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160 A RTIG O D E R EV ISÃ O

A plicações clínicas do princípio deScheim pflug na O ftalm ologia

C linical applications of the Scheim pflugprinciple in O phthalm ology

Fernando Faria-C orreia1 , Renato A m brósio Jr.2

1 Escola das C iências da Saúde, U niversidade do M inho, Braga, Portugal; G rupo de Estudos de Tom ografia e Biom ecânica da C órnea do Riode Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.2 U niversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; G rupo de Estudos de Tom ografia e Biom ecânica da C órnea do Rio de Janeiro, Riode Janeiro, RJ, Brasil

Recebido para publicação em 10/07/2015 - A ceito para publicação em 07/10/2015

O s autores declaram não haver conflito de interesses.

A BSTRA C T

T his article presents a review of the principles and clinical applications of the Scheim pflug principle in the anterior segm ent im aging. B yproviding a three-dim ensional im age of the anterior segm ent, this technology provides elevation and curvature data of the anterior andposterior surfaces of the cornea, pachym etric m apping, the total refractive pow er of the cornea and the anterior segm ent biom etry. For therefractive surgery sub-specialty, this approach im proves the ability to identify cases at risk of ectasia, as w ell as the planning andevaluation of the results of surgical procedures. R ecently, this technology w as introduced in corneal biom echanical in vivo evaluationsand in fem tosecond laser-assisted cataract surgery.

K eyw ords: Scheim pflug; Tom ography; B iom echanics; C ornea; C ataract; R efractive surgery

RESU M O

E ste artigo apresenta um a revisão dos princípios e das aplicações clínicas do princípio de Scheim pflug na área da im agiologia dosegm ento anterior. A o disponibilizar um a im agem tridim ensional do segm ento anterior, esta tecnologia perm ite a caraterização daelevação e curvatura das superfícies anterior e posterior da córnea, o m apeam ento paquim étrico, o cálculo do poder refrativo totalda córnea e a biom etria do segm ento anterior. N a subespecialidade de cirurgia refrativa, esta abordagem m elhora a capacidade deidentificação de casos com risco de desenvolver ectasia, bem com o de planeam ento e de avaliação dos resultados dos procedim entoscirúrgicos. R ecentem ente, esta tecnologia foi introduzida na avaliação biom ecânica in vivo da córnea e na cirurgia de catarataassistida por laser de fem tossegundo.

D escritores: Scheim pflug; Tom ografia; B iom ecânica; C órnea; C atarata; C irurgia refrativa

R ev B ras O ftalm ol. 2016; 75 (2): 160-5

DOI 10.5935/0034-7280.20160035

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IN TRO D U Ç Ã O

O s avanços na capacidade de diagnóstico têm sido críti-cos para a evolução da cirurgia refrativa, que surgiu com oum a nova subespecialidade no início de 1980.(1) A

m elhoria dos m étodos de im agem da córnea e do segm ento ante-rior está relacionada com a necessidade contínua de aum entar asegurança e eficácia dos procedim entos cirúrgicos.(2) A ssociado aum a m elhor seleção dos candidatos para a cirurgia refrativa, a evo-lução das tecnologias de diagnóstico favoreceu drasticam ente ascapacidades de planeam ento cirúrgico, incluindo a personalizaçãode tratam entos de ablação a laser, bem com o a avaliação dos resul-tados e das com plicações desses procedim entos.(3-8) E sse conheci-m ento tam bém teve im pacto na seleção do tipo e potência da lenteintra-ocular a ser im plantada na cirurgia de catarata.(9, 10) Para alémdisso, o tratam ento de casos com plexos, com o ceratocone, distrofiascorneanas e outras causas de astigm atism o irregular, tam bém apre-sentou progressos devido aos avanços na im agiologia da córnea edo segm ento anterior.(11-15)

Inicialm ente, o principal obstáculo foram as lim itações ine-rentes à tecnologia inform ática. O desenvolvim ento tecnológicoperm itiu a aquisição e a análise de im agens, tendo sido funda-m ental na evolução da topografia corneana. Stephen K lyce, PhD ,é reconhecido por ter desenvolvido m apas de cores derivadosda análise quantitativa de vários pontos dos m apas de curvaturacorneana.(16) A análise das im agens refletidas do disco Plácidotem sido a técnica dom inante para a análise da superfície anteri-or da córnea.(2) A lternativam ente, a fotogram etria em varredurausa um a técnica de estéreo-triangulação, em que um padrãoregular com posto de linhas horizontais e verticais é projetadosobre a superfície ocular para reconstruir a elevação da superfí-cie anterior da córnea.(17) M ichael B elin, M D , desenvolveu a basepara o cálculo dos m apas de elevação em relação a um a superfí-cie de referência, sendo definida por um a form a geom étrica (es-férica, asférica ou tórica elipsóide) que m elhor se ajusta à super-fície real da córnea.(17, 18) Tanto o disco de Plácido com o afotogram etria em varredura são capazes de calcular os m apas decurvatura axial (sagital) e tangencial (instantâneo), de elevaçãoe refrativos da superfície anterior da córnea. O utros sistem as,tais com o o sensor de H artm ann-Shack para análise da frente-de-onda, tam bém incorporam um dispositivo de análise da to-pografia corneana.(2) N o entanto, estes aparelhos estão lim ita-dos à análise da superfície anterior da córnea.(19)

R elativam ente à m edição da espessura da córnea, opaquím etro ótico foi apresentado por D avid M aurice, PhD , em1955.(20) A técnica ultrassónica dem onstrou ter m aior repetibilidadedo que a paquim etria ótica, m as apenas proporcionava dados deum único ponto.19-21 M andell e Polse propuseram o estudo doperfil horizontal da espessura da córnea, recorrendo a umpaquím etro ótico m odificado. N este contexto, a variação de es-pessura no m eridiano horizontal dem onstrou ser um recurso parao diagnóstico de ceratocone.(22)

O desenvolvim ento da tom ografia de segm ento anteriorperm itiu a avaliação do perfil da espessura corneana a partir dom apeam ento paquim étrico.(23, 24) Tom ografia (deriva do grego:“tom os” significa fatia e “grafia” significa descrever) é um concei-to que representa a reconstrução tridim ensional da córnea, ofe-recendo inform ação detalhada sobre a espessura e as superfíci-es anterior e posterior da córnea.(19) D iferentes tecnologias, taiscom o o varrim ento horizontal em fenda, câm ara rotacional deScheim pflug, ultrassons de alta frequência e a tom ografia decoerência ótica, estão disponíveis com ercialm ente em diversosinstrum entos.(19, 25)

O s avanços da im agiologia de córnea foram além dacaraterização tom ográfica. O conceito de personalizaçãobiom ecânica em cirurgia refrativa foi introduzido por C ynthiaR oberts, PhD , em 2005.(26) O O cular R esponse A nalyzer (O R A -R eichert Inc., D epew, E U A ) foi apresentado com o o prim eirodispositivo para avaliar in vivo a biom ecânica da córnea.(27, 28) OO R A é um tonóm etro de não-contato (N C T ), que utiliza umsistem a eletro-quantitativo para controlar a deform ação da

córnea através do reflexo corneano de um a luz infraverm elha.O utras tecnologias, tais com o a im agem de Scheim pflug e atom ografia de coerência ótica, foram tam bém recentem ente in-troduzidos para fornecer m edidas dinâm icas da deform ação dacórnea.(29, 30) Finalm ente, a im agiologia da córnea e do segm entoanterior foi tam bém aplicada na cirurgia de catarata assistidapor laser de fem tossegundo.(31-33)

E sta revisão incide sobre a aplicação do princípio deScheim pflug na cirurgia refrativa a laser, incluindo a sua capaci-dade de diagnóstico e de avaliação biom ecânica da córnea, bemcom o a sua recente utilidade no planeam ento da cirurgia decatarata assistida por laser de fem tossegundo.

P rincípio de Scheim pflugO princípio de Scheim pflug é um a regra geom étrica geral-

m ente usada na área da fotografia. E ste conceito foi descrito pelaprim eira vez por Jules C arpentier, em 1901, tendo sido citado ecreditado na patente original por T heodor Scheim pflug em1904.(34) N esta técnica, três planos im aginários – o plano do film e,o plano da lente e o plano de focagem - estão dispostos de form anão paralela (Figura 1). A lente é inclinada para que o plano dalente resultante intercepte os planos do film e e de focagem num alinha de interseção, designada por linha de Scheim pflug. N um acâm era fotográfica norm al, o plano do film e e o plano de lente sãoparalelos um ao outro, e tam bém em relação ao plano de focagem .E ste princípio perm ite aum entar a profundidade de foco e a niti-dez dos pontos da im agem localizados em diferentes planos.(34)

Im agem de Scheim pflug da córnea e do segm ento anteriorA fotografia de Scheim pflug foi usada na im agiologia do

segm ento anterior pelos dispositivos E A S 1000 da N idek(G am agori, Japão) e SL -45 da Topcon (T óquio, Japão).(35, 36) E s-tes sistem as apresentavam a capacidade de m edir a dispersão daluz ao longo do eixo ótico, perm itindo a detecção de m udançasna transparência do cristalino ao longo do tem po.(35) A ssociadoà densitom etria ótica, o registo dessas im agens tam bém ofereciam edições biom étricas do segm ento anterior, tais com o a profun-didade da câm ara anterior e m edidas de ângulo periférico.(37)N o entanto, estes sistem as não realizavam a reconstruçãotridim ensional do segm ento anterior.(34)

E m 1995, o seccionam ento transversal ótico para análiseda córnea foi introduzido com ercialm ente pela prim eira vez como O rbscan [(originalm ente O rbtek, Inc) B ausch & L om b Surgical,Salt L ake C ity, E U A ].(38-42) E ste instrum ento foi projetado parafornecer dados tom ográficos (reconstrução tridim ensional), m asa nom enclatura em relação ao conceito “tom ografia” ainda nãoestava definida, de m odo que ainda foi referida com o “topogra-fia”.(19, 38, 42) E ste sistem a introduziu a técnica im agiológica devarrim ento em fenda ou a m etodologia de paralelepípedo, en-volvendo a projeção de 40 fendas (12,50 m ilím etros de altura e0,30 m m de largura) com um ângulo de Scheim pflug de 45 graus.N o entanto, as im agens em fenda do O rbscan não apresentam a


A plicações clínicas do princípio de Scheim pflug na O ftalm ologia

Figura 1: E squem a do princípio de Scheim pflug

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m esm a profundidade de cam po em com paração com as obtidaspelos sistem as de Scheim pflug (Figura 2). N a sua prim eira ver-são, o O rbscan fornecia inform ações da curvatura anteriorextrapoladas a partir de dados de elevação. E m 1999, um discode Plácido foi integrado no O rbscan II para obter diretam entedados da curvatura anterior.

A tom ografia digital com câm ara de Scheim pflug rotativatem sido reconhecida com o um a evolução da seção transversalhorizontal (m etodologia do paralelepípedo) na avaliaçãotom ográfica da córnea e do segm ento anterior. A pesar da captu-ra de im agens horizontais não ter pontos em com um , o sistem arotativo tem um centro em com um a todas a im agens, o que fazcom que o registo seja m ais preciso.(43, 44) O Pentacam (O culus,

W etzlar, A lem anha), foi o prim eiro sistem a disponível que reali-zou a tom ografia digital da córnea e do segm ento anterior utili-zando fotografia de Scheim pflug rotacional. E ste dispositivo foiapresentado em 1999 e introduzido com ercialm ente em 2002. OPentacam integra, juntam ente com a câm ara rotacional deScheim pflug, um a segunda câm ara frontal para controlar a fixa-ção e com pensar o alinham ento ocular.

N o m odo de aquisição, um alinham ento ideal é obtido como prim eiro reflexo de Purkinje na córnea, usando tanto a câm arafrontal com o a de Scheim pflug, antes de iniciar autom aticam en-te o exam e. U m a segunda câm era frontal de alta resolução registao tam anho e a orientação da abertura pupilar, servindo com oorientação para a reconstrução tridim ensional. E sta câm era for-nece tam bém as m edições branco-a-branco e de tam anho pupilar(Figura 3). A análise da im agem tridim ensional de Scheim pflugfornece dados a partir da superfície anterior e posterior dacórnea, da face anterior da íris e do cristalino. C om o o sistem arecorre à luz azul visível (com prim ento de onda de 475 nm , livrede radiação ultravioleta no Pentacam ), esta é sensível a opacida-des da córnea, resultando em im agens hiperrefletivas e de con-torno im preciso. D evido à reflexão interna total da córnea peri-férica, a visualização direta do ângulo da câm ara anterior não épossível. N o entanto, o softw are de extrapolação é capaz de for-necer um a estim ativa do ângulo iris-córnea com precisão relati-vam ente alta.(45) A tualm ente, existem outras unidades com erci-ais que incorporam a tecnologia de im agem de Scheim pflugrotacional, nom eadam ente o G alilei (Z iem er, Suíça), o T M S-5(Tom ey, N agoya, Japão); o Sirius (C SO ; Florença, Itália) e o Pre-ciso (Ivis Technologies, Taranto, Itália). A tabela 1 expõe as capa-cidades de diagnóstico de todos os dispositivos com tecnologiade im agem de Scheim pflug.

Tom ografia de córnea através do princípio de Scheim pflugpara rastreio de ectasia

U m a das aplicações m ais im portantes da tom ografia decórnea está relacionada com o diagnóstico de ceratocone e deoutras doenças ectásicas da córnea.(3, 46-49) O s índices paquim étricose de elevação dem onstraram ser eficazes para detetar ceratocone.(50-52)O s gráficos do perfil espacial e do aum ento percentual da espes-sura corneana descrevem o aum ento paquim étrico anelar desdeo ponto m ais fino.(23, 24, 51) E stes gráficos estão disponíveis noPentacam e têm sido usados com sucesso no diagnóstico deceratocone.(24, 50, 53) O s índices de progressão paquim étrica (PPI)são calculados para todos sem im eridianos da córnea, de m odo


Faria-C orreia F , A m brósio Jr.R

Figura 2: Im agem de Scheim pflug da córnea e do segm ento anterior

Figura 3: C âm era de iris frontal de alta resolução

Figura 4: A nálise detalhada de um a córneanorm al, incluindo o m apa de curvatura fron-tal (sagital) usando a escala absoluta deSm olek-K lyce, o B A D e a avaliaçãobiom ecânica com o C orV IS ST. BA D -D <1,45,A R T-M ax >412 e “C orvis Fator 1” <0,2 sãoos achados m ais relevantes. A R T, A m brósioR elational Thickness; BA D , B elin-A m brósioE nhanced E ctasia D isplay

Figura 5: A nálise detalhada de am bos os olhos do m esm o paciente com ceratocone m uitoassim étrico. A . C eratocone no m apa de curvatura anterior, B A D -D > 2.5, A R T-M ax <360 e“C orvis Fator 1” > 0,35; B. Form a Fruste de C eratocone com m apa de curvatura anteriorrelativam ente norm al, m as com B A D -D >1,45, A R T-M ax <412 e ‘C orvis Fator 1" >0,25. A R T,A m brósio R elational Thickness; BA D , B elin-A m brósio E nhanced E ctasia D isplay

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que a m édia de todos os m eridianos (PPI A ve) e do m eridianocom m áxim a progressão paquim étrica (PPI M ax) sejam notifica-dos. O parâm etro “A m brósio R elational T hickness” (A R T ) repre-senta a razão entre o PPI e o ponto m ais fino.

O “B elin-A m brósio E nhanced E ctasia D isplay” (B A D ; Fi-guras 4 e 5) perm ite um a visão global da estrutura tom ográficada córnea através com binação de dados da elevação anterior eposterior, da paquim etria e da curvatura. O B A D considera osdesvios da norm alidade para diferentes parâm etros, de m odoque um valor de zero representa a m édia da população norm ale um representa o valor de um desvio padrão em direção dovalor da doença (ectasia).(3) O ‘D ’ final é calculado com base

num a análise de regressão, que pondera diferentem ente osdiversos parâm etros. A lternativam ente, Saad e G atinel desen-volveram um m étodo eficiente de com binação de dadospaquim étricos e de elevação do O rbscan em funçõesdiscrim inantes para detetar ceratocone e form a fruste deceratocone (FFK C ).(54)

A s tabelas 2 e 3 fornecem os valores de corte e os deta-lhes das curvas “receiver operating characteristic” (R O C ) dosparâm etros m ais eficazes do Pentacam para identificar córneascom ectasia. A tabela 2 refere-se a um estudo envolvendo umolho aleatoriam ente selecionado a partir de 331 pacientes nor-m ais e de 242 pacientes com ceratocone clínico bilateral.(3)



Pentacam G alilei TM S-5 Precisio Sirius O rbscanC om panhia O culus, A lem anha Z iem er, Suiça Tom ey, Japão Ivis, Itália C SO , Itália B ausch& Lom b, E U AFotografia R otacional R otacional R otacional R otacional R otacional Seção transversal

horizontalD isco de Plácido N ão Sim Sim Sim Sim SimM apas de elevação Sim Sim Sim Sim Sim SimM apa de poderrefrativo da córnea Sim Sim Sim Sim Sim SimM apa paquim étrico Sim Sim Sim Sim Sim SimG ráficos do perfilespacial da espessura N ão N ão N ão N ão N ão N ãoA nálise de catarata Sim Sim Sim N ão Sim SimA nálise da câm ara anterior Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Tabela 1Q uadro com parativo de instrum entos com im agem de S cheim pflug

V alor A U C E rro Padrãoa 95% IC Sensibilidade 95% IC da E specificidade 95% IC dacorte da A U C b sensibilidade especificidade

BA D D >2.11 1 0.0000743 0.993- 1.000 99.59 97.7-100.0 100 98.9-100.0E levação posteriorno ponto m aisfino (B FS) >12 0.991 0.00396 0.979-0.997 96.28 93.1-98.3 98.79 96.9-99.7E levação posteriorno ponto m aisfino (B FTE ) >8 0.994 0.00218 0.984-0.999 95.04 91.5-97.4 99.09 97.4-99.8A R T A vg 474 0.999 0.000663 0.991-1.000 99.59 97.8-100.0 98.19 96.1-99.3A R T M ax 386 0.999 0.000674 0.991-1.000 99.17 97.0-99.9 97.28 94.9-98.7K M ax >47.8 0.978 0.00633 0.963-1.000 90.50 86.1-93.9 97.89 95.7-99.1

Tabela 2R esultados das curvas “receiver operating characteristic” (R O C ) dos parâm etros

do P entacam (331 pacientes norm ais vs. 242 pacientes com ceratocone clínico bilateral).

a M étodo para cálculo do erro padrão (D eL ong, 1988), listado no softw are do M edC alc.b 95% C I, intervalo de confiança; A U C , área sob a curva “receiver operating characteristic”.A R T A ve, A m brósio’s R elational T hickness m édio; A R T M ax, A m brósio’s R elational Thickness m áxim o; B A D -D , valor D -final do B elin-A m brósio E nhancedE ctasia D isplay; B FS, B est Fit Sphere; B FT E , B est Fit Toric E llipsoid; K M ax, valor de ceratom etria m áxim a; SE , E rro padrão, calculado pelo m étodo binom ial.

V alor A U C E rro Padrão 95% IC Sensibilidade 95% IC da E specificidade 95% IC dade corte da A U C sensibilidade especificidade

BA D D >1.22 0.975 0.0121 0.954-0.989 93.62 82.5-98.7 94.56 91.5-96.7E levaçãoposterior no pontom ais fino (B FS) >5 0.825 0.0348 0.783-0.862 74.47 59.7-86.1 74.92 69.9-79.5E levaçãoposterior no pontom ais fino (B FT E ) >1 0.849 0.0324 0.809-0.883 80.85 66.7-90.9 72.51 67.4-77.2A R T A vg 521 0.956 0.0203 0.930-0.974 91.49 79.6-97.6 93.05 89.8-95.5A R T M ax 416 0.959 0.0153 0.934-0.977 85.11 71.7-93.8 93.05 89.8-95.5K M ax >45 0.635 0.0431 0.584-0.683 53.19 38.1-67.9 64.05 58.6-69.2

Tabela 3R esultados das curvas “receiver operating characteristic” (R O C ) dos parâm etros

do P entacam (331 pacientes norm ais vs. 47 pacientes com form a fruste de ceratocone)

a M étodo para cálculo do erro padrão (D eL ong, 1988), listado no softw are do M edC alc.b 95% C I, intervalo de confiança; A U C , área sob a curva “receiver operating characteristic”.A R T A ve, A m brósio’s R elational T hickness m édio; A R T M ax, A m brósio’s R elational Thickness m áxim o; B A D -D , valor D -final do B elin-A m brósio E nhancedE ctasia D isplay; B FS, B est Fit Sphere; B FT E , B est Fit Toric E llipsoid; K M ax, valor de ceratom etria m áxim a; SE , E rro padrão, calculado pelo m étodo binom ial.

164 Faria-C orreia F , A m brósio Jr.R

disso, o im pacto da redução da PIO na deform ação corneanatem sido bem docum entado em diversas situações clínicas, no-m eadam ente um caso de ceratopatia induzida por pressão.(59)E studos que com pararam córneas norm ais e com ceratoconeencontraram diferenças estatisticam ente significativas para am aioria dos parâm etros de deform ação fornecidos pelo C orV IS,m as com um a sobreposição relativam ente alta entre os grupos, oque lim ita as suas aplicações diagnósticas. A com binação deparâm etros usando a análise discrim inante linear e outras técni-cas de inteligência artificial tem sido objeto de intensos estudospelo B razilian Study G roup of A rtificial Intelligence and C ornealA nalysis (B rA In). Por exem plo, o “C orvis Factor 1” foi eficazpara m elhorar a capacidade de distinguir as córneas norm aisdas com ectasia, incluindo casos de FFK C (P <0,001, teste deK ruskall-W allis com teste post-hoc de D unn).(3) Juntam ente como diagnóstico de ectasia, o estudo biom ecânico com a tecnologiade Scheim pflug foi eficiente na avaliação das alterações após ocrosslinking (R oberts, dados não publicados de 2011). N os estu-dos realizados na U niversidade do E stado de O hio, no 1º m êsapós o procedim ento, um a am plitude de deform ação m enor (P<0,0014) foi registada. E ste resultado foi justificado pelo aum en-to da rigidez da córnea após o procedim ento.

A integração de dados biom ecânicos e tom ográficos de-m onstrou um a m elhoria significativa na identificação de form asm uito leves de ectasia (Figura 5). Isto tam bém tem que ser con-siderado ao avaliar o risco de progressão da ectasia e o prognós-tico de ceratocone. N um estudo envolvendo 119 olhos comcórneas norm ais e 19 olhos com FFK C , um parâm etro com bina-do derivado avaliações tom ográficas e biom ecânicas foi concebi-do, tendo apresentado um a área sob a curva R O C de 0,999. E steparâm etro com binado apresentou um a sensibilidade de 100% eum a especificidade de 99,2% .(3)

Im agem de Scheim pflug na cirurgia de catarata assistidapor fem tosegundo

A cirurgia de catarata assistida por laser de fem tossegundodepende fundam entalm ente da im agiologia do segm ento ante-rior para guiar as incisões corneanas, a capsulorréxis curvilínea econtínua e a fragm entação da catarata.(33) O L E N SA R L aserSystem (L E N SA R Inc., W inter Park, E U A ) incorpora um a ilu-m inação confocal tridim ensional (3D -C SI), sendo com posta porum transm issor avançado de ilum inação em varredura, que au-m enta a precisão da reconstrução tridim ensional, recorrendo àtécnica de im agem de Scheim pflug.(60) O sistem a tem um a reso-lução lateral (x, y) e longitudinal (z) inferior a 10 m icra. A suacapacidade para determ inar a posição das superfícies anterior eposterior do cristalino é aum entada devido ao alto contraste dosistem a ótico nas bordas anatóm icas, que faz com que o 3D -C SIseja relativam ente m enos sensível à dispersão presente em cata-ratas de m aior densidade. A dicionalm ente, o 3D -C SI fornecedetalhes estruturais porm enorizados da catarata, com o poten-cial de classificação autom ática da sua densidade. D evido ao tra-çado de raios óticos, o L E N SA R pode recolher dados biom étricos(incluindo raios de curvatura corneana anterior e posterior, es-pessura da córnea, profundidade da câm ara anterior, raios decurvatura anterior e posterior do cristalino, e espessura do cris-talino), perm itindo tam bém a detecção da inclinação do cristali-no em relação ao eixo ótico.(60) O utros sistem as disponíveis nom ercado, nom eadam ente o L enSx (A lcon L aboratories, FtW orth, Texas, E U A ), o C atalys (O ptiM edica C orp, C alifornia,E U A ) e o V ictus Technolas (B ausch & L om b/Technolas PerfectV ision G m bH , A lem anha) usam a tom ografia de coerência ótica(O C T ) para avaliar a localização das estruturas intraoculares.(33)

C O N CLU SÃO

A técnica de im agem de Scheim pflug vai coexistir com ou-tras tecnologias, com o o O C T e os ultrassons de alta frequência,m as terá um papel evolutivo na área da cirurgia refrativa a laser.O s avanços contínuos são esperados para o reforço das capaci-

C uriosam ente, o fato de que o rastreio do risco de ectasiadeve ir além da deteção de ceratocone, é fundam ental conside-rar os estudos que incluem form as leves ou subclínicas daectasia.(3, 55) U m dos subgrupos m ais im portante é o constituí-do por olhos com topografia relativam ente norm al de pacien-tes com ceratocone detetado no olho contralateral, sendo refe-ridos com o FFK C .(3, 54, 56) A tabela 3 refere-se a um estudo queincluiu 47 córneas com FFK C e o m esm o grupo de controle doestudo da(57) tabela 2. É de im portância crítica ajustar os valo-res de corte para identificação desses casos leves ou de suscep-tibilidade para ectasia. Por exem plo, o B A D -D tem um valor decorte de 2,11 para detectar ceratocone (99,59% de sensibilida-de e 100% de especificidade; Tabela 2), m as o m elhor valor decorte valor para detectar FFK C é de 1,22 (93,62% de sensibili-dade e 94,56% de especificidade). A otim ização da área sob acurva R O C pode ser possível com o ajuste do valor de corte,em bora com um a perda m ínim a e tolerável do valor daespecificidade. Por exem plo, alguns parâm etros que são m uitoeficientes na detecção de ceratocone, com o por exem plo aceratom etria m áxim a, podem ter não utilidade na identificaçãode casos com FFK C .

Im agiologia dinâm ica de Scheim pflug para avaliar a defor-m ação corneana

O C orV IS ST (O culus, W etzlar, A lem anha) é um N C T comum a câm era de Scheim pflug de alta velocidade que foi lançadoem 2010.(3, 29) A câm ara Scheim pflug acoplada cobre os 8,5 m ilí-m etros horizontais da córnea e, captura m ais de 4300 im agenspor segundo para m onitorar a resposta da córnea a um soprode ar colim ado e calibrado. O pulso de ar tem um perfil fixo comconfiguração sim étrica e com pressão interna m áxim a da bom bade 25 kPa.(29) D urante o tem po de gravação de 30 m s são adqui-ridas 140 im agens digitais com 576 pontos de m edição em cadaum a. A lgoritm os avançados de detecção dos contornos da córneasão aplicados a cada im agem . A m edição é iniciada com a córneana sua form a convexa natural. O sopro de ar força a córnea paradentro (ingoing phase), passando por um m om ento de aplanação(ingoing aplannation), num a fase de concavidade até que estaatinge o seu ponto m áxim o. H á um período de oscilação antesde com eçar a fase de saída ou de retorno (outgoing phase). Acórnea passa por um segundo m om ento de aplanação (outgoingapplanation) até regressar à sua form a natural. U m possívelm ovim ento de ressalto pode ocorrer nesta fase da m edição. Otem po e a pressão no prim eiro e segundo m om entos deaplanação e quando a córnea atinge o ponto m áxim o deconcavidade são registados. A pressão intra-ocular (PIO ) é cal-culada com base nos dados de deform ação. A am plitude de de-form ação é detectada com o o m aior deslocam ento do ápicecorneano na im agem correspondente ao m om ento de m aiorconcavidade. O raio de curvatura na fase de m aior concavidade,os com prim entos e as velocidades da córnea durante as fases deaplanação são tam bém registados. O valor de m enor espessuracorneana está tam bém disponível e é derivado a partir da pri-m eira im agem de Scheim pflug horizontal.(29)

O s resultados prelim inares dem onstraram que a PIO teminfluência forte e significativa sobre os parâm etros de deform a-ção da córnea. N um estudo envolvendo um m odelo da câm araanterior do olho com posto por lentes de contato hidrofílicasm ontadas num a câm ara de água selada e com pressão ajustável,foram avaliadas três lentes com constituição conhecida sob ní-veis de pressão diferentes.(58) C ada lente apresentou diferentesam plitudes de deform ação nos níveis de pressão avaliados, queforam m aiores (com portam ento m enos rígido) com níveis depressão m enor (P<0,001; teste de B onferroni posthoc). C uriosa-m ente, quando avaliadas sob a m esm a pressão interna, a am pli-tude de deform ação dem onstrou estar inversam ente relaciona-da com a percentagem de polím ero na com posição da lente. N oentanto, a lente m ais fina e com m enos polím ero tinha um a am -plitude de deform ação inferior (com portam ento m ais rígido)em pressões m ais elevadas do que as lentes m ais grossas e comm ais percentagem de polím ero sob pressões m ais baixas. A lém


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A utor correspondente:Renato A m brósio Jr, M D , PhDInstituto de O lhos Renato A m brósioRua C onde de Bonfim 211 / 712 - C EP: 20520-050Tel.: 55 21 2234-4233E-m ail: dr.renatoam brosio@ gm ail.com



dades de diagnóstico e de planeam ento cirúrgico. Sistem asinform áticos m ais rápidos e câm eras de alta resolução terão tam -bém um papel significativo nessa evolução. A lém disso, a inteli-gência artificial apresenta um a relevância fundam ental, de for-m a a aum entar a segurança e a eficácia de tratam entos refrativospersonalizados.

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