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CCBS

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA Curso de Nutrição

DISCIPLINA: Nutrição em Saúde Coletiva Profas: Cláudia Cardim e Flávia Farias

Conteúdo Teórico

Módulo I:

• O surgimento da Saúde Pública como campo de saber e de atuação

profissional

• Processo saúde-doença

• Transição epidemiológica e nutricional da população brasileira

• Prevenção e promoção à saúde

• Sistema Único de Saúde: histórico das políticas de saúde nacionais,

consolidação do SUS

• NOBs, NOAS e Pactos firmados nos anos 2000

Rio de Janeiro

2011

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���� SAÚDE COLETIVA: ÁREA DO SABER E DE ATUAÇÃO

PROFISSIONAL

A Saúde Coletiva pode ser definida como um conjunto de práticas

ideológicas, políticas e econômicas desenvolvidas no âmbito acadêmico, nas

organizações de saúde e em instituições de pesquisa vinculadas a diferentes

correntes de pensamento resultantes de projetos e ações em saúde.

Logo no início da colonização brasileira havia apenas Santas Casas de

Misericórdia e Capelas para o atendimento à população. Foi apenas com a

vinda da Família Real portuguesa (1808), bem como outros emigrantes

europeus, as demandas de saúde se tornaram preocupação de governo. O

grande crescimento populacional dado entre 1808 e 1910, aliado a falta do

saneamento básico (não havia sistema de esgoto, coleta regular de resíduos

sólidos e abastecimento de água potável tratada) propiciou ao surgimento de

inúmeras doenças, dentre elas varíola, malária e febre amarela.

Após a independência brasileira da colônia portuguesa (virada séc XIX

para XX), as principais demandas de saúde estavam relacionadas à falta de

higiene pessoal e ambiental, o que deu origem a primeira corrente de

pensamento em Saúde Pública, o Higienismo.

A essa época, a economia brasileira dependia da exportação de produtos

agrários, sobretudo café e para aumentar a aceitação dos produtos brasileiros

no mercado mundial, houve necessidade de controlar as doenças que

assolavam a população, além da sanitização dos portos e navios de carga.

A chegada das Faculdades de Medicina ao país se deu através da

criação de 2 Hospitais-escola, um em Salvador e outro no Rio de Janeiro, mas a

demanda por serviços de saúde era muito maior do que a capacidade destes

Hospitais e médicos particulares.

As primeiras ações de combate às epidemias da época

foram comandadas por Oswaldo Cruz, médico e sanitarista

formado na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, nascido no

interior de São Paulo, cujos estudos foram pioneiros para saúde

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coletiva. Porém, as primeiras ações de combate às epidemias foram bastante

criticadas, já que muitos cidadãos eram coagidos a deixar seus domicílios

insalubres no centro do Rio de Janeiro e graças à vacinação obrigatória,

decretada pelo Presidente Rodrigues Alves, com seu apoio. Houve

manifestação popular contra essas ações, conhecida como Revolta da Vacina.

Embora suas ações tenham conquistado impacto na limpeza da cidade,

com redução dos focos de mosquitos, ratos e outros vetores de doenças e

mesmo após as campanhas higienistas de incentivo a higiene de mãos,

utensílios e do corpo, mais doenças assumiam destaque.

A expedição que Oswaldo Cruz promoveu pelo

Brasil (1912) para descobrir as principais doenças que

afetavam nossa população revelou que havia doença de

chagas endêmica, ancilostomíase, febre amarela, malária,

cólera.

Em 1917, morre Oswaldo Cruz e, em 1923 é criado o Departamento

Nacional de Saúde Pública (DNSP), que fica sob direção de Carlos Chagas.

Em 1919 a Gripe Espanhola chegou ao país, trazendo junto uma crise

sanitária nacional. O DNSP tinha o objetivo de ampliar o atendimento à saúde

através de programas sanitários. Nessa mesma época, chega ao Brasil a

Fundação Rockefeler, trazendo o ensino de medicina moderna e especializada

através de novas escolas médicas. Entre as décadas de 20 e 30 houve o surto

de febre amarela e tuberculose.

Nesse contexto, o Higienismo foi uma das primeiras estratégias públicas

para o controle dos espaços urbanos e de grupos populacionais considerados

insalubres e perigosos. O ambiente das cidades era identificado como ‘objeto

medicalizável’ e determinadas regiões ou comunidades eram consideradas

‘patológicas’. O ambiente, como ‘objeto medicalizável’ seria tratado através de

um conjunto de normatizações e preceitos a serem seguidos e aplicados no

âmbito individual, o que incluía quarentena e isolamento de doentes, por

exemplo.

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Os acontecimentos mundiais que se sucederam entre 1900 e 1930, como

a 1ª Guerra Mundial, a ascenção do comunismo, fascismo e nazismo no mundo

e a quebra da Bolsa de Nova Iorque, mudaram o rumo da economia brasileira,

antes agroexportadora para um crescente movimento de industrialização e

urbanização.

A industrialização atraiu a população do campo para as cidades, em

busca de melhores rendimentos, o que gerou um aglomerado urbano, diversas

vezes em condições insalubres nos anéis metropolitanos. Esses trabalhadores,

classe crescente a esta época tiveram crescente participação política para

reivindicação de temas relativos à saúde já que a industrialização acelerada

impõe a urbanização desordenada e desigual. Não raro os trabalhadores e suas

famílias migravam para as regiões próximas aos centros produtivos em

acomodações precárias, sem as condições mínimas de saneamento, o que se

configurou como determinante para o surgimento e rápida disseminação de

doenças.

Na contramão do higienismo e compreendendo a crise na saúde como

um fenômeno político e social, surge a Medicina Social. Movimento que

acredita fortemente na participação política como estratégia de transformação

da realidade de saúde da população.

Para a Medicina Social a doença é uma expressão da vida individual sob

condições desfavoráveis e as epidemias devem ser indicativas de distúrbios em

maior escala na vida em comunidade. As epidemias podem ser naturais ou

artificiais. As epidemias naturais ocorrem quando mudanças de estação, de

tempo, das marés, entre outros, alteraram as condições de vida e a população

não se protegeu. Correspondem a grandes sinais de alerta para os governantes

sobre as mazelas que podem acometer seu povo.

Já as epidemias artificiais são atributos sociais, produtos de uma falsa

cultura ou de uma cultura não acessível a todas as classes. São indicativas de

defeitos produzidos pela organização política e social e conseqüentemente

afetam predominantemente as classes que não participam dos benefícios

econômicos e culturais de uma sociedade.

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Surge então um movimento no plano político: o Sanitarismo, como

resposta integrada do Estado no âmbito da saúde. O discurso e a prática dos

sanitaristas sobre os problemas de saúde era fundamentalmente baseado na

aplicação de tecnologia e em princípios de organização racional para a

expansão das atividades profiláticas, destinadas principalmente aos pobres e

setores excluídos da população.

O advento do paradigma microbiano nas ciências básicas da saúde

representou um grande reforço a este movimento que, tornado hegemônico e

batizado de Saúde Pública, reorienta as diretrizes dos discursos e das práticas

ocidentais no campo da saúde social. No que se refere aos problemas

ambientais, o saneamento e o controle de vetores constituíram as principais

estratégias deste movimento, direcionados para o controle de doenças

relacionadas às precárias condições sanitárias.

A ampliação da compreensão dos determinantes das condições de saúde

como não somente restritos aos aspectos ambientais, mas também sócio-

econômicos, nos conduz a análise da transição demográfica e epidemiológica e

a relação entre estilos de vida e o processo saúde-doença.

O desenvolvimento da engenharia genética e biologia molecular, o

surgimento da atenção médico hospitalar de alta tecnologia, da medicina

baseada em evidência, nos conduzem a uma nova Saúde Pública, que propõe

como objeto a saúde em sentido amplo atravessando do local ao global, do

individual ao coletivo e incluindo elementos físicos, psicológicos e sociais. A

nova Saúde Pública propõe a reorganização das instituições e das políticas

sociais e a integração entre instituições e organizações.

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� PROCESSO SAÚDE-DOENÇA: ORIGENS E

TRANSFORMAÇÕES

Para compreensão do processo saúde-doença é preciso entender o que

é saúde e o que é doença. Contudo, cabe alertar que existem algumas

diferentes concepções a cerca destes conceitos. Também se faz necessário o

abandono estrito desses conceitos para a compreensão de que o processo

saúde-doença deixa de ser um fenômeno biológico e individual para tornar-se

institucional e simbólico.

���� SAÚDE

Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), saúde é “o completo

bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença”. Já a

última Constituição Brasileira consagrou o conceito de saúde como: “direito de

todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e

econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos

e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços, para sua

promoção, proteção e recuperação.”

Mas para entender realmente o que é saúde é preciso desprender-se de

conceitos e conceber a idéia de somos um conjunto de células vivas e alguns

microorganismos, que coexistem em harmonia, como um ecossistema. Cada

indivíduo vivo é formado de corpo, mente e interações sociais singulares, com

uma inserção na comunidade, que pertence a uma localização sócio-espacial

que se insere no espaço global de reprodução da vida.

Assim, podemos extrapolar o conceito de perfeito bem-estar do indiano

Amartya Sem e as definições da OMS e da Constituição e alcançar a idéia de

que a saúde é um dos itens de bem-estar social e está relacionada à

possibilidade de uma vida digna, onde os indivíduos tenham a liberdade

de realizar as escolhas que lhes sejam valorozas.

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���� DOENÇA

A doença pode ser definida a partir de três dimensões:

1. Fisiopatológica

2. Processo mental e

3. Representação simbólica: os significados da doença para o

indivíduo e para a sociedade.

Sendo assim, a dor é resultado do processo fisiopatológico, enquanto o

sofrimento resulta do processo mental e simbólico da doença. Desde os seus

primórdios, a medicina é orientada para reduzir a dor e evitar a morte, mas não

o sofrimento. E é desta forma que temos reduzido as taxas de mortalidade por

inúmeras causas evitáveis e aumentado a expectativa de vida de nossas

populações, sem que haja redução do sofrimento.

A concepção de doença até o século XVII era de algo natural e

concreto que está no espaço ‘extracorpo’ e que invade o ser humano,

determinando adoecimento. Os sintomas seriam os sinais da ‘encarnação’ do

corpo pela doença e os sintomas seriam diferentes em cada pessoa porque

cada organismo atrapalha de forma diferente a doença e se expressa com

‘ruídos’ diferenciados.

O sistema classificatório de doenças acompanha o sistema taxonômico

da botânica, porque foi inspirado na taxonomia do reino vegetal. É um esquema

lógico, que tem alicerce na materialidade histórica da doença. Com o surgimento

das epidemias, a medicina classificatória criou a uma subdivisão entre as

doenças que se ‘encarnam’ num corpo e doenças que se ‘encarnam’ em um

lugar. A mesma justificativa era utilizada para o surgimento de diferentes

epidemias: como os lugares são diferentes, ao serem invadidos pela doença

expressam características diferentes.

A falta de resolutividade das epidemias colocou em xeque a medicina. As

concepções religiosas e populares se difundiram, mas havia um

questionamento: Por que morriam também padres? Por que sobreviviam viúvas

e idosas solitárias? Seria a ira de Deus?

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Até esse momento a principal teoria explicativa das doenças era a teoria

miasmática. Os miasmas eram substâncias que tinham o poder de levar

doença a um indivíduo ou uma comunidade. Chegava como um véu e pairava

sobre um povoado em um determinado momento.

Os Hospitais por algum tempo foram locais de exclusão da escória da

sociedade, os pobres, dasassistidos, doentes leprosos, sifilíticos, com doenças

venéreas deformantes, loucos e prostitutas. Mas não havia atuação médica.

Com a chegada das epidemias, os médicos foram ordenados a atuar nos

hospitais e separarem os doentes dos não doentes (marginais). Assim se deu o

surgimento das enfermarias diferenciadas por sintomas. E a partir de então, com

o advento da clínica médica, o Hospital passou a ser local de ensino médico.

Cada aprendiz recebia uma enfermaria e observava e relatava seus sintomas

significativos e calculavam freqüências matemáticas para os fenômenos.

A chegada da anatomo-clínica no século XIX, desvenda que nos órgãos

há sinais que correspondem aos sintomas apresentados pelos pacientes. A

abertura de cadáveres possibilitou a quebra do paradigma da doença: A doença

não existe fora do corpo!! O referencial teórico da medicina contemporânea

passa a ser a anatomia patológica.

O advento da bacteriologia e os avanços técnicos e científicos da

medicina e áreas da saúde, nos conduziram ao modelo de saúde-doença atual,

que acredita na doença como alteração do estado de equilíbrio de um

indivíduo com o meio. Ou ainda, uma falha nos mecanismos de adaptação

do organismo ou ausência de reação aos estímulos aos quais está

exposto, que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um

órgão, ou de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções

vitais.

A teoria dos miasmas acreditava que as sujeiras externas e os odores

detectáveis deveriam ser reduzidos ou eliminados para deter a disseminação

das doenças.

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���� A DIMENSÃO EPIDEMIOLÓGICA-POPULACIONAL DA CRISE

SANITÁRIA NACIONAL

O conceito da dimensão epidemiológica-populacional da crise sanitária

nacional diz respeito a um conjunto de fenômenos demográficos e sociais, seu

impacto no perfil de morbi-mortalidade das populações, e suas repercussões no

campo da assistência médico-sanitária. Em outras palavras, as tendências

históricas de mudanças observadas mundialmente nos padrões de morbi-

mortalidade e de fecundidade e na expectativa de vida ao nascer, associadas ao

processo de urbanização e de mudanças no estilo de vida, propiciaram ao

aparecimento ou a prevalência de um conjunto de agravos à saúde cujo

enfrentamento necessita de maiores recursos técnico-científicos no campo da

assistência à saúde, e consequentemente de maiores recursos financeiros.

Nos países ditos "desenvolvidos", o conceito de transição epidemiológica

diz respeito às modificações, iniciadas há mais de um século, de declínio

intenso e constante dos indicadores de mortalidade. Esta tendência é

assinalada a partir dos meados do século XIX e foi acompanhada pela

diminuição da taxa de fecundidade e do aumento progressivo da esperança de

vida ao nascer. Se decompondo o indicador geral de mortalidade por grupo de

grandes causas, se constata que houve uma substituição dos óbitos advindos

das doenças infecto-parasitárias (DIP) pelas doenças crônico-degenerativas

(DCD) e pelas Causas Externas (violências e acidentes), como principais

causadores de óbitos nestas populações. Enquanto se observa que alguns

países apresentavam redução das DCD a partir da década de 70,

principalmente pela redução das doenças cardiovasculares, como os E.U.A.,

Holanda, Japão, Canadá e Bélgica, em outros, pelo menos até início da década

de 90, estas taxas continuavam a aumentar (Alemanha, Áustria, França e

Dinamarca).

A redução intensa da mortalidade e da fecundidade tem como

conseqüência o significativo aumento da esperança de vida e o envelhecimento

populacional, pois o número de idosos em uma população sofre tanto a

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influência do número de pessoas nascidas há mais de 60 anos quanto a taxa de

sobrevivência destes. Nestes países, com um número crescente de população

idosa e com boas condições sanitárias gerais, cujo perfil de morbi-mortalidade é

advinda principalmente em decorrência de doenças crônicas e de longa duração

ou por causas externas, os sistemas nacionais de saúde precisam se

reorganizar tanto técnica quanto financeiramente para dar conta deste novo

perfil. Entre outros motivos, porque esta situação epidemiológica aumenta o

tempo médio das incapacidades e, portanto, a necessidade de um período

maior de cuidados médicos, no mais das vezes, hospitalares.

A urbanização é apontada como uma das variáveis mais importantes na

explicação da elevação dos índices das doenças crônico-degenerativas e da

morbi-mortalidade por causas externas e da queda acentuada daqueles índices

de morbi-mortalidade relacionados à pobreza e à precariedade de acesso aos

recursos de água, esgoto e assistência básica à saúde (principalmente as

relacionadas com DIP).

Todo um novo perfil de morbi-mortalidade aparece em decorrência da

diminuição da mortalidade por DIP, a diminuição da mortalidade infantil, a

diminuição da taxa de fecundidade, o aumento da expectativa de vida e a

urbanização das populações. Tem sido destaque modernamente as doenças

relacionadas ao estilo de vida individual. O conceito de Estilo de Vida se refere

às exposições cotidianas relacionadas a hábitos e práticas individuais. Penna

adverte que existe pouca teorização sobre este conceito na epidemiologia,

sendo sua interpretação muito próxima do senso comum, de modo que o

mesmo deva ser utilizado com restrições.

De todo o modo, os autores que trabalham com o conceito apontam

algumas características das mudanças ocorridas no estilo de vida das

sociedades urbanas e industrializadas: vida mais sedentária, excesso de peso

devido a uma alimentação pobre em alimentos integrais e rica em alimentos

industrializados (refinados, hipercalóricos e com pouca qualidade nutricional);

poluição e contaminação ambiental; competitividade profissional gerando

estresse e maior exposição à violência.

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Os estudos epidemiológicos constatam que as doenças que mais

acometem os seres humanos na atualidade são aquelas chamadas, em

conjunto, de Doenças Crônico-Degenerativas. As DCD que ocorrem com maior

freqüência são: a doença coronariana aterosclerótica, a hipertensão arterial

sistêmica, o acidente vascular cerebral, o câncer em suas várias formas, o

diabetes mellitus e as doenças bronco pulmonares obstrutivo-crônicas.

Outros distúrbios freqüentemente relacionados ao estilo de vida moderno

e também considerados como "doenças da civilização" são: os distúrbios

mentais (ansiedade, depressão, neurose), as doenças psicossomáticas (aquelas

onde o componente emocional é claro e evidente: gastrite, úlcera, vários tipos

de dermatoses), as alterações dos lipídeos sangüíneos (colesterol,

triglicerídeos), os problemas com drogas e álcool (uso abusivo ou dependência),

as doenças nutricionais (obesidade, anorexia) e os distúrbios osteoarticulares -

artrites, artroses, algias da coluna, hérnia de disco.

Mais recentemente, passou-se a empregar a noção de "estresse social",

relacionada a vicissitudes próprias das grandes metrópoles modernas:

exposição a ruído, aglomerações, isolamento, trabalho entediante e/ou

insatisfatório, medo de agressões e assaltos, que se constituiriam em fatores

responsáveis pelo adoecimento, especialmente na esfera cardiovascular [...]

Além disso, deve-se considerar o sinergismo destes fatores quando associados

a dietas que apresentam altos teores de gorduras saturadas e a baixa atividade

física.

Todos os problemas de saúde apontados acima têm como característica

um curso prolongado de evolução clínica, necessitando um conjunto de

intervenções médicas periódicas, resultando em parte das vezes, em períodos

maiores de incapacidade; tendo como resultado um aumento do custo da

assistência médico-sanitária.

A transição epidemiológica nos países da periferia capitalista, foi quatro a

cinco vezes mais rápida que o mesmo fenômeno nos países centrais, com

queda da taxa de mortalidade dos países pobres a partir da década de 40.

Associada a persistência de altas taxas de natalidade, promoveu uma explosão

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demográfica nestes países. Uma característica marcante que separa os

processos de transição epidemiológica dos países desenvolvidos daqueles dos

países subdesenvolvidos, é persistência de um peso relativo alto das DIP no

segundo grupo, assim como uma diferença média da ordem de 20 anos na

expectativa de vida ao nascer.

No caso brasileiro, a transição epidemiológica não se processou

totalmente, de modo que convivemos com elevação dos índices de morbi-

mortalidade por doenças crônico-degenerativas e por causas externas e a

persistência de índices importantes de morbi-mortalidade por DIP. Dadas as

características geográficas e sociais do Brasil, existem importantes diferenças

regionais que se expressam nas diferentes taxas de mortalidade, morbidade e

fecundidade entre regiões economicamente mais desenvolvidas e urbanizadas e

as outras. O caso brasileiro de transição epidemiológica, se encaixaria dentro da

tipologia de Frenk e colaboradores como "modelo polarizado prolongado" que

teria as seguintes características: a) superposição de etapas, com superposição

de DIP e DCD como causas importantes, absoluta e relativamente, de morbi-

mortalidade; b) transição prolongada, que diz respeito à esta situação

epidemiológica mista sem que se alcance o predomínio absoluto das DCD; c)

contratransição, que se refere ao ressurgimento de doenças até então sob

controle como a malária, tuberculose, dengue ou cólera e, finalmente, d)

polarização epidemiológica, quadro de heterogeneidade epidemiológica entre os

diferentes grupos sociais. Este quadro de alterações epidemiológicas é

associado às alterações demográficas brasileiras.

A urbanização condiciona o aparecimento de um outro conjunto de

agravos à saúde, característico dos centros urbanos, como a mortalidade e

morbidade por causas externas. Os acidentes de trânsito e a violência urbana -

agressões por arma de fogo e por arma branca - se destacam como importantes

causas de demanda por assistência médico-sanitária de urgência/emergência.

Hoje, em conjunto com as doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças

mentais, constituem-se nas principais causas de adoecimento e morte da

população brasileira.

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Um outro conjunto de situações, referido tanto à dimensão sócio-

econômica quanto à dimensão cultural tratadas anteriormente, influenciam as

modificações epidemiológicas apresentadas nesta dimensão.

Todas estas doenças e distúrbios, de caráter mais crônico e levando a

maior tempo de incapacidades, tem etiologia multifatorial, ou seja, não há uma

etiologia única e bem definida que explica isoladamente o seu desenvolvimento,

sendo vários os aspectos do estilo de vida que vão precipitar seu aparecimento.

���� PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE

O desenvolvimento da doença compreende todas as inter-relações do

agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu

desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no

meio ambiente ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem

ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação

ou morte.

O período de patogênese pode ser definido como as ações que os

agentes patogênicos exercem sobre o indivíduo. O período pode ser dividido em

quatro etapas distintas:

1- Interação estímulo-susceptível: nessa etapa, a doença ainda não se

desenvolveu, mas estão presentes os fatores necessários para a sua

ocorrência;

2- Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas: nessa fase, a doença

já está implantada no organismo do indivíduo, podendo ser percebida através de

exames clínicos.

3- Sinais e sintomas: ocorrem as alterações funcionais do organismo “doente”.

Nessa fase a evolução da doença pode seguir caminhos distintos, como sua

manifestação, período de cura, cronicidade, invalidez ou óbito.

4- Cronicidade: na evolução clínica da doença, esta pode progredir até o seu

estado crônico, conduzir o doente a uma incapacidade física temporária, criar

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lesões que serão porta para futuras doenças. Pode evoluir também para uma

invalidez permanente, óbito ou cura.

O termo prevenção, tem o significado de antecipar, preceder, tornar

impossível por meio de uma providência precoce. A prevenção exige uma

ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural, a fim de tornar

improvável o progresso posterior da doença. Pratica a medicina preventiva todo

aquele que utiliza o conhecimento moderno, na medida de sua capacidade,

para desenvolver a saúde, evitar a doença e a invalidez, e prolongar a vida.

Isto significa boa assistência médica e dentária para indivíduos e famílias e bons

serviços de saúde pública para as comunidades.

Os níveis de prevenção são: prevenção primária (promoção da saúde,

proteção específica), secundária (diagnóstico e tratamento precoce, limitação

da invalidez) e terciária (reabilitação). Faz parte da prevenção primária a

estratégia de vacinação populacional, promoção da higiene pessoal, saúde

ocupacional, proteção contra acidentes, proteção contra substâncias

carcinogênicas, controle de vetores, saneamento ambiental, tratamento de

águas, esgotos e lixo e a promoção da saúde através da promoção de moradias

adequadas, alimentação saudável, aconselhamento matrimonial, educação

sexual, lazer, educação e cultura.

A Prevenção Secundária consiste em 2 etapas: diagnóstico e tratamento

precoce através de medidas individuais e coletivas para descoberta de casos,

pesquisas de triagem exames seletivos com os objetivos de curar e evitar o

processo da doença; e evitar a propagação de doenças contagiosas; e

tratamento adequado para interromper o processo mórbido e evitar futuras

complicações e seqüelas; provisão de meios para limitar a invalidez e evitar a

morte; evitar complicações e seqüelas; ou encurtar o período de invalidez.

A Prevenção Terciária consiste na reabilitação do indivíduo através da

prestação de serviços hospitalares e comunitários para reeducação e

treinamento, a fim de possibilitar a utilização máxima das capacidades

restantes; educação do público e indústria, no sentido de que empreguem o

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reabilitado; emprego tão completo quanto possível; colocação seletiva; terapia

ocupacional em hospitais; utilização de asilos.

���� PROMOÇÃO DA SAÚDE

As medidas adotadas para a promoção da saúde não se dirigem à

determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o

bem-estar gerais. A educação e a motivação sanitária são vitalmente

importantes para a realização deste objetivo. Os procedimentos para a

promoção da saúde incluem um bom padrão de nutrição, ajustado a várias fases

do desenvolvimento humano (infância, adolescência, adulto, gravidez, velhice)

Nos últimos 20 a 25 anos, a promoção à saúde representa uma

estratégia promissora para enfrentar os múltiplos problemas de saúde que

afetam as populações humanas e seus entornos na época atual. O conceito

mais atual da promoção da saúde cresceu e se desenvolveu no Canadá e

Europa Ocidental.

Partindo de uma concepção ampla do processo saúde-doença e de seus

determinantes, a promoção da saúde propõe: a articulação de saberes

técnicos e populares; a mobilização de recursos institucionais e

comunitários públicos e privados.

Embora anteriormente tenha sido entendida como um dos níveis da

medicina preventiva, hoje a promoção da saúde é encarada como um enfoque

de abordagem que compreende aspectos políticos e técnicos em torno do

processo saúde-doença-cuidado, podendo ser desenvolvida em qualquer etapa

do setor saúde.

Ottawa (1986) foi a primeira Conferência Internacional sobre Promoção

da Saúde. O documento final desta Conferência, a Carta de Ottawa, foi o

documento que anunciou o enfoque da promoção da saúde, termo associado a

um conjunto de valores: qualidade de vida, saúde, solidariedade,

equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e

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parceria, entre outros. Definiu a promoção da saúde como “processo de

capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de

vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste

processo”.

Refere-se também a uma combinação de estratégias:

- Ações do Estado (políticas públicas saudáveis);

- Da comunidade (reforço da ação comunitária);

- De indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais);

- Do sistema de saúde (reorientação do sistema);

- De parcerias intersetoriais.

Isto é, trabalha com a idéia de responsabilização múltipla, seja pelos

problemas, seja pelas soluções propostas para os mesmos. Atualmente a

promoção da saúde pode ser dividida em dois grandes grupos:

1) Atividades dirigidas à transformação do indivíduo, focando no estilo

de vida e localizando-o nas famílias;

2) A construção dos determinantes gerais do processo saúde

incorporando aspectos relacionados às condições de vida.

As atividades devem estar voltadas ao coletivo de indivíduos e ao

ambiente (físico, social, político, econômico e cultural) através de políticas

públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde e do reforço

da capacidade dos indivíduos e das comunidades.

A promoção da saúde visa assegurar a igualdade de oportunidades e

proporcionar os meios (capacitação) que permitam a todas as pessoas

realizar completamente seu potencial de saúde.

A Carta de Ottawa propõe cinco campos centrais de ação:

* Elaboração e Implementação de políticas públicas saudáveis;

* Criação de ambientes favoráveis à saúde;

* Reforço da ação comunitária;

* Desenvolvimento de habilidades pessoais;

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* Reorientação do Sistema de saúde.

QUAL O PAPEL DAS POLÍTICAS PÚBLICAS? As decisões em

qualquer campo das políticas públicas, e em todos os níveis de governo,

exercem influências favoráveis ou desfavoráveis sobre a saúde da população.

A promoção da saúde propõe a formulação e implementação de políticas

públicas favoráveis à saúde, o que significa que a saúde deve ter um alto grau

de prioridade na agendas de políticos e dirigentes de todos os setores

(intersetorialidade) e em todos os níveis (federal, estadual, municipal e local) e

que estes se responsabilizarão pelas conseqüências dessas políticas para a

população.

As políticas públicas para a saúde se expressam mediante diversos

mecanismos complementares como legislações, medidas fiscais, taxações e

trocas nas organizações, entre outros, por ações coordenadas e orientadas pela

equidade em saúde e uma distribuição mais eqüitativa da renda e das políticas

sociais.

A criação de ambientes favoráveis a saúde tem implicitamente o

reconhecimento da complexidade de nossas sociedades e da relação de

interdependência de certos setores.

A proteção do meio ambiente a conservação dos recursos naturais, o

acompanhamento sistemático do impacto das mudanças no meio exercem

reflexos na saúde assim como as ações coletivas empreendidas no processo de

trabalho, no laser, escola e na própria cidade.

���� ASPECTOS INSERIDOS NA AGENDA DA SAÚDE

O reforço do poder comunitário nos estabelecimentos das prioridades, na

tomada de decisões e na definição e implementação de estratégias, para

alcançar o melhor nível de saúde, é essencial nas iniciativas de promoção da

saúde.

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A Carta de Ottawa destaca que as ações comunitárias só serão efetivas

se houver participação popular na direção dos assuntos da saúde, assim como

é necessário o acesso total e contínuo a informação e às oportunidades de

aprendizado sobre os assuntos da saúde.

É o conceito do empoderamento comunitário, ou seja, a aquisição do

poder técnico e político para atuar em benefício da sua própria saúde. O

desenvolvimento de atitudes e habilidades pessoais favoráveis à saúde em

todas as etapas da vida se encontram como um dos campos da ação de

promoção da saúde. Para isso, é imprescindível a realização de educação para

saúde, a qual deve acontecer na escola, no trabalho ou em qualquer espaço

coletivo.

A reorientação dos serviços de saúde na direção da promoção de saúde,

além do incremento de serviços assistenciais, está entre as medidas propostas

pela Carta de Ottawa. A percepção das mudanças deve ser acompanhada na

formação dos profissionais de saúde.

Diversos autores chamam atenção para algumas situações onde pode se

colocar o estado como isento de responsabilidades, e aborda de uma forma

mais extremista a abordagem de “responsabilização dos indivíduos”. Porém, em

sua concepção, a promoção da saúde tem como campo de ação a formulação e

implementação de políticas públicas saudáveis e criação de ambientes

saudáveis que dependem direta e indiretamente do poder público.

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���� POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

1. Saúde como integrante das Políticas Sociais

2. Modelos de Welfare State

3. Configuração do modelo brasileiro

4. Políticas de Saúde no Brasil

5. Reforma Sanitária

6. Sistema Único de Saúde

7. Universalização excludente

1. Saúde como integrante das Políticas Sociais

Políticas Sociais => surgem com o capitalismo e as tensões entre mercado e

sociedade;

Estado intervém para garantir condições mínimas de subsistência em contextos

adversos (doença, invalidez, acidentes de trabalho, velhice, desemprego...)

Incluem as políticas de saúde, educação, assistência social e previdência social.

2. Modelos de Welfare State (Níveis de Bem-estar ou Sistemas de Proteção

Social)

Modelo corporativo (Alemanha): profissões sindicalizadas contribuem com

desconto em folha para um fundo que financia ações aos seus trabalhadores;

Modelo liberal (EUA): ações e serviços de saúde são um ‘produto’ do mercado

a ser adquirido pelos indivíduos (ou famílias) ou pelo empregador, que compra

ou subsidia serviços básicos aos seus trabalhadores como um salário indireto;

20

1822 - Independência

1888 – ab. escravatura

Déc 10 – 1ª Grande Guerra e crises do

petróleo

Déc 30-45 Estado Novo (modelo

desenvolv)

1930 – fim ciclo café

1944 – 2ª Grande Guerra

1964 – 1985 Golpe Militar

1988 – Nova Constituição

1990 – Leis da Saúde

1990 – Política liberal e

descentralização saúde

Anos 2000 – universalização

excludente

Modelo universalista-redistributivo (Países escandinavos): através de

impostos diversos o governo provê serviços básicos a toda a população,

independente de inserção no mercado de trabalho.

Tendo em vista esses 3 modelos, cabe destacar que dificilmente uma

nação executa um modelo único, já que cada sociedade firma o padrão de bem-

estar esperado, de acordo com o nível de solidariedade/cidadania social,

podendo oferecer mais de um modelo simultâneo.

Outro aspecto de grande relevância é que mesmo quando o Governo é o

responsável por oferecer os serviços de saúde e tem as prerrogativas

econômicas para tal, nem sempre ele é o provedor dos serviços, pois há a

opção de compra de serviços privados.

É o financiamento o principal determinante da configuração dos Sistemas

Nacionais de Saúde.

3. Configuração das políticas de saúde brasileiras

No início do século (1808), o projeto de institucionalização do setor saúde

para regulação da prática médica coincide com a vinda da família Real para o

Brasil e a necessidade de organização mínima do reinado.

A preocupação econômica quanto à adequação dos produtos brasileiros

(basicamente cafeeiro e agro-exportador em geral) surgiu graças a represálias

externas aos produtos, por exigências de normas de higiene e segurança.

Nesse momento se inicia de forma incipiente: proteção e saneamento das

21

cidades, especialmente o controle dos portos; o controle e observação das

doenças e doentes; e a teorização acerca das doenças.

Com a Proclamação da República (1889), há um fortalecimento da

burguesia cafeeira, que pressiona pela organização das cidades, saneamento

dos portos, controle das epidemias (mão-de-obra assalariada precisava de

atenção). Em paralelo houve um esforço civilizatório a partir da necessidade

da construção de uma nacionalidade.

Com a Reforma na Saúde, de Oswaldo Cruz, surge o Código Sanitário

Brasileiro, que inclui campanha de Vacinação Obrigatória, desinfecção

obrigatória, quarentena e instaura a polícia sanitária. Neste contexto, a

Revolta da Vacina é conduzida por grupos sociais que resistiam à forma

impositiva da campanha.

Enquanto isso, trabalhadores se organizavam em um movimento

reivindicatório pela a assistência estatal à saúde, que não existia. Existiam

práticas privadas (médicos de família para burgueses) e filantrópicas (Santas

Casas).

Um segundo momento do movimento sanitarista surge entre as

décadas de 1910 e 1920, com ações voltadas para o saneamento rural e

combate a três endemias rurais (ancilostomíase, malária e Chagas). As doenças

do território nacional são vistas como razão para o atraso do país.

A saúde é colocada pelos sanitaristas como uma questão social e

política, um grande obstáculo à civilização. A Constituição da Liga Pró-

saneamento do Brasil e a criação do Deptº Nacional de Saúde Pública (1920)

instituem a autoridade nacional de política de saúde; consagram como principal

política o saneamento; com início de uma política de padrão centralizador no

governo federal.

A Saúde Pública da época tinha como objetivo principal a prevenção de

doenças e a promoção da saúde através de saneamento, educação sanitária,

vacinação, controle de epidemias.

Os movimentos de trabalhadores têm suas primeiras conquistas, como a

Lei Eloy Chaves (1923), que cria as Caixas de Aposentadorias e Pensões

22

(CAP's). Assistência à saúde nasce relacionada a um vínculo formal de

trabalho e para categorias específicas de produção.

Características:

• Finaciadas por empresas e administradas por empresas e trabalhadores.

• Estado não contribuía ou mesmo administrava.

• Seguro social com caráter altamente controlador dos segmentos de

trabalhadores dos setores essenciais à economia cafeeira no sentido de

disciplinar força de trabalho.

• O seguro estava restrito à condição de filiado ao seguro social.

• Os serviços prestados começaram desde então com a compra de

serviços privados, sob a forma de credenciamento médico.

• Consolidou-se como uma prática de caráter assistencialista.

Nos anos 1930, o Sistema Previdenciário brasileiro passa por profunda

reformulação, em meio a uma crise econômica mundial que afeta também a

economia da indústria cafeeira, o que se consagra como um marco na

conformação da proteção social brasileira

No governo de Getúlio Vargas, são consolidadas as leis trabalhistas, é

criado também o Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio e os Institutos de

Aposentadorias e Pensões (IAP's), que integram um sistema de previdência

social com a regulação do Estado. Ainda há a divisão por categorias

trabalhistas e a assistência à saúde se mantém vinculada ao trabalho.

Características da proposta:

• o Estado passa a ser controlador do sistema

• é cidadão aquele que se apresenta vinculado a uma das ocupações

definidas em lei - cidadania regulada;

• benefícios e serviços diferenciados por categorias e contribuições;

23

A medicina previdenciária é para aqueles incluídos no sistema produtivo

formal e reconhecido pelo Estado - mas nem todos os Institutos ofereciam esse

benefício.

Ainda nos anos 1930, a Saúde pública sofre mudanças com a criação do

Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP) que passa por 3 ministros sem

objetivos claros mas, em seguida, o ministro Gustavo Capanema propõe uma

Reforma, que é batizada com seu nome, que inclui:

• Criação das delegacias federais de saúde – território dividido em oito

regiões, governo federal implementa e supervisiona as ações de saúde

pública;

• Instituição das conferências nacionais de saúde – delegações de todos os

estados em um fórum nacional para discutir os temas da saúde pública;

• Criação dos serviços nacionais com objetivo de debelar surtos epidêmicos e

estabelecer métodos de controle e prevenção;

Nesta época (1934-45) há intenso trabalho normativo e de padronização. A

formação médica se altera com diferenciação entre os médicos clínicos e os

higienistas/sanitaristas.

Até meados da década de 1940, dois modelos com diferentes objetivos

definem trajetórias díspares: a Saúde Pública e a Medicina Previdenciária, o que

segmenta as ações de saúde.

No pós 2ª Guerra (a partir de 1945) se intensifica a industrialização e tem

início uma transição demográfica e epidemiológica. A saúde é tomada como um

bem de valor econômico – o investimento em ‘capital humano’ tornou-se

fundamental para o desenvolvimento e progresso das nações. Os Custos

econômicos das doenças é visto como obstáculo ao desenvolvimento dos

países.

É criado em 1953, o Ministério da Saúde, voltado para as questões da

saúde pública.

24

O sistema previdenciário cresce em volume de recursos, em aparato

institucional e em clientela a ser atendida, com compra de serviços privados,

(convênios-empresas).

Surge o grande hospital com múltiplas especialidades, dando início a era

do tecnicismo acompanhando a evolução do conhecimento científico e

biomédico.

Na década de 1960, no governo João Goulart houve uma proposta de lei

pela uniformização dos benefícios de saúde prestados aos trabalhadores pelos

institutos. Havia também presente na proposta uma idéia de concepção de uma

seguridade social - proteção mais abrangente para a população - proposta não

levada adiante.

Com o Golpe militar, houve alijamento dos trabalhadores e demais

segmentos da sociedade civil das decisões e centralização de poder. Ocorre

nesse período o fortalecimento do clientelismo.

Em 1966, os IAP’s são unificados com a criação do Instituto Nacional da

Previdência Social, que privilegia as práticas curativas e aprofunda o perfil

assistencialista. O setor médico cresce, ganha importância, assim como as

empresas médicas, que são contratadas pelo INPS para assistência ao

trabalhador. Há no período militar progressiva incorporação de novas categorias

profissionais (rurais (71), domésticas (72), autônomos (73) e aumenta a

demanda por serviços.

Pode-se notar um privilegiamento da assistência à saúde previdenciária,

prestada pelo INPS, em detrimento das práticas de saúde pública. A ênfase é na

prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada. Os gastos

com saúde aumentam, mas ainda não atendem às demandas da população. Ao

mesmo tempo que acentuam as desigualdades, avança-se no discurso

universalizante da cobertura do seguro social.

Na década de 1970, é criado o Instituto Nacional da Assistência

Médica e Previdência e Assistência Social (INAMPS), em um momento de

desequilíbrio financeiro devido aos altos gastos com saúde. As soluções

25

colocadas são o aumento da receita (algumas ações foram implementadas) ou

diminuição da despesa (mais cortes no setor saúde).

– Por que a crise?

• má aplicação dos recursos da Previdência;

• uso dos recursos em obras públicas;

• incorporação tecnológica e aumento dos custos do setor saúde;

• modelo hospitalocêntrico;

• privilegiamento dos serviços privados.

5. Reforma Sanitária

O MOVIMENTO REFORMISTA DA SAÚDE CRESCE AINDA DURANTE O

PERÍODO MILITAR...

O movimento reformista da saúde surge de movimentos sociais de

mulheres/mães, trabalhadores, religiosos e outros e se consolida como

“Movimento sanitário”, que reivindica:

– Universalização do acesso aos serviços de saúde;

– Equidade;

– Justiça Social;

– Democracia.

Semelhanças ao Welfare State europeu;

Disputa interna no movimento:

– Conservadores;

– Tecnoburocratas da Previdência;

– Trabalhadores e aposentados;

– Reformistas da saúde (pela unificação da saúde pública com as ações

curativas do INPS)

A VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), que contou com 4 mil

delegados e representação dos movimentos sociais, sindicatos, igrejas,

associações profissionais e comunitárias teve como relatório final um

26

documento de referência para os debates que ocorreram na Assembléia

Nacional Constituinte (1988), formada pelos deputados eleitos em 1986 com a

tarefa de elaborar uma nova Constituição para o país.

A Revolução pela saúde tinha como requisito de base a concepção de

saúde como direito de cidadania, de todos (universal), participativa, e de

responsabilidade do Estado.

Após a VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) formou-se a Comissão

Nacional da Reforma Sanitária, que atuou na formulação da nova Constituição

Federativa de 1988, a qual incluiu a Seguridade Social como uma articulação

e integração da saúde, previdência e assistência social, financiada por tributos a

serem pagos por toda a sociedade.

O capítulo constitucional da Seguridade Social orienta a criação de um

Sistema Único de Saúde a ser fundado em Legislação própria em até 6 meses.

6. Sistema Único de Saúde: proposta, projeto e processo em construção

O Sistema Único de Saúde - SUS vem sendo construído no Brasil através

de um árduo processo desenvolvido em vários níveis. Esse processo começou

em meados dos anos 70, quando um conjunto de professores e pesquisadores

da área de Medicina Preventiva e Saúde Pública identificaram uma série de

problemas e se interessaram em propor alternativas para seu enfrentamento e

solução.

O chamado “movimento sanitário” reuniu um conjunto heterogêneo de

lideranças e organizações sindicais, populares, associações de classe,

comunidades religiosas e outras entidades que lutavam pela democratização do

país e tinham como proposta a restauração do Estado de direito, isto é, um

Estado que garantisse as liberdades democráticas e assegurasse os direitos do

cidadão, entre os quais, o direito à saúde.

Inspirados em experiências internacionais voltadas para a saúde

(Inglaterra, Itália e outros), elaboraram propostas políticas de saúde que

indicavam a construção de um sistema de saúde de acesso universal,

27

descentralizado e regionalizado, que fosse controlado democraticamente

pela população organizada.

Desse modo, se esperava que as ações e serviços de saúde fossem

sendo cada vez mais orientados a atender as necessidades de saúde da

população, tanto o atendimento dos doentes, quanto a prevenção de doenças,

acidentes e outros agravos à saúde, e não mais ações fragmentadas

conduzidas pela previdência e pela saúde pública separadamente.

Com a Reforma Sanitária, a Saúde passou a ser entendida como um

direito social que não se pode negar a qualquer cidadão, e deve ser garantido

mediante políticas econômicas e sociais que contribuam para a melhoria da

qualidade de vida dos indivíduos e grupos, nas quais se inclui o acesso

universal, igualitário e equitativo a ações e serviços de prevenção de

doenças, promoção e recuperação da saúde.

A Carta Constitucional diz que as ações e serviços de saúde constituem o

Sistema Único de Saúde, de caráter universal e igualitário e a ser organizado

de forma descentralizada, com direção única em cada esfera de governo

(Federal, Estadual e Municipal), para garantir o atendimento integral às

necessidades de saúde e contando, ainda, com a participação da comunidade

em sua gestão e controle. A descentralização da gestão, a integralidade do

cuidado à saúde e a participação social são, assim, as diretrizes estratégicas

para o processo de construção do SUS, às quais, se acrescenta a

regionalização, hierarquização e integração, princípios que apontam como

deve ser a organização do processo de prestação de ações e serviços.

Então, a partir do final dos anos 80 e durante toda a década de 90,

começou a se desenvolver um processo de mudanças político-institucionais, no

Ministério da Saúde, nas Secretarias de Saúde dos Estados e nas Secretarias

municipais de saúde.

Durante a década de 90, ocorreu um grande “desfinanciamento” do

SUS, com redução significativa do volume de recursos financeiros empregados

no processo de construção do sistema, somente retomado, aos poucos, a partir

da criação da CPMF (Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira).

28

Só agora, nos últimos anos da década de 90, é que começa a

estabilização do financiamento com a aprovação de uma Emenda Constitucional

(a EC 29) que define os percentuais que cada nível de Governo deve garantir

para o financiamento das ações de saúde.

Para enfrentar essa crise no financiamento, adotou-se como estratégia

central para a construção do SUS, a “municipalização das ações e serviços

de saúde”, principalmente a partir de 1993. Essa estratégia foi reafirmada e

intensificada, adotando como eixo da política de saúde, a implementação, em

larga escala, dos Programas de Saúde da Família, ao lado de outras iniciativas

visando o desenvolvimento gerencial e organizacional do SUS.

Desse modo, vem se desenvolvendo um complexo e heterogêneo

processo de mudanças na gestão, no financiamento e na organização das

unidades de prestação de serviços (postos e centros de saúde, ambulatórios,

laboratórios e hospitais) em todo o país.

Se retoma, além das preocupações com o financiamento e gestão a

preocupação com o construção de um novo “modelo de atenção à saúde” que

concretize os princípios do SUS, e fortaleça o “controle social” sobre a gestão

do sistema.

O princípio fundamental que articula o conjunto de leis e normas

que constituem a bases jurídica da política de saúde e do processo de

organização do SUS no Brasil hoje, está exposto hoje nos artigos 196 a

200 da Constituição Federal (1998) e nas Leis Orgânicas da Saúde (Lei nº

8.080/1990 e Lei nº 8.142/1990).

29

Princípios norteadores do Sistema Único de Saúde

A universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um ideal a ser

alcançado, indicando, assim, uma das características do sistema que se

pretende construir e um caminho para sua construção. Afinal, para que o SUS

venha ser universal é preciso se desencadear um processo de

universalização, isto é, um processo de extensão de cobertura dos serviços de

modo que venham, paulatinamente, a se tornar acessíveis a toda a população.

A noção de equidade diz respeito à necessidade de se “tratar

desigualmente os desiguais” de forma a se alcançar a igualdade de

oportunidades de sobrevivência, de desenvolvimento pessoal e social entre os

membros de uma dada sociedade.

O ponto de partida da noção de equidade é o reconhecimento da

desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais, e o reconhecimento de que

muitas dessas desigualdades são injustas e devem ser superadas. Em saúde,

as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades nas formas do

adoecer e de morrer, reconhecendo-se a possibilidade de redução dessas

desigualdades, para se garantir condições de vida e saúde mais iguais para

todos.

O princípio da equidade está voltado para dois aspectos do processo de

reforma do sistema de saúde:

A reorientação do fluxo de investimentos para o desenvolvimento dos serviços

nas várias regiões, estados e municípios, e

A reorientação das ações a serem realizadas, de acordo com o perfil de

necessidades e problemas da população usuária. Aqui a busca de equidade se

articula, dinamicamente com outro princípio do SUS, qual seja, a integralidade

do cuidado à saúde.

A noção de integralidade diz respeito às várias ações possíveis para a

promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos e assistência a doentes, que

30

precisam organizar o conjunto de práticas que vem sendo desenvolvidas para o

enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de saúde.

Um modelo “integral”, portanto, é aquele que dispõe de estabelecimentos,

unidades de prestação de serviços, pessoal capacitado e recursos necessários

à produção de ações de saúde que vão desde as ações inespecíficas de

promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às ações específicas de

vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e

danos, até ações de assistência e recuperação de indivíduos enfermos, sejam

ações para a detecção precoce de doenças, sejam ações de diagnóstico,

tratamento e reabilitação.

A descentralização da gestão do sistema implica transferência de poder

de decisão sobre a política de saúde do nível federal (MS) para os estados (SES)

e municípios (SMS). Esta transferência ocorre a partir da redefinição das funções

e responsabilidades de cada nível de governo com relação à condução político-

administrativa do sistema de saúde em seu respectivo território (nacional,

estadual, municipal), com a transferência, ao mesmo tempo, de recursos

financeiros, humanos e materiais para o controle das instâncias governamentais

correspondentes.

A regionalização e a hierarquização dos serviços, dizem respeito à

forma de organização dos estabelecimentos (unidades de unidades) entre si e

com a população usuárias.

A regionalização dos serviços implica a delimitação de uma base

territorial para o sistema de saúde, que leva em conta a divisão político-

administrativa do país, mas também contempla a delimitação de espaços

territoriais específicos para a organização das ações de saúde, sub-divisões ou

agregações do espaço político-administrativo.

A hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à possibilidade

de organização das unidades segundo grau de complexidade tecnológica dos

serviços, isto é, o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais

simples às unidades mais complexas, através de um sistema de referência e

contra-referência de usuários e de informações.

31

A integração entre as ações promocionais, preventivas e curativas diz

respeito à possibilidade de se estabelecer um perfil de oferta de ações e

serviços do sistema que contemple as várias alternativas de intervenção sobre

os problemas de saúde em vários planos de sua “história (natural) social”,

abarcando intervenções sobre condições de vida, riscos e danos à saúde.

A Lei Orgânica de Saúde - LOS - é o conjunto de duas leis editadas

(Lei n.º 8080/90 e Lei n.º 8.142/90) para dar cumprimento ao mandamento

constitucional de disciplinar legalmente a proteção e a defesa da saúde.

São leis nacionais que têm o caráter de norma geral, contém diretrizes e os

limites que devem ser respeitados pela União, pelos Estados e pelos Municípios

ao elaborarem suas próprias normas para garantirem - em seus respectivos

territórios - o direito à saúde para seus povos.

Na Lei Orgânica da Saúde (Lei n.º 8080/90) observamos que a

descentralização político-administrativa é enfatizada na forma da

municipalização dos serviços e ações de saúde, que significa redistribuição de

poder, competências e recursos em direção aos municípios.

A Lei n.º 8.142/90 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão

do SUS e condicionou o recebimento de recursos financeiros à existência de

Conselho Municipal de Saúde funcionando de acordo com a legislação.

NOTA IMPORTANTE

O Sistema Único de Saúde - SUS - foi criado pela Lei Orgânica da Saúde com a finalidade de alterar a

situação de desigualdade na assistência à Saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público

a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto.

Do Sistema Único de Saúde fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais - incluindo os

universitários, laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de fundações e institutos de pesquisa,

como a FIOCRUZ e o Instituto Vital Brazil.

Através do Sistema Único de Saúde, todos os cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e

tratamentos nas Unidades de Saúde vinculadas ao SUS, sejam públicas (da esfera municipal, estadual e

federal), quanto as privadas, contratadas pelo Gestor público de saúde.

O SUS é destinado a todos os cidadãos e é financiado com recursos arrecadados através de impostos e

contribuições sociais pagos pela população e compõem os recursos do governo federal, estadual e

municipal.

32

Normas Operacionais Básicas do SUS

Enquanto a Lei cria o SUS, as Normas dão definições, estratégias e

operacionalizam o seu funcionamento com vistas à descentralização do sistema:

– NOB 1991: normaliza mecanismos de financiamento do SUS como

repasse, acompanhamento, controle e avaliação dos recursos

financeiros do INAMPS para os municípios e/ou estados e cria

mecanismos de incentivo a descentralização;

– NOB 1992: estimula também a descentralização, porém recupera

a importância da democracia, autonomia, transparência e controle

social;

– NOB 1993: redefine papéis e estabelece novas relações entre as

três esferas de governo e dá autonomia proporcional à capacidade

de gestão; e

– NOB 1996: consolida o pleno exercício municipal do SUS e

redefine as responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e

da União.

Por meio das NOBs, foi promovida uma ampla descentralização da

gestão do SUS para estados e municípios. A NOB 96 foi um importante passo

na descentralização da gestão da assistência à saúde, redefinindo os papéis

dos estados e municípios, em especial no tocante à questão de comando único

e na ampliação das transferências fundo-a-fundo, em substituição ao

pagamento direto aos prestadores. As principais inovações foram:

• implantação de valor per capita para financiamento das ações de atenção

básica (PAB) - reversão da lógica de alocação de recursos e aumento da

eqüidade;

• PACS e PSF - estratégias de mudança do modelo assistencial e

estruturação da atenção à saúde.

• Programação Pactuada e Integrada (PPI) - instrumento de organização

do sistema.

33

Norma Operacional de Assistência à Saúde 2001-2002

• Visa o aperfeiçoamento do SUS;

• Colaborar para o sucesso da descentralização;

• Ampliar a responsabilidade dos municípios na Atenção Básica

• Atualiza e revitaliza conceitos básicos do SUS como regionalização,

equidade e hierarquização

Pacto pela Saúde 2006

Responde aos desafios atuais da gestão e da organização do SUS em 3

dimensões:

• Pacto pela Vida

• Pacto em Defesa do SUS

• Pacto de Gestão

Pacto pela Vida

Ca de Mama e

Colo do Útero

Saúde do Idoso

Promoção da Saúde

Doenças emergentes e endemias

Mortalidade Infantil e materna

Fortalecimento da

At. Básica

Pacto pela Vida

34

Compromisso entre gestores em torno de algumas prioridades sanitárias, com

foco em resultados. São prioridades:

• Saúde do Idoso

• Controle do câncer de colo de útero e de mama

• Redução da mortalidade infantil e materna

• Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes

• Promoção da saúde

• Fortalecimento da Atenção Básica

• Regulação da Atenção e Regulação Assistencial

Pacto em defesa do SUS

Compromisso entre gestores com os princípios fundamentais do SUS,

qualificando e assegurando o sistema como política pública.

Garantia de financiamento

Defesa dos princípios do

SUS

Carta dos direitos dos usuários

Saúde como um direito

Promoção da cidadania

Repolitização da Saúde

Pacto em Defesa do SUS

35

Pacto de Gestão

Estabelece as diretrizes para a gestão do sistema de saúde e define as

responsabilidades e atribuições de cada instância gestora.

• Regionalização como eixo estruturante

• Processo de planejamento articulado e solidário entre as três esferas

• Redefinição dos instrumentos de gestão

• PPI realizada a partir da atenção básica, integrada com a vigilância em

saúde

• Fortalecimento da participação e do controle social

• Financiamento tripartite com critérios de equidade, priorizando as

transferências fundo a fundo

Educação na Saúde

Gestão do Trabalho

Participação e Controle Social

Regulação

Planejamento

Financiamento

Descentralização Regionalização

Pacto de Gestão

36

Financiamento(Port.GM/MS 204 de 29 de janeiro de 2007)

Teve como principal mudança, o financiamento de custeio com recursos

federais organizados e transferidos em 5 blocos, proporcionando maior

autonomia aos gestores para a alocação dos recursos.

Blocos de Financiamento:

1. Atenção Básica

2. Atenção de Média e alta Complexidade

3. Vigilância em saúde

4. Assistência Farmacêutica

5. Gestão do SUS

Os recursos poderão ser utilizados livremente dentro de cada bloco, com

exceção da Assistência Farmacêutica

O bloco de financiamento de Gestão do SUS é constituído de dois

componentes:

I. Qualificação da Gestão do SUS

II. Implantação de Ações e Serviços de Saúde

Os recursos referentes ao componente para Qualificação do Bloco de Gestão

serão liberados mediante a adesão ao Pacto, por meio da Assinatura do Termo

de Compromisso

Termo de Compromisso de Gestão

Instrumento de formalização do Pacto

• É a declaração pública dos compromissos assumidos pelo gestor perante

os outros gestores e a população sob sua responsabilidade

• O Estado aprovou seu Termo de compromisso frente ao Conselho

Estadual de saúde em plenária de junho/2007

• Deve ser construído num processo de negociação e apoio entre os entes

federados

Substitui o atual processo de habilitação

37

Contém as responsabilidades e atribuições de cada gestor.

7 eixos:

1. Responsabilidades Gerais da gestão do SUS

2. Regionalização

3. Planejamento e Programação

4. Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria

5. Gestão do Trabalho

6. Educação na Saúde

7. Participação e Controle Social

AVANÇO: Permite ao município assumir suas responsabilidades de acordo com

seus limites, através de compromissos pactuados.

Outros Avanços:

• Diminui competências concorrentes, redefinindo responsabilidades de

cada instância gestora

• Reforça o movimento da gestão pública por resultados

• Fortalece a gestão compartilhada e o controle social

• Proporciona maior autonomia dos gestores na definição das prioridades

Desafios

• Incorporação das mudanças propostas no dia-a-dia da gestão do sistema

• Construção Coletiva

• Não ser meramente burocrático

• Monitoramento permanente do processo (metas, prazos)

38

DEBATES ATUAIS SOBRE O SUS:

• Universalização excludente

• Incorporação tecnológica

• Financiamento precário

• Acesso aos medicamentos (Genéricos, Farmácia Popular, Farmácia

Básica)

• Ressarcimento do SUS pelas empresas que têm usuários realizando

tratamento no SUS

7. Universalização excludente

Com os altos custos do financiamento do setor saúde e a universalização

do acesso aos serviços prestados nasce um grande impasse no SUS: a finitude

dos recursos frente à demanda crescente da população.

Os elevados custos se devem não só as sistemáticas incorporações de

avanços tecnológicos na saúde, mas também a quase ausência de serviços

públicos próprios, já que a assistência à saúde era realizada pela Previdência

através de contratação de empresas médicas privadas.

Eis que se coloca um desafio: como atender a totalidade da população mediante

a ínfima rede de serviços estabelecida até o início da década de 1990 e a partir

de recursos públicos?

39

Aos poucos o SUS se estrutura e aumenta o tamanho de sua rede de

serviços e a prestação de serviços de saúde, mas a qualidade destes serviços

ainda é bastante questionada pela parte da população que tem acesso aos

serviços privados e assim pode compará-los.

A universalização garantida constitucionalmente e através das leis do

SUS (8.080 e 8.142/ 1990) na prática é comprometida pela capacidade dos

serviços que pouco se ampliou, sobretudo na média e alta complexidade.

As filas de espera, o fechamentos de unidades de emergência e

maternidades, muito têm assustado trabalhadores de todo o país, que excluem-

se do SUS pela reivindicação de planos de saúde corporativos, assim como a

sociedade com médio e alto poder aquisitivo que exclui-se do SUS através dos

planos individuais e familiares.

Afinal, o SUS é de quem?