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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

LIZIE TANANI LEWANDOSKI

APLICAÇÃO DE UM PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES OBESOS COM INDICAÇÃO À CIRURGIA

BARIÁTRICA

CASCAVEL2005


LIZIE TANANI LEWANDOSKI

APLICAÇÃO DE UM PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES OBESOS COM INDICAÇÃO À CIRURGIA

BARIÁTRICA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus de Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia.

ORIENTADORA: Profa Ms. Érica Fernanda Osaku

CASCAVEL2005


TERMO DE APROVAÇÃO

LIZIE TANANI LEWANDOSKIAPLICAÇÃO DE UM PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO EM

PACIENTES OBESOS COM INDICAÇÃO À CIRURGIA BARIÁTRICA

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do

título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.

Prof. Eduardo Alexandre LothCoordenador do Curso

BANCA EXAMINADORA

........................................................................................Orientadora: Profa. Ms. Érica Fernanda Osaku

Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

..........................................................................................Profa. Mestranda Cláudia Rejane Lima de Macedo

Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

..........................................................................................Profa. Ms. Maria do Carmo Teixeira Carvalho Jorge

Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

Cascavel, 21 de novembro de 2005


Dedico esta grande vitória a minha

família, que sempre esteve ao meu lado

proporcionando apoio e força para

realizar mais uma etapa em minha vida.


AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente, a Deus por estar sempre comigo dando força, conforto

nos momentos difíceis e proteção durante toda minha existência.

Agradeço ao meu esposo, Cristiano, que sempre esteve ao meu lado

proporcionando apoio, auxílio, companhia e paciência nos momentos difíceis.

Agradeço aos meus familiares, que lutaram e me ajudaram durante a realização

deste sonho, fornecendo amor, tempo, auxílio, apoio, ânimo e amizade em todos os

momentos da minha vida e durante esta etapa.

Agradeço a minha orientadora Érica Fernanda Osaku e a minha co-orientadora

Cláudia Rejane Lima de Macedo, pela amizade e atenção, dedicação e experiência

despendidas a este trabalho, que foram essenciais do início ao término deste.

Agradeço também aos meus amigos e amigas que direta ou indiretamente me

auxiliaram para a realização deste sonho, obrigada pelo apoio, ânimo e amizade

proporcionados.

Finalmente agradeço aos meus pacientes, que colaboraram para a execução

deste. Sem os quais seria inviável este trabalho, obrigado pelo tempo despendido e

confiança.

A todos muito obrigado!


Os jovens se cansam e se fadigam, e

os moços de exaustos caem, mas os que

esperam no Senhor renovam as suas forças,

sobem com asas como águias, correm e não

se cansam, caminham e não se fadigam”.

ISAÍAS 40:28 – 31


RESUMO

INTRODUÇÃO- A obesidade é definida como excesso de tecido adiposo no organismo. A O.M.S. classifica como obeso o indivíduo que possui I.M.C. superior a 30 Kg/m2. Esta condição apresenta níveis crescentes e tornou-se um problema de saúde pública. O sistema respiratório pode ser afetado pela obesidade, na qual podemos observar redução dos volumes pulmonares e das trocas gasosas. A Espirometria é uma técnica tradicional usada para medir volumes pulmonares e capacidades ventilatórias específicas, usada para avaliar a função mecânica dos pulmões. Uma das opções de tratamento mais efetivas para esta patologia é a cirurgia bariátrica.OBJETIVO - elaborar um protocolo fisioterapêutico para pacientes obesos que tenham indicação à cirurgia bariátrica. METODOLOGIA – este estudo foi realizado com um grupo experimental composto por dois pacientes, sendo ambas do sexo feminino, média de idade 48,5 e I.M.C. médio de 50,9 Kg/m2, mais um grupo controle composto por dois pacientes um do sexo feminino e outro do sexo masculino apresentando idade média de 26,5 e I.M.C. médio de 42,9 Kg/m2. O grupo experimental foi submetido a vinte sessões de fisioterapia, sendo realizada quatro vezes por semana e com uma hora de duração. A C.V.F. foi obtida pela espirometria antes e após o atendimento e, no mesmo período para o grupo controle, entretanto sem receber nenhuma intervenção. RESULTADOS - demonstraram um aumento na C.V.F. dos pacientes do grupo experimental sendo a média inicial 2,87±0,26 e a média final 2,91±0,29, já o grupo controle apresentou um decréscimo sendo sua média inicial 4,75±1,08 e a média final 4,71±0,61. CONCLUSÃO – os resultados deste estudo confirmaram a eficácia do protocolo fisioterapêutico proposto para pacientes obesos, à medida que foram observadas uma melhora aparente na C.V.F. dos pacientes do grupo experimental e também uma melhora na condição geral destes pacientes, o que não ocorreu no grupo controle.

Palavras –chave: obesidade, espirometria e fisioterapia.


ABSTRACT

INTRODUCTION - the obesity is defined as excess of fatty fabric in the organism. O.M.S. it classifies as obese the individual that possesses I.M.C. superior to 30 Kg/m2. This condition presents growing levels and it became a problem of public health. The breathing system can be affected by the obesity, in the which we can observe reduction of the lung volumes and of the gaseous changes. The sphirometry is a traditional technique used to measure lungs volumes and speciphic ventilatory capacity, used to evaluat the mechanic function of the lungs. One of the more effective treatment options for this pathology is the surgery bariatric. OBJECTIVE - to elaborate a protocol physiotherapyc for patient obese that have indication to the surgery bariatric. METHODOLOGY - this study was accomplished with an experimental group composed by two patient, being both of the feminine sex, average of age 48,5 and I.M.C. medium of 50,9 Kg/m2, one more group control composed by two patient one of the feminine sex and another of the masculine sex presenting medium age of 26,5 and I.M.C. medium of 42,9 Kg/m2. The experimental group was submitted to twenty physiotherapy sessions, being accomplished four times a week and with a hour of duration. C.V.F. it was obtained before by the sphirometry and after the attendance and, in the same period for the group control, meantime without receiving any intervention. RESULTS - they demonstrated an increase in C.V.F. of the patients of the experimental group being the initial average 2,87±0,26 and the final average 2,91±0,29, the group control already presented a decrease being your initial average 4,75±1,08 and the final average 4,71±0,61. CONCLUSION - the results of this study confirmed the effectiveness of the protocol physiotherapyc proposed for patient obese, as they were observed an apparent improvement in C.V.F. of the patients of the experimental group and also an improvement in the general condition of these patient ones, what didn't happen in the group control.

Key-Words: obesity, sphirometry and physiotherapy.


SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS .................................................................................................................................................. 12

LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................................................... 13

LISTA DE TABELAS .................................................................................................................................................. 14

LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS .................................................................................................................... 15

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 17

1.1 JUSTIFICATIVA DO TRABALHO ................................................................................................................... 20 1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO .......................................................................................................................... 21

1.2.1 Geral ........................................................................................................................................................... 21 1.2.2 Específicos .................................................................................................................................................. 21

1.3 ESTRUTURA DO TRABALHO ........................................................................................................................ 22

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .......................................................................................................................... 23

2.1 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO .................................................................................................. 23 2.1.1 Vias Aéreas Superiores ................................................................................................................................ 24 2.1.2 Vias Aéreas Inferiores ................................................................................................................................. 25 2.1.3 Pulmões ....................................................................................................................................................... 27 2.1.4 Tórax ........................................................................................................................................................... 28

FIGURA 1 – ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO..................................................................................30

2.2 MECÂNICA DA RESPIRAÇÃO ....................................................................................................................... 30 2.2.1 Ventilação Pulmonar ................................................................................................................................... 31

FIGURA 2 – FASE INSPIRATÓRIA DA RESPIRAÇÃO.......................................................................................32

FIGURA 3 – FASE EXPIRATÓRIA DA RESPIRAÇÃO........................................................................................33

2.2.2 Complacência Pulmonar ............................................................................................................................. 34 2.2.3 Difusão Pulmonar ....................................................................................................................................... 35

2.3 ESPIROMETRIA ............................................................................................................................................... 36 2.4 OBESIDADE ...................................................................................................................................................... 38

2.4.1 Morfofisiologia da Obesidade .................................................................................................................... 40 2.4.2 Epidemiologia ............................................................................................................................................. 42 2.4.3 Etiologia ...................................................................................................................................................... 43

2.4.3.1 Genética .................................................................................................................................................................. 44 2.4.3.2 Endócrina ................................................................................................................................................................ 46 2.4.3.3 Fatores Ambientais .................................................................................................................................................. 48 2.4.3.4 Fatores Pessoais ...................................................................................................................................................... 49

2.4.4 Obesidade e Sistema Respiratório .............................................................................................................. 51 2.4.5 Tratamento da Obesidade ........................................................................................................................... 52

2.4.5.1 Dietas ...................................................................................................................................................................... 53 2.4.5.2 Exercício Físico ...................................................................................................................................................... 54 2.4.5.3 Tratamento Comportamental .................................................................................................................................. 55 2.4.5.4 Tratamento Farmacológico ..................................................................................................................................... 56 2.4.5.5 Tratamento Cirúrgico .............................................................................................................................................. 57

2.4.5.5.1 Gastroplastia Vertical com Bandagem ............................................................................................................ 58

FIGURA 4 – GASTROPLASTIA VERTICAL ........................................................................................................59


COM BANDAGEM.....................................................................................................................................................592.4.5.5.2 Lap Band ......................................................................................................................................................... 59

FIGURA 5 – TÉCNICA DE LAP BAND...................................................................................................................602.4.5.5.3 Gastroplastia em Y de Roux ........................................................................................................................... 60

FIGURA 6 – GASTROPLASTIA EM Y DE ROUX................................................................................................61

2.5 FISIOTERAPIA .................................................................................................................................................. 61 2.5.1 Aquecimento ................................................................................................................................................ 62

2.5.1.1 Inspiração Profunda com Apnéia Pós - inspiratória ................................................................................................ 63 2.5.1.2 Inspiração Fracionada ............................................................................................................................................. 63 2.5.1.3 Expiração Abreviada ............................................................................................................................................... 64

2.5.2 Exercícios Aeróbicos ................................................................................................................................... 64 2.5.3 Exercícios Respiratórios ............................................................................................................................. 65

2.5.3.1 Inspirômetro de incentivo – Voldyne 5000 ............................................................................................................. 65 2.5.3.2 Pressão Expiratória Positiva – Threshold PEP ....................................................................................................... 66

2.5.4 Desaquecimento .......................................................................................................................................... 66

3. METODOLOGIA .................................................................................................................................................... 67

3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................................................................. 69 3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .......................................................................................................................... 69

4. ANÁLISE DOS RESULTADOS ............................................................................................................................. 70 TABELA 1- DESCRIÇÃO DOS PACIENTES .................................................................................................. 71 TABELA 2 - RESULTADOS DA C.V.F. INICIAL E FINAL OBTIDOS ATRAVÉS DA ESPIROMETRIA, AUMENTO EM LITROS E AUMENTO PERCENTUAL DA C.V.F. REFERENTES A DOIS PACIENTES DO GRUPO EXPERIMENTAL E DOIS PACIENTES DO GRUPO CONTROLE. ........................................ 72

GRÁFICO 1 - Resultados da CVF Média Inicial e Final dos Pacientes do Grupo Experimental, Após 20 Sessões de Fisioterapia .......................................................................................................................................................... 72 GRÁFICO 2 - Resultados da CVF Média Inicial e Final dos Pacientes do Grupo Controle, Sem Nenhuma Intervenção Fisioterapêutica .................................................................................................................................... 73

5. DISCUSSÃO ............................................................................................................................................................. 74

7. CONCLUSÃO .......................................................................................................................................................... 78

REFERÊNCIAS ........................................................................................................................................................... 79

APÊNDICE 1 .............................................................................................................. 84

APÊNDICE 2 ................................................................................................................................................................ 86

APÊNDICE 3 ................................................................................................................................................................ 88

APÊNDICE 4 ................................................................................................................................................................ 90

ANEXO 1 ...................................................................................................................................................................... 93


LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO..................................................................................30

FIGURA 2 – FASE INSPIRATÓRIA DA RESPIRAÇÃO.......................................................................................32

FIGURA 3 – FASE EXPIRATÓRIA DA RESPIRAÇÃO........................................................................................33

FIGURA 4 – GASTROPLASTIA VERTICAL ........................................................................................................59

COM BANDAGEM.....................................................................................................................................................59

FIGURA 5 – TÉCNICA DE LAP BAND...................................................................................................................60

FIGURA 6 – GASTROPLASTIA EM Y DE ROUX................................................................................................61


LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 - RESULTADOS DA CVF MÉDIA INICIAL E FINAL DOS PACIENTES DO GRUPO EXPERIMENTAL, APÓS 20 SESSÕES DE FISIOTERAPIA ............................................................................... 72

GRÁFICO 2 - RESULTADOS DA CVF MÉDIA INICIAL E FINAL DOS PACIENTES DO GRUPO CONTROLE, SEM NENHUMA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ........................................................ 73


LISTA DE TABELAS

TABELA 1- DESCRIÇÃO DOS PACIENTES ......................................................................................................... 71

TABELA 2 - RESULTADOS DA C.V.F. INICIAL E FINAL OBTIDOS ATRAVÉS DA ESPIROMETRIA, AUMENTO EM LITROS E AUMENTO PERCENTUAL DA C.V.F. REFERENTES A DOIS PACIENTES DO GRUPO EXPERIMENTAL E DOIS PACIENTES DO GRUPO CONTROLE. ........................................... 72


LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS

●A.L.L.P - Lipase Lipoprotéica

●C.I.- Capacidade Inspiratória

●C.O2- Gás Carbônico

●C.P.T. - Capacidade Pulmonar Total

●C.R.F. - Capacidade Residual Funcional

●C.V.F. - Capacidade Vital Forçada

●D.M. –Diabetes Mellitus

●G.C. - Grupo Controle

●G.E. - Grupo Experimental

●G.V.B. - Gastroplastia Vertical com Bandagem

●I.M.C. - Índice de Massa Corporal

●Kg/m2 – Kilogramas por metro quadrado

●L.H.S. – Lipase Hormônio Sensível

●m – metros

●m2 – metros quadrados

●O2 – Oxigênio

●O.M.S. – Organização Mundial da Saúde

●P.I. máx. – Pressão Inspiratória máxima

●S.U.S. – Sistema Único de Saúde


●V.C. – Volume Corrente

●V.R. – Volume Residual

●V.R.E. – Volume de Reserva Expiratória

●V.R.I. – Volume de Reserva Inspiratória


1. INTRODUÇÃO

A obesidade vem crescendo em níveis alarmantes no século XX e já está sendo

considerada uma epidemia.

Estima-se que no Brasil 25,6% das mulheres e 22% dos homens apresentam

sobrepeso, 11,2% das mulheres e 4,7% dos homens possuem obesidade leve e

moderada e que 0,5% das mulheres e 0,1% homens têm obesidade mórbida (PORTO et

al, 2002).

A condição obesa deixou de ser um problema puramente estético e passou a

ser uma patologia preocupante devido aos níveis elevados de co-morbidades e fatores

que podem levar a morte. (FANDIÑO et al, 2004).

Segundo a O.M.S. a obesidade é classificada através do Índice de Massa

Corporal (I.M.C.) juntamente com a existência de patologias associadas.

As doenças que podem estar associadas à obesidade são: hipertensão arterial

sistêmica (H.A.S.), diabetes melitos tipo II (D.M.), dislipidemias, aterosclerose, apnéia

obstrutiva do sono, hipoventilação, entre outras.

Devido a estas e outras complicações têm-se buscado cada vez mais o

tratamento para esta condição. Dentre as várias abordagens podemos citar a redução

alimentar, uso de medicamentos antiobesidade e exercícios físicos. Porém muitos

pacientes não respondem bem a estas técnicas, pelo fato da obesidade apresentar


causas multifatoriais, podendo levar a este quadro não somente distúrbios alimentares,

mas também fatores genéticos, ambientais, psicossociais e distúrbios endócrinos

(FANDIÑO et al, 2004).

Para indivíduos que possuem I.M.C. maior que 40Kg/m2 ou superior a 35Kg/m2

associado à co-morbidades, que já realizaram o tratamento convencional por cinco anos

ou mais, sem resultados significativos indica-se a intervenção cirúrgica (FANDIÑO et al,

2004).

Ao tomar-se esta decisão deve ser feita uma análise multiprofissional do caso

em questão. Dentre estes profissionais podemos citar: nutricionista, psicólogo,

cardiologista, fisioterapeuta, pneumologista, anestesista, endocrinologista e por fim o

cirurgião.

As cirurgias bariátricas são classificadas em restritivas e disabsortivas. As

restritivas produzem uma redução na quantidade de alimento que chega ao estômago

ou que nele ficam armazenados. Já nas disabsortivas ocorre menor aproveitamento dos

nutrientes que chegam ao intestino, devido ao desvio intestinal que é realizado pela

derivação de uma porção do intestino delgado, no sentido do novo reservatório

(FANDIÑO et al, 2004).

Porém estes procedimentos podem trazer muitas complicações ao paciente

como: náuseas, vômitos, infecção da ferida operatória, ulceração gástrica, deiscência de

sutura, pneumonia, embolia pulmonar e atelectasias, todas podendo surgir

precocemente. Contudo, as complicações que mais preocupam são as do sistema

respiratório por levarem a um alto índice de mortalidade.

Geralmente os indivíduos que apresentam obesidade possuem alteração na

função respiratória, por apresentarem grande quantidade de tecido adiposo ao redor da


caixa torácica (diminuindo sua complacência), e também pela elevação do diafragma

causada através compressão feita pelo conteúdo abdominal. Esses fatores levam a uma

diminuição da capacidade residual funcional (C.R.F.) e alteram suas trocas gasosas

devido a uma ventilação superficial (HALPERN e MANCINI, 1999).

Através da Espirometria pode se avaliar as funções pulmonares, verificando

alterações causadas por processos broncoobstrutivos e/ ou restritivos. Geralmente os

pacientes obesos mórbidos apresentam tendências à restrição, com a Espirometria

pode se analisar estes aspectos pelas capacidades respiratórias.

Devido a estas alterações o paciente obeso estará mais suscetível a

complicações pós-operatórias. Por isso, a importância de exercícios que fortaleçam sua

musculatura inspiratória no período pré-operatório e assim, melhorando também suas

trocas gasosas favorecendo uma perfusão mais adequada para os tecidos e órgãos do

seu corpo.


1.1 JUSTIFICATIVA DO TRABALHO

Observa-se a importância de explorar profundamente esta temática, pois,

obtendo-se resultados positivos no que foi pesquisado, aumentam-se as probabilidades

de acerto e sucesso nas atuações da equipe multidisciplinar, trabalhando de forma mais

eficiente tanto no pré como no pós-operatório da cirurgia bariátrica .

Também se destaca a relevância em estudos nesta área devido à pequena

existência de trabalhos sobre este tema que dão em enfoque especial a atuação

fisioterapêutica e sua importância para o sucesso deste procedimento terapêutico. Com

este estudo, estaremos divulgando a atuação da fisioterapia nos procedimentos da

cirurgia bariátrica que pouco é conhecido pelos pacientes e até aos fisioterapeutas.

A partir desta pesquisa e com este tipo de informação estaremos

conscientizando o paciente e a equipe de saúde envolvida neste procedimento

terapêutico, sobre a importância da fisioterapia para pacientes obesos com indicação à

cirurgia bariátrica.


1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO

1.2.1 Geral

●Elaborar um Protocolo Fisioterapêutico para pacientes obesos que tenham

indicação à cirurgia bariátrica.

1.2.2 Específicos

●Analisar a eficácia do Protocolo Fisioterapêutico através da Espirometria;

●Verificar a capacidade vital forçada antes e após aplicação do tratamento

fisioterapêutico;

●Divulgar o trabalho da Fisioterapia nesta área;

●Contribuir para ampliar os trabalhos científicos de Fisioterapia em pacientes

obesos com indicação à cirurgia bariátrica.


1.3 ESTRUTURA DO TRABALHO

O presente trabalho está organizado da seguinte forma:

No capítulo 1 descreve-se uma breve introdução sobre o tema que será

apresentado, a justificativa do trabalho, e os objetivos geral e específico.

O capítulo 2 trata da fundamentação teórica sobre o tema descrevendo uma

revisão sobre o sistema respiratório, espirometria, obesidade e fisioterapia.

O capítulo 3 refere-se à metodologia do estudo.

No capítulo 4 é a apresentação da análise dos resultados.

No capítulo 5 apresentada a discussão dos resultados obtidos.

O último capítulo 6 refere-se à conclusão do estudo.


2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

O sistema respiratório do ser humano pode ser definido, de forma geral e breve

como um sistema de vias aéreas (superiores e inferiores), ligados a um par de pulmões

(principal órgão do sistema), os quais são envoltos pela pleura pulmonar e se encontram

na caixa torácica (conforme figura 1), (COSTA, 2002).

O sistema respiratório é teoricamente dividido em duas partes: (1) zona de

condutora formada pelo nariz, faringe, laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos e (2)

zona respiratória que consiste na porção terminal da árvore brônquica e alvéolos, onde

ocorre a troca gasosa, e entre elas existe uma zona de transição (IRWIN e TECKLIN,

1994).


2.1.1 Vias Aéreas Superiores

Primeiramente encontramos o nariz que é formado pelas narinas externamente

e internamente consiste no vestíbulo do Sistema Respiratório (COSTA, 2002). Sua

função é captar o ar inspirado e pela sua arquitetura, com uma superfície mucosa

extensa e suas fibrilas, também serve para filtrar, umidificar, aquecer ou resfriar o ar à

temperatura corpórea (IRWIN e TECKLIN, 1994).

Após o nariz encontramos a faringe onde músculos esqueléticos realizam

contração durante a deglutição, prevenindo a aspiração de líquido ou alimento para as

vias aéreas inferiores, no nariz ela funciona como uma “válvula ar-alimento” (COSTA,

2002). A faringe também é primordial para a fala articulada e fornece a interação entre

os sentidos do olfato e paladar, apesar de servir como canal a faringe não participa

diretamente da respiração (IRWIN e TECKLIN, 1994).

Em seguida a faringe encontramos a laringe que é descrita por alguns autores

como o primeiro segmento das vias aéreas inferiores e por outros como o último

segmento das vias aéreas superiores (COSTA, 2002).

Revestida por uma membrana mucosa, a laringe é constituída por cartilagens

conectadas por ligamentos e movimentada por músculos esqueléticos (IRWIN e

TECKLIN, 1994). Ao mesmo tempo em que esta estrutura compõe parte das vias

aéreas, é classificada como um órgão de fonação, pois nela se encontram as cordas

vocais. A laringe possui a epiglote que funciona como uma válvula que impede a entrada

de partículas de alimento na traquéia (COSTA, 2002).


2.1.2 Vias Aéreas Inferiores

São constituídas por um sistema tubular chamado árvores brônquicas, que se

inicia na traquéia, segue pelos brônquios e bronquíolos finalizando nos alvéolos, após os

segmentos bronquiais as vias aéreas penetram nos pulmões, passando a fazer parte

desse órgão (COSTA, 2002).

A traquéia é uma estrutura diferenciada que se encontra entre as vias aéreas

superiores e inferiores, sendo contínua com a laringe e revestida por um epitélio ciliado

pseudo-estratificado colunar que possui células caliciformes e glândulas seromucinosas.

Ela é responsável pelo transporte mucociliar que é um dos maiores mecanismos de

defesa do pulmão (IRWIN e TECKLIN, 1994).

A constituição da traquéia é um tubo cartilaginoso formado por anéis

semicirculares e na sua parede posterior encontramos musculatura lisa (KISNER e

COLBY, 1998).

Quando chegamos à bifurcação da traquéia que se chama Carina, observamos

a formação dos dois brônquios que a partir de então sofrem divisões dicotômicas e

podem chegar a dezoito gerações, prosseguindo com os bronquíolos e terminando nos

alvéolos (COSTA, 2002).

O brônquio fonte esquerdo ramifica-se em um ângulo mais oblíquo e é mais

longo que o brônquio fonte direito que se encontra quase alinhado a traquéia em uma

posição mais vertical (IRWIN e TECKLIN, 1994).


Os brônquios possuem um epitélio semelhante ao epitélio da traquéia, porém

com suas bifurcações vai ocorrendo perda da cartilagem e o ganho de musculatura lisa

(COSTA, 2002).

A partir do brônquio principal direito temos os brônquios dos lobos superior,

médio e inferior no pulmão direito. Já o brônquio principal esquerdo divide-se em

brônquio do lobo superior e brônquio do lobo inferior (CARVALHO, 2001).

A cartilagem e as glândulas desaparecem e ocorre redução do número das

células caliciformes ao nível dos bronquíolos (IRWIN e TECKLIN, 1994).O bronquíolo é

todo tubo aerado que se encontra distal à última cartilagem brônquica, ele fica imerso no

parênquima pulmonar e está preso ao tecido elástico pulmonar (SILVA, 2001).

Os bronquíolos que se encontram próximos à emergência dos alvéolos são os

bronquíolos terminais (IRWIN e TECKLIN,1994). Estes bronquíolos não possuem

alvéolos em sua parede, porém após eles observamos os bronquíolos respiratórios que

possuem alvéolos e contém porções de epitélio em sua parede (SILVA, 2001).

Desde a traquéia até os bronquíolos terminais, essa rede de canais forma o

chamado “espaço morto anatômico” que possui grande relevância na função pulmonar

(COSTA, 2002).

Nos bronquíolos respiratórios já começa ocorrer uma interação do ar com o

sangue devido à fina parede e a rica vascularização local, essa é a região de transição

da via condutora para a zona de troca gasosa (COSTA, 2002).

Os ductos alveolares, totalmente revestidos de alvéolos, são formados através

das ramificações dos bronquíolos respiratórios. Nesta região encontramos a zona

respiratória onde ocorrem às trocas gasosas (IRWIN e TECKLIN, 1994).


Encontramos aproximadamente trezentos milhões de alvéolos no pulmão

adulto, eles se encontram na periferia dos ductos e sacos alveolares, se encontram em

contato com os capilares e neste local ocorrem as trocas gasosas (KISNER e COLBY,

1998).

O revestimento alveolar é adequado para as trocas gasosas. Ele é constituído

por dois tipos de células: células alveolares tipo 1 (um) que compõem a superfície

interna e são grandes e planas, e células tipo 2 (dois) que são em menor número e

realizam a síntese do surfactante, que é o facilitador da estabilidade alveolar (IRWIN e

TECKLIN, 1994).

Os alvéolos possuem como função principal à realização da passagem do CO2

(gás carbônico) trazido pelas hemácias para a luz alveolar e o transporte de O2

(oxigênio) vindo dos alvéolos provenientes da atmosfera para a corrente sanguínea

(COSTA, 2002).

2.1.3 Pulmões

Os pulmões são os órgãos primordiais da respiração, sua principal função é

oxigenar o sangue venoso e essa troca é realizada pela íntima relação dos alvéolos com

o sangue nos capilares pulmonares (MOORE, 1994).


Os pulmões direito e esquerdo ocupam a maior parte do tórax e são formados

essencialmente por tecido elástico com características de esponja que se chamam

parênquimas pulmonares (COSTA, 2002).

Estes órgãos são recobertos por uma membrana delgada, a pleura visceral que

também cobre a parede torácica e passa a denominar-se pleura parietal. Entre elas

existe um espaço que é responsável pela manutenção da pressão negativa, e onde

encontramos o líquido pleural que proporciona a lubrificação (KISNER e COLBY, 1998).

Nos pulmões existem fissuras que são responsáveis por dividi-los em lobos, no

pulmão direito possuímos três lobos (superior, médio e inferior) e no pulmão esquerdo

são dois lobos (superior e inferior) (MOORE, 1994).

Além da principal função pulmonar que é a realização das trocas gasosas

proporcionando a passagem do O2 para o sangue e a retirada de CO2 do organismo, ele

também possui outras funções como filtrar material tóxico da circulação, metabolizar

alguns compostos e atuar como reservatório de sangue (COSTA, 2002).

2.1.4 Tórax

A parede torácica é formada principalmente por ossos (vértebras, costelas, e o

esterno) é responsável por alojar e proteger o coração, Pulmões e alguns órgãos

abdominais (MOORE, 1994). Este arcabouço osteomuscular cartilaginoso movimenta-se


a cada respiração ocorrendo expansão na fase inspiratória e retração na fase expiratória

(COSTA, 2002).

No tórax encontramos a maioria dos músculos respiratórios, entre eles o

diafragma que é o principal músculo respiratório e também separa o tórax do abdome,

os movimentos expiratórios são realizados passivamente através do recuo elástico do

pulmão (KISNER e COLBY, 1998).

O tórax é composto de vértebras dorsais e torácicas, costelas, esterno,

cartilagens, músculos e ligamentos. Existem doze pares de costelas: as sete primeiras

são as verdadeiras e se articulam diretamente com o esterno, as três seguintes são as

falsas e se articulam por meio de cartilagens com o esterno, as duas últimas se

articulam apenas com a coluna dorsal (BETHLEM, 2002).

A estrutura esquelética posterior da coluna dorsal é composta por doze

vértebras torácicas e possuem as articulações costotransversas e costovertebrais

(KISNER e COLBY, 1998).

A parede torácica é formada por pele, tecido celular subcutâneo, arcos costais,

esterno, clavículas, coluna dorsal, ligamentos, músculos, pleura parietal, vasos e nervos.

Esta é uma estrutura elástica que combinada com a movimentação diafragmática produz

variações de volume na cavidade torácica (GARCIA, 2002).


FIGURA 1 – Anatomia do Sistema Respiratório

Fonte: GUYTON 2002

2.2 MECÂNICA DA RESPIRAÇÃO

O processo respiratório pode ser dividido em quatro partes:

_Ventilação Pulmonar; é o movimento do ar que entra e sai dos pulmões.

_Difusão Pulmonar; é a troca do O2 dos alvéolos para o sangue e a retirada de

CO2 do sangue.

_Transporte do O2 e CO2 para o organismo.

_Troca gasosa capilar; troca de O2 e CO2 entre o sangue e os tecidos ativos

metabolicamente (WILMORE e COSTILL, 2001).


Os dois primeiros processos são denominados respiração externa ou ventilação

porque envolvem a troca de gases para dentro e fora do corpo, já a respiração interna

envolve o transporte sanguíneo e as trocas gasosas entre o sangue e as células


2.2.1 Ventilação Pulmonar

Segundo Irwin e Tecklin (1994), a ventilação é o processo cíclico da inspiração e

expiração por meio do qual níveis ideais de O2 e CO2 são mantidos nos alvéolos e

sangue arterial.

A ventilação ocorre devido ao sistema de fole que envolve o tórax e os pulmões,

isto existe a cada inspiração graças a alterações nas pressões intratorácicas e

intrapulmonares que ocorrem em relação à pressão atmosférica (COSTA, 2002).

O diafragma é o principal músculo inspiratório, quando apresentamos uma

inspiração relaxada ele é o responsável pela entrada do ar. Os intercostais externos

também atuam na inspiração os internos e transversos atuam muito pouco (KISNER e

COLBY, 1998).

Sobre a inspiração Willmore e Costill (2001), relatam que as costelas são

movidas para cima pelos músculos intercostais. Ao mesmo tempo o diafragma se

contrai, achatando-se em direção ao abdome (conforme figura 2).

Na inspiração o volume da cavidade torácica aumenta, reduzindo a pressão

pleural. O aumento da pressão negativa no espaço pleural reduz a pressão alveolar,


produzindo então, a entrada de ar pelas vias aéreas e enchendo os pulmões devido sua

pressão ser menor que a atmosférica (GARCIA, 2002).

Durante a respiração forçada, como ao exercício intenso, a inspiração é

auxiliada pela ação dos músculos acessórios que são os escalenos,

esternocleidomastóideos, e os peitorais (WILLMORE e COSTILL, 2001).

FIGURA 2 – Fase Inspiratória da Respiração

Fonte: GUYTON 2002

De acordo com Kisner e Colby (1998), a expiração é um processo passivo

quando uma pessoa está em repouso. Com o relaxamento do diafragma após uma


contração, a caixa torácica fica arqueada e as costelas descem, o recuo elástico do

pulmão diminui a área e aumenta a pressão intratorácica causando a expiração (segue

figura 3).

Porém quando temos uma expiração forçada ela se torna um processo mais

ativo, os músculos intercostais internos podem tracionar ativamente as costelas para

baixo, ação que pode ser auxiliada pelos músculos grandes dorsais e quadrados

lombares. Com a contração dos abdominais temos um aumento da pressão intra-

abdominal que força as vísceras para cima e aceleram o retorno do diafragma

(WILLMORE e COSTILL, 2001).

FIGURA 3 – Fase expiratória da respiração

Fonte: GUYTON 2002


2.2.2 Complacência Pulmonar

Segundo Costa (2002), a complacência pulmonar pode ser definida como o poder

de distensibilidade dos tecidos dos pulmões. O mesmo termo se aplica ao tórax, então

complacência torácica à expansibilidade torácica.

A complacência dos pulmões refere-se ao recuo elástico ou à facilidade que os

pulmões são insulflados durante a inspiração (KISNER e COLBY, 1998).

A elasticidade é uma propriedade da matéria que ao alterarmos um sistema o

expandindo ele retornará a sua posição inicial quando as forças forem removidas. Os

tecidos pulmonares e torácicos expandem-se na inspiração e quando a força de

contração muscular é removida, eles voltam à posição de repouso (TECKLIN e

IRWIN,1994).

A complacência é diferente entre as fases da respiração, pois a pressão gerada

para a entrada de uma quantidade de ar difere da pressão gerada para a saída dessa

mesma quantidade de ar, sobretudo no pico dessas fases. Em condições normais a

pressão da fase inspiratória é maior que na fase expiratória (COSTA, 2002).


2.2.3 Difusão Pulmonar

Segundo Tarantino (2002), a capacidade de difusão pulmonar é definida como a

quantidade de gás transferida a cada minuto para cada milímetro de mercúrio de

diferença na pressão parcial do gás através da membrana alvéolo-capilar.

A maior parte do sangue corporal retorna através das veias cavas para o lado

pulmonar (direito) do coração. Através do ventrículo direito, esse sangue é bombeado

pela artéria pulmonar aos pulmões, e em ultima instância, aos capilares pulmonares


Segundo Betlhem (2002), a Lei de Fick rege a difusão através dos tecidos, esta

afirma que a velocidade de transferência de um gás através de um tecido é proporcional

à área de tecido e ao gradiente de pressão parcial do gás entre os dois lados, e é

inversamente proporcional à espessura do tecido.

O oxigênio move-se através dos tecidos por um processo de difusão, sendo

transferido de uma região de maior pressão para uma de menor pressão, como barreira

pode ter a membrana alveolar, o endotélio capilar, o plasma sanguíneo, a parede das

hemácias e o fluído intracelular que separa as moléculas de hemoglobina (TARANTINO,

2002).

A difusão pulmonar é a troca gasosa nos pulmões e possui duas funções

principais: repor o suprimento de O2 sanguíneo e remover o CO2 do sangue venoso

(WILLMORE & COSTILL, 2001).


A troca gasosa ocorre nos alvéolos, O2 sai do ar alveolar e vai para o sangue, já

o CO2 passa para o ar alveolar vindo do sangue. O homem possui várias centenas de

milhões de alvéolos, o que fornece uma grande área de superfície para essas trocas

(IRWIN e TECKLIN, 1994).

A capacidade de difusão pulmonar aumenta com o exercício devido à dilatação

dos vasos pulmonares e a abertura de vasos adicionais, variando com a superfície

corporal (TARANTINO, 2002).

2.3 ESPIROMETRIA

A Espirometria (do latim spirare= respirar e metrum= medida) é a medida do ar

que entra e sai dos pulmões. Ela é um teste que auxilia na prevenção e permite o

diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios (PEREIRA, 2002).

A Espirometria é uma técnica tradicional usada para medir volumes pulmonares

e capacidades ventilatórias específicas para essas medidas. Existe somente uma porta

de entrada e saída, através da boca, e a função da via aérea é avaliada pela

quantificação do fluxo ou volume gasoso (PRYOR e WEBBER, 2002).

De acordo com Kisner e Colby (1998), são realizados testes de função

pulmonar medindo os volumes e capacidades para avaliar a função mecânica dos

pulmões.Os resultados destes testes estão relacionados com a idade, peso, tipo físico e

posição corporal da pessoa.


Os volumes pulmonares são convencionalmente divididos em quatro volumes

primários e quatro capacidades, os volumes primários não se sobrepõem, já as

capacidades são formadas por dois ou mais volumes primários (BETLHEM, 2002).

Os volumes e capacidades são descritos a seguir:

_Volume Corrente (V.C.): é o ar que entra e sai dos Pulmões em cada

respiração espontânea. No repouso, o Volume Corrente humano oscila entre 350 a 500

ml (GUYTON, 1992 e BETLHEM, 2002).

_Volume de Reserva Inspiratória (V.R.I.): é o Volume máximo de ar que pode

ser inspirado após uma inspiração espontânea (BETLHEM, 2002).

_Volume de Reserva Expiratória (V.R.E.): é a quantidade de ar que uma pessoa

pode expirar após uma expiração normal em repouso (KISNER e COLBY, 1998).

_Volume residual (V.R.): além do volume de reserva expiratório, existe uma

quantidade de ar que pode ser expirada, inclusive em uma situação forçada (GUYTON,

2002).

_Capacidade inspiratória (C.I.): é o máximo volume de ar que uma pessoa pode

inspirar após uma expiração espontânea, é a soma do V.C. com o V.R.I. (BETLHEM,

2002).

_Capacidade residual funcional (C.R.F.): é a quantidade de ar que permanece

nos pulmões após uma expiração em repouso, obtida pela adição do V.R.E. e V.R.


_Capacidade vital (C.V.): quantidade de gás mobilizada entre uma inspiração

máxima e uma expiração máxima, obtida através do V.C. mais o V.R.I. e o V.R.E.



_Capacidade pulmonar total (C.P.T.): quantidade de gás contida nos pulmões

após uma inspiração máxima, a encontramos somando o V.C. mais o V.R.I., com o

V.R.E. e o V.R. (BETLHEM, 2002).

A capacidade vital é a medida global da inspiração e expiração de uma pessoa;

seu valor deve-se a dois fatores: (1) a força dos músculos respiratórios e (2) a

resistência elástica da parede torácica e dos pulmões para a expansão e para a

contração (GUYTON, 2002).

A capacidade vital forçada é o teste de função pulmonar mais importante em um

indivíduo, porque durante a expiração, existe um limite para o fluxo máximo que pode

ser atingido em qualquer volume pulmonar (PEREIRA, 2002).

2.4 OBESIDADE

“A obesidade é definida como o aumento de tecido adiposo, o qual

freqüentemente relaciona-se com riscos a saúde” (PAISANI, CHIAVEGATO e FARESIN,

2005).

É uma doença crônica causada por um saldo positivo no balanço energético,

em que a ingestão supera o gasto calórico e conseqüentemente ocorre um acúmulo de

gordura no tecido subcutâneo (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Segundo Willmore e Costill (2002), a obesidade refere-se à condição em que o

indivíduo apresenta uma quantidade excessiva de gordura corporal.


A obesidade é considerada como uma das enfermidades coletivas próprias da

superalimentação, e vêm crescendo em níveis alarmantes tanto em países

desenvolvidos como em países em desenvolvimento, tanto em crianças como em

adultos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Esta condição é considerada como limitante para o indivíduo, apresentando

morbidades, diminui a qualidade e expectativa de vida podendo causar a morte

prematura.

O prognóstico desse paciente está associado a uma série de distúrbios

fisiopatológicos causados pela obesidade. Pode se citar os distúrbios cardiovasculares

(hipertensão arterial sistêmica, hipertrofia ventricular esquerda com ou sem insuficiência

cardíaca, doença cerebrovascular, trombose venosa profunda, entre outros) distúrbios

endócrinos (diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipotiroidismo, infertilidade e outros)

distúrbios respiratórios (apnéia obstrutiva do sono, síndrome da hipoventilação, doença

pulmonar restritiva) e ainda disfunções gastro-intestinais como hérnia de hiato, e

colecistite, distúrbios dermatológicos como estrias e papilomas, distúrbios geniturinários

como anovulação e problemas gestacionais, distúrbios musculoesqueléticos como

osteoartrose e defeitos posturais, neoplasias como câncer de mama ou próstata,

distúrbios psicossociais como sentimento de inferioridade e isolamento social, e ainda

outras implicações como aumento do risco cirúrgico e anestésico também diminuição da

agilidade física (MANCINI, 2001).

De acordo com a Organização mundial da saúde (O.M.S.) a obesidade é

classificada através do Índice de Massa Corpórea (I.M.C.) e no risco de mortalidade

associado, o I.M.C. é obtido através da divisão do peso expresso em kilogramas (Kg)

pelo quadrado da altura expressa em metros quadrados (m2).Um I.M.C. menor que 18,5


Kg/m2 recebe a classificação de magreza, com obesidade grau zero e risco aumentado

de doenças, I.M.C. entre 18,5 e 24,9 Kg/m2 é classificado como normalidade com

obesidade grau zero e risco de doença normal, quando tem se um I.M.C. entre 25 e 29,9

Kg/m2 classifica-se como sobrepeso,com obesidade grau um e risco elevado de doença,

o I.M.C. entre 30 e 39,9Kg/m2 recebe classificação de obesidade com obesidade grau

dois. No I.M.C. maior ou igual a 40Kg/m2 classifica-se como obesidade grave, severa ou

mórbida, com obesidade grau três e risco de doença muitíssimo elevado (FANDIÑO, et

al, 2004 e HALPERN e MANCINI, 1999).

2.4.1 Morfofisiologia da Obesidade

O tecido adiposo é um tipo especial de tecido conjuntivo que tem como

característica armazenar lipídios dentro das suas células (os adipócitos), sendo capaz

de remover ácidos graxos da circulação para a síntese dos triglicerídeos, e também

manufaturá-los a partir da glicose (BACELAR Et al, 2005).

Em indivíduos com I.M.C. normal, o tecido adiposo corresponde de vinte a vinte

e cinco por cento (20 a 25%) do peso corporal na mulher e quinze a vinte por cento (15

a 20%) no homem. Este tecido é o maior depósito de energia do corpo onde se

armazenam os triglicerídeos (JUNQUEIRA, 1995).

Os triglicerídeos são mais eficientes como reserva energética em comparação

ao glicogênio porque eles fornecem mais calorias, e os triglicerídeos assim como os


tecidos adiposos se renovam continuamente, sendo muito influenciados por estímulos

nervosos e hormonais (JUNQUEIRA, 1995).

Além da função de energia o tecido adiposo apresenta outras funções:

isolamento térmico do organismo (devido a gordura ser um mal condutor térmico),

modelagem da superfície corporal, absorção de choques pelos coxins adiposos, tecido

de preenchimento auxiliando na fixação dos órgãos (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Muitos fatores influenciam a lipólise (quebra de triglicerídeos) e a lipogênese

(formação de triglicerídeos), como a insulina, o estrógeno e a prolactina que estimulam a

lipogênese, e esta é diminuída pela progesterona, testosterona, hormônio luteotrófico e

glicocorticóides. Já uma dieta rica em carboidratos e hipercalórica aumenta a ação da

enzima lipase lipoprotéica (A.L.L.P.), que realiza a lipogênese (GUIRRO e GUIRRO,

2002).

A lipase hormônio sensível (L.H.S.), enzima abundante no meio intracelular do

tecido adiposo, é responsável pela transformação dos triglicerídeos em ácidos graxos e

glicerol a lipólise (BACELAR Et al, 2005).

Nossos adipócitos apresentam hiperplasia, ou seja, aumentam de número

geralmente até o primeiro ano de vida e após este período só irão aumentar em número

na puberdade, nos demais períodos da vida ocorre a hipertrofia que é o aumento de

volume celular. Portanto a maioria dos casos é de obesidade hipertrófica, e os casos

hiperplásicos e também mais severos são aqueles que se desenvolveram na infância

(GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Quanto à forma de distribuição da gordura corporal pode seguir o padrão

andróide (ou obesidade central), ou padrão ginecóide (ou obesidade periférica).A

obesidade andróide parece ser mais importante fator de risco para doenças que a


própria gordura corporal total, e mulheres com obesidade central são mais propensas a

diabetes do que as que possuem obesidade periférica (WILLMORE e COSTILL, 2001,

PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA-JR, 2003).

2.4.2 Epidemiologia

No Brasil, as mudanças demográficas, sócio-econômicas e epidemiológicas no

decorrer do tempo permitiram a ocorrência da transição nos padrões nutricionais, com a

diminuição progressiva da desnutrição e o aumento da obesidade (PEREIRA,

FRANCISCHI e LANCHA-JR, 2003).

A freqüência da obesidade varia de acordo com o sexo, faixa etária, raça e

condições sócio-econômicas. No Brasil, houve um crescimento da população de obesos

em cerca de noventa por cento (90%) nos últimos trinta anos, estima-se que 26,5% das

mulheres e 22% dos homens tenham excesso de peso, 11,2% das mulheres e 4,7% dos

homens possuem obesidade leve e moderada e que 0,5% das mulheres e 0,1% dos

homens apresentam obesidade severa ou grau três (COUTINHO Et al, 1991 apud

PORTO Et al, 2002).

Segundo Pereira, Francischi e Lancha-JR (2003), em 1974 a prevalência da

obesidade nas regiões sudeste e nordeste eram de 5,7%, já em 1989 estava em 9,6%, e

em 1997 foi estimada em 11%. De acordo com um levantamento feito pelo Ministério da

Saúde em 1993, cerca de 15% da população adulta apresentava obesidade.


2.4.3 Etiologia

Até a pouco tempo, acreditava-se que a principal causa da obesidade fosse o

excesso de alimentação, porém se esta fosse a única causa, esse problema seria

facilmente resolvido realizando-se dietas, no entanto nem todas as pessoas conseguem

bons resultados com este tratamento (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Nos dias atuais através de pesquisas científicas concluiu-se que a obesidade

possui etiologia multifatorial. Além do saldo energético positivo, observamos fatores

genéticos, erros no metabolismo, traumas emocionais, desequilíbrios hormonais, fatores

ambientais e culturais demonstram estar direta ou indiretamente ligados com o

desenvolvimento da obesidade (WILLMORE e COSTILL, 2002).

Enfatiza-se o fato de que a diferença da prevalência da obesidade em

determinados grupos populacionais está muito atribuída aos fatores ambientais

especialmente á dieta e à atividade física, que juntamente com fatores genéticos poderia

explicar a grande prevalência de obesidade em algumas populações mundiais

(PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA-JR., 2003).


2.4.3.1 Genética

A obesidade pode ser influenciada por fatores genéticos primários, fornecidos

por alguns genes e anormalidades cromossômicas e por fatores genéticos secundários,

que são determinados pelas doenças congênitas.

A influência do genótipo na etiologia pode ser atenuada ou exacerbada por

fatores não genéticos, como fatores ambientais e interações psicossociais que atuam

sobre mediadores fisiológicos de gasto e consumo de energia.

Os três componentes do gasto energético diário são: taxa metabólica basal,

efeito térmico dos alimentos e a prática de atividade física (PEREIRA, FRANCISCHI e

LANCHA-JR, 2003).

A taxa metabólica basal (ou de repouso), é a taxa metabólica corporal no início

da manhã, após um jejum noturno e oito horas de sono. Este valor representa a

quantidade mínima de gasto energético necessário para realizar os processos

fisiológicos básicos (WILLMORE e COSTILL, 2001).

O efeito térmico dos alimentos produz o aumento da taxa metabólica associada

à digestão, à absorção, ao transporte, ao metabolismo e ao armazenamento do alimento

ingerido. Esse componente do metabolismo pode ser defeituoso, nas pessoas obesas

devido a um defeito do componente de desperdício de energia, levando a um excesso

de calorias (WILLMORE e COSTILL, 2001).

O efeito térmico da atividade é a energia gasta acima da taxa metabólica basal

para a realização de uma atividade ou tarefa. O metabolismo basal é dependente do


sexo (nas mulheres é menor),da idade (é menor em idosos) e 10 a 15% dependem de

aspectos genéticos (WILMORE e COSTILL, 2001).

Assim, se houver uma deficiência na queima calórica do ciclo de 24 horas, pode

ocorrer uma predisposição à obesidade. Observando que um menor dispêndio de

energia em indivíduos obesos, pode estar no metabolismo basal, no metabolismo

induzido pela dieta ou pela atividade.

A formação dos adipócitos é dependente da atividade de uma enzima chamada

lipase lipoprotéica (A.L.L.P.). Esta enzima pode estar aumentada em indivíduos obesos

ou naqueles que reduziram peso, levando-os a grandes probabilidades de aumentar o

peso novamente. Porém a formação da célula adiposa depende também de outros

fatores complexos, envolvidos desde o início até sua maturação (JUNQUEIRA, 1995).

A oxidação de gorduras é outro aspecto importante a se considerar para o

aumento ou diminuição da deposição de tecido adiposo. Esta oxidação parece ter

origem genética, e aquele indivíduo que possui uma menor oxidação gordurosa tem

mais chances de apresentar obesidade.

Segundo Pereira, Francischi e Lancha-JR (2003), o balanço de cada

macronutriente está relacionado com o seu consumo e a oxidação para manter um

estado de equilíbrio. No caso das gorduras esse ajuste é pouco preciso e um aumento

no consumo não aumenta proporcionalmente sua oxidação.

Várias doenças genéticas apresentam obesidade em seu quadro clínico, e são

classificadas como obesidade exógena entre elas podemos citar a Síndrome de Prader-

Willi, Síndrome Lawrence-Moon-Bieldl, Síndrome de Cohen e Síndrome de Alströn, da

mesma maneira mutações que causam diversas Síndromes pleitróficas estão

associadas á obesidade, como a Síndrome de Bardet-Biedlt causam um distúrbio no


balanço energético proporcionado pelo produto do gene mutado (HALPERN e MANCINI,

1999 e RODRIGUES, SUPLICY e RADOMINSKI, 2003).

A Leptina é um peptídeo codificado pelo gene ob,e produzida pelos adipócitos,

informa ao hipotálamo sobre as reservas de gordura, e um aumento na sua

concentração produz uma redução na ingesta alimentar e aumento do gasto

energético(PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA-JR, 2003 e RODRIGUES, SUPLICY e

RADOMINSKI, 2003).

Ela é um hormônio protéico que age sobre o hipotálamo ventromedial, que é o

centro da saciedade, sua ação realiza a redução da secreção do neuropeptídeo Y que é

um estimulante do apetite. Portanto, uma pequena queda na produção de leptina

afetaria o sistema de regulação do peso corporal, aumentando a massa de gordura a fim

de aumentar os níveis séricos de leptina (RODRIGUES, SUPLICY e RADOMINSKI,

2003).

A leptina produzida pelos adipócitos é o hormônio que avisa o organismo que já

comemos o suficiente (NOGUEIRA, 2005).

Todos esses fatores que possuem origem genética podem estar produzindo o

quadro de obesidade, direta ou indiretamente.

2.4.3.2 Endócrina

Existem muitas Síndromes e doenças que alteram o metabolismo e podem levar

a obesidade. Entre elas a Síndrome de Cushing, hipotiroidismo, hipocortisolismo,


Síndrome dos ovários policísticos, lesões no hipotálamo ventro-medial,

hiperinsulinização no tratamento de diabetes mellitus, deficiência no hormônio do

crescimento, insulinomas, entre outras (GUIRRO e GUIRRO, 2002 e HALPERN e

MANCINI, 1999).

A Síndrome de Cushing é causada pelo excesso de glicocorticóides e pode ser

de causa endógena (excesso de produção) ou exógena devido à administração

excessiva ou hipersecreção de Acetilcolina. Leva a uma diminuição acentuada das

proteínas teciduais em quase todo corpo, ocorre uma redistribuição da gordura corporal,

que se torna predominantemente central (GUIRRO e GUIRRO, 2002).

Pessoas com hipotiroidismo têm em geral excesso de peso devido à diminuição

do metabolismo. A obesidade é um achado comum em mulheres com Síndrome dos

ovários policísticos ocorrendo em 35 a 45% dos casos (HALPERN e MANCINI, 1999 e

HALPERN e MANCINI, 2000).

O déficit do hormônio do crescimento causa um aumento do tecido adiposo e

diminui a massa magra total.

Lesões hipotalâmicas podem causar a obesidade hipotalâmica, devido à

produção de alterações no metabolismo como hiperfagia, hiperinsulinemia, déficit na

termogênese, e desordens funcionais no Sistema Nervoso Autônomo. Estas lesões

podem ocorrer quimicamente ou cirurgicamente (PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA-

JR, 2003).

Porém estas formas de obesidade endócrinas representam a minoria dos casos

de obesidade e raramente por si só são as causas da obesidade (HALPERN e

MANCINI, 1999 e PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA-JR, 2003).


2.4.3.3 Fatores Ambientais

Muitos estudos relacionam o surgimento da obesidade aos fatores ambientais

principalmente: dieta, sedentarismo, nível sócio-econômico e educacional.

A obesidade está presente em números alarmantes nos países desenvolvidos e

vem crescendo nos países em desenvolvimento que estão aderindo à dieta ocidental.

Ela é mais comum entre as classes sociais mais baixas, devido ao menor acesso a

informações e recursos (OLIVEIRA Et al, 2003).

Têm-se observado a ocorrência de um aumento no consumo de alimentos ricos

em açúcares simples e gorduras, que são altamente energéticos e juntamente uma

redução na atividade física o que fornece um saldo energético positivo e aumento da

obesidade (PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA-JR, 2003).

Através da industrialização existe maior acesso e disponibilidade de grande

quantidade de alimentos que são ricos lipídios e gordura e pobres em carboidratos

complexos e fibras, a chamada dieta ocidental. Devido à modernização ocorreu uma

redução natural do gasto calórico, levando a um estilo de vida mais sedentário

proporcionado pelos transportes motorizados e equipamentos mecânicos que diminuem

o esforço físico.

Acredita-se que dietas hiperlipídicas levam a hiperfagia, ou produzam efeitos

metabólicos, como diminuição da secreção de leptina ou limitando a sua atuação. Estas

dietas ricas em ácidos graxos causam uma redução na lipólise como conseqüência da


menor afinidade entre a lipase-hormônio-sensível e o triacilglicerol modificado

(PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA-JR, 2003).

Devido às exigências da sociedade as refeições são feitas de maneira rápida e

com pouco uso de frutas, verduras e cereais, o que leva a uma diminuição do

mecanismo inibidor do apetite.

Os hábitos alimentares das crianças influenciam de forma marcante o

desenvolvimento da obesidade, sendo esta menor em crianças que receberam o

aleitamento materno e apresentam maior consumo de verduras, a obesidade infantil

geralmente persiste na vida adulta sendo um grande problema de saúde publica

(OLIVEIRA Et al, 2003).

As preferências alimentares das crianças, e o hábito da realização de atividades

físicas são práticas influenciadas pelos pais, o que permanece na vida adulta.

2.4.3.4 Fatores Pessoais

A obesidade é mais comum entre as mulheres devido o excesso de energia ser

depositado na forma de gordura e não como proteínas o que ocorre nos homens.

Também possui maior prevalência em negros, por motivos biológicos. Existem três

períodos críticos para o início da obesidade: o primeiro é na infância, o segundo na

adolescência (após a puberdade) e o terceiro durante a gestação (OLIVEIRA Et al,

2003).


Segundo Halpern e Mancini (2000), durante a gestação ocorre aumento da

captação periférica de glicose e diminuição da produção hepática desta substância e o

nível de insulina aumenta no decorrer da gestação, porém as alterações na glicose não

acompanham as da insulina, devido estes fatores, durante o período gestacional existe

uma maior facilidade para o desenvolvimento da obesidade.

Com o envelhecimento também temos um aumento da obesidade devido à

diminuição do metabolismo basal e a redução na prática de atividades físicas


Segundo Guirro e Guirro (2002), a contribuição dos fatores psicológicos no

surgimento da obesidade varia em cada indivíduo. Nota-se que grande número de

obesos aumentaram muito seu peso após situações de estresse, liberando as tensões.

Ocorrem elevados índices de depressão entre os obesos e menor índice de transtornos

como ansiedade, bulimia, tabagismo e transtornos de personalidade borderline

(DOBROW, KAMENETZ e DEVLIN, 2002).

O aumento de peso é bastante freqüente em indivíduos que interromperam o

hábito de fumar, segundo Halpern e Mancini(1999), uma explicação para o ganho de

peso seria a diminuição do metabolismo basal após a interrupção devido à nicotina ser

lipolítica.

Quanto ao estado civil ocorre aumento da obesidade em homens após o

casamento.

Constatamos assim, que a obesidade pode possuir muitas causas então a

equipe de saúde deve realizar um estudo minucioso do paciente para descobrir qual a

sua etiologia proporcionando assim um tratamento mais adequado.


2.4.4 Obesidade e Sistema Respiratório

Muitos fatores interferem na mecânica respiratória do obeso, o que resulta em

diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, principalmente o volume de reserva

expiratória (V.R.E.) e a capacidade residual funcional (C.R.F.). Ocorre uma compressão

mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica causada pelo excesso de tecido

adiposo o que leva a uma insuficiência pulmonar restritiva. Também observamos uma

diminuição da complacência do Sistema Respiratório e aumento da resistência pulmonar

na obesidade (PAISANI, CHIAVEGATO e FARESIN, 2005).

Pela ineficácia dos músculos respiratórios, a força muscular e a endurance

podem ser reduzidas o que leva a aumento no trabalho respiratório, no consumo de O2 e

energia gasta na respiração fatores estes que favorecem a respiração superficial.

Segundo Paisani, Chiavegato e Faresin (2005), nos indivíduos obesos a C.R.F.

declina exponencialmente com o aumento do I.M.C., devido ao efeito de massa e

pressão sobre o diafragma. A redução na C.R.F. pode ser tão grave a ponto de levar a

uma oclusão das pequenas vias aéreas, distúrbios de ventilação-perfusão, shunting

direito-esquerdo e hipoxemia arterial. Na maioria dos obesos a C.R.F. está reduzida

devido a uma redução no V.R.E., porém estando o Volume Residual dentro dos padrões

normais (MANCINI, 2001).

Sabe-se que a distribuição da gordura corporal influencia nas alterações da

função ventilatória e quanto mais central o depósito de gordura, maior será o prejuízo da


mesma. Na obesidade observamos que a função dos músculos respiratórios e a

movimentação diafragmática estão prejudicadas, resultado da restrição à expansão da

caixa torácica e pulmão (PAISANI, CHIAVEGATO e FARESIN, 2005).

Segundo Mancini (2001), com o aumento do I.M.C., a complacência respiratória

total, declina exponencialmente. A redução da complacência total deve-se

principalmente à diminuição da complacência pulmonar, que causa aumento no volume

de sangue pulmonar e reduz as trocas gasosas. Porém esta complacência também é

afetada em menor escala pelo acúmulo de gordura na região interna e na parede

torácica.

Pode se observar vários fatores como: compressão mecânica, aumento na

demanda metabólica da musculatura respiratória e redução na complacência total,

promove a ineficiência da musculatura e aumento do trabalho ventilatório levando a

ventilação superficial. Promovendo assim, alterações na função respiratória do paciente

obeso prejudicando sua qualidade de vida.

2.4.5 Tratamento da Obesidade

Hoje em dia sabe-se que a obesidade não é um problema meramente estético,

mas tornou-se um problema de saúde que pode causar muitas co-morbidades, busca-se

um tratamento que melhore a saúde metabólica do indivíduo , proporcione bem-estar e

diminua os riscos ou a gravidade das patologias associadas.


Para melhorar a condição do paciente a perda de peso é apenas a fase inicial

do tratamento, sendo que manter o peso perdido é o objetivo principal do tratamento.

Estudos mostram que a manutenção da perda de peso em longo prazo obtida por

tratamento não cirúrgico raramente é alcançada (HALPERN e MANCINI, 1999).

O tratamento da obesidade possui muitos enfoques e para obter-se maior

efetividade todos pontos devem ser observados e principalmente deve ocorrer uma

mudança de hábitos na vida do paciente obeso.

2.4.5.1 Dietas

A grande maioria dos tratamentos para obesidade através de dietas envolve

redução da ingesta energética, embora pareça simples aderir a um programa como este

grande parte dos pacientes possui dificuldade com a manutenção em longo prazo

(HALPERN e MANCINI, 2000).

Para o paciente obeso obter resultados mais efetivos deve aderir a mudanças

nos hábitos alimentares, porque dietas rápidas e milagrosas que são feitas pela ingestão

somente de líquidos ou carboidratos não podem ser mantidas por longo tempo e

também são prejudiciais ao organismo que sofre privações de grupos alimentares e

vitaminas. Após o término dessas dietas o paciente volta a engordar o que perdeu e

algumas vezes adquire quilos a mais como uma estratégia de proteção do organismo no

caso de futuras privações (PÉRUSSE, 2002).


Para a redução de peso, a dieta ideal seria composta de mais alimentos

integrais, mais frutas, verduras, legumes , nozes e naturalmente redução da gordura

animal, açúcares e doces. Através de uma dieta balanceada como esta se obtém não

somente redução no peso, como também mais saúde (NOGUEIRA, 2005).

Associado com a dieta seria muito benéfico se o paciente utilizasse um diário

alimentar que registra a quantidade, qualidade e horário que o alimento foi ingerido e

também possui a contagem das calorias que auxiliam o paciente no entendimento da

composição e conteúdo energético dos alimentos (HALPERN e MANCINI, 2000).

2.4.5.2 Exercício Físico

A atividade física programada e o exercício físico são estratégias valiosas na

prevenção da obesidade e um método complementar efetivo no seu tratamento


A atividade física reduz substancialmente a obesidade e possui um enfoque

especial na gordura abdominal e na resistência à insulina. O ganho na saúde do

indivíduo é muito grande e ela também previne o ganho de peso continuado

(NOGUEIRA, 2005).

O exercício aeróbico pode promover a perda de peso e da massa adiposa, que

é mais pronunciada em obesos. Já os exercícios de resistência têm menor efeito no

peso, porém produzem aumento da massa magra. Os exercícios de resistência são bem

utilizados juntamente com dietas hipocalóricas prevenindo a perda de massa muscular



2.4.5.3 Tratamento Comportamental

O tratamento cognitivo-comportamental pode ser feito juntamente com qualquer

outro tratamento para obesidade, mas principalmente naqueles casos que existem

transtornos alimentares e alterações no comportamento (HALPERN e MANCINI, 2000).

Existem dois transtornos alimentares que estão diretamente ligados com a

obesidade. O primeiro deles é o transtorno de compulsão alimentar periódica , ocorre

em indivíduos que apresentam episódios de consumo descontrolado de grandes

quantidades de alimento e são acompanhados por sentimento de angústia subjetiva,

vergonha, nojo e culpa. E o segundo é a Síndrome do comer noturno que apresenta três

componentes principais: anorexia matutina, hiperfagia vespertina ou noturna e insônia

(DOBROW, KAMENETZ e DEVLIN, 2002).

O tratamento comportamental baseia-se em avaliar as causas que levam o

paciente a hiperfagia e tratar os transtornos alimentares, promover motivação ao

paciente na realização do tratamento, objetivando controlar os estímulos à alimentação

ou os gatilhos que promovem o desejo e o início da ingestão alimentar, portanto

aumentar o autocontrole (HALPERN e MANCINI, 2000).


2.4.5.4 Tratamento Farmacológico

Indica-se o tratamento farmacológico quando o paciente apresenta um I.M.C.

superior a 30 (trinta) ou superior a 25 (vinte e cinco) com doenças associadas em casos

que tratamentos prévios com dietas, exercícios físicos e modificações comportamentais

não obtiveram bons resultados (MANCINI e HALPERN, 2002).

Porém este tratamento farmacológico também deve ser associado a dietas e

exercícios para resultados mais efetivos.

Os fármacos para tratamento da obesidade podem ser divididos em três grupos

básicos: medicamentos anorexiantes de ação central, medicamentos termogênicos e

medicamentos que afetam a absorção dos nutrientes (HALPERN e MANCINI, 2000).

Esta classificação dos medicamentos é possível através do conhecimento atual do

controle e regulação da adiposidade central.

O primeiro grupo de anorexiantes centrais envolve substâncias que reduzem a

ingestão energética através do aumento da saciedade e entre eles podemos citar: os

derivados B - fenetilamínicos e fenilpropanolamínicos.

O grupo que envolve os medicamentos termogênicos aumenta o gasto

energético, utilizando assim mais calorias. Essas drogas podem levar a aumento da

perda de peso por estimulação adrenérgica e aumento da lipólise, esse efeito pode ser

observado em vários derivados B - fenetilamínicos e metilxantinas, fenilpropanolamina e

iombina (MANCINI e HALPERN, 2002).


Entre os medicamentos que afetam a absorção de nutrientes, encontram-se os

inibidores das lipases do trato gastrointestinal, causando uma redução na absorção de

gordura no nível intestinal, porém essa inibição é de aproximadamente um terço da

gordura ingerida levando a perda de peso gradual, um exemplo desses medicamentos é

o Orlistat (MANCINI e HALPERN, 2002 e HALPERN e MANCINI, 2000).

Para ser um medicamento útil no tratamento da obesidade, o fármaco deve

possuir: efeito demonstrado na redução do peso corporal e melhora das doenças

associadas à obesidade, apresentar efeitos colaterais transitórios ou toleráveis, não

possuir propriedades de adição, eficácia e segurança mantidas em longo prazo, possuir

mecanismo de ação conhecido e por fim ter um custo razoável (MANCINI e HALPERN,

2002).

2.4.5.5 Tratamento Cirúrgico

Os pacientes que são indicados para este tipo de tratamento são aqueles que

possuem I.M.C. superior a 40Kg/m2 ou superior a 35Kg/m2 com co-morbidades

associadas como: apnéia do sono, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial

sistêmica, dislipidemias ou problemas osteomusculares dificultando sua locomoção,

entre outras que podem ser curadas com o tratamento da obesidade (SEGAL e

FANDIÑO, 2002).

Somente são selecionados pacientes que possuem obesidade em evolução no

mínimo por cinco anos e fracasso nos outros métodos convencionais de tratamento. No


pré-operatório são avaliados por uma equipe multidisciplinar composta por:

endocrinologistas, cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, pneumologistas, psiquiatras,

fisioterapeutas, anestesistas e cirurgiões.

As técnicas podem ser restritivas quando diminuem a capacidade do

reservatório estomacal ou disabsortivas que reduzem a absorção dos alimentos ou mista

formada por uma combinação das duas técnicas.

Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade três técnicas cirúrgicas

são reconhecidas: gastroplastia vertical com bandagem (G.V.B.), Lap Band e

Gastroplastia em Y de Roux (SEGAL e FANDIÑO, 2002).

2.4.5.5.1 Gastroplastia Vertical com Bandagem

A técnica de Gastroplastia Vertical com Bandagem foi desenvolvida por Mason

em 1982, é uma cirurgia restritiva simples rápida, com reduzidos índices de

complicações e mortalidade. É uma técnica realizada pelo fechamento de uma porção

do estômago através de uma sutura resultando na redução do reservatório gástrico e

juntamente é colocado um anel de contenção o que resulta em lento esvaziamento

deste reservatório menor. Logo no primeiro ano os pacientes chegam a perder trinta por

cento do peso corporal, porém após dez anos essa perda pode ser reduzida para vinte

por cento (FANDIÑO et al, 2004 e SEGAL e FANDIÑO, 2002).


FIGURA 4 – Gastroplastia vertical

com bandagem

Fonte: A. S. B.S.

2.4.5.5.2 Lap Band

A técnica de Lap Band também é uma técnica restritiva bastante recente, que

consiste na implantação vídeolaparoscópica de uma banda inflável na porção alta do

estômago criando uma pequena câmara justa-esofágica. O orifício de passagem desta

câmara é regulado através de um dispositivo percutâneo. Esta técnica vem

apresentando resultados favoráveis, porém, ainda não existe um número significativo de

estudos a médio e longo prazo (SEGAL e FANDIÑO, 2002).


FIGURA 5 – Técnica de Lap Band

Fonte: C.C.O.

2.4.5.5.3 Gastroplastia em Y de Roux

Esta é a técnica mais utilizada nos últimos anos, também chamada de cirurgia

de Capella ou Fobi-Capella que associa a restrição gástrica com uma disabsorção do

conteúdo intestinal. Este procedimento é composto pela restrição do estômago para se

adaptar a um volume menor, colocação de um anel de contenção na saída do

compartimento e conexão com uma alça intestinal. Esta técnica é a que proporciona

maior redução do peso podendo chegar a quarenta por cento em um ano. Com a

realização desta intervenção a ingestão de carboidratos simples pode causar a

“Síndrome de Dumping” (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica e sintomas de


hipoglicemia) o que contribui grandemente para a manutenção da perda de peso,

embora as vezes por tempo limitado(FANDIÑO et al, 2004 e SEGAL e FANDIÑO, 2002).

FIGURA 6 – Gastroplastia em Y de Roux

Fonte: C.C.O.

2.5 FISIOTERAPIA

Os pacientes obesos apresentam alterações anátomo-fisiológicas que

aumentam o risco de complicações pós – operatórias. O seu sistema respiratório é

particularmente afetado, principalmente pela restrição da caixa torácica causando no

paciente redução dos volumes e complacência pulmonar e aumento do consumo de

oxigênio.


Portanto, o objetivo da fisioterapia no pré – operatório é melhorar a capacidade

respiratória e função pulmonar, capacitando o paciente para o procedimento cirúrgico e

prevenindo complicações pós-operatórias como infecções, atelectasias e outras.

Em relação ao tratamento destes pacientes não existe um Protocolo fixo, sendo

que o fisioterapeuta pode aplicar técnicas distintas nestes pacientes.

O Protocolo utilizado foi elaborado pelos autores do projeto, sendo este

composto por: aquecimento, exercícios aeróbicos, exercícios respiratórios e

desaquecimento (APÊNDICE 4).

2.5.1 Aquecimento

O aquecimento visa preparar o paciente para a atividade física e é a primeira

parte de um tratamento. Sua função é a preparação física e psíquica do indivíduo

obtendo um estado ideal para a realização dos exercícios, prevenindo lesões,

retardando a fadiga, tornando os tecidos menos suscetíveis a danos e promovendo

alterações de maneira que o tratamento se realize de forma mais satisfatória (WILMORE

e COSTILL, 2001).

Os objetivos fisiológicos do aquecimento são: obter elevação da temperatura,

preparo do sistema cardiovascular e respiratório para a execução da atividade física.


2.5.1.1 Inspiração Profunda com Apnéia Pós - inspiratória

Este procedimento terapêutico consiste na adoção de um regime ventilatório em

que a inspiração é nasal, lenta, uniforme e profunda próxima ao valor da capacidade

inspiratória máxima e após um período de apnéia. Então uma expiração por via oral,

uniforme e sem bruscas variações. Elas visam proporcionar melhor distribuição do gás

inspirado, facilitando a difusão pela membrana alvéolo-capilar (AZEREDO, 2002).

2.5.1.2 Inspiração Fracionada

A inspiração realizada somente em uma vez pode não ser suficiente para a

obtenção de plenitude inspiratória visando a reexpansão, então se utiliza a inspiração

fracionada.

A inspiração fracionada ou em tempos é realizada através de inspirações

suaves, curtas, via nasal e interrompida por breves períodos de apnéia pós-inspiratória e

pode ser dividida de dois a seis tempos. A expiração deve ser oral até o nível de

repouso, este padrão é indicado quando se deseja melhorar a complacência inspiratória

(AZEREDO, 2002).


2.5.1.3 Expiração Abreviada

Segundo Azeredo (2002), esta técnica foi proposta por Cuello, é reexpansiva e

seu principal objetivo é otimizar o volume de reserva expiratório e as capacidades

residual funcional e pulmonar total, obtendo assim uma melhor distensão alveolar,

diminuição do infiltrado intersticial e a congestão pulmonar. A expiração abreviada é feita

por ciclos intercalados de inspiração profunda e expirações curtas, ou seja, o paciente

inspira suave e profundamente e após expira uma pequena quantidade de ar. Sua

relação inspiração/expiração é de 3:1, assim atingimos a capacidade pulmonar total

através dos volumes acumulativos permitindo uma melhor distribuição de gás nos

pulmões.

2.5.2 Exercícios Aeróbicos

Foram realizados através da esteira e bicicleta ergométricas e possuíam o

objetivo de preparar o paciente para o procedimento cirúrgico através da melhora do

condicionamento cardiopulmonar e diminuição das doenças associadas.

Estes exercícios objetivam a diminuição da gordura corporal, da pressão arterial

de repouso, dos níveis de triglicérides e colesterol sanguíneos e melhora da adaptação

ao calor. Também promovem aumento da ventilação pulmonar, da eficiência respiratória,


dos volumes pulmonares e capacidade de difusão melhorando a concentração do

oxigênio arterial.

2.5.3 Exercícios Respiratórios

Estes exercícios objetivam melhorar a função pulmonar dos pacientes, visando

assim melhorar a função dos músculos respiratórios , sua força e as capacidades

respiratórias dos indivíduos obesos.

2.5.3.1 Inspirômetro de incentivo – Voldyne 5000

Ele serve para motivar o paciente a realizar uma inspiração voluntária máxima e

tem como objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, shunt, hipóxia e hipercapnia.

Esses incentivadores têm como objetivo reexpansão pulmonar, aumento da

permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento da musculatura respiratória (COSTA,

2002). A inspiração é feita no aparelho por via oral ativa e profundamente, sendo seu

inicio rápido e mantida no final, ponto que existe maior aumento no trabalho ventilatório.

É um dispositivo que fornece uma informação retroativa (feedback) ao paciente

enquanto realiza exercícios respiratórios com sustentação máxima da inspiração. O

incentivador a volume exige mais da musculatura diafragmática causando maior

reexpansão (AZEREDO, 2002).


Consiste em um incentivador inspiratório a volume sendo este mais fisiológico

que o incentivador a fluxo, porque seu volume de treinamento é constante até atingir a

capacidade inspiratória máxima não causando fluxo turbulento.

2.5.3.2 Pressão Expiratória Positiva – Threshold PEP

Aparelho exercitador respiratório que impõe uma carga pressórica linear, nele o

fluxo de ar somente é gerado quando uma pressão expiratória preestabelecida é

realizada pelo paciente. O principal objetivo é treinar a resistência muscular expiratória

(AZEREDO, 2002).

Devido a esta resistência o tempo expiratório torna-se mais longo e ocorre

melhora nas trocas gasosas.

2.5.4 Desaquecimento

O desaquecimento é importante para que o paciente possa retornar aos níveis

de repouso em todos os sistemas orgânicos prevenindo lesões e complicações após

exercícios. O método de desaquecimento deste protocolo foi idêntico ao aquecimento.


3. METODOLOGIA

Esta pesquisa de caráter quantitativo, descritiva e exploratória foi realizada na

clínica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE, no

período de maio a outubro de 2005. O projeto de pesquisa foi submetido a análise pelo

Comitê de Ética do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UNIOESTE. Foram

selecionados pacientes que se encontravam na lista de espera para cirurgia bariátrica

do Sistema Único de Saúde (S.U.S.) da cidade de Cascavel, sendo esta constituída por

80 pacientes.e somente dez destes pacientes aceitaram participar do estudo. Foram

selecionados pacientes sem restrição de sexo e idade, através de critérios de inclusão e

exclusão.

No início do estudo os participantes foram submetidos a avaliação

fisioterapêutica, de acordo com parâmetros previamente estabelecidos visando verificar

as condições fisiológicas em que se encontrava o paciente, realizando-se a anamnese e

o exame físico (APÊNDICE 1).

Os sujeitos foram divididos em dois grupos: grupo experimental (G.E. –

composto por seis pacientes que foram submetidos ao protocolo de intervenção

fisioterapêutica) e grupo controle (G.C. - formado por quatro indivíduos que não

sofreram intervenção alguma) os pacientes foram divididos nestes dois grupos de


acordo com a sua disponibilidade e desejo de participar da intervenção fisioterapêutica.

Sendo que os pacientes que participaram do grupo controle não possuíam tempo livre

para participar nas sessões realizadas e se dispuseram a participar somente da coleta

da variável.

Os participantes deram entrada no estudo, após preencherem os critérios de

inclusão e exclusão e terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido

(APÊNDICE 2).

Em seguida foram submetidos à coleta da variável de interesse: espirometria

(APÊNDICE 3).

Posteriormente, foram submetidos ao protocolo de intervenção fisioterapêutica,

elaborado para este estudo. O Protocolo de tratamento foi aplicado em quatro sessões

semanais durante cinco semanas, totalizando vinte sessões com duração de sessenta

minutos cada (APÊNDICE 4).

Ao final do protocolo de intervenção fisioterapêutica os participantes foram

novamente submetidos a avaliação funcional (teste pós-imediato) utilizando para tal o

mesmo protocolo do pré-teste. Os resultados foram posteriormente comparados com o

do próprio sujeito e entre os grupos.


3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

_Indivíduos obesos.

_Pacientes com Índice de Massa Corporal apresentando morbidade, de acordo

com a classificação estabelecida pela Organização Mundial da Saúde.

_Indicação à cirurgia bariátrica.

_Aceitação, por parte dos indivíduos a realização da fisioterapia e exames

estabelecidos.

3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

_Realização de terapias associadas (dieta, exercício físico, outros).

_Presença de patologias ortopédicas que limitem ou impeçam o tratamento.

_Excesso de faltas (acima de três faltas) no período de tratamento,

prejudicando os resultados.


4. ANÁLISE DOS RESULTADOS

A análise dos resultados obtidos com este estudo foi apresentada, de forma

descritiva por meio dos dados coletados através da espirometria sendo analisada a

capacidade vital forçada (C.V.F.).

Inicialmente participaram do estudo dez pacientes obesos, sendo que seis

seriam do grupo experimental e quatro do grupo controle. No decorrer da pesquisa um

paciente do grupo experimental desistiu de participar devido a uma lesão causada por

uma queda na rua logo após o início deste e outros três pacientes foram excluídos do

projeto devido excesso de faltas. Ao final do estudo dois pacientes do grupo controle

também foram excluídos do estudo por estarem realizando tratamento para a obesidade

sendo este um critério de exclusão. Restando dois pacientes no grupo experimental e

dois pacientes no grupo controle.

Os pacientes que participaram do início ao fim da pesquisa serão descritos a

seguir:

-Grupo Experimental


A paciente E.L.P., que será identificada pelo número um (1), é do sexo feminino,

branca, 57 anos, 119 Kg, 1,56 m de altura e I.M.C. igual a 48,8 Kg/m2, se encontrava na

fila de espera do S.U.S. para realização da cirurgia bariátrica.

A paciente R.P., será identificada pelo número dois (2), é do sexo feminino,

morena, 40 anos, 120 Kg, 1,53 m de altura e I.M.C. igual a 53 Kg/m2, encontrava-se na

fila de espera do S.U.S. para realização de cirurgia bariátrica.

-Grupo Controle

A paciente F.C.L.T., que será identificada como número três (3), é do sexo

feminino, morena, 32 anos, 142,8 Kg, 1,68 m de altura e I.M.C. igual a 50.5 Kg/m2,

encontrava-se na fila de espera do S.U.S. para a cirurgia bariátrica.

O paciente J.C.F., será identificado pelo número quatro (4), é do sexo

masculino, branco, 21 anos, 121 Kg, 1,85 m de altura e I.M.C. igual a 35,3 Kg/m2,

também encontrava-se na fila de espera do S.U.S. para realizar a cirurgia bariátrica.

TABELA 1- DESCRIÇÃO DOS PACIENTESPaciente Idade (anos) Peso (Kg) Altura (m) IMC (Kg/m2)

1 (GE) 57 119 1,56 48,82 (GE) 40 120 1,53 533 (GC) 32 142,8 1,68 50,54 (GC) 21 121 1,85 35,3

Fonte: a autora

A média dos valores obtidos na espirometria inicial (antes da aplicação do

protocolo), e os valores obtidos na espirometria final (após a realização de vinte sessões

no grupo experimental e nenhuma intervenção no grupo controle), estão na tabela 2 a

qual relata também o aumento ou a diminuição em litros e o percentual para cada

paciente.


TABELA 2 - RESULTADOS DA C.V.F. INICIAL E FINAL OBTIDOS ATRAVÉS DA ESPIROMETRIA, AUMENTO EM LITROS E AUMENTO PERCENTUAL DA C.V.F. REFERENTES A DOIS PACIENTES DO GRUPO EXPERIMENTAL E DOIS PACIENTES DO GRUPO CONTROLE.

CVF inicial (L) CVF final (L) Alterações (L) Alterações (%)

1 2,61 2,62 0,01 0,382 3,13 3,20 0,07 2,233 3,67 4,10 0,43 11,714 5,84 5,33 -0,51 -8,73

Fonte:a autora

Com os resultados obtidos, verifica-se que a C.V.F. inicial média do grupo

experimental foi 2,87 (±0,26) e a do grupo controle foi 4,75 (±1,08) e após a C.V.F. final

média do grupo experimental foi 2,91 (±0,29) e a do grupo controle foi 4,71 (±0,61).

Portanto, no grupo experimental houve um aumento médio de 0,04 e no grupo controle

uma redução média de 0,04 o que equivale uma redução média percentual de 1,49% e

um aumento médio percentual no grupo experimental de 1,30%.

GRÁFICO 1 - Resultados da CVF Média Inicial e Final dos Pacientes do Grupo Experimental, Após 20 Sessões de Fisioterapia


4,75 4,71

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

55,5

66,5

CVFi CVFf

Valo

res

em li

tros

Fonte: A autora

GRÁFICO 2 - Resultados da CVF Média Inicial e Final dos Pacientes do Grupo Controle, Sem Nenhuma Intervenção Fisioterapêutica

4,714,75

0

1

2

3

4

5

6

7

CVFi CVFf

Valo

res

em li

tros

Fonte: A autora


5. DISCUSSÃO

Este estudo foi realizado a fim de verificar a eficácia da fisioterapia em

pacientes obesos com indicação à cirurgia bariátrica. Os resultados foram verificados

através da C.V.F. obtida pela espirometria.

A obesidade está crescendo alarmantemente principalmente nos últimos anos,

tanto em países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. Junto com a

obesidade aumentam as comorbidades a ela associadas, o que afeta muito a qualidade

e expectativa de vida do paciente obeso.

Portanto, muitos desses pacientes necessitam de uma intervenção mais radical

para o tratamento da obesidade, como a cirurgia bariátrica porque é o método que

apresenta resultados mais efetivos em longo prazo.

Segundo Paisani, Chiavegato e Faresin (2005), a obesidade associa-se a

alterações da função pulmonar sendo esta afetada proporcionalmente à quantidade de

tecido adiposo, é observado que a C.V.F. declina exponencialmente com o aumento do

I.M.C.

A localização do depósito de gordura também influência a função ventilatória

sendo que quanto mais central (ou andróide), maior será o prejuízo. A função dos

músculos respiratórios e a movimentação diafragmática também estão alteradas devido

à restrição na caixa torácica causada pelo tecido adiposo (PAISANI, CHIAVEGATO e

FARESIN, 2005 e PEREIRA, FRANCISCHI e LANCHA-JR, 2003).


Os pacientes que apresentam doenças pulmonares restritivas no pré-operatório,

estarão predispostos à atelectasias no pós-operatório (AZEREDO, 2002).

Segundo Mancini (2001), os pacientes obesos são mais sensíveis aos efeitos

de medicamentos sedativos, analgésicos e anestésicos por isso no período pós-

operatório esses pacientes devem ficar mais tempo na ventilação mecânica para

eliminar todos os resíduos.

A atuação da fisioterapia em pacientes obesos tanto no período pré como pós-

operatório é bastante nova e recente, e, portanto encontra-se pouca literatura sobre o

assunto. Desta maneira, é necessária a realização de mais pesquisas sobre o assunto,

a fim de divulgá-lo.

Observou-se uma melhora, embora pequena nas duas pacientes submetidas ao

protocolo sendo que a média inicial era 2,87 (±0,26) e a média final mudou para 2,91

(±0,29), foi notado também uma melhora significante na condição geral dos pacientes.

Já no grupo controle um paciente apresentou melhora e o outro piora nos resultados da

C.V.F., sendo suas médias de 4,75 (±1,08) no início e 4,71 (±0,61) no fim.

Esses resultados embora positivos, não foram tão expressivos o que pode ser

explicado por alguns fatores. Primeiro, os pacientes do grupo controle possuíam idade

menor que o grupo experimental sendo sua média de idade 48,5 e do grupo controle

26,5. Também foi observado que o grupo experimental possuía um I.M.C. maior que o

grupo controle, sendo a média do G.E. 50,9 Kg/m2 e do G.C. 42,9 Kg/m2. Pode se

atribuir o resultado encontrado principalmente a esses fatores, idade e I.M.C.

Quando se usa incentivadores respiratórios percebe-se uma mudança maior

nas pressões respiratórias (inspiratórias e expiratórias) e não nos ganhos espirométricos

que são pouco significativos.


Segundo Azeredo (2002), na literatura está estabelecido que os ganhos

espirométricos são pouco significativos com o uso de incentivadores inspiratórios por até

três meses de treino o que não acontece nos ganhos pressométricos (P.I.máx) que são

bastante significativos.

Sobre a pequena adesão e participação dos pacientes no projeto, muitos fatores

podem ter contribuído. A falta de motivação dos pacientes é a principal causa devido

estarem em uma fila de espera para o procedimento cirúrgico sem expectativa de

andamento da fila ou mesmo de quando seria a cirurgia.

De uma lista inicial de oitenta pessoas somente dez aceitaram participar do

projeto e dessas, quatro que estavam no grupo experimental desistiram do tratamento

isso ocorreu provavelmente devido: a falta de motivação, dificuldades financeiras que

impediam sua locomoção, atendimento realizado por quatro vezes semanais (o que

proporcionava somente uma noite livre durante a semana), também ficou evidente que a

desistência foi maior nos pacientes mais jovens, com I.M.C. menor e conseqüente

ausência de comorbidades. Dois pacientes do grupo controle foram excluídos do projeto

devido iniciarem tratamento para a obesidade durante a aplicação do protocolo.

Houve comprometimentos na espirometria inicial devido a problemas no

espirômetro utilizado. Os quais foram detectados somente após o início do tratamento,

podendo ter alterado os dados da espirometria inicial prejudicando os resultados finais

do estudo.

Apesar de todos os contratempos este trabalho apresentou bons resultados, o

que poderia ser feito é a formulação de um protocolo que se adaptasse melhor as

condições desses pacientes da fila de espera. O ideal seria que os pacientes do grupo


tratamento tivessem uma expectativa de quando ocorreria sua cirurgia, proporcionando

assim maior motivação e conseqüentemente redução das desistências.

O trabalho mostrou a importância da fisioterapia e também a necessidade da

realização de mais estudos que apresentem um “n” mais significativo, maior tempo de

tratamento e que se adapte as necessidades dos pacientes proporcionando mais dias

livres e características que aumentem a adesão ao tratamento.


7. CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo confirmaram a eficácia do protocolo de fisioterapia

em pacientes obesos, à medida que foram observadas uma melhora aparente na C.V.F.

dos pacientes tratados, e também uma melhora na condição geral dos pacientes.

Portanto, percebe-se a importância e necessidade da fisioterapia nestes

pacientes como preparo para a cirurgia, por estes apresentarem riscos maiores de

complicações peri-operatórias, podendo ocorrer disfunção cardiopulmonar e

mortalidades causadas pela redução do volume pulmonar, da complacência pulmonar e

aumento do consumo de oxigênio. Fatores que são responsáveis pela alta incidência de

atelectasias e hipoxemia no período peri e pós –operatório.

De acordo com estes resultados, se espera que a equipe multidisciplinar e os

pacientes fiquem conscientes quanto à prescrição e papel da atuação do fisioterapeuta

no período pré-operatório, reduzindo assim os riscos de complicações e proporcionando

um prognóstico mais favorável.

Deve-se destacar, então, a importância da realização e publicação de mais

pesquisas científicas nesta área, principalmente por ser uma área recente e muito

carente de literatura. Objetivando assim, que a atuação do fisioterapeuta nesta área seja

fundamentada e divulgada.


REFERÊNCIAS

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FIGURA 1: Disponível em: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002



FIGURA 4: Disponível em: AMERICAN SOCIETY OF BARIATRIC SURGERY [A.S.B.S.], Rationale for the surgical treatment of morbid obesity, 1998.


FIGURA 5: Disponível em: http://www.obesidademorbida.com.br. Acesso em 09/02/2005

FIGURA 6: Disponível em: http://www.obesidademorbida.com.br. Acesso em 09/02/2005

http://www.obesidademorbida.com.br/

http://www.obesidademorbida.com.br/


APÊNDICE 1

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA


PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Identificação

Nome:_____________________________________________Idade:__________

Data de Nascimento: ______/______/______Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Cor:__________________Nacionalidade:_______________Estado Civil:________

Profissão:__________________Endereço:________________________________

Telefone:___________________

Antecedente patológico pessoal: _______________________________________

__________________________________________________________________

Antecedente patológico familiar: ( ) Obesidade ( ) Outros:__________________

__________________________________________________________________

Dispnéia -Quando: __________________________________________________

Medicamentos e período de uso: _______________________________________

__________________________________________________________________

Tratamentos anteriores: ______________________________________________

__________________________________________________________________

Hábitos de vida:_____________________________________________________

Exame FísicoMassa corpórea atual: Peso: ___________ IMC: ___________

Sistema Respiratório:

Espirometria inicial:

CVF:____________

Espirometria final:

CVF:____________


APÊNDICE 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Nome da pesquisa: A Eficácia da Fisioterapia Respiratória em Pacientes Obesos com Indicação a Cirurgia Bariátrica analisados através da Gasometria Arterial e EspirometriaPesquisadores responsáveis: Cláudia R. Lima de Macedo e Érica Fernanda Osaku

Este trabalho estuda a interferência de um protocolo de tratamento fisioterapêutico no preparo cirúrgico bariátrico em pacientes que apresentam o quadro de obesidade mórbida. Os pacientes selecionados como voluntários para este trabalho sofrerão a interferência da fisioterapia respiratória, durante o período pré-operatório baseados em informações na literatura, que visem promover a melhora da mecânica cardiorespiratória. Será coletado a espirometria antes de iniciar e após o tratamento fisioterapêutico. O programa de tratamento terá duração de 5 semanas, no total de 20 sessões. Ao término do trabalho, os voluntários serão informados dos resultados por ele obtidos.

Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.

1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a minha privacidade;4. Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando.

Declaro estar ciente do exposto e desejo participar da pesquisa.

Cascavel, _____de __________ de 2003.

Nome:________________________________________________________________

RG:______________________________________Telefone:____________________

Assinatura do participante:_______________________________________________


APÊNDICE 3

COLETA DA VARIÁVEL DE INTERESSE


COLETA DA VARIÁVEL DE INTERESSE

Avaliação das capacidades pulmonares através da espirometria

Foi coletada a capacidade vital forçada (C.V.F.), através da espirometria que foi

obtida pelo uso do aparelho Vitalograph micro. Os valores foram coletados de acordo

com as orientações do manual do espirômetro com o paciente em pé, segurando o

aparelho com suas próprias mãos e sendo solicitado para que realizasse uma

inspiração profunda, acoplando sua boca ao bucal e promovendo uma expiração

máxima com maior intensidade no primeiro segundo. Este procedimento foi repetido por

cinco vezes e então utilizado a média dos valores.


APÊNDICE 4

PROTOCOLO DE TRATAMENTO


PROTOCOLO DE TRATAMENTO

O protocolo de tratamento fisioterapêutico foi composto por um período de

aquecimento inicialmente, treinamento aeróbico, exercícios respiratórios e

desaquecimento no final da terapia.

Duração: sessenta minutos para realização de todo o protocolo.

● Aquecimento cinco minutos iniciais.

- Inspiração profunda com apnéia pós-inspiratória, inspiração fracionada em três

tempos e expiração abreviada associados com movimentos de flexão e abdução de

ombros e caminhadas.

● Exercícios aeróbicos: vinte cinco minutos.

-Bicicleta (Moviment slim) e / ou esteira ergométrica (Moviment). Realizadas de

acordo com a tolerância de cada individuo

● Exercícios Respiratórios:

-Inspirômetro de incentivo: Voldyne 5000 (doze minutos) sendo realizado no

mínimo sessenta repetições que tiveram progressão de acordo com a capacidade

respiratória do paciente sendo realizado juntamente a abdução de um membro superior.

-Pressão expiratória positiva (PEP), através do uso de Threshold PEP (doze

minutos), que inicialmente utilizou-se 5cm/H2O de resistência que teve aumento de

5cm/H2O após a realização de quatro sessões.


Com estes aparelhos foram realizadas no mínimo três séries de vinte repetições

intercalados com dois minutos de descanso, progredindo o número de repetições de

acordo com a capacidade do paciente.

●Desaquecimento: cinco minutos

- Inspiração fracionada em três tempos, inspiração com apnéia pós-inspiratória

e expiração abreviada associados com movimentos de flexão e abdução de ombros e

caminhadas.


ANEXO 1

TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA

aplicaÇÃo de um protocolo fisioterapÊutico … · monografias do curso de fisioterapia da...

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