Anamnese

Nome: N.F

Idade: 39 anos. Sexo: Biologicamente Feminino.

Ocupação: Comerciante.

Altura: 1,55 cm. Peso: 74 kilos.

Telefone: +543757673965, +543757452863.

Residencia: Puerto Iguazú, Argentina.

Queixa principal: Dor lombar.

HDA: A PACIENTE RELATA QUE A DOR COMECOU APROXIMADAMENTE A 6 ANOS, SEM MOTIVO PREVIO, E FOI INTENSIFICANDO-SE AO RECORRER DO TEMPO ATÉ CHEGAR AO PONTO DE FICAR DE REPOUSO E NÃO CONSEGUIR REALIZAR NENHUM MOVIMENTO. ATUALMENTE A DOR É CONSTANTE E SE INTENSIFICA AO FICAR SENTADA POR MAIS DE 20 MINUTOS, OU SE AGACHAR SEGUIDAMENTE ELA NÃO CONSEGUE SE LEVANTAR, NA DATA DE MENSTRUACAO NÃO CONSEGUE NEM FICAR DEITADA POR QUE A DOR É INTENSA E CONSTANTE. AO FINALIZAR O DIA A ZONA LOMBAR FICA QUENTE RAZAO PELA QUAL ELA TOMA ANALGESICOS E CALMANTES, PRA ALIVIAR A DOR.

HDP: Paciente não relata.

HS: Não fuma.

Bebe socialmente.

Não realiza atividade física.

HF: Câncer pulmonar (pai já falecido).

Hipertensão (mãe atualmente viva).

Transtornos de ansiedade, depressão.

Exames complementares: Raio X.(09/01/2017) –Possivel diagnostico do traumatologo: possível hérnia de disco entre L4 e L5.

Ressonância nuclear magnética.(16/01/2017) – NO SE OBSERVAN CÁMBIOS EN INTENSIDAD DE SEÑAL EN LA MÉDULA ÓSEA DE LOS SECTORES ESQUELÉTICOS INVESTIGADOS.

- LOS DISCOS INTERSOMÁTICOS REVELAN INTENSIDAD DE SEÑAL HABITUAL. LOS NEUROFORÁMENES SON DE DIÁMETRO CONSERVADO.

- EL CONDUCTO RAQUÍDEO PRESENTA DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

- CONO Y EPICONO MEDULAR NO REVELAN ALTERACIONES.

- PARTES BLANDAS PERIVERTEBRALES PRESENTAN MORFOLOGÍA E INTENSIDAD DE SEÑAL HABITUAL. (NENHUMA CÂMARA DE INTENSIDADE DE SINAL É OBSERVADA NA MEDULA ÓSSEA DOS SETORES ESQUELÉTICOS INVESTIGADOS.- OS DISCOS INTERSOMÁTICOS REVELAM A INTENSIDADE DE SINAL HABITUAL. AS NEUROFORAMIAS SÃO DE DIÂMETRO PRESERVADAS.- O RAQUÍDEO DUCT APRESENTA O DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR DENTRO DOS LIMITES NORMAIS.- CONE E EPICONE MEDULAR NÃO REVELAM ALTERAÇÕES.- PERFERTEBRAL SOFT PARTS APRESENTAM MORFOLOGIA E INTENSIDADE DO SINAL HABITUAL.)

MEDICAÇÃO: ACTRON: (ACTRON Cápsulas Blandas. Composição: Cada cápsula de 400 mg contém: Ibuprofeno 400 mg. Cada cápsula de 600 mg contém: Ibuprofeno 600 mg. Indição: Tratamento sintomático de estados dolorosos leves a moderados.)

DICLOFENACO:(Este medicamento funciona reduzindo substâncias no corpo que causam dor e inflamação. O diclofenaco é utilizado para tratar dores ligeiras a moderadas, ou os sinais e sintomas de osteoartrite ou artrite reumatóide. A marca Cataflam deste medicamento também é usada para tratar cólicas menstruais.)

FLEXINA: (INDICAÇÕES: É indicado em dores e cãibras dos músculos esqueléticos em casos de entorsis, luxação, torcicolo, lesões musculares traumáticas, lombalgia, mialgias, cefaleias tensionais, síndrome cervical, espondiloartrose. DOSAGEM: Dosagem: 1 comprimido a cada 8 horas.)

SINAIS NÃO VERBAIS: A PACIENTE PRESENTA EXPRESSÃO DE DOR, ESTA SENTADA DE FORMA INCOFORTAVEL TODO O TEMPO CURVANDO O SEU CORPO PARA A FRENTE, TOCA COM A SUAS MÃOS O LUGAR ONDE RELATA QUE SENTE A DOR.LEVANTA COM DIFICULDADE, E CAMINHA LENTAMENTE OS PRIMEIROS MINUTOS APÓS SE LEVANTAR, COM A MÃO NA CINTURA.

Relatório de inspeção da paciente:

No exame de inspeção foi observado a postura do paciente o qual pode se dizer que e normal na paciente, a forma de caminhar indica que existe alguma alteração, caminha devagar e com a mão na cintura.

ESTATICA

Na visão frontal pode se observar uma alteração no ombro direito o qual está ligeiramente mais alto do que esquerdo.

Na visão lateral esquerda não se observa anormalidades

Na visão posterior se observa a alteração do ombro direito que se encontra mais alto do que o esquerdo.

Na visão lateral direita não se observa alterações

DINAMICA

Movimentos dos membros inferiores mostram dificuldade na parte do quadril rotação, adução e abdução.

Movimentos dos membros superiores mostram normalidade.

Movimentos da cebeça mostram normalidade.

Movimentos de alongamentos mostram dificuldade, tocar os pes.

EXAME DE PALPAçãO

No exame de palpação realizada na paciente foi possível encontrar várias alterações no que faz referência a parte posterior do tórax sendo está a coluna lombar. Onde foi possível perceber temperatura, dor no lugar especifico de toque, alteração sensitiva, alteração circulatória pelo fato que no lugar se fazem presentes veias da aranha.

O toque superficial permitiu também localizar alterações musculares na parte do ângulo superior da escapula, da crista da escapula, bordo medial da escapula, bordo lateral da escapula, delimitando assim a parte superior da parte posterior do tórax.

Nesses locais mencionados foi possível palpar nódulos, o musculo tenso e duro ao palpar principalmente no lado direito a diferença do esquerdo onde o musculo e ligeiramente mais molinho.

RELATÓRIO DE EXAME FÍSICO - PALPAÇÃO MUSCULAR

Nome Origem Inserção Ação

Trapecio *Tercio medial de la línea superior de la nuca y protuberancia occipital externaLigamento de la nuca*Procesos espinosos de C7 a T12, y ligamentos supra espinales correspondientes.

*cara superior de la clavícula.*Base medial del acromion y en la espina de la escápula

*Elevador y rotador de la escapula por sus fibras superiores.*Depresor y rotador superior de la escapula por sus fibras inferiores.*Retractor de la escapula por

sus fibras medias.*Extensor de la cabeza y cuello*Inflexor lateral y rotador heterolateral de la cabeza (acción reversa heterolateral)

Gran dorsal *Procesos espinosos de T6 a T12.*Fascia toracolumbar, procesos espinosos de lumbares y cresta sacra mediana.*Tercio posterior del labio externo de la cresta sacra iliaca.Cara dorsal del ángulo inferior de la escapula.

A la axila, pasa por delante del redondo mayor, y después de una torsión terminan insertándose en el fondo de la corredera bicipital, por delante del redondo mayor.

*Abducción*Extensión*Rotación interna ( En el brazo)

Elevador de la escapula

Tubérculos anteriores de C1 a C4

*Angulo superior*Parte supra espinal del borde medial de la escapula* En la fascia del músculo serrato anterior

*Elevador y rotador inferior de la escápula.*Inflexor lateral, rotador homolateral del cuello.*Extensor del cuello

Romboides mayor Procesos espinosos de T 2 a T 5 y ligamentos supraespinales correspondientes

Borde medial de la escapula, desde la raíz de la espina hasta el angulo inferior.

Retractores y fijadores de la escapulaElevadores y rotadores inferiores de la escapula.

Romboides menor *Parte inferior del ligamento de la nuca.Procesos espinosos de C 7 a T1, y ligamentos supraespinales correspondientes

*Borde medial de la escapula, a nivel de la raíz de la espina de la escapula.

Retractores y fijadores de la escapulaElevadores y rotadores inferiores de la escapula

Local de dor

Local de dor

PALPAÇÂO

Coluna lombar: Ao palpar esta região pode se observar temperatura, alteração circulatória pelo fato de que podem ser observadas varizes no lugar, alteração sensitiva pois ao palpar o lugar a paciente sente dor. O toque foi superficial.

Regiao superior da parte posterior: Nesta região foi possível perceber nódulos no musculo do trapecio, do lado esquerdo o musculo e mais mole a comparação do lado direito onde ele se encontra mais tenso e duro.

SINAIS VITAIS

Temperatura 35,9

Pulso 62

Fr 12

Fc 80

Dor (escala eva) 8

Pressão arterial 178 X 79

DESAFIO 2 DEL MESDiário pressórico do paciente

Dia Hora PS PDSábado 13/04 15:00 90 60Sabado 13/04 21:00 95 62Domingo 14/04 11:45 100 70Domingo 14/04 19:30 95 60Lunes (segunda)15/04

12:00 90 60

Lunes (segunda)15/04

20:00 110 80

Goniométria

Articulacao sacroiliaca: (Dor lombar)

Movimento Coluna lombarFlexão 0-95ºExtensão 0-35º

Flexão lateral direita 0-40ºFlexão lateral esquerda 0-40ºRotação direita 0-35ºRotação esquerda 0-35º

DESAFIO 3 DEL MÊS CONSIGNA: vamos fazer uma avaliação postural do nosso paciente real, seguindo o modelo apresentado em sala pela pofessora Mauricia.

AVALIAÇÃO POSTURAL

Aluna: Ariana Farias

NOME PACIENTE: N F

IDADE: 39 anos

SETOR: atenção ao publico

VISTA ANTERIOR:

1) Arco longitudinal medial:

(x ) Plano D / E;

( ) Cavo D / E;

( ) Normal

4)Alturas das cristas ilíacas:

( ) Alinhadas;

( )Assimétrica mais alta D

( x) Assimetrica mais alta E

5) Alinhamento do Tronco:

(x ) Alinhado;

( ) Rotação de cintura escapular D /E ;

( ) Rotação de cintura pélvica D / E;

( ) Rotação de cintura escapular e pélvica D / E.

( ) Inclinação lateral D / E.

6. Articulação do cotovelo:

(x ) Alinhada;

( ) Aumento da flexão D / E

( ) Com hiperextensão D / E.

6. Clavículas:

( x) Simétricas;

( ) Clavícula mais horizontalizada D/E;

( ) Clavícula mais verticalizada D/E.

2) Articulações dos joelhos:

( ) Alinhada;

( x ) Valgo D / E -

( ) Varo D / E -

3) Patelas:

( ) Alinhadas;

( ) Patela mais alta D

( )Patela mais alta E;

( ) Patela rodada lateralmente ( rotação lateral do fêmur);

( x ) Patela rodada medialmente ( rotação medial do fêmur).

7. Cabeça:

( ) Alinhada;

(x ) Inclinação lateral D / E;

( ) Rotação D / E

VISTA LATERAL

1) Articulações dos joelhos:( x) Alinhados;

( ) Fletidos D /E

( ) Hiperestendidos D / E.

2) Pelve:

( x) Alinhada;

( ) Com anteversão;

( ) Com retroversão;

5) Alinhamento do Tronco: (x ) Alinhado;

( ) Rotação de cintura escapular D / E ;

( ) Rotação de cintura pélvica D / E;

( ) Rotação de cintura escapular e pélvica D / E.

6) Coluna Lombar:(x ) Curvatura normal;

( ) Aumento da lordose;

( ) Retificação da lordose;

( ) Aumento da lordose toráco-lombar.

7) Coluna Torácica:

( x) Curvatura normal; ( ) Aumento da cifose;

( ) Retificação da cifose.

8) Articulações dos ombros:

( ) Alinhados;

(x ) Com protração D / E;

( ) Com retração D /E;

9)Coluna Cervical:

(x ) Curvatura normal;

( ) Aumento da lordose;

( ) Retificação da lordose.

10) Cabeça:

(x ) Alinhada;

( ) Com protração; ( ) Com retração.

VISTA POSTERIOR

1) Articulações dos tornozelos: ( ) Alinhadas;

( ) Com varo D / E;

( x ) Com valgo D / E.

2) Escápulas 3) Escoliose nao apresenta nenhuma anormalidade ( x) Alinhadas ( ) Convexidade D/E

( ) Abduzidas D/E ( x ) Teste de Adams (não escoliose)

( ) Aduzidas D/E

( ) Alada D/E

VISTAS

DESAFIO 4 DEL MÊS CONSIGNA: vamos definir o DIAGNÓSTICO CINESIOLÓGICO, OBJETIVOS E CONDUTAS DE TRATAMENTO.

DIAGNOSTICO CINECIOLOGICO

O paciente apresenta fraqueza muscular na zona lombar. Como objetivo principal temos que fortalecer esses músculos que são afetados pela fraqueza. O tratamento seria de exercícios de fortalecimento.

1) Superman, 20 segundos.2) Flexão/extensão de tronco, 20 segundos.3) Meio burpee com pes fechados, 20 segundos.4) Prancha lateral adaptada, 20 segundos

E importante ter um momento de descanso de 10 a 15 segundos. No total são 5 repetições.

Academica: Ariana Farias3 periodo Dor e movimento humano. 2019.1Desafio 1, avaliação fisioterapêutica. 22/02/2019 20:30