Plasmodium

Existem dezenas de espécies de plasmódios, todas se constituindo em parasitas obrigatórios, de vários

animais. As espécies parasitas do homem são o P. vivax, P. falciparum, P. malariae e P. ovale. Em casos mais

raros, plasmódios parasitas de símios podem ser encontrados no homem.

• DOENÇA: Malária ou paludismo é também conhecida por impaludismo, febre palustre, febre intermitente ou, de acordo com suas formas clínicas, por febre terçã benigna, febre terçã maligna, e febre quartã.

• No Brasil, tem também outros nomes populares, como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou simplesmente, febre.

CICLO VITAL:• O homem se infecta (hospedeiro intermediário) por mecanismo

passivo cutâneo• Por introdução de formas esporozoitas contidas na saliva de

fêmeas do gênero Anopheles (hospedeiro definitivo), que são introduzidas em vaso sanguíneo- hematofagismo.

• Em seguida, por via circulatória, essas chegam até o fígado, onde por reconhecimento de receptores de membrana, penetram em hepatócito, ocorrendo multiplicação assexuada, que gera milhares de formas merozoítas (ciclo esquizogônico pré-eritrocítico ou exo-eritrocítico).

• Após o rompimento da membrana limitante, os merozoítas irão se disseminar para a circulação e na dependência da espécie de plasmódio, podem invadir novos hepatócitos ou ainda hemácias.

No interior dessas células sangüíneas, podem ocorrer duas condições:

a. Multiplicação assexuada dos parasitas (ciclo esquizogônico eritrocítico) , passando pelas fases de trofozoíta, esquizonte, e merozoítas sangüíneos;

b. Formação de gametócitos masculinos ou femininos. • Caso ocorra formação de merozoítas, a célula irá se romper em

período espécie-definido, possibilitando invasões de eritrócitos, aumentando a carga parasitária de merozoítas ou de número de gametócitos.

• Após fusão dos gametas, surgirá um ovo (zigoto) móvel conhecido como oocineto, que penetrará no tecido intestinal do inseto, dando origem a um oocisto intra-tecidual.

No interior de cada oocisto, serão formados centenas de esporozoítas, que após seu rompimento, se disseminam pela hemolinfa, sendo encontrados em várias partes do inseto. Os que se localizarem nas glândulas salivares, poderão determinar a infecção para o hospedeiro intermediário (homem).

Tempo Normal de cada ciclo esquizogônico (penetração do merozoíta até o rompimento da hemácia):

• Plasmodium falciparum (ciclo esquizogônico com intervalos de 36 a 48 h, mais raramente 24 h).

• Plasmodium vivax (ciclo esquizogônico com intervalos de 48 h).• Plasmodium ovale ( ciclo esquizogônico de 48 h).• Plasmodium malariae (ciclo esquizogônico de 72 h).

• P. malariae infecta também outros animais (chimpanzés e símios

americanos), em condições naturais.

PATOGENIA E REAÇÕES ORGÂNICAS • As três espécies de plasmódios que ocorrem no Brasil possuem a

maioria dos mecanismos patogênicos em comum.

• O P. falciparum é o responsável pelas mais graves formas da doença, tanto por mecanismos diretos, como por possuir maior número de cepas resistentes aos medicamentos usuais do que outras espécies.

• Entretanto, apesar das outras espécies mais raramente causarem letalidade, provocam acessos maláricos e anemia capazes de reduzir sua economia física e capacidade de trabalho.

• As esquizogonias sangüíneas provocam destruição de hemácias parasitadas, liberando para o sangue, restos das hemácias, parasitas, metabólitos do parasita (alguns são Ag) e do pigmento malárico (hemozoina), produzida pela ação do parasita degradando a hemoglobina, que depois que cai na circulação sangüínea, é recolhido por células fagocitárias, principalmente macrófagos (SFM), sendo então transformados em outro pigmento, a hemossiderina para posterior reutilização do Fe.

• O pigmento malárico (hemozoina) ficará depositado em vários órgãos (baço, fígado, cérebro, medula óssea), dando aos mesmos uma coloração enegrecida.

• As alterações mais freqüentes na malária são: o acesso malárico, a anemia, e alterações vasculares.

• Antes do paciente apresentar o primeiro acesso malárico, ele relata sintomas gerais de mal-estar, dor de cabeça, indisposição, em seguida, a febre, porém esta é irregular, e alguns dias depois (dependendo da espécie e da cepa do parasita), passa a apresentar o acesso malárico, em razão do sincronismo do ciclo esquizogônico.

• As manifestações clínicas do mesmo são: Calafrio - decorrente principalmente da liberação de íons contidos na hemácia para o espaço vascular; Febre - em decorrência da liberação de pirógenos, representados pelos produtos decorrentes da reação inflamatória e fragmentos de hemácias destruídas, que provocam a desregulação do centro termorregulador hipotalâmico e Sudorese - determinada pela reação do organismo, liberando água, que tem alto calor específico, na forma de suor, visando à redução da temperatura.

• Esta sintomatologia, em infecções isoladas, ocorre com a intermitência característica para cada espécie de Plasmodium, em dia e hora previsto pelo próprio paciente.

• Cada espécie apresenta a periodicidade própria para a repetição: sendo que para o P. vivax é de 48 horas para P. falciparum de 36 a 48 horas e o para P. malariae de 72 horas. Essa cronologia do acesso malárico pode alterar-se em vista do número de gerações envolvidas, reinfecções pela mesma espécie ou por mais que uma.

• A possível anemia encontrada normalmente apresenta multiplas causas:a destruição de hemácias parasitadas após a esquizogonia, destruição de hemácias parasitadas no baço e fígado (hiperatividade fagocitária do SFM); e destruição de hemácias sadias no baço, o hospedeiro passa a não reconhecer suas próprias hemácias, pois algumas das mesmas, adsorveram Ag parasitários ou complexos Ag-Ac, levando à formação de hemácias mascaradas por Ag estranhos, que são fagocitadas e destruídas por essses macrófagos e a produção acelerada em medula óssea de novas hemácias, para reposição, que pode gerar, células defeituosas, com vida média reduzida.

• Outro elemento que pode ser encontrado é a subnutrição que pode agravar a anemia, pela redução de elementos plástico para a produção das hemácias.

• Essa anemia é responsável pela anóxia de vários órgãos, que é agravada pelo grande consumo do O2

• O parasita é capaz de consumir vários nutrientes do plasma, sendo o consumo de glicose é de grande porte, o que provoca redução significativa dos níveis de glicogênio hepático.

• Além da anemia frequentemente profunda na infecção por P. falciparum (esquizogonias são mais frequentes e maior parasitismo), que debilita seriamente o paciente, os casos fatais geralmente ocorrem por alterações do endotélio capilar onde se evidencia marginação de hemácias, e/ou deposição de complexos antígeno-anticorpo (Ag-Ac).

• Essas alterações endoteliais vão provocar uma maior lentidão na movimentação de hemácias parasitadas, permanecendo, muitas vezes, aderidas ao endotélio, dificultando o fluxo normal das hemácias de forma que começa haver colisão entre essas células, o que gera a formação de trombos.

• Ocorrendo no cérebro, este processo dificultará ou impedirá o fluxo sangüíneo, dando como consequência congestão, edema, anóxia e necrose local, levando frequentemente o paciente à morte, por trombo-embolia cerebral.

• O fígado e o baço, apresentam-se hipertrofiados, devido principalmente à hiperplasia e hipertrofia do SFM, gerando hepatoesplenomegalia, além disso, contêm grande quantidade de pigmento malárico. Esta hipertrofia, principalmente do baço, pode se manter por muitos anos após cura parasitológica, e em alguns casos pode se manter para sempre devido à um reparo fibrótico.

• Pode ocorrer insuficiência renal aguda (IRA) geralmente provocada pela deposição de restos de hemácias que foram destruídas e que se depositam no rim impedindo filtração urinária normal e provocando reação inflamatória que acarretará estado de IRA. Normalmente este quadro esta relacionado ao P. falciparum pois normalmente temos por esse agente um número maior de hemácias destruídas do que as demais espécies.

• A deposição por longo prazo de complexos Ag-Ac pode gerar ativação do sistema complemento e consequente estado inflamatório, que pode causar insuficiência renal crônica.

• Por ser o P. malariae, a espécie que por mais tempo infecta o hospedeiro (em alguns casos, mais de 20 anos), seguida do P. vivax (algumas vezes até por cinco anos), são nessa ordem as mais encontradas como geradoras desse quadro renal crônico.

DIAGNÓSTICO: Fase Aguda:• Esfregaço sanguíneo e Gota espessa• Obs. O sangue periférico deve ser coletado durante, ou até 30 minutos

após o acesso malárico, pois haverá maior número de parasitas no sangue periférico neste período.

• Pesquisa de Ac - Ensaio Imunoenzimático (ELISA)• Pesquisa de DNA parasitário - Reação em cadeia da polimerase (PCR)• Fase Crônica• Pesquisa do parasita: -Punção de medula óssea e posterior coloração do material em lâmina.• Pesquisa de Ac e Ag -Ensaio Imunoenzimático (ELISA)• Pesquisa de DNA parasitário -Reação em cadeia da polimerase (PCR)

EPIDEMIOLOGIA:• Pode ser encontrada em ordem de frequência na África,

Asia, América do Sul, América central. e Europa Oriental.

• No Brasil temos como regiões endêmicas, a região norte (Amazônia legal), região centro-oeste (Mato-Grosso e Goiás). Na região sul e Sudeste existem casos isolados.

• O principal mecanismo de infecção é o passivo cutâneo, a forma infectante para o homem são os esporozoítas.

• A transmissão também pode se dar mais raramente por transfusão sanguínea e transplacentária.

• Podemos considerar como única fonte de infecção o próprio homem, exceto para o P. malariae, que pode ter como reservatórios não humanos os símios .

• Assim, os gametóforos (pessoas que possuem gametócitos em seu sangue circulante) são os que têm importância epidemiológica, uma vez que são a fonte de infecção para os mosquitos (gênero Anopheles) disseminarem a protozoose.

• Para que exista a malária numa região, são necessários três elos fundamentais: o gametóforo (parasita), o mosquito transmissor , e o homem suscetível.

Elos humanos (gametóforo e homem suscetível), é importante compreender que:

• Não são todos os pacientes de malária que apresentam gametócitos circulantes e nem durante toda a fase da doença; além disso, algumas espécies de Plasmodium apresentam gametócitos mais tardiamente do que outras;

• Numa população sem qualquer tipo de imunidade, quando nela é introduzido um gametóforo e existindo alguma espécie de Anopheles bom transmissor, poderá haver epidemia, com letalidade significativa, principalmente por P. falciparum;

• A malária no Brasil é uma doença de transmissão principalmente silvestre, porém na dependência da região, pode ser principalmente de transmissão intra-domiciliar, durante o repouso noturno que ocorre a maioria das infecções.

Com relação ao elo invertebrado, é importante compreender que:

• Não são todas as espécies de Anopheles que são boas transmissoras. No Brasil destacam-se: A. (Nyssorhynchus) darlingi (interior do país); A (Kerteszia) cruzi e A. (K) bellator (região Sul do país; zona de bromélias);

• A distribuição geográfica dos plasmódios está intimamente ligada à presença do vetor e este, por sua vez, é dependente da geografia ambiente, incluindo tipo de terreno, vegetação, índice de pluviosidade, temperatura e umidade relativa do ar;

• A densidade, a longevidade e a antropofilia dos vetores têm grande importância na epidemiologia da malária.

Na Amazônia, em particular, alguns fatores epidemiológicos são responsáveis pela alta prevalência da malária, destacando-se:

• População dispersa, difícil de ser atingida;• Migrações constantes dos habitantes em vista de novas áreas de

trabalho;• Moradia inadequada (sem paredes) para aplicação de inseticida;• Resistência (em certos locais) do P. falciparum à cloroquina e

resistência comportamental (não comprovada, mas suspeitada) do A. darlingi ao DDT e outros inseticidas;

• Nas zonas de concentração humana controlada (cidades, vilas, acampamentos, garimpos registrados), o controle é realizado com medicamento e combate ao mosquito; nos garimpos clandestinos e outras atividades agropastoris, a malária implanta-se, sem controle.

PROFILAXIA: Os níveis de controle da malária podem ser divididos em dois níveis: 1.Individual - Visa proteger o indivíduo das investidas dos insetos;• Uso de quimioprofiláticos, para impedir o aparecimento das manifestações clínicas.

• Para proteger o indivíduo, usa-se: repelentes, dormir com mosquiteiros ou telar

janelas. 2.Coletivo - É o método recomendado pela OMS, podendo ser realizado de duas

formas distintas: controle e erradicação. • A erradicação visa extinguir a doença, eliminar os reservatórios (gametóforos) e

impedir que ela recomece depois de erradicada, desenvolvendo-se as atividades dentro dos prazos determinados.

• Para que a erradicação obtenha sucesso é necessário, portanto, o conhecimento dos seguintes pontos: detalhes epidemiológicos da malária naquela região; escolha das operações de erradicação e possibilidade de avaliação posterior dos resultados.

PROFILAXIA: