PaludismoPaludismo

Filo – Apicomplexa

Classe – Haemosporidea

Ordem – Haemosporidea

Género – Plasmodium

Subgéneros – 9 (3 em mamíferos, 4

em aves e 2 em répteis)

No Homem: 4 espécies

2006 3.3mil milhões de

pessoas têm risco de

adquirir malária. Destes,

247milhões estão

infectados e 1milhão de

crianças morreram

Mais de 40% da população

mundial vive em áreas de

malária

Em 92 paises dos 109 onde existe risco, a espécie mais prevalente é o P.

falciparum.

Actualmente incidência da malária é de 300 a 500 milhões de casos / ano

90% da incidência total e a maioria dos óbitos é nos países da África inter-

tropical.

O plasmodium é o elemento parasitário que mais mata

Ciclo de vida

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É um parasita intracelular obrigatório numa fase do seu ciclo de vida. É um parasita

intracelular obrigatório de eritrócitos.

O ciclo de vida do plasmodium inicia-se com a picada da fêmea do anopheles:

quando o anopheles efectua uma alimentação hematofágica no Homem há

“libertação” de saliva para a corrente sanguínea e ela “injecta” assim no Homem

esporozoítas (formas infestantes).

Os esporozoítos vão pela corrente sanguínea directamente para o fígado e invadem

as células hepáticas. Dentro da célula hepático o parasita vai aumentar seu

citoplasma, multiplicar seu núcleo e cada porção de núcleo vai-se envolver de uma

porção de citoplasma, havendo depois rebentamento da célula e libertação de

merozoítos – ciclo hepatocitário.

Os merazoítos vão invadir os eritrócitos e dar origem ao ciclo eritrocitário.

Esporozoítos – resulta da reprodução sexuada que ocorre no estômago das fêmeas

Anopheles (forma infectante)

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Merozoítos – resultam da reprodução assexuada que ocorre dentro das células do

Homem

Esporogonia – tipo de reprodução sexuada que origina esporozóitos

Esquizogonia – tipo de reprodução assexuada que origina esquizonte e leva á

libertação de merozoítos (há neste caso a esquizogonia hepatocitária e esquizogonia

eritrocitária)

Pode acontecer que com o rebentamento dos esquizontes maduros os merozoitos

ao invadirem as células se diferenciem em gametócitos e estas células ficam a “nada”

à espera que haja nova refeição hematofágica.

Quando o mosquito pica novamente, vai “sugar” os gametócitos que vão fundir no

estômago dando origem a um ciclo de reprodução sexuada no estômago do

anopheles, originando-se esporozoitos que vão para as glândulas salivares.

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Os gametócitos masculinos possuem flagelos que “saem” e vão-se fundir com os

gametócitos femininos.

Decorrem geralmente 10 a 15dias desde a ingestão dos gametócitos até haver

produção de esporozoítos e migração destes para as glândulas salivares.

Porque é que os esporozoítos só penetram nas células hepáticas?

Os esporozoitos têm glicoproteinas CS que possuem receptores na membrana dos

hepatócitos e por isso apenas penetram nestas células, não conseguindo penetrar por

exemplo nos eritrocitos.

A penetração dos esporozoitos é activa (seria passiva se o eritrocito fagocitase o

parasita), e é a partir da estrutura – conoide – que possuem.

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O período de incubação varia (a duração

da esquizogonia hepatocitária varia de

espécie para espécie) (lembrar que é a

esquizogonia eritrocitária que origina os

sintomas)

Hipnozoitos – esquizontes dentro do

hepatócito; células que podem estar

muito tempo dentro do hepatocito sem

haver rebentamento. (ficam

adormecidos até algo desencadear o

ciclo normal de infecção).

Recidivas = recaídas

Os Anopheles escondem-se do calor durante o dia, pelo que a rede mosquiteira ao

final do dia e durante a noite é uma medida profilática eficaz.

Factores de patogenicidade

Há dois factores muito importantes que tornam o P. flaciparum o mais patogénico:

Invade eritrócitos de todas as idades (o vivax só invade os jovens e o

malariae só invade os velhos)

Deposita proteínas na superfície dos eritrócitos bem como novos antigénios.

Estes ligam-se a glicoproteinas dos vasos endoteliais o que origina

sequestração dos parasitas nos endotélios vasculares (os eritrócitos

agregam-se, não fazem a sua função e é difícil de detectar)

O ciclo esquizogónico repete-se com intervalos de tempo regulares e

característicos da espécie:

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Características específicas:

Falciparum – gametócitos em forma de banana e granulações de Maurer

Malariae – esquizontes em banda equatorial

Vivax e ovale – granulações de Schuffner

Granulações de maurer

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Granulações de maurer eritrocito em forma oval e franjeada

(características de P.falciparum) com granulações de schuffner e só

tem um núcleo

(trofozoitos de P.ovale)

As granulações de Maurer são maiores, em menor quantidade e de formas mais

variadas (polimorfas) relativamente às de Schuffner.

O vector

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São várias as espécies vectores da malária

Vivem em climas tropicais durante 30dias

Preferência para locais aquáticos limpos, pobres em matéria orgânica

Hábitos crepusculares ou nocturnos

Durante o dia dirigem-se para lugares onde ficam ao abrigo da luz excessiva,

vendo e inimigos naturais e encontram aí maior grau de humidade durante

as horas quentes

Depois de picar as fêmeas vão repousar no interior das casas, em partes

baixas das paredes, através de móveis, quadros…

Só as fêmeas são hematófagas. Cada repasto ocorre em cada 2-3dias e têm

raio de acção de km

Tempo de desenvolvimento do parasita no Anopheles: 10-30 dias.

Transmissão

Epidemiologia

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Sintomatologia

Os sinais mais frequentes do paludismo são:

o Acesso malárico

o Anemia

o Presençao de hemozoina ou pigmento malárico ( após autopsia os doentes

com malária têm fígado escuro por os macrofagos hepáticos terem

fagocitado a hemozoina que foi libertada com o rebentamento das células

parasitadas)

Inicialmente os sintomas são inespecíficos – mal-estar, cefaleias, indisposição geral

-, por isso os viajantes um mês ou mês e meio depois com sintomas gripais devem

procurar um médio e dizer onde estiveram e por quanto tempo têm os sintomas.

Numa fase mais adiantada começam as febres altas.

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As esquizogonias uma vez na infecção estão em sincronia, acabam todas ao

mesmo tempo. Quando há ruptura de eritrócitos vai haver libertação para o sangue de

merozoitos, hemozoina, detritos do GB e catabolitos do parasita. Isto vai originar o

que se denomina de acesso malárico: dura 30 a 40min, depois num período de 2 a

6h seguem as temperaturas altíssimas porque aquelas estruturas vão ter efeito

pirético. Depois o doente fica sonolento e transpira abundantemente.

O acesso malárico é periódico: o tempo que decorre de um acesso ao outro é o

tempo de duraçao da esquizogonia. Por isso se fala em terça benigna, terça maligna,

quartã benigna…

É importante saber estes períodos mas nem sempre é bem definido.

A periocidade depende das reinfecções, de o indivíduo ter sido contaminado com

várias espécies…quando o acesso malárico é diário o indivíduo foi picado por varias

espécies.

Anemia – deve a…

Destruição das hemácias parasitadas circulantes

Destruição das hemácias parasitadas no baço (mecanismo de defesa do

organismo)

Destruição das hemácias sãs no baço que não reconhece as parasitadas e as

não parasitadas (provavelmente estão recobertas com antigenios

parasitários)

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A hemólise pode ocorrer por processo imune (acção do complemente) que se pode

prolongar cerca de 1 mês após tratamento o que explica a persistência da anemia

post-terapêutica

A anóxia é responsável pelo enfraquecimento de vários órgãos sendo consequente

á anemia e ao consumo de oxigénio do parasita.

O parasita, além de O2 consome aa, glicose, vitaminas e outros nutrientes. O

consumo de glicose é geralmente elevado provocando a descida do glicogénio

hepático.

Só há duas estruturas que significam que a terapêutica foi eficaz e que vão

desaparecer ao fim de 60 dias. Quando se realiza um tratamento e passaram três

semanas vai-se ao laboratório fazer análises e há duas estruturas que se tiverem no

sangue permitem dizer se o doente respondeu ou não à terapêutica; se os

gametócitos existirem no sangue significa que a terapêutica foi eficaz; as formas

evolutivas desapareceram, pelo que o parasita perdeu a capacidade de se multiplicar.

Os gametócitos não têm continuidade no homem, portanto, se não forem comidos

pelo mosquito, ao fim de 10, 70 dias são colhidas pelo baço; são as tais células que

não têm continuidade. O que muitas vezes acontece, e é preciso muito cuidado por

causa das resistências (frequente acontecer no Falciparum). Esta recaída precoce

ocorre frequentemente no Falciparum. Estes doentes que foram contaminados por

Falciparum têm de ser muito bem acompanhados.

O doente é dado como curado e, passados anos (quatro ou mais), aparece comum

acesso malárico. Aqui, na altura da contaminação pelo mosquito, que inocula no

homem a forma esporozoíto. Nem todos os esporozoítos, particularmente nas estirpes

malariae e vivax, vão imediatamente começar a esquizogonia. Parecem ter

informação genética para isso, e, alguns ficam adormecidos – são os chamados

Hipnozoítos, que ficam dormentes e, passados uns anos, inexplicavelmente,

acordam; quando o fazem vão desencadear um quadro de infecção semelhante ao das

infecções habituais.

Um a dois meses significa que a medicação levou a uma taxa tão baixa que os

sintomas não passaram o limiar clínico (isto é, quando a sintomatologia ultrapassa um

determinado nível), ou seja, temos a tal recaída precoce. Aqui, estas recaídas, são os

hipnozoitos dormentes.

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Formas da malária

Embora a resposta imunológica não seja totalmente protectora contra a doença,

atenua-a.

Deve ser tratado rapidamente, pois o seu quadro clínico pode evoluir para

quadro clínico de urgência onde os sintomas mais são mais agravados e se não for

tratado pode (acontece muito no falciparum) levar á morte

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Complicações da malária

As formas mais graves são geralmente observadas nas infecções por falciparum.

O acesso pernicioso é designado por malária cerebral, pois há afinidade para o

tecido nervoso levando a um encefalite febril aguda.

No falciparum encontramos geralmente trofozoitos jovens e gametócitos, porque

as esquizogonias dão-se a nível dos capilares viscerais. Quando se encontra em

laboratório no sangue periférico esquizontes maduros, jovens…quando encontramos

essas fases intermédias entre trofozoito jovem e merozoito, é mau sinal e sinal de

situações muito graves que geralmente é fatal.

O acesso pernicioso pode ocorrer em qualquer idade mas as crianças (4meses a

4anos) são as mais atingidas.

Imunidade

Os anticorpos podem ser detectados 6 dias após infecção. Os anticorpos são

específicos da espécie – isto faz com que se for infectada pelo P.vivax e depois for

para zona de falciparum não estou imunizada, os anticorpos de uma espécies não são

protectores para outra espécie.

Para ser uma imunidade activa a população tem de ser toda infectada por todas as

espécies. As crianças da zona endémica nos primeiros tempos de vida apresentam

certa protecção para a espécie daquela zona pois as IG são protectoras e passam

através da placenta da mãe para o feto.

Há também uma protecção natural: certas hemoglobinopatias (alteração da

hemoglobina) que vai reduzir o tempo da hemácia e não dar tempo para ocorrer as

esquizogonia, entre outras. Há certas doenças do GV que conferem resistência natural

ao plasmodium.

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Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico baseia-se na historia do doente, tipo de acesso, anemia, aumento de

baço, resposta á terapêutica…

Diagnóstico directo: pesquisa do parasita no sangue (esfregaço, gota

espessa ou enriquecimento) ou PCR

A colheita deve ser feita no período de acesso malárico quando há

rebentamento das estruturas parasitadas, havendo maior probabilidade

de encontrar o parasita.

Diagnóstico indirecto (caso de parasitémia reduzida, dadores de sangue e

analise apos tratamento): pesquisa de anticorpo específico do parasita, IFI,

ELISA ou hematoaglutinação passiva, imunodifusão…

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Na pesquisa de anticorpos específicos a técnica mais usada é a imunoflorescencia

indirecta, em que temos o antigénio, colocamos o soro do doente para detectar se há

anticorpos que vao ligar ao antigénio e colocamos então um anti-anticorpo marcado

com fluorescência.

NOTA: eritrocitos parasitados são menos densos (hemoglobina foi comida)

NOTA2: nunca dizer “é P.faciparum” mas sim… “Pode ser P.falciparum”.

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Esquizonte jovem

Esquizonte maduro

Trofozoíto maduro com

Schuffner

Gametócito banana

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ELISA – poços revestidos com antigénios e depois coloca-se o soro e se houver

anticorpos estes vão-se ligar aos antigénios. Marcam-se estes complexos com anti-

anticorpos com enzima, que vai degradar um substrato e produzir um produto com

coloração. (vê-se depois a intensidade da cor)

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Testes de detecção rápida

Normalmente usam tiras, cartões ou placas com anticorpos contra antigénios

específicos.

Não são muito específicos…

Tratamento

Atenção: não há drogas que actuem nos

esporozoítos!

As drogas anti-maláricas podem ser…

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Profiláticas – antes que a infecção ocorra ou antes que se manifestem os

sintomas clínicos (prevenção total, com destruição dos esporozoítos após

inoculação)

Terapêuticas / curativas – eliminação de uma infecção já estabelecida e

inclui tratamento da fase aguda e o tratamento radical.

Tratamento de fase aguda (sanguínea) – uso de drogas

esquizonticidas

Tratamento radical – eliminação das formas residuais hepáticas

(como gâmetas) por uso de esquizonticidas secundários

De prevenção de transmissão – drogas designadas esporonticidas – acção a

nível dos gametócitos, embora não os destruam vão actuar sobre eles

impedindo-os depois que no mosquito quando forem ingeridos continuam o

ciclo esporogónico. Vão impedir a esporogonia no insecto.

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Resistência

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O mapa de resistências é considerado uma medida profilática, permitindo que o

regime profilático se adeque ao perfil de resistência do local.

Controlo da malária

Prevenir o avanço da doença é uma medida profilática pois impedindo que a

doença avance, impedindo que haja formação de gametócitos estamos a diminui a

propagação da doença e a diminuir a probabilidade de infecção.

Medidas de controlo:

1. Evitar picadas do mosquito: roupas que protegem todo corpo, uso de

repelentes, evitar exposição exterior ao fim da tarde

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2. Fazer profilaxia da malária

3. Em zonas endémicas febre deve prontamente originar consulta médica

4. Vigilância dos casos de resistência para prontamente efectuar mapas de

resistência

5. Controlo entomológico

Quando uma pessoa viaja para um país endémico deve tomar fármacos…

Dias antes – para criar um nível de concentração sanguínea de fármaco

significante que permita a prevenção

Dias depois – para prevenir o ciclo sanguíneo (porque já estar infectado mas

ainda não ter sintomas por ainda se encontrar apenas no ciclo hepático)

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