+

17 e 18 de Janeiro 2014

Augusta Borges

Medicina Interna

2ªS JORNADAS DO DEPARTAMENTO DE

MEDICINA DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO

+ O Que sentem os Internistas quando

são chamados a ver uma grávida…?

+ O Que sentem os Internistas quando

são chamados a ver uma grávida…?

+

1594

1913

1698 1504

1613 1614

1956 2018

2387

2678

2312

2745

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

20

00

20

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20

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20

09

20

10

20

11

Nº

de

do

en

tes

Ano

n = 24032

Casuística de 10 anos (2000 – 2011)-MAC

Consulta de Medicina Interna

em Obstetrícia - MAC

+ Consulta de Medicina Interna

em Obstetrícia - MAC

8%

15%

15%

25%

5%

10%

7%

8%

7%

Grupos nosológicos

Pat. Gastrenterológica

Pat. Hematológica

Pat. Endócrina/Metabólica

Pat. Cardiovascular

Infecções

Doenças Autoimunes

Pat. Renal

Pat. Respiratória

Outras

+

Aumento da morbilidade materna e fetal devido à

coexistência de doenças crónicas

HTA

Diabetes

Doenças

cardíacas

Doenças

renais

DPOC

Outras….

Maternidade em idade tardia

+ Períodos críticos no

Desenvolvimento Humano

+ O Desastre da Talidomida

+

Categoria Descrição

A Os estudos bem controlados, na espécie humana, não

demonstraram riscos para o feto (Levotiroxina).

B Estudos em animais não demonstraram risco para o feto e não

há estudos controlados em grávidas (Penicilinas, eritromicina,

cefalosporinas,Nitrofurantoína)

C Estudos em animais não demonstraram risco fetal ou não foram

realizados; sem estudos controlados em grávidas. Pesar risco -

benefício (TMP-SMZ; gentamicina; Vancomicina; Clindamicina)

D Existe clara evidência de risco para o feto; usar se não houver

outra alternativa para tratar a grávida (Cloranfenicol, Tetraciclinas).

X Fármacos contra-indicados na grávida (Varfarina, MTX,

estreptomicina)

NR Não há registos.

Categorias de Segurança de

Fármacos na Gravidez (FDA)

+ Regras de Prescrição de Fármacos

na Gravidez

Grande parte dos fármacos atravessa a placenta e expõe o

embrião ou o feto aos seus efeitos.

É crucial tratar a grávida sempre que a situação clínica o

justifique.

Na doença crónica, ponderar a mudança dos fármacos para

outros mais inócuos.

Preferir a monoterapia na menor dose terapêutica eficaz.

Se possível deferir o seu uso para depois 1ºT.

Optar por fármacos mais antigos, com utilização na

gravidez, quando possível.

+

Aumento da eritropoiese. Aumento do volume plasmático

Hb Diminui ao longo da gravidez (10-11g no 3ºT)

Htº Htº ; se indica hemoconcentração (ex. PE)

VS Na gravidez está sempre aumentada. (~70 no 3ºT); Não Pedir

Leucocitos Moderada leucocitose “fisiológica” 10.000 a 16.000

N / L Neutrofilia “fisiológica” (efeito bactericida)

Plaquetas Ligeiro por hemodiluição e consumo

Fibrinogénio

Colesterol/TGL

ALP ( 2x) devido à isoenzima placentar

AST / ALT Normais

Proteína S livre progressivamente. Não dosear na gravidez!

FGR

creatinina (até 0.9); valor de 1.0 é alto!

Ácido úrico N ou

Exames de Laboratório:

O que é diferente?

+ Doenças Médicas na Gravidez

O que

é?

HELLP!!!!

+

HTA Gestacional (>20ª semana IG)

Pré-eclâmpsia (PE) - HELLP

Eclâmpsia

HTA crónica (<20ª semana IG)

HTA crónica com PE sobreposta

HTA na Gravidez – Classificação

+

PA >140/90 mmHg (>20 semanas)

Proteínas na urina >300 mg nas 24 h

Razão proteína /creatinina (mg/dl)>0.3

Albustix: 1 +

Plaquetas <100.000

Transaminases(2x)

Cefaleias persistentes

Alterações visuais

Epigastralgias

Edemas face, MI, mãos.

Até 7-10 dias pós parto (5 - 7%)

PE grave PA >160/110 mmHg

Cr- >1.1mg/dl (ou 2x + do habitual)

Proteinúria >2g

Oligúria

Oligoâmnios

Restrição do Crescimento Fetal

Pode não existir!

Obstetrics & Gynecology,Vol.122,Nº5, Nov 2013

Aspirina 75-150 mg

Prevenção em grupos de risco

O Que é a Pré-eclâmpsia?

+

Depois da 20ª

semana IG

Ante parto, intra

parto ou pós parto

HELLP (PE+ Hemólise +

Transaminases + trombocitopenia)

Cefaleias, visão turva, epigastralgia,

dor Hipocôndrio dtº, alterações

consciência,

Pré-eclâmpsia (edema generalizado,

aumento abrupto de peso,

HTA, proteinúria)

ou

Convulsões tónico-clónicas

O Que é a Eclâmpsia?

Disrrupção do

mecanismo de

autoregulação

cerebral

+

Abruptio placenta

Coagulação Intravascular Disseminada

Rotura capsular hepática

Edema Agudo do Pulmão; ICC; IRA;

Encefalopatia reversível

Hemorragia intracraniana

MORTE MATERNA /FETAL

Sulfato de magnésio

tratamento e profilaxia das convulsões(protocolo)

Restaurar a volémia (Cristalóides / Colóides)

a perfusão de órgãos

Restrição cristalóides (sobrecarga volume-

EAP)

Hemorragia

intracerebral na

gravidez: 20.3%

PARTO

Subutilizado!

Só 24%

casos!!

Complicações da Pré-eclâmpsia

grave, HELLP, Eclâmpsia

+

+

Fármacos Mecanismos de ação Efeitos secundários

α-Metildopa

Clonidina (pouca experiência)

Agonista central

< Resposta simpática

< Fc

Segura para feto

Hepatotoxicidade,sedação

Anemia hemolítica

Hipotensão postural

Evitar se feocromocitoma

Nifedipina, Amlodipina,

Nicardipina,Isradipina

Nitrendipina

Verapamil, Diltiazem

Nimodipina

Bloqueadores canais Ca++

Efeito inotrópico negativo

Efeito tocolítico

Melhora a perfusão renal

Vasodilatador cerebral

Flushing, cefaleias

Taquicárdia

Edemas

Fármacos anti-hipertensores

+ Fármacos Anti-hipertensores

Fármacos Mecanismos de ação Efeitos secundários

Beta-bloqueadores cardioseletivos

Atenolol

Metoprolol

Não cardioseletivos

Propranolol Pindolol

ßetabloqueadores

Evitar no 1º T

Bradicardia neonatal

Hipoglicemia

Oligoâmnios

Exacerbação asma

RCF

Labetalol

Fentolamina

Fenoxibenzamina

Bloqueadores dos recetores alfa-beta

Bloqueadores alfa adrenérgicos

EV ou perfusão: urgências hipertensivas

Hipotensão postural

Flushing, taquicardia, secura da boca

(usados no feocromocitoma)

+

Fármacos Mecanismos de acção Efeitos secundários

Hidralazina

Nitroprussiato de Sódio

Vasodilatador arteriolar direto

Emergências hipertensivas

Vasodilatador arteriolar e venoso

Hipotensão postural

S.Lupus Like

Intoxicação fetal cianeto 3ºT

Disseção aorta; EAP; IC

HTA grave resistente

Tiazidas

Furosemida

Diuréticos

Uso criterioso (ICC, EAP, IR)

< perfusão útero placentar

<volume plasmático

Hiperuricémia

Hipocaliémia

Hiperglicémia

Trombocitopenia neonatal

Fármacos anti-hipertensores

+

IECA’s Captopril

Enalapril

Lisinopril

…….

ARA’s Losartan

Candesartan

……..

Inibidores diretos da renina Aliscireno

J.M. Friedman MD

ACE Inhibitors and Congenital Anomalies

NEJM 354;23 june 8, 2006

William O. Cooper: Major Congenital malformations after first trimester exposure to ACE inhibitors; NEJM, June 8 2006

Fármacos anti-hipertensores

contra-indicados na gravidez

+

Metildopa Inapropriada no tratamento da crise hipertensiva

Nifedipina de curta ação, SL, não deve ser usada pela descida brusca da PA, risco de hipoperfusão órgãos, EAM,EAP,Sofrimento fetal

Aspirina baixas doses na prevenção da PE

Bloqueadores canais cálcio + Sulfato magnésio Depressão miocárdio e Hipotensão grave

Crises

Hipertensivas

Emergências

Hipertensivas

Valores alvo:

TA:150/100 - 140/90

Evitar hipoperfusão

de órgãos

Mensagens a reter

+ A IMPORTÂNCIA DA CONSULTA

DE HTA NO PUERPÉRIO

Em casos selecionados:

Estudo etiológico da HTA

Despiste de HTA secundária

Feocromocitoma, Hiperaldosteronismo primário, estenose artéria

renal

Seleção dos anti-hipertensores durante a amamentação

Podem ser utilizados:

IECAS, Labetalol, Nifedipina, Diuréticos

Reclassificação da HTA que surge durante a gravidez ou pós parto

+

Origem respiratória:

Pneumonia; crise asmática;

DPOC

Origem cardíaca: Miocardiopatia do peri-parto

ICC; EAP

Tromboembolismo

Pulmonar

Dispneia na Gravidez

+

Próteses mecânicas

cardíacas -Anticoagulação com

dicumarínico (Classe X)

-Risco embriopatia (6ª-12ª

semana), ponderar HBPM.

-Risco hemorragia

intracerebral feto: 3º T

Miocardiopatia do

periparto

Último mês gravidez ou 5

meses pós parto

Mais frequente na raça negra

ICC: dispneia de esforço

F.ejeção<45%

Recorrência em gravidezes

seguintes

Tratamento: Digitálicos,

vasodilatadores, diuréticos,

anticoagulação profilática.

Amiodarona- Contra-indicada

TEP - Choque

cardiogénico

HNF/HBPM

Trombólise

+AAS (SAAF)

+

Terapêutica

ᵦ-2 agonista curta ação:Terbutalina, Salbutamol

ᵦ -2 agonistas de longa ação: Salmeterol,formeterol

Brometo Ipratrópio

Medicação combinada

Antagonistas recetores leucotrienos (Montelukast)

Metilxantinas (teofilinas): 2ª linha. Evitar 3ºT

Corticoides: inalados e sistémicos (<1mg/Kg/d)

Antihistamínicos (Loratadina)

Seminars in perinatology 37(2013)234-245

Asma Brônquica – DPOC

+ Pneumonia Adquirida

Na comunidade: RX Tórax:

Sintomas moderados: Macrólido nova geração Sintomas severos: Beta lactâmico + macrólido Hospitalar: Macrólido+B lactâmico Aminoglicosídeo Meropenem Doxiciclina Quinolonas

Clinical Obstetrics and Gynecology ,2010

Na gravidez, a capacidade residual funcional está em 10-20% o que a

tolerância às agressões respiratórias.

O Oxigénio fetal ↓quando a Sat.02 materno <90%

Tuberculose Igual terapêutica

Rifampicina- fazer Vit K (anemia hemolítica do RN)

CI-Estreptomicina

▪ Difenidramina

▪ Acetilcisteína

▪ Bromexina

▪ Corticoides intranasais

▪ Descongestionantes

nasais: pseudoefedrina

▪ Antitússicos com codeína

+

Epilepsia Eclâmpsia

A história clínica é o pilar do diagnóstico! Impôe-se o diagnóstico diferencial porque a abordagem terapêutica é

diferente.

AVC

Convulsões na Gravidez

+

Seminars of perintology

37(2013)207-224

Epilepsia

Complicações maternas

Convulsões repetidas (hipóxia)

Crise epilética

Mal epilético (1- 8%)

Hipertensão gestacional

Parto pré termo

Complicações fetais

Aborto (2 x mais)

Anomalias congénitas: >cardíacas (2.2-11%)

Hipóxia

PIG

Baixo QI

Parto pré termo

- TAC CE

- RMN CE

Tratamento

Benzodiazepinas EV (1ª linha)

Fenitoína (0.7-7%)

Carbamazepina (2-6%)

Ác.valpróico (evitar) (maior risco de malformações: 7- 12%)

- Ecografia Fetal

- Ecocardiograma fetal

Ácido Fólico

pré-conceção

Vit K pré-parto

+

Cistite

Có

lica

ren

al

IRA - IRC

▪ Hidratação, Analgésicos EV

(Metamizol, Tramadol,Paracetamol)

▪ Metoclopramida

▪ Fosfomicina,Betalactâmicos

▪ Cefalosporinas,

▪ Aminoglicosídeos

Hidronefrose fisiológica da gravidez

(6ª-10ºsem.)

Dor, infeção, hematúria,

febre; sinais de urossépsis

Pielonefrite

Se obstrução:

Nefrostomia

percutânea

Profilaxia das ITU

▪ Nitrofurantoína

▪ TMP/SMZ

▪ Amoxicilina

▪ Cefalosporinas

Bacteriúria

Aparelho Urinário

+

Doenças hepáticas relacionadas com a gravidez

Hiperemese gravídica

Colestase intra-hepática da gravidez

PE, Eclâmpsia

S.HELLP

Fígado Gordo Agudo da Gravidez

Doenças hepáticas sem relação com a gravidez

Pré-existentes (Hepatites B, C, Doenças Autoimunes)

Concomitantes com a gravidez (Doença biliar, Budd-Chiari, hepatotoxicidade induzida por drogas: Metildopa!)

www.thelancet.com Vol 375 Feb 13, 2010

Doenças Hepáticas na Gravidez

+

2ª metade da gravidez

Resolve com o parto

Pode ser recorrente

Prurido + regiões palmar e plantar (diagnóstico clínico)

Morbilidade fetal

Insuficiência placentar (ALP↓ mau prognóstico)

Transaminases

Fosfatase alcalina (osso e placentar)

ácidos biliares (grave se >40)

Ecografia abdominal

RMN hepática

Colestase Intra-hepática

da Gravidez

Tratamento:

AUDC (10-15mg/Kg)

Colestiramina (2ª opção)

+

Antihistamínicos (hidroxizina; Loratadina)

+

Alta mortalidade materna e fetal

Vómitos, hipoglicémia, acidose lática

Encefalopatia hepática

Transaminases elevadas

Esteatose hepática

Após parto, geralmente evolui para cura (4 semanas)

Tratamento

Parto – Tx Hepático

Transaminases

Hipoglicémia,

Acidose lática

Esteatose hepática

Fígado Gordo Agudo

da Gravidez

+

Diagnóstico de diabetes gestacional

Na 1ª visita pré-natal: glicémia em jejum ≥ 92

Às 24-28s:

0h - ≥ 92

1h - ≥ 180

2h - ≥ 153

Insulinas clássicas

Análogos da insulina

Antidiabéticos orais:

Metformina/Glibenclamida

Implicações fetais

e neonatais

Macrossomia

S. Dificuldade

Respiratória

Parto traumático

Hipoglicemia

Diabetes e Gravidez

Associação

+

- Opióides: evitar uso frequente

- Tromboprofilaxia HBPM

- Transfusões permuta (crises álgicas graves, Hgb <7g)

Hemoglobinopatias: Drepanocitose

- Transitória, geralmente 3ºT, regride pós parto

- D.D. : PTI; HELLP;PE

- TTº: PDN 1 mg/Kg/d se Plaquetas <30.000 e /ou diátese hemorrágica

Ideal: começar com 10-20 mg/d

Analgesia

Ar (02)

Aquecimento

Água

(hidratação EV: lactato

Ringer, NaCl 0.9%)

OBJETIVO: plaquetas 75.000

Se corticorresistência: Imunoglobulina EV

Hematologia

Trombocitopenia gestacional (10% plaquetas 3º T)

Púrpura Trombocitopénica Imune

Ácido fólico

Antibioterapia

AAS 100mg

+ Neurologia

Paracetamol - ideal!

Metamizol

AINE’s evitar na 2ªmetade da gravidez

Coxibes- evitar!

Miorrelaxantes - evitar!

Aspirina>500mg: evitar!

Cefaleias / Enxaqueca

Ansiedade

Depressão (10%) / Psicose

Tricíclicos

Fluoxetina

Sertralina

Suplementos de cálcio

Buspirona (5-10 mg) – Ideal (não é sedativo e não cria dependência)

Benzodiazepinas: Lorazepam /Clonazepam

Evitar diazepam!

+

Lupus neonatal

Bloqueio C.Fetal

Doenças Auto-Imunes

S. Sjogren: SSa / SSb

Lúpus Eritematoso Sistémico

Pré-conceção – Doença inativa > 6 meses

Avaliar: C3, C4, anti DNA, Sedimento urinário, TA, proteinuria

Complicações obstétricas/ fetais: Flare lúpico, Nefropatia

Lúpica (DD Pré-eclâmpsia)

SAAF secundário

TEV

TE arterial

SAAF catastrófico

- Parar 6 meses antes: ciclofosfamida, MTX, MMF

- Manter: Hidroxicloroquina / azatioprina

Corticóides (prednisolona em baixa dose)

AAS 100 mg + HBPM

+

Avaliação pré-concecional

Diagnóstico e Controlo da

doença médica crónica

Instituição de um plano

adequado a uma

gravidez mais segura

Gravidez

Diagnóstico,

tratamento e vigilância

das doenças médicas

agudas versus crónicas

Puerpério

Reavaliação e reclassificação

de doenças médicas

Reenvio para o médico assistente

Consulta de Medicina Interna na

Gravidez

+

+

A importância do conhecimento da fisiologia e das alterações

analíticas fisiológicas da gravidez para o diagnóstico e tratamento

da doença na grávida.

A importância do conhecimento das classes de teratogenicidade

dos fármacos (FDA) para medicar em consciência e em segurança.

A transversalidade da Medicina Interna bem patente na abordagem

deste tema.

A importância da valência de Medicina Interna em Obstetrícia.

Notas Finais

+