ANESTESIA VENOSADr. Pndaro V. Zerbinatti CET Casa de Sade Campinas1 aula

INCONSCINCIA

ANALGESIA

RELAXAMENTO MUSCULARHIPNTICOS

OPIIDES

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARESOBJETIVOS CLSSICOS DA ANESTESIOLOGIAAGENTES VENOSOS

MECANISMO DE AO DOS AGENTES VENOSOSHIPNTICOS

OPIIDES B. NEUROMUSCULARESRECEPTORES GABA

RECEPTORES OPIIDES

PLACA MOTORA

AGENTES MAIS USADOS EM ANESTESIA VENOSAOPIIDESFENTANILSUFENTANILALFENTANILREMIFENTANILNO OPIIDESTIOPENTALMETOHEXITALETOMIDATO HIPNTICOSPROPOFOL MIDAZOLAMCETAMINA A. DISSOCIATIVACLONIDINA AGONISTASDEXMEDETOMIDINA 2

NO OPIIDESAGENTES VENOSOS

CRONOLOGIA DOS ANESTSICOS VENOSOS NO OPIIDES

1934 TIOPENTAL METOHEXITAL1970 CETAMINA ETOMIDATO PROPOFOL MIDAZOLAM CLONIDINA DEXMEDETOMIDINA

FARMACOCINTICA

MODELO FARMACOCINTICO TRICOMPARTIMENTALANESTSICOS VENOSOSPROCESSO DE DISTRIBUIO, REDISTRIBUIO E ELIMINAODISTRIBUIO E REDISTRIBUIOELIMINAOVELOCIDADE DE ACESSO AO STIO EFETORV1V2V3KeoMETABOLISMO

DADOS FARMACOCINTICOS DOS AGENTES VENOSOSNO OPIIDES VOLUMEDEDISTRIBUIO

L.Kg CLEARANCE

mL.Kg.min t

( Horas ) LIGAO PROTICA

( % )

CONCENTRAOEFETIVA

g.mLPROPOFOL2,8590,9971,1MIDAZOLAM1,17,52,7 940,16ETOMIDATO2,5172,9770,31CETAMINA3,1193,1120,64TIOPENTAL2,33,4128319,2

NDICE DE EXTRAO HEPTICADOSAGENTES VENOSOS NO OPIIDES

BAIXOINTERMEDIRIOALTOTIOPENTAL:0,15MIDAZOLAM:0,2ETOMIDATO: 0,7CETAMINA: 0,8PROPOFOL: > 1

FORMAS DE ADMINISTRAO DE DROGAS

Administrao Venosa Bolus Concentrao -g.Kg g.ml ou ng.ml -mg.Kg Infuso Contnua efeito -g.Kg.min biofase -mg.Kg.h

ADMINISTRAO DAS DROGAS

TEMPO DE EQUILBRIO ENTRE AS CONCENTRAES PLASMTICA E NA BIOFASE, APS INJEO EM BOLUSPICO DE AO MXIMAINJEO EM BOLUS

HUGHES1992KeoMEIA-VIDA CONTEXTO-DEPENDENTEINFUSOCONTNUA

INFUSO CONTNUATEMPO PARA QUE OCORRA METADE DO FENMENO DE EQUILBRIO, SE A CONCENTRAO PLASMTICA FOR MANTIDA CONSTANTEtKeoTEMPO DE EQUILBRIO ENTRE AS CONCENTRAES PLASMTICA E NA BIOFASE (PICO DE AO MXIMA), SE A CONCENTRAO PLASMTICA FOR MANTIDA CONSTANTE KeoKeo = tKeo x 4

Tempo do pico mximo de efeito aps dose em bolus e t Keo Frmaco Pco mximo t Keo (min) de efeito (min)Fentanil3,64,7Alfentanil1,40,9Sufentanil5,63,0Remifentanil1,51,0Propofol2,22,4Tiopental1,71,5Midazolam2,84,0Etomidato2,01,5

MEIA-VIDA CONTEXTO-DEPENDENTECONCEITOTEMPO PARA QUE A CONCENTRAO PLASMTICA DE UMA DROGA DIMINUA EM 50%, APS O TRMINO DA INFUSO.HUGHES1992TEMPO DE RECUPERAO DE DROGAS ADMINISTRADAS EM INFUSO-CONTNUA, DEPENDE DO TEMPO DE INFUSO (CONTEXTO)

MEIA-VIDA DE ELIMINAOMEIA-VIDA CONTEXTO-DEPENDENTERESULTA DO CLCULOVARIVEL VARIVEL VARIVEL VARIVEL TEMPO DE RECUPERAO DE DROGAS ADMINISTRADAS EM BOLUSTEMPO DE RECUPERAO DE DROGAS ADMINISTRADAS EM INFUSO CONTNUAFARMACOCINTICA

Modelo farmacocintico: comparao entre a meia-vida de eliminao e a meia-vida contexto-dependente dos anestsicos venosos,durante diversos perodos de tempo de infuso. (t) Alfentanil Midazolam Propofol Tiopental Fentanil Meia-vida contexto-dependente (min)Meia-vida de eliminao

Durao da infusom

MEIA-VIDA CONTEXTO-DEPENDENTE EM FUNO DO TEMPO DE INFUSO DE SEIS ANESTSICOS VENOSOSADAPTADA DE HUGHES E COL., 1992Durao da infuso (h)Meia-vida contexto-dependente (min)

IDENTIDADE DA DROGAPARA INFUSO CONTNUADROGA IDEALVd3T1/2 Ke0Clearance

baixoaltobaixo

FARMACODINMICA

TIOPENTALFARMACODINMICASISTEMA NERVOSO CENTRALHIPNOSEDIMINUIO DA PRESSO INTRACRANIANAAUMENTO DA PRESSO DE PERFUSO CEREBRAL SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA REPIRATRIODEPRESSO RESPIRATRIA:APNIA DE 30 A 90 SEGUNDOSDIMINUIO DA SENSIBILIDADE AO CO2HIPOTENSO ARTERIAL: - DEPRESSO MIOCRDICA - VASODILATAO PERIFRICA (TAQUICARDIA COMPENSATRIA)

ETOMIDATOFARMACODINMICASISTEMA NERVOSO CENTRALHIPNOSEDIMINUIO DA PRESSO INTRACRANIANAMANUTENO DA PRESSO DE PERFUSO CEREBRALSISTEMA RESPIRATRIOAPNIA, EM MDIA DE 20 SEGUNDOSTOSSE E SOLUO, OCASIONALMENTEPODE SER USADO COM SEGURANA EM ASMTICOS

SISTEMA CARDIOVASCULARESTABILIDADE CARDIOCIRCULATRIAMELHORA O FLUXO CORONARIANO SEM AUMENTAR O CONSUMO DE O2 ( EFEITO NITROGLICERINA )

ETOMIDATOEFEITOS ADVERSOSINSUFINCIA SUPRA-RENAL DIMINUIO DOS NVEIS DECORTISOL E ALDOSTERONANUSEAS E VOMITOSINCIDNCIA ALTA DE 30 A 40%,6 A 24 h APS A CIRURGIADOR A INJEOINCIDNCIA ALTA DE 62%MIOCLONIAS E SOLUOINCIDNCIA ALTA DE 50 A 80% NOS PACIENTES NO PR MEDICADOS

ETOMIDATOUSO CLNICOINDICAES:DOENAS CARDIOVASCULARESHIPER- REATIVIDADE BRNQUICAHIPERTENO INTRACRANIANADOSE DE INDUO 0,3 mg.Kg, QUANDO ASSOCIADO COM OPIIDESINFUSO CONTNUA LONGAPERFIL FARMACOCINTICO ADEQUADO, MAS DEVE SER EVITADA PELA SUPRESSO SUPRA-RENAL

PROPOFOLFARMACODINMICASISTEMA NERVOSO CENTRALSEDAO / HIPNOSE DA PRESSO INTRACRANIANA DA PRESSO DE PERFUSO CEREBRAL SISTEMA RESPIRATRIOFREQUENTES PERODOS DE APNIA ( 30 seg)AGENTE DE ESCOLHA PARA INSERO DA MSCARA LARNGEA ( REATIVIDADE V.A.S.)SISTEMA CARDIOVASCULAR> DEPRESSOR CARDIOVASCULAR DOS A.V.HIPOTENO ARTERIAL OFERTA-DEMANDA DE O2 AO MIOCRDIO

PROPOFOL

OUTROS EFEITOSEFEITO ANTIEMTICO INTRINSICO DE DOSES SUB-HIPNTICAS (CONTROVERSO)(BAIXA INCIDNCIA DE NUSEAS E VMITOS-2%)TRATAMENTO DO PRURIDO COM DOSES SUB-HIPNTICAS-PS-COLESTASE-PS-ADMINISTRAO DE OPIIDES NA RAQUIANESTESIADOSES SUB-HIPNTICAS: BOLUS IV: 10 mg INFUSO CONTNUA:1 g.Kg.min

PROPOFOLUSOS E DOSESINDUO DA ANESTESIA GERAL1-2,5 mg.Kg IV, REDUZINDO A PARTIR DE 50 ANOSMANUTENO DA ANESTESIA80-150 g.Kg.min COM OXIDO NITROSO E/OU OPIIDESSEDAO10-50 g.Kg.min

PROPOFOLEFEITOS COLATERAISNUSEAS E VMITOS: RARAMENTE OCORREM

MIOCLONIAS E SOLUOS: RARAMENTE OCORREM

DOR INJEO: FREQUENTE

MIDAZOLAMFARMACODINMICASISTEMA NERVOSO CENTRAL ANSILISE, SEDAO E HIPNOSE ( AMNESE est sempre presente ) DO FLUXO SANGUNEO CEREBRAL DO CONSUMO CEREBRAL DE O2SISTEMA RESPIRATRIODEPRESSO RESPIRATRIA: VOLUME CORRENTESISTEMA CARDIOVASCULAR PRESSO ARTERIAL: RESISTNCIA VASCULAR SISTMICA EFEITO INOTRPICO NEGATIVO-DOSE -IDADE -ESTADO GERAL

MIDAZOLAMUSO CLNICOANSILISE, SEDAO E HIPNOSE ( DOSE DEPENDENTE )DOSESGRANDE VARIABILIDADE INDIVIDUALA MELHOR FORMA DE ADMINISTRAO ATRAVS DA TITULAO EM ETAPAS, AT ALCANAR O EFEITO DESEJADO0,03 a 0,1mg.Kg

CETAMINAMISTURA RACMICA DE ISMEROSR(-) cetaminaS(+) cetaminaPOTNCIA ANALGSICA: 3 a 4 VEZES MAIOR CLEARENCE: 35% MAIS ELEVADO VOLUME DE DISTRIBUIO: SEMELHANTE

+

CETAMINAAO HIPNTICA AO ANALGSICA+

CETAMINAMECANISMO DE AOANTAGONISTA DOS RECEPTORES (N-metil-D-aspartato)NMDAANTAGONISTA DOS RECEPTORES COLINRGICOSNICOTNICOS e MUSCARNICOSFRACA AFINIDADE PELOS RECEPTORES OPIIDES

CETAMINAANESTESIA DISSOCIATIVADEPRIMESISTEMA TLAMO-NEOCORTICALESTIMULASISTEMA LMBICO, C/ HIPOCAMPOSIMULTANEAMENTE:

CETAMINANORCETAMINAPRINCIPAL METABLITO DA CETAMINAPOTNCIA PRXIMA DA CETAMINASONOLNCIA DE ALGUMAS HORASMETABOLISMO

CETAMINAQUADRO CLNICOCATALEPSIA, OLHOS ABERTOS COM NISTGMOREFL. LARINGEO E FARINGEO, S VEZES, PRESENTESSECREO SALIVAR INTENSAANALGESIA SOMTICA, SEM ANALGESIA VISCERAL TONUS DA MUSCULATURA ESQUELTICA ACENTUADO DA FREQNCIA CARDACA ACENTUADO DA P.A.S. E DA P.A.D. DA P.I.C. E DA P.I.O.PODE PROVOCAR CONVULSESALUCINAES AO DESPERTAR OCORREM COM FREQNCIAPOTENTE BRONCODILATADOR

CETAMINAUSO CLNICOINDICAES RELATIVASPACIENTES COM BRONCOESPASMOLIMPEZA CIRRGICA E CURATIVO DE QUEIMADOSINDUO EM PACIENTES COM CHOQUE HIPOVOLMICOCATETERISMO CARDACO EM CRIANAS

CETAMINACONTRAINDICAESHIPERTENO ARTERIAL

HIPERTENO INTRACRANIANAHIPERTENO INTRAOCULARINSUFICINCIA CARDACAPASSADO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRALESTADO CONVULSIVOCIRURGIAS COM MANIPULAO DE VISCERASPSICOPATIAS

ANESTESIA VENOSADr. Pndaro V. Zerbinatti CET Casa de Sade Campinas2 aula

INCONSCINCIA

ANALGESIA

RELAXAMENTO MUSCULARHIPNTICOS

OPIIDES

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARESOBJETIVOS CLSSICOS DA ANESTESIOLOGIAAGENTES VENOSOS

MECANISMO DE AO DOS AGENTES VENOSOSHIPNTICOS

OPIIDES

B. NEUROMUSCULARESRECEPTORES GABA

RECEPTORES OPIIDES

PLACA MOTORA

AGENTES MAIS USADOS EM ANESTESIA VENOSAOPIIDESFENTANILSUFENTANILALFENTANILREMIFENTANILNO OPIIDESTIOPENTALMETOHEXITALETOMIDATO HIPNTICOSPROPOFOL MIDAZOLAMCETAMINA A. DISSOCIATIVACLONIDINA AGONISTASDEXMEDETOMIDINA 2

OPIIDESAGENTES VENOSOS

OPIIDESOPIIDES NATURAIS: ALCALIDES DERIVADOS DO PIO DERIVADOS FENANTRNICOS: MORFINA E CODEINAOPIIDES SEMI-SINTTICOS: METILMORFINA E DIACETILMORFINA ( HERONA ) OPIIDES SINTTICOS DERIVADOS DA FENILPIRIDINA ( N. FENANTRNICO ) FENTANIL, ALFENTANIL, SUFENTANIL E REMIFENTANIL CLASSIFICAO

FARMACOCINTICA

MODELO FARMACOCINTICO TRICOMPARTIMENTALANESTSICOS VENOSOSPROCESSO DE DISTRIBUIO, REDISTRIBUIO E ELIMINAODISTRIBUIO E REDISTRIBUIOELIMINAOVELOCIDADE DE ACESSO AO STIO EFETORV1V2V3KeoMETABOLISMO

DOSE ADMINISTRADA / VOLUME DO COMPARTIMENTO

Fluxo (F)

C. entradaVolume (V)

Concentrao (C)Fluxo (F)

C. sada

FORMAS DE ADMINISTRAO DE DROGAS

Administrao Venosa Bolus Concentrao -g.Kg g.ml ou ng.ml -mg.Kg Infuso Contnua efeito -g.Kg.min biofase -mg.Kg.h

DADOS FARMACOCINTICOS DOS OPIIDESt(min)t(min)t(h)VDL.kgCL.mL.Kg.minLP(%)MORFINA1,2-2,39-131,7-2,23,2-3,415-2326-36FENTANIL1,4-1,713-283,1-4,43,2-5,911-2179-87SUFENTANIL1,417,72,72,861392,5ALFENTANIL1-3,58,2-16,81,2-1,70,5-15-789-92REMIFENTANIL0,9-1,960,05-0,140,25-0,2970

Relao entre a concentrao no plasma e no stio efetor de opiides aps a injeo em bolusFENTANILFENTANILALFENTANILSUFENTANIL% da concentrao no plasmaMinutos aps a administrao em bolusConcentrao no plasmaConcentrao no stio efetor

CONCENTRAO DE OPIIDE NO STIO EFETOR APS ADMINISTRAO DA DOSE EM BOLUSSIMULAO EM MODELO FARMACOCINTICOMinutos aps dose em bolusConcentrao efetiva mxima (%)ProcedimentoSufentanilFentanilAlfentanilRemifentanil

HUGHES1992KeoMEIA-VIDA CONTEXTO-DEPENDENTEINFUSOCONTNUA

INFUSO CONTNUATEMPO PARA QUE OCORRA METADE DO FENMENO DE EQUILBRIO, SE A CONCENTRAO PLASMTICA FOR MANTIDA CONSTANTEtKeoTEMPO DE EQUILBRIO ENTRE AS CONCENTRAES PLASMTICA E NA BIOFASE (PICO DE AO MXIMA), SE A CONCENTRAO PLASMTICA FOR MANTIDA CONSTANTE KeoKeo = tKeo x 4

TEMPO DECORRIDO (min)CONCENTRAO PLASMTICA DE FENTANIL (ng.mL)Efeito compartimentalHisterese

PlasmaINFUSO ALVO-CONTROLADA DE FENTANILSimulao da elevao da concentrao de fentanil no stio efetor durante uma infuso alvo-controlada, mantendo-se a concentrao plasmtica constanteT.E. = 4,32 x tKeoT.E. = (4,32 x 4,7) = 20,30

Tempo do pico mximo de efeito aps dose em bolus e t Keo Frmaco Pco mximo t Keo de efeito (min)Fentanil3,64,7Alfentanil1,40,9Sufentanil5,63,0Remifentanil1,51,0Propofol2,22,4Tiopental1,71,5Midazolam2,84,0Etomidato2,01,5

MEIA-VIDA CONTEXTO-DEPENDENTECONCEITOTEMPO PARA QUE A CONCENTRAO PLASMTICA DE UMA DROGA DIMINUA EM 50%, APS O TRMINO DA INFUSO.HUGHES1992TEMPO DE RECUPERAO DE DROGAS ADMINISTRADAS EM INFUSO-CONTNUA DEPENDENTE DO TEMPO DE INFUSO (CONTEXTO)

MEIA-VIDA DE ELIMINAOMEIA-VIDA CONTEXTO-DEPENDENTERESULTA DO CLCULOVARIVEL VARIVEL VARIVEL VARIVEL TEMPO DE RECUPERAO DE DROGAS ADMINISTRADAS EM BOLUSTEMPO DE RECUPERAO DE DROGAS ADMINISTRADAS EM INFUSO CONTNUAFARMACOCINTICA

Modelo farmacocintico: comparao entre a meia-vida de eliminao e a meia-vida contexto-dependente dos anestsicos venosos durante diversos perodos de tempo de infuso. (t) Alfentanil Midazolam Propofol Tiopental Fentanil Meia-vida contexto-dependente (min)Meia-vida de eliminao

Durao da infusom

FARMACOLOGIA DOS AGONISTAS OPIIDES*Tempo de infuso 4 horas

FENTANILSUFENTANILALFENTANILREMIFENTANILpKa8,48,06,57,3% No ionizada (pH 7,4)8,5208958% Ligao Protica84939266-93Clearance (mL.min)15309002384000Volume deDistribuio (Vd)3351232730 Vida de Eliminao- t (horas)3,1-6,62,2-4,61,4-1,50,17-0,33 Vida Contexto/ Dependente (min)*26030604

MEIA-VIDA CONTEXTO-DEPENDENTETEMPO DE RECUPERAO DETERMINADO PELO TEMPO DE INFUSO, COM EXCEO DO REMIFENTANILMEIA-VIDA CONTEXTO-INDEPENDENTETEMPO DE RECUPERAO SEMPRE O MESMO, INDEPENDENTE DA DOSE E DO TEMPO DE INFUSOINFUSO CONTNUA DE AGENTES VENOSOSREMIFENTANIL

MEIA-VIDA SENSVEL AO CONTEXTO FENTANIL, ALFENTANIL, SUFENTANIL E REMIFENTANILFentanilAlfentanilSufentanilRemifentanil Vida Sensvel ao Contexto (min)Durao da Infuso (min)

MEIA-VIDA SENSVEL AO CONTEXTO (min)

FARMACOCINTICA DOS OPIIDESEspao de tempo contexto-dependente20%: superficializao da anestesia50%: meia-vida contexto-dependente80%: despertar da anestesiaMinutos aps o incio da infusoTempo necessrio(min) para diminuio(%) da concentrao no stio efetor

MEIA-VIDA CONTEXTO DEPENDENTE

QUADRO COMPARATIVO ENTRE OS OPIIDES

FENTANILSUFENTANILALFENTANILREMIFENTANILLATNCIA1-2min1-3min30seg30segPICO DE AO3-4min5-6min1-2min1minDURAO30min30min15min5-10minDOSES EQUIPOT.100g15g750g10g

OPIIDESSUBSTNCIAS EXGENAS NATURAIS OU SINTTICASLIGAO ESPECFICASUBPOPULAES DE RECEPTORES OPIIDESEFEITO AGONISTAFENTANIL, SUFENTANIL, ALFENTANIL E REMIFENTANIL

RECEPTORES OPIIDESRECEPTOR1ANALGESIA2DEPRESSO RESPIRATRIA, BRADICARDIA, SEDAO, DEPENDNCIA FSICA E EUFORIALIGANTE AGONISTA ENDGENO DE 1: ENDORFINARECEPTORMODULA A ATIVIDADE DO RECEPTOR RECEPTOR ANALGESIA E SEDAO SEM DEPRESSO RESPIRATRIA SIGNIFICATIVALIGANTE AGONISTA ENDGENO DE : ENCEFALINASLIGANTE AGONISTA ENDGENO DE : DINORFINAS

RECEPTORESRECEPTORESNEUROEIXOCRTEX CEREBRALLOCALIZAO PRINCIPAL DOS RECEPTORES OPIIDES

OPIIDESOPIIDES ENDGENOSENDORFINASENCEFALINASDINORFINASNOCICEPTINA

OPIIDESOPIIDES EXGENOSAGONISTAS DO RECEPTOR MORFINA, MEPERIDINA, FENTANIL, SUFENTANIL, ALFENTANIL E REMIFENTANIL

AGONISTAS ANTAGONISTAS NALBUFINA, NALORFINA E BUPRENORFINAANTAGONISTASNALOXONA E NALTREXONA

OPIIDESFARMACODINMICA

SISTEMA NERVOSO CENTRALANALGESIA SEDAO HIPNOSE ( DOSES ELEVADAS ) I NEURO HORMNIOSSISTEMA RESPIRATRIO- DEPRESSO RESPIRATRIA - CURVA DE RESPOSTA AO CO2, DESVIADA PARA A DIREITASISTEMA CARDIOVASCULAR

BRADICARDIA ( DOSE-DEPENDENTE )MUSCULATURA ESQUELTICARIGIDEZ MUSCULAR

ADMINISTRAO DAS DROGAS

TCNICAS DE ANESTESIA VENOSAANESTESIA BALANCEADA INTRAVENOSA (VENOSA TOTAL) ANESTESIA BALANCEADA INTRAVENOSA MAIS INALATRIA

ANESTESIA VENOSA ALVO-CONTROLADASISTEMA DE INFUSO COMPUTADORIZADO QUE APLICA A CONCENTRAO PLASMTICA (ALVO) DETERMINADA PELO ANESTESIOLOGISTA, DURANTE ANESTESIA CLNICACONCENTRAES PLASMTICAS ALVO: g.mL PROPOFOL ng.mL OPIIDES

PACIENTE IDOSOPACIENTE JOVEMt Keo: 2,2 min Vd Compartimento central: 4,3 Lt Keo: 0,94 min Vd Compartimento central: 5,5 LMESMO QUE OS ALVOS SEJAM IGUAIS, AS INFUSES SERO DIFERENTES EM PACIENTES JOVENS E IDOSOSINFUSO ALVO-CONTROLADAREMIFENTANILEx:

ALVO Cp = 4 n/ml ALVO Cp = 4 n/ml 20anos80anostKe0=2,2min ; VCC=4,3LtKe0=0,94 ; VCC=5,5L