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Encontro OPA’s
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Incidentes / Acidentes
Apresentação efetuada por: Hugo Alves (Investigador Técnico) [email protected]
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O passado…
Benoist XIV
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O presente… Airbus A380
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O futuro…
Virgin Galactic SpaceShipTwo
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Agenda
Considerações sobre o GPIAA;
A evolução da abordagem ao conceito de Safety;
O SMS como ferramenta de gestão do risco;
A Safety em números;
A importância do reporte para a prevenção;
O que reportar e como reportar;
Contributo das Operações Aeroportuárias em números;
Gestão de um local de incidente/acidente.
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Considerações sobre o GPIAA
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É a autoridade responsável, em Portugal, pela
investigação e prevenção de incidentes e acidentes na aviação civil;
Autonomia administrativa, sob a tutela do Ministério da
Economia;
Independência da autoridade nacional da aviação civil
(ANAC) ou qualquer outra entidade cujos interesses
possam conflituar com a sua missão;
A atividade do GPIAA é regida por instrumentos legais e
normativos nacionais, da União Europeia e da
Organização Civil da Aviação Internacional (ICAO);
O objectivo da investigação de incidentes e acidentes
consiste, única e exclusivamente, na recolha de
ensinamentos susceptíveis de evitarem a recorrência de incidentes e acidentes sem nunca se apurar culpas ou
atribuir responsabilidades.
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Áreas de Atuação
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Accident An occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place
between the time any person boards the aircraft with the intention of flight until such time as all such persons have disembarked, in which:
a) a person is fatally or seriously injured as a result of: - being in the aircraft, or - direct contact with any part of the aircraft, including parts which have
become detached from the aircraft, or - direct exposure to jet blast,
except when the injuries are from natural causes, self-inflicted or inflicted by other
persons, or when the injuries are to stowaways hiding outside the areas normally available to the passengers and crew; or
b) the aircraft sustains damage or structural failure which: - adversely affects the structural strength, performance or flight
characteristics of the aircraft, and - would normally require major repair or replacement of the affected
component,
except for engine failure or damage, when the damage is limited to the engine, its cowlings or accessories; or for damage limited to propellers, wing tips, antennas, tires, brakes, fairings, small dents or puncture holes in the aircraft skin; or
c) the aircraft is missing or is completely inaccessible.
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Incident An occurrence, other than an accident, associated with the operation of an
aircraft which affects or could affect the safety of operation.
Investigation A process conducted for the purpose of accident prevention which includes the
gathering and analysis of information, the drawing of conclusions, including the determination of causes and, when appropriate, the making of safety recommendations.
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A evolução da abordagem ao
conceito de Safety
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O que é a Safety?
Zero acidentes/incidentes graves?
Evitar os perigos e riscos?
Evitar o erro?
Conformidade com a regulamentação?
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A necessidade de evoluir…
A atividade e a complexidade da aviação global estão
em permanente crescimento e mutação num contexto
multidimensional;
Os métodos tradicionais (reativos) de gestão da Safety
tornam-se cada vez menos eficazes;
Num contexto de Safety, o importante é saber o
“porquê” e o “como” e não o “quem”;
Maior ênfase nos processos e não nos resultados;
A Safety é responsabilidade de todos nas organizações
(Safety Culture).
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Accident
Investigations;
Incident
Investigations…
Safety Inspections;
Safety Audits;
Surveys; Training;
Mandatory Reports;
Voluntary Reports
FDM; SMS; FRMS…
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A considerar…
Não é possível eliminar acidentes e incidentes graves;
As falhas continuarão a ocorrer, apesar da ênfase na prevenção;
Nenhuma atividade humana ou sistema de concepção
humana pode ser isenta de riscos ou erros;
Um risco controlado e um erro controlado é aceitável
num sistema intrinsecamente seguro.
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O SMS como ferramenta de gestão
do risco
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Uma definição prática…
Processo sistemático e abrangente para a gestão proactiva e
preditiva dos riscos e erros, inerentes às operações e serviços
técnicos, através da gestão de recursos humanos e
financeiros.
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Como?
Recolha de dados/informação (Global Picture);
Identificação dos Hazards;
Gestão do risco;
Definição de Safety Performance Indicators (SPI´s);
Monitorização contínua (Safety Assurance).
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Hazard
Identification
Information
Sources
Safety Audits
Safety
Inspections
Accident Investigations
Voluntary Reports
Surveys
Mandatory
Reports
Incident Investigations
Training
FDM
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Risk Management Flowchart
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Os SPI’s, para além de suportarem e controlarem o processo de
gestão do risco, indicam onde uma ação de mitigação é requerida.
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O dilema dos P’s
PRODUCTION vs PROTECTION
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A Safety em números
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Aeronaves com uma massa superior a 5.700kg
Commercial Air Transport (CAT)
Aeronaves com uma massa inferior a 2.250Kg
General Aviation (GA)
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Number and rate of fatal accidents worldwide - Commercial Air Transport (CAT)
Aeronaves com uma massa superior a 5.700kg
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Distribution of accidents and serious incidents per phase of flight - Commercial Air Transport (CAT)
Aeronaves com uma massa superior a 5.700kg
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Accident rate by region (2012) - Commercial Air Transport (CAT)
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Fatal Accident An accident that resulted in at least one fatality, flight crew and/or passenger or on
the ground.
Serious Incident
An incident involving circumstances indicating that an accident nearly occurred.
Serious Injury An injury which is sustained by a person in an accident and which: a) requires hospitalisation for more than 48 hours, commencing within seven days from the date the injury was received; b) results in a fracture of any bone (except simple fractures of fingers, toes or nose);
c) involves lacerations which cause severe haemorrhage, nerve, muscle or tendon damage; d) involves injury to any internal organ; e) involves second or third degree burns, or any burns affecting more than 5 per cent of the body surface; or
f) involves verified exposure to infectious substances or harmful radiation.
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A importância do reporte para a
prevenção
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Heinrich Safety Triangle
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Através do reporte é possível…
Detectar, atempadamente, tendências adversas e
perigos e riscos emergentes;
Colocar no sistema as respectivas ações de mitigação;
Controlar, permanente, o desempenho do sistema e o
eventual aparecimento de efeitos colaterais;
Em última instância, salvar vidas humanas e evitar
catástrofes.
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O que reportar e como reportar?
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Legislação Aplicável
Regulamento (EU) n.º 996/2010, de 20 de outubro
Decreto-Lei n.º 218/2005, de 14 de dezembro
Decreto-Lei n.º 80/2012, de 27 de março
Decreto-Lei n.º 318/99, de 11 de agosto
Circulares
CIA n.º 22/201
CIA n.º 2/2012
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Contributo das Operações
Aeroportuárias em números
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Gestão de um local de
incidente/acidente
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Aspectos a ter em conta…
Aceder a um local de um incidente/acidente pode
potenciar uma série de perigos (hazards) para a saúde e
segurança;
Estes perigos, gerados pelos danos nas estruturas,
sistemas, componentes e conteúdo das aeronaves,
variam na sua natureza e são influenciados pelas
condições nesse mesmo local;
Como tal, é importante aplicar práticas eficazes de gestão da segurança no trabalho, quer individualmente
quer com a equipa com a qual se trabalha ou pela qual
se é responsável.
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Categorização dos perigos…
Meio ambiente – localização (geográfica e/ou
topográfica), fadiga, vida animal, clima e situação
política;
Físico – fogo, acumuladores, explosivos e estruturas;
Biológico – agentes patogénicos associados a sangue e
restos humanos, características da carga (Dangerous Goods) e condições de higiene do local;
Material – exposição e contacto com materiais e
substâncias no local;
Psicológico – stress e trauma impostos pela exposição ao incidente/acidente e interação com outras entidades
envolvidas.
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Ações importantes…
Assistir, se aplicável, os feridos/sobreviventes;
Controlar o local em relação aos seguintes aspectos:
- Segurança;
- Acesso;
- Perigos;
- Destroços (preservação das evidências);
- Comunicação Social (se aplicável);
Notificar as autoridades competentes;
Se aplicável e/ou solicitado, registar dados relevantes e documentar fotograficamente o incidente/acidente;
Auxiliar as autoridades conforme requerido.
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Obrigado pela vossa atenção…
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