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Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXI, nº 83, pág. 35-48, Jul.-Set., 2009

Recebido a 13/10/2008Aceite a 23/12/2008

Introdução

As massas superficiais de tecidos moles são um problemaclínico comum, sendo a avaliação imagiológicafundamental no diagnóstico e estadiamento tumoral.

Massas Superficiais de Tecidos Moles – Diagnóstico eAspectos em RM

Superficial Soft Tissue Masses – MRI findings and diagnosis

Bruno Santos1, Andrea Canelas2, Bruno Graça3, Cristina Marques4

1Interno do Internato Complementar de Radiodiagnóstico - Hospital do Espírito Santo de Évora,E.P.E.2Interna do Internato Complementar de Radiodiagnóstico - Clínica Universitária de Imagiologia dosHospitais da Universidade de Coimbra3Interno do Internato Complementar de Radiodiagnóstico - Clínica Universitária de Imagiologia dosHospitais da Universidade de Coimbra4Chefe de Serviço - Clínica Universitária de Imagiologia dos Hospitais da Universidade de CoimbraClínica Universitária de Imagiologia dos HUC – Director: Prof. Doutor Filipe Caseiro-Alves

Resumo

As massas superficiais de tecidos moles englobam uma grande variedade de patologias sendo o principal objectivo da investigaçãoimagiológica alcançar o diagnóstico definitivo ou restringir o diagnóstico diferencial.Estas lesões podem ser categorizadas de diferentes formas de acordo com a sua localização (epiderme, derme, tecido subcutâneoou fascia), natureza histológica ou patologia associada.Assim, para um correcto discernimento diagnóstico da imagem, é fundamental o conhecimento do contexto clínico, exameobjectivo com directa observação da lesão, idade do paciente e localização anatómica das lesões.Contudo, na maioria dos casos, a alargada sobreposição das características imagiológicas das massas superficiais de tecidosmoles, obriga à análise histológica de forma a alcançar um diagnóstico definitivo.

Palavras-chave

Massas de Tecidos Moles; Tumores Superficiais; Ressonância Magnética.

Abstract

The superficial soft tissue masses are a broad group of pathologies, being the main role of imaging, achieve the definitivediagnosis or limit the differential diagnosis.These lesions can be categorized by different forms according to its location (epidermis, dermis, subcutis or fascia), histologiccomposition or associated disease process.For the correct interpretation of imaging findings, it is essential the knowledge of the clinical history and take in consideration thepatient’s age, anatomic location and results of direct examination of the lesion.However, in the majority of cases, there is a significant overlap of imaging findings making the histologic analysis an importantdiagnostic tool.

Key-words

Soft Tissue Tumours; Superficial Soft Tissue Masses; Magnetic Resonance Imaging.

O estudo por imagem dos tumores de tecidos moles evoluiumuito nas últimas duas décadas. Antes do advento daTomografia Computadorizada (TC), a avaliação destaslesões resumia-se à Radiologia Convencional. Esta técnica,embora relativamente sensível à presença de mineralizaçãoóssea dos tecidos moles ou de tecido adiposo,habitualmente fornecia muito pouca informação. Com oaparecimento da TC, assistiu-se a uma evidente melhoria

Artigo de Revisão

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na identificação das lesões, ainda que o diagnósticocontinuasse a ser difícil e apoiado essencialmente nahistologia, salvo em algumas situações pontuais em queos achados eram suficientemente característicos (lipoma,hemangioma).A introdução da Ressonância Magnética (RM) veiorevolucionar a avaliação imagiológica das massas detecidos moles pois, para além da inovadora capacidade deaquisições multiplanares, permitia um óptimo contraste eresolução anatómica das estruturas dos tecidos moles. Têmsido feitas várias tentativas no sentido de se estabelecercritérios de benignidade e malignidade baseados emmúltiplos parâmetros e com resultados variáveis. Odiagnóstico definitivo baseado apenas nos achadosimagiológicos é alcançado apenas em um terço a um quartodos casos, realçando a importância da abordagemsistemática e multidisciplinar [1]. Apesar destas limitações,a RM continua a ser a técnica de eleição na avaliaçãoimagiológica e estadiamento das massas de tecidos moles.As massas superficiais de tecidos moles podem serclassificadas de acordo com a sua localização (epiderme,derme, tecido subcutâneo ou fascia), patologia associada

donde pode surgir um espectro alargado de lesões benignase malignas.A pele consiste em três camadas: epiderme, derme egordura subcutânea. A epiderme é a camada mais fina esuperficial, sendo composta principalmente porqueratinócitos, e em menor proporção por células deLangerhans, células de Merkel (neuroendócinas),melanócitos e axónios não mielinizados. Subjacente àepiderme encontra-se a derme, que é constituída porelementos celulares (fibroblastos, mastócitos, macrófagos,células endoteliais e neurais) e de suporte (matriz colagéneae músculos erectores dos pêlos). A derme possui aindacélulas especializadas para o crescimento piloso, regulaçãotérmica e renovação epitelial, e estruturas glandulares(écrinas e apócrinas), que se estendem da derme àepiderme. O tecido subcutâneo contém adipócitos, vasosnutritivos e finas septações, sendo limitado naprofundidade pela fascia superficial, ela própria potencialsede de patologia [3]. Esta estrutura tem grandeimportância pois as lesões que envolvem o espaçosubcutâneo e atravessam a fascia superficial atingindo ocompartimento profundo, têm habitualmente umcomportamento mais agressivo e um maior risco demalignidade. Para aferir a eventual invasão fascial énecessário ter em conta a relação entre o tumor e a fascia,avaliando a área de contacto e o ângulo formado entre asduas estruturas. A fascia superficial é uma barreira naturalà progressão tumoral e a relação entre o tumor com estaestrutura expressa a tendência de comportamento eagressividade do tumor. As neoplasias malignas têm assimmaior tendência em estabelecer uma maior área de contactocom a fascia superficial, formando ângulos obtusos comesta ou atravessando-a [4] (Fig. 1).Este artigo é baseado numa revisão da literatura eexperiência do Sector de Ressonância Magnética daClínica Universitária de Imagiologia dos HUC,pretendendo exemplificar os aspectos em RM das massassuperficiais de tecidos moles a partir do arquivo de imagem,realçando as lesões mais frequentemente encontradas e osachados diagnósticos.

RM – Aspectos técnicos básicos

A RM é a técnica preferencial para o estudo das massassuperficiais de tecidos moles, sendo a modalidade maisreprodutível e a que permite um maior contraste dos tecidosmoles, obviando o uso de radiação ionizante e de contrasteiodado.

Quadro 1 – Classificação dos tumores superficiais detecidos moles

ou origem etiológica/histológica, sendo esta última aclassificação adoptada neste artigo com as seguintescategorias: tumores de origem mesenquimatosa, lesões daepiderme e anexos cutâneos, lesões metastáticas, outrostumores, lesões inflamatórias e lesões traumáticas [2,3].Para uma correcta interpretação dos achados imagiológicosé ainda útil considerar o grupo etário do examinado (>20anos de idade – adulto; <20 anos de idade – criança/adolescente) e a localização anatómica (cabeça, pescoço,tronco ou extremidades) [2].Uma das razões para a complexidade diagnóstica surge dagrande variabilidade celular dos tecidos moles superficiais,

Fig. 1 – Relação do tumor com a fascia superficial. Classificaçãosegundo Galant et al.: Tipo 1 – Sem contacto com a fascia; Tipo 2 –Mínimo contacto com a fascia; Tipo 3 – Contacto mais extenso formandoângulos agudos ou rectos com a fascia; Tipo 4 – Extenso contacto coma fascia formando ângulos obtusos; Tipo 5 – Evidência de extensãopara o compartimento profundo.

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As lesões devem sempre ser estudadas em pelo menos doisplanos ortogonais, usando sequências eco de spin (ES)ponderadas em T1 e T2, em pelo menos um desses planos.A maior desvantagem das sequências ES convencionais éo tempo de aquisição relativamente longo, embora estaaparente desvantagem seja compensada pela sua maiorutilidade diagnóstica e reprodutibilidade [1,5].A utilização de sequências com tempos de aquisição maisrápidos pode ter importância não só temporal comodiagnóstica, pois estas permitem atenuar os artefactos demovimento e melhorar a tolerância do examinado aoexame. Por outro lado, podem ter indicações precisas comoé o caso das sequências eco de gradiente (EG) onde a maiorsusceptibilidade magnética da hemossiderina, materialmetálico, hemorragia e ar, é exacerbada com consequentevantagem interpretativa dos achados imagiológicos.Quanto aos planos de aquisição, as imagens ponderadasno plano axial fornecem uma anatomia com que osRadiologistas estão mais familiarizados, sendo por issoconvencionalmente utilizadas, em T1 e T2. A necessidadede planos adicionais depende da parte do corpo envolvida,localização da lesão ou se existem dúvidas quanto à relaçãoda lesão com estruturas adjacentes importantes. Em geral,os planos sagital e coronal são utilizados quando a lesão éanterior/posterior ou interna/externa, respectivamente,podendo ainda ser efectuados planos oblíquos ajustadosao eixo da lesão. Nestes planos adicionais poderão seraplicadas sequências complementares consoante cada casoem particular, de forma a ver esclarecidos os achados dassequências convencionais. Entre estas, para além dassequências EG anteriormente referidas, salientam-se assequências de inversão - recuperação (STIR) e assequências com supressão de gordura (desvio químico).As sequências STIR produzem supressão de gordura emelhoram a identificação de lesões com conteúdo líquidoaumentado (ex. edema), sendo útil para a confirmação dealterações subtis. Por outro lado, esta técnica tende aatenuar as variações da intensidade de sinal o que dificultaa caracterização tecidular.A supressão de gordura, aplicada às imagens ponderadasem T2, melhora não só a delimitação da lesão das estruturasadjacentes (gordura, medula óssea) e o edema peri-lesional,como também permite aferir a presença dos componenteslipomatoso e não lipomatoso [6]. Em T1, a supressão degordura permite diferenciar o conteúdo lipomatoso damelanina e metahemoglobina, que apresentam igualmentehipersinal. Nas imagens ponderadas em T1 após aadministração de gadolínio, a aplicação de supressão degordura pode levar a erros de interpretação quanto ao graude realce da lesão em estudo, se não se tiver obtidosequência com saturação de gordura antes do contrastepara efeitos comparativos [7].O uso de contraste por via intravenosa permanececontroverso, não só por implicar custos / riscos adicionaise aumentar o tempo do estudo, mas também por nãomelhorar a identificação das lesões comparativamente àssequências ponderadas em T2. Apesar das lesões malignasgeralmente apresentarem maior realce e maiores índicesde captação do que as lesões benignas, a significativasobreposição dos padrões de captação limita o valor práticoda sua utilização. Existem contudo algumas situações em

que o uso de contraste é útil: 1) avaliação de lesõeshemorrágicas para diferenciação entre tumor hemorrágicoe hematoma, ainda que o tecido fibrovascular emhematomas organizados possa apresentar realce; 2)diferenciação entre lesões quísticas / necróticas de lesõessólidas, tendo o cuidado de não considerar como quísticasas lesões com discreto realce de contraste como os tumoresmixóides (mixoma, lipossarcoma mixóide) ou lesões denatureza cartilagínea (condromatose sinovial, tumorescartilagíneos); 3) identificação de componentes quísticosou necróticos intra-tumorais 4) orientação para a execuçãoda biopsia ou planeamento do local de biopsia, campo deirradiação pré-operatória ou área de ressecção cirúrgica,identificando os componentes sólidos e maisvascularizados do tumor.O estudo dinâmico após a administração intravenosa decontraste permite obter informação fisiológica como aperfusão / vascularização tecidular, permeabilidade capilare o volume do espaço intersticial, impossivel de avaliarno estudo estático pois é efectuado em fase de equilíbrio(igual concentração de gadolínio no interstício e plasma).Esta técnica pode ter aplicação na diferenciação entrelesões benignas e malignas tendo como principaisindicações a monitorização da resposta à quimioterapia ea detecção de recidiva tumoral [8].Os estudos com técnica de difusão não permitemestabelecer o carácter benigno ou maligno das lesões, poisexiste significativa sobreposição entre os valores docoeficiente de difusão aparente (ADC). Na literaturaexistem dados suportando que os valores de coeficientede difusão verdadeiro com correcção da perfusão, sãosignificativamente menores nas lesões malignas [9].

Tumores de origem mesenquimatosa

Dermatofibrossarcoma protuberans (DFP)O DFP é o tumor maligno superficial de origemmesenquimatosa mais comum. Trata-se duma neoplasiacom origem na derme sendo considerada uma lesãocutânea, embora tumores de maiores dimensões possamatingir os tecidos moles profundos. Correspondem aaproximadamente 6% de todos os sarcomas de tecidosmoles, com uma maior prevalência no tronco, emboratambém possam ser observados nas extremidades.Clinicamente surge como uma tumefacção superficial queao longo do tempo pode originar um nódulo ulcerado.Afecta mais o sexo masculino e é mais frequente entre a 2ªe 5ª décadas de vida, ainda que estejam reportados casosem crianças (nas extremidades). A metastização é rarapodendo ocorrer recorrência local após ressecção [2,3,10].Os achados em RM são inespecíficos, habitualmente comisossinal em relação ao músculo em T1 e intensidade desinal superior à da gordura em T2, podendo apresentaráreas intra-lesionais de hemorragia [11]. Alguns autoresreferem que a presença de extensão linear tumoral ao longoda superfície cutânea pode sugerir o diagnóstico [2] (Fig.2 e 3).

Lipoma / LipossarcomaA maioria dos tumores com origem mesenquimatosa temorigem na gordura subcutânea.

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Os lipomas são de longe a neoplasia de tecidos moles maisfrequente, em que os lipomas superficiais representam 20a 50% de todos os tumores de tecidos moles. Cerca de80% ocorrem em idade adulta e maioritariamente no tecidosubcutâneo. Podem contudo surgir no compartimentoprofundo, onde habitualmente são intra-musculares ouinfiltrativos, com dimensões geralmente maiores do queos lipomas superficiais.Clinicamente, o lipoma superficial surge como uma massamole e móvel, raramente excedendo os 5 cm de maiordiâmetro. São facilmente diagnosticados em RM pois osachados são característicos – intensidade de sinalhomogénea semelhante à gordura subcutânea em todas asponderações, ausência de realce após a administração decontraste intravenoso e perda de sinal da lesão nassequências com supressão de gordura / STIR [12] (Fig.4 e5).O lipossarcoma é o segundo sarcoma de tecidos molesmais frequente, representando 15 a 20% de todos ostumores malignos de tecidos moles. É mais prevalente nasextremidades, particularmente coxa e retroperitoneu. Olipossarcoma superficial é raro, mas deve ser consideradoquando uma lesão lipomatosa superficial não apresenta osachados característicos de lipoma [13]. Os aspectos emRM variam consoante o grau de diferenciação do tumor,contendo mais tecido adiposo e menos tecidos molesquanto mais diferenciado for o tumor.

Lesões angiomatosasAs lesões angiomatosas são comuns, sendo o hemangiomao mais frequente, seguido pelos hemangiolinfangiomasmistos e linfangiomas puros [2].

Os hemangiomas são classificados de acordo com o tipode vaso que os origina: cavernoso, capilar, arteriovenosoou venoso. Os hemangiomas superficiais são encontradosna epiderme ou tecido subcutâneo, sendo habitualmenteidentificados na infância. Contudo, estas lesões podemocorrer em qualquer grupo etário e provocar um espectromuito alargado de manifestações clínicas [14].O tipo de hemangioma subcutâneo mais frequente é ocapilar, sendo constituído por pequenos vasos.Os hemangiomas clássicos (cavernosos) são espaçosdilatados preenchidos por sangue, frequentemente intra-musculares, podendo conter flebolitos ou outrascalcificações associadas (Fig. 6).Os hemangiomas arteriovenosos são causados porcomunicações anómalas entre vasos arteriais e venosos,cuja localização pode ser superficial ou profunda.Os hemangiomas venosos são geralmente intra-muscularesquando localizados nas extremidades, podendo conterflebolitos.

Fig. 2 – DFP da região glútea numa mulher de 65 anos de idade. Imagemaxial T1 (2.1) – Volumosa massa cutânea isointensa, com extensão aolongo da superfície epidérmica (seta branca) e ao tecido subcutâneo,contactando a fascia superficial (seta preta). Imagem coronal T2 comsaturação de gordura (2.2) – A lesão apresenta hipersinal e área deulceração superficial (seta curva).

Fig. 3 – DFP do dorso num homem de 30 anos de idade. Imagens sagitalT1 (3.1), axial T1 (3.2) e axial STIR (3.3) – Lesão cutânea comcaracterísticas de sinal semelhantes ao caso anterior, sendo melhorvisualizada na sequência STIR onde apresenta franco hipersinal (setabranca).

Fig. 4 e 5 – Lipoma superficial capsulado. Lesão com origem notecido subcutâneo, apresentando características de sinal semelhante àgordura subcutânea, em todas as ponderações. O fino contorno periféricode baixa intensidade representa a cápsula.4.1) – Sagital T1; 4.2) – Axial T1; 4.3) – Axial STIR.5.1) – Coronal T1; 5.2) – Axial T1 com saturação de gordura; 5.3) –Axial T2 com saturação de gordura.Quando as lesões apresentam grandes dimensões como na Figura 5,impõe o diagnóstico diferencial entre lipoma e lipossarcoma bemdiferenciado.

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A síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber consiste na tríadede hipertrofia óssea e dos tecidos moles, veias varicosas ehemangioma cutâneo. O hemangioma cutâneo éhabitualmente do tipo capilar, sendo com frequênciaextenso e infiltrativo. Este síndrome normalmente afectaunilateralmente uma extremidade inferior, sem predilecçãopor sexo ou hereditariedade [15] (Fig. 7).Os achados imagiológicos em RM são muito variáveisconsoante o tipo e localização, sendo que nos hemangiomasde pequenos vasos (capilar) a aparência é habitualmenteinespecífica e o diagnóstico sugerido pelas manifestaçõesclínicas. Nos hemangiomas de grandes vasos (cavernoso),pode-se observar a aparência característica de lesõesinfiltrativas com estruturas vasculares serpiginosas que seinterdigitam no tecido adiposo. No hemangioma cavernosoé ainda frequente existir componente adiposo intra-lesional.O diagnóstico diferencial nem sempre é fácil pois quer ohemangioma cavernoso quer o linfangioma apresentamespaços quísticos multiloculares.O tumor glómico é uma neoplasia benigna com origem noplexo neuromioarterial, sendo muito rara a transformação

maligna. Este tumor apresenta algumas variantes consoanteo componente histológico principal da lesão; glomangioma(largos espaços cavernosos – 20% dos casos),glomangiomioma (tecido muscular liso – menos de 10%dos casos), glomangiossarcoma ou tumor glómico maligno(muito raro – menos de 1% dos casos). São tumores maiscomuns na falange terminal dos dedos das mãos, emboraestejam descritas outras localizações (punho, antebraço,joelho e pé) (Fig. 8). Embora nas lesões sub-ungueais hajauma predilecção pelo sexo feminino (3:1), em termosglobais surge com igual frequência em ambos os sexos,afectando habitualmente adultos com idades entre os 20 eos 40 anos. A apresentação clínica típica consiste napresença dum pequeno nódulo superficial de coravermelhada associado a queixas álgicas paroxísticas emuito intensas, causadas por variações de temperatura oupressão [16,17,18]. Apesar das reduzidas dimensões dotumor, as queixas álgicas são frequentemente muitoexuberantes. Nas lesões com localização sub-ungueal, aRM traduz habitualmente uma pequena massa focal na facedorsal do dedo em relação com o leito ungueal, com sinalmuito intenso e homogéneo nas sequências ponderadasem T2, apresentando realce intenso e difuso no estudo apósadministração de contraste [19] (Fig. 9,10). De referir aindaque com antenas de superfície de alta - resolução é possíveldetectar erosão óssea em grande número de casos (82%),quando comparada com a radiologia convencional (22%)[15].

Fig. 6 – Hemangioma cavernoso superficial da coxa – Lesãosubcutânea de morfologia serpiginosa, hipointensa em T1 e hiperintensaem T2, sugerindo estruturas vasculares de grande calibre.

Fig. 7 – Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber – Varicosidadesunilaterais da perna com hipertrofia do membro inferior afectado, emmulher de 22 anos de idade. Coronal T1; Axial T2 com saturação degordura e Coronal T2.

Fig. 8 – Glomangioma subcutâneo do joelho (setas). Imagens axiaisem T1 e STIR.

Figura 9 – Glomangioma subungueal do 5º dedo da mão – Lesãoexpansiva sólida subungueal, com isossinal em T1 e intenso hipersinalem T2.

Fig. 10 – Glomangioma subungueal do 1º dedo do pé – Lesão expansivasólida subungueal, com iso / hipossinal em T1, hipersinal em T2 e realceintenso após administração de contraste. Imagens sagitais em T1 (10.1),T1 após gadolínio (10.2) e T2 com saturação de gordura (10.3).

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Tumores das bainhas nervosas periféricas (TBNP)Os TBNP são comuns, sendo as duas entidades maisfrequentes o neurilemoma (schwanoma) e o neurofibroma.O diagnóstico diferencial baseado apenas nos achadosimagiológicos é difícil, demonstrando-se de extremaimportância a integração no contexto clínico. Quandoexiste transformação maligna deve ser utilizada adesignação de tumor maligno das bainhas nervosasperiféricas (TMBNP) em detrimento de neurilemomamaligno ou neurofibrossarcoma.O neurilemoma é uma neoplasia benigna com origem nascélulas de “Schwann” das bainhas nervosas, podendoraramente ocorrer degenerescência maligna (1%). Surgemnormalmente entre os 20 e os 50 anos de idade, sendo aderme a localização habitual do neurilemoma superficial.Pode apresentar áreas de necrose o que dificulta odiagnóstico diferencial com os sarcomas de tecidos moles.O neurofibroma deriva de células neurais estando descritostrês subtipos: cutâneo, subcutâneo e plexiforme. Osneurofibromas superficiais com origem cutânea (epiderme/ derme) ou subcutânea são lesões bem delimitadas e nãose associam habitualmente à Neurofibromatose tipo 1 (NF-1). O neurofibroma plexiforme é característico mas nãopatognomónico da NF-1 consistindo numa lesão maldelimitada das estruturas adjacentes, irregular edeformante, que corresponde ao envolvimento difuso deum longo segmento nervoso e suas ramificações [20]. Nosdoentes com NF-1 a incidência de transformação malignapara TMBNP é de 2% a 29%.O TMBNP representa 5 a 10% de todos os sarcomas departes moles, afecta indivíduos em idade adulta (20-50anos de idade) e está associado à NF-1 em 25% a 70% doscasos.Os TBNP superficiais não são frequentemente avaliadospor imagem e têm achados muitas vezes inespecíficos.Contudo, o diagnóstico de TBNP pode ser sugerido pelatípica morfologia fusiforme, intensidade de sinal e padrãode captação de contraste (hipossinal em T1 e hipersinalem T2, com realce após administração de contraste). Osachados característicos (lesão fusiforme com nervos deentrada e saída, sinal de lesão em “alvo”, sinal da gorduradividida - “split-fat sign” e o sinal fascicular), nem sempreexistem e são mais frequentes nas lesões profundas (Fig.11 e 12).O diagnóstico de neurofibroma plexiforme é apoiado pelocontexto clínico e apresenta características de imagempatognomónicas: lesão com morfologia serpiginosa ehipersinal heterogéneo em T2, tendo a aparência de “sacode vermes”, resultante do envolvimento das ramificaçõesnervosas (Fig. 13).A distinção entre TBNP e TMBNP é muito difícil, existindocontudo algumas características que poderão favorecer amalignidade: dimensões superiores a 5 cm, vascularizaçãoproeminente, textura marcadamente heterogénea, áreasnecróticas, rápido crescimento, acentuada captação decontraste intravenoso e evidência de limites mal definidosnuma lesão não plexiforme.Um tipo de neoplasia relativamente comum que tambémtem origem nas bainhas nervosas periféricas (células de“Schwann”) é o tumor de células granulares, sobre o qualexistia controvérsia quanto à sua natureza (metabólica,

Fig. 11 – Neurilemoma superficial da região glútea – Sinaisinespecíficos com hipossinal em T1 (11.1), hipersinal em T2 (11.3 e11.4), com realce após contraste (11.2).

Fig. 12 – Neurofibroma daregião lombar – Lesão comsinal intermédio em T1(12.1) e intenso hipersinalnas sequências ponderadasem T2 / STIR (12.2 e 12.3).A presença do sinal em“alvo” (seta a tracejado) émuito sugestiva destediagnóstico.

Fig. 13 – Neurofibroma plexiforme na região do tornozelo – Lesãoinfiltrativa de limites mal definidos, com sinal intermédio em T1 (13.1)e hipersinal nas sequências ponderadas em T2 (13.2). Nestes casos ocontexto clínico é essencial para o diagnóstico.

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degenerativa, neoplásica). Só recentemente foi confirmadaa sua natureza neoplásica, podendo ser benigno ou maligno(1 - 2%). É mais comum no sexo feminino (2:1) e na 4ª -6ª década, predominando na cabeça e pescoço(particularmente língua), parede torácica, mama eextremidades (sobretudo tecido subcutâneo). As lesõesbenignas têm dimensões normalmente inferiores a 4 cm,com uma morfologia nodular ou ovalada. Um tamanhosuperior a 4 cm, a presença de necrose ou a invasão deestruturas adjacentes depõem a favor de malignidade. EmRM, as lesões benignas mostram hipossinal em T1 e T2, oque as torna indistinguíveis de outros tumores fibrososbenignos, estando descritos casos em que existe um haloperiférico hiperintenso em T2, que pode sugerir odiagnóstico [21,22].

Histiocitoma fibroso maligno (HFM)O HFM é o tumor maligno subcutâneo mais comum,acumulando a característica de ser o tumor maligno deorigem mesenquimatosa mais frequente, representandocerca de um quarto dos sarcomas de tecidos moles.Histologicamente são idênticos aos sarcomaspleomórficos, embora a sua localização superficial,dimensões menores e uma maior incidência do subtipomixóide, com uma menor probabilidade de metastização,são responsáveis por um prognóstico mais favorável.São tumores geralmente confinados ao tecido subcutâneoe tipicamente sem atingimento fascial, embora esteenvolvimento e dos tecidos profundos possa ocorrer nasmaiores lesões.Os achados imagiológicos em RM revelam lesões comhipossinal em T1 e hipersinal heterogéneo em T2, podendoconter calcificações (5-20%) e áreas hemorrágicas (Fig.14). Os tumores com alto conteúdo mixóide podem-seassemelhar com lesões quísticas, sendo nestes casosimportante a administração intravenosa de contraste parao diagnóstico diferencial [10,23].

O segundo grupo corresponde ao angioleiomioma ouleiomioma vascular, diferenciado do subtipo anterior pelasua origem no tecido subcutâneo e por histologia distinta(dominada por agrupamentos de vasos de paredesespessadas associados a tecido muscular liso). Tem origemprovável na túnica média duma estrutura venosa e osprincipais sintomas são a referência a um nódulosubcutâneo móvel acompanhado por queixas álgicas porvezes muito intensas, que podem ser desencadeadas porestímulos externos (ex. frio). Ocorrem mais frequentementenas extremidades inferiores, idade adulta e sexo feminino,podendo as queixas álgicas serem intensificadas durante agravidez.Atendendo à localização cutânea e subcutânea destestumores, a avaliação radiológica é pouco comum, sendoigualmente limitada a experiência reportada na literatura.A RM habitualmente mostra uma lesão nodular / massabem definida, com iso / hipossinal em T1 e hipersinalheterogéneo em T2, embora nas sequências de TR longo aaparência da lesão possa ser mista com áreas de diferentesintensidades de sinal (isossinal a hipersinal). Podem serraramente observadas calcificações, sendo estas maisfrequentes nos leiomiomas dos tecidos moles profundos.Após a administração de contraste são habitualmente lesõescaptantes, com padrão de realce homogéneo ouheterogéneo.De entre os sarcomas de tecidos moles, o leiomiossarcomaé relativamente comum representando 5 a 10% dos casos.São tumores que ocorrem com maior frequência no adultoe sexo masculino, tendo origem na derme ou tecidosubcutâneo. As lesões da derme apresentam-se geralmentecomo um pequeno nódulo solitário de consistência dura edimensões inferiores a 2 cm. As lesões subcutâneas tendema ser de maiores dimensões e ter um prognóstico menosfavorável relativamente às lesões dérmicas (Fig. 15). Emtermos gerais, apesar de estes tumores terem propensãopara recorrência e metastização, o prognóstico global éfavorável (metastização em 10% e em 30-40% nosleiomiossarcomas cutâneos e subcutâneos,respectivamente) [2,3].

Leiomioma / LeiomiossarcomaOs leiomiomas são tumores extremamente raros fora doútero ou aparelho gastrointestinal. De entre as restanteslocalizações, é na pele onde encontramos mais casosdescritos, habitualmente cutâneos ou subcutâneos, sendoa degenerescência maligna rara.Os leiomiomas superficiais são classificados em diferentesgrupos, sendo mais comum o subtipo cutâneo (leiomiomacutâneo), que tem habitualmente dimensões inferiores a 2cm e origem nos músculos erectores dos pêlos da pele ouna derme profunda do escroto, grandes lábios vaginais emamilo.

Outros sarcomas superficiais de tecidos molesO sarcoma sinovial representa aproximadamente 10% detodos os sarcomas de tecidos moles. Os doentes têmgeralmente entre 15 a 35 anos de idade com uma idade

Fig. 14 – HFM – Lesão expansiva sólida subcutânea, da região escapularposterior esquerda. Mostra sinal intermédio em T1 (14.1) e hipersinalem T2 com saturação de gordura (14.3), apresentando realce intenso eheterogéneo do contraste (14.2). Há amplo contacto com a fasciasuperficial, sem aparente invasão do compartimento profundo.

Fig. 15 – Leiomiossarcoma subcutâneo da parede torácica – Lesãoexpansiva sólida subcutânea, com hipossinal em T1 (15.1) e sinalintermédio heterogéneo nas sequências ponderadas em T2 (15.2 e 15.3).Há extenso contacto com a fascia superficial, formando em algunssegmentos ângulos obtusos, o que confere características de malignidade.

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média de 30 anos, sendo o tumor maligno mais frequentedo pé, tornozelo e membro inferior entre os 6 e os 35 anos.As lesões superficiais geralmente ocorrem nos segmentosdistais das extremidades ou em localização para-articular.O prognóstico é reservado, com metastização ourecorrência local em aproximadamente 80% dos casos. Sãofactores de melhor prognóstico a idade jovem, dimensõesinferiores a 5 cm, a localização distal nas extremidades, apresença de calcificações e a ausência de áreashemorrágicas. Os achados em RM habitualmente revelamcaracterísticas inespecíficas duma lesão heterogénea, comisossinal em T1 em relação ao músculo e iso / hipersinalem T2 em relação à gordura subcutânea. Nas imagensponderadas em T2 existe tipicamente marcadaheterogeneidade com zonas de septação, estando descritoo sinal da “tripla intensidade”, causado pela mistura doscomponentes sólido, quístico e hemorrágico da lesão (Fig.16). Em 30% dos casos existe calcificação dos tecidosmoles. Quando as lesões são pequenas (diâmetro inferiora 5 cm) estas podem ter uma aparência benigna, com limitesbem definidos e hipersinal homogéneo em T2 [24].O sarcoma epitelióide é um tumor raro, sendopredominantemente observado em adolescentes ou jovensadultos do sexo masculino (10-35 anos de idade). É umaentidade de difícil diagnóstico, sendo mesmo muitas vezesconfundida patologicamente com inflamação crónica,processos granulomatosos, carcinoma pavimento-celular,sarcoma sinovial e outros tumores malignos [25]. Tem umaevidente predilecção pela extremidade superior (60% doscasos), sobretudo antebraço, punho e mão. Este factoexplica que, embora corresponda a apenas 1-2% dossarcomas de tecidos moles, represente 20 a 30% de todasas lesões malignas localizadas no punho e mão emindivíduos jovens (16-35 anos de idade).Nos casos revistos na literatura, os aspectos em RM sãoinespecíficos, apresentando habitualmente isossinalhomogéneo nas imagens ponderadas em T1 e hipersinalheterogéneo nas imagens ponderadas em T2, com realceapós administração de contraste. Pode existir edema peri-lesional, extensão ao longo da fascia superficial e áreashemorrágicas que determinam hipersinal heterogéneo nasimagens ponderadas em T1 (Fig.17).O sarcoma de células claras é um tumor raro (1% dossarcomas de tecidos moles), também denominado naliteratura por melanoma dos tecidos moles, apesar doconteúdo em melanina ser escasso. Afecta maisfrequentemente adultos jovens (20 - 40 anos) do sexofeminino (3:2), afectando com maior frequência aextremidade inferior (75% dos casos). Os efeitos teóricosda melanina em RM (hipersinal em T1 e hipossinal emT2) não são evidentes na grande maioria dos casos devidoà escassa presença deste pigmento, o que está de acordocom dados da literatura que sugerem ter de existir pelomenos 23% de melanina para determinar um aumento dosinal nas imagens ponderadas em T1. Desta forma osachados em RM são habitualmente inespecíficos(hipersinal nas imagens ponderadas em T2 e realce intensoapós contraste), sendo a característica mais distintiva arelação da lesão com um tendão, ligamento ou aponevrose[22,26] (Fig. 18).

Tumor fibroso solitário / HemangiopericitomaO tumor fibroso solitário (extra-pleural) é um tumormesenquimatoso do tipo fibroblástico que apresenta umpadrão de ramificação vascular muito proeminente esemelhante ao hemangiopericitoma. Estes dois tumoresestão intimamente relacionados e com aspectoshistológicos indistintos na maioria dos casos, o que éreforçado pelo conceito introduzido na classificação daOrganização Mundial de Saúde (OMS) de 2002, que osclassifica no mesmo grupo de tumores fibromioblásticosde grau intermédio.O tumor fibroso solitário (extra-pleural) é uma neoplasiarara com grau intermédio de agressividade, observada

Fig. 16 – Sarcoma sinovial do membro inferior num homem de 44anos – Lesão subcutânea com hipossinal em T1 e hipersinal em T2,observando-se ligeira heterogeneidade textural, septação intra-lesional(seta preta), com áreas de maior intensidade em T1 e T2 sugerindohemorragia (seta branca).

Fig. 17 – Sarcoma epitelióide do membro superior (antebraço) –Volumosa lesão com marcada heterogeneidade textural,predominantemente hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, existindoextensa invasão do compartimento profundo.

Fig. 18 – Sarcoma de células claras da perna numa adolescente de 17anos – Lesão com sinais inespecíficos, apresentando sinal intermédioem T1 (18.1 e 18.2), hipersinal em T2 (18.4) e realce após administraçãode contraste (18.3).

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sobretudo em adultos na 5ª década de vida, sempredominância de sexo. Clinicamente manifesta-se comouma massa indolor, bem delimitada e de crescimento lento,podendo ocorrer hipoglicémia como síndromeparaneoplásico. Embora possa ocorrer em múltiplaslocalizações, predomina nas extremidades inferiores e, emmenor proporção, retroperitoneu, cabeça/pescoço e tronco,sendo o tecido celular subcutâneo o local de origem maisfrequente. Em cerca de 10 a 15 % dos casos por ocorrertransformação maligna, demonstrando um comportamentomuito agressivo. Em RM, o tumor fibroso solitário temcaracterísticas inespecíficas com baixo sinal ou sinalintermédio heterogéneo nas imagens ponderadas em T1,sinal intermédio ou hipersinal heterogéneo nas imagensponderadas em T2 e realce após administração decontraste, habitualmente intenso (Fig. 19).A designação de hemangiopericitoma é utilizada quando,na análise histológica, predomina o padrão de ramificaçãovascular referido na literatura como “hemangiopericytoma-like” e que traduz numerosas estruturas vasculares deparede fina com ramificação em “corno de veado” e calibrevariável (ectásicas ou comprimidas pelo tecido adjacente).Na maioria dos casos, a distinção entre tumor fibrososolitário e hemangiopericitoma não é possível deestabelecer e estas designações são usadas de formaindistinta. Este facto explica também a sobreposição dascaracterísticas clínicas e imagiológicas descritas naliteratura, ainda que pareça existir no hemangiopericitomaum menor atingimento do compartimento superficial(derme e tecido subcutâneo) ao contrário do que ocorrecom o tumor fibroso solitário, e uma maior propensão pelosexo feminino. Em RM, um dos aspectos que pode sugeriro diagnóstico é a presença de artefactos de fluxo (ausênciade sinal) no interior ou à periferia do tumor.Patologicamente, o diagnóstico diferencial inclui ainda osarcoma sinovial, o HFM ou o condrossarcomamesenquimatoso, que partilham o mesmo padrão deramificação vascular, mas em que os outros componentesdo tumor permitem habitualmente definir o diagnóstico.

Tumores com origem na fascia superficialDentro deste grupo de tumores temos a considerar a fasciítenodular e as fibromatoses [27,28].A fasciíte nodular é uma neoplasia benigna relativamentecomum, representando uma proliferação fibroblásticapseudossarcomatosa cuja etiologia se pensa ser de naturezareactiva. Atinge principalmente adultos jovens (20 - 40anos) e a extremidade superior (46% dos casos), sobretudoface anterior do antebraço. Tem uma localizaçãotipicamente subcutânea aderente à fascia superficial,embora estejam descritas lesões em localização profunda.Estas lesões podem apresentar crescimento rápidosugerindo inicialmente um tumor agressivo, o mesmopodendo ser sugerido pela histologia dado o elevado índicemitótico deste tumor. Os achados em RM são inespecíficosrevelando com maior frequência iso / hipossinal nasimagens ponderadas em T1 e iso / hipersinal nas imagensponderadas em T2, com realce após administraçãointravenosa de contraste, tipicamente difuso embora possaser periférico. Contudo, pode existir significativa variaçãodas características do sinal consoante a presença decomponente fibroso / mixóide e celularidade da lesão. Umdos aspectos que pode sugerir o diagnóstico é a presençade extensão linear ao longo da fascia (cauda fascial) (Fig.20).As fibromatoses compreendem um grupo alargado delesões dos tecidos moles caracterizadas pela proliferaçãobenigna de tecido fibroso. Apesar das característicashistológicas de benignidade e de nunca ocorrermetastização, o comportamento biológico destas lesões é,em muitos casos, localmente agressivo.As fibromatoses são classificadas com base na sualocalização anatómica em superficiais ou profundas. Adesignação de tumor desmóide (fibromatose agressiva) éutilizada nas fibromatoses profundas e pretende enfatizara morfologia alongada “em banda” e o comportamentoagressivo destas lesões.No grupo das fibromatoses superficiais temos a considerarprincipalmente a fibromatose palmar (contractura deDupuytren), a fibromatose plantar (doença de Ledderhose)e a fibromatose peniana (doença de Peyronie). Afibromatose da parede abdominal é classificada no grupodas fibromatoses profundas, não sendo aqui abordada.

Fig. 19 – Tumor fibroso solitário da raiz da coxa – Lesão com hipossinalem T1 (19.1), sinal intermédio em T2 (19.2) e realce heterogéneo apósadministração de contraste (19.3). A ausência de artefactos de fluxo nalesão impossibilita a sugestão do diagnóstico.

Fig. 20 – Fasciíte nodular do antebraço num adulto jovem (32 anos)do sexo feminino – Lesão com base de implantação na fascia com intensohipersinal nas sequências ponderadas em T2 (20.1 – T2 com saturaçãode gordura; 20.2 – STIR). A idade do doente e a extensão ao longo dafascia (setas brancas) pode sugerir o diagnóstico.

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Em geral, são lesões de pequenas dimensões com origemna fascia ou aponevroses, tipicamente de crescimento lento,ao contrário do que ocorre nas fibromatoses profundas quetêm habitualmente um comportamento mais agressivo,maiores dimensões e crescimento mais acelerado.A contractura de Dupuytren é o tipo de fibromatose maiscomum afectando 1 - 2% da população geral. Na grandemaioria dos casos o diagnóstico é clínico não existindonecessidade de avaliação imagiológica complementar. Adoença de Ledderhose representa a proliferação benignado tecido fibroso da aponevrose plantar, afectando commaior frequência a vertente interna do pé. Atinge commaior frequência indivíduos do sexo masculino e oatingimento bilateral ocorre em 20 - 50% dos casos (Fig.21).Em RM, dum modo geral, as lesões de fibromatosecaracterizam-se por apresentar baixo sinal ou sinalintermédio em todas as ponderações ainda que algumaslesões apresentem áreas de hipersinal em T2, sendo comumexistir realce após a administração de contraste. No casodas contracturas, a RM pode ter um papel importante noplaneamento da melhor altura para o tratamento cirúrgico,uma vez que a presença de focos de hipersinal em T2 traduzum estádio mais precoce, predominantemente celular, commaiores taxas de recidiva (70%) do que as lesões commaior conteúdo em colagéneo [27].

de estudos por RM surge quase invariavelmente após odiagnóstico estar estabelecido e com o objectivo de avaliara extensão tumoral (Fig.23).As lesões dos anexos cutâneos localizam-se na derme eepiderme, sendo classificadas de acordo com a linhagemcelular de origem (folicular; diferenciação écrina-apócrina). Incluem o quisto de inclusão epidérmica (a maiscomum destas lesões) (Fig. 24), o pilomatricoma (tumorbenigno calcificante), o cistoadenoma (relacionado comas glândulas écrinas – sudoríparas), o cilindroma e oseringoma (tumores dérmicos com diferenciação apócrina).Em geral são lesões de pequenas dimensões cujodiagnóstico é clínico, sendo a imagiologia inespecífica ereservada para os casos atípicos [2].

Lesões da epiderme e anexos cutâneos

Algumas das lesões que podem ter origem epidérmica jáforam abordadas no tema dos tumores com origemmesenquimatosa, como sejam o neurofibroma e ohemangioma. Dentro das lesões da epiderme, os tumores pigmentadosonde se inclui o melanoma, são o principal motivo deavaliação dermatológica (Fig. 22). Como já referido amelanina tem propriedades paramagnéticas fazendo comque as lesões com maior conteúdo deste pigmento mostremhipersinal nas sequências ponderadas em T1. Pelocontrário, nas sequências de TR longo não existe seguracorrelação entre o conteúdo de melanina e a intensidadede sinal [3,29]. Alguns autores defendem que a intensidade de sinal nasimagens ponderadas em T2 permite distinguir o melanomaprimário do metastático, facto este contrariado por outrosestudos [3].Em relação aos tumores cutâneos não pigmentados(carcinoma pavimento-celular e basalioma), a solicitação

O carcinoma de células de Merkel é um tumorneuroendócrino raro e de comportamento muito agressivo,com disseminação hematogénea e linfática precoce. Ainclusão nesta categoria é controversa pois apesar dascélulas de Merkel se encontrarem na epiderme, a maioria

Fig. 21 – Doença de Ledderhose – Lesão com base de implantação nafascia plantar com hipossinal em T1 (21.1) e sinal intermédio em T2(21.2), com pequenas áreas de hipersinal na sequência ponderada emT2.

Figura 22 – Melanoma do pé – Lesão epidérmica com sinal intermédioem T1 (22.1 e 22.2) e hipersinal em T2 (22.3).

Fig. 23 – Carcinoma pavimento-celular do pé – Lesão epidérmicacom hipossinal em T1 (23.1 e 23.2) e hipersinal em T2 (23.3).

Fig. 24 – Quisto epidermóide da região internadegueira – Lesão cutâneacom marcado hipossinal em T1 (24.1) e hipersinal em T2 com saturaçãode gordura (24.2).

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destes tumores localizam-se na derme com poucoenvolvimento epidérmico. Uma possível explicação paraeste facto é a existência na derme de variantes da célula deMerkel e células com origem na crista neural. A maioriados casos ocorre em adultos com idade superior a 65 anos,existindo uma maior incidência em doentesimunocomprometidos (doenças linfoproliferativas, póstransplante, doenças reumatológicas) [3]. Em RM, a lesãocomparativamente ao músculo apresenta-se isointensa oudiscretamente hiperintensa nas imagens ponderadas em T1e hiperintensa nas imagens ponderadas em T2 (Fig. 25). Aligeira hiperintensidade nas imagens ponderadas em T1 éexplicada pela histologia do tumor que revela pequenascélulas densas com núcleos hipercromáticos, mínimocitoplasma e abundantes mitoses. Os achados adicionaisque podem ajudar no diagnóstico são a presença de aspectoreticular da gordura peri-tumoral traduzindo inflamação emúltiplos nódulos subcutâneos satélites em relação comdisseminação linfática [30,31]. Quando na apresentaçãoinicial do tumor existem múltiplos nódulos metastáticossubcutâneos os principais diagnósticos diferenciais incluemo linfoma, melanoma, metástases do tumor de pequenascélulas do pulmão e o raro sarcoma epitelióide.

Lesões metastáticas

A metastização cutânea é relativamente rara e quandoocorre geralmente traduz doença avançada. A distribuiçãodas metástases cutâneas acompanha em parte a incidênciados tumores malignos na população em geral. Desta forma,as neoplasias de origem mais comuns são do pulmão, cólon,mama, aparelho genito-urinário e melanoma. Um outroexemplo é o envolvimento extra-ósseo do mielomamúltiplo que se traduz por um ou mais nódulos cutâneosou subcutâneos e que pode ocorrer em 5% dos doentes.No sexo feminino a lesão primária que maisfrequentemente metastiza para a pele é o cancro da mama,enquanto no sexo masculino é o melanoma seguido docancro do pulmão. No entanto podem ocorrer metástasescutâneas com origem em qualquer tumor maligno, numaincidência global estimada de 5 a 10% dos casos, o querealça o papel central do enquadramento clínico para acorrecta interpretação imagiológica (Figs. 26 e 27).

Outros tumores

As doenças linfoproliferativas podem também originar-seou infiltrar os tecidos superficiais. A leucemia cutânearepresenta a infiltração da pele pelas células leucémicas eassocia-se a um prognóstico grave. O linfoma cutâneo égenericamente classificado em primário (sem evidênciade envolvimento extra-cutâneo) ou secundário. O linfomacutâneo primário é extremamente raro qualquer que seja osubtipo histológico. Os doentes habitualmente apresentamuma massa palpável que simula um tumor de tecidos moles,sendo inespecíficos os aspectos em RM (Fig. 28).

O condroma extra-esquelético pode igualmente apresentaruma localização superficial. Esta designação é utilizadaquando a lesão contendo áreas de tecido cartilagíneo nãotem qualquer conexão com o osso, periósteo ou sinovialintra-articular. São tumores raros representando

Fig. 25 – Carcinoma de células de Merkel – Lesão com epicentro notecido cutâneo, com iso / hipossinal em T1 (25.1), sinal intermédio emT2 (25.3) e realce após administração de contraste (25.2).

Fig. 26 – Metástase de fibrossarcoma na região nadegueira – Lesãosubcutânea com características de sinal inespecíficas (hipossinal em T1e hipersinal em T2 com saturação de gordura), em doente comfibrossarcoma da perna.

Fig. 27 – Metástase de melanoma da parede torácica – Lesãosubcutânea, com hipossinal em T1 (27.1) e sinal intermédio nas imagensponderadas em DP (27.2); 27.3 – T2 sem saturação de gordura).

Fig. 28 – Linfoma cutâneo do pé – Lesão infiltrativa envolvendo otecido cutâneo e subcutâneo, com sinal intermédio em T1 (28.1) e emT2 (28.3), sem significativo realce após administração de contraste(28.2).

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aproximadamente 1,5% dos tumores de tecidos molesbenignos. Afectam sobretudo as extremidades e emparticular as mãos e pés, pensando-se que na sua origempoderão estar envolvidos microtraumatismos repetitivos.A maioria das lesões tem uma morfologia ovóide oulobulada, contornos bem definidos e dimensões inferioresa 3cm. Alguns destes tumores podem desenvolvercomponentes de fibrose, ossificação ou de materialmixóide, o que tem influência na intensidade de sinal etextura das lesões. Em RM o condroma extra-esqueléticoapresenta-se isointenso em relação ao músculo nas imagensponderadas em T1 e muito hiperintenso nas imagensponderadas em T2, com realce após contraste. Contudo,pelas razões já invocadas, a hiperintensidade em T2 podenão ser evidente pela presença de componente fibroso oude calcificações, dificultando em muito o diagnóstico comono caso exposto [32,33] (Fig. 29).

que tipicamente apresentam sinal intermédio nas imagensponderadas em T2.O abcesso é definido pela presença de uma colecção focalde paredes espessadas contendo pus (tecido necrótico,restos celulares e microrganismos) e que está confinada aum espaço, tecido ou órgão. Os achados em RM sãovariáveis e dependem da agressividade do agenteinfeccioso e da reacção do hospedeiro. Em geral, as áreasde supuração apresentam intensidade de sinal semelhanteao fluído, de textura relativamente homogénea, embora ahomogeneidade e intensidade de sinal da colecção possasofrer alterações consoante o conteúdo em proteínas, graude necrose ou presença de gás. Estas áreas colectadas sãolimitadas por uma parede espessa composta por tecido degranulação reactivo e tecidos adjacentes comprimidos, queapresentam intensidade de sinal variável mas que sofreintenso realce após a administração de contraste.

Lesões inflamatórias

Dentro das lesões inflamatórias superficiais temos aconsiderar a celulite, a fasciíte, a linfadenite e o abcesso.São alterações relativamente comuns causadas porprocessos infecciosos ou inflamatórios, locais ousistémicos [2] (Fig. 30).A celulite traduz uma inflamação difusa dos tecidos cutâneoou subcutâneo, sem liquefacção do conteúdo ou supuração.Nestes casos observa-se espessamento cutâneo comintensidade de sinal de fluído de aspecto reticular do tecidosubcutâneo.A fasciíte é uma inflamação ou infecção da fascia, existindoespessamento fascial e realce após administração decontraste. Quando estamos na presença de regiõessegmentares de fascia não captante, estes aspectostraduzem tecido inviável (não vascularizado) e sãosugestivos do diagnóstico mais reservado de fasciítenecrosante.A linfadenite é mais comum em crianças e adolescentes,consistindo na inflamação de um mais gânglios linfáticos,

Lesões traumáticas

Dentro das lesões traumáticas superficiais mais frequentesque podem mimetizar uma neoplasia de tecidos moles,devemos considerar o hematoma. O hematoma pode seragudo, subagudo ou crónico, sendo a sua aparência emRM variável consoante a idade da lesão.O hematoma agudo (1 semana ou menos) habitualmenterevela em relação ao músculo, isossinal nas imagensponderadas em T1 e hipossinal nas imagens ponderadasem T2. O hematoma subagudo (1 semana a 3 meses) revelahipersinal variável nas imagens ponderadas em T1 e T2(Fig. 31), podendo existir nos hematomas mais tardios(subagudo tardio) uma orla de hipossinal à periferia emrelação com acumulação de hemossiderina. No hematomacrónico (mais de 3 meses) a intensidade de sinal ésemelhante ao hematoma subagudo, embora o conteúdoem hemossiderina possa ser extenso e determinarhipossinal da lesão em todas as ponderações.

Fig. 29 – Condroma extra-esquelético do pé – A ausência dahiperintensidade em T2 característica das lesões de origem cartilagínea,resulta da presença de calcificações ou componente fibroso predominante(29.1 – T1; 29.2 – T1 com contraste; 29.3 – T2).

Fig. 30 – Abcesso, fasciíte e linfadenite do braço – Abcesso do tecidosubcutâneo (setas compridas), associando a adenopatia inflamatóriareactiva (setas curtas) e a fasciíte (setas a tracejado). (30.1 – T1; 30.2 –T1 com contraste; 30.3 – T2 com saturação de gordura).

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Outra lesão que pode surgir no contexto pós traumático éa reacção a corpo estranho na forma de tecido degranulação (granuloma), cujas características em RM sãoinespecíficas exigindo invariavelmente caracterizaçãohistológica pois a história clínica não é esclarecedora namaioria dos casos (Fig. 32).

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Fig. 32 – Granuloma a corpo estranho – Lesão superficial envolvendoos tecidos cutâneo e subcutâneo da região lombar, bem delimitada, comhipossinal em T1 (32.1), hipersinal heterogéneo em T2 com saturaçãode gordura (32.3) e ligeiro realce não homogéneo após contraste (32.2).

Considerações Finais

As massas superficiais de tecidos moles compreendem umnúmero alargado de lesões benignas e malignas. Ostumores malignos são relativamente pouco comuns quandocomparados com as lesões benignas que afectam os tecidoscutâneo e subcutâneo. Muitas destas lesões sãoinicialmente observadas e diagnosticadas pelaDermatologia, sendo a imagiologia reservada para os casosatípicos ou de maiores dimensões para avaliação da suaextensão.Os achados em RM são muitas vezes inespecíficos o querealça o papel fundamental da história clínica nodiagnóstico diferencial e correcta interpretaçãoimagiológica. A RM tem vantagens inequívocas nacaracterização das lesões permitindo uma orientação eplaneamento mais rigorosos, não só de procedimentosdiagnósticos, como terapêuticos.

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Fig. 31 – Hematoma subagudo da coxa – Lesão de morfologiafusiforme com nível líquido - líquido. Na área de sedimentação a lesãotem isossinal em T1 com saturação de gordura (31.1) e ligeiro hipersinalem T2 com saturação de gordura (31.2). Na área não dependente a lesãotem hipersinal nas duas ponderações.

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Correspondência

Bruno Miguel Quintino SantosAvenida Mestre Lima de Freitas N.º 41 1.º Esquerdo2910-865 SetúbalEmail: ambmvs@gmail.com