anexo - bolsa permanencia - admissão-2

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE

FUNDAO DE ENSINO E PESQUISA EM CINCIAS DA SADE - FEPECS ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE ESCS

ANEXO I

FORMULRIO DE INSCRIO

Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia

Ano Letivo de 2015

Nome do Estudante: Data do Nascimento:

Curso: Matrcula n: CPF n:

RG n: rgo Expedidor:

Filiao:

Pai:

Me:

Endereo: UF: CEP:

E-mail:

Telefone fixo: Celular:

Declaro, sob as penas da lei, nos termos do artigo 299 do Cdigo Penal Brasileiro, que de minha

inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento, estando ciente de

que a omisso ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes implicam no indeferimento

da Admisso no Programa Bolsa Permanncia ou, ainda, excluso do Programa com a imediata

devoluo dos valores recebidos indevidamente e sujeito s sanes cabveis.

Braslia-DF, _____de_____________ de ______.

_____________________________________________________

Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal




ANEXO II

TERMO DE COMPROMISSO


Ano Letivo de 2015


Curso: Matrcula: CPF:

RG: rgo Expedidor:

Filiao: Pai:

Me:

Endereo: UF: CEP:

E-mail:


Banco: BRB: 070 N da Agncia: N da Conta Corrente:

Por este TERMO DE COMPROMISSO, o(a) estudante beneficirio da Bolsa Permanncia , em

conformidade com a legislao vigente e edital especfico, comprometer-se a respeitar integra1mente todas

as condies constantes no presente termo, sob pena de perda, suspenso e/ou cancelamento do beneficio.

COMPROMISSOS ASSUMIDOS PELO(A) ESTUDANTE BENEFICIRIO(A) DA BOLSA

PERMANNCIA JUNTO A ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE/FEPECS:

1. Estar devidamente matriculado na ESCS/FEPECS. 2. Manter a frequncia mnima mensal de 75% (setenta e cinco por cento) nas atividades educacionais; 3. Apresentar conceito satisfatrio na avaliao final de qualquer unidade educacional. 4. Cumprir as normas da Bolsa Permanncia estabelecidas no Edital Normativo do Processo Seletivo, na Lei n

3.361/204, de 15 de junho de 2004, no Decreto n 25.394/2004, de 1 de dezembro de 2004, na

Instruo/FEPECS N 6, de 16 de maro de 2015, publicada no DODF de 17 de maro de 2015.

5. Estar ciente de que, na ocorrncia de apresentao de falsa documentao ou fraude, ser automaticamente excludo do programa e sujeito s sanes cabveis.

Para que surtam todos os efeitos legais, o presente termo firmado pelo estudante beneficirio da Bolsa

Permanncia e pela Diretora Geral da ESCS.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

______________________________________ ____________________________________

Assinatura do(a) Diretora Geral/ESCS Assinatura do(a) estudante




ANEXO III

FORMULRIO SOCIOECONMICO


Ano Letivo de 2015


Curso: Matrcula n: CPF n:

RG n: rgo Expedidor:

Filiao:

Pai::

Me:

Endereo: UF: CEP:

E-mail:


Onde voc mora atualmente?

Imvel prprio

Imvel alugado

Imvel cedido

Habitao coletiva

Outras situaes _____________________________

Quantas pessoas residem em sua casa?

Moro Sozinho Quatro

Duas Cinco Outro quantitativo ____________

Trs Seis

Informaes Socioeconmicas:

Informao do estudante: Renda bruta mensal? R$ ____________ (_____________________________________________________________________)

Informao das pessoas que fazem parte do grupo familiar:

Nome__________________________________Grau de Parentesco_______________Idade____Renda bruta mensal R$ _____________ Sem Renda





Nome__________________________________ Outros _______________Idade____Renda bruta mensal R$ ______________ Sem Renda



Renda bruta mensal familiar (soma dos rendimentos auferidos por todos os membros do grupo familiar,

incluindo o estudante) R$__________ (__________________________________________________________) Renda per capita (diviso da renda bruta mensal familiar pelo nmero total de integrantes do grupo

familiar) R$__________ (_____________________________________________________________)

Declaro, sob as penas da lei, que de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________





ANEXO IV

DECLARAO DE RENDA OU NO RENDA


Ano Letivo de 2015

Eu, _________________________________________________________________,

RG n ___________, CPF n________________________.

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, SOB AS PENAS DA LEI, QUE:

Recebo renda mensal no valor de R$:____________________________________________

__________________________________________________(valor numrico e por extenso)

a ttulo de __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

No recebo renda de espcie alguma

Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de

minha inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na

omisso ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e

sujeito as sanes cabveis.

Declaro, ainda, estar ciente do teor da Instruo/FEPECS N 6, de 16 de maro de 2015,

publicada no DODF de 17 de maro de 2015, e dos termos do Edital Normativo do Processo

Seletivo de Admisso.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________





ANEXO V

DECLARAO DO RECEBIMENTO DE QUALQUER AUXLIO FINANCEIRO

AUFERIDO DA FEPECS, DE OUTROS RGOS, ENTIDADES OU INSTITUIES-


Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________

Estudante do Curso de:_____________________________, Matrcula n:_______________,

CPF n________________________.


No recebo auxilio financeiro da FEPECS, de outros rgos, entidades ou instituies;

Recebo auxilio financeiro do(s) rgo/entidade/instituio:_______________________

Recebo o(s) seguinte(s) auxlio(s):

Estgio remunerado

Bolsa Monitoria

Bolsa de Pesquisa

Bolsa de Iniciao Cientifica

Bolsa do Programa de Educao para o Trabalho em Sade - PET

Outros___________________

Declaro, sob as penas da lei, que de minha inteira responsabilidade a veracidade das

informaes contidas na presente Declarao.

Declaro, ainda, estar ciente do teor da Instruo/FEPECS N 6, de 16 de maro de 2015,

publicada no DODF de 17 de maro de 2015, e dos termos do Edital Normativo do Processo

Seletivo de Admisso.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________





ANEXO VI

DECLARAO DE CONHECIMENTO E CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS PARA

ADMISSO NO PROGRAMA BOLSA PERMANNCIA


Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________


CPF n________________________.

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS, SOB AS PENAS DA LEI:

1 Estar ciente e atender aos requisitos para admisso no Programa Bolsa Permanncia da

ESCS/FEPECS, nos termos do Edital Normativo do Processo Seletivo, da Lei n 3.361/2004, de 15

de junho de 2004, do Decreto n 25.394/2004, de 1 de dezembro de 2004, Instruo/FEPECS N 6,

de 16 de maro de 2015, publicada no DODF de 17 de maro de 2015.

2 no possuir diploma de graduao nem se encontrar matriculado em outro curso de ensino superior em Instituio de Ensino Pblico ou Privado;

3 Que todos os comprovantes entregues no ato da inscrio para o processo seletivo de admisso

no Programa Bolsa Permanncia para o ano de 2015, so cpias autnticas dos originais.

Braslia,______de__________________de ______.

_____________________________________________________





ANEXO VII

DECLARAO DE CONVIVNCIA MARITAL/UNIO ESTVEL


Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________

Portador do CPF n _____________________________________________________________

e_______________________________________________________________________________

Portador do CPF n ______________________________________________________________

ambos residentes e domiciliados no

endereo________________________________________________________________________,

situado na cidade ________________________________, UF:__________________________,

CEP___________________________, declaramos, para os devidos fins, que convivemos em Unio

Estvel ou Convivncia Marital.

Por ser verdade, datamos e assinamos o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de

nossa inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na

omisso ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estaremos incorrendo em falta e

sujeito s sanes cabveis.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

___________________________________ ____________________________________

Assinatura do declarante Assinatura do cnjuge




ANEXO VIII

DECLARAO DE RESIDNCIA


Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________

Portador do CPF n ______________________________________________________________

declaro que resido no

endereo________________________________________________________________________,

situado na cidade________________________________, UF______________________________,

CEP___________________________.

Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de minha

inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na omisso

ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e sujeito s

sanes cabveis.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________

Assinatura do declarante




ANEXO IX

DECLARAO DE CPIA AUTENTICA DE DOCUMENTOS ENTREGUES


Ano Letivo de 2015

Eu, ____________________________________________________________________________


RG n _______________________________ CPF n________________________.

Declaro que dou f s cpias dos documentos entregues no ato da inscrio do Processo Seletivo

para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia Ano Letivo de 2015, da Escola

Superior de Cincias da Sade/ESCS/Fepecs.



ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e sujeito s

sanes cabveis.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________





ANEXO XI

DECLARAO DE RENDA DO PENSIONISTA


Ano Letivo de 2015

Eu, __________________________________________________________________________

RG n _____________________ Portador do CPF n

______________________________________________________________.


Recebo renda mensal no valor de

R$:_____________________________________________________________________________

(valor numrico e por extenso)



ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e sujeito as

sanes cabveis.

Braslia-DF, ____ de ________________ de ______.

_____________________________________________________





ANEXO X

RECURSO


Ano Letivo de 2015

IDENTIFICAO DO ESTUDANTE Nome:_______________________________________

Estudante do Curso de:__________________Matrcula:_____________RG N ___________

CPF N __________________.

SOLICITAO

Como estudante inscrito (a) no Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa

Permanncia para o ano letivo de 2015, solicito a reviso do resultado preliminar, objeto do Edital

n ------------------, considerando a justificativa em anexo.

Braslia,______de__________________de ______.

_____________________________________________________





ANEXO X

RECURSO


Ano Letivo 2015

Recurso referente ao Edital n ( ) resultado preliminar do Processo Seletivo para

Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia para o ano letivo de 2015

JUSTIFICATIVA DO CANDIDATO

(se necessrio, usar o verso)

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