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Ombro

O ombro é a articulação com a maior capacidade e amplitude de movimento, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os planos. Devido a esta grande mobilidade, a articulação glenoumeral é uma das mais instáveis e freqüentemente luxadas do corpo, correspondendo a cerca de 50% de todas as luxações

Os estabilizadores estáticos do ombro são:

Glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula articular, ligamentos glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem anterior do músculo supraespinhal e a margem superior do músculo subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior)

(Fernandes, 2006)

Ombro Estudos têm relatado que a prevalência estimada de dor

no ombro na população esteja entre 11,7 e 16%1,2, chegando a 21% na população.

A incidência de queixas de dor no ombro, na prática geral dos serviços de saúde, é 11,2 por 1.000 pacientes atendidos.

Esta patologia, que é mais freqüente com o envelhecimento e com a prática de certas ocupações ou esportes, é evidenciada principalmente por dor, restrição de movimentos e força e diminuição da funcionalidade do braço.

(Fonseca, 2008)

Ombro

Os estabilizadores dinâmicos são:

Músculos do manguito rotador e escapuloumerais.

O balanço entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro

(Fernandes, 2006)

Manguito Rotador

Síndrome do Impacto

Síndrome do Impacto

Articulação instável Patologia Comum:

- Bursite- Tendinite- Lesão do manguito (Dangelo e Fattini, 2002)

Síndrome do Impacto A síndrome do impacto é semelhante a uma ler/dort, que pode ser

causada pelo excesso de movimentos com o ombro em abdução maior do que 90º de amplitude ou por um trauma. É uma denominação geral de algumas lesões no ombro, como por exemplo, as tendinites, as bursites, além de outras.

A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado, por diminuição do espaço subacromial

(O´Sullivan, 2004)

Etiologia: Tipo de acrômio: plano, curvo ou ganchoso

Osteófitos

Posicionamento irregular do úmero

Fraqueza dos depressores do úmero

(O´Sullivan, 2004)

Diagnóstico Anamnese ADM HMA de trauma Raio-X, US e RNM

Testes Especiais: Jobe Gerber Queda de braço Yergason Poppye

Bursite: normal x patológico

Tendinite do Supra:

Síndrome do Impacto: Supra ?

Fatores de risco

A síndrome do impacto é comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia

idade.

Atletas jovens do tênis, da natação e basquetebol

Também aqueles que utilizam as mãos acima da cabeça e em atividades repetitivas.

As diversas causas de dor no ombro do nadador Radiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug. 2008

Rodrigo Aguiar Doutor, Médico Voluntário do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil.

Os nadadores, assim como os praticantes de voleibol, beisebol e pólo aquático, encontram-se no grupo de atletas que exercem atividades físicas repetitivas com a mão acima do nível da cabeça.

Este tipo de movimento proporciona alterações particulares na biomecânica da articulação glenoumeral, desequilíbrio das forças musculares, hipertrofiando os grupos dos rotadores internos e adutores, com fadiga da musculatura dos rotadores externos e abdutores, que agem como antagonistas.

Estudos também mostram que os nadadores de elite são mais propensos a apresentar frouxidão ligamentar multidirecional, parte adquirida devido às atividades de repetição e parte facilitada pelo biotipo do atleta.

Estas alterações biomecânicas, associadas aos movimentos repetitivos crônicos, contribuem para lesões por impacto, tanto subacromial como póstero-superior, além de alterações do lábio glenoidal.

O resultado da artroscopia do ombro em 18 nadadores de alta performance. Foi constatado que a maioria das lesões encontradas durante a cirurgia era referente ao lábio glenoidal (Bankart), em 11 pacientes (61%), associadas a sinais de impacto póstero-superior em cinco casos e subacromial em dois casos. Em outros cinco casos foram encontrados sinais de impacto subacromial (28%), sendo que em dois destes também havia sinais de impacto póstero-superior.

Revista Radiologia Brasileira Avaliaram as lesões tendíneas do manguito rotador em 11

nadadores de elite, independentemente dos sintomas, concluindo que estes não têm maior incidência de lesões tendíneas quando comparados com a população geral

Aprevalência da dor nestes atletas resulta, na maioria das vezes, de um processo inflamatório que ocorre na bursa subacromiodeltoideana

Deve-se ter cautela com a segunda parte da conclusão, pois o estudo foi realizado por ultra-sonografia, que permite uma avaliação minuciosa das estruturas mais superficiais da articulação, como a bursa e os tendões, mas não tão bem das estruturas profundas, como o lábio da glenóide vistos peo uma RN ou por Artroscopia por exemplo.

(Cunha et al.2007)

Incidência:

Ambos os sexos 1:1

Esportes de arremesso

Formato do acrômio

Degeneração articular de base

(Peterson, 2002)

Quem pode desenvolver ?

Atletas:

Nadadores Beisebol Tênis Vôlei Basquete

Sedentários:

Marceneiros Metalúrgicos Pintores Faxineiras Donas de casa Domésticas

(Peterson, 2002)

Lesões músculo-esqueléticas no ombro doatleta: mecanismo de lesão, diagnóstico

e retorno à prática esportivaBENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISÉS COHEN

Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 – Outubro, 2001

RESUMO Os autores avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas à região do ombro,

dos quais 95 (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76 (63,8%) competitivos.

O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos. As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de contato e as

lesões atraumáticas nos atletas arremessadores. Os esportes com maior incidência de lesão associada foram o vôlei, com 14 (11,7%) atletas, seguido da natação, com 13(10,9%) e jiu-jítsu, com 11 (9,2%). O seguimento médio dos atletas foi de nove meses e seis dias.

A queixa de dor estava presente em 86 (72,2%) atletas. O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido

dos traumas diretos, com 37 (31%), e dos traumas indiretos, com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüente foi a luxação, com 32,7%, seguido das tendinites, com 31%. As afecções relacionadas à instabilidade do ombro, com 48 casos (40%), foram mais freqüentes, seguidas das relacionadas ao manguito rotador, com 38 (31,9%), e das acromioclaviculares, com 22 (18,5%).

O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%)atletas retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte.

Estágios da Síndrome I - Tendinite:

O primeiro acomete jovens em torno de 20-40 anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e flexão do braço acima de 90º.

É caracterizado por Edema Hemorragia, hiperemia Bursite Dor à movimentação

Estágios da Síndrome II- Tendinose e Tendinopatia:

O segundo estágio, que atinge pessoas com 40-50 anos de idade, é caracterizado por tendinite e fibrose do manguito rotador (principalmente do supra-espinhoso) bursite subacromial (esta quase sempre secundária ao processo patológico dos tendões)

Estágios da Síndrome

II: Dor ao movimento e ao repouso

Rubor, Calor Perda da Função

Creptação Diminuição ADM Diminuição de FM


III- Ruptura:

O terceiro estágio atinge indivíduos acima de 50 anos, é caracterizado pelo aparecimento

de osteófitos no acrômio, articulação acrômio-clavicular e tubérculo maior do

úmero, bem como, por ruptura do manguito rotador

Não sustenta o braço em movimento


III- Rotura:

Exposição da cartilagem e da cabeça longa do

bíceps

Tratamento: Tratamento Conservador:

Consiste de cuidados antiinflamatórios,analgésicos e fisioterápicos. Passando depois para os exercícios com fortalecimento muscular.

Tratamento Cirúrgico:

As cirurgias são feitas por via artroscópica o que gera menor esgotamento de forças pós-operatória e a recuperação tende a ser mais rápida, para sutura muscular

Acromioplastia, Bursectomia Sutura de manguito

E aberta para substituição da articulação por prótese- Artroplastia

Cuidados nos Exercícios

Elevação de ombro

Rotação externa Rotação Interna

Alongamentos em adução pura

Alongamentos acima do ombro

Alongamentos Cintura Escapular

Cervical

Peitoral Maior e Menor

Bíceps Braquial

Exercícios Pendulares

(O´Sullivan, 2004)

Fortalecimento: solo

Estabilizadores Primários:

Rotadores Bíceps Braquial

Estabilizadores Secundários:

Deltóide

Fortalecimento: água Reabilitação aquática segundo Ruoti (2000), para o

manguito rotador em fase inicial na piscina é efetuado com os braços ao lado do corpo, cotovelos estendidos

Rotações e exercícios de pêndulo são métodos eficazes para introduzir a ação do manguito

Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a resistência à rotação interna e externa, a medida que a força aumenta, aposição de abdução deve ser aumentada gradualmente para fornecer um desafio adicional contra o vetor Força

Fortalecimento: água Exercícios de FNP em solo ou meio aquático associado

ao Bad Ragaz, são eficazes para melhorar a força do manguito em um padrão funcional de movimento

Esses padrões podem ser executados em posição sentada, em pé ou em supino, usando pesos, luvas ou apenas com a mão fechada através da resistência da água

Especificidade esportiva pode ser feita em baixo da água

(McNamara, 2000)

Instabilidade Gleno Umeral

Instabilidade Gleno Umeral

A instabilidade do ombro é definida como o escorregamento da cabeça

umeral para fora da cavidade glenoidal durante atividades, causando

sintomas, podendo variar desde subluxação até luxação (45%).

(Fernandes, 2006)

Incidência: Esta ocorre em cerca de 2% da população, sendo

a maioria homens (85-90%), com menos de 20 anos (88-95%), durante eventos esportivos (75%)

Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar de frouxidão ligamentar ou incongruencia articular e alguns estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta (Fernandes, 2006)

Classificação:

Direção: Anterior 75%, posterior, inferior e multidirecional

Grau: Subluxação, luxação e microtrauma

Freqüência: Aguda, recorrente e crônica

Classificação:

Etiologia:

Traumática, atraumática - voluntária ou involuntária, congênita e neuromuscular- frouxidão ligamentar

Anamnese Tal como a história, o exame físico do ombro com suspeita

de instabilidade recorrente é um desafio.

Em geral, começa-se procurando evidências de frouxidão ligamentar generalizada como: instabilidade do ombro contralateral, hiperextensão dos joelhos, cotovelos e

articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar e pés planos.

A força do deltóide anterior, médio e posterior é verificada posteriormente, juntamente com os testes especiais a seguir descritos

(LECH, 2005)

Sinais de Frouxidão Sulco

Gaveta

Apreensão para o deslocamento

Lesões Associadas

Bankart: lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal

Hill-Sachs : fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral

Outras lesões associadas descritas são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%).

Fortalecimento: solo Quanto ao treinamento com Exercício Excêntrico, recentemente

tem sido renovado o interesse em seu uso no tratamento de doenças degenerativas tendíneas.

O exercício excêntrico envolve o alongamento ativo da unidade de tendão muscular.

Seus efeitos sobre o tecido lesado têm sido reportados como reduções estatisticamente significativas no espessamento do tendão e na redução do sinal intratendíneo, após três meses de treinamento excêntrico, sugerindo melhora cicatricial com depósito de colágeno.

(Fonseca, 2008)

Öhberg e Alfredson (2004), em estudo com exame Doopler, evidenciaram que a neovascularização do tecido está envolvida na resposta ao exercício excêntrico.

Exercícios Excêntricos

O treinamento excêntrico foi realizado com o movimento de "lata vazia" (movimento de abdução do ombro no plano da escápula, com rotação medial do mesmo), quando tratamos o m. supra-espinal, ou com o movimento de "rosca direta" (o paciente realiza flexão do cotovelo, com o braço aduzido ao lado do corpo), nas disfunções do m. bíceps braquial.

A resistência ao movimento foi oferecida manualmente de início progredindo para thera band, sempre pelo mesmo aplicador e respeitando o limite do indivíduo

Realizadas de três séries com 15 repetições por sessão de tratamento, duas vezes ao dia, durante 12 semanas.

(Fonseca, 2008)

Fortalecimento: água

Fortalecimento dos estabilizadores escapulares (suporte da gleno umeral)

(Ruoti, 2000)

Fase Inicial: elevação e abdução de ombro até 90 sentado usando a facilitação da flutuação, a favor do vetor força da água, mínima axial e nenhuma rotação em outros planos.

Kabat de ombro !

Fase Intermediária: Bad Ragaz e aumento da velocidade, CCA e CCF

Fase Avançada: exercícios contra o vetor força da água, Kabat de MMSS contra resistência.

Capsulite Adesiva

Capsulite Adesiva

Ombro Congelado, ocorre na cápsula articular da glenoide, de forma espessa, inelástica e friável,

ocasionando a perda dos movimentos ativos e passivos na articulação

glenoumeral

(Prentice 2002;Leck, 1993)

Artrografia: rx com contraste

Incidência O acometimento desta patologia no ombro aparece

com certa freqüência, atingindo de 5% da população em geral, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo feminino

Seu aparecimento se dá durante a quinta e a sexta década de vida

Quanto ao lado acometido podemos encontrar bilateralmente

(Checcia, et al 2006)

Etiologia Segundo Craig (2000), a causa da Capsulite Adesiva do

ombro é desconhecida.

Mas em geral, qualquer processo que leve a restrição gradual da amplitude de movimento do ombro, poderá causar contraturas dos tecidos moles e uma rigidez dolorosa.

Entre as causas mais comuns podemos citar as afecções degenerativas da coluna cervical, síndrome do impacto subacromial, artrite acromioclavicular, bursite pós-traumática e sinuvite inflamatória do ombro e diabetes.

Etiologia É conhecida a incidência de CA em 10% a 20% de

diabéticos, proporção que aumenta para 36% nos insulino dependentes.

Bunker e Anthony(1995) referem que 42% dos seus pacientes com CA bilateral eram diabéticos

Alguns consideram o aumento de triglicérides e as

hiperlipidemias, presentes na diabetes, associação das alterações vasculares, neurológicas periféricas e metabólicas, explique não só o desencadear da doença, mas também a maior gravidade da CA nesses casos (Ferreira 2005)

Quadro Clínico Dor mal localizada no ombro tendo início espontâneo,

geralmente sem qualquer história de trauma A dor torna-se muito intensa, mesmo em repouso, e a noite

sua intensidade costuma diminuir em algumas semanas A mobilidade do ombro torna-se limitada em todas as

direções (elevação, rotação interna, rotação externa e abdução)

Bloqueio dos movimentos de rotação interna e externa. O quadro costuma ter uma evolução lenta, não inferior de

quatro a seis meses, antes do diagnóstico defendido. (Severo, 2003)

Diminuição de ADM

Classificação Estágio I - pré-adesivo: reação inflamatória sinovial detectada

artroscópicamente, não há nenhuma perda de movimento

Estágio II- sinovite adesiva aguda- hiperálgica: sinovite proliferativa e início do colabamento das paredes dos recessos articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero, dor contínua, 3 -6 meses de duração

Estágio III- maturação- enrijecimento ou colabamento: há regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar, dor deixa de ser contínua mas perdura a noite, 12 meses de duração

Estágio IV- crônico- descongelamento: as aderências estão maduras e retraídas, restringem os movimentos da cabeça do úmero em relação à glenóide, porém são liberadas progressivamente, tempo indefinido, reação espontanea.

Capsulite Adesiva Segundo Chechia (2006), onde avaliou 136

pacientes (144 ombros) com Capsulite adesiva tratados no período de junho de 1994 a fevereiro de 2000, pela técnica dos bloqueios seriados do nervo

supra escapular. Foram obtidos resultados satisfatórios em 121 ombros e melhora da dor em

132 ombros. Foi observado que a técnica dos bloqueios seriados

no nervo supra escapular promoveu rápida e duradoura melhora da dor, facilitando a instituição de exercícios para a recuperação de a mobilidade

articular.

Capsulite Adesiva Para Ferreira (2006), no seu artigo de revisão de literatura direciona

a reabilitação a crioterapia duas vezes ao dia, exercícios pendulares e exercícios de mobilização passiva três vezes ao dia

Os exercícios de Codman são realizados para a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem proveito do uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenoide. Ele

ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração (grau I e II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares e liquido

sinovial. À medida que o individuo tolera o alongamento pode-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação

articular (Grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o individuo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizados no

sentido horário, anti-horário, látero- lateral e antero - posterior. A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada, com o

paciente buscando, progressivamente, alcançar maiores amplitudes (Jacobs, 2005).

Exercícios:

Exercícios passivos, autopassivos Calor local durante 30 minutos para

relaxamento muscular Alongamento cintura escapular Terapia Manual Exercícios subaquáticos em piscina

aquecida são úteis e, quando possível, são indicados como coadjuvantes do tratamento

Paralisia Braquial Obstétrica PBO

PBO

Paralisia de parte ou de toda a extremidade superior

Lesão por tração ou compressão do plexo braquial

Manobras de parto

PBO

Separação forçada entre a cabeça e o ombro

Parto de nádegas

PBO

Plexo Braquial:

Fascículo Medial: ulnar e mediano

Fascículo Posterior: radial e axilar

Fascículo Lateral: músculo cutâneo e mediano

PBO

Quadro Clínico:

Localização anatômica e tipo de ruptura

Neuropraxia: interrupção temporária da condução nervosa

Axoniotmese: bloqueio por lesão parcial de axônio e mielina

Neurotmese: rotura completa do nervo

PBO

Fibras superiores são mais acometidas por neurotmese

Sofrem avulção

RN grande e mãe pequena

Parto prolongado e crânio volumoso

PBO

Tipos:

Erb-Duchenne:

Paralisia alta C5/C6

Mais comum 75%

Areflexia biciptal

PBO

Klumpke:

Paralisia baixa, C8/T1

Mão

Menos comum

Flexão cotovelo C7 lesão triciptal

Tratamento e Atividades Específicas

Conservador:

RN: enfaixamento toracobraquial contra o padrão de deformidade – 10 dias

Promove menor deformidade e redução de edema

Estimulação precoce-DNPM


Cirúrgico:

Resultados clínicos indesejados até 3º mês

Casos tardios de deformidades

Reconstrução do plexo braquial

Server


Reconstrução do Plexo:

Neurorrafia

EnxertoServer:

Tenotomia do peitoral maior e subescapular

Melhorar a abdução e rotação externa

Server L´episcopo:

Transferência do redondo maior e grande dorsal

Recuperar a capacidade funcional


Objetivos:

Exercícios ativos para membro superior

Respeitar musculatura preservada

Ganhar FM e ADM


Treino proprioceptivo

Descarga de peso

Alongamentos

OBRIGADA !!!

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