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APOIO SOCIAL E FATORES ASSOCIADOS COM A DISFONIA EM PROFESSORES

ALBANITA GOMES DA COSTA DE CEBALLOS

Salvador Abril, 2009.

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

TESE DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

2

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

TESE DE DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: EPIDEMIOLOGIA


ALBANITA GOMES DA COSTA DE CEBALLOS

Tese de doutorado apresentada

ao Programa de Pós-graduação em

Saúde Coletiva do Instituto de

Saúde Coletiva da Universidade

Federal da Bahia para obtenção de

título de doutor em Saúde Coletiva

na área de concentração de

Epidemiologia.

Orientador: Dr. Fernando Martins Carvalho


3


Banca Examinadora:

_______________________________________ Dra. Ada Ávida Assunção (examinadora externa)

_______________________________________ Dra. Tânia Maria Araújo (examinadora externa)

_______________________________________ Dra. Darci Neves (examinadora interna)

_______________________________________ Dr. Eduardo Andrade Mota (examinador interno)

_______________________________________ Dr. Fernando Martins Carvalho (orientador)


4

“Nós somos madeira de lei que cupim não rói”

Capiba, 1963

5

Agradecimentos

A Deus , pelas vitórias de cada dia.

Aos meus pais , José e Auxiliadora, pelo incentivo.

Ao meu marido , Alejo, pelo companheirismo.

Ao meu orientador, Dr. Fernando Carvalho, que me guiou neste

trabalho.

Aos membros do grupo de pesquisa Voz Docente . Sem eles nada teria

sido feito.

A professora Vilma Santana e aos amigos do PISAT que me

receberam carinhosamente em Salvador.

Aos professores do ISC que, em suas disciplinas, foram moldando este

trabalho.

Aos colegas do doutorado que compartilharam suas dúvidas e suas

tantas experiências.

A todos os diretores, coordenadores e professores pesquisados.

6

Sumário

Apresentação

07

Fundamentação Teórica Perfil do professor brasileiro A saúde do professor Fatores relacionados a problemas vocais nos professores A disfonia O apoio social

08 13 15 16 18

Artigo 1: Validade diagnóstica do Voice Handicap Index-10 em

relação às avaliações fonoaudiológicas perceptivo-auditiva e

acústica da voz.

22

Artigo 2: Fatores de risco para disfonia em professores.

35

Artigo 3: Apoio social e saúde vocal de professores.

51

Anexos: Formulário de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Questionários da pesquisa. Mapa da área de coleta de dados.

68

7

Apresentação

Ao longo da história da humanidade, o processo de trabalho tem

evoluído na medida em que surgem novas necessidades de adaptação ao

ambiente. Nas últimas décadas, as profissões que dependem da comunicação

direta entre interlocutores têm se desenvolvido rapidamente e gerando novas

condições de trabalho que, por sua vez, podem vir a causar uma série de

adversidades laborais, sejam elas relacionadas ao ambiente físico de trabalho,

ao ambiente social de trabalho ou ao desgaste físico do trabalhador.

Embora a atividade docente não seja nova, as condições de atuação

têm se revelado cada vez mais precárias. Salas de aula com grande

quantidade de alunos e sem infra-estrutura adequada como acústica e

mobiliário, violência, falta de valorização social e baixos salários são alguns

exemplos disto. Assim, recentemente, alguns estudos têm se debruçado em

pesquisar a relação entre aspectos do trabalho e o adoecimento de

professores.

Sobre os problemas vocais, os professores queixam-se de rouquidão,

cansaço diário ao falar, pigarro, voz constantemente fraca, irritação com ardor

na garganta e dificuldade de engolir e perdas de voz. Estas queixas indicam a

ocorrência de disfonias que podem ser determinadas por fatores próprios do

trabalho do professor, fatores determinados pela relação com o outro e também

fatores próprios do sujeito.

Diante deste quadro, buscou-se neste trabalho conhecer os fatores

associados à disfonia nesta categoria profissional e ainda investigar a

contribuição do apoio social no processo de adoecimento vocal de professores

que atuam na rede pública municipal na cidade de Salvador, Bahia. Para tanto,

este trabalho apresentará um capítulo de fundamentação teórica seguido dos

três artigos científicos que compõem este estudo de doutorado.

8

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Perfil do Professor Brasileiro

Não se pode fazer educação barata – como não se pode fazer guerra barata.

Se é a nossa defesa que estamos construindo, o seu preço nunca será

demasiado, pois não há preço para a sobrevivência. E (...) todos sabemos

que sem educação não há sobrevivência possível (Teixeira, 1950).

Em 2003, o Instituto Nacional de Estudos e

Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (1) com dados do Censo Escolar de

2002, mostrou que cerca 2,31 milhões de professores no Brasil atuam em

creche, pré-escola, classe de alfabetização, ensino fundamental e ensino

médio. Dos 68.890 professores que atuam na creche, um pouco mais da

metade está na rede pública de ensino (38.750). Já na pré-escola, dos 259.203

professores, 172.714 estão na rede pública. Na alfabetização estes números

são respectivamente 38.281 e 22.880. Da primeira a quarta série tem-se

809.125 professores sendo 701.308 na rede pública, da quinta a oitava séries

669.266 e 131.487 e ainda no ensino médio 468.310 e 352.785

respectivamente.

9

Quanto a escolaridade, o mesmo documento mostra que cerca de 14%

dos professores das creches têm formação inferior ao ensino médio. Nos

professores da pré-escola o nível de escolaridade vem aumentando. Em 1996

passou de 16,3% com nível superior para 22,5% em 2002. Dos professores

que lecionam da 1ª a 4ª séries, 26,4% têm nível superior e dos que lecionam

da 5ª a 8ª séries, 68,3% têm a formação em faculdade ou universidade. Este

percentual chega a 79% quando se trata dos professores que lecionam para

turmas de nível médio, contudo ainda é muito baixo se for observado que 21%

dos professores têm a mesma formação que aquela que transmitem. Dos

219.947 professores de ensino superior, 301 são não graduados, 32.380 são

graduados, 68.155 têm curso de especialização, 72.978 são mestres e 46.133

são doutores.

10

Nas áreas rurais do País, o nível de escolaridade dos professores é

ainda menor. Dos que lecionam até a 8ª série, 0,8% concluíram até o ensino

fundamental, 56,8% concluíram o ensino médio e 42,4% o ensino superior

(uma exceção é a zona rural do sudeste do Brasil onde 92,9% dos professores

de ensino fundamental têm escolaridade superior).

11

No que se refere à remuneração, no Brasil o ganho salarial do professor

é um dos mais baixos. Segundo a pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografia

e Estatística e Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios(2) em setembro de

2001 o salário médio em reais do professor de educação infantil no Brasil era

igual a R$ 422,78 e no Nordeste igual a R$ 232,79, do professor de 1ª a 4ª

séries respectivamente R$ 461,67 e R$ 293,18. A mesma desproporção entre

Brasil e Nordeste acontecia para os professores de 5ª a 8ª séries com os

salários respectivos de R$ 599,85 e R$ 372,81. Somente os professores de

nível superior sentiam menos a variação regional do salário, sendo a média no

Brasil de R$ 2.565,47 e no Nordeste igual a R$ 2.252,08 (não especificada a

classe do professor).

12

Sobre as condições de trabalho do professor, aponta-se a importância

da infra-estrutura física, recursos pedagógicos disponíveis na escola e sistema

de gestão no bom desempenho do profissional(1). Cerca de 25% dos

professores brasileiros, especialmente nas disciplinas de língua portuguesa e

matemática, têm jornada de trabalho igual ou maior que 40 horas semanais.

Na rede pública observa-se uma grande quantidade de alunos por sala de aula.

Nas creches a quantidade média de alunos é igual a 21,1 sendo de 23,7 no

Nordeste. Na pré-escola a quantidade média no Brasil é de 24,2, da 1ª a 4ª

série de 27,9, da 5ª a 8ª série igual a 33,4 e no ensino médio igual a 38 alunos.

Vale salientar que dependendo da localização e da estrutura da escola o

número de alunos varia sendo superior a 40.

A estrutura física da escola também é importante para o bom

desempenho do professor, contudo percebe-se que no Brasil apenas 54,9%

das escolas públicas têm biblioteca, 25,9% têm laboratório de informática e

13

19,5% laboratório de ciências. Na região Nordeste estes percentuais caem

respectivamente para 33,7%, 11,9% e 5,8%.

Este perfil remete a pensar nas condições diárias de trabalho do

professor e no que estas condições podem acarretar para sua saúde física e

mental.

A saúde do professor

O ensino é marcado por alto grau de estresse, absentismo e

esgotamento. O professor está exposto a riscos físicos, químicos, biológicos e

outros(3). Nos Estados Unidos 27% dos professores referiram já ter padecido de

algum problema de saúde crônico devido o trabalho(4). Na Espanha foi

observado que o afastamento temporário do professor do trabalho era causado

especialmente por problemas de origem traumatológica, otorrinolaringológica e

psiquiátrica(5).

Um estudo semelhante realizado no Brasil(6) mostrou que os

afastamentos se davam devido a transtornos mentais e comportamentais,

doenças do aparelho respiratório, doenças do sistema osteomuscular e do

tecido conjuntivo e doença do aparelho circulatório. Em Sorocaba, São Paulo,

constatou-se que as doenças mais freqüentes entre os professores atendidos

em um ambulatório de saúde ocupacional foram laringite, asma, alergia e lesão

por esforço repetitivo (LER). Em Salvador, Bahia, foram encontradas pelo

14

Centro de Estudos em Saúde do Trabalhador (CESAT) as ocorrências em

professores de “calos” nas cordas vocais (41,3%), rinosinusite (34,8%), asma

(13%), LER (6,5%), dermatoses (2,2%) e varises (2,2%)(7).

É possível observar que os estudos acima têm em comum a

característica de apontar alterações relacionadas ao sistema fonatório como

freqüentes nos professores. Tendo como justificativa que os professores

apresentam, do ponto de vista fonoaudiológico, um modelo onde é possível

encontrar todos os fatores condicionantes de um distúrbio vocal por estarem

constantemente submetidos a grande esforço vocal, sob tensão permanente e

despreparados para o uso profissional da voz(8), foi realizado na 5ª Delegacia

Regional de Ensino Municipal (DREM-5) de São Paulo um estudo para

caracterização vocal dos professores(9).

Os resultados deste estudo mostram que dos 966 profissionais

entrevistados, 37,4% referiram rouquidão ocasional e 15,3% diária. Dos

mesmos, 31,3% citaram cansaço diário ao falar, 18,3% disseram ter pigarro

diariamente enquanto ministravam aula e 24,6% referiram pigarro ocasional.

No mesmo estudo, 15,9% citaram voz constantemente fraca, 39% apontaram

sintomas de irritação ocasional na garganta e 25,7% sintomas constantes.

Constatou-se ainda que 27,2% dos docentes disseram ter perdas ocasionais

de voz durante o exercício da atividade de ensino e 4,9% destes referiram que

a perda da voz é diária.

15

Outros estudos em partes distintas do País mostram um quadro

semelhante. A irritação e o ardor na garganta foram apontados por 71,74% dos

professores(10). A rouquidão foi referida por cerca de 60%(10-12) dos professores

estudados. Na Bahia,dos professores da rede privada de ensino fundamental e

médio que compareceram ao Sindicato dos Professores da Bahia (SIMPRO-

BA) entre 2002 e 2003, 89,6% queixavam-se de rouquidão nos últimos seis

meses, 72,5% de garganta seca, 66,4% de cansaço ao falar, 49,4% de ardor

ao falar, 44,5% de voz fraca, 40% de perda da voz, 38,2% de dor ao falar,

27,1% de dor ao engolir, 23,6% de sensação de picada na garganta e ainda

15% de sensação de “areia” na garganta(13).

Fatores relacionados a problemas vocais nos profess ores

Estudos mostram associações positivas e estatisticamente significantes

entre alterações vocais e falar muito, gritar ou falar alto, carga horária igual ou

superior a 40h aula/semana e tempo de docência igual ou maior que 8 anos

isto porque a medida em que aumentam os anos de magistério, aumenta

também a ocorrência de queixas de alteração vocal(13-15). Com relação à

condição física da sala de aula, são encontradas associações positivas e

significantes da alteração vocal com local de trabalho ruidoso, temperatura

muito fria na sala de aula, poeira ou pó de giz na sala de aula, eco, acústica

insatisfatória e umidade. Quanto à infra-estrutura da escola, a associação se dá

entre a alteração vocal e ausência de local para descanso do professor. Já com

relação às condições psicossociais de trabalho, a associação referida é com o

ambiente de trabalho estressante(13).

16

Os achados dos estudos citados condizem com a idéia de que fatores

próprios do trabalho do professor, fatores determinados pela relação com o

outro e também fatores próprios do sujeito, influenciam na ocorrência da

disfonia (16,17).

A Disfonia

Disfonia é toda e qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a

produção natural da voz(18), ou ainda, é a alteração na qualidade vocal que

limita a comunicação oral e pode repercutir no uso profissional da voz(19).

As disfonias podem ser classificadas em funcionais ou organofuncionais:

Em uma definição clássica, a disfonia funcional é aquela onde não se

visualiza lesão no sistema fonatório(20). Outra visão(21) propõe três

subclassificações da disfonia funcional: (1)Disfonia funcional primária:

chamadas de comportamentais puras, são causadas pelo uso incorreto da voz

(abuso vocal) favorecido pela falta de conhecimento vocal (medidas de higiene

para conservação vocal) e modelo vocal deficiente (emissão que não condiz

com seu tom natural); (2) Disfonia funcional secundária: causada por

alterações estruturais ou inadaptações anatômicas como assimetria laríngea,

ponte de mucosa, sulcos nas pregas vocais, fendas vocais ou outros; (3)

Disfonias funcionais por alteração psicogênica: pode ocorrer devido a traumas

ou devido a inadequação personalidade e voz como nos casos de voz

17

infantilizada, voz masculinizada ou voz feminizada (as duas últimas marcantes

em homossexuais).

As disfonias organofuncionais estão acompanhadas de lesões benignas

da laringe. São decorrentes de comportamento vocal alterado ou hábitos

deletérios como tabagismo. Pode-se dizer que a disfonia organofuncional é

uma disfonia funcional diagnosticada tardiamente(22). As lesões mais comuns

são os nódulos, pólipos e edemas de Reinke. Os nódulos são marcados pela

queixa de voz rouca e fadiga vocal sendo mais comum em adultos do sexo

feminino e é causado por comportamento vocal inadequado tendo evolução

lenta. Os pólipos são marcados pelas mesmas queixas somadas a esforço

respiratório sendo mais freqüentes em homens e causados por traumas vocais.

Já o edema de Reinke é marcado por voz extremamente grave, é mais comum

em mulheres a partir de 45 anos de idade sendo causado pelo trauma vocal

e/ou tabagismo.

Considerando que as disfonias organofuncionais são evoluções de

disfonias funcionais não reabilitadas e que o estresse emocional pode causar

uma tensão musculoesquelética e induzir a um comportamento inadequado na

produção da voz causando uma laringopatia funcional(23-25), não se pode

descartar que as disfonias tenham como fator agravante ou atenuante as

relações sociais que, por sua vez, interferem nas manifestações do estresse

para a saúde.

18

O estresse tem um impacto no fechamento glótico contribuindo assim

para o surgimento de lesões. Pode-se afirmar, portanto, que a produção vocal

é afetada pelo estado emocional e psicológico do indivíduo(26).

O apoio social

Apoio social é o suporte emocional ou prático dado pela família e ou

amigos na forma de afeto, companhia, assistência de informação. Tudo que faz

o indivíduo sentir-se amado, estimado, cuidado, valorizado e seguro(27) .

Estudos apontam a associação entre apoio social e níveis de saúde ou

presença de apoio social funcionando como agente protetor frente ao risco de

doenças induzidas pelo estresse(28). O apoio social alivia o estresse em

situação de crise e, por isso, pode inibir o desenvolvimento de doenças e,

quando o indivíduo está doente tem um papel positivo na recuperação do

mesmo(29,30). O apoio social funciona como um indicador de presença ou

ausência de doenças ou como um ponto de reestruturação e restabelecimento

da saúde do indivíduo. A falta de apoio social, juntamente com o isolamento,

pode estar relacionada com o processo de saúde-doença, aumentando a

suscetibilidade individual para a enfermidade(31).

Duas hipóteses buscam para explicar a associação entre saúde mental,

apoio social ou rede de apoio social(32). A primeira hipótese (positive effect

hypothesis) diz que o apoio social ou rede de apoio social afeta diretamente a

19

saúde mental. A segunda hipótese (buffering hypothesis) diz que o apoio social

funciona como mediador do estresse, modificando seu efeito na vida do

indivíduo.

Em outras palavras, o indivíduo que recebe apoio social reagirá mais

positivamente às situações divergentes se comparado a outro que não

disponha deste tipo de cuidado. Ou ainda, o apoio social não evita as situações

de estresse ou os fatores determinantes do adoecimento, mas minimiza seus

efeitos e/ou aumenta a capacidade de reestruturação.

Referências: 1. INEP. Estatísticas dos professores no Brasil. Disponível em http://www.sbfisica.org.br/arquivos/estatisticas_professores_INEP_2003.pdf. Acesso em 03/01/2007. 2. IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio. 2002. Disponível em: www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2002/default.shtm. Acesso em 03/01/2007.

3. OIT - Organização Internacional do Trabalho. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo. 3 ed. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de España: Madrid, 94.1-94.12p., Servicios de educación y formación, 2001. Disponível em: <http://www.mtas.es/insht/EncOIT/Index.htm>. Acesso em 4 de out. 2002.

4. OIT - Organização Internacional do Trabalho. Empleo y Condiciones de Trabajo del personal Docente. Ed. OIT: Genebra, 170p., 1981.

5. Esteve, JM. Bem estar e saúde docente. Prelac, n 1, 2005. 6. Gasparini, SM; Barreto, SM; Assunção, AA. O professor, as condições de trabalho e os efeitos sobre a sua saúde. Educação e Pesquisa, 31 (2), 2005 7. CESAT. Análise de demanda do ambulatório. Salvador, 1997. 8. Oyarzún, R; Bruneto, B; Mella, L; Ávila, S. Disfonia en profesores. Rev. Otorrinolaringol. 44, 1984.

20

9. Souza, TMT; Ferreira, LP. Caracterização vocal dos professores do Município de São Paulo – DREM-5. In: Ferreira, LP. Voz Ativa: Profissional da voz. São Paulo: Roca, 2000. 10. Fabron, EMG. Levantamento de queixas vocais em um grupo de professores da Rede Estadual de Ensino de Marília, 1996 [mimeografado]. 11. Polizzi, JA; Barria, MA; Campos, A. Disfonia funcional y evaluacion fonoaudiológica de un grupo de docentes universitários. Rev Orottinolaringol., 46, 1986. 12. Oliveira, IB. Distúrbios vocais em professores da pré-escola e primeiro grau. In: Ferreira, LP; Oliveira, IB; Quinteiro, EA; Morato, EM. Voz Profissional: O profissional da voz. Baurueri: Pró Fono, 1995. 13. Farias, TM. Voz do Professor: Relação saúde e trabalho. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. Curso de Pós-graduação em medicina e saúde. [Dissertação de Mestrado], Salvador, 2004. 14. Pordeus, AMJ; Palmeira, CT; Pinto, VCV. Inquérito de prevalência de problemas da voz e distúrbios dos órgãos da fala em professores da Universidade de Fortaleza. Fortaleza, 1995. [mimeografado]. 15. Bruneto, B; Oyarzún, R, Mella, L; Ávila, S. Mitos y realidades de la disfonia professional. Rev. Otorronolaringol, 46, 1986. 16. Ferreira, LP (org.)Voz profissional :O profissional da voz. 10ª ed. São Paulo: Cultrix, 2000. 17. Fernandes, CRJ. Caracterização de um grupo de professores com alteração vocal da pré escola do município de Taboão da Serra- SP. Dissertação de mestrado- PUC-OS, 1996. 18. Behlau, M; Pontes, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise, 1995. 19. ABVL. Academia Brasileira de Laringologia e Voz. Consenso Nacional sobre voz profissional. Voz e Trabalho: Uma questão de saúde e direito do trabalhador. Vox Brasilis, 10 (10), 2005. 20. Perelló, J; Miguel, JAS. Alteraciones de la voz. Barcelona: Cientifico Médica, 1973. 21. Behlau, M; Azevedo, R; Pontes, P; Brasil, O. Disfonias Funcionais. In: Behlau, M (org). Voz: O livro do especialista. vol 1. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 22. Behlau, M; Madazio, G; Pontes, P. Disfonias Organofuncionais. In: Behlau, M (org). Voz: O livro do especialista. vol 1. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

21

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22

Artigo 1

VALIDADE DIAGNÓSTICA DO VOICE HANDICAP INDEX-10 EM RELAÇÃO

ÀS AVALIAÇÕES FONOAUDIOLÓGICAS PERCEPTIVO-AUDITIVA E

ACÚSTICA DA VOZ

Diagnostic validity of Voice Handicap Index-10 (VHI-10) as compared to perceptive-hearing and

acoustic evaluations of the voice

Albanita Gomes da Costa de Ceballos1 ; Fernando Martins Carvalho2; Tânia

Maria de Araújo3, Eduardo José Farias Borges dos Reis2;

1. Doutoranda em Saúde Pública, Instituto de Saúde Coletiva da

Universidade Federal da Bahia, Brasil.

2. Doutor em Saúde Pública, Departamento de Medicina Preventiva e

Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia,

Brasil.

3. Doutora em Saúde Pública, Departamento de Saúde, Universidade

Estadual de Feira de Santana, Bahia, Brasil.

Agradecimentos: À FAPESB, ao Ministério da Saúde e ao CNPq pelo

financiamento da pesquisa e à Secretaria Municipal de Educação e Cultura de

Salvador, pelo apoio em diversos momentos da pesquisa.

_______________________________________________________________

23

RESUMO

O questionário Voice Handicap Index (VHI) e a sua versão reduzida (VHI-10)

têm como objetivo mensurar problemas vocais a partir da auto-percepção do

pesquisado. Inexistem estudos sobre a validade preditora do VHI-10. Objetivo:

Determinar indicadores de validade diagnóstica para o VHI-10. Método: Foram

avaliados 476 professores do ensino fundamental e médio da rede pública

municipal de Salvador, Bahia. Foram calculados indicadores de sensibilidade,

especificidade, valor preditivo positivo e negativo, proporção de classificação

correta, índice de Youden e razão de probabilidades positiva e negativa.

Resultados: O VHI-10 apresentou baixos indicadores de sensibilidade (29%),

proporção de classificação correta (44%) e valor preditivo positivo (42%) e

negativo (33%). Os indicadores de validade do VHI-10 foram melhores na

comparação com a análise perceptivo-auditiva do que com a análise acústica.

Conclusão: A baixa validade VHI-10 não recomenda o seu uso em estudos

populacionais e sugere limitações como instrumento de apoio diagnóstico para

a avaliação clínica.

Palavras Chave: Voice Handicap Index, Validade, Distúrbios da voz, Ensino.

24

ABSTRACT

The Voice Handicap Index (VHI) questionnaire and its reduced version (VHI-10)

have the aim of measuring voice problems from the subject’s self-perception.

No studies on the VHI-10 validity have been conducted. Objective: To

determine validity indicators for VHI-10. Method: 476 elementary and high

school teachers working in municipal public schools in Salvador, Bahia, were

evaluated. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values,

proportion of correct classification, Youden index and positive and negative

likelihood ratios were calculated. Results: VHI-10 presented low rates for

sensitivity (29%), proportion of correct classification (44%), positive predictive

value (42%) and negative predictive value (33%). The validity indicators for VHI-

10 were better in comparisons with perceptive-auditory analysis than with

acoustic analysis. Conclusion: Because of the low validity of VHI-10, its use in

population-based studies is not recommended. This suggests that it has

limitations as a diagnostic support instrument for clinical evaluations.

Key words: voice handicap index, validity, voice disorders, teaching.

25

INTRODUÇÃO

O Voice Handicap Index (VHI) é um questionário que visa mensurar a

auto-percepção de problemas vocais, avaliando aspectos emocionais,

funcionais e físicos. O questionário original, em língua inglesa, contendo 30

questões, foi desenvolvido por meio de entrevistas a pacientes com históricos

de diferentes patologias vocais (1). O VHI pode ser usado na discriminação da

disfonia e na mensuração da evolução de tratamento de alterações da voz(2-5).

Um estudo de validação realizado, que tomou como padrão a avaliação

otorrinolaringológica, concluiu que o VHI é um instrumento de baixa

sensibilidade (12,8%) e alta especificidade (97,9%)(6).

Os dez itens mais robustos do VHI foram selecionados para compor uma

versão abreviada do questionário, chamada de VHI-10 (3). Observou-se uma

correlação maior que 0,90 entre o VHI e o VHI-10. O VHI-10, sendo mais curto

e demandando menos tempo para ser respondido, facilita a resposta do

pesquisado, podendo ser usado, em substituição ao VHI, para quantificar a

percepção sobre a deficiência da voz do próprio respondente.

O alfa de Cronbach do VHI-10 (0.89) indica boa consistência interna(7).

Contudo, não foram encontrados estudos que apresentassem indicadores de

validade diagnóstica deste instrumento.

26

Este estudo objetiva avaliar os indicadores de validade do Voice

Handicap Index-10 tomando como padrão as avaliações perceptivo-auditiva e

acústica da voz.

MÉTODO

Foi realizado um estudo do tipo transversal, com docentes do ensino

fundamental e médio de escolas municipais da cidade de Salvador- Bahia,

durante o período de março de 2006 a março de 2007.

A Secretaria Municipal de Educação e Cultura (SMEC) dispõe de 422

unidades de ensino fundamental e médio distribuídas em 11 regionais de

educação que abrangem 139 bairros da cidade.

A seleção da amostra deste estudo foi feita em duas etapas.

Inicialmente, foram selecionadas as 4 regionais de educação mais próximas do

Hospital Universitário da Universidade Federal da Bahia. A partir de uma

listagem dos profissionais por escola cedida pela SMEC, foram selecionadas,

todas as 24 escolas com 20 ou mais professores. Estas 24 escolas estão

distribuídas ao longo de 54 bairros da cidade e totalizaram 611 professores.

Houve 3 recusas formais de participação neste estudo (0,49%); 25

professores estavam em licença médica na fase da coleta de dados (4,10%) e

107 professores não foram encontrados na escola mesmo após três tentativas

27

de contato, sendo considerados perdas do estudo (17,51%). A amostra final

resumiu-se a 476 indivíduos (77,9%).

A coleta de dados foi realizada em duas etapas: aplicação do

questionário, incluindo o VHI-10, e avaliação perceptivo-auditiva e acústica da

voz.

O Voice Handicap Index, com 30 questões, é avaliado em escala tipo

likert com respostas variam em: “nunca”, “quase nunca”, “às vezes”, “quase

sempre”, e “sempre”. Na análise do questionário, cada resposta recebe uma

pontuação que varia de 0 a 4 respectivamente. O somatório pode variar de 0 a

120 pontos. A classificação proposta: 0 a 30 pontos indica mínima possibilidade

de alteração vocal; 31 a 60 pontos, indica uma alteração moderada, e acima de

60 pontos, indica alteração severa (1). Ao utilizar a versão reduzida do VHI, este

estudo buscou seguir a classificação proposta por Jacobson e colaboradores(1),

fazendo os ajustes proporcionais necessários. Ou seja, numa escala que pode

variar de 0 a 40 pontos, a classificação proposta é: 0 a 10 pontos, mínima

possibilidade de alteração ou qualidade vocal normal ou socialmente aceita; 11

a 20 pontos, alteração moderada e, acima de 20 pontos, alteração severa.

A avaliação fonoaudiológica foi realizada em uma sala da escola, com o

menor barulho possível. A etapa perceptivo-auditiva consistia no uso da escala

GRBAS(8) que atribui uma classificação de alteração da qualidade vocal com

valores correspondentes variando de 0 a 4 (ausente, leve, moderada e severa)

de acordo com alguns parâmetros. Estes parâmetros são: G= global

28

impression, R= Roughness, B= Briefness, A= Asthenia e S= Strain. Para o

diagnóstico de disfonia foi criado o Índice de Grau de Disfonia, tendo por base

a escala GRBAS. O Índice de Grau de Disfonia utiliza a média do somatório

dos valores atribuídos aos parâmetros do R, B, A e S. Não foi utilizado o

parâmetro G porque este é resultado dos demais. Para média iguais ou

menores que 0,49, considerou-se a voz como “não disfônica”; para médias

acima deste valor, considerou-se a voz como “disfônica”.

A análise acústica foi realizada com a gravação da voz, com uso de

microfone profissional unidirecional, no programa Multi Speech 3700. Esta

análise representa um apoio diagnóstico, mas pode ser usada para triagem de

patologias laríngeas, como disfonia, em grupos de risco, como o de

professores (9). Para a análise acústica, foram avaliados os itens variação de

freqüência, variação de amplitude, jitter e shimmer.

Foram calculados indicadores de validade (sensibilidade, especificidade,

valores preditivos positivo e negativo, proporção de classificação correta e

índice de Youden, razão de probabilidades positiva e negativa) para o VHI-10,

tendo como padrão a avaliação perceptivo-auditiva e a análise acústica.

O Índice de Youden foi desenvolvido para indicar a proporção de erros

de classificação em função da sensibilidade e da especificidade. Quanto mais

próximo de 1, melhor será o resultado do índice de Youden(10).

A razão de probabilidades (ou de verossimilhança) expressa quantas

vezes é mais provável encontrar um resultado positivo entre pessoas doentes

29

comparado aos não doentes (razão de probabilidade positiva) ou de encontrar

resultado negativo entre os não doentes que entre os doentes (razão de

probabilidade negativa). Esta razão é calculada usando como parâmetros a

sensibilidade e a especificidade(11).

A análise dos dados foi realizada no programa Stata versão 9.0.

A pesquisa que originou este estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética

do Hospital Universitário Edgard Santos (UFBA).

Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e

esclarecido, de acordo com a resolução n° 196 de 10/10/1996 do Conselho

Nacional de Saúde / Ministério de Saúde. Ao final do estudo, cada professor

participante recebeu o laudo da sua avaliação e foi informado sobre os serviços

para tratamento fonoaudiológico e otorrinolaringológico, se necessário.

RESULTADOS

Os dados da associação entre alteração vocal ao VHI-10 e a análise

perceptivo-auditiva da voz (Tabela 1) e entre VHI-10 e a análise acústica da

voz (Tabela 2), permitiram o cálculo dos respectivos indicadores de validade,

apresentados na tabela 3.

30

A prevalência de alterações da qualidade vocal variou de acordo com o

método empregado, sendo de 25,4% (121/476) à análise perceptivo-auditiva

(Tabela 1), de 67,9% (323/476) à análise acústica e de 28,8% (137/476),

segundo o VHI-10 (Tabela 2).

A Tabela 3 revela que a especificidade do VHI-10 foi semelhante nas

análises perceptivo-auditiva (78%) e acústica (73%). Na análise perceptivo-

auditiva, a sensibilidade do VHI-10 foi de 48% e de 29%, à análise acústica. O

valor preditivo positivo do VHI-10 foi de 42% à análise perceptivo-auditiva e de

70%, à análise acústica da voz. Os valores preditivos negativos do VHI-10

foram de 81% e de 33%, à análise perceptivo-auditiva e à análise acústica da

voz, respectivamente.

A proporção de classificação correta do VHI-10, comparado à análise

perceptivo-auditiva foi de 70% e de 44%, na análise acústica. O índice de

Youden para o VHI-10, comparado à análise perceptiva, foi igual a 0,25; e

comparado à acústica, foi igual a 0,02. A razão de probabilidades positiva para

o VHI-10 em relação à análise perceptivo-auditiva foi igual a 2,15 e para a

análise acústica foi igual a 1,11. As razões de probabilidades negativas foram

iguais a 0,67 e 0,95 respectivamente.

31

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES:

Nesse estudo, o VHI-10 apresentou baixos indicadores de sensibilidade,

proporção de classificação correta, valores preditivos positivo e negativo.

A avaliação vocal tem como principais objetivos esclarecer a causa do

problema e descrever as características da alteração. Suas etapas principais

são a anamnese clínica, a avaliação perceptivo-auditiva e a avaliação acústica.

Na anamnese busca-se compreender, dentre outras coisas, a

repercussão da alteração vocal na vida do indivíduo. Neste momento, o

sentimento do falante frente à alteração vocal, como as restrições profissionais

e pessoais, são por ele referidos. A avaliação perceptivo-auditiva é realizada

pelo fonoaudiólogo e identifica as características da voz podendo diagnosticá-la

como alterada ou não. Por sua vez, a análise acústica é uma forma de

avaliação mais refinada e que analisa o sinal sonoro(12).

Os indicadores de validade do VHI-10 frente à análise acústica

revelaram-se insatisfatórios. A razão de probabilidades positiva foi igual a 1,11

e a proporção de classificação correta dos casos foi de 44%. Sabe-se que a

análise acústica apresenta bom desempenho na classificação de doentes e

não doentes (13), mas é possível que os parâmetros analisados, variação de

freqüência, variação de amplitude, jitter e shimmer, não sejam percebidos pelos

falantes e, desta forma, não sejam referenciados por meio do VHI-10.

32

Os indicadores de validade do VHI-10 foram ligeiramente melhores

quando comparados à análise perceptivo-auditiva que à análise acústica.

Entretanto, a sensibilidade foi insatisfatória (48%).

Os achados deste estudo sugerem limitações do VHI-10 para uso em

estudos populacionais e como instrumento de apoio diagnóstico para a

avaliação clínica.

REFERÊNCIAS:

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33

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34

Tabela 1: Alteração vocal ao VHI-10, tomando o método de análise perceptivo-auditiva da voz

como padrão, em professores de Salvador, Bahia, 2007.

Alteração vocal ao

VHI-10

Alteração à

Análise perceptivo-auditiva

da voz

Total

Sim Não

Sim 58 79 137

Não 63 276 339

Total 121 355 476

Tabela 2: Alteração vocal segundo dois diferentes métodos diagnósticos (VHI-10 e o método

de análise acústica da voz) em professores de Salvador, Bahia, 2007.

Alteração vocal ao

VHI-10

Alteração Vocal à

Análise acústica da Voz

Sim Não

Total

Sim 99 41 137

Não 227 112 339

Total 323 153 476

Tabela 3: Indicadores de validade do VHI-10 comparado à análise perceptivo-acústica da voz e

à análise acústica da voz em 476 professores de Salvador, Bahia, 2007.

Indicador

Análise Perceptivo-

auditiva da voz

Análise

acústica

da voz.

Sensibilidade 48% 29%

Especificidade 78% 73%

Valor Preditivo Positivo 42% 70%

Valor Preditivo Negativo 81% 33%

Proporção de Classificação Correta 70% 44%

Índice de Youden 0,25 0,02

Razão de Probabilidades Positiva 2,15 1,11

Razão de Probabilidades Negativa 0,67 0,95

35

Artigo 2

FATORES DE RISCO PARA DISFONIA EM PROFESSORES

RISK FACTORS FOR DYSPHONIA AMONG TEACHERS

Albanita Gomes da Costa de Ceballos1; Fernando Martins Carvalho2;

Tânia Maria de Araújo3, Eduardo José Farias Borges dos Reis2;

4. Fonoaudióloga. Doutoranda em Saúde Pública na área de Epidemiologia, Instituto de

Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia.

5. Médico. Doutor em Saúde Pública, Departamento de Medicina Preventiva e Social da

Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia.

6. Psicóloga. Doutora em Saúde Pública, Departamento de Saúde, Universidade Estadual

de Feira de Santana.


financiamento e à Secretaria Municipal de Educação e Cultura de Salvador,

pelo apoio em diversos momentos da pesquisa.

_______________________________________________________________

Artigo submetido ao periódico Pró-Fono em 21/10/2008. Aguardando parecer.

36

RESUMO

O professor é um profissional que exige muito de sua voz e,

conseqüentemente, apresenta elevado risco de desenvolver disfonia. Objetivo:

Identificar fatores de risco para disfonia em professores. Método: Estudo de

corte transversal que investigou 476 docentes do ensino fundamental e médio

de escolas municipais da cidade de Salvador, Bahia, os quais responderam a

um questionário e realizaram avaliação fonoaudiológica perceptivo-auditiva.

Para diagnóstico de disfonia utilizou-se um índice do grau da disfonia baseado

na escala GRBAS. Resultados: A análise multivariada de regressão logística

evidenciou associações estatisticamente significantes entre disfonia e histórico

familiar de disfonia (RP=1,43 IC95% 1,00-2,05), atuar como tempo como

professor por mais de 10 anos (RP=1,44 IC95% 1,00-2,09) e ter bronquite

(RP=1,65 IC95% 1,04-2,62). Conclusão: As diversas naturezas dos fatores de

risco identificados neste estudo confirmam a etiologia multicausal da disfonia.

Palavras chave: Disfonia, Distúrbios da Voz, Educação, Ensino

37

ABSTRACT

The teacher is a worker that demands a lot from the voice and,

consequently, presents high risk of developing dysphonia. This study aimed to

identify risk factors for dysphonia among teachers. The cross-sectional study

included 476 teachers from elementary and middle schools in the public school

system in Salvador, State of Bahia, Brazil. Data were collected in a self-applied

questionnaire. Teachers underwent speech-hearing perceptive evaluation. To

diagnose dysphonia, a dysphonia severity index was created, based on the

GRBAS scale. Logistic regression techniques showed associations between

dysphonia and family history of dysphonia (RP = 1.43 IC95%: 1.00-2.05), act

as long as a teacher for more than 10 years (RP = 1,44 IC95%: 1,00-2.09) and

have bronchitis (RP = 1.65 CI95%: 1.04-2.62). In conclusion, the nature and

diversity of risk factors identified in this study, reassure a multicausal etiology of

dysphonia.

Keywords: Dysphonia, Voice disorders, Education, Teaching.

38

INTRODUÇÃO

A voz é a principal forma de interação entre o falante e seu público. A

integração entre mímica, corpo e voz transmite a emoção e o desejo do ser.

Sendo produzida de forma complexa, a voz é sensível à desarmonia emocional

e ao desajuste orgânico ou funcional do aparelho fonador.

Uma vez que a voz é única para cada falante, conceituar normalidade e

qualidade vocal depende de padrões culturais e temporais do indivíduo. Se a

voz não consegue cumprir seu papel de transmissão da mensagem verbal ou

emocional, diz-se que há uma alteração vocal denominada disfonia (1).

Quando o falante depende da sua atuação vocal para o trabalho, a voz

deve se apresentar eficiente diante das exigências laborais. Desta forma,

quando se fala em profissionais da voz, a definição de disfonia mais

amplamente aceita é a de alteração na qualidade vocal que limita a

comunicação oral e pode repercutir no uso profissional da voz (2).

Além da demanda vocal, fatores sociodemográficos, médicos e

individuais, determinadas características ocupacionais e do ambiente de

trabalho têm sido descritos na literatura como fatores que contribuem para o

adoecimento da voz (3-9). O professor é um dos profissionais que mais exige da

sua voz, pois dela depende para o processo de ensino-aprendizagem, e assim

apresenta maiores riscos de desenvolver disfonias. Cerca de 40% dos

professores referem queixa de disfonia (10,11).

39

Este estudo tem como objetivo identificar fatores de risco para disfonia

em professores.

MÉTODO

Foi realizado um estudo do tipo transversal, com docentes do ensino

fundamental e médio de escolas municipais da cidade de Salvador- Bahia.





Inicialmente, para fins operacionais, foram selecionadas as quatro regionais de

educação mais próximas do Hospital Universitário da Universidade Federal da

Bahia. A partir de uma listagem dos profissionais por escola cedida pela SMEC,

foram selecionadas, todas as escolas com 20 ou mais professores. As 24

escolas que atenderam a este critério foram incluídas no estudo. As mesmas

estão distribuídas por 54 bairros da cidade e totalizaram 611 professores.

Registrou-se três recusas formais de participação no estudo (0,49%); 25




totalizou 476 indivíduos (77,9% do inicialmente esperado).

40

Antes de iniciar a coleta de dados, foi realizado um estudo piloto para

calibração dos instrumentos da pesquisa e treinamento dos pesquisadores em

campo (7 fonoaudiólogos). A coleta foi realizada em distintos momentos para

cada regional, não ultrapassando o período de 3 meses em cada uma delas

(março de 2006 a março de 2007).

A coleta de dados foi realizada em duas etapas: aplicação de

questionário e avaliação perceptivo-auditiva da voz.

O questionário de pesquisa, auto-aplicável, incluiu, além de questões

sobre saúde geral, ambiente e organização do trabalho, o bloco de apoio social

do Job Content Questionnaire (JCQ) (12), para verificar o apoio social no

ambiente de trabalho; o Medical Outcome Study Question - Social Suport

Survey (MOS-SSS) (13), para verificar o apoio social fora do ambiente trabalho;

e questões sobre saúde geral, queixas vocais e exercício profissional.

A avaliação fonoaudiológica perceptivo-auditiva foi realizada em uma

sala da escola, com o menor barulho possível. A etapa consistia no uso da

escala GRBAS (14) que atribui uma classificação de alteração da qualidade

vocal com valores correspondentes variando de 0 a 4 (ausente, leve, moderada

e severa) de acordo com alguns parâmetros. Estes parâmetros são: G= Global




41

dos valores atribuídos aos parâmetros do R, B, A e S (ID=(R+B+A+S)/4). Não

foi utilizado o parâmetro G porque este é resultado dos demais. Para médias

iguais ou menores a 0,49, considerou-se a voz como “não disfônica”; para

médias acima deste valor, considerou-se a voz como “disfônica”.

Os parâmetros de análise para o JCQ foram os propostos pelos seus

autores (12). O ponto de corte do MOS-SSS foi definido em tercis de acordo com

a variação da pontuação possível no teste (15). As demais variáveis foram

estudadas de forma dicotômica ou categórica.


do Hospital Universitário Edgard Santos (UFBA).

Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e

esclarecido, de acordo com a resolução n° 196 de 10/10/1996 do Conselho

Nacional de Saúde / Ministério de Saúde. Ao final do estudo, cada professor

participante recebeu o laudo da sua avaliação e foi informado sobre os serviços

para tratamento fonoaudiológico e otorrinolaringológico, se necessário.

A digitação dupla dos dados foi realizada no programa SPSS versão 9.0.

A análise bivariada dos dados foi feita no programa Stata versão 9.0 e a

análise multivariada na forma de regressão logística não-condicional foi

realizada no programa SAS versão 6.0. Inicialmente, foi realizada a análise

bivariada onde se calculou a razão de prevalência e intervalo de confiança

(α=5%) para a associação entre a variável disfonia e as demais variáveis em

42

estudo. As variáveis que apresentaram associação estatisticamente significante

foram analisadas por meio da técnica de regressão logística multivariada.

Considerando que a prevalência de disfonia estimada na população

investigada foi elevada, distanciando-se dos parâmetros estimados para a OR,

procedeu-se ao cálculo das estimativas de razões de prevalência (RP) e de

seus respectivos intervalos de confiança, usando-se o procedimento do método

Delta (16).

RESULTADOS

A prevalência de disfonia nos 476 docentes investigados foi de 25,42%

(n=121).

A Tabela 1 mostra a razão de prevalência e respectivos intervalos de

confiança (IC 95%) para disfonia e variáveis sócio-demográficas e

comportamentais. Professores do sexo feminino, de cor da pele não negra e

com histórico familiar de disfonia apresentaram prevalências de disfonia

significativamente elevadas.

Foram investigadas diversas características da organização e do

ambiente de trabalho docente (Tabela 2). Lecionar há mais de 10 anos e atuar

na educação infantil estavam estatisticamente associados à disfonia.

43

Nenhum dos eventos produtores de estresse no ambiente de trabalho do

professor estava associado com a disfonia (Tabela 3).

Investigou-se a associação da disfonia com diversas condições médicas

e com o abuso vocal (Tabela 4). Apenas a bronquite recorrente revelou-se

como fator de risco relevante na análise bivariada.

As variáveis que na análise bivariada apresentaram associação

estatisticamente significante com a disfonia (sexo, cor da pele, histórico familiar

de disfonia, tempo como professor, atuar em educação infantil, bronquite)

foram avaliadas com uso de técnicas multivariadas na forma de regressão

logística não condicional. Devido à natureza exploratória do estudo, não foi

testada interação ou confundimento. Apenas as variáveis histórico familiar de

disfonia, tempo de atuação como professor e bronquite revelaram-se

estatisticamente associados à disfonia (Tabela 5).

DISCUSSÃO

Diversos fatores põem em risco a saúde vocal dos professores. Esses

profissionais usam a voz para influenciar, convencer, dar ênfase e transmitir

conhecimentos. A voz disfônica do professor pode gerar estresse e frustração,

influenciar negativamente na habilidade de lecionar e causar prejuízos sociais e

econômicos (17).

44

Mesmo quando ajustadas pelo efeito de outras variáveis relevantes, as

variáveis histórico familiar de disfonia, tempo de atuação como professor maior

que 10 anos e bronquite mostraram-se associadas à disfonia de forma

estatisticamente significante.

Embora ainda não seja clara a relação entre histórico familiar e

ocorrência de disfonia, é sabido que a alteração pode ser hereditária (como no

caso de malformação de cartilagens laríngeas e alteração estrutural mínima),

comportamental e/ou emocional devido ao ambiente doméstico (1).

O presente estudo identificou o tempo de docência maior que 10 anos

Omo um fator de risco relevante para disfonia. Quanto maior o tempo, maior a

exposição a fatores nocivos para a voz (17). Além disso, a idade está

diretamente ligada ao tempo de profissão e, com o envelhecimento, as

estruturas vocais tendem a se tornar mais fragilizadas (18). Porém, na

população de professores de Salvador, a idade não se revelou como um fator

de risco importante para a disfonia.

As disfonias podem ser desencadeadas ou agravadas por infecções ou

perturbações do trato respiratório. Neste estudo apenas a bronquite confirmou-

se como fator de risco para a doença pesquisada.

Este estudo identificou três fatores de risco para disfonia com naturezas

bastante diversas, envolvendo herança (histórico familiar), comorbidade

(bronquite) e característica do trabalho (ser professor há mais de 10 anos).

45

Este amplo espectro de fatores de risco reafirma a etiologia multicausal da

disfonia.

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Hábitos vocais em dois grupos de idosos. Rev. CEFAC, 2007; 9(2): 221-

227.

47

Tabela 1: Disfonia segundo variáveis sócio-demográficas e comportamentais em professores

de Salvador, Bahia (2006-7). Razões de prevalência (RP) e respectivos intervalos de confiança

(IC 95%).

Variável (referência) RP IC 95%

40 ou mais anos de idade (20 a 39 anos) 1,39 0,91-2,12

Sexo feminino (masculino) 1,97 1,04-3,72

Com companheiro/a (sem companheiro) 0,97 0,64-1,46

Tem filho/s (não tem filhos) 1,22 0,79-1,87

Escolaridade média (escolaridade superior) 0,89 0,46-1,73

Cor da pele não negra (pele negra) 1,48 1,00-2,20

Com histórico familiar de disfonia (sem histórico) 1,76 1,06-2,90

Suspeito/a de transtornos mentais comuns (não suspeito) 1,09 0,68-1,74

Insatisfeito com a profissão (satisfeito) 1,05 0,56-1,97

Pensou em abandonar a profissão (não pensou) 1,43 0,94-2,16

Sem apoio social de colegas de trabalho (com apoio) 0,97 0,64-1,47

Sem apoio social do chefe (com apoio) 1,79 0,79-4,02

Sem apoio social nas relações fora do ambiente de trabalho (com apoio) 1,44 0,78-2,68

Fuma (não fuma) 0,77 0,30 - 1,94

Consome bebida alcoólica (não consome) 1,19 0,78 - 1,82

48

Tabela 2: Disfonia segundo variáveis organizacionais e do ambiente de trabalho em

professores de Salvador, Bahia (2006-7). Razões de prevalência (RP) e respectivos intervalos

de confiança (IC 95%).


Mais de 10 anos de atuação como professor (até 10 anos) 1,67 1,07-2,63

Carga horária semanal maior de 20h (até 20h) 1,55 0,93-2,59

Leciona em mais de 3 turmas (até 3 turmas) 0,76 049-1,17

Mais de 30 alunos por turma (até 30 alunos) 1,17 0,77-1,77

Atua em educação infantil (não atua) 1,71 1,01 – 2,94

Atua em educação fundamental 1 (não atua) 1,12 0,73-1,71

Atua em educação fundamental 2 (não atua) 0,85 0,55-1,30

Atua em ensino médio (não atua) 1,10 0,63-1,93

Atua em cursinho pré-vestibular (não atua) 0,48 0,10-2,18

Realiza atividades extra-classe (não realiza) 2,07 0,85-5,07

Ausência de local de descanso do professor (presença) 1,13 0,74-1,73

Acústica insatisfatória das salas de aula (satisfatória) 0,95 0,60-1,48

Salas de aula ruidosas (não ruidosa) 0,99 0,60-1,65

Presença de pó de giz na sala de aula (ausência) 1,01 0,65-1,58

Presença de umidade na sala de aula (ausência) 0,81 0,51-1,27

Tamanho inadequado da sala de aula (tamanho adequado) 1,28 0,81-2,02

Sala de aula sem espaço para locomoção do professor (com espaço) 1,15 0,71-1,87

Sem cadeira para o professor na sala de aula (com cadeira) 1,87 0,88-3,96

Móveis da sala de aula inadequados (adequados) 1,03 0,66-1,60

Iluminação inadequada (adequada) 0,99 0,63-1,57

Foi excluída da análise a variável “Dispõe de microfone na sala de aula” devido à quase ausência de respostas

positivas (0,6%).

49

Tabela 3: Disfonia segundo eventos produtores de estresse no ambiente de trabalho em

professores de Salvador, Bahia (2006-7). Razões de prevalência (RP) e respectivos intervalos

de confiança (IC 95%).


Situações de violência na escola (sem violência) 0,87 0,48- 1,58

Depredações (sem depredações) 1,16 0,75 - 1,79

Ameaça ao professor (sem ameaça) 1,25 0,80 - 1,98

Agressão ao professor (sem agressão) 1,07 0,62 - 1,86

Insultos (sem insultos) 1,14 0,75 - 1,72

Manifestações de racismo (sem racismo) 0,82 0,46 - 1,47

Indisciplina na sala de aula (sem indisciplina) 0,84 0,53 - 1,34

Brigas e agressões entre alunos (sem brigas e agressões) 1,29 0,79 - 2,10

Problemas com drogas na escola (sem drogas) 1,59 0,83 - 2,87

Roubo de objetos pessoais (sem roubos) 1,49 0,98 - 2,25

Pichações na escola (sem pichações) 1,31 0,78 - 2,17

Tabela 4: Disfonia segundo variáveis relacionadas à condições médicas recorrentes e abuso

vocal em professores de Salvador, Bahia (2006-7). Razões de prevalência (RP) e respectivos

intervalos de confiança (IC 95%).


Com asma (sem asma) 1,91 0,92 - 3,95

Com rinite (sem rinite) 1,12 0,74 - 1,70

Com sinusite (sem sinusite) 1,15 0,73 - 1,81

Com bronquite (sem bronquite) 2,31 1,12 - 4,77

Com laringite (sem laringite) 1,39 0,81 - 2,40

Com faringite (sem faringite) 1,43 0,83 - 2,46

Com amidalite (sem amidalite) 1,48 0,93 - 2,35

Gripes / resfriados (sem gripes / resfriados) 0,96 0,61 - 1,52

Azia (sem azia) 1,06 0,69 - 1,64

Refluxo gastresofágico (sem refluxo gastresofágico) 0,89 0,51 - 1,57

Distúrbio Hormonal (sem distúrbio hormonal) 1,33 0,73 - 2,43

Fala alto durante as aulas (não fala alto) 1,30 0,81 - 2,07

Grita durante as aulas (não grita) 1,10 0,69 - 1,77

Canta durante as aulas (não canta) 0,96 0,61 - 1,52

Não poupa a voz nos intervalos de aula (poupa a voz) 0,69 0,45 - 1,05

50

Tabela 5: Razão de prevalência(RP) e respectivos intervalos de confiança (IC95%) para

variáveis associadas à disfonia após análise multivariada em em professores de Salvador,

Bahia (2006-7).

IC 95% Variável (referência) RP*

Mínimo Máximo

Com histórico familiar de disfonia (sem histórico) 1,43 1,00 2,05

Mais de 10 anos de atuação como professor (até 10 anos) 1,44 1,00 2,09

Com bronquite (sem bronquite) 1,65 1,04 2,62

*Ajustada pelas variáveis sexo, cor da pele e atua em educação infantil.

51

Artigo 3

APOIO SOCIAL E SAÚDE VOCAL DE PROFESSORES

Social Support and Vocal Health among Teachers

Albanita Gomes da Costa de Ceballos1; Fernando Martins Carvalho2;

Tânia Maria de Araújo3, Eduardo José Farias Borges dos Reis2;

7. Fonoaudióloga. Doutoranda em Saúde Pública na área de Epidemiologia, Instituto de

Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia.

8. Médico. Doutor em Saúde Pública, Departamento de Medicina Preventiva e Social da

Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia.

9. Psicóloga. Doutora em Saúde Pública, Departamento de Saúde, Universidade Estadual

de Feira de Santana.


financiamento e à Secretaria Municipal de Educação e Cultura de Salvador,

pelo apoio em diversos momentos da pesquisa.

52

RESUMO

O apoio social é fruto da interação entre o indivíduo e seu ambiente

social, sendo recíproco e bidirecional. Ele pode minimizar os efeitos do

estresse na vida cotidiana, repercutindo em melhor condição de vida, com

redução da doença. Este estudo teve como objetivo avaliar a contribuição do

apoio social para a saúde vocal de professores. Foi realizado um estudo

transversal com 476 professores de ensino fundamental e médio da rede

municipal de Salvador, Bahia. Os professores responderam a um extenso

questionário contendo, dentre outros, o Job Content Questionnaire (JCQ) e o

Medical Outcome Study Question - Social Suport Survey (MOS-SSS) e foram

submetidos a avaliação perceptivo-auditiva da voz, medida pela escala

GRBAS, modificada. A prevalência de disfonia em professores, estratificada

segundo histórico familiar de disfonia, tempo de profissão ou com episódios de

bronquite, foi maior em indivíduos com baixo apoio social. Entretanto, apoio

social não modificou o efeito destas associações, de forma significante. Investir

em redes de apoio social nas escolas é uma estratégia que pode beneficiar a

saúde vocal do professor.

Palavras chave: Apoio social, disfonia, professor.

53

ABSTRACT

The social support is an interaction between the individual and his social

environment, being reciprocal and bidirectional. The social support can

minimize the effects of stress in everyday life, reflecting in a better life condition

by reducing the disease. This study aims to investigate the contribution of social

support to the vocal health among teachers. A cross-sectional study was

conducted with 476 teachers from secondary and high school in the municipal

education network, in Salvador City, Bahia. The teachers responded to a

questionnaire containing the JCQ and MOS-SSS and had their voice quality

analyzed. Prevalence of dysphonia, stratified according to family history of

dysphonia, with time of occupation more than 10 years and episodes of

bronchitis, was higher among teachers with low social support. However, social

support did not modify the effect of these associations, significantly. Investing in

networks of social support in schools is a strategy that can benefit teacher's

voice health.

Key words: Social support, dysphonia, teacher.

54

Introdução:

O apoio social pode ser visto como um processo interativo entre a

pessoa e seu ambiente social que evolui ao longo da vida, caracterizado por

reciprocidade e bidirecionalidade(1).

O apoio social pode melhorar o funcionamento pessoal e proteger o

indivíduo de efeitos negativos causados por adversidades e estresse(2). Estas

situações podem acarretar distúrbios neuroendócrinos e do funcionamento do

sistema imunológico e causar mudanças no comportamento pessoal de

cuidado com a saúde(3,4). O baixo apoio social está associado à ansiedade,

depressão, sintomas somáticos, hipertensão arterial, morbidade e mortalidade

cardiovascular, neoplasias malignas, acidentes, suicídio, crimes e uso de

drogas ilícitas(5,6, 7, 8).

O efeito protetor que o apoio social oferece é relativo ao

desenvolvimento da capacidade da pessoa para enfrentar estas adversidades,

promovendo características de resiliência e desenvolvimento adaptativo da

personalidade(2,9-12).

Pessoas que têm percepção bem formada sobre as relações de apoio

com sujeitos específicos, estão mais dispostas a atribuir a si mesmos mais

qualidades positivas do que negativas e tomar direcionamentos ativos como,

por exemplo, buscar um conselho ou orientação, ajuda financeira, informação

relevante para resolução de um problema, terapia ou tratamento médico(12).

55

O apoio social é percebido no ambiente social que, segundo a

perspectiva da abordagem ecológica do desenvolvimento humano, é formado

por eixos micro sociais, meso sociais e macro sociais(13). Na esfera micro

social, ou das relações íntimas, o apoio social pode ser do tipo emocional

(envolve carinho, amor e empatia), instrumental ou tangível (oferece ajuda

cotidiana nas situações que requerem soluções práticas), apoio de informação

(propõe solução para um problema), apoio de estima ou afetivo (envolve

informações relevantes para a evolução pessoal) e apoio de companhia social

(tempo gasto com atividades de lazer) (14). Na esfera macro social, o apoio é

oferecido pelas instituições e agrega valores políticos, morais e religiosos. Na

esfera meso social, onde se insere o ambiente de trabalho, o apoio pode ser

proveniente da chefia ou dos colegas de trabalho(15).

O trabalho pode prover o senso de pertencimento social, aprimoramento

de habilidades, definição de metas e objetivos, possibilidade de realização e

satisfação pessoal, estima, desenvolvimento de estratégias frente a

adversidades e recompensa financeira(16). Contudo, pode se configurar em

dano devido a risco físico, químico, biológico, ergométrico, mecânico ou

psicossocial.

Algumas profissões, por sua atividade, representam maiores riscos ao

trabalhador. Estudos mostram que a docência agrega riscos de diversas

naturezas.

56

O estresse diário do professor, o esforço repetitivo e o enfrentamento de

situações dramáticas caracterizam o sofrimento da profissão(17). Professores

têm alta prevalência de problemas músculo-esqueléticos, circulatórios,

respiratórios, digestivos, mentais e vocais(18-20), sendo esses últimos os mais

freqüentes e responsáveis pelo absenteísmo.

Considerando a importância do apoio social para a saúde e a escassez

de estudos que abordem o tema relacionando-o ao trabalho do professor, este

estudo tem como objetivo analisar a relação entre apoio social e disfonia em

professores.

Método :

Foi realizado um estudo do tipo transversal, com professores do ensino

fundamental e médio de escolas municipais da cidade de Salvador- Bahia.





Inicialmente, para fins operacionais, foram selecionadas as quatro regionais de

educação mais próximas do Hospital Universitário da Universidade Federal da

Bahia. A partir de uma listagem dos profissionais por escola cedida pela SMEC,

foram selecionadas, todas as escolas com 20 ou mais professores. As 24

57

escolas que atenderam a este critério foram incluídas no estudo. As mesmas

estão distribuídas por 54 bairros da cidade e totalizaram 611 professores.

Registrou-se três recusas formais de participação no estudo (0,49%); 25




totalizou 476 indivíduos (77,9% do inicialmente esperado).

Antes de iniciar a coleta de dados, foi realizado um estudo piloto para

calibração dos instrumentos da pesquisa e treinamento dos pesquisadores em

campo (7 fonoaudiólogos). A coleta foi realizada em distintos momentos para

cada regional, não ultrapassando o período de 3 meses em cada uma delas

(março de 2006 a março de 2007).

A coleta de dados foi realizada em duas etapas: aplicação de

questionário e avaliação perceptivo-auditiva da voz.

O questionário de pesquisa, auto-aplicável, incluiu: o bloco de apoio

social do Job Content Questionnaire (JCQ) (15), para verificar o apoio social no

ambiente de trabalho; o Medical Outcome Study Question - Social Suport

Survey (MOS-SSS) (14), para verificar o apoio social fora do ambiente trabalho;

e questões sobre saúde geral, queixas vocais e exercício profissional.

58

A avaliação fonoaudiológica perceptivo-auditiva foi realizada em uma

sala da escola, com o menor barulho possível. A etapa consistia no uso da

escala GRBAS (21) que atribui uma classificação de alteração da qualidade

vocal com valores correspondentes variando de 0 a 4 (ausente, leve, moderada

e severa) de acordo com alguns parâmetros. Estes parâmetros são: G= Global




dos valores atribuídos aos parâmetros do R, B, A e S (ID=(R+B+A+S)/4). Não

foi utilizado o parâmetro G porque este é resultado dos demais. Para médias

iguais ou menores a 0,49, considerou-se a voz como “não disfônica”; para

médias acima deste valor, considerou-se a voz como “disfônica”.

Os parâmetros de análise para o JCQ foram os propostos pelos seus

autores (15). O ponto de corte do MOS-SSS foi definido em tercis de acordo com

a variação da pontuação possível no teste (22). O bloco de apoio social

proveniente dos colegas e proveniente da chefia do JCQ originou a variável

“apoio no trabalho”. O MOS-SSS deu origem à variável “apoio nas relações

pessoais”.

A digitação dupla dos dados foi realizada no programa SPSS versão 9.0.

A análise dos dados foi feita no programa Stata versão 8.0.

59

Um estudo previamente realizado pelos autores identificou como fatores

de risco para disfonia o histórico familiar de disfonia, o tempo como professor

superior a 10 anos e ter ou ter tido bronquite.*

Diante disto, neste estudo, foi realizada uma análise estratificada e

calculada a prevalência de disfonia nos professores, com e sem cada um dos

fatores de risco identificados, de acordo com o grau de apoio social percebido e

a diferença das prevalências. Finalmente, foi realizado o teste de

homogeneidade para verificar a possível interação do apoio social nas relações

pessoais e nas relações de trabalho com cada um dos fatores de risco

estudados.


do Hospital Universitário Edgard Santos (UFBA). Todos os participantes

assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a

resolução n° 196 de 10/10/1996 do Conselho Nacional de Saúde / Ministério de

Saúde. Ao final do estudo, cada professor participante recebeu o laudo da sua

avaliação e foi informado sobre os serviços para tratamento fonoaudiológico e

otorrinolaringológico, se necessário.

_______________________________________________________________

* De Ceballos AGC, Carvalho FM, Araújo TM, Reis EJFB. Fatores de risco para disfonia em

professores (Artigo 2 deste trabalho).

60

Resultados:

A prevalência de bronquite em professores com baixo apoio social foi

igual a 57,14%, enquanto que entre os com alto apoio social foi de 31,58%

(tabela 1). Percebe-se um acréscimo da prevalência de disfonia entre os

sujeitos com baixo apoio social (DP= 25,56%). Professores com mais de 10

anos de docência e com baixo apoio social tiveram prevalência de disfonia de

34,4%, enquanto que tendo o mesmo tempo de trabalho, mas podendo contar

com apoio social nas relações pessoais, a prevalência era reduzida a 24,86%,

ou seja, um ganho de 9,54% na qualidade vocal. Ainda com relação ao apoio

nas relações pessoais, foi visto que a diferença de prevalência de disfonia

entre os que tinham histórico familiar de disfonia foi de 7,69%.

Quando avaliada a contribuição do apoio social nas relações de trabalho

(tabela 2), nota-se aumento da prevalência de disfonia em professores com

bronquite recorrente que tinham baixo apoio social comparados aos que tinham

alto apoio (DP=23%). Professores com até 10 anos de docência e com alto

apoio social tiveram prevalência de disfonia igual a 10%; nos que tinham baixo

apoio social, a prevalência da doença aumentava para 23,33%.

O apoio social nas relações pessoais (tabela 3) nem o apoio social nas

relações de trabalho (tabela 4) não modificaram significantemente o efeito da

associação entre disfonia e os fatores de risco estudados (histórico familiar,

tempo como professor e bronquite).

61

Discussão:

Embora alguns estudos refiram que o apoio social protege os indivíduos

de efeitos deletérios das adversidades, produzindo estratégias de

enfrentamento e de empowerment (2-4, 9-12), ainda não há uma clara

compreensão sobre os mecanismos que levam a esta presumida proteção.

A hipótese amortecedora do estresse (buffering hypothesis) sugere um

efeito indireto do apoio social na saúde, reduzindo o impacto deste. A hipótese

do efeito principal (main effect) postula que o apoio social exerce função direta

na promoção da saúde, uma vez que satisfaz as necessidades de segurança,

contato social, aprovação, pertencimento e afeição (23,24).

Se o apoio social reduz o estresse e os seus efeitos deletérios e, por sua

vez, a disfonia pode ter como uma das suas causas os efeitos do estresse

(como tensão, esforço para falar, postura inadequada e outros), é possível

deduzir que apoio social é benéfico para a saúde vocal minimizando o risco ou

mesmo os sintomas da disfonia.

Trabalhadores com mais alto apoio social tendem a assumir

comportamentos seguros com relação às doenças e acidentes de trabalho(25) e

buscam mais os serviços de saúde demonstrando o auto-cuidado(3). Tal

afirmativa justifica a menor prevalência de disfonia entre professores com

histórico familiar de disfonia, com mais de 10 anos de trabalhado e com

bronquite que têm alto apoio social.

62

Este estudo buscou apresentar a influência do apoio social sobre a

saúde vocal. Mesmo que seu método não responda à questões de causalidade

ou mesmo temporalidade, a aproximação com o tema ou a exploração do

problema, serve de marco para pensar o bem-estar entre docentes. Embora o

papel do apoio social ainda não esteja claro quanto à sua determinação do

estado de saúde, acredita-se que o estímulo ao fortalecimento de redes de

apoio social dentro e fora do ambiente de trabalho possa levar benefícios à

saúde do professor e reduzir o absenteísmo.

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63

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2002; 75(4): 473-489.

66

ANEXO:

Tabela 1: Diferença de prevalências na associação entre disfonia e seus fatores de risco em professores com alto e com baixo apoio social nas relações pessoais, Salvador, Brasil, 2007.

Variável (P1) (P2) DP Histórico familiar de disfonia Não 19,41 30,30 10,89 Sim 30,95 38,64 7,69 Tempo como professor Até 10 anos 15,24 26,15 10,91 Mais de 10 anos 24,86 34,40 9,54 Bronquite recorrente Não 20,68 30,18 9,50 Sim 31,58 57,14 25,56 P1= Prevalência de disfonia em pessoas com alto apoio social (%) P2= Prevalência de disfonia em pessoas com baixo apoio social (%) DP= Diferença de prevalência (P2-P1)

Tabela 2: Diferença de prevalências na associação entre disfonia e seus fatores de risco em professores com alto e com baixo apoio social nas relações de trabalho, Salvador, Brasil, 2007.

Variável (P1) (P2) DP Histórico familiar de disfonia Não 19,42 24,81 5,39 Sim 36,36 34,38 -1,98 Tempo como professor Até 10 anos 10,00 23,33 13,33 Mais de 10 anos 29,49 28,00 -1,49 Bronquite recorrente Não 21,67 25,40 3,73 Sim 25,00 48,00 23,00 P1= Prevalência de disfonia em pessoas com alto apoio social (%) P2= Prevalência de disfonia em pessoas com baixo apoio social (%) DP= Diferença de prevalência (P2-P1)

67

Tabela 3: Análise estratificada da associação entre disfonia e seus fatores de risco segundo apoio social nas relações pessoais em 476 professores de Salvador, Brasil, 2007.

Variável OR1 IC1 OR2 IC2 Pvalor Histórico familiar de disfonia 1,76 1,06-2,93 1,62 0,97-2,71 0,630 Tempo como professor 1,67 1,06-2,64 1,66 1,05-2,63 0,643 Bronquite recorrente 2,28 1,10-4,74 2,29 1,08-4,84 0,471

OR1= Odds Ratio bruta IC1= Intervalo de confiança de 95% para OR1 OR2= Odds Ratio ajustada pelo apoio social nas relações pessoais IC2= Intervalo de confiança de 95% para OR2 P valor= Valor de P para teste de homogeneidade das Odds Ratios. Tabela 4: Análise estratificada da associação entre disfonia e seus fatores de risco segundo apoio social nas relações de trabalho em 476 professores de Salvador, Brasil, 2007.

Variável OR1 IC1 OR2 IC2 Pvalor Histórico familiar de disfonia 1,76 1,06-2,93 1,78 1,07-2,97 0,860 Tempo como professor 1,67 1,06-2,64 1,66 1,05-2,62 0,935 Bronquite recorrente 2,28 1,10-4,74 2,33 1,12-4,85 0,435

OR1= Odds Ratio bruta IC1= Intervalo de confiança de 95% para OR1 OR2= Odds Ratio ajustada pelo apoio social nas relações pessoais IC2= Intervalo de confiança de 95% para OR2 P valor= Valor de P para teste de homogeneidade das Odds Ratios.

68

Anexos

apoio social e fatores associados com a disfonia … · na pré-escola a quantidade média no...

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