análise sociodemográfica dos pacientes portadores do vírus hiv aids no município de...
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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS
ANA KAROLINA SILVA MENDONÇA EMILIO DINIZ SILVA
EVERTON CASTELLI FERRAÇA FERNANDA GRANIERO DA CRUZ
ANÁLISE SOCIODEMOGRÁFICA DOS PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS HIV/AIDS NO MUNICÍPIO DE FERNANDÓPOLIS - SP
FERNANDOPOLIS 2012
ANA KAROLINA SILVA MENDONÇA EMILIO DINIZ SILVA
EVERTON CASTELLI FERRAÇA FERNANDA GRANIERO DA CRUZ
ANÁLISE SOCIODEMOGRÁFICA DOS PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS HIV/AIDS NO MUNICÍPIO DE FERNANDÓPOLIS - SP
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientadora: Rosana Matsumi Kagesawa Motta
FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP
2012
ANA KAROLINA SILVA MENDONÇA EMILIO DINIZ SILVA
EVERTON CASTELLI FERRAÇA FERNANDA GRANIERO DA CRUZ
ANÁLISE SOCIODEMOGRÁFICA DOS PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS HIV/AIDS NO MUNICÍPIO DE FERNANDÓPOLIS - SP
Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: 21 de novembro de 2012.
Examinadores Assinatura Conceito
Profa. Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta
Prof. Dr. Anísio Storti
Prof. Dr. Marcos De Lucca Junior
Profa. Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta Presidente da Banca Examinadora
Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus, pois sem ele nada seria possível. Aos nossos pais, amigos e familiares que sempre nos deram apoio, e estiveram presentes acreditando em nosso potencial, nos incentivando na busca de novas realizações e descobertas.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Professora Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta, por ter-
nos auxiliado durante todo o período de realização deste trabalho, por seu empenho
e dedicação como nossa orientadora, e ainda, na qualidade de professora pelo seu
compromisso em ensinar.
RESUMO
Desde meados de 1980 a descoberta de uma doença pandêmica despertou interesse de estudiosos, população e governantes, os quais tentaram estabelecer os parâmetros sob os quais a infecção avançava fazendo novos pacientes, diversos cientistas buscaram traçar um perfil dos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana. Os profissionais de saúde tiveram e tem um desafio ainda maior, conscientizar a população tanto à prevenção, quanto à aceitação e adesão ao tratamento nos casos onde já estava presente a infecção. Neste contexto destacou-se a importância de uma equipe multidisciplinar, entre eles o farmacêutico, com o principal desafio de aumentar a adesão do paciente ao tratamento. A pesquisa foi feita analisando os dados relatados ao Sistema de Informação de Agravo de Notificação, durante o ano 2011 especificamente pelo munícipio de Fernandópolis, o qual apresentou 21 novos casos, cujas características condizem com aquelas relatadas a nível nacional, segundo dados publicados pelo ministério da saúde durante o mesmo ano analisado. Palavras-chave: AIDS. HIV. Atenção Farmacêutica.
ABSTRACT
Since mid-1980 the discovery of a pandemic disease has sparked interest from researchers, governors and the population, which tried to establish the parameters under which the infection progressed making new patients, many scientists searched to draw a profile of those infected with human immunodeficiency virus. Health professionals had and has an even greater challenge, make the population aware both to prevention, as the acceptance and treatment compliance in cases where the infection was already present. In this context they emphasized the importance of a multidisciplinary team, including a pharmacist, with the main challenge of increasing patient adherence to treatment. The research was done by analyzing the data reported to the Information System of Notification Appeal, specifically during the year 2011 by the municipality of Fernandópolis, which showed 21 new cases, whose characteristics are consistent with those reported nationally, according to data published by the Ministry of health during the same year analyzed. Keywords: AIDS. HIV. Pharmaceutical care.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Ciclo de replicação do HIV....................................................................13 FIGURA 2 – Condições para início do tratamento……………………………….…….27 FIGURA 3 – Como iniciar o tratamento……………………………………………….…28 FIGURA 4 – Incidência dos casos de AIDS, por sexo………………………………....35 FIGURA 5 – Incidência de casos de AIDS entre idades, segundo sexo...................36 FIGURA 6 – Incidência por grau escolar, segundo sexo ..........................................37 FIGURA 7 – Frequência de zona de residência ........................................................37 FIGURA 8 – Frequência por relações sexuais …......................................................38 FIGURA 9 – Frequência por evolução, segundo sexo ..............................................39 FIGURA 10 – Frequência por quantidade de contagem de linfócito .........................39 FIGURA 11 – Frequência de doenças oportunistas relatadas …………………….....40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
3TC – Lamivudina
AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida)
ARV – Antiretroviral (antirretroviral)
AZT – Zidovudina
DST – Sexually Transmitted Disease (Doenças Sexualmente Transmissíveis)
Efz – Efavirenz
HIV – Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)
IP/r – Inibidor de Protease
ITRN – Inibidor da Transcriptase-Reversa Nucleosídeo
ITRNN – Inibidor da Transcriptase-Reversa Não-Nucleosídeo
LPV/R – Lopinavir Potencializado com Ritonavir
MS – Ministério da Saúde
NVP – Nevirapina
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-americana de Saúde
PVHA – Pacientes que vivem com HIV/AIDS
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
TARV – Terapia antirretroviral
TDF – Tenofovir
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................10 1 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA.............................................12 1.1 HISTÓRICO.........................................................................................................15
1.2 TRANSMISSÃO...................................................................................................17
1.3 PREVENÇÃO.......................................................................................................19
1.4 SINTOMAS...........................................................................................................19
1.5 DIAGNÓSTICO....................................................................................................21
1.5.1 Janela imunológica........................................................................................23 1.6 TRATAMENTO.....................................................................................................25
2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA..............................................................................29 2.1 AS AÇÕES DO FARMACEUTICO AO PVHA......................................................30
3 OBJETIVO...........................................................................................................33 4 MATERIAL E MÉTODO.......................................................................................34 5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.................................................35 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................41 REFERÊNCIAS..........................................................................................................42 ANEXO A...................................................................................................................46 ANEXO B...................................................................................................................52
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INTRODUÇÃO
Segundo o site do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012a) a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença que se manifesta após a infecção
do organismo pelo Vírus da Imunodeficiência Humana, mais conhecido como HIV,
fator externo responsável pelo desenvolvimento da síndrome. O HIV destrói os
linfócitos - células responsáveis pela defesa do nosso organismo -, tornando a
pessoa vulnerável a outras infecções e doenças oportunistas, chamadas assim por
surgirem nos momentos em que o sistema imunológico do indivíduo está
enfraquecido.
Registrou-se a AIDS com seus primeiros casos confirmados apenas em junho
de 1981, em Los Angeles e Nova York (EUA); hoje é considerada a maior e mais
grave pandemia deste século, existindo atualmente mais de 1,5 milhões de doentes
e 10 a 20 milhões de indivíduos infectados em todo mundo, embora alguns
permaneçam assintomáticos. No Brasil, os primeiros casos de AIDS foram
identificados no início da década de 1980, tendo sido registrados
predominantemente entre gays adultos, usuários de drogas injetáveis e hemofílicos,
passados 30 anos, o país tem como característica uma epidemia estável e
concentrada em alguns subgrupos populacionais em situação de vulnerabilidade.
Atualmente existem declarados 608.230 casos de AIDS, acumulados de 1980 a
junho de 2011, sendo 397.662 (65,4%) no sexo masculino e 210.538 (34,6%) no
sexo feminino (TOZZO et. al, 2009; BRASIL, 2012a).
Segundo Silva (2002 apud. TOZZO et. al, 2009) entre a extensa diversidade
dos desafios trazidos pela epidemia do HIV/AIDS, a assistência a esses pacientes
acometidos, implica na complexidade e na variedade dos problemas embutidos ao
diagnóstico, o que exige atenção dos serviços de saúde, não apenas os de aspecto
clínico, como também o interesse pelos impactos sociais, econômicos e psicológicos
consoante aos preconceitos ainda observados sobre a doença; dentro deste
contexto destaca-se o papel do profissional farmacêutico.
O farmacêutico, na comunidade em geral, é o profissional de saúde mais
acessível ao paciente, dado que ressalta a importância da atenção farmacêutica que
busca, tanto na área privada como na pública, estabelecer estratégias que permitam
11
ao paciente maior adesão à terapia antirretroviral (TARV), orientação de uso e
conservação de seus medicamentos, na identificação, manejo e notificação de
eventos adversos, observância de interações medicamentosas, além de atuar no
gerenciamento e abastecimento logístico para garantir acesso aos medicamentos e
insumos necessários a demanda (BRASIL,2010).
Este trabalho apresenta um explanação sucinta sobre o que é a síndrome da
imunodeficiência humana, em aspectos relacionados ao ciclo de replicação pelo
HIV, fatos históricos relacionados à esta, síntese sobre os meios de transmissão e
prevenção, sintomas, os principais testes laboratoriais diagnósticos, além de um
breve resumo sobre o TARV preconizado aos adultos, principal grupo infectado.
Apresentamos ainda neste trabalho uma breve discussão sobre o papel do
farmacêutico no tratamento do paciente HIV.
12
1 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
AIDS significa Adquired Imunodeficiency Syndrome ou Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida, em português. Essas palavras descrevem uma séria
alteração no sistema de defesa do corpo humano provocada pelo HIV, Human
Immunodeficiency Virus, também chamado de vírus da imunodeficiência humana,
transmitido pelas vias sexual, parenteral ou vertical; o qual é responsável por
desenvolver uma infecção persistente em humanos atacando o sistema imunológico,
podendo assim, levar ao aparecimento da síndrome, caracterizada pelas
manifestações clínicas, como principalmente o aparecimento de infecções
oportunistas (VELOSO et. al, 2010; BRASIL, 2010; BRASIL, 2012a).
O HIV é um retrovírus pertencente à família Rentiviridade, e gênero Lentivirus.
Ele apresenta um formato esférico de 100nm a 200nm de diâmetro, cuja estrutura
consiste de um nucleocapsídio no qual estão inseridas duas fitas de RNA e as
enzimas necessárias para a sua replicação: transcriptase reversa, protease e
integrase. O ciclo reprodutivo do vírus tem início com a penetração do vírus na
célula, por meio das glicoproteínas de adsorção gp41 e gp120. Esta última se une
com alta afinidade ao CD4+ na superfície celular, infectando preferencialmente os
linfócitos T auxiliares, mas ligam-se também a células da linhagem dos macrófagos
(como monócitos, células dendrídicas e micróglias), que também expressam o
receptor CD4+. Apenas a interação entre a glicoproteína gp120 e o CD4 linfocitário
não é suficiente para a entrada do HIV na célula, esta glicoproteína também deve
ligar-se a um correceptor na membrana da célula hospedeira, representado por
algumas moléculas de quimiocinas, principalmente o CCR5 e o CXCR4
(LAZZAROTTO et. al, 2010; PEÇANHA et. al, 2002).
Após a ligação ao correceptor, ocorre a fusão, mediada através da
glicoproteína gp41, com a membrana plasmática da célula do hospedeiro, e
consequente entrada do HIV no citoplasma. Na próxima fase, a proteína
transcriptase reversa transcreve o genoma de RNA viral em DNA pró-viral de fita
dupla, que se integra no genoma humano pela ação da proteína integrase, iniciando
o processo de transcrição do HIV no genoma. Por diferentes estímulos, geralmente
por genes regulatórios, o HIV se replica e sai novamente para o citoplasma na forma
13
de proteínas virais desorganizadas, ocorrendo, então, a clivagem pela protease,
para, posteriormente, serem liberadas na circulação sanguínea como novos vírions;
maduros são então capazes de infectar um linfócito adjacente (LAZZAROTTO et. al,
2010; SABINO et. al, 2005).
Figura 1 – Ciclo de replicação do HIV.
FONTE: PEÇANHA et. al (2002).
A AIDS atingiu proporções epidêmicas, com mais de 500.000 casos e
300.000 mortes relatadas nos Estados Unidos até outubro de 1995. A Organização
Mundial da Saúde estima que, em 1996, 20 milhões de indivíduos em todo o mundo
estavam infectados pelo HIV, já no ano de 2010, segundo informações divulgadas
pela UNAIDS, estimava-se que 33,3 milhões de pessoas estavam infectadas pelo
HIV no mundo (UNAIDS, 2010; MANUAL MERCK, 2012).
No Brasil, os primeiros casos de AIDS foram identificados no início da década
de 80, tendo sido registrados predominantemente entre gays adultos, usuários de
drogas injetáveis e hemofílicos, entretanto, hoje o país tem como característica uma
14
epidemia estável e concentrada em alguns subgrupos populacionais em situação de
vulnerabilidade. Desde o ano de 1980 até junho de 2011, segundo dados publicados
pelo Ministério da Saúde Brasileiro através do boletim epidemiológico do ano
passado, foram notificados ao todo 608.230 casos de AIDS, sendo que somente em
2010 foram notificados 34.128 novos casos da infecção e a proporção entre os
sexos que em 1985, era de 26 casos entre homens para cada um único caso entre
mulher e em 2010, essa relação diminuiu, é de 1,7 homens para cada caso em
mulheres. (BRASIL, 2012b).
A evolução natural da infecção pelo HIV divide-se em infecção aguda,
infecção assintomática ou período de latência clínica e infecção sintomática. A
infecção aguda ocorre após a transmissão viral, podendo ter duração média entre
duas e três semanas a seis meses, período onde os indivíduos infectados pelo HIV
apresentam uma baixa significativa nos linfócitos T CD4+ e aumento na contagem
de linfócitos T CD8+, enquanto um indivíduo saudável apresenta uma contagem de
linfócitos CD4+ de aproximadamente 800 a 1.300 células por microlitro de sangue no
infectado pelo vírus, nos primeiros meses após a infecção pelo HIV, essa contagem
pode diminuir 40 a 50%. Aproximadamente até os primeiros 6 meses, o número de
partículas virais no sangue atinge um nível constante, condição esta mediada pelo
desenvolvimento de anticorpos produzidos pelos linfócitos T CD8+, o qual varia de
indivíduo a indivíduo, porém, permanece existindo uma quantidade suficiente para
destruir os linfócitos CD4+ e para transmitir a doença para outras pessoas.
(MANUAL MERCK, 2012; BRASIL, 2012b; LAZZAROTTO et. al, 2010 ).
A infecção assintomática caracteriza-se por sintomas clínicos mínimos (como,
por exemplo, linfadenopatia generalizada persistente) ou inexistentes, iniciando a
partir do sexto mês de infecção e se estendendo em média de cinco a nove anos,
que culmina com a pessoa estando sintomática ou laboratorialmente doente O
tempo para o desenvolvimento da AIDS após a soroconversão é de, em média, dez
anos (BACCHETI et. al, 1989 apud BRASIL, 2008; MANUAL MERCK, 2012).
A AIDS é o espectro final da infecção pelo HIV e é caracterizada pelo
desenvolvimento de doenças oportunistas, definidas como aquelas incapazes de
desencadear doenças em pessoas imunocompetentes, que se instalam devido a
baixa contagem de linfócitos que diminuem com o passar dos anos, sem tratamento,
15
e aumentam a vulnerabilidade do indivíduo à infecção aumenta quando a contagem
desses linfócitos cai para menos de 200 células por microlitro de sangue e a carga
viral está muito elevada. Os anticorpos produzidos pelo corpo são direcionados
sobretudo contra o próprio HIV e contra as infecções com as quais o indivíduo teve
contato prévio, mas não são úteis contra muitas infecções oportunistas. Ao mesmo
tempo, a destruição de linfócitos CD4+ pelo vírus reduz a capacidade do sistema
imunológico de reconhecer os novos invasores e identificá-los para o ataque
(LAZZAROTTO et. al, 2010; MANUAL MERCK, 2012).
1.1 HISTÓRICO
Ano Histórico 1977 Primeiros casos da doença começam a aparecer nos EUA, Haiti e
África Central, porém ainda não denominados como AIDS. 1980 No Brasil surge, em São Paulo, o primeiro caso da doença, porém
ainda não classificada como tal. 1981 Primeiros casos em jovens homossexuais, a doença recebe o nome
de Câncer Gay ou peste-gay. 1982 A síndrome é relacionada ao sangue e identificada também em
mulheres, homens heterossexuais, usuários de droga, hemofílicos, receptores de transfusão de sangue, e bebês. Soube-se também que o fator de possível transmissão era por contato sexual, uso de drogas ou exposição a sangue e derivados contaminados.
1983 Relato de casos em profissionais da saúde. Nos EUA são relatados 3.000 casos, com 1.283 óbitos, e no Brasil registram-se dois casos de AIDS, e então cria-se em São Paulo o Programa de Controle e Prevenção da AIDS. A equipe de Luc Montaigner isola e caracteriza o retrovírus LAV (vírus associado a Linfodenopatia), como causador da AIDS.
1984 A equipe de Robert Gallo, isola o vírus HTLV-III, o qual afirma ser o causador da AIDS, com isso inicia-se a disputa pela primazia da descoberta, porém mais tarde determinou-se que ambas as classificações, LAV e HTLV-III, se referiam ao mesmo vírus, e então foi chamado de HIV.
1985 I Conferência Internacional de AIDS, em Atlanta. Surge no mercado o primeiro teste para diagnóstico do anti-HIV. No Brasil acontece o primeiro caso de transmissão vertical, e é fundado o Grupo de Apoio e Prevenção à AIDS (GAPA).
1986 A OMS lança uma ação global contra a AIDS. No Brasil, é criado o Programa Nacional de DST/ AIDS e também a Fundação da Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA).
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Ocorre a II Conferência Internacional de AIDS em Paris, onde são relatados os resultados das primeiras experiências com AZT.
1987 São apontados pela OMS 127 países com casos de AIDS. No Brasil os casos notificados chegam a 2.775, e o primeiro Centro de Orientação Sorológica (COAS) é fundado. É lançado o teste Western blot.
1988 É diagnosticado o primeiro caso na população indígena, e nesse ano o número de casos no Brasil chega a 4.535. Há também a fundação do Centro de Referência e Treinamento em AIDS.
1989 Os casos de AIDS notificados no Brasil chegam ao número de 6.295. Surge um novo antirretroviral (ARV), a didanosina (ddI). É fundado o Grupo Pela Vida (Valorização Integração e Dignidade dos Doentes de AIDS), pelo escritor Hebert Daniel
1990 Mais de 307.000 novos casos são reportados à OMS. 1991 Surge um terceiro ARV o zalcitabina (ddC). A OMS anuncia que 10
milhões de pessoas estão infectadas com o HIV pelo mundo, e no Brasil já são 11.805 casos.
1992 Inicia-se a combinação de duas drogas para o tratamento. O Ministério da Saúde inclui os procedimentos para o tratamento da AIDS na tabela do SUS e há inclusão da infecção pelo HIV no código internacional de doenças (CID). O médico americano Robert Gallo e francês Luc Montagnier chegam a um acordo definitivo sobre o crédito da descoberta do vírus.
1993 Inicio da notificação da AIDS no Sistema Nacional de Notificação de Doenças (SINAN). O Brasil passa a produzir o AZT. A OMS aponta mais de 10.000 casos novos por dia.
1994 Há a definição para diagnosticar casos de AIDS em crianças. 1995 Uma nova classe de drogas, os IP, é aprovada nos EUA, os
medicamentos zerti e epivir, outros ITR, são lançados. Estudos revelam que a combinação de drogas reduz a progressão da infecção.
1996 O Programa Nacional de DST e AIDS lança o primeiro consenso em TARV. Surge o coquetel, terapêutica usando o esquema triplo de ARV. No Brasil o número de casos soma 22.343. Neste ano o Programa Global de AIDS – OMS, transforma-se no Programa Conjunto das Nações Unidas em HIV-AIDS (UNAIDS).
1997 A UNAIDS prevê 30.000.000 pessoas infectadas e 16.000 novos casos/dia. É Implantada a Rede Nacional de Laboratórios para o monitoramento de pacientes com HIV em TARV, com a realização de exames de carga viral e contagem de células CD4+. Já são 22.593 casos de AIDS no Brasil.
1998 Começa nos EUA o primeiro teste de um produto candidato à vacina anti-HIV/AIDS.
1999 Há a redução da taxa de mortalidade e de morbidade decorrente do uso dos ARV. Testes genéticos mostram que o HIV é bastante similar ao SIV, que infecta os chimpanzés, mas não os deixa doentes. Inicia-se a produção nacional de 3TC e da combinação AZT + 3TC.
2000 Acontece a 13ª Conferência Internacional sobre AIDS, em Durban, na África do Sul. È realizado o I Fórum em HIV/AIDS e DST da
17
América Latina, no Rio de Janeiro. 2001 Aprovação dos testes de genotipagem, usado para identificar a
resistência do HIV ante as drogas que compõem o coquetel. O HIV Vaccine Trials Network (HVTN) planeja testes com vacina em vários países, entre eles o Brasil.
2002 Mais da metade dos municípios brasileiros têm casos notificados de AIDS. É criado o Fundo Global para o Combate a AIDS, Tuberculose e Malária. A 14ª Conferência Internacional sobre AIDS é realizada em Barcelona.
2003 O Programa Nacional de DST/AIDS recebe US$ 1 milhão da Fundação Bill & Melinda Gates como reconhecimento às ações de prevenção e assistência no país.
2004 Recife reúne quatro mil participantes em três congressos simultâneos: o V Congresso Brasileiro de Prevenção em DST/AIDS, o V Congresso da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS e o I Congresso Brasileiro de AIDS.
2005 A ONU anuncia recorde de portadores de HIV, são 40,3 milhões de pessoas infectadas.
2006 Os registros de AIDS no Brasil ultrapassam 433.000 casos. Em Toronto ocorre a 16ª Conferência Mundial sobre AIDS. O Brasil reduz em mais de 50% o número de casos de transmissão vertical.
2007 Em maio, o Brasil decreta o licenciamento compulsório do EFZ. 2008 Conclui-se o processo de nacionalização de um teste que permite
detectar a presença do HIV em apenas 15 minutos. É realizado o VII Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e AIDS, em Florianópolis.
2009 O Programa Nacional de DST e AIDS torna-se departamento da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e o Programa Nacional para a Prevenção e Controle das Hepatites Virais é integrado a ele. São notificados 544.846 casos de AIDS no país.
2010 É realizado o VIII Congresso Brasileiro de Prevenção das DST e AIDS, em Brasília.
2011 O número de casos acumulados, desde 1980 até junho de 2011 no Brasil, é de 608.230 mil infectados. Passa a ser observado agora aumento nos casos entre a população mais jovem.
2012 Surge o primeiro caso documentado de cura da AIDS. Passa-se então a especular a cura da AIDS .
FONTE: Adaptado. SILVA, et. al (2011).
1. 2 TRANSMISSÃO
A transmissão só acontece através de contato com fluídos corpóreos de
pacientes portadores do vírus HIV, pois quanto maior a carga viral do portador,
18
maior a chance de contaminar seus parceiros. Ao se falar em transmissão, adota-se
para fluídos corpóreos potencialmente infectantes líquidos como: sangue, sêmen,
secreção vaginal, líquido cefalorraquidiano e leite materno. Líquidos como lágrima,
urina e saliva não contêm carga viral, capaz de causar infecção em outros indivíduos
(MANUAL MERCK, 2012; BRASIL, 2012b).
As práticas sexuais foram identificadas como importante via de transmissão
do HIV desde as primeiras investigações sobre a doença e seu agente etiológico,
estima-se que entre 75% e 85% das infecções ocorridas em todo mundo tenham se
dado através destas. E cientificamente sabido que qualquer forma de intercurso
sexual na qual ocorra troca de fluídos entre os parceiros apresenta risco de
transmissão do vírus, e que o contato com sangue durante as relações aumenta o
risco de transmissão. O sexo anal receptivo desprotegido tem sido identificado como
a prática que apresenta o maior risco de infecção para ambos os sexos (RIBEIRO
et. al, 2005).
A presença de lesões na pele ou em mucosas pode aumentar a
suscetibilidade à infecção pelo vírus, do mesmo modo que a presença de herpes,
sífilis ou outras doenças sexualmente transmissíveis que possam produzir soluções
de continuidade na pele também aumentam a probabilidade de contaminação
(BRASIL, 2012b).
Outra forma de transmissão é a chamada perinatal ou vertical, onde a mãe
infectada transmite o vírus para o filho, e que pode ocorrer intra-útero, durante o
trabalho de parto, ou através da amamentação, e pode ser afetada por diversos
fatores, tais como o estágio da infecção da mãe, ausência ou não de tratamento da
síndrome, idade materna, duração e tipo de parto. A transmissão diretamente por
contato sanguíneo, como a que ocorre em transfusões sanguíneas, contato
acidental com materiais contaminados e compartilhamento de agulhas, comum em
usuários de drogas; é considerada a mais eficiente, sendo responsável por grande
número dos casos de HIV (RIBEIRO et. al, 2005; MANUAL MERCK, 2012; BRASIL,
2012b).
19
1.3 PREVENÇÃO
O Governo Federal Brasileiro, através de ações e campanhas realizadas
continuamente e principalmente em datas específicas como carnaval, buscam uma
forma de conscientizar a população, através da mídia televisiva e gráfica, além da
distribuição de preservativos gratuitos na rede pública de saúde, formas de diminuir
a taxa de disseminação da AIDS (BRASIL, 2012b).
Basicamente, para fazer a prevenção de transmissão do vírus e aumento dos
casos de infectados e doentes, as medidas recomendadas são antagonistas as
formas de transmissão, por exemplo, as medidas mais eficazes se resumem no uso
de preservativos durante relações sexuais, utilização de seringas e agulhas
descartáveis para usuários de drogas, e para profissionais de saúde ainda
recomenda-se o uso de luvas de látex para manipular feridas e líquidos corporais,
bem como testar previamente o sangue e hemoderivados para transfusão. Além
disso, as mães infectadas pelo vírus devem usar antoretroviral (ARV) durante a
gestação para prevenir a transmissão vertical e evitar amamentar seus filhos
(FIOCRUZ, 2012; BRASIL, 2012b).
1.4 SINTOMAS
A AIDS tem seus sintomas divididos em estágios, ou fases. A primeira fase,
chamada também de infecção aguda, corresponde ao período de incubação do vírus
até o surgimento dos primeiros sinais da doença, podendo ter duração de 3 a 6
semanas, e entre este período inicia-se a produção de anticorpos anti-HIV. Após o
vírus se estabelecer no organismo a infecção começa a se manifestar por sintomas
comuns, como febre, mal-estar, erupções cutâneas e linfonodos aumentados, sinais
estes que podem durar de 3 a 14 dias, quando geralmente, esses sintomas
desaparecem, entretanto há permanência dos linfonodos aumentados. Neste
período, o individuo infectado, já é considerado infectante (GRANATO; CARRARO,
2005; BRASIL, 2012a).
20
A fase seguinte é caracterizada pelo amadurecimento e morte do vírus que
acontece de forma equilibrada, o chamado período assintomático, onde o organismo
não passa para o estado doentio, porém com o ataque contínuo as células de
defesa a resposta destas diminuem tornando o organismo vulnerável as infecções
(BRASIL, 2012b).
A fase sintomática inicial é caracterizada pela alta redução dos linfócitos
CD4+ que chegam a ficar abaixo de 200 unidades por mm³ de sangue. Em adultos
saudáveis, esse valor varia entre 800 a 1.200 unidades. Os sintomas mais comuns
desta fase são: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento (FLEXNER, 2006;
GRANATO; CARRARO, 2005).
A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas, que
recebem esse nome por se aproveitarem da fraqueza do organismo para se
instalarem. Com isso, atinge-se o estágio mais avançado da doença, a AIDS. A
morte em decorrência a AIDS é rara, geralmente ela é causada pelos efeitos
cumulativos de muitas infecções oportunistas ou tumores. Os microrganismos e as
doenças que normalmente representam uma pequena ameaça aos indivíduos
sadios podem rapidamente levar à morte pacientes com AIDS, especialmente
quando a contagem de linfócitos CD4+ é inferior a 50 células mm³ de sangue
(GRANATO; CARRARO, 2005).
As doenças oportunistas consistem em infecções causadas por vírus, como
por exemplo citomegalovírus, bactérias tais como Pseudomonas aeruginosa, fungos
como Candida albicans e protozoários como o Toxoplasma gondii. Além delas,
existem as neoplasias, como sarcoma de Kaposi e as alterações neurológicas,
sendo as mais comuns são as neuropatias periféricas. Os indivíduos infectados pelo
HIV também vivenciam complicações cardiorrespiratórias, musculares (muscle
wasting - sarcopenia) e psiquiátricas (depressão), que per se, ou associadas ao
agravamento do seu quadro clínico, diminuem a sua independência funcional.
Reitera-se que a sarcopenia é preditora de morbidade e mortalidade, porque a
diminuição da força muscular, decorrente dela, torna os indivíduos fisicamente
debilitados, contribuindo dessa forma para a progressão da infecção pelo HIV
(VELOSO et al, 2010).
21
1.5 DIAGNÓSTICO
A avaliação laboratorial de pessoas suposta ou seguramente infectadas pelo
vírus da imunodeficiência humana assumiu grande importância no cenário
pandêmico em que a síndrome se encontra, seja para identificar as pessoas
infectadas, seja para introduzir medicações profiláticas ou para tratamento
específico (GRANATO, CARRARO, 2005).
Os testes para a detecção da infecção pelo vírus HIV podem ser divididos em
quatro grupos: a) teste para detecção de anticorpos que detectam a resposta do
hospedeiro contra o vírus e não o vírus, b) teste para detecção de antígenos usada
particularmente nas primeiras semanas após a infecção quando há antigenemia
antes da detecção de anticorpos, c) técnicas de cultura viral que atualmente é mais
utilizada na área de pesquisa clínica, e d) testes de amplificação do genoma do vírus
se baseia na análise quantitativa direta da carga viral através de técnicas baseadas
na amplificação de ácidos nucleicos (MACHADO, COSTA, 1994; CASSEB,
CATERINO DE ARAUJO, 1994; BRASIL, 2009).
Antes da realização da testagem para o HIV, é necessário realizar
aconselhamento pré e pós-teste, fornecendo informações acessíveis sobre alguns
aspectos tais como as formas de transmissão, significados dos resultados dos
exames e período de “janela imunológica”. Para não haver erros, primeiramente faz-
se o teste de triagem que são testes mais sensíveis capaz de identificar os
infectados, e posteriormente o teste confirmatório sendo por sua vez, mais
específico (BRASIL, 2008; BRASIL, 2005).
Devido a grande gama de testes que podem ser utilizados, o Ministério da
saúde brasileiro, através da secretaria de vigilância em saúde, estabeleceu diretrizes
para diagnosticar a infecção pelo vírus. Quando há suspeita de infecção pelo HIV,
obtêm-se uma amostra de soro ou plasma do paciente, que é submetida ao
chamado teste de triagem, sendo o mais usual o teste Elisa (Enzyme Linked
Immunono Sorbent Assay), o qual identifica a presença de antígenos virais, os quais
durante a realização do teste serão adsorvidos, na presença da amostra, por
cavidades existentes em placas de plástico. Se o soro possuir anticorpos
específicos, estes serão fixados sobre os antígenos. Tal fenômeno pode ser
verificado com a adição de uma antiimunoglobulina humana conjugada a uma
22
enzima como, por exemplo, a peroxidase. Em caso positivo ocorre uma reação
corada ao se adicionar o substrato específico da enzima. (CASSEB, CATERINO DE
ARAUJO, 1994; GRANATO, CARRARO, 2005)
Caso seja obtido resultado positivo para a amostra, torna-se necessário
passar a mesma amostra por testes confirmatórios, como o Western Blot, o Teste de
Imunofluorescência indireta para o HIV-1 e o imunoblot. É necessário realizar os
testes confirmatórios, pois, algumas vezes, os exames podem dar resultados falso-
positivos em consequência de alguns fatores que são:
§ Vacina contra influenza A H1N1,
§ Artrite reumatoide,
§ Doenças autoimunes,
§ Colangite esclerosante primária,
§ Terapia com interferons em pacientes hemodializados,
§ Síndrome de Stevens-Johnson,
§ Anticorpo antimicrossomal
§ Anticorpos HLA (classe I e II),
§ Infecção viral aguda,
§ Aquisição passiva de anticorpos anti-HIV ( de mãe para filho)
§ Tumores malignos,
§ Outras retroviroses,
§ Múltiplas transfusões de sangue,
§ Anticorpo Antimusculo Liso,
§ Problemas técnicos na realização dos exames,
(BRASIL, 2012a).
O teste confirmatório preconizado pelo Ministério da saúde brasileiro é o
Western blot, por apresentar alta especificidade e sensibilidade, inicialmente ele
promove a separação das proteínas virais por eletroforese em gel de poliacrilamida,
seguida da transferência eletroforética dos antígenos para uma membrana de
nitrocelulose. Em um terceiro momento, a membrana é bloqueada com proteínas
que são adsorvidas por sítios não ocupados pelos antígenos. Posteriormente a
membrana é colocada em contato com o soro que se deseja pesquisar. As reações
antígeno-anticorpo são detectadas por meio da reação com antiimunoglobulina
23
humana, conjugada com um radioisótopo ou uma enzima. A revelação é feita por
auto-radiografia ou por substrato cromogênico. Quando o resultado deste teste
indica a presença da infecção, o paciente então recebe a confirmação do
diagnóstico e é encaminhado para ao aconselhamento pós-teste, que geralmente
acontece nos postos de saúde ou nos Centros de Testagem e Aconselhamento
(MACHADO, COSTA, 1999; BRASIL, 2008; BRASIL, 2012b).
Há também o Teste Rápido, que possui esse nome, por permitir a detecção
de anticorpos anti-HIV na amostra de sangue do paciente em até 30 minutos
podendo até ser realizado no momento da consulta. Os testes rápidos permitem que
o paciente, no mesmo momento que faz o teste, tenha conhecimento do resultado e
receba o aconselhamento independente do diagnóstico. Algoritmos de teste rápido
têm mostrado sensibilidade e precisão semelhantes ao teste padrão com amostra de
sangue total. Por ser portátil e de fácil utilização, pode ser realizado em locais
alternativos, ou seja, preferencialmente adotado em populações que moram em
locais de difícil acesso, em gestantes que não fizeram o acompanhamento no pré-
natal e em situações de acidentes no trabalho (BRASIL, 2012a; TELLES-DIAS et. al,
2007).
1.5.1 JANELA IMUNOLOGICA
O termo janela imunológica é o nome dado ao período de tempo que o nosso
organismo leva para responder à presença de agentes infecciosos com anticorpos,
em níveis detectáveis pelos testes de triagem sanguínea, ou seja, o tempo que o
nosso corpo leva para começar a produzir anticorpos específicos contra o HIV após
o contágio. No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que o teste anti-HIV seja
realizado 60 dias após uma possível infecção (BRASIL, 2010; BRASIL 2008).
O período de identificação do contágio pelo vírus depende do tipo de exame
(quanto à sensibilidade e especificidade) e da reação do organismo do indivíduo. Na
maioria dos casos, a sorologia positiva é constatada de 30 a 60 dias após a
exposição, porém, existem casos em que esse tempo é maior. Se um teste de HIV é
feito durante o período da janela imunológica, há a possibilidade de apresentar um
24
falso resultado negativo, portanto é recomendado refazer o teste após 30 dias;
entretanto no período de janela imunológica é recomendado que o paciente tome os
cuidados necessários já que se estiver realmente infectado ele pode transmitir o HIV
para outras pessoas (BRASIL, 2012a).
De acordo com o dado publicado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) o
período de janela imunológica para detecção de anticorpos em um ensaio
imunoenzimático que detecte anticorpos da classe IgM é de 22 dias, para a
detecção de antígeno p24, é de aproximadamente 17 dias; e detecção de RNA HIV,
de 12 dias após o período de eclipse. Esse período é caracterizado por marcadores
virais indetectáveis em amostras de sangue, podendo durar até sete dias após a
exposição viral. O período total para a detecção de anticorpos, isto é, a janela
imunológica, é a soma do período de eclipse (sete dias) e do período de detecção
de anticorpos antiHIV da classe IgM (22 dias), ou seja, em média 29 dias, já que em
torno de 90% das infecções são detectadas nesse período.
Os anticorpos anti-HIV são detectados mais precocemente nos testes Elisa do
que nos testes Western blot, razão pela qual a Portaria nº 59/ GM/MS determina
que, em uma amostra com resultado reagente no Elisa e negativo ou indeterminado
no Western blot, deve-se investigar a soroconversão no indivíduo, coletando-se uma
nova amostra 30 dias após a coleta da primeira amostra e realizando todos os testes
preconizados na referida portaria (BRASIL, 2008; CASSEB, CATERINO DE
ARAUJO, 1994).
Entretanto, a utilização dos testes moleculares que estão sendo empregados
são uma nova ferramenta a fim de reduzir a chamada janela imunológica. Para o
diagnóstico do vírus, baseiam-se na pesquisa de sequências genômicas provirais
em células mononucleares do sangue periférico lisadas. Empregam-se técnicas de
amplificação de segmentos genômicos, através da Reação em Cadeia da
Polimerase. Esta técnica é capaz de identificar um único fragmento de DNA e
amplificá-lo (multiplicá-lo) ao ponto de ser detectado. Com isso, o diagnóstico da
infecção pelo não depende da resposta de anticorpos e o vírus pode ser detectado
antes do aparecimento de qualquer sinal ou sintoma (ARRUDA, 2007).
25
1.6 TRATAMENTO
O conhecimento do ciclo do HIV permitiu que fossem desenvolvidas drogas
capazes de impedir a progressão da infecção para a síndrome, atuando de diversas
maneiras elas são classificadas e divididas em: (a) inibidores da transcriptase
reversa nucleosídeos e não nucleosídeos, as quais atuam na fase inicial do ciclo,
impedindo a formação do DNA a partir do RNA; (b) inibidores da protease, que
atuam no final do ciclo, impedindo a maturação da partícula viral; (c) inibidores da
fusão, impedindo a entrada do vírus na célula sadia; (d) inibidores da entrada, que
atuam impedindo a ligação do vírus ao receptor CD4+ ou aos co-receptores CCR5
ou CXC4; e (e) inibidores da integrase, que impedem que o pró-vírus recém-
produzido pela transcriptase reversa integre o genoma da célula hospedeira
(SABINO; BARRETO; SANABANI, 2005).
Geralmente, o HIV torna-se resistente a essas drogas quando elas são
utilizadas isoladamente após certo período, dependendo da droga e do indivíduo,
entretanto, o tratamento parece ser mais eficaz quando as drogas são administradas
em combinação. As combinações podem retardar o surgimento da AIDS em
indivíduos HIV-positivos e aumentam a sua sobrevida quando comparadas à
pacientes que fazem uso somente de drogas isoladas (MANUAL MERCK, 2012;
BRASIL, 2008).
No Brasil, a Lei 9113/96 garantiu a todos os indivíduos o acesso, livre de
custos, ao coquetel de drogas, entretanto, definir o melhor momento para iniciar a
terapia medicamentosa é uma das mais importantes decisões no acompanhamento
de uma pessoa infectada pelo HIV. Sabe-se que quanto antes iniciar o tratamento,
maior a chance de estabilização da replicação viral e manutenção dos linfócitos, por
isso que mesmo os indivíduos com concentrações elevadas de HIV no sangue,
contagem elevada de linfócitos CD4+ e estejam assintomáticos, devem ser tratados.
Mesmo o tratamento sendo iniciado rapidamente, não há possibilidades, ainda
cientificamente comprovada, de erradicação viral, ou seja, o TARV deve durar toda a
vida (LOMAR, DIAMENT, 2005; BRASIL, 2008).
26
Os principais objetivos da terapia são: reduzir morbidade e mortalidade
associadas ao HIV; melhorar a qualidade de vida; preservar e quando possível
restaurar o sistema imunológico e suprimir de forma sustentada a replicação viral,
baseado nisto, o consenso de recomendações para TARV em adultos infectados
pelo HIV (BRASIL, 2008) orientam que a decisão do médico em relação ao esquema
ARV inicial deve considerar fatores capazes de garantir uma melhor eficácia do
tratamento, tais como:
§ Potencial de adesão ao regime prescrito;
§ Potência e toxicidade imediata e em longo prazo;
§ Presença de co-morbidades;
§ Uso concomitante de outros medicamentos;
§ Adequação do esquema à rotina de vida do paciente;
§ Interação com a alimentação;
§ Custo dos medicamentos.
O inicio da terapia anti-retroviral deve acontecer quando as devidas
avaliações, clínica e laboratorial, forem realizadas determinando dessa forma, o grau
de imunodeficiência existente e o risco de progressão da síndrome. Como a
contagem de linfócitos T CD4+ e a quantificação da carga viral são os principais
marcadores prognósticos da infecção pelo HIV, segundo as novas diretrizes do
Ministério da Saúde para início do tratamento, baseadas especificamente no quadro
clínico do paciente, sugerem que:
27
Figura 2 – Condições para início do tratamento
FONTE: BRASIL (2012a).
De acordo com as diretrizes determinadas a terapia inicial deve sempre incluir
combinações de três drogas: 2 Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de
Nucleosídeos (ITRN) associados a 1 Inibidor de Transcriptase Reversa Não-análogo
de Nucleosídeo (ITRNN) – esquema preferencial, ou a 1 Inibidor da Protease
reforçado com ritonavir (IP/r) – esquema alternativo, esses dois esquemas de
combinação são os mais utilizados por serem baseados em estudos que
demonstraram em seus resultados que estes regimes suprimem os níveis de RNA
do HIV e aumentam as células T CD4+ na maioria dos pacientes além da vantagem
da posologia mais simples, o que provavelmente facilita a adesão ao tratamento
(BRASIL, 2008; BRASIL, 2012b).
28
Figura 3 – Como iniciar o tratamento
FONTE: BRASIL (2012a).
O esquema preferencial consiste no uso de zidovudina (AZT) ou tenofovir (TDF),
lamivudina (3TC) e efavirenz (EFZ), ele passou a ser proposto, pois estudos
realizados comprovaram que em pacientes virgens de tratamento as taxas
virológicas foram equivalentes as taxas obtidas quando usa-se a terapia com IP ou
IP/r; em relação a posologia do fármaco efavirenz (ITRNN), por ter longa meia-vida
permite maior comodidade ao paciente pela flexibilidade no horário de tomada,
porém esse beneficio tem estreita relação com o maior risco de falha no caso de
haver esquecimento de tomada. Em comparação a um outro ITRNN, a nevirapina, o
uso de efavirenz é preferencial por ser menos hepatotóxico que esta, não requer
ajuste de dose e pode ser usado quando o paciente faz tratamento de uma infecção
oportunista, como a tuberculose. Entretanto os Inibidores de protease
potencializados com ritonavir (IP/r) oferecem menor probabilidade de
desenvolvimento de resistência, ou seja, requer maior número de mutações do que
para resistência ao ITRNN, enquanto uma única mutação para este último resulta
em resistência completa ao efavirenz e a nevirapina (CHERSICH, et al 2006 apud
SILVA et al, 2011).
O uso prolongado dos ARV pode induzir efeitos colaterais importantes, tais como
dislipidemia, lipodistrofia, lipohipertrofia, proeminência muscular e venosa relativa e
distúrbios metabólicos importantes, dentre eles a hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, acidose láctica, alterações glicêmicas e resistência insulínica,
que aumentam o risco das doenças cardiovasculares, dentre outros (VALENTE et.
al, 2005).
29
2 ATENÇÃO FARMACÊUTICA
O termo Atenção Farmacêutica foi adotado e oficializado no Brasil, a partir de
discussões lideradas pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), OMS,
Ministério da Saúde (MS), entre outros, que adotaram o conceito de Atenção
Farmacêutica sendo:
"um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde" (IVAMA et. al, 2002).
Em 2004, através da Resolução 338/2204 do Conselho Nacional de Saúde,
aprovou-se a Política Nacional de Assistência Farmacêutica a qual vai de encontro á
Política Nacional de Medicamentos, destacando a atuação do farmacêutico na
promoção da saúde e do uso racional de medicamentos, envolvendo as ações
referentes à Atenção Farmacêutica. Os medicamentos ARV incluem-se no
Complemento Estratégico da Assistência Farmacêutica, ficando sob
responsabilidade da União a elaboração dos protocolos clínicos e a aquisição dos
medicamentos, e de responsabilidade dos estados a sua distribuição de acordo com
planejamento prévio. O Governo Federal, através da Lei 9.313/96 garante acesso
universal e gratuito à TARV, sendo o Ministério da Saúde o único comprador de
ARV, realizando a compra centralizada, para assim garantir o acesso (SILVEIRA,
MOREIRA 2009).
O envolvimento do farmacêutico no processo de atenção à saúde é
fundamental para a prevenção dos danos causados pelo uso inadequado de
medicamentos. As ações desse profissional, no modelo de Atenção Farmacêutica,
na maioria das vezes, são atos clínicos individuais, mas com as sistematizações das
intervenções farmacêuticas e a troca de informações dentro de um sistema
composto por equipe multidisciplinar podem contribuir para o impacto no nível
30
coletivo e para a promoção do uso seguro e racional de medicamentos que ocorre
quando o paciente recebe o medicamento apropriado à sua necessidade clínica, na
dose e posologias corretas, por um período de tempo adequado e pelo menor custo
para si e para a comunidade, incluindo dessa forma (BRASIL, 2010):
§ escolha terapêutica adequada,
§ indicação apropriada, ou seja, a razão para prescrever deve estar
baseada em evidências clínicas,
§ dose, administração e duração do tratamento apropriados,
§ paciente apropriado, isto é, inexistência de contraindicação e mínima
probabilidade de reações adversas,
§ dispensação correta, incluindo informação apropriada sobre os
medicamentos prescritos,
§ adesão ao tratamento pelo paciente,
§ seguimento dos efeitos desejados e de possíveis eventos adversos
consequentes do tratamento.
2.1 AS AÇÕES DO FARMACÊUTICO AO PVHA
O farmacêutico desempenha um papel importante no seguimento de
pacientes com AIDS ajudando na prevenção, detecção e resolução de problemas
relacionados com o uso de medicamentos visto que com sua formação e
acessibilidade, podem desempenhar papel relevante nessa monitorização,
colaborando com a equipe médica promovendo alterações do processo de uso que
aumentem a possibilidade de bons resultados, garantindo efetividade e segurança
das terapias (OLIVEIRA et al., 2011).
A adesão pode ser definida como o cumprimento da pessoa a uma
recomendação médica, seja ela uma dieta, modificação do estilo de vida ou uso dos
medicamentos, ou, num conceito mais amplo, a adesão terapêutica pode ser
entendida como a extensão com que um paciente usa os medicamentos seguindo a
prescrição médica, envolve a concordância entre a prescrição médica e o
comportamento adotado pelo paciente, a tomada dos medicamentos corretamente,
31
na dose correta e no horário recomendado. Quando falamos de adesão aos ARV,
este conceito é ampliado porque está vinculado a um conjunto de ações, a
disponibilidade de acesso aos serviços, frequência e realização de exames
laboratoriais, consultas, retiradas de medicamentos na farmácia, entre outro, sendo
portanto um processo dinâmico e multifatorial contínuo (SILVEIRA, MOREIRA, 2009;
OLIVEIRA et al., 2011).
Segundo o protocolo de assistência farmacêutica em DST/HIV/AIDS (BRASIL,
2010) durante a dispensação é possível e necessário identificar as pessoas que
necessitam de abordagem especial, de acordo com os fatores de risco e o histórico
de utilização inadequada dos medicamentos; que caso constatado encaminha-se o
usuário para o acompanhamento farmacêutico individual ou coletivo, o qual envolve
um processo de escuta centrado nas necessidades do usuário e pressupõe a
capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores,
visando ao resgate dos recursos internos do paciente que vive com HIV/AIDS, para
que ela mesma tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria
saúde e transformação. As orientações farmacêuticas pautam-se por uma atitude de
escuta ativa e de comunicação clara e objetiva sendo objetivos dessa orientação o
provimento de informações sobre os medicamentos; além de auxiliar o usuário a
lidar com a sua condição e aderir à terapia; desenvolver a capacidade do indivíduo
para reconhecer e tomar decisões sobre a própria saúde, percebendo riscos e
adotando práticas mais seguras.
O papel desenvolvido pelo farmacêutico se baseia principalmente nos fatores
que influenciam a adesão, como a toxicidade previsível, o esquema terapêutico, os
intervalos entre doses e preferências em relação ao esquema de medicamentos
devem ser discutidos em detalhes também em sessões individuais de cada usuário
com o farmacêutico, onde os resultados desses atendimentos podem ser utilizados
para criar ou revisar um esquema de TARV individualizado. O farmacêutico poderá
fornecer subsídios à equipe e prever possíveis efeitos adversos e interações
medicamentosas (BRASIL, 2010).
O farmacêutico é fonte valiosa de informação sobre a adesão, pois podem
fornecer informação educativa aos usuários sobre seus medicamentos, como
também informar a equipe de assistência à saúde sobre falhas na reposição ou
32
problemas no consumo do medicamento, além de promover a relação do usuário
com a sua condição e tratamento e o cuidado quando da presença de outras
doenças, como diabetes e hipertensão, mediante acompanhamento
farmacoterapeutico adequado ao seu tratamento e a uma boa resposta imunológica
(BRASIL, 2010; OLIVEIRA et al, 2011).
O Centro de Testagem e Aconselhamento em DST/AIDS na presença do
farmacêutico realiza Vigilância Epidemiológica através da sistematização dos dados,
monitorando o perfil da epidemia no Município definindo assim, de forma mais
eficiente, as ações de prevenção e assistência. Fomenta ações desenvolvidas
através de projetos estratégicos para as populações de caminhoneiros, profissionais
do sexo, homosexuais, travestis, transexuais, meninos e meninas em situação de
rua, população de baixa renda, dentre outros. Promove também o uso de
preservativos, garante a oferta na rede dos exames necessários ao
acompanhamento de portadores do HIV e doentes, garante o acesso de 100% das
gestantes à testagem, profilaxia e tratamento no que se refere à transmissão vertical
do HIV; e incentiva o conhecimento, diagnóstico e tratamento precoce das DSTs
(GRANGERO et al, 2009).
33
3 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi comparar e avaliar os dados obtidos dos novos
casos dos pacientes infectados pelo HIV no munícipio de Fernandópolis, interior do
estado de São Paulo, com os dados obtidos do Ministério da Saúde Brasileiro; na
tentativa de estabelecer um perfil dos pacientes que adquiriram a infecção no último
ano.
34
4 MATERIAL E MÉTODO
A pesquisa foi feita na cidade de Fernandópolis, localizada na região noroeste
do estado de São Paulo distando cerca de 555 km da capital, 120 km de São José
do Rio Preto, 80 km do limite com o Estado de Minas Gerais e 85 km do limite do
Estado do Mato Grasso do Sul, com uma população de 64.696 habitantes.
Os dados foram obtidos conforme avaliação dos formulários de notificação do
SINAN, os quais apontavam 21 (n=21) novos relatos de pacientes portadores do
vírus HIV/AIDS, de janeiro de 2011 à dezembro do mesmo ano.
O estudo baseia-se na análise dos dados desses pacientes afim de traçar um
perfil através da comparação com os dados relatados pelo Ministério da Saúde que
avalia a notificação e perfil dos novos casos a nível nacional, juntamente com um
levantamento bibliográfico do perfil dos casos anteriores e também no mesmo
período.
35
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Conforme os dados obtidos na pesquisa, os pacientes que adquiriram ou
descobriram a infecção pelo HIV no munícipio de Fernandópolis, interior do estado
de São Paulo, totalizando 21 (n=21) novos casos, confirmaram a tendência nacional
quanto às características dos infectados.
Em relação ao sexo, os dados nos permitem observar uma maior frequência
entre o sexo masculino, sendo 15 notificações que representam 71% dos casos no
munícipio e somente 6 casos, representando 29% do total, relatados entre as
mulheres. De acordo com o último Boletim Epidemiológico (ano base 2010), foram
notificados no Sinan, declarados no SIM (sistema de informação sobre mortalidade)
e registrados no Siscel (sistema de controle de exames laboratoriais CD4/CD8 e
carga viral) / Siclom (sistema de controle e logística de medicamentos), 608.230
casos de AIDS, acumulados de 1980 a junho de 2011, sendo 397.662 (65,4%) no
sexo masculino e 210.538 (34,6%) no sexo feminino, indicando uma maior
prevalência em relação ao sexo masculino (Ver figura 4).
Figura 4 – Prevalência dos casos de AIDS, por sexo. (n=21)
36
Quando se distribui os dados por faixa etária, nota-se, em ambos os sexos
uma maior prevalência na faixa dos 35 aos 49 anos, totalizando 13 dos casos o
equivalente a 60% dos pacientes, fatia bastante expressiva.
Uma faixa etária em particular apresentou um dado significante, pois tanto na
faixa dos 15 aos 19 anos, equivalente à 5% dos pacientes, quanto na de 50 aos 64
anos, representando 10%, não ocorreram casos notificados em mulheres, entretanto
na faixa de maior idade a quantidade de 2 casos em idosos pode ser considerado
um dado de alta relevância, dado que corresponde ao mencionado por Tozzo et. al
(2009) revelando que há um aumento de casos na população acima de 50 anos. A
fatia que compreende dos 20 aos 34 em ambos os sexos, representando 25% do
total dos casos considera-se estar de acordo com a tendência nacional (Ver figura
5).
Figura 5 – Prevalência de casos de AIDS entre idades, segundo sexo. (n=21)
.
Quando se avalia o grau escolar dos novos infectados, o maior número de
casos está entre os que se declararam com aproximadamente 4 à 8 anos de
estudos, independentes do terem completado o grau ou não, correspondendo à 81%
do total de pacientes relacionados. Este dado também é evidenciado no estudo
realizado e publicado por Parenti et. al (2005), o qual o mostrou que mais da metade
do pacientes selecionados para sua pesquisa também se enquadrava nesta faixa
(Ver figura 6).
37
Figura 6 – Incidência por grau escolar, segundo sexo. (n=21)
Como último dado sociodemográfico, analisamos a zona onde os pacientes
declararam residir, e assim como já esperado, o maior número de casos está entre
os que residem na zona urbana, correspondendo à 86% no total, somando-se os
sexos. A população infectada que na zona rural ocorre em menor proporção e
equivalendo á 14%, no entanto há um número maior entre mulheres do que em
homem residentes nesta área (Ver figura 7).
Figura 7 – Frequência de zona de residência. (n=21)
38
Quando avaliamos as relações sexuais, e as dividimos por sexo, todas as
mulheres se declararam heterossexuais, ou seja, 100% das mulheres infectadas
mantêm somente relações com homens (Ver figura 8). Já entre os homens, mesmo
com 73% do total masculino declarando ter somente relações heterossexuais, 20%
deles declararam ter somente relações homossexuais e 7% mantêm relações com
ambos os sexos. Esta tendência encontra-se também presente na pesquisa de
Calegari et. al (2011) e Gabriel, Barbosa e Vianna (2005) onde estes mesmos
dados também apresentaram variação em porcentagem muito parecida aos
resultados encontrados na nossa pesquisa.
Figura 8 – Frequência por relações sexuais. (n=21)
Dentre os casos relatados no munícipio conforme os dados analisados para a
pesquisa, 90% dos pacientes seguem com vida, entretanto não podemos afirmar se
estes estão fazendo o devido tratamento e o acompanhamento necessário, 5% dos
pacientes tiveram sua morte relacionada à AIDS, enquanto a mesma quantidade de
paciente teve seu óbito relacionado à outras causas, entretanto, estas não foram
especificadas (Ver figura 9).
39
Figura 9 – Frequência por evolução, segundo sexo. (n=21)
Conforme evidenciado anteriormente, a contagem linfocitária é um dos
preletores para diagnostico da infecção pelo vírus HIV, segundo recomendações
antigas (BRASIL, 2008) a contagem mínima para sugerir tratamento ao paciente era
de ≤ 350 cels/mm³, independente de estarem sintomáticos ou não. Conforme os
dados colhidos durante a pesquisa, quando foi feita a notificação ao Sinam, 24% dos
pacientes estavam com a contagem baixa, 14% não tiverem seus dados relatados e
62% dos pacientes tinham carga de linfócitos acima de 350 cels/mm³ (Ver figura 10).
Figura 10 – Frequência por quantidade de contagem de linfócito. (n=21)
40
Quando a quantidade de carga de linfócitos cai, o organismo fica vulnerável á
todo e qualquer tipo de invasão, o que torna o paciente mais frágil. Segundos os
dados obtidos juntamente ao Sinam, de todas as doenças que podem acometer o
paciente portador do vírus HIV, as que se apresentaram nos dados aos maior
frequência foram a toxoplasmose (14%), tuberculose pulmonar (5%), pneumonia
(14%), diarreia crônica (14%), caquexia (19%), linfopenia (10%) e astenia (24%)
(Ver figura 11).
Figura 11 – Frequência de doenças oportunistas relatadas. (n=21)
41
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A comparação de dados feita entre as informações reveladas durante a
pesquisa, com as contidas no último boletim epidemiológico publicado pelo
ministério da saúde e outras pesquisa científicas as quais também tivemos acesso
por meios eletrônicos, puderam revelar que as características observadas foram
muito similares, ou seja, o perfil dos pacientes infectados no munícipio de
Fernandópolis, os quais tiveram seus dados relatados juntamente ao SINAN, segue
o padrão nacional descrito dos portadores do HIV quanto aos dados
sociodemográfico.
A importância do trabalho de conscientização desenvolvido pelos órgãos
públicos na tentativa de diminuir cada vez mais o número de novos casos da
síndrome ressalta ainda mais a importância do papel exercido pela equipe
multidisciplinar na tentativa de desenvolver ações para conscientizar o paciente já
infectado de seguir o tratamento prescrito, e é justamente neste contexto que se
destaca as ações do profissional farmacêutico na tentativa de estabelecer
estratégias que incentivem a maior adesão à TARV, já que este é o grande
paradigma para os infectados.
42
REFERÊNCIAS
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ANEXO A
Portaria Nº 488, De 17 De Junho De 1998.
A Secretária de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, no uso de suas atribuições, e considerando:
a possibilidade da ocorrência de resultados falso-positivos ou falso-negativos nos testes utilizados para a detecção de anticorpos anti-HIV, em indivíduos com idade acima de 2 anos;
a necessidade de padronizar, nos serviços de saúde, o conjunto de procedimentos sequenciados, com vistas a maximizar o grau de confiabilidade dos resultados desses testes;
a necessidade de orientar e sistematizar ações de controle sanitário, nesse campo, resolve:
Art. 1º Para a detecção de anticorpos anti-HIV serão adotados obrigatoriamente, os procedimentos sequenciados estabelecidos no Anexo I, de acordo com a natureza das situações nele explicitadas.
Art. 2º As unidades hemoterápicas, públicas e privadas, que realizam atividades de Hematologia, ficam obrigadas a cumprir as etapas do conjunto de Procedimentos Sequenciados na conformidade do estabelecido no Anexo I.
Parágrafo único. Para a triagem sorológica de bolsas de sangue as unidades de que trata o caput deste artigo (hemocentros, bancos de sangue, serviços de hemoterapia e assemelhados) ficam obrigadas a cumprir a Etapa I, do conjunto de Procedimentos Sequenciados estabelecidos no Anexo I, desta Portaria.
Art. 3º Os laboratórios de análises clínicas, públicos e privados, ficam obrigados a cumprir as etapas do conjunto de Procedimentos Sequenciados na conformidade do estabelecido no Anexo I.
Art. 4º Deverão constar dos laudos laboratoriais de diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV:
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4.1. As metodologias e antígenos virais utilizados em cada ensaio, conforme estabelecido no Anexo I.
4.2 A informação: O Diagnóstico Sorológico da infecção pelo HIV somente poderá ser confirmado após a análise de no mínimo 02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes.
Art. 5º Incumbe ao laboratório que emitiu o primeiro laudo, realizar a análise da segunda amostra para o teste confirmatório.
Parágrafo único. No caso de recusa, por parte da pessoa a que se refere o primeiro laudo, em permitir a coleta da segunda amostra, deverá ela firmar Termo de Responsabilidade indicando os motivos da recusa.
Art. 6º Esta Portaria entrará em vigor 30 (trinta) dias após a data de sua publicação para adequação dos laboratórios e unidades hemoterápicas aos novos procedimentos.
MARTA NOBREGA MARTINEZ
ANEXO I
PROCEDIMENTOS SEQUENCIADOS PARA DETECÇÃO DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM INDIVÍDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS
A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emissão de laudos, com vistas à detecção de anticorpos anti-HIV é exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos abaixo sequenciados, agrupados em três etapas:
Etapa I - Triagem Sorológica
Etapa II - Confirmação Sorológica pelo teste de Imunofluorescência Indireta para HIV-1 (IFI/HIV-1)
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Etapa III - Confirmação Sorológica pelo teste de Western Blot para HIV-1 (WB/HIV-1)
Etapa I - Triagem Sorológica
Os Laboratórios e Unidades Hemoterápicas, públicos e privados deverão adotar, obrigatoriamente, a realização combinada de dois testes distintos, nesta primeira etapa da testagem de qualquer amostra de soro ou plasma. Estes dois testes devem ter princípios metodológicos e/ou antígenos distintos (lisado viral, antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos). Pelo menos um dos testes deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti HIV-2. Indepentemente da técnica, dos métodos e dos custos, todos os conjuntos de diagnóstico ( kits) devem estar registrados no Ministério da Saúde.
Os dois testes (1 e 2 conforme fluxograma constante do anexo II), são realizados simultaneamente.
As amostras reagentes aos testes 1 e 2 devem ser submetidas, em seguida, a teste confirmatório (IFI ou WB), de acordo com as etapas II ou III.
As amostras com resultados discordantes ou indeterminados aos testes 1 e 2, devem ser retestadas, em duplicata, com os mesmos conjuntos diagnósticos.
Após a retestagem em duplicata:
as amostras reagentes e as amostras com resultados discordantes ou indeterminados devem ser submetidas a teste confirmatório (IFI ou WB), de acordo com as etapas II ou III.
As amostras não-reagentes, quando não reagentes nos dois testes após a repetição, terão seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV"
As amostras com resultados não-reagentes aos testes 1 e 2 terão seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV".
As etapas subsequentes, II e III destinam-se à confirmação do diagnóstico sorológico.
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Etapa II - Confirmação Sorológica por Teste de Imunofluorescência Indireta- (IFI) para HIV- 1
Os laboratórios e Unidades Hemoterápicas , públicos, deverão adotar, prioritariamente, como teste confirmatório, o de Imunofluorescência Indireta, que lhes é fornecido pelo Governo.
Os laboratórios que não dispuserem deste teste deverão realizar a etapa III do fluxograma.
As amostras reagentes ao teste de IFI terão seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1". É obrigatória a coleta de uma nova amostra e a repetição da etapa I acima para confirmação da positividade da primeira amostra.
As amostras com resultados indeterminado ou negativo ao teste de IFI deverão ser submetidas ao teste de Western Blot (etapa III).
Etapa III - Confirmação Sorológica pelo Teste de Western Blot (WB)
Para interpretação do teste de Western Blot, deverão ser observados os seguintes critérios:
Amostra não reagente = ausência de bandas.
Amostra reagente = presença de,no mínimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp 160/120; gp 41; p24.
Amostra indeterminada = qualquer outro padrão de bandas diferentes dos descritos anteriormente.
As amostras reagentes no teste de WB terão seu resultado definido como "Amostra Positiva para HIV-1". É obrigatória a coleta de uma nova amostra e a repetição da etapa I acima para confirmação da positividade da primeira amostra.
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As amostras indeterminadas terão seu resultado definido como "Amostra Indeterminada para HIV-1" e deverão ser submetidas à investigação de anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se, ainda, a coleta de nova amostra, após 30 dias e a repetição dos Procedimentos Sequenciados. Essa repetição tem o propósito de verificar a possível ocorrência de soroconversão recente.
As amostras negativas ao teste de WB terão seu resultado definido como "Amostra Negativa para HIV-1"e deverão ser submetidas à investigação de anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se ainda, a coleta de nova amostra, após 30 dias e a repetição dos Procedimentos Sequenciados. Essa repetição tem o propósito de verificar a possível ocorrência de soroconversão recente.
Observações:
É obrigatória a coleta de uma segunda amostra e a repetição da etapa I, acima, para confirmação da positividade da primeira amostra. Caso os resultados da testagem dessa segunda amostra, sejam não reagentes ou indeterminados, deverão ser cumpridas todas as etapas dos procedimentos sequenciados.
Sempre que a primeira amostra for positiva, ao teste de IFI ou ao teste de WB e a segunda amostra for negativa aos testes de triagem, é preciso considerar a possibilidade de ter havido troca ou contaminação de amostras.
Devido à transferência passiva dos anticorpos anti-HIV através da placenta, a detecção de anticorpos em crianças menores de dois anos, não caracteriza infecção pelo HIV, sendo necessária a realização de outros testes complementares para a confirmação do diagnóstico.
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ANEXO II
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ANEXO B
Lei nº 9.313, de 13 de novembro de 1996.
Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos aos portadores do HIV e doentes de AIDS.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1º Os portadores do HIV (vírus da imunodeficiência humana) e doentes de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) receberão, gratuitamente, do Sistema Único de Saúde, toda a medicação necessária a seu tratamento.
§ 1º O Poder Executivo, através do Ministério da Saúde, padronizará os medicamentos a serem utilizados em cada estágio evolutivo da infecção e da doença, com vistas a orientar a aquisição dos mesmos pelos gestores do Sistema Único de Saúde.
§ 2º A padronização de terapias deverá ser revista e republicada anualmente, ou sempre que se fizer necessário, para se adequar ao conhecimento científico atualizado e à disponibilidade de novos medicamentos no mercado.
Art. 2º As despesas decorrentes da implementação desta Lei serão financiadas com recursos do orçamento da Seguridade Social da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, conforme regulamento.
Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 4º Revogam-se as disposições em contrário.
Brasília, 13 de novembro de 1996; 175º da Independência e 108º da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
José Carlos Seixas
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