apresentação emilio c. zilli (amb) - planos acessíveis

Plano de Saúde Acessível

Dr. Emilio Cesar Zilli

Diretor de Defesa Profissional AMB

SOBRE OS “NORTEADORES” APRESENTADOS

Rede hierarquizada (com direcionamento): incentivo ao cuidado primário,

com acesso inicial obrigatório via médico da família ou de atenção primária,

escolhido pelo beneficiário entre os designados pela operadora. Caberá a este

profissional (clinico geral, ginecologista e pediatra) fazer o acompanhamento e

todos os encaminhamentos do beneficiário na rede;

Isto hoje já é possível !! O modelo está implantado em muitasOperadoras Medicinas de Grupo, com rede própria.

Para quem tem serviços credenciados/referenciados existe a dificuldade derede/profissionais qualificados:

Qual o motivo de termos tão poucos Pediatras dispostos a atenderconvênios em seu consultório?

O mesmo acontece com Clínicos e Ginecologistas.

Fator moderador (coparticipação): aumento da coparticipação, fazendo com

que o beneficiário participe mais ativamente das decisões que envolvem a sua

saúde. Para tanto, é preciso simplificar as regras atuais e rever normativos desta

Agência Reguladora, no intuito de que a coparticipação possa atingir ao menos

50% do valor do procedimento;

O fator moderador, é aplicado para moderar a utilização. No chamado “plano

acessível” será pouco aplicável, visto não contemplar as premissas básicas:

• Capacidade de pagamento pelo usuário do adicional (R$) variável;

• Ter o usuário ampla opção de escolha de serviços

• Capacidade de entendimento e discernimento pelo usuário .

• Transparência sobre valores praticados pela Operadora nos quais terá

coparticipação;

• Obrigatoriedade do demonstrativo dos valores cobrados;

• Atuação do usuário como "auditor" do sistema, devendo-se oferecer canais

para contestação e questionamentos ..

Protocolos Clínicos Definidos: adoção de protocolos clínicos objetivos, de

uso obrigatório e que não devem ser diferentes daqueles adotados pelo Sistema

Único de Saúde – SUS. O dispositivo garante a segurança do paciente, orientando

e uniformizando as condutas durante o atendimento;

Isto já é totalmente possível !! Existem mais de 100 diretrizes daAMB/CFM. E por qual motivo não foi ainda colocado em prática pelasoperadoras???? O modelo está “implantado” em algumas OperadorasMedicinas de Grupo, com rede própria.

Qual a dificuldade de se implantar na rede credenciada, de adesãodos médicos aos protocolos?

Os que já têm as melhores práticas são ou serão incentivados?

Recomposição de preços com base em planilhas de custo: o plano acessível

de contratação individual deve ter regra de reajuste diferente da adotada

atualmente pela ANS, permitindo à operadora recompor o aumento do custo;

O reajuste da operadora está sendo discutido antes mesmo de se

falar em remuneração justa e correta aos prestadores de serviços e

aos médicos (estes serão protagonistas, como sempre).

Obrigatoriedade da segunda opinião médica (alta complexidade): A

obrigatoriedade de segunda opinião médica, nos casos de maior complexidade,

garantirá que as indicações médicas observem as melhores práticas assistenciais

e evitará o uso desnecessário de recursos, evitando desperdícios;

A segunda opinião médica é valiosa como recurso clínico-assistencial e menoscomo instrumento de regulação.Pratique-se melhor remuneração inicialmente à primeira opinião. Fazer bemfeito desde a primeira vez é uma ótima premissa para se economizar, paratodos.

Revisão dos prazos de atendimento: prazo de 7 (sete) dias para consulta básica

(pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia). Para as demais

especialidades, sugere-se alongar de 14 (quatorze) para 30 (trinta) dias. Para

cirurgias eletivas e programadas, sugere-se a alteração de 21 (vinte e um) para 45

(quarenta e cinco) dias;

Protelar a autorização não garante melhor negociação e nem resultaem economia.A Fenasaúde deveria demonstrar que o prazo de 45 dias (úteis?), ao invés de 21dias úteis atuais, trará menos conflito como existe hoje, seja para autorizarinternação como para o uso de OPME's. Adianta retardar?

Canal digital de comunicação: implementação de canais digitais de

comunicação com o intuito de reduzir desperdícios em processos administrativos e

operacionais. Assim, tanto a venda, quanto o pagamento, os extratos e os

orientadores de rede assistencial estariam disponíveis para todos,

preferencialmente via internet;

Isto também já é postulado .!!!!!!

Se hoje o prestador não está adotando a última versão do Padrão TISS,

obrigatório às Operadoras, qual o motivo?

Com a implantação do padrão TISS e principalmente da unificação das guias,

muitas operadoras deixaram de enviar as guias físicas e obrigaram os

consultórios a imprimirem as guias TISS, sem contrapartida para o aumento

de custo que foi gerado para o prestador.

Muitos são os casos de exigências de faturamento eletrônico,

solicitação de transações via web, sem haver, no entanto, reajuste dehonorários há anos.

Plano Regionalizado: cobertura adaptada à disponibilidade de infraestrutura no

município. Consiste, então, no credenciamento dos serviços existentes na região

que serão disponibilizados aos beneficiários de acordo com capacidade

operacional do município. Para este produto é necessária à flexibilização do Rol de

procedimentos da ANS.

Colocado desta forma , este plano de saúde se tornará um

desserviço à população brasileira! - Quem tem a disponibilidade de

serviços regionais? Quais serão os critérios para a “venda”destes

serviços ? A lógica ‘e que será sempre ofertado o mínimo serviço

pela maximização dos precos.“

O SUS com toda dificuldade e sucateamento , garante acesso e equidade

ao cidadão. Contempla, por exemplo. o Tratamento Fora de Domicílio –

TFD, sequer previsto na saúde suplementar e que, na tentativa de se

aproximar, publicou a Resolução Normativa 259 que trata da garantia de

acesso, prazos e abrangência/regionalização entre outros.

Plano Simplificado: cobertura para atenção primária, conforme Rol da ANS,

incluindo consultas nas especialidades previstas no Conselho Federal de Medicina –

CFM e serviços auxiliares de diagnóstico e terapias de baixa e média complexidade,

resolvendo mais de 85% das necessidades de saúde. Nessa proposta não há

previsão para internação, terapias e exames de alta complexidade, atendimento de

urgência e emergência e hospital dia. Por meio do Plano Simplificado o beneficiário

teria mais de 85% das necessidades de saúde atendidas.

É praticamente o plano de segmentação ambulatorial (RN 387) existente

atualmente, sem o PRONTO SOCORRO e os tratamentos ambulatoriais mais

complexos, E IMPORTANTES, como diálise, hemodiálise, radio/

quimioterapia e cirurgias oftalmológicas.

Para uma resolutividade de mais e 85% nos serviços de baixa e média

complexidade, deve haver profissionais capacitados/qualificados, comprometidos

e valorizados. O que vemos hoje???

Não garantir cobertura ao maior risco (internação e tratamentos mais

complexos) vai na contramão do princípio da seguridade e do mutualismo,

lato sensu. A sociedade humana evoluída, sustenta-se sobre eles.

QUANTO ÀS PROPOSTAS

Plano Ambulatorial + hospitalar: cobertura de toda atenção primária, atenção

especializada, de média e alta complexidade. O paciente passaria

obrigatoriamente por uma prévia avaliação realizada por médico da família ou da

atenção primária, escolhido pelo beneficiário. Caberá a esse médico encaminhar o

paciente para a rede especializada, caso julgue necessário. Havendo indicação

para atendimento hospitalar, o beneficiário poderá ser encaminhado para uma

segunda avaliação médica que reafirme a necessidade para o encaminhamento do

procedimento. Vale ressaltar que a cobertura do plano está adaptada à

disponibilidade de infraestrutura no município e à capacidade operacional da rede

particular.

Isto já é possível com as coberturas vigentes. O modelo está

implantado em muitas Operadoras Medicinas de Grupo, com rede própria.

Esta proposta reduz coberturas, com risco de comprometer a qualidade

e não atender às necessidades do paciente, alegando a falta de

infraestrutura no município ou capacidade operacional (o que é isto?).



Plano em Regime Misto de Pagamento: oferece serviço por intermédio de

contraprestação mensal para cobertura de serviços hospitalares, terapias de alta

complexidade e medicina preventiva, bem como, quando necessário, atendimento

ambulatorial. Fica sob a responsabilidade do beneficiário o pagamento do

procedimento, de acordo com valores previstos em contrato. Os modelos de pré e

pós-pagamento serão acordados, assegurando o Rol de Procedimentos da ANS.

É praticamente o plano segmentação hospitalar existente atualmente,

com ou sem obstetrícia (RN 387), acrescido a um “cartão de descontos”.

Estranhamos não haver dados divulgados pela ANS sobre esses

planos exclusivamente ambulatoriais ou exclusivamente

hospitalares.

Fonte: https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=26328:2016-08-05-19-59-27&catid=3

No Conselho Federal de Medicina (CFM), no dia 09/05/2017, a Comissão

de Cooperativismo Médico debateu, a proposta de plano de saúde popular

defendida pelo Ministério da Saúde. Os participantes se mostraram

preocupados com o formato da proposta e ficou decidido que na próxima reunião

da Comissão, marcada para o dia 12 de julho, serão convidados representantes

do Ministério da Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, da

Procuradoria Federal dos Direitos dos Cidadãos e do Conselho Nacional de

Justiça, que explanarão suas posições sobre os planos de saúde acessíveis.

Discussões no CFM

Fonte: https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=26902:2017-05-10-13-02-23&catid=3:portal

Em sintonia com o posicionamento do Conselho Federal de

Medicina (CFM), o Ministério Público Federal, por meio da Procuradoria

Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC) se manifestou contrário à

proposta do Ministério da Saúde de criar “planos de saúde acessíveis”.

Para o órgão, apesar da pretensa desoneração do sistema público, a

proposta “não oferece vantagens ao setor público e, ao contrário,

desorganiza o Sistema Único de Saúde (SUS), em clara ofensa à sua

disciplina constitucional”.

Fonte: https://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=26934:2017-05-18-20-46-46&catid=3

Discussões no CFM

Fonte: http://www.mpf.mp.br/pgr/noticias-pgr/em-nota-tecnica-pfdc-critica-proposta-de-201cplano-de-saude-acessivel201d

Para o órgão do Ministério Público Federal, medida representará aumento dos gastos

das famílias no acesso à saúde, além de violar princípios constitucionais do SUS

A Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC), do Ministério Público Federal,

lançou nota técnica na qual se manifesta contrariamente à proposta de “Plano de Saúde

Acessível”, elaborada pelo Ministério da Saúde.

A proposta do Ministério, encaminhada no dia 7 de março à Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), busca oferecer planos de saúde com preços mais baixos e com menor

cobertura. A ideia é desonerar o sistema público de saúde de uma parcela dos serviços que

atualmente presta, que passariam a ser ofertados pelo setor privado.

Para a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão, a sugestão de "Plano de Saúde

Acessível" representará um aumento dos gastos em saúde das famílias, sem a

garantia da contrapartida de uma ampliação efetiva da cobertura recebida.

“A proposta não oferece vantagens ou melhorias para a prestação da atenção à saúde

pelo serviço público. Ao contrário: desorganiza o Sistema Único de Saúde (SUS), em

clara ofensa à sua disciplina constitucional, e não é sequer garantia de benefício aos

seus eventuais consumidores”, destaca o documento, assinado pelo Grupo de Trabalho

Saúde, da PFDC, e encaminhado ao ministro da Saúde, Ricardo Barros, e a um conjunto de

órgãos e colegiados ligados ao tema.

http://pfdc.pgr.mpf.mp.br/temas-de-atuacao/saude/sus/nota-tecnica-3-2017-pfdc-mpf

Para a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão, sob o pretexto de

desonerar o sistema público de parte da assistência básica, os chamados “planos

de saúde acessíveis” acabam por induzir a uma segmentação do serviço. “O SUS

pressupõe uma lógica sistêmica e integral, enquanto a exploração privada de

planos e seguros de saúde possui a lógica da segmentação da assistência e do

risco a ser coberto. São, portanto, lógicas distintas e imiscíveis”, reforça a nota

técnica.

Para o órgão do Ministério Público Federal, a proposta de “planos de saúde

acessíveis” compromete os princípios da universalidade e equidade no acesso,

assim como a integralidade da atenção à saúde – eixos fundamentais do Sistema

Único de Saúde. “Ao determinar que todos terão acesso universal e igualitário às

ações e serviços de saúde, a Constituição de 1988 viabilizou a inclusão, na

atenção sanitária, de um terço da população rural e urbana brasileira não

vinculada ao mercado formal de trabalho. O 'Plano de Saúde Acessível' promove

uma substituição do conceito de saúde como direito, pelo conceito de saúde como

bem – sujeito, portanto, ao regime da exploração econômica pelos agentes de

mercado”, destaca a nota técnica.


Outros países – No documento, a PFDC alerta ainda que países que optaram por

modelos majoritariamente privados de assistência à saúde não reduziram os custos

de tal assistência. “O exemplo paradigmático é o dos Estados Unidos, cujo sistema de

saúde, predominantemente privado e altamente segmentado, representa um gasto global

da ordem de 20% do PIB – enquanto países com o mesmo nível de renda e sistemas

predominantes públicos, com coberturas reconhecidamente mais amplas e eficientes, a

exemplo da Inglaterra, apresentam gasto médio, com os sistemas público e privado de

saúde somados, em tomo de 8 a 10% do PIB”, esclarece o texto.

Falta de participação – A nota técnica da PFDC também destaca a falta de participação

popular na elaboração da proposta de planos acessíveis. O grupo de trabalho criado pelo

Ministério para discutir o projeto não contou com a participação de órgãos e colegiados da

área de saúde existentes no próprio âmbito do SUS.


Além da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão, também já se manifestaram

publicamente contra a proposta do “Plano de Saúde Acessível” o Conselho Nacional

de Saúde (CNS), o Conselho Federal de Medicina, a Ordem dos Advogados do Brasil

(OAB), a Frente Parlamentar Mista em Defesa do SUS, o Instituto Brasileiro de Defesa

do Consumidor e a Associação dos Servidores e demais trabalhadores da Agência

Nacional de Saúde Suplementar.

Fonte: http://www.idec.org.br/em-acao/em-foco/idec-critica-falta-de-estudos-sobre-planos-acessiveis

Idec critica falta de estudos sobre planos acessíveis

Em reunião da Câmara de Saúde Suplementar, Instituto afirma que proposta

coloca em risco a regulamentação do mercado e a proteção do consumidor

Na última quinta-feira (08), o Idec participou da 90ª Reunião da Câmara de Saúde

Suplementar (Camss). O evento teve como objetivo discutir as novas regras e

propostas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Um dos temas que gerou debate acalorado durante a reunião foi o de planos de

saúde acessíveis (também chamados de populares). Segundo a ANS, a proposta,

que está em análise desde março pelo Grupo de Trabalho (GT) criado pela

agência, passará para a fase de discussão pública, o que gerou uma série de

críticas das entidades.

NOSSA OPINIÃO

Sinistralidade*

• É uma “caixa preta” na qual são colocados apenas os rótulos e registros que interessam.

* segundo a ANS é o índice de despesas assistenciais, ou despesas médicas. Mostra a relação entre despesas assistenciais e o total das receitas com operação de planos de saúde (contraprestações efetivas). Fonte: Fichas Técnicas dos Indicadores ANS

VCMH Variação de Custos Médico-Hospitalares

VCMH/IESS - Maio de 2017 -

A variação de custos médico-hospitalares é composta principalmente

por internações, que possui o maior peso no índice (60% dos custos). A

VCMH/IESS é composta ainda de: Exames Complementares (14%),

Consultas (10%), Terapias (10%) e Outros Serviços Ambulatoriais

(OSA) (5%).

” A metodologia utilizada para o cálculo do VCMH representa

aproximadamente 10% do total de beneficiários dos planos

INDIVIDUAIS ( antigos e novos ) distribuídos em todas as regiões

do pais” ( Indice de Variação do Custo Médico Hospitalar

VCMH/IESS )

Índices 12 meses até abril 2017

IPCA Índice Nacional de Preços ao Consumidor – Amplo 4,08%

ANS - reajuste aos planos de saúde médico-hospitalares individuais e

familiares (maio de 2017 e abril de 2018). – 13.55%

Reajuste proposto aos serviços médicos: 40 a 70% do IPCA

máximo 2,85%

Paradigmas do envelhecimento da população

• Não há mais pessoa tipicamente velha e a diversidade na

população de adultos maiores não é aleatória.

• A idade avançada não implica dependência.

• O envelhecimento da população aumentará os custos com

cuidados de saúde - porém não tanto quanto esperado.

• O gasto com populações mais velhas é um investimento,

não um custo.

Fonte: OMS - Relatório Mundial sobre Envelhecimento e Saúde 2015

Tipo de contratação do plano e faixas

etárias

Total Novos Antigos

Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino

Coletivo (1) 40.330.116 20.577.881 19.752.235 36.263.246 18.420.792 17.842.454 4.066.870 2.157.089 1.909.781

0 a 9 anos 5.107.364 2.509.882 2.597.482 4.730.545 2.324.932 2.405.613 376.819 184.950 191.869

10 a 19 anos 4.855.380 2.410.333 2.445.047 4.389.413 2.179.966 2.209.447 465.967 230.367 235.600

20 a 29 anos 7.727.802 3.929.966 3.797.836 7.157.746 3.635.007 3.522.739 570.056 294.959 275.097

30 a 39 anos 8.812.316 4.515.663 4.296.653 8.159.014 4.174.895 3.984.119 653.302 340.768 312.534

40 a 49 anos 5.946.960 3.017.303 2.929.657 5.401.603 2.722.789 2.678.814 545.357 294.514 250.843

50 a 59 anos 4.201.520 2.139.962 2.061.558 3.601.724 1.819.763 1.781.961 599.796 320.199 279.597

60 a 69 anos 2.110.277 1.117.519 992.758 1.676.974 881.173 795.801 433.303 236.346 196.957

70 a 79 anos 1.002.805 574.973 427.832 746.143 427.221 318.922 256.662 147.752 108.910

80 anos e mais 563.165 360.992 202.173 398.278 254.140 144.138 164.887 106.852 58.035

Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2014Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014Notas: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.(1) Inclui beneficiários com idades inconsistentes

BENEFICIÁRIOS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, POR ÉPOCA DE CONTRATAÇÃO DO PLANO E SEXO, SEGUNDO TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO E

FAIXAS ETÁRIAS (BRASIL - SETEMBRO/2014)

Tipo de contratação do plano e faixas

etárias

Total Novos Antigos

Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino

Individual (1) 9.891.129 5.933.476 3.957.653 8.569.477 5.125.384 3.444.093 1.321.652 808.092 513.560

0 a 9 anos 1.785.981 866.665 919.316 1.763.703 855.508 908.195 22.278 11.157 11.121

10 a 19 anos 1.160.712 591.076 569.636 1.072.357 547.037 525.320 88.355 44.039 44.316

20 a 29 anos 1.269.671 795.941 473.730 1.156.844 739.303 417.541 112.827 56.638 56.189

30 a 39 anos 1.395.950 895.450 500.500 1.296.746 842.714 454.032 99.204 52.736 46.468

40 a 49 anos 1.113.654 707.111 406.543 971.007 615.215 355.792 142.647 91.896 50.751

50 a 59 anos 1.100.282 707.374 392.908 873.718 564.489 309.229 226.564 142.885 83.679

60 a 69 anos 962.002 620.246 341.756 680.825 439.486 241.339 281.177 180.760 100.417

70 a 79 anos 685.093 453.299 231.794 458.609 308.309 150.300 226.484 144.990 81.494

80 anos e mais 417.522 296.203 121.319 295.504 213.261 82.243 122.018 82.942 39.076

Idade inconsistente 262 111 151 164 62 102 98 49 49

Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2014Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014Notas: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo.(1) Inclui beneficiários com idades inconsistentes

BENEFICIÁRIOS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, POR ÉPOCA DE CONTRATAÇÃO DO PLANO E SEXO, SEGUNDO TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO E

FAIXAS ETÁRIAS (BRASIL - SETEMBRO/2014)

RELAÇÃO DE DESPESAS/RECEITAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

Fontes: DIOPS/ANS/MS - 28/11/2012 e FIP - 12/2006 via ANS TabNet

A AMB propõe:

• Revisão do modelo assistencial ( preço x qualidade)

• Implementação de boas práticas clínicas baseadas em

evidências; ( acesso , protocolos, desfechos )

• Ampla discussão sobre os modelos de remuneração .

• Valorização dos profissionais de saúde;

• Reflexão sobre a lógica do “lucro” no setor saúde

envolvendo todos participantes.

PROPOSIÇÄO ALTERNATIVA

Um novo pacto de contratualização do Sistema de

Saude Suplementar

UM PACTO DE CONFIANÇA

VALORIZAÇÃO DO ATO MÉDICO

.- EFICÁCIA (EFICAZ) é atingir o objetivo proposto, cumprir, executar,

operar, tomar atitude; é o poder de causar determinado efeito.

- EFICIÊNCIA (EFICIENTE) é a qualidade de fazer sem perdas ou

desperdícios (de tempo, dinheiro ou energia), com excelência. É o que

chega ao resultado, que produz o seu efeito específico, mas com

qualidade, com competência, com nenhum ou com o mínimo de

erros.

- EFETIVIDADE (EFETIVO) é a capacidade de funcionar

normalmente, satisfatoriamente, dentro de sua realidade buscando a

qualidade no seu objetivo.

VALORIZAÇÃO DO ATO MÉDICO

Prof. Dr. Emilio Cesar Zilli

Diretor de Defesa Profissional AMB

MUITO OBRIGADO !

apresentação emilio c. zilli (amb) - planos acessíveis

Health & Medicine