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ANTÔNIO CARLOS MOREIRA LEMOS

APRENDENDO NA AFINIDADE E DIVERSIDADE: UMA REFLEXÃO SOBRE O

APRENDIZADO NO CURSO DE GESTÃO PARA HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS

FEDERAIS NO SUS

São Paulo

2015

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! II

ANTÔNIO CARLOS MOREIRA LEMOS

APRENDENDO NA AFINIDADE E DIVERSIDADE: UMA REFLEXÃO SOBRE O

APRENDIZADO NO CURSO DE GESTÃO PARA HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS

FEDERAIS NO SUS

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Instituto Sírio-

Libanês de Ensino e Pesquisa para

certificação como especialista em

Gestão de Hospitais Universitários

Federais no SUS

Orientador: Rubens Antônio Fichelli

Junior

São Paulo

2015

!

! III

SUMÁRIO !

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1

1.1 Porque estou inserido neste contexto ................................................................... 1

1.2 Como tem sido meu aprendizado em Gestão no IEP-HSL ................................... 1

1.3 A minha primeira visita ao Instituto de Ensino e Pesquisa do HSL ....................... 4

2. A MINHA TRAJETÓRIA DURANTE O CURSO ...................................................... 5

3. APRENDIZADO COM O GRUPO AFINIDADE ....................................................... 8

3.1 Densenvolvimento do Plano Diretor Estratégico ................................................... 8

3.2 Árvore Explicativas .............................................................................................. 10

3.3 Plano de Ação ..................................................................................................... 12

3.4 Análise de Viabilidade ......................................................................................... 13

3.5 Gestão do Plano .................................................................................................. 15

4. APRENDIZADO NO GRUPO DIVERSIDADE ....................................................... 15

4.1 Reflexões sobre alguns Termos de Referência (TR) .......................................... 18 4.1.1 TR: Perspectivas e desafios ............................................................................. 18

4.1.2 TR: Quase Grego ............................................................................................. 23

4.1.3 TR: Novo em Folha .......................................................................................... 24

5. APRENDIZADO NO GRUPO TBL ........................................................................ 25

6. REFLEXÕES SOBRE AS VIAGENS .................................................................... 26

6.1 Filme Invictus ...................................................................................................... 26

6.2 Documentário SICKO .......................................................................................... 28

6.3 Minha última reflexão: A Viagem “Em Silêncio” .................................................. 29

7. REFLEXÃO SOBRE MINHA AVALIAÇÃO DO CURSO ....................................... 30

8. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 32

APÊNDICE 1 ............................................................................................................. 33

APÊNDICE 2 ............................................................................................................. 37

APÊNDICE 3 ............................................................................................................. 38

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!

1

1. INTRODUÇÃO !

1.1 Porque estou inserido neste contexto

Vale salientar que, a partir de 2012 o HUPES vivenciou uma grande crise que se

aprofundava e inviabilizava o seu funcionamento. Em setembro de 2013, novamente,

fui chamado a participar do processo de consulta para escolha do cargo de diretor (Ver

memorial). Sempre pensando no coletivo e preocupado com a situação em que o

hospital se encontrava aceitei o convite. Saindo vitorioso nos três segmentos do

hospital (professores, técnicos administrativos e estudantes), mais uma vez fui

nomeado para gerir os destinos deste Hospital, o que irei fazer com todo empenho.

Faço estas reflexões iniciais a fim de justificar a razão e o porquê da minha

participação no atual curso de Gestão Hospitalar Pública para os HUFs.

Analisando a situação dos HUFs nos últimos 40 anos, percebemos que três fatos

chamam atenção: 1-Falta de financiamento em investimentos; 2- Custeio deficiente

com base na produção de serviços para o SUS; 3- Modelo de gestão, na maioria das

vezes, não profissional, centralizador e deficiente. Nos últimos 20 anos muito se

discutiu sobre modelo de financiamento e de gestão para os HUFs e a ideia da gestão

ser feita por uma ONG foi por um tempo considerada. Na década de 90, o Ministério

da Saúde (MS), entendendo a grave necessidade de melhoria na infraestrutura física e

tecnológica dos (HUFs), implantou o REFORSUS. Mais recentemente o Governo

Federal, através do Ministério da Educação (ME), implantou o projeto de lei nº 12.550

de 15 de dezembro de 2011, criando a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

(EBSERH), com a finalidade de: 1- Resolver a contratação de pessoal - demanda que

o ME não conseguiu resolver e que compromete quase todo o recurso para custeio

dos HUFs; 2- Profissionalizar a gestão; 3- Em parceria com o ME/MS manter o

REHUF (criado em 2010), com a finalidade de atualizar a infraestrutura física e

tecnológica e melhorar o custeio dos HUFs.

1.2 Como tem sido meu aprendizado em Gestão no IEP-HSL !

Quando assumi a superintendência do HUPES, já estava decidido que a governança

participaria do Curso de Gestão Pública dos HUFs e já tinha acontecido a primeira das

quatro reuniões diagnóstica da situação problema do HUPES, muito importante para o

desenvolvimento do Plano Diretor Estratégico (PDE) e fazia parte da fase pré IEP-HSL

!

2

do curso de gestão. Esta fase constituiu-se da vinda dos colaboradores/facilitadores,

Arthur Goderico e Ana Carolina V. Sandrini, que realizaram, em conjunto com várias

lideranças do HUPES, um levantamento da situação-problema da instituição.

Inicialmente, pensei o que seria desenvolver este projeto de identificação de

macroproblemas com a participação de tantas pessoas de áreas diferentes opinando

sobre os mais diversos assuntos. Por exemplo, na análise da ferramenta SWOT

(FOFA), percebi que o modelo de aprendizado seria diferente, pois nós falávamos

muito mais do que ouvíamos e as opiniões das pessoas eram todas valorizadas e sem

prévia crítica. Assim, discutimos Forças, Oportunidades, Fraquezas e Ameaças no

contexto do HUPES. Como já foi dito, as pessoas emitiam opinião com base na sua

percepção sobre determinada situação e outras, detentoras de maior conhecimento e

com uma percepção diferente, emitiam opiniões distintas. Tudo era escrito em um

pedaço de papel e colado ao lado do assunto, ou seja, as fortalezas, as

oportunidades, etc. Pude verificar um fator de muita relevância, quando o facilitador

questionava se um determinado item colocado como fraqueza não poderia ser

oportunidade ou se uma fortaleza não poderia ser uma ameaça, criando assim uma

dialética entre o que é problema, o que é solução etc. Ao final, muitos dos escritos

mudavam de lugar passando a ter um sentido diferente. Portanto, apesar de ser um

ambiente com diversidade de pessoas, de opiniões, de áreas de conhecimento,

construiu-se um modelo diagnóstico inicial das fortalezas, oportunidades, fraquezas e

ameaças do HUPES, que contribuíram para análise da situação problema.

Nas reuniões seguintes foi discutido e construído o diagnóstico dos macroproblemas

do HUPES, com base nos dados colhidos através da ferramenta SWOT e da análise

situacional. A seguir, em uma oficina com diversas lideranças (atores sociais) do

HUPES, foram identificados elementos para o relatório do diagnóstico de aderência de

bases e padrões, possibilitando a identificação dos macroproblemas da instituição.

Foram priorizados quatro principais macroproblemas para servir como base para o

desenvolvimento do PDE e que foram os seguintes: 1- Recursos financeiros

insuficientes; 2- Dificuldade de implantação de politicas institucionais de gestão de

pessoas; 3-Gestão da clinica deficiente; 4- Falha na comunicação interna.

Esta construção representou uma nova maneira para o meu aprendizado, com ampla

discussão, respeito e valorização de diferentes opiniões e reflexões, em um ambiente

onde os assuntos foram compartilhados, favorecendo as respostas mais adequadas

da situação problema do HUPES. Considero o aprendizado nesta fase crucial para o

desenvolvimento do PDE. Do grupo de lideranças que participaram desta fase de

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3

análise, nove foram escolhidos para participar do curso no IEP-HSL, são eles: o

superintendente, os três gerentes (administrativo, atenção à saúde e ensino e

pesquisa), os chefes da divisão médica, da divisão de enfermagem, da divisão de

Gestão de Pessoas e dos setores de pesquisa e da vigilância e segurança em saúde.

Como modelo pedagógico do curso foi utilizado o “Aprendizado Baseado em Problema

(PBL)”, em que temos que observar algumas características da metodologia da

problematização. No estudo sobre a problematização e a aprendizagem baseada em

problemas Navas Berbel em 1998, cita o esquema apresentado por Bordenave e

Pereira em 1982, que é constituído de cinco etapas a partir de uma realidade: 1-

Observação da realidade; 2- Pontos Chaves; 3- Teorização; 4- Hipóteses de solução;

e 5- Aplicação à realidade (prática). (Berbel, 1998) Estes aspectos do aprendizado

foram muito enfatizados durante a minha trajetória no IEP-HSL e passei a incorporar,

após alguns meses no curso, esta metodologia na discussão de casos que faço as

terças feiras com estudantes de medicina e colegas de especialidade, onde após a

apresentação do caso, procuro estimular a discussão na identificação dos problemas

do paciente, sobre a saúde e o contexto sócio econômico. Para ilustrar a forma como

faço a aplicação dessa metodologia, descrevo a seguir um exemplo de um paciente

cujo problema de saúde foi tuberculose com o exame de escarro positivo. Quando foi

perguntado por que ele adquiriu a doença, a resposta na maioria das vezes foi porque

ele se infectou. Uma discussão começa quando os que têm mais conhecimentos citam

que existem dois bilhões de pessoas infectadas no mundo e apenas cerca de nove

milhões adoecem a cada ano e aí se percebe que o bacilo de Koch não é tão

agressivo, pois apenas cerca de 0,2 % dos infectados adoecem. Diante disso, os

estudantes constatam que outros fatores devem ser responsáveis pelo indivíduo

infectado vir a adoecer. Neste momento foi comentado a taxa de incidência da

tuberculose no hemisfério norte é baixa, e no hemisfério sul, alta. Discutido as

diferenças entre os dois hemisférios e a conclusão é que o norte é composto de

países mais ricos, e o sul de países mais pobres. Neste ponto, os alunos percebem

que o paciente é do SUS, residente de bairro periférico (favela) de Salvador, com

esposa e vários filhos, e que a renda da família é de aproximadamente um salário

mínimo. Chegam à conclusão que outras causas (determinantes sociais) podem

interferi no desenvolvimento da tuberculose, além do indivíduo estar infectado. Após

busca na literatura, chegam à conclusão de que desnutrição, aglomeração

populacional e doenças que causam imunossupressão são causas de tuberculose.

Quando fazem novas reflexões sobre o caso chegam à conclusão que a pobreza da

família do paciente é responsável pela desnutrição e que este fato contribuiu para o

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desenvolvimento da tuberculose. Neste momento foi perguntado se o caso sendo

positivo no escarro, isto não representa um risco maior de infecção para sua família e

para a comunidade da favela onde morava, o que demandou novas buscas se este

contexto social gerava novas implicações no processo saúde doença. Ao final foi

constatado que a contagiosidade de um paciente com tuberculose e morador de favela

é mais significativa do que a de um paciente que vive em um ambiente sem

aglomeração de pessoas.

1.3 A minha primeira visita ao Instituto de Ensino e Pesquisa do HSL !

Fiquei muito impressionado com a estrutura do IEP-HSL. O palestrante inicial, Dr.

Padilha, após mostrar como se desenvolveriam as atividades, passou a palavra para

as autoridades da mesa e em seguida ao conferencista Dr. Gonçalo Vercina. Fiquei

feliz com o aprendizado que tive neste momento e tenho refletido muito sobre as

palavras do Dr. Gonçalo, quando disse: “Hoje sei mais do que ontem e amanhã serei

melhor do que hoje”. Isto nos reflete a uma percepção organizada e pronta para dar

resposta às mudanças organizacionais, imprescindíveis para a melhoria, e que o

aprendizado é continuo e um processo inacabado. Portanto, temos sempre o que

aprender, pois o aprendizado não é um produto, mas uma sucessão de experiências

significativas.

A seguir ocorreu um fato muito interessante em que, o Diretor do IEP-HSL, começou

uma atividade como se fosse uma brincadeira, onde todos os participantes dos 15

HUFs, 150 no total, foram solicitados a construírem uma espécie de colar de papel,

onde se escrevia o nome da instituição a que pertencia, a profissão, qual o talento que

tinha etc. A seguir, fomos solicitados a formar grupos de nove pessoas, onde não

podia haver pessoas da mesma instituição. Os grupos não deveriam ter pessoas da

mesma formação universitária e nem da mesma função que desenvolve nos HUFs. De

tal sorte, os grupos tinham integrantes de variadas profissões, como médicos,

enfermeiros, economistas, nutricionistas, professores etc.. Ao mesmo tempo, eram

compostos por superintendente, diretor médico, gerente administrativo, gerente de

ensino, chefe de divisão de enfermagem etc. Assim, foram formados os vários grupos

diversidades e formando um contexto de heterogeneidade, nas categorias

profissionais e no desempenho de funções. Fiquei a refletir sobre o que poderia

produzir um grupo formado por pessoas tão diferentes, vindas de instituições e

profissões diferentes Aí, reportei-me à fase diagnóstica do HUPES relatada acima.

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Mas, havia um grande diferencial, agora as pessoas eram de instituições diferentes e

eu estava ansioso para ver o que ia acontecer nesse processo. Ao final, foram

constituídos os grupos denominados Diversidade e o meu foi denominado Ouro

Branco, não sei bem o porquê desse nome, mas achei ótimo. A seguir os grupos

Diversidade foram chamados, um por um, para ir à frente do auditório, onde cada um

dos personagens devia se apresentar e dizer o que mais gostava de fazer. Passamos

a conhecer o que os nossos pares do grupo mais gostavam de fazer.

Achei muito interessante a maneira de compor os grupos, pois em grande parte, era

uma escolha de cada um, movido por empatia e percepção e por outro lado, não foi

uma situação imposta e predeterminada. Isso me pareceu uma maneira um tanto

informal, descentralizada e cuja individualidade na escolha levou a um coletivo

diverso. O grupo Afinidade já estava autoformado, porque era constituído por todos os

membros de cada um dos HUFs. Foram definidos os nossos facilitadores e para o

grupo Afinidade o Artur Goderico e Ana Carolina V. Sandrini, e para o grupo

diversidade a Sra. Wilma Madeira. No decorrer do curso, o grupo Diversidade Ouro

Branco foi dissolvido e outro foi formado por livre escolha dos organizadores do curso,

denominado Equipe Diversidade. Por fim, formou-se o Grupo TBL, o das bandeiras, e

o meu foi o TBL Bandeira Preta. Os facilitadores dos dois últimos grupos foram Rubem

Antônio Fichelli Junior e Luís Fernando Nicz.

2.#A#MINHA#TRAJETÓRIA#DURANTE#O#CURSO

Nesse documento, apresento a evolução do meu aprendizado no curso sobre Gestão

para HUFs. Há uma percepção por parte dos Ministérios da Saúde e da Educação de

que a gestão nos hospitais públicos é deficiente e responsável pelo mau

funcionamento. Tal percepção é compartilhada pela mídia falada, escrita e televisada

e a própria comunidade dos HUFs (trabalhadores, estudantes e usuários do SUS), na

sua maioria, concorda com esta avaliação. Evidentemente, isso é uma parte

substancial do problema, aliado ao sub-financiamento e a uma incompreensão de que

os HUFs, como unidade de ensino e pesquisa, têm uma dinâmica e um custo diferente

dos hospitais puramente assistenciais. Nesse contexto, os HUFs, com rara exceção,

são merecedores dessa avaliação (TORO, 2005).

Com a finalidade de melhorar a gestão dos HUFs, a EBSERH/ME/MS/IEP-HSL

organizaram e financiaram o referido curso, com os seguintes objetivos: 1-

Desenvolver o Plano Diretor Estratégico (PDE) do HUPES/UFBA.; 2- Desenvolver

conhecimento, habilidades e práticas baseado em problemas diante de uma realidade;

3- Discutir, refletir e elaborar lista de problemas, hipóteses e questões de aprendizado

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sobre termos de referencias que simulam uma realidade; 4- Realizar buscas,

especialmente, para responder as questões de aprendizado, com a finalidade de

aumentar o conhecimento e ter um referencial teórico.

Tais objetivos e a metodologia do PBL nos remetem a uma maneira ativa,

participativa, discursiva e reflexiva para aprender, com maior retenção e apropriação

do conhecimento e um melhor encaminhamento para solução dos problemas. Como já

dissemos, foram formados ao longo do curso quatro grupos:

1- Grupo Afinidade era composto pelos nove membros da Governança do HUPES. A

Governança do HUPES estava sendo formada e dos nove escolhidos, muitos não

haviam sido nomeados definitivamente pela EBSERH. Ademais, nós não nos

conhecíamos muito bem, de tal sorte que os integrantes deste grupo, passando a

trabalhar juntos, teriam a oportunidade de se descobrir, entendendo suas virtudes,

suas deficiências e a maneira de cada um se desenvolver durante o curso, trazendo

este aprendizado para as nossas discussões internas no HUPES. Em pouco tempo

isso aconteceu e hoje temos clareza das posições chaves que cada um pode

desenvolver no PDE e na própria gestão do hospital. Eu, como superintendente, fiquei

muito à vontade quando pactuamos, na primeira reunião, que todos deveriam estar na

planície, num mesmo nível, portanto, não haveria no grupo nenhuma hierarquia.

Confesso que me senti tranquilo, até porque este é o procedimento que tenho tido ao

longo da minha vida, pois sempre procurei deixar as equipes que tive oportunidade de

conduzir à vontade, com completa liberdade de expressão, mas sem perda do foco.

Também acho que isto é mais produtivo.

Assim, todos do Grupo Afinidade poderiam opinar, discutir e refletir, sobre as diversas

situações e chegar às conclusões e/ou soluções dos problemas que nos eram

remetidos. Este grupo permaneceu todo o tempo do curso e foi responsável pelo

desenvolvimento do PDE. O aprendizado foi muito grande, pois foram discutidos os

macroproblemas do HUPES, com o olhar de pessoas de um mesmo local de trabalho,

mas de setores diferentes e de diferentes formações acadêmicas. A percepção sobre

os temas eram diversas, as reflexões idem, o conhecimento, inicialmente desigual, ao

final estava nivelado e em nível bem superior. Percebi o quanto que um grupo

heterogêneo, se bem conduzido, pode gerar aprendizados significativos, pois as

diferentes experiências e matrizes de cada integrante formam soluções mais criativas

e resoluções operativas. Houve sempre o objetivo de procurar soluções consensuais

ou de maioria, sem interferência hierárquica. Às vezes ficava a pensar que a minha

opinião, por já ter sido diretor no passado e por ter curso de gestão hospitalar pública,

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era a mais apropriada e interiormente achava que havia opiniões descabidas. Após as

discursões e reflexões, muitas vezes baseadas em termos de referência (TR), sobre o

assunto relacionado com o problema em questão, era convencido que não estava

certo e que opiniões, aparentemente, inapropriadas tinham razão de ser. Isto foi um

grande aprendizado, escutar, divergir, refletir e mudar.

2- Grupo Diversidade, como já foi dito, foi escolhido de forma aleatória. O grupo

formado por 10 pessoas, de hospitais diferentes, de formação acadêmica e função

diferente. Inicialmente fiquei sem entender muito bem não apenas sobre a formação

do grupo, mas também o desempenho que ele teria. Neste grupo foi onde houve os

momentos de mais reflexões, fomos muito instigados a refletir, identificar problemas,

hipóteses e questões de aprendizado. Após leitura de um TR sobre uma situação

problema, era feita uma discussão e reflexão sobre o assunto e concluíamos com uma

síntese, onde problemas, hipóteses e questões de aprendizado eram discutidos e

como tarefa fazia-se buscas para aumentar nosso conhecimento sobre o assunto e

realizar uma nova síntese no encontro seguinte. Era uma maneira de aprender

fazendo, discutindo, refletindo e aprofundando o conhecimento, sem dúvida um passo

adiante na retenção do conhecimento e solução de problemas, como já dito

anteriormente.

3-Grupo Afinidade: foi uma sequência do aprendizado no Grupo Afinidade,

representando um crescente na minha evolução. Também foi oportuno conhecer e

conviver com novas pessoas diferentes, com formações e funções diferentes. Havia

algo a mais na diversidade, era a troca de experiência que cada um tinha em relação a

questões culturais e organizacionais da instituição, e como desenvolviam suas

funções. Foi muito enriquecedor este aprendizado. As diferentes experiências que

cada um trazia sobre as soluções de problemas comuns aos HUFs foi muito discutida

e foi mais um grande aprendizado.

4- Grupo TBL, foi também formado com o mesmo entendimento do grupo diversidade.

Era o Grupo das Bandeiras e o meu foi Bandeira Preta. Neste grupo se discutia

problemas e ferramentas de gestão. Muitas vezes os grupos TBL participavam de

programação conjunta. Os nossos facilitadores foram Antônio Fichelli Junior e Luís

Fernando Nicz.

Ademais, tivemos várias apresentações sobre temas de gestão hospitalar, na forma de

conversa dialogada, onde tivemos oportunidade de debater com experts e tirar nossas

dúvidas. Nas Viagens, na maioria das vezes era apresentado um filme onde nós

fazíamos reflexões e expressávamos nossas emoções sobre a percepção que

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tivemos. Esta atividade representou um momento de paz, de calma e de ensinamento,

que antes de decidir, precisamos refletir, procurando a melhor resposta. Tenho me

apropriado muito deste aprendizado, pois confesso era um tanto explosivo e, muitas

vezes, decidia intempestivamente. Após essa metodologia posso afirmar que

compreendi a importância de refletir antes de se tomar uma decisão.

Também foi oferecido o Ensino à Distância (EAD), através de uma plataforma de

ensino onde era disponibilizado fórum, buscas, avaliações dos encontros etc. Esta foi

à parte mais vulnerável do curso, com muitas interrupções e que pouco aproveitei.

Um dos instrumentos de avaliação do curso foi o portfólio reflexivo sobre o

aprendizado de todos os encontros.

3. APRENDIZADO COM O GRUPO AFINIDADE

3.1 Desenvolvimento do Plano Diretor Estratégico !

Como já foi dito, este grupo foi responsável pela construção do PDE. De início, foi feito

um pacto entre facilitadores e membros do grupo no qual deveria ser respeitado:

pontualidade, celular desligado ou no silencioso, atendimento do celular apenas se o

assunto fosse muito relevante, respeito, evitar ocorrência de mais de uma fala ao

mesmo tempo e de conversas paralelas. Este pacto foi de muita relevância e é muito

importante para a vida de todos, seja na família, nas reuniões de grupo de escola, de

trabalho etc. Procura-se ganhar tempo quando se pactua o que deve e não deve ser

permitido em uma reunião/encontro e uma vez pactuado todos devem cumprir. Tenho

procurado estabelecer pactos nas nossas reuniões, horário de inicio e de fim, focar no

assunto, respeito à fala dos outros, não haver conversas paralelas, etc. Cumprindo

estas regras de comunicação e convivência, as reuniões tornam-se mais produtivas.

No primeiro encontro, começamos a discutir sobre a construção do PDE e foi dado a

cada um dos membros um termo de referência sobre o processo de construção desse

documento. Nele constavam as diretrizes estratégicas da EBSERH, visando à

qualificação da gestão, da atenção à saúde e do ensino nos HUFs, são elas: 1-

Viabilizar a assistência de excelência, favorecendo a evolução do ambiente de ensino,

promovendo um modelo assistencial focado nos usuários e alunos, ofertando estrutura

física, tecnológica e de pessoal adequadas e compatibilizando as atividades de

assistência e ensino; 2- Promover a cultura da relevância do HUFs no SUS e na

formação de profissionais para o país, desenvolvendo linhas de cuidado estratégicas

para a rede local de atenção à saúde e atuar como agente de disseminação de

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conhecimento, qualificando ações de melhoria da gestão e da assistência; 3- Adotar

padrões baseados nas melhores práticas, respeitando a autonomia responsável e a

vocação dos HUFs, exercendo junto a EBSERH um modelo compartilhado de gestão,

orientando para o aprimoramento de procedimentos e governança, com critérios claros

de avaliação, monitoramento e controle; 4- Comprometer-se com a transparência das

informações e com o cumprimento da missão pública, com qualidade e eficiência,

promovendo a gestão orçamentaria e a otimização de custos, além de garantir o

cumprimento de metas e a disponibilidade de informações confiáveis sobre a atividade

do hospital.

Com base nessas diretrizes, um grupo de especialistas desenvolveram os Modelos de

Referência que selecionam as melhores práticas para os HUFs: 1- Gestão da Clinica;

2- Gestão Hospitalar; 3- Humanização do atendimento; 4-Compras hospitalares; 5-

Prestação de contas; 6- Hotelaria; 7- Gestão de obras e engenharia clinica. É evidente

que estes objetivos devem ser perseguidos e é o que os usuários do SUS, discentes e

docentes do HUFs almejam em seu hospital. Fico a imaginar o longo caminho que

devemos percorrer e este caminho parece uma utopia que devemos chegar, mas

devemos constranger esta utopia e trabalhar além do possível a fim de chegarmos a

essa conquista. Particularmente, sei do meu papel nesta construção, que começa pelo

desenvolvimento do PDE, seguido da sua implantação e acompanhamento. Devemos

ser otimistas, mas, sobretudo, sermos persistentes.

A construção do PDE representou uma oportunidade para transformação de uma

realidade no HUPES, onde a aprendizagem foi focada em uma vivência concreta da

realidade, com a participação dos grupos Afinidade e Afinidade Ampliado (após

adesão de vários atores que não participam do curso no IEP-HSL). A identificação dos

problemas foi seguida da identificação das causas e consequências, reflexões,

ampliação do conhecimento e finalmente foram propostas ações e intervenções para a

solução dos mesmos.

Assim, analisamos e ampliamos os conhecimentos através das reflexões das nossas

praticas, melhorando-as através da produção de novos conhecimentos. Ensinar exige

compreender, e a educação é a principal forma de intervenção no mundo (Freire 2011

e 2014b). O mesmo autor em 1979 conclui que: analisar, melhorar, construir e produzir

conhecimento com base em reflexões das praticas é uma das melhores formas de

intervenção (Freire, 2014a). Matus 1993 refere-se à necessidade de desenvolver

capacidades para a construção do planejamento estratégico para que os atores

sociais sejam condutores do próprio futuro (Matus, 1993). Ainda, segundo Matus 1996,

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10

o planejamento refere-se ao cálculo que precede e preside a ação para criar o futuro,

portanto, relaciona o presente com o futuro e o conhecimento com a ação (Matus,

1996b). Ou seja, planejar consiste em uma ação para sairmos de onde estamos e ir

para onde queremos chegar e é através do desenvolvimento da nossa capacidade de

aprender e de aprender em grupo, que podemos avançar para uma maior

potencialidade de ação e de intervenção no mundo.

Então, se existe uma situação problema em um determinado espaço de produção

social onde os atores desempenham um papel, incluindo os opositores, e se esta

situação é inaceitável é necessário mudar. Para mudar temos que fazer uma análise

preliminar do ambiente e dos atores sociais e seus papéis. Nesta fase é imprescindível

a identificação dos problemas, que devem ser elaborados como uma situação negativa

e inadequada que se quer resolver. O problema deve ser formulado de forma precisa

de maneira a explicitar claramente sua carga negativa sobre a situação, abrindo

espaço a descoberta de novas alternativas de solução. Assim temos construído o PDE

do HUPES, identificando problemas reais em diferentes ambientes de gestão,

apontando os pontos chaves, refletindo sobre os atores e o ambiente onde o problema

acontece e estimulando e criando estratégias para a solução.

3.2 Árvore Explicativas !

Com a identificação dos macroproblemas e sua priorização, iniciamos a construção do

PDE. Foram construídas as Árvores Explicativas (ARs) sobre todos os

macroproblemas priorizados. Esta ação é o inicio de um planejamento, entendendo

esse processo como dinâmico e a necessidade de melhoria continuada. Nesse

contexto, todos os atores sociais são importantes em torno do eixo da questão,

inclusive os que se opõem ao processo (Silva, 2001). Muitas vezes a resistência pode

ser benéfica no sentido de evitar erros embutidos no desejo de mudança, ou seja,

manifestações de resistência em um movimento de mudança podem ser importantes

por apontar determinados quadros ainda não vistos (Hernandez e Caldas, 2001).

Pra dar início a construção do PDE, inicialmente assistimos a um vídeo com uma

demonstração prática, realizado pelo time do IEP-HSL, de como construir uma árvore

explicativa (AE), onde foi descrito um macroproblema, os descritores, as causas e as

consequências. Um dos ensinamentos mais importantes é a identificação do problema

(macroproblema e descritores) e pude perceber que muitas vezes o que se descreve

como problema, pode ser a causa ou consequência. Um dos objetivos é entender o

problema como uma causa que explique a situação negativa que se quer resolver e

!

11

que deve ser formulado de forma precisa a fim de que a carga negativa esteja

claramente explicitada. A colocação de um problema não deve ter uma solução pré-

concebida, mas deve abrir espaço para soluções alternativas. É preciso ter

conhecimento prévio da situação e do ambiente para que os problemas possam ser

claramente identificados e onde as soluções possam ser viabilizadas. Portanto,

valores, costumes, hábitos e comportamentos, devem estar associados a sua

viabilidade. Não sendo assim, termina em esquemas montados, com habilidades a

partir de modelos externos. Nisto está à importância desse modelo de aprendizado,

fundamentando o conhecimento prévio da situação, avaliando os atores sociais,

priorizando a discussão respeitosa desses atores e procurando identificar problemas

significativos e que possam ter suas soluções viabilizadas. Na análise de problemas,

temos que ter uma visão geral da situação problemática, sendo importante saber que

problema só existe quando as pessoas sentem, portanto não são independentes das

pessoas e o que pode ser problema para um pode ser solução para outro,

dependendo da visão de cada um (Helming e Gobel, 1998). É fundamental que para

se iniciar a construção de uma AE, se tenha um corte da realidade a ser trabalhada.

Isso significa focar a análise ou priorizar o problema, possibilitando ter clareza da

situação e de sua abrangência.

Na construção da AE devemos priorizar o problema e identificar: 1 - as manifestações

que melhor o descrevem, denominadas de descritores; 2 - as causas que determinam

o problema; 3 - as consequências do problema; 4 - a cadeia lógica multicausal entre

os descritores, causas e consequências. Portanto, devemos ter uma árvore

desenhada de forma clara, sintética e precisa (Artmann, 1993; Riveira, 1995).

O primeiro passo é a identificação do descritor e que deve representar um só

significado do problema. Desta forma, os descritores devem representar as distintas

interpretações de um problema, de forma qualitativa e quantitativa, servindo como

referência para avaliar o impacto de uma intervenção (Matus, 1996b). Assim, eles

devem responder afirmativamente a pergunta: Eliminadas as cargas negativas

expressas pelos descritores, fica eliminado o problema? Caso contrário o descritor

deve ser revisto. O segundo passo é a identificação das causas dos descritores

(expressas como d1, d2 etc.) e a seguinte pergunta deve ser feita: Quais são as

causas do fato descrito em d1? (devemos fazer essa mesma pergunta para d2, d3

etc.) A seguir devemos encontrar a causa da causa e assim sucessivamente, até que

o grupo se sinta satisfeito com a explicação. O terceiro passo é estabelecer a relação

dos descritores com as consequências, devendo ter cuidado para não confundir causa

com descritor e consequência. O último passo é a identificação dos (NCs), com base

!

12

na identificação e seleção das causas chaves sobre as quais os atores podem e

devem atuar, ou seja, causas que serão alvos de intervenção no plano de ação. Então,

verificamos quais são as causas que apresentam maior número de relação com outras

e que após uma intervenção podem provocar mudanças positivas com as quais estão

relacionadas. Assim, essas causas são denominadas NCs do problema. Segundo

Matus 1996, os NCs devem responder as três seguintes perguntas: 1- A intervenção

sobre essa causa tem impacto decisivo sobre os descritores do problema no sentido

de modifica-los positivamente? 2 - A causa é um centro prático de ação? Ou seja, há

possibilidade de intervenção mesmo que não seja pelos descritores que a explicam? 3

- É politicamente oportuno atuar sobre a causa identificada (viabilidade politica e

mudanças favoráveis nos problemas)? Se a causa selecionada responde essas três

perguntas, ela passa ser considerada como NC e a partir daí se elabora o que deve e

o que pode ser feito dentro de um determinado período de gestão (Matus, 1996b).

Temos desenvolvido esta prática no HUPES. Como exemplo, cito que após

apresentação sobre as ferramentas utilizadas para desenvolvimento de um plano de

ação, o Grupo Afinidade do HUPES, decidiu junto aos atores que trabalham no

ambulatório: professores, residentes e técnico administrativo, desenvolver o plano de

ação para esta unidade, o qual não foi priorizada no nosso PDE. Tem sido uma

experiência motivadora para todos que se incorporam neste aprendizado e penso que,

com as ações que surgiram das reflexões coletivas dos participantes, a implantação

do referido plano acontecerá com maior aceitação e consequentemente, com menor

resistência.

3.3 Plano de Ação !

Após a identificação dos NCs pelo Grupo Afinidade e facilitadores, passamos a

construir o plano de ação, ou seja, uma intervenção para a resolução dos problemas,

de forma organizada em um determinado ambiente. A intervenção, segundo

Champagne et al 2011, compreende: os atores, a estrutura (conjunto de recursos e de

regras, que escapam ao controle dos atores), os processos (relação entre recursos e

as atividades) e o objetivo (o estado futuro para o qual o processo é orientado)

(Champagne et al., 2011). Portanto, uma intervenção é um conjunto de meios (físico,

humanos, financeiros e simbólicos) organizado num contexto específico e em um dado

momento para produzir bens e/ou serviços com o objetivo de modificar uma situação

problemática (Hartz, 1997). É muito importante nós revisitarmos as etapas anteriores,

reafirmando e/ou modificando, antes de iniciar um plano de ação, lembrando sempre

que o planejamento estratégico é um processo dinâmico.

!

13

Foi utilizada a etapa PES modificada para elaborar uma proposta de intervenção para

cada NC, a partir da proposição de um resultado esperado com sua solução do

problema, e das ações desdobradas em atividades necessárias para que isso

aconteça (Huertas, 1996). Para cada ação/atividade devemos identificar parceiros e

eventuais opositores, os indicadores que evidenciam o êxito das mesmas, além dos

recursos necessários e prazos. Com base nesses conhecimentos o Grupo Afinidade,

de forma presencial e através da EAD, construiu o plano de ação para cada NC

identificado nos quatro macroproblemas do HUPES. Esta foi uma etapa muito

demorada, com muitas reflexões, construção de consensos e respeito às

singularidades. Houve divisão de tarefas e ao final uma planilha foi construída para

cada macroproblema.

3.4 Análise de Viabilidade

Após a conclusão das etapas anteriores, onde selecionamos os problemas e fizemos a

análise situacional, os quais se refere ao momento explicativo, e construímos o plano

de ação, o qual se refere ao momento normativo, passamos a realizar a análise de

viabilidade. A análise de viabilidade do plano de ação refere-se ao momento

estratégico, onde as variáveis definidas podem ter conotações distintas entre os

atores. Aprendemos a considerar estratégia como uma forma de antecipar futuros

obstáculos através da construção de novas ações, quando necessário, para

viabilização de uma ação conflituosa. Portanto, segundo Matus 1996, a

imprevisibilidade e a incerteza devem ser sempre consideradas nos nossos cálculos

estratégicos. Viabilidade é tornar possível alguma coisa que pretendemos realizar

(Matus, 1996a). Viabilizar um plano de ação, diante de um ambiente de incerteza e

imprevisibilidade, é desafiador. Devemos sempre questionar diante de um plano de

ação o seguinte: quais as ações são viáveis hoje? Há ações que depende do ator que

planeja e de mais fácil viabilidade, e há outras ações que dependem de vários atores,

que podem ser opositores, que podem deter o poder politico e/ou financeiro e que são

de solução mais complexa. As ações mais viáveis são as de consenso ou aquelas

onde os que não apoiam são indiferentes. São também viáveis as ações conflitivas

nas quais os que as apoiam superam a oposição dos que resistem (Matus, 1993;

Huertas, 1996).

Para análise de viabilidade são utilizadas duas ferramentas, denominadas Matriz 1 e

2. Na matriz 1 são avaliadas cada uma das ações e o papel dos diferentes atores, ou

seja, a posição e motivação de cada um dos atores frente às diferentes ações, através

!

14

do interesse e o valor que cada um atribui a cada uma das ações. O interesse é

marcado com os sinais: (+) positivo, (-) contra e (0) indiferente. O valor pode ser: (A)

alto, (M) médio e (B) baixo. Com tal avaliação identifica-se se a ação é de consenso

ou conflitiva.

Quando uma ação conflitiva não é superada, deve-se fazer o seguinte

questionamento: como viabilizar as ações conflitivas? Ou seja, que estratégia deve-se

desenvolver para isso? Vale salientar que os atores sociais, aliados ou opositores,

dispõem de quatro tipos de recursos para viabilização de um plano de ação: 1-

Recursos políticos (recursos de poder); 2- Recursos econômicos; 3- Recursos técnicos

ou cognitivos (capacidade técnica relacionada a diferentes áreas, como saúde,

educação etc.); 4- Recursos organizacionais (refere-se às capacidades institucionais

como um todo e as capacidades pessoais e de lideranças dos gestores). Nas ações

conflitivas deve-se identificar quais recursos dispõem os atores (aliados e opositores),

pois isso facilita identificar o grau de dificuldade a ser enfrentado. Com tais

ponderações Matus 1996, sinaliza que para a construção de viabilidade de ações

conflitivas pode-se usar os seguintes meios táticos e estratégicos: 1 - Imposição (pode

ser utilizada quando o ator aliado encontra-se em situação hierárquica superior ao ator

contrário); 2 - Persuasão (ação de convencimento na busca de apoio e adesão, sem

fazer concessão); 3 - Negociação cooperativa (quando atores com interesses distintos,

predispostos a fazer concessão, sendo que o resultado traz ganhos positivos para

todos participantes); 4 - Negociação conflitiva (quando existem interesses opostos e o

resultado sempre traz perda para um ator e ganho para outro); 5 - Confrontação

(quando há medição de força entre os atores, votação, por exemplo) (Matus, 1996b). A

melhor dinâmica diante de uma situação conflitiva, após a análise da matriz 1, é

identificar os meios táticos e estratégicos mais adequados a serem utilizados para dar

viabilidade às ações e utilizar a matriz 2.

Deve-se preferir, sempre que possível, entre os meios táticos e estratégicos os que

implicam em negociação e cooperação. Sempre levar em conta que um projeto de

mudança de uma realidade não se restringe as especificidades de uma ação. Matus

1996, em sua proposição do denominado Triângulo de Governo, sugere que os

planejadores procurem dar harmonia aos vértices do triângulo, ou seja, não basta ter

um excelente projeto se não forem desenvolvidos os dois outros vértices, capacidade

de execução e governabilidade (Matus, 1996b).

Dessa forma, foram feitas as análises de viabilidade das ações/atividades de todos os

nós críticos do plano de ação do HUPES, através da matriz 1, e as que foram

!

15

conflitivas foram reavaliadas através da matriz 2, sendo construído novas ações para

viabilizar tais ações conflitivas , sempre com um olhar no triângulo de governabilidade

de Matus (Ver figura abaixo).

Figura. Triângulo de governabilidade de Matus

PROJETO

GOVERNABILIDADE CAPACIDADE DE GOVERNO

3.5 Gestão do Plano !

Com base no TR sobre gestão do plano, estamos dando início em janeiro de 2016 a

implantação, monitoramento, avaliação e correção do PDE do HUPES. Como

exemplo, iniciamos a gestão do plano do Centro Cirúrgico e já com resultados:

redução do número de cirurgias suspensas de 29% para 20% e aumento do número

de cirurgias em 25%.

4. APRENDIZADO NO GRUPO DIVERSIDADE !

No Grupo Diversidade começamos com uma análise reflexiva sobre nossas

expectativas com o curso. Avaliamos o termo de referência de Portfólio, instrumento

de aprendizado que desenvolve o pensamento crítico reflexivo, de forma pessoal e

com independência para construir, reconstruir, analisar, refletir e tomar decisão,

refletindo o aprendizado nas diferentes etapas e ao longo do curso (Silva e Sá-

Chaves, 2008). Este instrumento nos mostra uma expectativa de inacabamento da

aprendizagem, portanto a aprendizagem sempre continua e não termina com o final do

curso. Estou diante da tela do computador refletindo sobre esta referência para a

aprendizagem. Na nossa formação tecnicista, onde na maioria das vezes a teoria e a

prática se distanciam e aos 65 anos de idade, tenho neste referencial um estímulo

para consolidar a minha aprendizagem de forma continuada, não apenas para o curso

!

16

de gestão hospitalar, mas como referência para o desenvolvimento de competência e

estímulo para outras pessoas.

No segundo momento de atividade do Grupo Diversidade, discutimos sobre uma

situação problema “No começo da noite...”, sobre Henrique, gestor de uma unidade

hospitalar pública, que não concordou e por achar desnecessário o curso de gestão

para a governança do seu hospital. Cada um dos membros do Grupo Diversidade

emitiu opinião, foram feitas diferentes reflexões críticas sobre o comportamento de

Henrique e verificamos que houve diferentes opiniões discordantes, mas respeitosas

entre os membros do grupo. Henrique era centralizador, resistente à mudança e

sempre foi responsabilizado. Partilhamos e aprendemos com a experiência de cada

um, onde os Henriques foram identificados em cada um dos HUFs do Grupo

Diversidade. Mas o aprendizado com o TR, a meu ver, está inacabado, pois tenho

refletido sobre o assunto e cheguei à conclusão de que talvez Henrique precisasse de

mais informação da organização, antes que fosse solicitado para ele a necessidade de

realizar um curso de gestão. Nesse sentido, talvez Henrique pudesse processar

melhor sua percepção sobre a inovação que a instituição desejava e organizar uma

representação mais coerente com sua realidade no hospital.

Após as identificações dos problemas, se discutia sobre as hipóteses que explicariam

os mesmos e a seguir eram definidas as questões de aprendizado. Tais questões

serviam para nos orientar sobre as buscas que deveríamos realizar na literatura

(artigos, livro texto etc..). Esta dinâmica através de um TR sobre situação problema,

simulada no HUF de Estagira, foi uma prática que desenvolvemos durante todo o ano.

Os assuntos sempre coerentes com as nossas vivências nos HUFs, refletiam nossas

angústias sobre problemas de gestão, de comunicação, de resistência à mudança, do

financiamento dos hospitais públicos etc. No encontro seguinte, além da dinâmica que

se repetia com um novo TR, eram discutidas as referências decorrentes das buscas,

muitas vezes já compartilhadas pelo grupo através da plataforma EAD. Então, após a

revisitação da situação problema do TR em questão e com base em evidência da

literatura, era construída uma nova síntese.

Voltando à reflexão que fiz sobre o Henrique, fiquei sensibilizado com o tema sobre

resistência à mudança. Este é um tema central e que preocupa a todas as instituições

que querem crescer. Mudança é uma necessidade contínua da vida de cada um e de

cada organização, não se pode crescer sem mudança. A compreensão de que somos

seres inacabados (Darwin em sua teoria da evolução fundamenta esta tese), de que

não estamos parados (a Terra gira, segundo Galileu) e que temos muito do

!

17

inconsciente que não sabemos e que nos domina (Freud) legitima a nossa inquietude

e que a existência de forças inconscientes em nossas ações conscientes seria de

muita ajuda para não sermos avesso a mudança. Mas a mudança gera resistência, por

desencadear o medo da perda, a desconfiança, a perda de poder dentro de uma

instituição etc. A resistência será maior ou menor a depender de como a inovação ou a

mudança é apresentada aos atores. No artigo sobre “Resistência a mudança: uma

revisão crítica” os autores Costa Hernandez e Caldas abordam muito bem este

assunto e referem que nós temos sido induzidos a crer que sabemos tudo sobre

resistência à mudança. A pergunta que se faz é que se sabemos tanto, porque a

resistência é uma das principais barreiras à transformação organizacional? Não

procede o pensamento de que a resistência é uma circunstância inevitável, nociva a

uma organização, um comportamento exibido exclusivamente por empregados ou um

comportamento massificado (Hernandez e Caldas, 2001).

Com base na psicologia da percepção, os autores propõem um modelo de resistência

individual à mudança. Percepção é definida como o processo pelo qual o indivíduo

seleciona, organiza e interpreta os estímulos com o objetivo de formar representações

significativas e coerentes da realidade. Em um primeiro estágio o individuo é exposto a

estímulos diversos e procura selecionar as mensagens que tenham um conteúdo

agradável e rejeitam às com conteúdo ameaçador, então os indivíduos prestam mais

atenção às informações que preenchem suas necessidades e tendem a bloquear as

que são consideradas irrelevantes. Assim, a seleção de estímulos poderia explicar

porque um indivíduo pode não ser capaz de ver problemas que poderiam ser

resolvidos, ou mesmo após a identificação do problema, pode não ser capaz de

identificar possíveis soluções. Experimentos com o objetivo de provocar mudanças

nas atitudes nos indivíduos revelaram que estes podem não ouvir claramente, não se

lembrar, ou distorcer informações quando não concordam com o seu conteúdo

cognitivo. O segundo estágio da dinâmica da percepção é a organização dos

estímulos, em que diferentes indivíduos organizam de forma diferente os estímulos, e

isto é um fator relevante para se compreender a resistência às mudanças

organizacionais. Zaltman e Duncan 1977 descreveram casos em que os agentes da

mudança e os clientes concordavam com a natureza do problema, mas tinham

percepção diferente sobre como o problema deveria ser resolvido (Zaltman e Duncan,

1977). O terceiro e último estágio da percepção, é a interpretação que processa sobre

o estímulo e que tem caráter individual, uma vez que depende das expectativas dos

indivíduos originadas de experiências anteriores, do número de interpretações

possíveis que eles podem antever e dos seus interesses no momento da percepção.

!

18

Assim, a resistência à mudança não deve ser interpretada como um modelo

massificado e sim individual.

Mais uma vez voltamos ao Henrique e questionamos se o mesmo estava informado

das seguintes questões: a necessidade e a forma como o Hospital de Estagira deveria

mudar, porque e quando seria o melhor momento para mudar, o que Henrique achava

da necessidade do curso e como seria feita a gestão do hospital na sua ausência.

Todas estas questões podem ter sido responsáveis pela não aceitação de Henrique

realizar o curso.

Aproveito para dizer que tenho cada vez mais refletido sobre o PBL e vejo que se trata

de uma forma de aprendizado fantástico, com retenção enorme dos conhecimentos,

uma compreensão ampla sobre o assunto e compartilhado por todos do grupo,

consequentemente com maior poder de identificar situações problemas, as suas

causas e ampliar o conhecimento. Neste modelo de ensino-aprendizagem, há um

maior envolvimento do aprendiz no seu processo de construção do conhecimento e

com isso, um maior estímulo ao desenvolvimento da sua autonomia, busca ativa,

criatividade, capacidade crítica e etc. Além disso, o grupo é fundamental para que

esse conhecimento se construa e com isso, aprendemos também, a conviver

grupalmente, trabalhando os vínculos, a comunicação e os papéis de cada integrante.

4.1 Reflexões sobre alguns Termos de Referência (TR) !

4.1.1 TR: Perspectivas e desafios !

Trata-se de um texto que versa sobre uma reunião ocorrida no HU de Estagira, duas

semanas após o início da Especialização em Gestão de HUs Federais do SUS do

IEP/HSL. O superintendente convoca uma reunião com sua equipe de governança,

todos participantes do curso de especialização, e diz abrindo a reunião: “Precisamos

ampliar a adesão dos profissionais do nosso HUF em relação às mudanças propostas

no Plano Diretor Estratégico (PDE)! Entretanto, estou preocupado com nossa ausência

durante três dias por mês, nos próximos sete meses. Assim, queria saber de vocês as

diferentes perspectivas sobre o curso e como estão percebendo os desafios da nossa

gestão!”.

Reconheço que o superintendente compreendeu que se tratava de um sério problema

e resolveu compartilhar com toda a governança. A decisão compartilhada é mais

!

19

refletida, às vezes vai e volta, sendo mais difícil de decidir, mas é mais amadurecida e,

portanto, é a melhor forma de decidir.

O gerente de atenção à saúde inicia em tom grave como de costume e fala: “Embora

tenha aprendido bastante, não consegui transferir o que estudei para a nossa

realidade... Como estimular nossos profissionais de saúde para aderirem às mudanças

necessárias? O nosso contexto é muito adverso! Como sensibilizar os profissionais

nessas condições?”. Nesta fala, embora o autor tenha dito que aprendeu bastante no

curso, reconheceu um ambiente desfavorável para estimular os profissionais de saúde

a aderirem à mudança no HUF.

Realmente os HUFs têm um ambiente adverso, onde docentes são mal remunerados,

onde o emprego público para alguns é um bico (falta de comprometimento), a

infraestrutura física e tecnológica está defasada e onde a assistência é focada no

ensino. No entanto, há uma resistência à mudança por parte do autor, muitas das

condições que refletem na sua fala e que talvez sejam parecidas com as do HUFs, são

passíveis de mudança apenas com a melhoria da gestão. Então vejamos: se não

podemos melhorar o salário dos docentes, podemos cobrar metas de desempenho

dos mesmos e fazer com que eles se comprometam mais com o hospital; também

podemos melhorar a integração do HUF com o SUS, e um dos instrumentos é

entender que os usuários do SUS são a principal razão de ser de um hospital público e

que isto se resolve contratualizando e regulando o maior percentual de leitos. Por fim,

a formação de recursos humanos na área de saúde deve ser feita com base nas

necessidades de saúde da população, e este é um instrumento potente para

convencer docentes e discentes da necessidade de regulação dos leitos.

A coordenadora de enfermagem diz: “Não pensem que essa situação é um privilégio

dos médicos! No corpo de enfermagem as coisas são bem difíceis... O absenteísmo

tem se mantido extremamente alto e agora estamos vivendo uma ameaça de greve

dos técnicos administrativos! No curso o meu grupo estudou sobre motivação, mas eu

não vejo saída quando os problemas envolvem salários, carreira, cultura

organizacional e, principalmente, diferentes tratamentos para os profissionais de

saúde de acordo com sua categoria... para dentro da enfermagem acabamos

reproduzindo a mesma desigualdade de tratamento que enfrentamos em relação ao

corpo clínico do hospital!”.

Nesta fala, a coordenadora de enfermagem, percebe-se problemas na enfermagem

parecidos com os do corpo clínico, e que são parecidos com o que ocorre com os

demais HUFs. Tenho refletido muito sobre este assunto, absenteísmo nos HUFs. Na

!

20

classe médica há uma tradição corporativista que deve ser vencida através dos

instrumentos de negociação conflitiva, sendo a consequência final o cumprimento de

metas acordadas ou o registro de falta. Com este modelo de gestão podemos ampliar

a frequência de todos os colaboradores do corpo clínico. Estas duas ações devem

nortear a gestão. Já na enfermagem, o absenteísmo no serviço público federal é muito

ampliado por atestados médicos gratuitos, e referendados pelo Serviço Médico da

Universidade. Não fiz busca sobre este assunto, mas confirmo esta observação no

HUPES. Portanto, trata-se de recurso apenas de gestão para a solução destes

problemas e assim, mais uma vez devemos enfrentar estas questões. Outro aspecto a

ser fortalecido é a assistência e o ensino interdisciplinar ou multiprofissional, pois isto

fortalece a assistência e reduz o modelo docente assistencial focado no

médico/docente, melhorando o ambiente da Gestão da Clínica.

O Superintendente volta a falar: “Mas gente! Essas questões não são nenhuma

novidade e algumas têm sido trabalhadas pelos departamentos... Esse negócio de

achar que estamos numa “terra arrasada” não ajuda em nada... Precisamos

reconhecer os problemas, mas também alguns avanços...”.

Considero que neste momento ele exerce seu papel de líder e incentiva a equipe a ver

alguns avanços como exemplo. Este deve ser o papel do líder, estimular, persistir, ser

otimista, não desanimar, dar exemplos de conduta, etc.

Novamente o gerente de atenção à saúde refere-se: “O Superintendente é um otimista

incorrigível... eu só consigo enxergar um copo meio vazio... Na verdade, me parece

vazio por inteiro!”.

Nesta fala observamos percepções diferentes de uma mesma situação problema e em

um mesmo ambiente, pois enquanto um enxerga avanço, o outro não enxerga avanço

algum. Esta percepção é que define a aceitação ou a resistência de um e do outro à

mudança em curso no hospital. Então, a percepção do ambiente do HU de Estagira é

processada de forma diferente pelos atores, o que gera respostas diferentes e cria

resistência à mudança.

A gerente de ensino e pesquisa inicia seu relato afirmando que: “Gostei muito do

primeiro encontro do curso! Perceber que há outros hospitais com desafios

semelhantes e que podemos nos apoiar... Isso me deu um alento! Vocês sabem que

sou nova nessa função e acho que o curso poderá nos ajudar na reestruturação dos

programas de residência. Conhecer as metodologias ativas pode retomar o diálogo

com os preceptores e mudar nossas atividades educativas com os residentes...

!

21

Também vejo possibilidades de mudanças na forma como eles se relacionam com os

usuários e familiares. Em relação às nossas ausências, não me preocupo porque a

equipe dessa gerência tem dado conta do recado!”.

Observei o comportamento da gerente de ensino e pesquisa, totalmente diferente da

colocação do gerente de atenção à saúde. Com o aprendizado do primeiro encontro,

ela já via a possibilidade de mudança na reestruturação dos residentes, na retomada

do diálogo com os preceptores e na forma de relacionamento dos residentes com

usuários e familiares. Assim, a gerente de ensino e pesquisa teve uma percepção cujo

processamento foi de completo apoio às mudanças necessárias na área de ensino e

pesquisa do HU de Estagira. Este comportamento é o melhor para membros de uma

equipe de gestão.

O coordenador do Serviço de Urgência e Emergência, mostra sua irritação com a

perspectiva da gerente de ensino e pesquisa e diz: “Bem, se vê que a moça é a nova

do pedaço! Eu diria que parece que está sonhando... Na verdade tendo um pesadelo!

Por acaso vocês perderam a noção do nosso contexto e da nossa história? Vocês

acham que será fácil querermos usar metodologias ativas nos programas de

residência dos nossos titulares? O ensino não dá problema porque sempre foi e

continuará sendo assim! Os docentes mandam e os residentes obedecem! Esse é o

nosso modelo no ensino e na gestão! Quem tiver juízo que se mantenha no seu

lugar... E diferente da nossa colega, minha equipe está adoecendo, estamos perdendo

plantonistas e acabo segurando todas as buchas do Pronto Socorro “na unha”,

inclusive dando plantão no final de semana... já não acompanhei o crescimento dos

meus filhos e agora estou perdendo dos netos!”.

Refletindo sobre esta fala, observa-se que este é outro membro da governança que

processa mal a mudança, adepto do ensino hierárquico inflexivo e, para ser mais

enfático, tem um comportamento agressivo e logo trata de reprimir a fala dos que são

a favor da mudança, se referindo à gerente de ensino e pesquisa como “a moça que é

nova no pedaço e não sabe das coisas”, demostrando poder e a total dependência do

Pronto Socorro em relação as suas ações. Certamente é um ator social que fortalece a

resistência à mudança, tentando inibir quem é a favor e certamente fomentando a

resistência de outros, fortalecendo a gestão centrada no docente. Será preciso muita

negociação com pessoas com este tipo de comportamento ou então, substituí-los. São

pessoas que nada acrescentam, muito pelo contrário querem o “status quo”.

O gerente administrativo relata: “Perdi vários funcionários do setor de suprimento...

Vocês criam novos serviços sem planejamento, até da aquisição de equipamentos

!

22

sem infraestrutura. E diferentemente da área clínica, nossa equipe não tem tido cursos

de capacitação há anos! Nossas rotinas estão desatualizadas. Ter contato com o HSL

com outros HUS Federais nos mostrou a necessidade das mudanças. O problema é

que falta comprometimento e sobra resistência, principalmente após a adesão à

EBSERH”.

Nesta fala percebe-se que o gerente administrativo reconhece a realidade quando cita

que falta planejamento e que se criam deveres sem atender as necessidades. Relata

que falta capacitação da sua equipe e reconhece que falta comprometimento e sobra

resistência. Percebe que se trata de um aliado do processo de mudança sem ser um

otimista. Penso que este tipo de comportamento pode ser muito útil à mudança,

porque faz uma ponte entre os que querem e os que não querem a inovação.

A gerente de planejamento busca mudar o clima exaltado da discussão: “Eu tinha

entendido que a diversidade de perspectivas seria uma riqueza e que deveríamos

respeitar e aproveitar os diferentes olhares! Cada um tem uma leitura e explicação e

isso pode tornar nosso PDE mais potente e abrangente! Não consigo achar que

haverá uma solução única! Sabe, mesmo nas áreas com mais cursos e capacitações

não houve mudanças na cultura e nas práticas de cuidado do HU! Nós precisamos

buscar outro modo de nos comunicar e criar uma cultura de mudança... O que posso

dizer é que o curso tem me ajudado a perceber isso!”.

Com esta fala, a gerente de planejamento percebe a oportunidade que as opiniões

diversas têm, por serem instrumentos da mudança e reconhece que os diversos

cursos e capacitações na área clínica, como vinham sendo realizados, não mudaram o

cuidado no HU de Estagira. A gerente de planejamento percebe também que o curso

do HSL é importante na necessidade de mudança através da construção do PDE e

que a solução não é única. Portanto, essa profissional é mais uma aliada da mudança,

pois na sua fala ela reconhece que os métodos tradicionais não resolveram as

necessidades do HUF e que a diversidade seria uma oportunidade e que deveria ser

um instrumento a ser usado no processo de mudança.

O superintendente concluiu que é importante aproveitar as diferentes perspectivas

para discutir os problemas do hospital e aproveitar para identificar nelas, a

oportunidade para promover as mudanças necessárias no HU. Mais uma vez

observamos que se trata da fala de uma liderança positiva, construtivista e

conciliadora.

!

23

4.1.2 TR: Quase Grego !

Trata-se de uma narrativa sobre uma situação problema que ocorre no hospital

Universitário de Estagira, onde uma nova reunião foi convocada pela superintendência

após uma conversa por telefone com o diretor de Controladoria e Finanças da

EBSERH. A finalidade foi discutir a pauta da reunião, e que esta seria sobre a

situação financeira complicada do hospital e onde decisões precisariam ser tomadas.

Observaram-se decisões com visões completamente díspares, são elas: o gerente

administrativo apresentou o balancete administrativo dos últimos três meses e que

havia sido enviado a todos da diretoria, onde as receitas não cobriam as despesas e,

portanto, havia um déficit de liquidez; o gerente de atenção à saúde, afirmou que

aquela linguagem para ele seria uma linguagem “quase grego” e completou dizendo

que não era contador para entender das finanças do hospital. Além disso, ele falou

como se representasse o coletivo dos demais trabalhadores ou da direção do hospital,

e que se produzia muito mais do que está pactuado com o município e que não tinha

reajuste há muito tempo.

Percebe-se que o gerente de atenção à saúde tem um papel importante no hospital,

mas que ele não está interessado na gestão como todo. Como médico, o gerente de

atenção à saúde, exerce uma influência que o permite fazer comentários não

apropriados para um melhor funcionamento e a viabilidade do hospital. Esta atitude

representa uma motivação egoísta de quem trabalha, mas se preocupa apenas com o

seu lado. Sua atitude não contribui, pois ele não procura se inteirar do todo do hospital

e, provavelmente, realiza mais procedimentos sem estarem pactuados e nem alerta

para a necessidade de uma nova contratualização, até porque não se inteirou sobre

este assunto.

Um dos membros da governança, apropriado de outros conhecimentos, chama

atenção da necessidade de outras fontes de financiamento, REHUF e financiamento

do ME/MS/SUS, e que deve ser incluído no âmbito do financiamento do hospital.

Neste sentido houve uma fala que coloca que o déficit dos HUFs pode estar na

dependência de questões politicas, aspectos organizacionais e assistenciais do

hospital, portanto, uma situação complexa. O superintendente concluiu que seria

necessário achar uma solução, porque não havia recurso para pagar nem os

fornecedores.

A minha reflexão é que quando o superintendente convoca mais uma reunião com a

equipe de governança e observa o nível da discussão, verifica-se que outras reuniões

!

24

já haviam acontecido. O que se pergunta é se esta foi a primeira vez que se discutia

sobre a questão financeira do hospital ou se isto era assunto rotineiro onde não se

encontrava uma solução. Em ambas as situações ficam demonstradas problemas de

gestão no HUF, vejamos: se esta foi a primeira reunião a discutir as finanças do

hospital, fica clara uma omissão do superintendente e um superpoder e confiança no

gerente administrativo de achar que não havia necessidade de participação dos

demais membros da governança sob tal situação, até porque esta situação não surgiu

nos últimos três meses. Ademais, percebe-se uma completa falta de uma

administração colegiada, já que, para que todos os setores entendam como ocorre a

produção de serviço e como ocorre o processamento, que no final representa o

faturamento do hospital, seria importante a presença de todos da governança, do

superintendente aos chefes de unidade. Na fala do gerente de atenção à saúde isso

fica muito claro, quando diz que “não é contador para entender esse negócio todo e

que aquela fala soava como quase grego” e que “a produção de serviços por equipe é

muito superior ao que está pactuado”. Diante do exposto, eu me pergunto: será que foi

discutido com a equipe assistencial, que a meu ver é a mais difícil de aderir aos

processos, sobre a contratualização do Hospital com gestor do SUS?; Será que eles

conhecem e entendem de regulação? ; será que eles sabem quais são os

procedimentos contratualizados que podem ser realizados no hospital?; Será que há

um controle dos gastos de materiais, a semelhança do que é feito quando realizam os

mesmos procedimentos no setor privado?; Será que eles sabem que excesso de

procedimentos podem não serem pagos pelo gestor do SUS?

Considero que do exposto acima, ficam várias questões de aprendizado, e que a

gestão precisa ser capacitada, havendo uma necessidade de melhor comunicação

inter-gestores e que reuniões produtivas e focadas são necessárias até se alcançar a

solução de um problema. Por fim, objetiva-se uma comunicação alinhada, com a

finalidade de evitar ruídos e rádio corredores, modelos tão nefastos a uma

organização (Bernardes et al., 2007).

4.1.3 TR: Novo em Folha !

Trata-se de uma situação problema do HUF de Estagira, em que o chefe da

cardiologia nesta função há oito anos, foi recém-empossado como Diretor de Atenção

à Saúde e decidiu visitar algumas áreas do Hospital. Ele achou estranho “Como uma

função mexe com o olhar da gente... de fato mexe com a vida! Parece que estou

conhecendo o hospital só agora”, quando observou um tumulto na enfermaria da

clínica cirúrgica e aproximou-se do quarto, viu a paciente e sua acompanhante

!

25

discutindo com o pessoal de enfermagem. Após essa observação, ele deduziu que um

médico residente de anestesia havia visitado a paciente para uma avaliação pré-

operatória e que o residente havia dito que estava tudo certo com D. Eulália, e que seu

joelho esquerdo iria ficar novo em folha, mandando que a enfermagem a levasse para

o Centro Cirúrgico. Todo o tumulto foi devido ao fato de que o joelho que deveria ser

operado era o direito.

Vê-se nesse caso a importância de uma avaliação pré-operatória fosse realizada com

uma equipe interdisciplinar, com a preceptoria presente e com a marcação da

lateralidade da cirurgia. Desta forma, a segurança do paciente estaria garantida, com

redução do risco para sua saúde. Como questão de aprendizado, fica a importância de

se ter no HU um setor de vigilância e segurança do paciente capacitado e monitorando

todo o processo assistencial.

5. APRENDIZADO NO GRUPO TBL !

Vários foram os assuntos que enriqueceram o meu aprendizado neste grupo, mas,

quero me restringir a ferramenta Lean, inicialmente utilizada pela montadora Toyota

para melhorar os processos de sua linha de produção. Entendendo que os HUFs são

empresas complexas, com inúmeros processos nas linhas de produção do cuidado

assistencial- internamento e ambulatório-, de ensino e da pesquisa, e que, atualmente,

são objeto de descontentamento por parte de seus usuários- estudantes e pacientes-,

a ferramenta Lean aplicada aos cuidados de saúde (Lean Healthcare) pode ser uma

filosofia de trabalho de grande utilidade para a melhoria da qualidade dos processos

hospitalares (Toussaint e Berry, 2013).

Na essência, aprendemos que a ferramenta Lean visa eliminar atividades

desnecessárias, os chamados desperdícios que permeiam todos os tipos de

processos. Pode ser aplicada em qualquer processo de uma empresa, independente

do seu tamanho ou setor de atuação e é norteada por sete princípios básicos: valor,

fluxo de valor, fluir, puxar, perfeição, visualização e padronização com flexibilidade.

Valor refere-se quando nós percebemos o que e quanto o cliente valoriza aquele bem

ou processo, por exemplo, chegar ao hospital e não ter uma fila e ser atendido no

horário marcado; Fluxo de valor é identificar etapas que agregam valor e eliminar as

que não agregam, com um olhar do início ao fim do processo. Trago um exemplo para

ilustrar: outro dia estava planejando uma melhor estratégia de acelerar alta dos

pacientes, e uma das etapas na discussão era a necessidade de intervenção do

!

26

serviço social mediar junto ao serviço de hotelaria, onde estão maqueiros e

ambulância, a fim de concretizar o transporte do paciente para o domicílio ou para

outra unidade de saúde. Ficou claro que esta intervenção do serviço social era

desnecessária (desperdício) e não agregava valor, passando a solicitação a ser feita

diretamente da enfermagem ao serviço de hotelaria; Fluir é manter o processo fluindo,

por exemplo, o usuário do SUS estando na sala de espera ver o médico chegar no

horário e os pacientes sendo atendidos sucessivamente dentro do horário; Puxar é

evitar empurrar trabalho para o próximo departamento, é evitar estoques e esperas.

No nosso HU havia uma fila que começava às 05 horas, e que media cerca de 200

metros às 07 horas. Essa fila se formava diante de um segurança atrás do portão de

entrada, que só abria às 07 horas. Tomamos a decisão de colocar uma funcionária

que passou a triar os usuários de duas formas: pacientes com necessidade de

matrícula nova ou marcação de exame, eram orientados para ficar na recepção do

SAME, e os que tinham consulta agendada iam para a sala de espera da referida

especialidade do ambulatório. Com estas ações, esta fila acabou (desperdício de

estoque), amenizando um sofrimento, pois todos ficavam expostos ao sol ou à chuva e

em posição ortostática; Perfeição é buscar o ideal através da melhoria contínua, é o

que todos desejam, quem sabe um dia chegaremos a essa nirvana no SUS;

Visualização é a utilização de apoios visuais, guias que facilitam a execução dos

processos; Padronização com flexibilidade é diminuir a variabilidade dos processos,

mas permitindo a criatividade para mudança e melhoria. No desenvolvimento do nosso

PDE, que sempre estamos revisitando, a ferramenta Lean tem sido incorporada.

6. REFLEXÕES SOBRE AS VIAGENS !

Considero relevante apresentar algumas reflexões sobre as Viagens, onde sempre era

apresentado um filme e algumas vezes, este era associado a outra atividade, seja

palestra ou até mesmo uma atividade lúdica. Assim, apresentarei minhas reflexões

sobre alguns desses filmes.

6.1 Filme Invictus !

Inicio minhas observações acerca do filme Invictus, que retrata a vida de um líder em

defesa de seu povo. Trata-se da história de Nelson Mandela, que ficou prisioneiro por

longos anos na África do Sul devido a sua luta contra o racismo. Ao sair da prisão

continuou sua luta, agora em um ambiente que permitia mudança, de tal forma,

candidatou-se a Presidente da República de seu país e com o voto da maioria e se

!

27

elegeu presidente. Mandela precisava pacificar seu país e o Apartheid deveria acabar

e esta era uma prioridade.

O esporte preferido na África do Sul pela população branca, descendentes de

ingleses, era o Rugby. O fanatismo da população branca era enorme pela seleção do

seu país, no entanto, a Apartheid fazia com que a população negra odiasse a seleção

de Rugby. Quando Mandela assumiu a presidência da África do Sul, a seleção estava

em baixa, desmotivada e havia sido mal classificada no campeonato mundial. Seus

aliados enxergaram o momento da vingança, acabando com o esporte no país. A

atitude de Mandela foi o contrário, primeiro demonstrando capacidade de trabalho e

vigor físico, acordando cedo e praticando atividade física exaustiva. Segundo, afirmou

a sua liderança através de exemplos e persuasão, e em terceiro, demonstrou que

queria a pacificação do seu povo e do seu país.

Mandela procurou, pessoalmente, o jogador líder da seleção de Rugby e o convidou

para tomar um café na residência presidencial. Tratava-se de um líder de um time

perdedor e odiado pelos negros. No encontro estimulou-o a ser mais competitivo, a

treinar mais e a convencer seus colegas desta tarefa. Disse que gostaria de ver a

seleção do seu país campeã mundial de Rugby e pediu que fosse transmitida a toda a

equipe. Estas palavras de Mandela soaram muito estranhas, pois eles eram odiados

pelos negros.

Mandela colocou como uma das suas prioridades o título de campeão mundial de

Rugby pela África do Sul Com este objetivo convenceu os aliados a não destruírem

aquele esporte e que esta seria uma missão muito importante do seu governo, ao

contrário do que pensava seus aliados. Mandela insistia que seria muito importante ser

campeão mundial de Rugby, mas que para isso precisaria que a população negra

apoiasse a seleção, missão quase impossível.

Mandela foi aos treinos da seleção e passou a ir a todos os jogos. Convenceu os

atletas que eles deveriam ir aos guetos e favelas e participarem de atividades com os

meninos negros da região, ensinando a praticarem o esporte. Estas atividades

aconteceram e a seleção passou a contabilizar vitórias. A população negra tornou-se

torcedora da seleção e finalmente a seleção de Rugby da África do Sul tornou-se

campeã Mundial, com Mandela sendo ovacionado por brancos e negros, e brancos

misturados com negros se abraçando, dançando felizes porque a África do Sul era

Campeã Mundial de Rugby. Muito mais do que isso, a África do Sul estava pacificada,

era o fim da Apartheid, era o coroamento de um povo, de uma nação, de um grande

Líder.

!

28

O aprendizado que fica após esta exposição é a de um líder determinado, que queria e

conseguiu que seu povo e seu país sem fragmentação. Que apesar do sofrimento dos

semelhantes de Mandela, a população negra, ele tinha uma missão que precedia a

todos os outros programas de governo que viesse empreender, ou seja, a pacificação

do seu país, o fim da Apartheid. Enxergou no simples, e como objetivo não hesitou em

escolher: A África do Sul Campeã Mundial de Rugby. As ferramentas utilizadas para

isso foram de pouco custo financeiro: o exercício da liderança, o incentivo aos atletas

e o convencimento da população negra a torcer pela seleção do seu país. Parece

muito pouco para o tamanho da façanha, mas, é de exemplos como o de Mandela,

sendo ele um servidor maior no sentido da palavra, que o mundo precisa. Mandela

não se serviu do cargo, mas usou a Presidência para servir a nação.

Outro ponto que enxerguei no filme e que refleti sobre a liderança de Mandela, é que

com conhecimento ou não, ele utilizou a ferramenta de gestão 5W3H, vejamos:

What - O que fazer? Acabar com o Apartheid. Why - Porque fazer? Unir a África do

Sul para progredir. How - Como fazer? Com exemplo, Mandela incentivou a seleção

de Rugby do país a tornar-se em um grande time (deixando de ser um time perdedor),

que era adorado pelos brancos e odiada pelos negros e com isso, o time foi também

adorado pelos negros. Who - Quem fazer? Mandela e o líder da seleção incentivando

treinamento, garra e aproximação da equipe com os negros, com o objetivo de ser

campeão mundial. When - Quando fazer? Imediato, no próximo campeonato mundial

de Rugby. Where - Onde fazer? Na África do Sul. How much - Quanto custará?

Incentivo, treinamento e técnicas de relacionamento, certamente não envolvendo

muito recurso financeiro. How measure - Como avaliar a ação? O fim do Apartheid e a

felicidade de uma nação.

6.2 Documentário SICKO !

Tive oportunidade de assistir o documentário Sicko, que versava sobre o sistema de

saúde americano (USA). Confesso que fiquei assombrado, pois não imagino tamanha

crueldade em um sistema de saúde, onde basicamente é o modelo privado e

avaliações rigorosas, do risco de adoecimento de um indivíduo, até então saudável,

são um impeditivo para ele adquirir um plano de saúde. Por outro lado, os que

adquirem, têm enorme dificuldade para realizar determinados procedimentos quando

precisam. É incompreensível tal situação acontecendo na maior potência do mundo. O

documentário também discorre sobre vários sistemas públicos de saúde com ênfase

no sistema da Inglaterra e da França, mostrando ser viável um país ter um único

!

29

sistema de saúde, público, resolutivo, com qualidade e satisfação dos usuários e

trabalhadores. Por fim, mostra um aspecto que, a meu ver, foi enviesado pela posição

política do diretor do documentário referente ao sistema de saúde de Cuba e que

considero que soou como midiático. O documentário mostrou o sistema de saúde de

Cuba apresentado por um hospital de alto padrão tecnológico, inclusive atendendo

cidadãos americanos. Na realidade, Cuba apresenta alto padrão de medicina

preventiva e de família, havendo assim uma discordância entre o que foi apresentado

e a realidade desse país.

6.3 Minha última reflexão: A Viagem “Em Silêncio” !

Foi realizado um encontro com todos os participantes do curso de Gestão Hospitalar e

onde foi formado um novo grupo diversidade, exclusivo para esse encontro. A

proposta era que todos, após leitura de um slide que propunha a construção de um

chapéu, que deveria conter uma constatação presente e uma proposta futura sobre o

hospital onde cada um trabalhava, e uma pulseira, onde se colocava a principal

realização individual. A todos foi solicitado ficar em silêncio por 40 minutos enquanto

se realizava as tarefas. Pude verificar ruídos do caminhar das pessoas e das muitas

comunicações não verbal que aconteciam no silêncio. Os sons vinham dos muitos

gestos significativos de ações que deveríamos exercitar, como: passe o grampeador,

passe a cola, passe esse papel etc. Ao final dos 40 minutos, cumprimos a tarefa, com

chapéus na cabeça e pulseiras adornando o punho, todos dando risada e avaliando

como se constrói no silêncio e a importância da comunicação não verbal. Um

amadurecimento para o nosso aprendizado se deu nesse momento, já que estamos

habituados a literalidade na comunicação, ou seja, temos certa dificuldade de

interpretar o tom de voz, a linguagem corporal e os implícitos que estão por trás dos

explícitos. Ou seja, nos detemos muitas vezes no que é dito e não acessamos a

mensagem por trás dos ditos e assim, muitas vezes, a nossa comunicação se torna

ruidosa, avançando até, para uma comunicação violenta.

A seguir, foi passado um filme de curta metragem, realizado em um ambiente de

tranquilidade e natureza majestosa. Os personagens centrais foram o pai, o filho e um

pássaro. O pai idoso, com perda de memória recente, repetiu por três vezes a mesma

pergunta e apontando para o pássaro, dizia “o que é que é isso”? E o filho respondia

“um pássaro”. Na terceira vez o filho ficou irritado e esbravejou com o pai.

Calmamente o pai levantou e caminhou para dentro de casa e logo voltou com um

caderno na mão. A seguir, pediu para o filho ler um texto: “Meu filho com três anos de

!

30

idade estava comigo e perguntou: o que é que é isso? É um pássaro. O filho repetiu a

pergunta por 21 vezes e por 21 vezes foi respondido “é um pássaro””.

A reflexão que faço é a intolerância com os idosos demonstrada até mesmo por

pessoas da família, no caso o filho. Trazendo para os contextos variados de

comunicação, posso refletir que recorrentemente perdemos nossa paciência com

nosso interlocutor quando ele não corresponde às nossas expectativas de

compreensão e temos que nos esforçar para criar novas formas de apresentar nossa

ideia. Por outro lado, a importância do aprendizado quando as pessoas fazem o seu

diário, e isto remota ao portfólio como instrumento de aprendizagem.

7. REFLEXÃO SOBRE MINHA AVALIAÇÃO DO CURSO !

Com a evolução do curso e dos encontros presenciais no IEP-HSL e no HUPES, além

das vídeo discussões tenho observado o meu desempenho e considerado que o

ensino baseado em problema é a melhor maneira de fixar o conhecimento, de adquirir

habilidades e aprender praticando. Ademais, temos desenvolvido atividade no HUPES

que extrapolam o cumprimento das tarefas exigidas pelo curso do IEP-HSL. Assim, já

estamos implantando o plano de ação desenvolvido no PDE do HUPES para melhoria

da gestão do centro cirúrgico e já tendo melhoria nos resultados, a exemplo da

redução do numero de cirurgias suspensas de 29% para 20% e o aumento do número

de cirurgias de 50/mês. Como superintendente, não posso deixar de comentar que

vários setores tem desenvolvido plano de ação com base no planejamento estratégico,

a exemplo do Setor de Pesquisa, cujo plano de ação apresentado propõe uma

redução do tempo para liberação de parecer sobre projetos de pesquisa para 30 dias.

Várias ações têm sido desenvolvidas para implantação do Núcleo de Regulação

Interna (NIR), compreendendo atividades de monitoração e de redução do tempo de

internação, a exemplo da implantação da ferramenta Kamban. Na mediação de

conflito gostaria de apresentar uma reflexão que fiz sobre um conflito que mediei entre

a Coordenação de uma Unidade de Serviço e os trabalhadores do Regime Jurídico

Único, e que apresento a seguir:

A governança do Hospital Universitário resolveu mudar a chefia do laboratório central

por verificar que havia perdas e compras em excesso. Para a função foi designada a

professora de farmácia ML. ML muito competente cumpridora do dever, pontual.

Houve certa resistência por parte dos servidores na aceitação de ML como Chefe do

serviço. A governança do HU ficou de fazer uma avaliação conjunta com os

!

31

funcionários e ML, três meses após. Neste período muito ruído e desavenças entre

alguns servidores e ML ocorreu. O Superintendente do HU, ACL solicitou que a

reunião de avaliação fosse agendada. ML disse que não poderia no dia combinado,

pois iria acompanhar sua genitora em uma consulta médica.

ACL reuniu-se com ML que explicou o que estava ocorrendo e que ela tinha apoio da

grande maioria dos trabalhadores. De fato ML disse que poucos servidores, que não

queriam cumprir as atividades e carga horária, estavam insuflando outros a agirem no

sentido de um complô para tirar ML da chefia do LC. A seguir ACL reuniu-se com os

trabalhadores do LC, e os mesmos colocaram que ML era autoritária e desrespeitosa

com eles.

Finalmente, foi feita uma reunião com ML e os trabalhadores do laboratório. Foi uma

reunião tensa. No inicio foi lido um documento em nome dos trabalhadores do

laboratório, com muitas críticas duras e graves contra ML, mas que ao final não tinha

nenhuma assinatura. Houve manifestação de apoio ao documento por parte de três

servidores do Regime Jurídico único. Por outro lado, houve manifestação a favor de

ML por parte de dois funcionários EBSERH, colocando que ML era cumpridora do

dever, cobrava a tarefa de todos e que isto era o motivo da discórdia por parte dos

servidores RJU. Ademais, o documento lido no inicio da reunião foi contestado item

por item pela chefia da bacteriologia.

Havia uma clareza dos fatos na minha percepção: resistência à mudança por parte

dos servidores RJU e uma necessidade de melhoria de comunicação de ML. Podemos

verificar que a percepção dos servidores RJU e dos funcionários EBSERH foram

processados de forma diferente e, portanto, e formaram representações diferentes de

uma mesma realidade (Hernandez, J.M.C. e Caldas, M. P. Resistência à mudança:

uma revisão crítica). Segundo os autores, às vezes a resistência à mudança é

necessária e contribui com melhoria dos processos.

Atualmente, ML tem se comunicado bem e os servidores RJU compreenderam que

havia uma resistência à mudança, e que essa resistência era decorrente de privilégios

que detinham de gestões anteriores e que foram coibidos.

No Grupo Diversidade tivemos como foco central pra questões de aprendizado, as

TRS sobre situações problemas acontecidas em um HUF na cidade de Polis, que

simulavam fatos reais. De fato, o Hospital de Estagira refletia as situações problemas

semelhantes aos observados nos diversos HUFs envolvidos no curso do IEP-HSL

Quero salientar que esse aprendizado no desenvolvimento do PDE, as reflexões

!

32

problemas, as reflexões sobre as viagens, os TRs simulando situação problema e a

incorporação sobre conhecimento das questões de aprendizado, aconteceram em um

cenário no qual exercia as atividades de Superintendente do HUPES, o que não foi

fácil cumprir todas essas tarefas. Isto porque o HUPES passou os anos de 2013 e

2014 em um processo, de certa forma, destrutivo na escolha do seu Superintendente.

Este quadro fez com que as coisas se deteriorassem muito. Apenas como exemplo,

contextualizo com o dado de que nessa época estava em curso no HUPES 18 obras,

incluindo centro cirúrgico, implantação da Ressonância Magnética, Pronto

Atendimento de Pediatria etc. Todas essas obras foram paradas e, a AGU através da

Procuradoria Federal junto a Universidade Federal da Bahia não emitiu parecer

favorável à continuidade das obras. Faço esta contextualização para justificar a

enorme carga de trabalho no HUPES. Além de mantermos o hospital funcionando,

temos tido um trabalho incansável para retomada das obras e ao mesmo tempo

construir o PDE junto ao IEP/HSL, e na medida do possível, já aplicando os

conhecimentos adquiridos com a construção do PDE, contribuindo para a mudança da

cultura organizacional.

Assim, a avaliação sobre o meu aprendizado, ocupando a superintendência do

HUPES, deve levar em consideração os fatos acima. Reconheço que tive uma menor

participação no EAD, especialmente no fórum. Mas ao final o resultado foi muito

positivo, pois acho que alcancei um nível de conhecimento de Gestão Hospitalar e de

Saúde Pública suficiente, para que possa ter um desempenho satisfatório.

8. REFERÊNCIAS !

ARTMANN, E. O Planejamento Estratégico Situacional: a Trilogia Matusiana e uma Proposta para o Nível Local de Saúde (uma Abordagem Comunicativa). 1993. (Dissertação de Mestrado). Escola Nacional de Saúde Pública, Fiocruz, Rio de Janeiro.

BERBEL, N. A. N. A problematização e a aprendizagem baseada em problemas: diferentes termos ou diferentes caminhos? Interface - Comunicação, Saúde, Educação, v. 2, p. 139-154, 1998. ISSN 1414-3283

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FREIRE, P. Educação e mudança. Editora Paz e Terra, 2014a.

!

33

______. Pedagogia da autonomia: Saberes necessários à prática educativa. Editora Paz e Terra, 2014b.

HARTZ, Z. M. D. A. A avaliação na área de saúde: Conceitos e métodos. In: CONTANDRIOPOULOS, A.-P.;CHAMPAGNE, F. O., et al (Ed.). Avaliação em Saúde: Dos Modelos Conceituais à Prática na Análise da Implantação de Programas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1997. p.29-47.

HELMING, S.; GOBEL, M. Planificación de proyectos orientada a objetivos (ZOPP). Deutsche Gesellschaft, 1998.

HERNANDEZ, J. M. D. C.; CALDAS, M. P. Resistência a mudança: uma revisão crítica. Revista de Administração de Empresas, v. 41, p. 31-45, 2001.

HUERTAS, F. O método PES: entrevista com Matus. São Paulo: Fundap, 1996.

MATUS, C. Politica, planejamento & governo. IPEA, 1993.

MATUS, C. Adeus, senhor presidente: governados. 3. São Paulo: FUNDAP, 1996a.

______. Política, Planejamento & Governo. 2. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), 1996b.

RIVEIRA, F. J. U. Agir comunicativo e planejamento social: uma crítica ao enfoque estratégico. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. 216.

SILVA, M. J. P. Onze passos do Planejamento Estratégico Participativo. In: BROSE, M. e AMARAL, A. V. (Ed.). Metodologia participativa: uma introdução a 29 instrumentos. Porto Alegre: Tomo Editorial, 2001. p.161-176.

SILVA, R. F. D.; SÁ-CHAVES, I. Formação reflexiva: representações dos professores acerca do uso de portfólio reflexivo na formação de médicos e enfermeiros. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, v. 12, p. 721-734, 2008.

TORO, I. F. C. O papel dos hospitais universitários no SUS: Avanços e retrocessos. Serviço Social & Saúde, v. 4, n. 4, p. 55-60, Mai 2005.

TOUSSAINT, J. S.; BERRY, L. L. The promise of Lean in health care. Mayo Clin Proc, v. 88, n. 1, p. 74-82, Jan 2013.

ZALTMAN, G.; DUNCAN, R. Strategies for planned change. Wiley, 1977.

APÊNDICE 1

Memorial de Antônio Carlos Moreira Lemos, aluno de Especialização em “Gestão

Hospitalar Pública dos Hospitais Federais”.

!

34

Atividade de Graduação:

Nascido em Coaraci-Bahia em 1950 onde fez o que hoje chamamos curso de primeiro

grau e log a seguir cursou o científico e na cidade de Itabuna, sempre estudando em

escolas públicas. Em 1968, após ter sido aprovado em quarto lugar no vestibular de

Medicina da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, submeteu-se ao vestibular

da Universidade Federal de Medicina, sendo também aprovado, mas neste a

classificação não era fornecida. Durante os seis anos do curso sempre foi aprovado

sem necessidade de fazer nenhum teste adicional realizado para alunos que não

tinham aprovação suficiente para cursar o ano seguinte.

Neste período, junto a outros colegas e em diferentes estágios extracurriculares

desenvolvi atividades de monitoria e estimulei a criação de seminários e sessões para

internos. Participei de vários cursos, Jornadas e seminários extracurriculares. No

último semestre do curso de graduação e em convênio da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal da Bahia com a Faculdade de Medicina de Universidade Federal

do Rio Grande do Sul, completei o sexto ano de Medicina.

Atividades de Pós Graduação:

Fui aprovado em três seleções para o curso de Residência Médica: Faculdade de

Medicina da USP de Ribeirão Preto, Hospital das Clínicas da Universidade de São

Paulo e Pavilhão Pereira Filho do Hospital Santa Casa de Misericórdia da Faculdade

Católica de Porto Alegre. A última por se tratar de uma forte residência em

Pneumologia, a melhor do Brasil a aquela época, foi a minha opção.

Na residência Médica tive forte influência dos Professores Nelson Porto, José de

Jesus Camargo e Bruno Palombini. O Professor Mário Rigatto que me orientou desde

o último ano de graduação em Porto Alegre, nesta época era o Coordenador do Curso

de Mestrado em Pneumologia. Fui orientado por ele a matricular-me como aluno

especial em algumas disciplinas optativas do referido curso e assim sucessivamente e

a o mesmo tempo solicitou que elaborasse um projeto na área de fisiopatologia

pulmonar. Desenvolvi o projeto “Estudo da função pulmonar em Carcinoma Brônquico

Centra e Periférico" e assim, ele submeteu para financiamento da Fundação de Apoio

a Pesquisa do Rio Grande do Sul, a qual foi contemplada. Ao final do meu curso de

Residência em Pneumologia e com a orientação do Professor Mário Rigatto e já com

todos os créditos do curso de Mestrado concluídos e após a defesa pública em 04 de

abril de 1997, recebi o diploma de Mestre em Pneumologia. De abril de 1977 a junho

do mesmo ano estagiei na UTI da unidade de poliomielite do Hospital das Clínicas de

!

35

São Paulo. Em 2001 concluir o curso de Doutorado em Medicina e Saúde na

Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.

Em 1999 concluir o curso de especialização em Gestão Hospitalar Pública ministrado

pela UFBA

Atividade Médica:

Retornei a Bahia e fui contratado pelo Hospital do Tórax/Instituto Brasileiro para

Investigação da Tuberculose. Foi um momento de grande ebulição da pneumologia da

Bahia. Com a orientação do Professor Álvaro Rabelo, Titular da Cardiologia da

Universidade Federal da Bahia, foi criada a primeira residência médica em

Pneumologia do Norte e Nordeste do Brasil. Em novembro de 1977 fui contratado para

trabalhar no Hospital Otávio Mangabeira, cargo que ocupo até hoje e estando a

disposição da Universidade Federal da Bahia.

Atividade Docente:

Em março de 1980, após ter sido aprovado em Concurso Público para Professor na

Universidade Federal da Bahia, Assumi o ensino da graduação e em 1993 fui

nomeado coordenador da disciplina de pneumologia da FAMED/UFBA. Neste ano,

conseguir a aprovação para a criação do segundo curso de Residência Médica em

Pneumologia do Norte e Nordeste do Brasil. Foram cerca de sessenta residentes

formados.

Na pós-graduação tive participação em orientações de teses e em exame de defesas

de mestrandos e doutorandos.

Atividades Administrativas:

Em 1977, após processo de consulta, fui nomeado diretor do Hospital Especializado

Otávio Mangabeira, na época um sanatório para pacientes com tuberculose. Nesta

época, junto ao governo do Estado da Bahia realizamos um grade projeto e o velho

sanatório foi transformado em um Centro de Referência para doenças respiratórias,

com novo Centro Cirúrgico, UTI, Broncofibroscopia, UTI etc..

Findo o mandato de quatro anos no HOM fui convidado para participar de uma

consulta para escolha do Diretor do Hospital Universitário Professor Edgard Santos.

Tal convite foi influenciado pelo trabalho que desenvolvi no Hospital Otávio

Mangabeira. Assim, fui eleito e reeleito, sendo diretor por dois mandatos, de setembro

!

36

de 1992 a fevereiro de 2001. Durante este período executamos o maior projeto

REFOSUS do Brasil, foram cerca de 12 milhões de dólares. Ademais, conseguimos

recursos das mais diversas correntes políticas do nosso estado. Desta forma, foi

construída uma unidade de diálise com 24 máquinas, CAPD e diálise peritoneal; uma

nova UTI com 16 leitos, reforma de 11 unidades de internamento, reforma do serviço

de patologia; implantação do modelo de gestão de qualidade, aquisição do primeiro

tomógrafo público da Bahia etc..

Atividades Associativas:

Presidente por dois mandatos da Sociedade de Pneumologia da Bahia.

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2004-2006.

Presidente da Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2006-08,

Presidente do Conselho Deliberativo da Sociedade Brasileira de Pneumologia, 2008-

2010.

Presidente do Congresso Brasileiro de Pneumologia, 2004.

Presidente do Congresso Luso Brasileiro, realizado em Coimbra-Portugal, em

dezembro de 2006.

Presidente do Congresso Latino Americano do Tórax, 2008.

!

37

APÊNDICE 2 !

!

38

APÊNDICE 3

!

O!que!se!espera!do!treinamento!EBSERH!/SIRIO!LIBANES!/MS:!

!

!

1. Melhorar!os!processos!de!gestor!no!HUPES;!2. Ter!maior!capacidade!de!organizações;!3. Gerenciar!melhor!a!Assistência,!o!Ensino!e!a!Pesquisa;!4. Melhorar!formulação!de!projetos:!

!Formular!!!!!!!!!Desenvolver!!!!!!!!!!Acompanhar!!!!!!!!!Avaliar!!!!!!!!Corrigir!se!necessário!!

5. Desenvolver!competências!para!trabalhar!com!as!pessoas;!6. Trocar!experiências;!7. Desenvolver!técnicas!de!Liderança;!

!

Atenciosamente,

Prof. Dr. Antônio Carlos Moreira Lemos

Superintendente HUPES/UFBA

!

!