aposthwm parasito parte i - entamoebas r1

7/25/2019 ApostHWM Parasito Parte I - Entamoebas R1

1/15

Apostila de Parasitologia Humana Parte I Protozorios Profa. Heloisa Werneck de Macedo

Captulo 3 - Entamoebas 1

PROTOZORIOS INTESTINAIS

ENTAMOEBA HISTOLYTICA/DISPAR

INTRODUO

A amebase definida como a infeco do homem pela E. histolytica, com

ou sem manifestao clnica. Durante aproximadamente um sculo, foi aceita como

uma nica espcie, ao contrrio de estudos recentes baseados em evidncias

bioqumicas (diferenas encontradas no perfil enzimtico), imunolgicas (anticorpos

monoclonais obtidos com a utilizao de protenas purificadas da superfcie da

ameba), genticas (diferenas no DNA genmico e ribossomal das diferentesespcies) e pelas diferentes formas clnicas apresentadas pela doena. Na amebase,

90% dos indivduos infectados so assintomticos ou apresentam o quadro clnico

conhecido como colite no disentrica. Estudos que tiveram incio na dcada de 80

demonstram a exemplo do que foi observado por Brumpt, em 1925 ser E.

histolytica no uma nica espcie, mas um complexo formado por duas espcies

morfologicamente idnticas. Uma delas, patognica e invasiva, possuindo diversos

graus de virulncia e produzindo diferentes formas clnicas da doena, foi denominada

E. histolytica. A outra espcie seria E. dspar, no-invasiva, um patgeno no

virulento, podendo em alguns casos produzir eroses na mucosa intestinal, sem no

entanto invadi-la. Esta ameba seria responsvel pela maioria dos casos

assintomticos e por aqueles com colite no-disentrica. A proposio das duas

espcies, aceita pela maioria dos pesquisadores, foi acatada pela Organizao

Mundial de Sade em 1997, por ocasio do encontro de pesquisadores em amebase

realizado no Mxico, ficando portanto E. histolyticacomo sendo um complexo formado

por E. histolytica(Schaudinn, 1903) e por E. dispar(Brumpt, 1925).

A amebase uma doena de distribuio geogrfica mundial, com

predominncia nas regies tropicais e subdesenvolvidas onde as condies de higiene

e socioeconmicas so precrias. Calcula-se que entre 5 a 50% da populao mundial

tenha Entamoeba histolytica/dspar na luz intestinal, variando segundo as regies.

Esse parasito pode atuar como comensal ou provocar invaso de tecido originando

formas intestinais (intestino grosso) e extra-intestinais. Cerca de 10% exibem

sintomas clnicos que vo desde os no especficos de doena gastrintestinal at

disenteria, colite e ameboma. De 2 a 20 % dos indivduos sintomticos progrediro


2/15



para invaso extra-intestinal e formao de abscesso, especialmente do fgado.

Estima-se que entre 40.000 a 110.000 bitos anualmente se devem amebase, o que

colocaria esta protozoonose como a segunda causa de mortalidade depois da malria,

dentre as parasitoses humanas.

No Brasil a prevalncia varia de 2 a 50%, sendo alta em algumas cidades

como Manaus, Belm, Joo Pessoa e Porto Alegre. Tambm alta nos estados da

BA, MG, RS e SP.

Nos Estados Unidos existem grupos de alto risco como viajantes,

imigrantes e trabalhadores. Alguns pases tm uma incidncia elevada de amebase

extra-intestinal (ndia, Mxico, Tailndia, Oriente Mdio, Norte da frica).

MORFOLOGIA

Trofozotos ou formas vegetativas

- Preparaes a fresco

As formas invasoras dos tecidos representam a fase mais ativa do desenvolvimento da

Entamoeba. Seu dimetro varia de 20 30 micra; as amebas grandes so raras e

somente so encontradas em casos muito agudos de disenteria.

Um carter muito tpico da ameba viva a sua grande atividade com

formao em sucesso rpida de longos pseudpodes, constitudos muitas vezes de

maneira quase instantnea e com violncia, por assim dizer, explosiva. S podemos

ver essa atividade em uma poro de muco ainda fresco e quente, ou em culturas.

Algumas vezes a extremidade posterior apresenta-se rugosa e a ela aderem bactrias

e outros restos celulares. Estes movimentos energticos da E. histolyticaconstituem

um dos caracteres mais importantes para distingui-la da E. coli no diagnstico. Em

culturas, entretanto, as diferenas de locomoo entre as duas amebas in vitro, so

muito menos distintas.

O carter tpico da Entamoeba histolytica/dispar seu ectoplasma, que se

apresenta como um anel claro, largo e hialino e que se distingue bem, por contraste,

do endoplasma granuloso. Esse ectoplasma bem visvel um timo carter para adistino daE. colionde tal no se observa.

Os pseudpodos so formados por ectoplasma e aparecem como

projees hialinas do corpo do parasito, dentro das quais corre o endoplasma. No

endoplasma encontram-se alm do ncleo e vacolos digestivos, numerosos grnulos.

Os vacolos digestivos englobam os eritrcitos, que se mostram esfricos e

so achatados e menores do que os eritrcitos normais. Segundo alguns autores o


3/15



que caracteriza a ameba invasiva a presena de eritrcitos; assim, amebas

apresentando todos os outros caracteres mas sem glbulos vermelhos no seu interior,

no podem ser consideradas trofozoitas histolticos.

Quanto ao ncleo, geralmente invisvel nas amebas expulsas

recentemente, torna-se visvel medida que o parasito degenera. Nas entamoebas

ativas, movimentando-se rapidamente, o ncleo constantemente muda de posio e

dificilmente visvel, mas nos organismos quiescentes podem ser vistos como um anel

delgado, composto de grnulos refrativos.

- Preparaes coradas

Obtm-se melhores resultados quando os preparados so feitos imediatamente aps a

defecao, ou no mximo at 15 min. aps a eliminao das fezes, pois muitas

modificaes se processam na morfologia deste organismo, especialmente no que se

refere estrutura do ncleo, se a fixao e a colorao forem retardadas. Pelahematoxilina frrica, o citoplasma cora-se em acinzentado ou azulado e as estruturas

nucleares em negro. A membrana nuclear mostra-se como uma linha delicada, negra,

revestida na superfcie interna por uma camada de grnulos diminutos de cromatina,

de tamanho uniforme, e separados por pequeninos intervalos. Essa outra

caracterstica diferencial da E. coli. na qual o ncleo apresenta uma cromatina

grosseira e irregular e o cariossoma grande e excntrico. Apresenta-se o cariossomo

como um pequeno ponto negro, algumas vezes um pouco deslocado do centro do

ncleo, onde est geralmente situado. Cercando o cariossomo, observa-se um halo

esbranquiado, podendo no raro, assemelhar-se a uma cpsula.

Formas pr-csticas

Antes de se encistar, a forma trofozoto perde sua mobilidade, expulsa

material fagocitado e toma a forma oval ou esfrica. A fresco mostram-se como

minsculos corpos arredondados, emitindo pseudpodes pequenos e o citoplasma

livre de resduos alimentares ou vacolos. No citoplasma notam-se freqentemente,

corpsculos refrateis em forma de bastonete, com as extremidades arredondadas, denatureza idntica aos corpos cromatides que aparecem nos cistos destes

organismos.

Formas csticas


4/15



As formas pr-csticas transformam-se em csticas pelo desaparecimento

dos vacolos digestivos e produo do vacolo de glicognio seguido dos corpos

cromatides e finalmente forma-se a parede cstica delicada de duplo contorno.

A fresco os cistos mostram-se como corpsculos hialinos, geralmente

esfricos, medindo entre 10 a 18 micra. A parede delgada e mostra-se de duplo

contorno, sendo os ncleos dificilmente visveis fresco. Inicialmente eles contem um

ncleo medindo cerca de 4 a 5 micra. Situa-se perto da margem do cisto, assim

deslocado por um grande vacolo que contm glicognio, corando em castanho

avermelhado pelo lugol, contrastando nitidamente do citoplasma que cora em amarelo.

A estrutura do ncleo igual da forma vegetativa: apresenta um pequeno

cariossomo central, como um ponto negro, medindo cerca de 0,5 micra, algumas

vezes um pouco deslocado do centro do ncleo. A membrana nuclear revestida de

grnulos de cromatina regulares.

Por diviso o cisto uninucleado torna-se binucleado e finalmentequadrinucleado. Em cistos mono e binucleados pode-se observar um largo vacolo

(vacolo de glicognio), to grande s vezes que desloca o ncleo para um dos lados.

medida que o cisto amadurece e o ncleo se divide, este vacolo desaparece, no

sendo mais encontrado nos cistos quadrinucleados.

Os corpos cromatides so constitudos por massas densas de

ribonucleoprotena (RNA). Na E. histolytica/dispar seu nmero varia de 1 a 4 e se

coram em negro intenso pela hematoxilina frrica. So tambm denominados de

corpos cromatides ou corpos siderfilos (amigos do ferro), pois se coram bem pela

hematoxilina frrica. Variam no comp. de 5-10 micra, mas podem ocorrer formas +

longas. Tais corpos so mais raramente encontrados na E. coli onde apresentam

aspecto diferente.

No possvel diferenciar E. histolyticade E. disparatravs da morfologia.

A diferenciao pode ser feita, atravs do perfil eletrofortico de isoenzimas da via

glicoltica destas amebas. Contudo este diagnstico exige a prvia cultura destes

organismos, o que torna o mtodo pouco eficaz, para prtica em laboratrios clnicos.

O diagnstico atravs de tcnicas de biologia molecular (PCR) tem-se mostrado

sensvel e especfico, havendo diferentes regies no genoma destas amebas que seprestam a este fim. No entanto, tambm ainda difcil de ser utilizado rotineiramente.

Promissores so os mtodos de diagnstico baseados na pesquisa de anticorpos ou

coproantgenos especficos para as duas amebas, atravs de reao de ELISA. O

exame parasitolgico de fezes (EPF) continua sendo o mais utilizado e baseia-se na

morfologia das amebas. No sendo possvel a distino entre as duas, o diagnstico

positivo para cistos semelhantes E. histolyticadeve assinalar a presena de cistos


5/15



de E.histolytica/dspar. Para o clnico, a infeco por E. histolyticaser sugestiva na

presena de: trofozotos com eritrcitos ingeridos, indicando invaso dos tecidos; altos

ttulos de anticorpos em indivduos sintomticos com EPF positivo.

MOROLOGIA DE OUTRAS ESPCIES

Endolimax nana (Wenyon & OConnor, 1917)

a menor ameba que vive no homem. O trofozoto mede 10 12

micrmetros (m), com o citoplasma claro, membrana nuclear fina e sem gros de

cromatina, cariossoma grande e irregular. O cisto mede 8 m; oval contendo quatro

ncleos pequenos; s vezes podem ser vistos corpos cromatides pequenos e

ovides. uma ameba comensal, vivendo na luz da regio clica do homem e de

alguns primatas.

Iodamoeba butschii (Prowazek, 1911)

uma ameba pequena, medindo cerca de 10 15 m, tanto o cisto como o

trofozoto. muito comum entre ns, mas no patognica. O ncleo tem membrana

espessa e no apresenta cromatina perifrica; o cariossoma muito grande e central.

O cisto possui um s ncleo e um grande vacolo de glicognio que, quando corado

pelo lugol, toma a cor castanho-escura. uma ameba comensal de ceco e colo do


6/15



homem. encontrada em vrias espcies de primatas e no porco, mas parece que as

formas desses animais infectam o homem e vice-versa.

Entamoeba coli (Grassi, 1879)

O trofozoto mede cerca de 20 a 50 m, o citoplasma no diferenciado

em endo e ectoplasma; o ncleo apresenta a cromatina grosseira e irregular e o

cariossoma grande e excntrico. O cisto apresenta-se como uma pequena esfera

medindo 15 20 m, contendo at oito ncleos, com corpos cromatides finos,

semelhantes a feixes ou agulhas.

Entamoeba hartmani (Prowazek, 1912)

pequena, medindo 7 a 12 micrmetros, com ecto e endoplasma

diferenciados. A estrutura nuclear, na maioria dos casos, semelhante da E.

histolytica; s vezes, a cromatina apresenta-se grosseira e irregular. O cariossoma

pequeno (puntiforme), s vezes visto no centro do ncleo, porm mais comumente

visto em posio ligeiramente excntrica. A cromatina apresenta-se em crescente, em

1/3 das formas. Os cistos medem 5 a 10 micrmetros de dimetro, apresentando

quatro ncleos. A estrutura nuclear dos cistos semelhante dos trofozotos, embora

os ncleos sejam menores e a cromatina mais fina. Os corpos cromatides sogeralmente pequenos, arredondados ou quadrados. uma ameba difcil de cultivar e

vive como comensal na luz do intestino grosso.


7/15




8/15



CICLO EVOLUTIVO

Nos portadores de parasitos e no curso de perodos de latncia de uma

infeco crnica, a entamoeba vive como comensal na luz do intestino, nutrindo-se de

bactrias e detritos diversos; estas formas vegetativas ou trofozoticas do formas pr-

csticas, servindo estas ltimas como estgio de resistncia que assegura a

transmisso de um hospedeiro para outro.

Em grande nmero de portadores, as entamoebas vivem como comensais

e no determinam nenhuma leso intestinal; em certas circunstncias, entretanto,

podem elas penetrar na parede intestinal, transformando-se em organismos invasores

dos tecidos, representando um estgio transitrio de virulncia, que aparece nas fases

agudas da infeco. Esses trofozoitas se diferenciam por englobarem hemcias. A E.

histolyticapode invadir vrias outras vsceras e determinar necroses, como no fgado,

mais freqentemente e mais raramente no bao, crebro e pulmo.

O cisto sendo ingerido pelo hospedeiro, atravessa todo o tubo

gastrintestinal, indo desencistar-se nas regies ileocecal do intestino grosso.

A ameba move-se continuamente dentro do cisto at conseguir perfurar sua

parede. O orifcio escape muito pequeno, de modo que aps a sada da ameba, a

casca vazia parece estar intacta, no sendo encontrado nenhum vestgio do poro.

E. histolyticase desencista em meio pobre de oxignio e a flora redutora

favorvel a esse desencistamento. Cada cisto d origem a 4 trofozoitos metacsticosuninucleados, que comeam a se multiplicar por diviso binria.

D-se a nutrio das amebas por englobamento de partculas

alimentares no seu protoplasma, processo realizado por meio de pseudpodos

que envolvem tais partculas. Tambm podem nutrir-se pelo processo de

pinocitose.


9/15




10/15


11/15



As amebas so capazes de vencer a barreira epitelial ntegra, no sendo

necessrio haver soluo de continuidade para se dar esta invaso.

Para que a E. histolytica seja capaz de provocar leses intestinais so

necessrios alguns fatores tais como: viabilidade dos cistos ingeridos; nmero de

cistos ingeridos; presena de flora redutora (anaerobiose); colonizao do trofozoito;

patogenicidade da cepa; resistncia do epitlio intestinal.

As bactrias so necessrias para que a ameba sobreviva e colonize, bem

como manifeste suas propriedades patognicas, porm no necessria a presena

de bactrias que lesam a mucosa.

A disenteria amebiana manifesta-se com um quadro de disenteria aguda,

com a presena de muco e sangue nas fezes que, dependendo da gravidade do caso,

pode levar o paciente a mais de 28 evacuaes por dia. O paciente apresenta dores

abdominais, nuseas vmitos e tenesmo, com uma evoluo que pode assemelhar-se

da disenteria bacilar.As caractersticas das fezes merecem ateno da diferenciao da

disenteria bacteriana. As fezes amebianas tpicas so cidas, pH 5,5 a 6,0, com pouco

exudato celular, algumas ou numerosas hemcias degeneradas e, na sua maioria,

aglutinadas, algumas clulas epiteliais, alguns neutrfilos, numerosos resduos

picnticos e poucas bactrias.

A presena de cristais de Charcot Leyden hoje, no to valorizada, uma

vez que podem aparecer em outras infeces por parasitos intestinais.

J na disenteria bacilar as fezes tpicas so diarricas e alcalinas, com

pouco material fecal e abundante exudato celular. As hemcias geralmente so

ntegras, observam-se numerosos neutrfilos polimorfonucleares e clulas epiteliais,

alguns resduos picnticos, muitas bactrias e macrfagos. Porm as duas podem

coexistir.

Colite no-disenterica

Manifesta-se com evacuaes diarricas ou no. As fezes so pastosas ou

semilquidas, contendo muco e pouco sangue. O portador faz at 5 evacuaes por

dia, ocorrendo freqentemente perodos de funcionamento intestinal normal comalternncia de perodo diarrico. O paciente sente desconforto abdominal, com clicas

localizadas e flatulncia, podendo ocorrer perodo de constipao intestinal com dores

abdominais devido reteno das fezes. No sendo tratado o paciente volta a

apresentar sintomas de disenteria amebiana aguda, seguindo-se um outro perodo de

latncia e nova recada disentrica.


12/15



Amebase extra-intestinal

Heptica: a mais comum e importante das complicaes da amebase intestinal a

necrose coliquativa do fgado, formando o abscesso heptico, pois neste rgo que

ocorre com freqncia, as metstases amebianas. Com a chegada das amebas ao

fgado, o rgo sofre uma congesto, havendo aumento de suas dimenses. Temos

assim, como primeiro estgio da leso, uma hepatite difusa aguda, cujo diagnstico

clnico diferencial deve ser feito em relao a uma colecistite aguda, lcera pptica ou

apendicite. Obtm-se em geral histria de uma disenteria e em muitos casos

demonstram-se amebas nas fezes.

Ajudam o diagnstico o fgado palpvel, perda de apetite, fraqueza geral e

febre. Como no intestino, a leso tecidual de citlise e de necrose de coagulao.

Quanto idade e sexo, os adultos so mais atingidos que as crianas,

assim como os homens muito mais que as mulheres.Cutnea: determina destruio e necrose extensa. Em geral as observaes de

amebase cutnea se referem a pacientes que apresentavam, alm de uma amebase

intestinal, leses cutneas ou cutaneomucosas de vrias origens (papilomas,

furnculos, fstulas, fissuras etc). A amebase cutnea pois secundria e o parasito

s pode proliferar na pele lesada, pois parece que a pele s no permite seu

desenvolvimento.

Pulmonar: a ameba pode atingir o pulmo principalmente por contigidade. A

propagao d-se diretamente de uma leso heptica ao pulmo. Como sempre,

desenvolve a sua ao por citlise e necrose, com reao vascular em torno e exudato

fibrinoso. A massa necrtica delimitada, nos casos favorveis, por tecido conjuntivo

formando parede fibrosa. Outras vezes um brnquio pode ser atingido, sobrevindo

infeco bacteriana secundria.

Nervosa: rara e sempre secundria leso do fgado ou do pulmo.


13/15



DIAGNSTICO LABORATORIAL

O diagnstico laboratorial de E. histolytica feito tradicionalmente atravs

do Exame Parasitolgico de Fezes (EPF), em que geralmente se encontram cistos em

fezes consistentes e trofozotos em fezes diarricas ou semidiarricas.

O exame de uma nica amostra de fezes muitas vezes no leva a um

diagnstico definitivo, uma vez que o nmero de cistos liberados varia muito nos

portadores.

Nas fezes diarricas, o tempo decorrente da coleta realizao do exame,

tem sido um fator que dificulta o diagnstico devido natureza frgil das amebas.

A inexperincia tcnica tem registrado erros no diagnstico de E.

histolytica, j que falsos resultados negativos tm sido observados quando parasitos

presentes nas fezes no so identificados e falsos resultados positivos ocorrem

quando leuccitos, outras amebas, clulas sangneas ou artefatos so identificadoserroneamente como E. histolytica.

Pesquisa direta de parasitos nas fezes

Mtodo direto a fresco utilizando salina a 37oC

Tem como objetivo pesquisar formas mveis de amebas nas fezes. Deve

ser realizada toda vez que amostras pastosas ou diarricas com muco e sangue

chegarem ao laboratrio, antes de decorridos 30 minutos da sua coleta.

A identificao dessa entamoeba no deve ser feita somente por esse mtodo, sendo

importante o uso de colorao permanente para um diagnstico mais seguro.

Mtodo direto a fresco corado pelo azul de metileno

Tem por objetivo pesquisar formas vegetativas procurando evidenciar suas

estruturas citoplasmticas e nucleares.

Mtodo de colorao pela Tionina

Bons resultados para trofozotos e cistos, de fcil execuo, prtico e

seguro. O material fixado em MIF ou SAF.

Mtodo de colorao pelo TricrmioOferece resultados satisfatrios com fezes recentes e fixadas pelo

Schaudim ou SAF e identifica cistos e trofozotos.


14/15



Mtodo de colorao pela Hematoxilina frrica

As estruturas nucleares tm grande afinidade pelos corantes bsicos. Esse

mtodo utilizando fezes preservadas , sem dvida, o mtodo que maior segurana

oferece na identificao e no diagnstico de E. histolytica.

Pesquisa de cistos nas fezes pelo Mtodo de Faust

Fundamenta-se na diferena de densidade em que os cistos flutuam

quando tratados com uma soluo de sulfato de zinco. Corar pelo lugol.

Pesquisa de cistos pelos mtodos de sedimentao

Fundamenta-se na sedimentao espontnea em gua. Corar pelo lugol.

Pesquisa de amebas nos tecidos

Coleta do material por bipsia, durante a retossigmoidoscopia, e examinado

diretamente a fresco e aps colorao.

Pesquisa de amebas em exudatos

Pesquisa das formas vegetativas em escarro, vmitos, e em material

coletado por puno de abscesso heptico. A amostra dever ser examinada a fresco

e corada pela Hematoxilina frrica.

Mtodos imunolgicos

As tcnicas imunolgicas mais utilizadas atualmente so: Hemaglutinao

indireta, Fixao de complemento, Aglutinao em ltex, Imunofluorescncia indireta e

ELISA, que a mais usada, muito sensvel e apresenta ttulos de anticorpos altos no

soro dos pacientes portadores de amebase heptica, com ttulos menores na

amebase intestinal invasiva, porm no apresentando ttulos significativos na

amebase no-invasiva.

Os testes imunolgicos so positivos em 95% dos pacientes com abscesso

heptico, em 70% dos com amebase intestinal invasiva e em 5% daqueles queportam o parasito mas no tem a doena.

Hemaglutinao e Fixao de complemento: so muito sensveis mas deixam dvida

se a infeco antiga ou recente, uma vez que no se pode avaliar se os anticorpos

pesquisados so decorrentes da infeco aguda ou crnica.

Aglutinao do Ltex: cara e menos sensvel que o anterior.


15/15



Imunofluorescncia indireta: boa sensibilidade e especificidade, mas os ttulos so

baixos em todas as fases da amebase ulcerada.

ELISA: o mais usado, fcil, sensvel e apresenta ttulos de anticorpos altos no soro dos

pacientes portadores de amebase heptica, com ttulos menores na amebase

intestinal, porm no apresentando ttulos significativos na amebase no-invasiva.

Atualmente foram desenvolvidas tcnicas para a pesquisa de coproantgenos nas

fezes, com alta sensibilidade e especificidade e que permitem diferenciar E. histolytica

de E. dispar.

TRATAMENTO

Amebicidas de contato: apresentam escassa absoro, no se difundem para outros

tecidos, permanecendo em grandes concentraes na luz do intestino.

Derivados Dicloracetamdicos

Drogas Posologia Durao (dias)

Adultos Crianas

Teclosan 500 mg (12/12h) 500 mg (12/12h) 3

Etofamida 500 mg (12/12h) 100 mg (12/12h) 3

Amebicidas tissulares: aps a absoro so absorvidos plenamente no intestino,

difundindo-se para todos os tecidos invadidos pela E. histolytica.

Derivados Nitroimidazlicos

Drogas Posologia Durao (dias)

Adultos Crianas

Metronidazol 750 mg (8/8h) 50 mg/Kg (8/8h) 10

Tinidazol 2g/dia 50 mg/Kg/dia 2Secnidazol 2g/dia 30 mg/Kg/dia 1

Abscesso heptico amebiano: metronidazol inicialmente via venosa (500 mg a cada

8 horas) e em seguida por via oral (750 mg cada 8 horas).

aposthwm parasito parte i - entamoebas r1

Documents