ANEXO B SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE ... SESAU - ORÇAMENTO E CADASTRO... ·…

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Governo do Estado de Rondnia Secretaria Estadual de Sade

Anexo B Pgina 1

ANEXO B

SOLICITAO DE AUTORIZAO PARA REALIZAO DE ESTUDOS DE VIABILIDADE

TCNICA, LEGAL E AMBIENTAL/URBANSTICA DE EMPREENDIMENTO DE PARCERIA PBLICO-PRIVADA

A ser preenchido pela Unidade Setorial / PPP da SESAU

N PROCESSO: ______________________DATA DE PROTOCOLO: _____/_____/_________

Ao Conselho Gestor de PPP do Estado de Rondnia:

Prezados Senhores: Solicitamos autorizao para elaborao dos Estudos de Viabilidade Tcnica, Legal e Ambiental/Urbanstica de projeto Hospitalar no regime legal das PPPs, conforme informaes abaixo:

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Anexo B Pgina 2

PROJETO E DETALHAMENTO DO ESCOPO DOS ESTUDOS (descrever o que ser apresentado) PPP HOSPITALAR HOSPITAL REGIONAL DE URGNCIA E EMERGNCIA DE PORTO VELHO, RO.

REAS DE ESTUDO (descrever o que ser apresentado) REA TCNICA/FINANCEIRA proposio de projeto arquitetnico completo (oramento), no nvel de preciso de projeto bsico, com plantas baixas, cortes, elevaes e panormicas; oramento do empreendimento em nvel de preciso adequado e indicao das fontes de consulta de preos; estudo de viabilidade econmico-financeira, com todas as premissas adotadas, projees de fluxo de caixa pelo perodo previsto para a concesso, resultados financeiros e ndices de retorno e cobertura, faixa tarifria esperada. REA LEGAL proposio das minutas de Edital, Contrato de PPP e Anexos, com a justificativa para a adoo dos critrios de seleo sugeridos, o Caderno de Encargos do Concessionrio (CEC), o Sistema de Mensurao do Desempenho (indicadores de desempenho e metodologia de apurao) e o Mecanismo de Pagamento, alm de todos os demais arquivos considerados necessrios ao entendimento do Edital. REA AMBIENTAL/URBANSTICA descrio das compensaes ambientais/urbansticas, se exigidas pelos rgos competentes e das proposies sugeridas pelo proponente:

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Anexo B Pgina 3

QUALIFICAO DO AGENTE EMPREENDEDOR

Agente Empreendedor:

CNPJ*:

Endereo:

Cidade UF CEP DDD/Telefone E-mail

Nome do Responsvel Legal:

Cargo/Funo:

Procurao ou instrumento equivalente*

* O Agente Empreendedor da Modelagem (Consrcio ou a empresa lder, ou empresa individual) dever fornecer originais

ou cpias autenticadas dos documentos marcados. O registro como Agente Empreendedor da Modelagem se faz apenas para determinar a responsabilidade pelos estudos e identificar o beneficirio, caso haja a hiptese de ressarcimento das despesas incorridas com os estudos. No sero aceitos oramentos para modelagem com valores de compensao superiores a R$ 2,5 (dois e meio) milhes.

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Anexo B Pgina 4

CARACTERIZAO DO EMPREENDIMENTO

Denominao do empreendimento: HOSPITAL REGIONAL DE URGNCIA E EMERGNCIA DE PORTO VELHO/RO

Perodo de Realizao dos Estudos: 60 (sessenta) dias a contar da publicao da pertinente Autorizao a ser expedida pelo Estado de Rondnia.

Localizao do empreendimento: RUA VENEZUELA, S/N, BAIRRO EMBRATEL. PORTO VELHO, RO. ZONA URBANA

Custo estimado do empreendimento:

Previso de dispndio com os Estudos de Viabilidade e Projetos:

Item Custos R$ 000

Obras, instalaes, equipamentos e sistemas

1. Construo civil (oramento)

2. Equipamentos mdicos e sistemas de TI

3. Sistemas eltrico/sanitrio/gs natural/gs medicinal

4. Cablagem/comunicao/segurana

5. Integrao lgica (redes, softwares, equipamentos)

6. Lavanderia industrial

7. Instalaes de SAMU

8. Outras instalaes e subsistemas crticos

Financiamentos

Programa de Seguros Obrigatrios

Garantias do Poder Concedente

Garantias do Concessionrio

Modelagem econmico-financeira

Caderno de Encargos do Concessionrio (CEC)

Sistema de Mensurao do Desempenho (SMD)

Mecanismo de Pagamento (MP)

Minuta de edital e contrato (e todos os Anexos)

TOTAL

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Anexo B Pgina 5

DECLARAO DO AGENTE EMPREENDEDOR

Declaramos, para os devidos fins, que temos cincia e concordncia quanto s normas e aos procedimentos adotados pelo CGPPP do Estado de Rondnia e pela SESAU, nos termos deste Chamamento Pblico para Manifestao de Interesse, no mbito deste Programa.

, de de 2012.

Nome do Responsvel pelo Agente Empreendedor:

Carimbo e assinatura do responsvel pelo agente empreendedor:

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Anexo B Pgina 6

DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS

Estudos de Viabilidade da PPP Cadastramento Prvio

1 Carto de CNPJ

2 Contrato Social ou Estatuto Social e ltima alterao

3 Inscrio Municipal

4 Inscrio Estadual

5 Certido Negativa de Dbito Conjunta de Tributos Federais

6 Certido Negativa de Dvida Ativa da Unio

7 Certido Negativa de Dbito Estadual

8 Certido Negativa de Dbito Municipal

9 Certido Negativa de Dbito junto ao INSS

10 Certificado de Regularidade de Situao do FGTS

11 Indicao de representante legal e descrio de sua experincia

12 Informar existncia ou no de empresas contratadas e relacion-las quando houver, bem como os profissionais utilizados na realizao dos estudos (qualificao, capacidade tcnica e funo de cada profissional)

13 Caractersticas gerais do Empreendimento e custo estimado para sua implementao

14 Experincia profissional dos membros da equipe tcnica no Brasil e no exterior, comprovada pelo interessado mediante a apresentao de atestados;

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Anexo B Pgina 7

15 Comprovao de experincia profissional dos membros da equipe tcnica e dos consultores;

16 Cabedal da empresa candidata (porte da empresa, tempo e rea de atuao, adequao da proposta aos objetivos colimados pelo Estado).

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