6º CONGRESSO QUALIDADE DE VIDA CONE LESTE PAULISTA

CURSO DE URINÁLISE

Dr. THIAGO COUTO SILVASão José dos Campos, SP

2008

Urinálise

A uroscopia é a ciência da diagnose através do exame da urina. A análise de urinas, atualmente denominada urinálise, é o mais antigo de todos os testes laboratóriais.

Foram encontradas indicações detalhadas sobre a interpretação da urina, com base em seus aspectos e características, em placas de cerâmica dos sumérios e babilônicos. As inscrições mais antigas são de, aproximadamente, 4.000 anos a. C.

Em busca das origens dos estudos uroscópicos, vamos encontrar em antigos textos hindus a descrição da urina do diabético, com referências ao seu adocicado sabor e à atração que exercia sobre as formigas. Hipócrates, médico grego (460-377 a C.), foi o primeiro a afirmar que a urina se formava por filtração do sangue nos rins. Durante séculos o exame de urina limitou-se à observação pura e simples de seu aspecto e cor, o que favorecia a ação de charlatões. Na Renascença, período que se caracterizou por um retorno à pesquisa científica, Paracelsus (1493/1544) ultilizou recursos da Alquímia, atividade precursora da Química moderna, no estudo da urina.

Os progressos gerais em anatomia e fisiologia, ocorridos nos séculos seguintes, permitiram melhor compreensão das funções dos órgãos humanos e a investigação mais objetiva da composição da urina, associando suas variações químicas a quadros mórbidos específicos.

A invenção do microscópio foi um dado definitivo para a pesquisa dos fluidos humanos. Com esse novo aparelho, os pesquisadores puderam estudar de forma mais completa a urina e documentar as alterações associadas a estados mórbidos. Iniciava-se assim a microscopia médica.

O século XIX registrou o advento da flebotomia, fato que deflagrou o início dos estudos relativos à composição do sangue e à correlação existente entre as alterações dos componentes sanguíneos e as doenças. Nesse período, o exame de urina foi relegado a segundo plano.

Os testes rápidos com tiras surgiram na segunda metade do século XX. As contagens quantitativas do sedimento urinário, segundo Addis e outros, tornaram-se comuns. Mais recentemente, a automação, a introdução de anticorpos monoclonais e a tecnologia de PCR tornaram específicos e, ainda mais importantes, determinados testes urinários.

Resumindo, podemos afirmar que a urinálise, o primeiro de todos os testes laboratóriais, é atualmente o exame mais realizado, sendo um importante recurso semiótico no diagnóstico das doenças.

O exame de urina fornece uma ampla variedade de informações úteis no que concerne as doenças envolvendo os rins e o trato urinário inferior. Pode ser utilizado para avaliação diagnóstica de distúrbios funcionais (fisiológicos) e estruturais(anatômicos) dos rins e trato urinário inferior, bem como para acompanhamento e obtenção de informações prognósticas.A urinálise corresponde ao exame físico, químico e microscópico da urina.

Tipos de coleta da urina:- amostra de 24 horas- amostra colhidas por catéter- punção suprapúbica- jato médio de micção espontânea- amostras pediátricas ( uso de coletores de plástico).

Cuidados que devem ser observados na coleta do material:- o recipiente para a coleta da amostra deve ser limpo e seco;- a amostra deverá ser entregue imediatamente ao laboratório, e analisada

dentro de l hora, caso isto não seja possível, deve-se manter a amostra refrigerada, por no máximo 24 horas;

- o recipiente contendo a amostra deverá estar corretamente identificado, contendo: nome, data e horário;

- as amostras obtidas por sonda ou punção suprapúbica, podem conter hemáceas devido ao trauma durante a coleta da amostra;

- deve-se coletar uma amostra de 20 a 100 ml;- ao coletar a amostra por jato médio, os pacientes devem ser orientados para

realizar a assepsia antes de coletar a amostra, e sempre desprezar a 1° porção da urina :

A assepsia em mulheres, deve ser realizada através de uma cuidadosa lavagem da vulva e intróito vaginal com água e sabão, enquanto que nos homens, faz-se a assepsia da glande e meato uretral. Para coletar a amostra por jato médio de micção espontânea, deve-se deixar que, uma porção da urina seje expelida no vaso sanitário antes de coletar a amostra, dessa forma, elimina-se a 1° porção da urina, para evitar possíveis contaminações.

Urina Tipo I - Elementos Anormais e Sedimento.

Sumário de urina, exame de urina tipo1 e elementos anormais e sedimentos (EAS) são algumas das sinonímias empregadas na identificação desse exame.

Apesar de simples, diferentes técnicas encontram-se envolvidas na sua

realização, em quatro etapas distintas:- avaliação da amostra,- análise física,- análise química,- análise microscópica do sedimento.

Avaliação da AmostraComo na maioria dos exames laboratoriais, a qualidade dos resultados depende da coleta.A urina deverá ter sido colhida recentemente, com um volume mínimo de 20 mL, sem adição de preservativos, refrigerada e nunca congelada, para garantir sua melhor preservação. Deve estar claramente identificada e colhida em recipiente adequado.

A coleta deverá ser realizada após assepsia da área genital, desprezando-se o primeiro jato e colhendo-se o jato intermediário. O recomendável é a coleta da primeira micção da manhã ou uma amostra com pelo menos quatro horas de intervalo da última micção, em recipiente plástico esterilizado. Se necessário, a amostra poderá ser colhida a qualquer tempo, lembrando-se da existência, durante o dia, de variações em relação à dieta, exercício físico, concentração da urina e uso de medicamentos.

O exame do primeiro jato da urina é recomendado quando o objetivo é a investigação do trato urinário inferior, mais especificamente a uretra. A urina de primeiro jato carreia células e bactérias presentes na uretra, tornando-a uma boa amostra indireta para outras avaliações, como as uretrites com pouca secreção. A diferença de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo jatos auxilia a localizar a origem do processo.

EXAME FÍSICO: Volume Cor Aspecto Densidade.

VOLUME:

O determinante principal do volume urinário é a ingestão hídrica. O volume varia também com a perda de fluidos por fontes não renais ( por ex. transpiração ), variação na secreção do hormônio antidiurético, e necessidade de excretar grandes quantidades de soluto.

Procedimento:A determinação do volume se faz através de provetas graduadas rigorosamente limpas. Na análise, o volume só tem valor clínico se o volume total de urina for colhido nas 24 horas.

Valor de referência: 600 a 2000 ml em 24 horas.

Alterações no volume urinário:Poliúria: aumento do volume urinário. Ocorre em diabetes melito, diabetes insípidos, esclerose renal, rim amiloíde, glomerulonefrite, uso de diuréticos, cafeína ou álcool que reduzem a secreção do hormônio antidiurético.

Oligúria: diminuição do volume urinário. Ocorre em estados de desidratação do organismo, vômitos, diarréias, transpiração, queimaduras graves, nefrose, fase de formação de edemas.

Anúria: volume inferior a 50 ml em 24 h. Ocorre em obstrução das vias excretoras urinárias, lesão renal grave ou diminuição do fluxo sanguíneo para os rins (insuficiência renal aguda).

COLORAÇÃO:

A cor da urina é devido a um pigmento denominado urocromo, que é um produto do metabolismo endógeno, produzido em velocidade constante. A coloração indica de forma grosseira, o grau de hidratação e o grau de concentração de solutos.

Procedimento:Observar macroscopicamente a coloração da urina.

Coloração da urina normal: Amarelo-claro Amarelo-citrino Amarelo-escuro Âmbar

Condições que alteram a coloração da urina:-Presença anormal de bilirrubina: amarelo-escuro ou âmbar (com espuma amarela)-Doenças hepáticas: amarelo-esverdeado, castanho ou esverdeado.-Urina com hemáceas: desde rosa, vermelho ( observar em urinas de mulher, se a paciente não se encontra no período menstrual).-Urina com hipúria ou quilúria: branco (está relacionado com a obstrução linfática e ruptura dos vasos linfáticos).-Medicamentos:laranja – fanazpiridina, (pirydium), fenindiona (hedulin)Vermelha – sene e ruibarbo (laxantes a base de antraquinona), levodopa ( L-dopa) , fenolsulfonftaleína (corante para teste de função renal),Castanho – nitrofurantoína (furadantin), metronidazol (flagyl), sorbitol de ferro, furazolidona ( furaxone),Verde – metocarbamol (robaxin),

ASPECTO:

Refere-se a transparência da amostra de urina. A urina normal, recém eliminada geralmente é límpida, podendo apresentar certa opacidade devido a precipitação de cristais , presença de filamentos de muco e células epiteliais na urina de mulher.

Procedimento:Observar visualmente a amostra homogeinizada num ambiente de boa iluminação.

Aspecto da urina: limpo ligeiramente turvo turvo acentuadamente turvo

Substâncias que provocam turvação: cristais, leucócitos, hemáceas, bactérias, sêmen, linfa, lipídios, células epiteliais, muco, e contaminantes externos ( talcos, medicamentos).

DENSIDADE :

Avalia a capacidade de reabsorção renal, uma das mais importantes do organismo. O complexo processo de reabsorção muitas vezes é a primeira função renal a se tornar deficiente. O volume de urina excretada , e sua concentração de solutos variam nos rins, para a manutenção da homeostase dos fluidos corporais e eletrolíticos.. O valor da densidade medida na amostra, é influenciado pelo número de partículas químicas dissolvidas bem como pelo tamanho das mesmas.

PROCEDIMENTO: Existem vários métodos disponíveis para medir a densidade específica: fitas reagente, refratômetro, e o urinomêtro(hidrômetro).O refratômetro, tem a vantagem de determinar a densidade usando um pequeno volume da amostra ( 1 a 2 gotas ). Determina a concentração das partículas dissolvidas na amostra medindo o índice de refratividade. Este índice é uma comparação da velocidade da luz na solução. Essa velocidade depende da concentração das partículas presentes na solução e determina o ângulo de passagem da luz através da solução. - calibrar o refratômetro com água destilada;- homogeinizar a urina, evitando formar bolhas;- carregar o refratômetro;- fazer a leitura na escala específica.

Valor normal: 1.014 a 1.030

Alterações na densidade específica: A densidade depende do grau de hidratação do paciente variando de 1.001 à 1.035. Observa-se também um aumento no valor da densidade em pacientes submetidos a pielografia intravenosa, pacientes que estejam recebendo dextrana ou outros fluidos intravenosos de elevado peso molecular, e proteinúria e glicosúria.

EXAMES QUÍMICOS: pH PROTEÍNA GLICOSE CETONAS BILIRRUBINA SANGUE UROBILINOGÊNIO NITRITO LEUCÓCITOS

Reação de pH :

Os pulmões e os rins são os principais reguladores do equilíbrio ácido-básico do organismo. A determinação do pH urinário é importante por ajudar a detectar possíveis distúrbios eletrolíticos sistêmicos de origem metabólica ou respiratória, também pode indicar algum distúrbio resultante da incapacidade renal de produzir ou reabsorver ácidos ou bases. O controle do pH é feito principalmente da dieta, embora possam ser usados alguns medicamentos.O conhecimento do pH urinário, é importante também na identificação dos cristais observados durante o exame microscópico do sedimento urinário, e , no tratamento de problemas urinários que exija que a urina esteja em um determinado pH.

PROCEDIMENTO: A reação da urina é verificada pelas fita-reagente, que medem o pH em variações de 1 unidade entre 5 e 9. Os fabricantes utilizam um sistema de indicador duplo de vermelho de metila à azul de bromotimol que fornecem uma variação de laranja, verde e azul à medida que o pH aumenta.

Valores : 4,5 a 8,0

Interferentes: O crescimento bacteriano em uma amostra, pode tornar o pH alcalino, devido ao fato da uréia ser convertida em amônio. Deve-se ter o cuidado de não umedecer excessivamente a fita, para que o tampão ácido da proteína não escorra na placa do pH, tornando esse laranja.

Urinas ácidas: dietas rica em proteínas, acidose metabólica ou respiratória, alguns medicamentos.Urinas alcalinas: dieta rica em frutas e verduras, ingestão de medicamentos com caráter alcalino, após vômitos repetitivos, alcalose metabólica ou respiratória.

PROTEÍNA :

A urina normal contém quantidades muito pequena de proteínas, em geral, menos de 10 mg/dl ou 150 mg por 24 horas. Esta excreção consiste principalmente de proteínas séricas de baixo PM (albumina ) e proteínas produzidas no trato urogenital ( Tamm – Horsfall ).

PROCEDIMENTO: O método da fita reagente utiliza o princípio do “erro dos indicadores pelas proteínas”, dependendo do fabricante , a área para determinação de proteínas na tira contém tetrabromofenol ou tetraclorofenol e um tampão ácido para manter o pH em nível constante.- mergulha-se a fita na urina homogeinizada;- a leitura é feita após 60 segundos.O teste com fita reagente é sensível a albumina , e o teste de precipitação ácida é sensível a todas as proteínas indicando a presença tanto de globulinas quanto de albumina, portanto, quando o resultado da fita for positivo, deve ser confirmado com o método ácido sulfossalicílico( método de turvação).

RESULTADO: Negativo Traços ( +1, +2, +3 )

INTERFERENTES: Quando a urina é muita alcalina, anula o sistema de tamponamento, produzindo uma elevação do pH e uma mudança da cor, dando um resultado falso positivo. Resultados falso negativo ocorrem com a contaminação do recipiente da amostra com detergente.

PROTEINÚRIA: Lesão da membrana glomerular (complexos imunes, agentes tóxicos), distúrbios que afetam a reabsorção tubular das proteínas filtradas, mieloma múltiplo, proteinúria ortostática, hemorragia, febre, fase aguda de várias doenças. Pessoas saudáveis podem apresentar proteinúria após exercício extenuante ou em caso de desidratação. Mulheres grávidas, podem apresentar proteinúria, nos últimos meses, podendo indicar uma pré – eclâmpsia.

PESQUISA DE PROTEÍNA PELO MÉTODO ÁCIDO SULFOSSALICÍLICO- coloque 1,0 ml de urina limpa ( sobrenadante da urina após centrifugação )- acrescente 6,0 ml de ácido sulfossalicílico a 3%- agitar suavemente e deixar em repouso por 5 minutos- quando positivo, haverá turvação do líquido diretamente proporcional a

quantidade de proteína na urina.

PESQUISA DE PROTEÍNA DE BENCE JONES: pessoas com mieloma múltiplo apresentam um aumento dos níveis séricos desta proteínas. È um distúrbio proliferativo dos plasmócitos produtores de imunoglobulinas.As proteínas de Bence Jones podem ser identificadas pelo fato de se precipitarem quando a mesma é aquecida à 40 ou 60°C, dissolvendo-se quando a temperatura atinge 100°C. O precipitado volta a ser formado com o resfriamento.

CETONÚRIA:

Engloba três produtos intermediários do metabolismo das gorduras : acetona (2%) , ácido acetoacético (20%) e ácido beta-hidroxibutírico (78%). A presença de cetonúria indica deficiência no tratamento com insulina no diabete melito, indicando à necessidade de regular a sua dosagem, e, provoca o desequilíbrio eletrolítico, a desidratação e se não corrigida a acidose, que pode levar ao coma.

PROCEDIMENTO:O teste com fita, utiliza a reação do nitroprussiato de sódio que irá reagir com ácido acetoacético e a acetona em meio alcalino produzindo coloração, não detecta o beta-hidroxibutírico. O resultado positivo, pode ser confirmado pelo teste de Imbert.- mergulhar a fita na urina homogeinizada;- ler após 60 segundos.

RESULTADO: Negativo Positivo +1, +2, +3

INTERFERFERENTES : Podem ocorrer reações falso-positivas, após a utilização de ftaleínas, fenilcetonas, conservente 8-hidroxiquinolona, ou com metabólicos de L-dopa. Reações falso-negativos podem ocorrer, devido à drogas anti-hipertensivas.

A ação das bactérias, degrada o ácido acetoacético in vivo como in vitro. A acetona (volátil) é perdida em temperatura ambiente, mas isso não ocorre se a amostra estiver num recipiente fechado e refrigerado. Portanto, se a amostra não poder ser examinada de imediato, ela deve ser resfriada.

PESQUISA DE CETONAS PELO MÉTODO DE IMBERT- 10 ml de urina;- 12 a 15 gotas do reativo de Imbert;- agitar delicadamente;- inclinar o tubo, e deixar cair gota a gota o amoníaco pelas paredes do tubo,

cuidando para que os líquidos não se misturem;Resultado: Ao nível de contato dos dois líquidos, deverá aparecer um anel violeta que será proporcional à quantidade de acetona existente na amostra.

CETONÚRIA: diabete melitos , perda de carboidratos por vômitos, carência alimentar , redução de peso.

BILIRRUBINA:

A bilirrubina, é um produto da decomposição da hemoglobina , formado nas células retículo-endoteliais do baço, fígado, medula óssea e transportado ao sangue por proteínas. A bilirrubina não conjugada no sangue, não é capaz de atravessar a barreira glomerular nos rins. Quando a bilirrubina é conjugada no fígado, com o ácido glicurônico, formando o glicuronídeo de bilirrubina, ela se torna hidrossolúvel e é capaz de atravessar os glomérulos renais, na urina. A urina do adulto contém, cerca de 0,02mg de bilirrubina por decilitro, que não é detectada pelos testes usuais. A presença de bilirrubina conjugada na urina sugere obstrução do fluxo biliar; a urina é escura e pode apresentar uma espuma amarela. A bilirrubinúria está associada com um nível sérico de bilirrubina(conjugada) elevado, icterícia, e fezes acólicas(descoradas, pela ausência de pigmentos derivados da bilirrubina).

PROCEDIMENTO:O teste para bilirrubina é baseado numa reação diazotização, a reação baseia-se na conjugação da bilirrubina com o sal diazóico em meio ácido. - mergulhar a fita na urina homogeinizada;- ler após 60 segundos. A urina deve ser fresca , pois a bilirrubina é um composto instável à luz, que provoca sua oxidação e conversão em biliverdina, apresentando resultado falso-positivo. O glicuronídeo de bilirrubina, também hidrolisa rapidamente em contato

com a luz, produzindo bilirrubina livre, que é menos reativa nos testes de diazotização.

RESULTADO: Negativo Positivo +1, +2, +3

INTERFERENTES : destruição da bilirrubina por exposição da amostra à luz, presença de pigmentos urinários.

BILIRRUBINÚRIA: obstrução do ducto biliar, lesão hepática ( hepatite, cirrose ), câncer, doenças na vesícula biliar.

GLICOSE:

Em circunstâncias normais, quase toda a glicose filtrada pelos glomérulos é reabsorvida pelo túbulo proximal, através de transporte ativo, e por isso a urina contém quantidades mínimas de glicose. O limiar renal é de 160 a 180 mg/dl.

Um paciente com diabetes mellitus apresenta uma hiperglicemia, que pode acarretar uma glicosúria quando o limiar renal para a glicose é excedido.

PROCEDIMENTO:

Teste com fitas reativas, utiliza o método da glicose oxidase, peroxidase, e tampão, para produzir uma reação enzimática dupla sequencial. As fitas diferem em relação ao cromogeno utilizado. O teste de glicose oxidase é específico para a glicose, não reage com lactose, galactose, frutose ou metabólicos redutores de drogas. - mergulhar a fita na urina homogeinizada;- a leitura é feita após 60 segundos. A reação positiva, deve ser confirmada com o método de Benedict.

RESULTADO: normal ( pode aparecer glicose em concentração de até 35mg/dl em 24 h. ) traços ( +1, +2, +3 )

INTERFERENTES: ácido ascórbico, aspirina, levodopa, e agentes de limpeza fortemente oxidantes utilizados nos frascos de urina, causam leitura falso positivo, porque interferem nas reações enzimáticas. A alta densidade específica, diminui o desenvolvimento da cor na fita.

PESQUISA DE GLICOSE PELO REATIVO DE BENEDICT- colocar 5 ml do reativo de Benedict num tubo de ensaio;- juntar 8 a 10 gotas de urina;- ferver por 2 minutos.Resultado: azul ou verde sem precipitado - Negativo verde com precipitado amarelo - Positivo + verde oliva - Positivo ++ marron laranja - Positivo +++ vermelho tijolo - Positivo ++++

Metodologia: A glicose e outros açucares presentes na urina são detectadas pelo teste de redução de cobre(Benedict). As enzimas glicolíticas das células e bactérias interferem do resultado por reduzirem os níveis de glicose urinária, por isso é essencial a realização do exame logo após a coleta, ou deve-se manter a amostra refrigerada.

UROBILINOGÊNIO:

Pigmento biliar resultante da degradação da hemoglobina. É produzido no intestino a partir da redução da bilirrubina pela ação das bactérias intestinais. A bilirrubina livre no intestino, é reduzida em urobilinogênio e estercobilinogênio, e a maioria do pigmento é excretado nas fezes como estercobilinas. Uma pequena quantidade de urobilinogênio, é absorvida pela circulação portal do cólon e é dirigida ao fígado onde é excretado novamente, não conjugado, na bile. Normalmente, uma pequena quantidade chega aos rins, porque enquanto o urobilinogênio circula no sangue, passa pelos rins, e é filtrado pelos glomérulos. A excreção normal de urobilinogênio é de 0,5 a 2,5 mg ou unidades/24 horas.

PROCEDIMENTO: O teste com fita regente, utiliza um sal de diazônio estável, que produz em presença do urobilinogênio um composto azóico que varia de rosa à vermelho. O resultado positivo deve ser confirmado pelo método de Erlich. Devido a sensibilidade da luz, as amostras devem ser analisadas imediatamente, ou, guardadas em ambiente escuro. O testes com fitas, não

conseguem determinar a ausência de urobilinogênio, que é importante na obstrução biliar.- mergulhar a fita na amostra homogeinizada; - ler após 30 segundos.

RESULTADO: Normal Positivo

INTERFERENTES: grande quantidade de nitrito, urina muito pigmentada, degradação do urobilinogênio por exposição à luz.

PESQUISA DE UROBILINOGÊNIO PELO MÉTODO DE ERLICH:O reagente usado é o p-dimetilaminobenzaldeído. A presença de porfobilinogênio, encontrados na urina, também produzem reação positiva. - colocar em um tubo de ensaio 5 ml de urina recentemente emitida;- juntar 1 ml de reativo de Erlich; - agitar vigorosamente;- após 3 minutos, haverá aparecimento de coloração vermelho cereja, quando

positiva.

UROBILINOGÊNIO NA URINA: hepatopatias, distúrbios hemolíticos

NITRITO:

Útil na detecção da infecção inicial da bexiga ( cistite ), pois muitas vezes os pacientes são assintomáticos, ou tem sintomas vagos, e quando a cistite não for tratada, pode evoluir para pielonefrite, que é uma complicação frequente da cistite, que acarreta lesão dos tecidos renais, hipertensão e até mesmo septicemia. Pode ser usado para avaliar, o sucesso da antibioticoterapia, para acompanhar periodicamente as pessoas que tem infecção recorrentes, diabéticos, e mulheres grávidas que são considerados de alto risco para infecção urinária.

PROCEDIMENTO:A base bioquímica do teste é a capacidade que têm certas bactérias de reduzir o nitrato, constituinte normal da urina, em nitrito, que normalmente não aparece na urina. Para a determinação de nitrito, a urina deve permanecer na bexiga, por pelo menos 4 horas, para que a população vesical converta o nitrato urinário em nitrito,

e o tratamento com antibiótico deve ser suspenso pelo menos 3 dias antes do teste.Para se evitar, reações falso-positivos de amostras contaminadas, a sensibilidade do teste é padronizada para corresponder aos critérios da cultura bacteriana que exigem que uma amostra positiva de urina, contenha 100.000 organismo/ml.* Resultados positivos devem ser acompanhados de uma bacterioscopia, por coloração de Gram- emergir a fita reagente na urina homogeinizada;- ler após 60 segundos.

RESULTADO: Negativo Positivo

INTERFERENTES: leveduras e bactérias gram-positivas que não reduzem o nitrato, tempo de contato entre o nitrato e as bactérias, presença de ácido ascórbico, uso de antibióticos, amostras não recentes (bactérias contaminantes produzirão nitrito).

PRESENÇA DE NITRITO : cistite, pielonefrite, avaliação da terapia com antibióticos, seleção da amostras para culturas.

SANGUE:

O sangue pode estar na urina na forma de hemáceas íntegras (hematúria) ou de hemoglobina livre produzida por distúrbios hemolíticos ou por lise de hemáceas no trato urinário (hemoglobinúria). O exame microscópico do sedimento urinário, mostrará a presença de hemáceas íntregas, mas não de hemoglobina, portanto, a análise química é o método mais preciso para determinar a presença de sangue na urina.PROCEDIMENTO:As análises químicas da fita para detecção de sangue, utilizam as atividade da peroxidase da hemoglobina. Existem duas escalas cromáticas separadas para hemáceas e hemoglobina. Na presença de hemoglobina livre, aparecerá cor uniforme, em contraposição, as hemáceas íntegras, são lisadas ao entrarem em contato com a área da tira que determina a presença ou ausência de sangue, e a hemoglobina liberada, produz uma reação isolada, que resulta na formação de pequenas manchas( traços ). A análise da fita, estabelece a diferença de hemoglobinúria e hematúria e não sua quantificação. Quando for positivo para hemáceas, sua quantificação é realizada na câmara de Newbauer. - imergir a fita na amostra homogeinizada;- ler após 60 segundos.

RESULTADO: Negativo Positivo +1, +2, +3. Positivo para hemoglobina.

INTERFERENTES: - falso negativo: ácido ascórbico, nitrito(infecção urinária), densidade específica

alta, pH ácido;- falso positivo: contaminação menstrual, mioglobinúria*, peroxidase de vegetais

e por enzimas bacterianas. *mioglobinúria(proteína muscular): produz reação positiva para sangue, como produz coloração vermelha na urina. Deve-se suspeitar mioglobinúria, em pacientes com destruição muscular, traumas, coma prolongado, convulsões, doenças musculares atróficas e exercício físico severo.

HEMATÚRIA: cálculos renais, glomerulonefrite, tumores, traumatismos, pielonefrite, exposição a drogas.HEMOGLOBINÚRIA: lise das hemáceas no trato urinário, hemólise intravascular (transfusões, anemia hemolítica, queimaduras graves, infecções).

LEUCÓCITOS:

Indica uma possível infeção do trato urinário.

PROCEDIMENTO: O teste com fita reagente, utiliza as esterases presentes nos granulócitos. Possui uma sensibilidade de 81% a 94%, e uma especificidade de 69% a 83%.Quando a fita apresentar resultado positivo para leucócitos, a sua quantificação será realizada na câmara de Newbauer. - emergir a fita na urina homogeinizada;- ler após 60 segundos. RESULTADO: Negativo Positivo +1, +2, +3.

INTERFERENCIAS: amostras com densidade específica alta, onde a crenação dos leucócitos pode impedir a liberação de suas esterases.

PIÚRIA: Todas as doenças renais e do trato urinário. Também podem estar aumentados transitoriamente durante estados febris, e exercícios severos.

EXAME MICROSCÓPICO: Exame Qualitativo do sedimento urinário e exame Quantitativo do sedimento urinário.

O exame microscópico do sedimento urinário, tem a finalidade de detectar e identificar os elementos insolúveis que acumulam na urina durante o processo de filtração glomerular e a passagem do líquido através dos túbulos renais e trato urinário inferior.Os elementos são : hemáceas, leucócitos, cilindros, células epiteliais, bactérias, leveduras, parasitas, muco, espermatozoíde, cristais e artefatos.

METODOLOGIA: - as amostras examinadas, deve, ser recentes ou corretamentes conservadas;- após o exame físico-químico, medir 10,0ml de urina homogeneizada em um

tubo cônico; - centrifugar a urina a 1.500 rpm por 5 minutos;- retirar 9 ml do sobrenadante e reservar,( para as provas complementares);- após deixar l ml, agitar o sedimento vigorosamente.

EXAME QUALITATIVO:

Após homogeinizar o sedimento, colocar uma gota (50l) do sedimento na lâmina de microscopia, e cobrir com uma lamínula. Examinar ao microscópico, pelo menos 10 campos verificando se a distribuição dos elementos está uniforme.O resultado será dado em elementos figurados, por campo microscópico, estabelecendo uma média. Deve-se contar em aumento de 40x.

VALORES NORMAIS: 0 a 2 hemáceas por campo 0 a 5 leucócitos por campo 0 a 5 células epiteliais por campo relata o número de cilindros observado por campo

EXAME QUANTITATIVO:

Após homogeinizar o sedimento, preenche-se a câmara de Neubauer, com a objetiva de 10x, percorre-se a câmara em toda sua extensão, para verificar se a distribuição dos elementos está uniforme, e após faz a contagem em aumento de 40x.RESULTADO:

- para obtenção do número de células epiteliais por ml de urina, conta-se os 4 quadrantes laterais da câmara de Neubauer, multiplica-se o número de células contadas por 250.

- para obtenção do número de leucócitos por ml de urina, conta-se os 4 quadrantes laterais da câmara de Neubauer, multiplica-se o número de células contadas por 250.

- A contagem de hemáceas, é realizada no retículo central da câmara de Neubauer, multiplica-se o número de células por 1000.

VALORES NORMAIS: até 10.000 células/ ml de urina até 7.000 leucócitos/ ml de urina até 5.000 hemáceas/ ml de urina

Componentes do sedimento urinário:

HEMÁCEAS:

Aparecem como discos incolores tendo cerca de 7um de diâmetro. Na urina concentrada, as células encolhem e aparecem como discos crenados( células pequenas com bordas onduladas), enquanto na urina alcalina, elas incham e se lisam rapidamente, liberando sua hemoglobina, permanecendo só a membrana, essas células são denominadas células fantasmas. Em certas ocasiões, as hemáceas, podem ser confundidas com gotículas de óleo ou células leveduriformes, entretanto, as gotículas de óleo apresentam grande variação de tamanho e são altamente refringentes, e as células de leveduras apresentam brotamento.

Significado clínico:. Seu aparecimento tem relação com lesões na membrana glomerular, ou nos vasos do sistema urogenital. Uma grande quantidade de hemáceas costuma decorrer de glomerulonefrite, mas também é observada em casos de infecção aguda, reações tóxicas e imunológicas, neoplasias e distúrbios circulatórios que rompem a integridade dos capilares renais . Hemáceas de tamanho variáveis, com protusões celulares fragmentadas, são chamadas dismórficas, e estão associadas principalmente à hemorragia glomerular, cálculos renais, infecções e exercícios físico intenso.

A hematúria microscópica pode ser caracterizada ao constatar-se, sob aumento de 400X, a presenca de cinco ou mais hemácias no sedimento urinário, obtido após preparo da urina sob condições padronizadas. Estudos realizados por diversos autores mostram que as causas etiológicas da hematúria são detectadas em apenas 60 ou 70% dos casos.

A hematúria pode se manifestar em decorrência de disfunções hematológicas ou renais. Entre as hematológicas, temos a ação de anticoagulantes, as coagulopatias e a anemia falciforme, entre outras. As disfunções renais podem ser classificadas em:

1-Glomerulares: glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal, glomerulonefrite rapidamente progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefrite lúpica; hematúria familiar benigna, etc..

2- Não glomerulares: nefroesclerose secundária à hipertensão, infarto renal, trombose da veia renal, tuberculose, pielonefrite, doença policística, nefrite intersticial, necrose papilar, necrose cortical, trauma, etc..

3- Pós renal: cálculos, periureterites secundárias a patologias extra-renais, tumores do sistema urinário inferior, cistites, prostatites, epididimites, hiperplasia prostática, obstrução, endometriose, etc..

4- Falsas hemorragias: ingestão de alimentos que dão cor vermelha à urina, hemoglobinúria, drogas, etc..

Hemácias dismórficas

De acordo com pesquisas divulgadas por Fasset, Horgam e Mathew (Lancet, june 26,1982, pg. 1432-34), dois grupos de hemácias podem ser encontrados no sedimento urinário observado sob microscopia de contraste de fase. O primeiro grupo é constituído por hemácias que, morfologicamente, encontram-se dentro dos parâmetros da normalidade. No segundo grupo, encontramos hemácias pleomórficas alteradas, distorcidas e com diâmetros variáveis, que recebem a denominação de dismórficas.

Em um estudo, foi comprovado que 85% das hemácias dismórficas eram de origem glomerular. 15% apresentavam-se mistas, constituídas de hemácias normais e dismórficas, sendo que apenas 4% das hemácias dismórficas não tinham origem glomerular. Esse é um meio semiótico simples, que permite caracterizar a origem das hematúrias, definindo se são ou não de origem glomerular. Procedimento que irá facilitar, sobremodo, o diagnostico de glomerulonefrites.

CÉLULAS EPITELIAIS:

São vistos três tipos de células epiteliais na urina, classificados quanto ao seu local de origem no sistema genitourinário.

- células escamosas : revestimento interno da vagina e porções inferiores da uretra masculina e feminina. Quando aparece em grande quantidade, representa contaminação vaginal.

- células epiteliais transicionais ou caudadas: originam-se do revestimento da pelve renal, da bexiga e da porção superior da uretra. São menores, esféricas, caudadas ou poliédricas, com núcleo central. Quando presente em grande número, e com morfologia alterada, deve-se suspeitar de carcinoma renal.

- células dos túbulos renais: são redondas, possuem um núcleo redondo e excêntrico. Aparecem em doenças que causam lesão tubular: pielonefrite, reações tóxicas, infecções virais, rejeição de transplantes, efeitos secundários da glomerulonefrite. Quando ocorre passagem de lipídeos pela membrana glomerular, como ocorre na síndrome nefrótica, as células do túbulo renal absorvem lipídeo, ficam altamente refringentes, e são denominadas de corpos adiposos.

LEUCÓCITOS:

Aparecem como esferas granulosas, com cerca de 12um de diâmetro, possuem grânulos citoplasmáticos e núcleos lobulados. São rapidamente lisados na urina hipotônica (diluída), ou alcalina, aproximadamente 50% são perdidos após 2 a 3 horas na urina em repouso e em temperatura ambiente, portanto, a realização de um exame imediato após a coleta é fundamental. Denomina-se leucócito, aos glóbulos brancos que conservam suas características morfológicas intactas, reservando o termo piócitos aos elementos degenerados que abundem as infecções purulentas.Podem estar presentes na urina devido a uma lesão glomerular ou capilar, mas também são capazes de migrar de forma amebóide através dos tecidos, indo para locais de inflamação ou infecção.

Piúria: infecções bacterianas (pielonefrite, cistite, prostatite, e uretrite), litíase, glomerulonefrite, lúpus eritrematoso sistêmico, tumores.

CILINDROS:

Os cilindros são formados no interior da luz do túbulo contornado distal e ducto coletor, suas formas são representativas da luz do túbulo, consistindo de lados paralelos e extremidades arredondadas, o tamanho, depende da área de sua formação. O principal componente é a proteína de Tamm-Horsfall, uma glicoproteína excretada pela porção grossa ascendente da alça de Henle e pelo túbulo distal.Nas doenças renais, eles estão presentes em grande quantidade e sob várias formas, a quantidade aumentada de cilindros, indica que a doença renal é disseminada e que vários néfrons encontram-se envolvidos. Também podem estar presente em indivíduos normais, após um exercício físico severo.Os cilindros são classificados de acordo com sua matriz, tipo de inclusão e tipo celular presente no seu interior.

MATRIZ

Cilindro Hialino: são transparentes à microscopia, constituídos quase inteiramente por proteína de Tamm-Horsfall . São encontrados na doença renal e transitoriamente após exercício severo, insuficiência cardíaca congestiva, estados febris e uso de diuréticos.Cilindro Céreo: representam um estágio avançado do cilindro hialino, é altamente refringente. São frequentementes observados em pacientes com insuficiência renal crônica (estase do fluxo urinário ), durante a rejeição aguda ou crônica de um aloenxerto renal.

INCLUSÕES

Cilindros Granulosos: o aparecimento de cilindros granulosos grosseiros e finos é representativo da desintegração dos cilindros celulares ou leucocitários que permanecem nos túbulos como resultado de estase urinária. Também pode ser de origem bacteriana, de cristais (uratos) ou agregados protéicos.Os cilindros granulosos são observados em estase do fluxo urinário, infecção do trato urinário, estresse, e exercício severo.Cilindros Adiposos : é produzido pela decomposição dos cilindros de células epiteliais que contém corpos adiposos ovais. As células do epitélio tubular renal absorvem lipídeos que entram nos túbulos através dos glomérulos. Estes são altamente refringentes e contém gotículas de gordura amarelo-castanhas. Os cilindros adiposos são observados na síndrome nefrótica.

CELULARES:

Cilindros Hemáticos: contém hemáceas emaranhadas ou ligadas à matriz das proteínas de Tamm-Horsfall, sua coloração é vermelho-laranja, porém quando o cilindro envelhece começa a lise celular, liberando hemoglobina, apresentando coloração marron- amarelada. A presença de cilindros hemáticos, indica sangramento proveniente do interior dos nefróns, glomerulonefrite aguda, nefropatia pela Ig A, e infarto renal.Cilindro Leucocitário: os leucócitos penetram na luz tubular a partir do interstício, entre as células epiteliais tubulares. Os cilindros são refringentes, aparecem grânulos, e, se não iniciou sua desintegração, serão observados núcleos multilobolados. A presença de cilindros leucocitários significa inflamação ou infecção dentro do néfron, porém podem estar presentes em razão do efeito quimiotático do complemento, aparecendo na glomerulonefrite e síndrome nefrótica.Cilindro de Células Epiteliais: na formação do cilindro, a proteína de Tamm-Hosfall, se agrega às fibrilas protéicas das células tubulares. Quando ocorre lesão tubular, as células são facilmente removidas do túbulo durante a dissolução do cilindro, pois as células estão intimamente aderidas a proteína de Tamm-Hosfall. Os cilindros de células epiteliais são muitas vezes observados em conjunto com cilindros de hemáceas e leucócitos, pois, tanto a glomerulonefrite quanto a pielonefrite, produzem lesão tubular. Aparecem também em doenças virais, exposição à várias drogas, intoxicação por metal pesado, e rejeição aguda de aloenxerto.Cilindro Celular Misto: quando dois tipos celulares distintos estão representados na matrizprotéica do cilindro, o híbrido resultante é chamado cilindro misto.Cilindro Largo: são aqueles que possuem um diâmetro duas a seis vezes maior que os cilindros normais. Qualquer tipo de cilindro pode ser largo. Eles indicam uma dilatação tubular ou extrema estase do fluxo urinário no ducto coletor distal. São encontrado na urina de pacientes com insuficiência renal crônica, e seu achado representa um mau prognóstico.

BACTÉRIAS:

A presença de bactérias pode ou não ser significativa, dependendo do método de coleta urinária e quanto tempo se passou entre a coleta e a realização do exame. Bactérias com forma de bastonetes são as mais comuns observadas, em virtude dos microrganismos entéricos serem os mais frequentementes encontrados nas infecções do trato urinário. Se a infecções estiver presente, muitos leucócitos são visualizados no sedimento.Resultado: deve ser confirmado através de bacterioscopia, pela coloração de Gram.

LEVEDURAS:

Célula de leveduras, Candida albicans, pode ser observada na urina de pacientes com diabetes melito, e mulheres com candidíase vaginal. Resultado é expresso objetiva de 40 x.Resultado: 1 a 2 por campo ( + ) 3 a 5 por campo ( ++) > 5 por campo (+++)

PARASITAS:

Parasitas e ovos de parasitas, podem ser observados como resultado de contaminação fecal ou vaginal. O parasita encontrado com mais freqüência é Trichomonas vaginalis, encontrado devido a contaminação vaginal. Este organismo é flagelado, sendo facilmente identificado por seu movimento rápido, porém quando imóvel, pode ser confundido com leucócito. Resultado é expresso objetiva de 40 x.Resultado: 1 a 2 por campo ( + ) 3 a 5 por campo ( ++) > 5 por campo (+++)

FILAMENTOS DE MUCO:

O muco é um material protéico ( mucina ou fibrina), produzido por glândulas e células epiteliais do trato urogenital. Na microscopia, aparecem estruturas filamentosas com baixo índice de refração, exigindo observação em luz de baixa intensidade. Não é considerado clinicamente significativo. Resultado: a quantificação de muco, é dada em cruzes

CRISTAIS:

É comum encontrar cristais na urina. Deve-se proceder à identificação para ter certeza de que não representam anormalidades. São formados pela precipitação dos sais de urina submetidos a alterações de pH, temperatura, ou concentração que afeta a solubilidade. Um pré-requisito para a identificação de cristais, é o conhecimento do pH urinário.

Cristais encontrados na urina em pH ácido: - Uratos amorfos: aparecem como pequenos grânulos amarelo-castanhado.- Uratos cristalinos: pequenas esferas marrons ou agulhas incolores.- Ácido úrico: possuem quatro lados, são achatados, amarelos ou vermelhos-

acastanhados. Pode-se apresentar com outra forma, mas não são incolores - Oxalato de cálcio: são octaedros incolores que lembram envelope.

Cristais encontrados na urina em pH alcalino:- Fosfato amorfo: grânulos amorfos incolores que aparecem aglomerados.- Fosfatos cristalinos (triplo): apresentam variação de tamanho, aparecem como

prismas incolores com extremidade oblíquas, formas planas(samambaia), ou flocos incolores.

- Carbonato de cálcio: pequenos grânulos ou esferas incolores.

Cristais encontrados na urina anormal : Deve-se verificar o tratamento medicamentoso que o paciente está fazendo, quando cristais incomuns são encontrados. - Cistina: são lâminas hexagonais incolores e refringentes, encontrados em pH

ácido. - Tirosina: agulhas finas arranjadas em grumos ou feixes, especialmente após

refrigeração.- Leucina: são raros, são esferas amarelas com aspecto oleoso e com estrias

radiais e concêntrica.- Contraste radiográfico: observados em pH ácido, aparecem como lâminas

achatadas incolores ou retângulos finos. Sua presença deve estar correlacionada com densidade específica alta.

ARTEFATOS:

Podem ser observados contaminantes de todos os tipos, principalmente em amostras colhidas em condições impróprias, ou em recipientes sujos. Pode-se

observar: gotículas de óleo, grânulos de amido, grãos de pólen, pêlos ou outras fibras.O que mais causa dúvida, são as gotículas de óleo e os grânulos de amido, por se parecerem com hemáceas, contudo, são mais refringentes, e com adição de ácido acético diluído, as hemáceas se dissolvem, deixando as gotículas de óleo intactas.

EXAME MICROSCÓPICO

Exame Qualitativo do sedimento urinário e exame Quantitativo do sedimento urinário.

Exame Quantitativo

- As amostras examinadas, deve, ser recentes ou corretamentes conservadas;- Homogeneizar a urina, por inversão - Em um tubo cônico medir 10 ml; - Passar a fita reagente, mergulhando dentro do tubo cônico- Com um papel absorvente enxugar o excesso e ler o rresultado. - Centrifugar a urina a 1.500 rpm por 5 minutos;- Retirar 9 ml do sobrenadante - Após deixar 1ml, agitar o sedimento vigorosamente.- Posicionar a lamínula sobre a câmara- Retirar uma alíquota de 0,5 ml com a pipeta.- Preencher o reticulo de neubauer.- Focalizar de modo a visualizar os quadrantes e fazer as contagens.

A câmara de Neubauer possui o desenho de uma grade, a qual é visualizada apenas ao microscópio. Esquematicamente,esta grade é composta por 4 quadrantes localizados um em cada extremidade. No esquema aqui representado, os quadrantes estão nos círculos grandes. Cada quadrante possui 16 quadrados menores.Cada quadrante possui área de 0,1 mm2. Ao adaptar uma lamínula de vidro à câmara de Neubauer, obtém-se altura de 0,1mm. A capacidade de volume é, portanto:

Cada Quadrante tem área: 1mm x 1mm = 1mm² Altura entre câmara e Lamínula: 0,1 mm Volume de cada Quadrante.A x h = 1mm² x 0,1m = 0,1mm³

Ex: Se contarmos 20 leucócitos em 4 quadrantes, teremos o seguinte resultado.

20 leucócitos0,4mm³

Devemos liberar em 1mm³ (se multiplicarmos 0,4 x 2,5 = 1mm³).Cada quadrante tem capacidade de 0,1 mm³ portanto 4 quadrantes somam 0,4 mm³ para chegarmos em 1mm³ mutiplicamos por 2,5.

0,4 x 2,5 = 1mm³

20 leucócitos x 2,5 20 leucócitos x 2,5 0,4mm³ x 2,5 1mm³

Se liberarmos a urina em mm³, bastaria contar o elementos e x 2,5, mas liberamos em ml.Sabemos que 1cm³ = 1ml.

nm dm cm mm

÷ 10

Para transformar

20 leucócitos x 2,5 20 leucócitos x 2,5 x 1000 20 leucócitos x 2,500

mm em cm ÷ 10mm² em cm² ÷ 100mm³ em cm³ ÷ 1000

1/100ml 1ml ml

Para preparar a urina pegamos 10ml e deixamos 1ml, ou seja, concentramos 10 vezes a urina, para corrigirmos essa concentração e ter um resultado equivalente ao da urina não concentrada o fator tem que diminuir 10 vezes, ou seja, dividido por 10.

20 leucócitos x 2,500 20 leucócitos x 25010 ml

4 quadrantes x 250 4 quadrantes x 25002 quadrantes x 500 2 quadrantes x 50001 quadrante x 1000 1 quadrante x 10000

Se centrifugar 10ml e deixar 1ml

Se usar urina pura