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Distúrbios do sódio corporal (água)TRANSCRIPT
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DISTÚBIOS DO SÓDIO CORPORAL
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Introdução e definições
• Osmolaridade: é uma propriedade vital, sendo
definida como a [ ] de solutos em um meio aquoso;
quando o oranismo está em equilíbrio consegue
manter Osm do espaço IC = EC ~ 285-295 mOsm/L;
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Tonicidade
• Quando duas soluçõe são separadas por uma membrana
que permite a passagem de água mas não de solutos, a
água passa da solução com menor atividade osmótica para
a solução com maior atividade osmótica.
• A diferença de atividade osmotica entre essa duas soluções
é chamada de osmolaridade efetiva ou tonicidade.• Quando essa membrana é permeável a um soluto, este
tende a se equilibra em nas duas soluções. Ex: Uréia
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Osmolaridade plasmática
• A osmolaridade dos líquidos extracelulares pode ser
calculada usando as concentrações de Na, Cl, glicose e
uréia
• Osm pl = 2x [Sódio] + [Glicose] + [Uréia] 18 6• Tonicidade efetiva
• Gap Osmalar
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Hormônio antidiurético (ADH)
Déficit H2O [Na+] osm ADH excreção de água livre pelos rins Sede
▪ Defesas contra hipernatremia / hipertonicidade
Excesso H2O [Na+] osm ADH excreção de água livre pelos rins
▪ Defesa contra hiponatremia / hipotonicidade
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Hormônio antidiurético (ADH)
Excreção normal de solutos: 600 – 900 mosm/d(sais de sódio, potássio e uréia)
ADH
Osm. Ur. 1200mosm/L
Osm. Ur. 50mosm/L
8001200 = 670 ml
80050 = 16 L
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Hiponatremia X Hipernatremia
Condição Volume Extracelular
Sódio Corporal
Água Corporal Total
Hipernatremia Diminuído ↓ ↓↓
Normal - ↓
Aumentado ↑↑ ↑
Hiponatremia Diminuído ↓↓ ↓
Normal - ↑
Aumentado ↑ ↑↑
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Hipernatremia
A concentração plamática sérica normal de Na é 135 a 145 mEq/L.
O aumento da concentração de sódio pode ocorrer pela perda de substâncias de concentração <135 mEq/L ou ganho de soluções de concentração >145mEq/L
Achados clínicos: desidratação, sede intensa, fraqueza muscular, confusão, déficit neurológica focal, convulções e coma
>320 Mosm/L: Há confusão mental >340 mOsm/L: paciente em coma >360 mOsm/L: pode levar o paciente a apnéia
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Hipernatremia
Volume extracelular Se não houver hiponatremia o VIV=VEC VEC baixo: Perda de líquidos hipotônicos; Ex:
Vômitos, diurese excessiva e diarréia VEC normal: perda de água livre. Ex: diabetes
insípido, ou quando a perda de líquidos hipotônicos é tratada com líquidos isotônicos
VEC alto: ganho de líquidos hipertônicos
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Hipernatremia Hipovolêmica
Causa mais comum: Perda de líquidos hipotônicos
A perda desses líquidos será acompanhada de deficits de Na corporal total bem como água corporal total
Líquidos comumente Perdidos
Concentração de sódio (mEq/L)
Urina* <10
Diarréia 40
Secreções Gástricas 55
Suor 80
Diurese por furosamida 75
Secreções Pancreáticas 145
Secreções do intestino delgado
145
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Hipernatremia Hipovolêmica
Consequências Hipovolemia
▪ A ameaça inicial a perda de líquidos hipotônicos é a hipovolemia.
▪ Não é tão grave quanto a perda de sangue total, pois há retirada de água das células para manter a volemia
Hipertonicidade▪ A perda de líquidos hipertônicos predispões à
desidratação celular, pode ter como consequencia uma encefalopatia metabólica.
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Hipernatremia Hipovolêmica
Reposição de volume A preocupação imediata é repor os déficits de
volume e manter o débito cardíaco. Pode ser guiada pelas pressões de enchimento
cardíaco, débito cardíaco, débito urinário Para a ressucitação recomenda-se usar líquidos
isotônicos pelo menor risco de edema celular
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Hipernatremia Hipovolêmica
Reposição de áqua livre Realizado depois de corrigida a hipovolemia O calculo basea-se no fato do produto ACT pelo Na
plamático se constante:▪ ACT atual x P Na = ACT x PNa x ACT normal
▪ ACT atual= ACT normal x (140/PNa atual)
▪ Déficit de ACT= ACT normal – ACT atual
Em um homem a ACT é 50% do peso e em mulheres 40% do peso.▪ Ex: ♀ de 60 kg, PNa =160
▪ ACT normal: 0,4 x 60= 24L; ACT atual = 24x140/160=21
▪ Déficit de ACT= 24 – 21 = 3L
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Hipernatremia Hipovolêmica
Reposição de áqua livre O volume a necessário para a corrigir o déficit é
determinado pela concentração de sódio do líquido de reposição.
▪ Volume de reposição (L)= déficit de ACT x (1/1-X)▪ Onde X é a relção da concentração do líquido de
ressucitação pela concentração de sódio na salina isotônica.
▪ Solução isotônica=154 mEq/L
▪ Continuação do Exemplo: ▪ VR solução SF-0.45% (75mEq/L)= 3 x (1/1-0,5*) = 6L
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Hipernatremia Hipovolêmica
Reposição de áqua livre Edema Cerebral
▪ As células cerebrais inicialmente encolhem quando LEC hipertônico, mas se restauram em algumas horas graças asmóis idogênicos.
▪ Consequencia de uma reposição agressiva > Edema cerebral e convulsões
▪ Para limitar o risco, diminuir sódio sérico em 0,5 mEq/L por hora
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Síndromes Hipertônicas
Diabete insípido (DI) Hipernatremia sem déficit de volume aparente O problema subjacente está relacionado ao
hormônio antidiurético (ADH).▪ DI central: Lesão cerebral traumática,
encefalopatia anóxica, meningite e morte cerebral▪ DI nefrogênico: Anfotericina, dopamina, lítio,
radiocontraste, hipocalemia, aminoglicosídeos e fase poliúrica da NTA
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Síndromes Hipertônicas
Diabete insípido (DI)▪ Diagnóstico
▪ Urina diluída e plasma hipertônico▪ Osmolaridade urinária baixa.▪ Resposta a vasopressina▪ Falha em concentra a urina em >30mOsm/L e
quando em restrição hídrica confirma o diagnóstico▪ Manejo
▪ No DI o déficit é de água pura▪ Corrigir lentamente 2 a 3 dias▪ Quando DI central usar vasopressina (2 e 5u)▪ Monitorar Na sérico para evitar intoxicação por água
e hiponatremia
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Síndromes Hipertônicas
Hiperglicemia não-cetótica Aumento da tonicidade plasmática pela
hiperglicemia Quando não há cetose a principal complicação e a
encefalopatia hipertônica Manifestações clínicas
▪ Alteração no estado mental, convulões, sinais de hipovolemia.
▪ Progreção para coma qundo a tonicidade plasmática estiver acima da 330 mOsm/kg H2O
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Síndromes Hipertônicas
Hiperglicemia não-cetótica▪ Manejo líquido
▪ Restaurar a euvolemia▪ Os déficits tendem a ser maiores que na hipernatremia
hipovolêmica devido a diurese osmótica pela glicosúria▪ Déficit de água livre
▪ Calcular o sódio corrigido Sódio corrigido = [Na] + 1,6 {(glicemia) – 100 ÷
100}▪ Repor lentamente o déficit de água livre
▪ Insulinaterapia▪ A insulina envia tanto glicose quanto água para dentro
das células▪ Monitorar a volemia
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Hipernatremia hipervolêmica
Ressucitação volêmica com salina hipertônica, infusões de bicarbonato
Manejo Em pacientes com função renal normal, os excesso
de sódio e água são excretados rapidamente. Quando reduzida a função renal pode ser
necessário aumentá-la com diurético.▪ A diurese com furosamida é hipotônica em
relação ao plasma, deve repor com líquido hipotônico.
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Hiponatremia
É definida como sódio sérico <135 mEq/L. Geralmente inplicando na queda da osmolaridade plasmática, embora algumas vezes a hiponatremia pode cursar com aumento da osmolaridade sérica (Ex: hipoglicemia).
Achados Clínicos: Sintomas Sitêmicos: fraqueza adinamia, anorexia,
fadiga, vômitos e mal-estar Manifestações neurológicas: Sonolência, convulsão e
coma
Exames laboratóriais: Sódio sérico, sódio urinário, glicemia, cortisol sérico
basal, Rx de tórax, TC de crânios
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Hiponatremia Hipotônica
A hiponatremia verdadeira é aquela em que acontece aumento da áqua livre, não representato necessáriamente aumendo do LEC
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Hiponatremia Hipotônica
Hiponatremia Hipovolêmica caracterizada por perdas líquidas combinadas com
reposição de volume usando líquido hipotônico em relação ao líquido perdido.
A concentração de Na na urina pode ajudar a determinar se a origem da perda é renal ou extrarenal
As perdas renais de sódio são vistas no uso excessivo de diuréticos, na insuficiência adrenal e na síndrome perdedora de sl cerebral
Local da Perda de Sódio
Sódio Urinário
Renal >20mEq/L
Extra-renal <10mEq/L
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Hiponatremia Hipotônica
Hiponatremia Isovolêmica Ganho de pequeno volume de água livre m mas não o
sufiente para ser clinicamente detectado Considerar liberação inapropriada de ADH e
intoxicação pela água
Liberação inapropriada de ADH é caracterizada por uma urina inapropriadamente concentrada ante um plasma hipotônico
Distúrbio Clínico Sódio urinário Osmolaridade Urinária
ADH inapropriado >20 mEq/L >100mOsm/kg H2O
Intoxicação por água
<10 mEq/L <100 mOsm/kg H2O
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Hiponatremia Hipotônica
Hiponatremia hipervolêmica Ganho de água excedento o ganho de sódio
O sódio urinário pode ser falseado pelo uso de diuréticos
O quadro clínico é útil para diferenciação
Causas Comuns Sódio urinário
ICC <20mEq/L
Insuficiência renal >20mEq/L
Insuficiência Hepática
<20mEq/L
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HiponatremiaAvaliação do VEC
(Baixo) (Normal) (Alto)
Na+ urinárioOsmolaridade
Urinária Na+ urinário
>20 mEq/L <20 mEq/L >100mOsm/L
>100mOsm/L
>20 mEq/L <20 mEq/L
DiureseInsuficiência
adrenal
Diarréia SIADH Diarréia Insuficiênciarenal
ICCCirrose
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Hiponatremia Hipotônica
Encefalopatia hiponatrêmica Edema cerebral aumento da PIC, convulções e
síndrome da angústia respiratória do adulto A correção do sódio rapidamente pode cauzar
lesões desmielinizantes, como a mielose pontina central
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Hiponatremia
Estratégias de manejo A estratégia é determinada pelo VEC epela
presença ou ausência de sintomas neurológicos A hiponatremia requer correção mais agressiva Porém, a velocidade de aumento do sódio
plasmático não deve exceder 0,5 mEq/l por hora, e a concentração plasmática final de sódio não deve exceder 130mEq/L
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Hiponatremia
Condução VEC baixo: Infundir solução salina hipertônica (NaCl
3%) nos sintomáticos e isotônica nos assintomáticos.
VEC normal: Induzir diurese com furosamida e infundir solução salina hipertônica ou isotônica nos assintomáticos
VEC alto: Furosamida; Nos sintomáticos: Furosamida + Salina hipertônica
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Hiponatremia
Reposição de Sódio A terapia de reposição deve ser orientada pelo
déficit de sódio calculado▪ Déficit de sódio mEq/L=ACT normal x (130 – Pna
atual)▪ Em homens a ACT é 60% do peso, em mulheres
50% do peso
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Hiponatremia
Déficit de sódio mEq/L=ACT normal x (130 – Pna atual)
▪ Exemplo:▪ ♀ 60kg, Na+=120mEq/L → ▪ Déficit de Na+=0,5 x 60 x (130-120) → 300mEq/L▪ Um solução de SF a 3% possui 513mEq/L, então
serão necessários 585ml para repor 300 mEq de sódio.
▪ A diferença entre o sódio atual e o sódio a ser alcaçado é de 10 mEq/L (130-120). Para corrigir esse déficit na velocidade de 0,5 mEq/L serão necessárias 20h, ou seja, 585ml administrados em 20h, 29mL/h
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![Page 33: Apresentação](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070317/556bc060d8b42a15608b456a/html5/thumbnails/33.jpg)
CASO CLÍNICO
![Page 34: Apresentação](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070317/556bc060d8b42a15608b456a/html5/thumbnails/34.jpg)
Caso
Mulher de 81 anos admitida devido a rebaixamento do nível de consciência há dois dias.
Familiares referem que ela estava bem até 30 dias atrás, quando passou a ter sonolência excessiva, episódios de confusão e desorientação, que pioraram nas últimas 48 horas. A família negou febre, diarréia ou vômitos.
Antecedentes pessoais: não fumava ou fazia uso de bebida alcoólica. Família negou cirurgias prévias ou transfusões. Ela era portadora de HAS e fazia uso de clortalidona e atenolol. Adicionalmente, ela não era diabética e nunca teve AVC ou IAM.
![Page 35: Apresentação](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022070317/556bc060d8b42a15608b456a/html5/thumbnails/35.jpg)
Caso
Exame Físico Mau estado geral, desidratada (4+/4+), perfusão
periférica ruim, afebril, anictérica. Glicemia capilar: 88 mg/dL. PA: 60 x 40 mmHg, FC: 132 bpm, FR: 24 ipm, T: 37º C,
Oximetria: 91%, peso: 60 kg. Ritmo cardíaco regular, taquicárdica, em 2 tempos, sem
sopros; MV audíveis bilateralmente, sem estertores. Abdome: normal. Escala de coma de Glasgow: 9 (AO: 2; MRV: 2; MRM: 5);
sem déficits localizatórios. Membros: ausência de edema. Pulsos periféricos
palpáveis.
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Caso
Qual a conduta correta imediata? Glicemia capilar (dextro) para descartar
hipoglicemia. Monitorização, Dois acessos periféricos calibrosos; Fornecido oxigênio. Exames complementares, gasometria, radiografia
de tórax e ECG. Sonda vesical de demora, colhida amostra para
urina tipo 1 e urocultura.
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Caso
Quais são os diagnósticos sindrômicos? Estado confusional agudo Choque hipovolêmico
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Caso
Quais exames complementares devem ser solicitados inicialmente?• Urina tipo 1 mostrou intensa leucocitúria (> 100
leuc/campo), sendo iniciada a cefriaxona IV.
Exame Variação normal ResultadoSódio 135-145 mEq/L 168 mEq/L
Potássio 3,5-5 mEq/L 5,1 mEq/LUréia 10-50 mg/dL 268 mg/dL
Creatinina <1,2 mg/dL 2,82 mg/dLCálcio iônico 4,6-5,3 mg/dL 4,9 mg/dL
Fósforo 2,7-4,5 mg/dL 5,2 mg/dLGlicemia 70-99 mg/dL 95 mg/dL
Hemoglobina 12-16 g/dL 15,7 g/dLLeucócitos 5-10.000/mm3 9.620/mm3Plaquetas 150-350.000/mm3 235.000/mm3
pH 7,35-7,45 7,33pO2 80-100 mmHg 72 mmHg
pCO2 35-40 mmHg 32 mmHgBicarbonato 22-26 mmol/L 16 m mmol/L
Excesso de bases (BE) -3,2 a 1 mmol/L -11,4 mmol/LLactato 4,5-14,4 mg/dL 42 mg/dL
Proteína C Reativa < 3,0 mg/L 268,4 mg/L
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Caso
Qual sua conduta diante do quadro clínico e deste resultados?
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Caso
Após os resultados dos exames complementares iniciais, quais são os diagnósticos etiológicos? Hipernatremia e desidratação. Insuficiência renal aguda pré-renal. Sepse grave. Infecção do trato urinário. Delirium
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Caso
Evolução do paciente... Após 4 litros de soro fisiológico em 4 horas, a pressão arterial foi
restaurada, a paciente passou a ter diurese e apresentou melhora do nível de consciência (escala de Glasgow: 13). Nesse momento, um novo sódio foi colhido e foi de 167 mEq/L.A variação de sódio foi então calculada (soro ao meio; NaCl a 0,45% = 77 mEq/L):▪ 77 – 167 / 60 x 0,45 + 1▪ nVariação de sódio com 1 litro de soro ao meio = -90 / 28 = -3,2
Como a faixa segura é de até 12 mEq/L em 24 horas, foi prescrito 3 litros de soro ao meio em 24 horas (espera-se que o sódio passe de 167 – 9,6).
Após 24 horas, um novo sódio foi colhido e foi de 160 mEq/L, sendo mantido a solução e o volume da infusão. A diurese foi de 1.200 mL em 24 horas, houve melhora da gasometria, queda do lactato e do nível de consciência (Glasgow: 14).A tomografia de crânio mostrou atrofia cortical difusa e o ultrassom de vias urinárias não mostrou obstrução.