anÁlise do preparo de canais radiculares...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA ODONTOLÓGICA
GEORJE DE MARTIN
ANÁLISE DO PREPARO DE CANAIS RADICULARES
REALIZADO PELOS ALUNOS DO CURSO DE
ODONTOLOGIA DA UFES UTILIZANDO-SE A
DIAFANIZAÇÃO
VITÓRIA
2013
GEORJE DE MARTIN
ANÁLISE DO PREPARO DE CANAIS RADICULARES
REALIZADO PELOS ALUNOS DO CURSO DE
ODONTOLOGIA DA UFES UTILIZANDO-SE A
DIAFANIZAÇÃO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito final para a obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica.
Orientador: Prof. Dr. Rogério Albuquerque Azeredo Co-orientadora: Profª. Drª Rosana de Souza Pereira
VITÓRIA
2013
Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)
De Martin, Georje, 1982- D372a Análise do preparo de canais radiculares realizado pelos
alunos do curso de Odontologia da UFES utilizando-se a diafanização / Georje De Martin. – 2013.
98 f. : il. Orientador: Rogério Albuquerque Azeredo. Coorientadora: Rosana de Souza Pereira Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica) –
Universidade Federal do Espírito Santo, Centro de Ciências da Saúde.
1. Endodontia. 2. Canal radicular - Tratamento. 3. Dentes –
Anatomia. 4. Diafanização. I. Azeredo, Rogério Albuquerque. II. Pereira, Rosana de Souza. III. Universidade Federal do Espírito Santo. Centro de Ciências da Saúde. IV. Título.
CDU: 616.314
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho:
Aos meus pequeninos filhos, RAMIRO E LUISE por fazerem aflorar em mim o
verdadeiro e eterno AMOR e por darem um novo sentido a minha VIDA. Para eles
DEDICO minha VIDA.
Ao meu vovô RAMIRO (in memoriam) que me mostrou que a melhor forma de
ensinar e aprender está no EXEMPLO.
À minha MÃE LUISE e ao meu PAI WALTER simplesmente por tudo; e por eu ser o
que sou hoje, devo tudo a vocês.
AGRADECIMENTOS
A gratidão de quem recebe um benefício é bem menor que o prazer daquele de quem o faz
Machado de Assis
Ao Programa de Pós-graduação em Clínica Odontológica e sua coordenação pela
oportunidade de fazer o curso de Mestrado e me capacitar profissionalmente.
A FAPES pelo apoio financeiro ao projeto sendo importante para o desenvolvimento
do conhecimento científico do país.
Aos secretários do Mestrado IGOR e REGINA pelas orientações e prestatividade
durante todo o tempo do curso.
Ao nosso grupo de pesquisa da Anatomia pela cooperação de todos.
A todos os professores do Curso do Mestrado, pelos elogios e críticas, e pelo
conhecimento transmitido que me ajudaram a crescer como profissional.
Às Professoras Drª. ROSANA DE SOUZA PEREIRA e Drª. CLAUDIA MENDONÇA
REIS ROMANO por permitirem que utilizássemos da sua Disciplina para realização
desta pesquisa, por estarem sempre dispostas a ajudar e pelo convívio sempre
amigável.
Ao Professor Dr. JOSÉ CARLOS PETTOROSSI IMPARATO da Universidade de
São Paulo (USP) pela disponibilidade, compreensão e colaboração para com a
nossa pesquisa.
Ao Departamento de Morfologia do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFES
por disponibilizar os laboratórios para podermos desenvolver nossos estudos.
Aos professores de Anatomia DANIEL DE SIQUEIRA, WILLIAN GRASSI BAUTZ e
RICARDO EUSTÁQUIO DA SILVA por sempre me motivarem nos estudos.
Aos alunos da Disciplina de Endodontia I que colaboraram diretamente na
elaboração da pesquisa.
Aos funcionários do Anatômico pela prestatividade, simpatia e ótima convivência.
Aos colegas de mestrado RAPHAEL, ROZANE, GABI, BRUNELLY, DANI,
WEDERSON, CAROLINE, NATHALINHA, LIVINHA, NAYARA, AMANDA, GILDETE
JEUSA e PAULA pelos ótimos momentos que passamos e passaremos juntos.
Aos técnicos e funcionários do IOUFES, especialmente a IRACÍ, ANGELA, GIL,
JUSSARA, JOAQUIM, CLEONIS e STHEFÂNIA por fazerem de minha ―estadia‖ na
UFES mais prazerosa e divertida.
A todos meus amigos de ITARANA que tenho desde criança; pela fidelidade,
companheirismo e por fazerem minha VIDA mais feliz.
Aos meus irmãos GLÁUCIO e LUZINETE por me tolerarem e serem tão amorosos
comigo.
À minha vovó NADIR pelo carinho e pelas intermináveis conversas na qual me
passa toda sua sabedoria.
Ao meu amigo FABRICIO pelos momentos de descontração e por estar sempre
presente.
Aos meus primos CRIS pela eterna parceria e também ao MIGÃO por ser um chato
legal para mim.
Às minhas tias MARLI, MARCIA e JÓICIA pelo carinho comigo e o amor para com
meus filhos como se fossem segundas mães.
Aos meus pais LUISE e WALTER pelo AMOR incondicional e eterno.
Em especial, agradeço ao PROFESSOR E ORIENTADOR ROGÉRIO
ALBUQUERQUE AZEREDO pela humildade que tem; pela convivência que temos;
pela simplicidade nos seus ensinamentos, tanto acadêmicos como os ensinamentos
da vida como se fosse um PAI; pela sabedoria com que lida com seus alunos; pela
ética e dedicação que tem; pelas brigas e cobranças necessárias e
―desnecessárias‖; por sempre querer o melhor de mim; por me ajudar a ser um
profissional melhor e uma pessoa melhor; enfim, OBRIGADO professor por poder
sempre lhe considerar e tê-lo como um AMIGO.
“Não vou desistir, nem desanimar, sei que a vida passa, se a
gente parar de lutar”. Aproprio-me destas palavras contidas no
refrão de uma música para refletir sobre a importância da
conclusão de um trabalho desta natureza. Durante o tempo
dedicado ao estudo, não se permitiu que o desânimo se
instalasse, ou que a vida passasse anos e anos sem nenhuma
marca importante, percebeu-se o empenho, a persistência, o
comprometimento, mesmo quando o cansaço se tornava
insuportável devido às noites passadas em claro. A conclusão
é motivo de muito orgulho e satisfação para quem o fez, mas é,
principalmente para os pais, pois nós nos realizamos mais nas
conquistas de nossos filhos do que nas nossas próprias
conquistas porque nos vemos refletidos neles.
Luise Maria Pereira De Martin
RESUMO
O primeiro contato dos acadêmicos do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Espírito Santo com a Endodontia ocorre no quinto período do curso na Disciplina de Endodontia I. Nele, os acadêmicos conhecem os princípios que permeiam a Endodontia: morfologia, acesso coronário, técnicas de preparo, desinfecção e a obturação do sistema de canais radiculares. O aprendizado ocorre em dentes previamente extraídos e precede o contato dos acadêmicos com a clínica endodôntica na Disciplina de Endodontia II no período seguinte. O objetivo dessa pesquisa foi analisar através da técnica de diafanização, os canais radiculares preparados durante a Disciplina de Endodontia I (laboratorial). Nestes se analisaram a qualidade das técnicas de preparo químico-mecânico quanto a modelagem do canal radicular e comparativamente o melhor resultado das mesmas, visualizou-se as características anatômicas do sistema de canais radiculares, comparou-se o exame radiográfico e a diafanização dos dentes e também se verificou se os alunos assimilaram os conhecimentos da Endodontia. Os dados coletados foram submetidos ao teste Binomial, teste Kappa e ao teste Qui-quadrado. Estes demonstraram que: quanto a modelagem dos canais radiculares analisados pela técnica da diafanização, 67% foram modelados com significância estatística de 0,002 (p<0,05); quanto à comparação entre as técnicas de preparo químico-mecânico utilizadas, a freqüência relativa em relação à variável modelagem dos canais foi de 65,9% de canais modelados quando preparados pela técnica Escalonada Regressiva e de 68,2% de dentes modelados quando preparados pela técnica de Oregon Modificada (p=0,8206) estatisticamente não havendo diferença entre as técnicas; e quanto à concordância dos resultados da variável modelagem do canal, entre o exame radiográfico (73,8%) e a técnica da diafanização (67%) obteve-se um valor Kappa=0,511 mostrando uma concordância moderada entre as duas técnicas de visualização. Concluiu-se que: a modelagem dos canais foi satisfatória mostrando que os alunos estão assimilando os conhecimentos da Disciplina; a radiografia revelou-se limitada na visualização da modelagem dos canais e na visualização das características anatômicas do sistema de canais radiculares; e que a diafanização é uma técnica de visualização acessível e imprescindível para a evolução do ensino na Disciplina de Endodontia.
Palavras-chave: Endodontia. Preparo do canal radicular. Diafanização.
ABSTRACT
The first contact of students with Endodontics Dentistry School of the Federal University of Espírito Santo is in the fifth period of the course in the Discipline of Endodontics I. In it, students know the Endodontics principles: morphology, coronary access, root canal preparation techniques, disinfection and obturation of the root canal system. Learning occurs in previously extracted teeth before the academics have any contact with the endodontic clinic at the Discipline of Endodontics II in the following period. The aim of this study was to analyze through the clearing technique the canals were prepared during this Discipline (laboratory). The quality of the preparation chemical-mechanical techniques was examined concern the shaping of the root canal and compared the best result of the same, visualized the anatomical features of the root canal system, compared the radiographic exam of the teeth and clearing technique and also checked whether the students have assimilated the knowledge of Endodontics. The data collected were subjected to Binomial test, Kappa and Chi-square test. These showed that: the modeling of root canals analyzed by the clearing technique, 67% were modeled with a statistical significance of 0.002 (p<0.05), as the comparison between the preparation chemical-mechanical techniques used in relation to the relative frequency the variable modeling of the root canals was 65.9% when modeled channels prepared with step-back technique and 68.2% of teeth modeled when prepared by Oregon Modified technique (p=0.8206) with no statistically significant difference between techniques, and as the concordance of the results of variable modeling of the root canals between the radiographic examination (73.8%) and clearing technique (67%) yielded a Kappa value=0.511 showing a moderate agreement between the two visualization techniques. It was concluded that: the modeling of channels was satisfactory showing that students are assimilating the knowledge of the Discipline; radiography proved to be limited in view of the channel modeling and also in view of the anatomical features of the root canal system, and also that the clearing technique is a visualization technique accessible and essential to the development of education in the Discipline of Endodontics.
Keywords: Endodontics. Root canal preparation. Clearing technique.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Figura 2 - Figura 3 -
Esquema mostrando a classificação usada para as ramificações do sistema de canais radiculares...................................................... Ilustração do preparo dos canais radiculares utilizando a Técnica Escalonada Ápice-Coroa................................................................... Ilustração do preparo dos canais radiculares utilizando a Técnica de Oregon Modificada.......................................................................
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Gráfico 2 - Gráfico 3 - Gráfico 4 - Gráfico 5 -
Distribuição de freqüência dos dentes para técnicas de preparo químico-mecânico.............................................................................. Distribuição de freqüência dos dentes para modelagem dos canais................................................................................................ Distribuição de freqüência quanto à modelagem para cada técnica de preparo observados pela técnica de diafanização....................... Distribuição de freqüência quanto a modelagem do canal para cada técnica de preparo observados pelo exame radiográfico......... Distribuição de freqüência quanto à presença das características anatômicas observadas pela técnica de diafanização......................
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tabela 2 - Tabela 3 - Tabela 4 - Tabela 5 - Tabela 6 - Tabela 7 - Tabela 8 - Tabela 9 - Tabela 10 -
Frequência absoluta e relativa das variáveis Canais laterais, Canais Secundários, Canais de fundo cego, Permeabilidade dentinária e Delta apical.................................................................... Distribuição de freqüência para o cruzamento entre técnicas de preparo químico-mecânico e permeabilidade dentinária................... Distribuição de freqüência para o cruzamento permeabilidade dentinária e localização..................................................................... Distribuição de freqüência para o cruzamento entre modelagem do canal e delta apical observados pela técnica da diafanização.......... Teste Binomial para modelagem dos canais quando observados pela técnica da diafanização............................................................. Teste Binomial para modelagem dos canais para cada técnica de preparo químico-mecânico quando observados pela técnica da diafanização....................................................................................... Teste Binomial para modelagem dos canais quando observados pelo exame radiográfico.................................................................... Teste Binomial para modelagem dos canais para cada técnica de preparo químico-mecânico quando observados pelo exame radiográfico........................................................................................ Concordância entre a técnica de diafanização e o exame radiográfico........................................................................................ Análise bivariada pelo teste Qui-quadrado para variáveis técnicas de preparo químico-mecânico e modelagem do canal......................
58 59 59 60 60 61 61 62 62 63
LISTA DE FOTOGRAFIAS
Fotografia 1 - Fotografia 2 - Fotografia 3 - Fotografia 4 - Fotografia 5 - Fotografia 6 - Fotografia 7 - Fotografia 8 - Fotografia 9 - Fotografia 10 - Fotografia 11 - Fotografia 12 - Fotografia 13 - Fotografia 14a -
Técnica radiográfica realizada na análise dos dentes preparados endodonticamente................................................. Radiografia mésio-distal e vestíbulo-lingual de um canino inferior não modelado pela técnica de Oregon Modificada....... Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica da diafanização................... Imagem ampliada do terço apical do canino inferior da Fotografia 3 submetido à técnica da diafanização.................... Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização................... Imagem ampliada do terço apical do canino inferior da Fotografia 5 modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização........................................ Dente canino inferior modelado pela técnica de Oregon Modificada submetido à técnica de diafanização...................... Imagem ampliada do terço apical canino inferior da Fotografia 7 modelado pela técnica de Oregon Modificada submetido à técnica de diafanização........................................ Imagem ampliada do terço apical de um canino inferior não modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa diafanizado.. Dente canino inferior não modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização................... Imagem ampliada do terço apical do canino inferior da Fotografia 10 não modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização............................. Dente canino inferior não modelado pela técnica de Oregon Modificada submetido à técnica de diafanização...................... Imagem ampliada do terço apical do canino inferior da Fotografia 12 não modelado pela técnica de Oregon Modificada submetido à técnica de diafanização...................... Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização (visualizado mésio-distalmente)................................................
85 85 86 86 87 87 88 88 89 90 90 91 91 92
Fotografia 14b - Fotografia 15 - Fotografia 16 - Fotografia 17 - Fotografia 18 - Fotografia 19 - Fotografia 20 -
Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização (visualizado vestíbulo-lingualmente)......................................... Imagem ampliada de um canino inferior não modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização (paredes do canal irregulares e imagem sugestiva de ―raspas‖ de dentina)............................................. Dente Canino Inferior preparado pela técnica de Oregon Modificada e diafanizado (ampliação do canal radicular e ―arrombamento‖ do forame apical)............................................ Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido a diafanização.................................... Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa (exame radiográfico)............................................ Dente canino inferior modelado pela técnica de Oregon Modificada submetido à técnica de diafanização...................... Dente canino inferior modelado pela técnica de Oregon Modificada (exame radiográfico)...............................................
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................
2 REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................
2.1 ESTUDO DA ANATOMIA DENTAL: ENDODONTO.......................................
2.2 PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO DO SISTEMA DE CANAIS
RADICULARES.....................................................................................................
2.2.1 A irrigação no preparo químico-mecânico do sistema de canais
radiculares...........................................................................................................
2.3 A IMPORTÂNCIA DOS RAIOS X PARA A ENDODONTIA............................
2.4 A TÉCNICA DE DIAFANIZAÇÃO E SUA IMPORTÂNCIA NO ESTUDO DA
ANATOMIA DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES E NA ENDODONTIA...
3 OBJETIVOS.......................................................................................................
3.1 OBJETIVO GERAL.........................................................................................
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...........................................................................
4 MATERIAL E MÉTODOS..................................................................................
4.1 ABERTURA CORONÁRIA..............................................................................
4.2 TÉCNICAS DE PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO DO SISTEMA DE
CANAIS RADICULARES......................................................................................
4.2.1 Técnica Escalonada Ápice-Coroa...........................................................
4.2.2 Técnica de Oregon Modificada ou Bi-escalonada..................................
4.3 RADIOGRAFIAS.............................................................................................
4.3.1 Técnica radiográfica..................................................................................
4.3.2 Processamento das radiografias..............................................................
4.4 TÉCNICA DE DIAFANIZAÇÃO.......................................................................
4.5 AVALIAÇÃO DOS DENTES............................................................................
4.5.1 Avaliação dos dentes diafanizados..........................................................
4.5.1.1 Modelagem do canal.................................................................................
4.5.1.2 Limite apical do preparo............................................................................
4.5.1.3 Presença de delta apical...........................................................................
4.5.1.4 Presença de canais secundários..............................................................
4.5.1.5 Presença de canais laterais......................................................................
4.5.1.6 Canais de fundo cego...............................................................................
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4.5.2 Avaliação dos dentes radiograficamente................................................
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................
5 RESULTADOS................................................................................................ ...
5.1 DISTRIBUIÇÃO DE FREQÜÊNCIA DE DENTES PREPARADOS
ENDODONTICAMENTE E ANALISADOS............................................................
5.2 TABELAS E CRUZAMENTOS........................................................................
5.3 TESTE BINOMIAL...........................................................................................
5.4 TESTE DE CONCORDÂNCIA E COMPARAÇÃO..........................................
6 DISCUSSÃO......................................................................................................
7 CONCLUSÃO....................................................................................................
8 REFERÊNCIAS.............................................................................................. ....
APÊNDICES.........................................................................................................
APÊNDICE A – FOTOGRAFIAS..........................................................................
ANEXO..................................................................................................................
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (CCS)........................................................
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1 INTRODUÇÃO
A Endodontia, historicamente até o século XX, não era reconhecida como uma
ciência dentro da Odontologia, pois esta era praticada empiricamente procurando
unicamente aliviar a dor. Em 1911, Hunter mostrou que os dentes infectados eram a
causa de muitos distúrbios à distância e foi por este motivo, e sabendo da
importância da conservação do elemento dental, é que pesquisadores começaram a
estudar com maior intensidade e afinco o endodonto. Observou-se então, que os
microrganismos estavam presentes no interior dos elementos dentais. Com a
retirada do tecido que se encontrava no interior dos elementos dentais, houve a
necessidade de se manter esta cavidade hermeticamente fechada e assim, os cones
de guta-percha para obturação de canais radiculares foram empregados pela
primeira vez por Bowman em 1867, os quais têm sido utilizados até hoje e aceitos
como o melhor material utilizado na obturação dos canais radiculares, ficando assim
estabelecido o tratamento endodôntico (INGLE, 1967; ELDEEB, 1985; COSTA,
1995; TENNERT et al., 2013).
O tratamento endodôntico tem então, por finalidade possibilitar a permanência, na
cavidade bucal, do elemento dentário sem vitalidade, para que este continue a
exercer suas funções na fisiologia bucal, sem se tornar um agente propiciador de
doenças aos tecidos perirradiculares (GROSSMAN, 1937; SOMMER et al. 1966;
COHEN; HARGREAVES, 2011).
Em 1925, Rickert, com o objetivo de ajustar os cones de guta-percha utilizou um
cimento para envolvê-los no nível mais apical possível, executando pressões laterais
e apicais, preenchendo, assim, os espaços vazios no canal radicular desenvolvendo
o processo de obturação no tratamento endodôntico (GUTMANN; WITHERSPOON,
1988).
Para que se alcance, então, o sucesso do tratamento endodôntico, é necessária
uma completa remoção de restos orgânicos pulpares e possíveis microrganismos
instalados dentro dos canais radiculares, ampliando o diâmetro destes dando a
forma adequada para acomodar o material obturador (processo de sanificação e
18
modelagem), e para seu completo preenchimento com materiais biocompatíveis,
impedindo sua contaminação.
Assim, os tratamentos endodônticos têm evoluído com a finalidade de preparar o
sistema de canais radiculares para receber uma obturação hermética deste sistema
e assim preservar a saúde dos tecidos periapicais e/ou restabelecê-la quando
acometidos por lesões. Tais metas são alcançadas mediante obediência a dois
requisitos essenciais: primeiro, um profundo conhecimento da morfologia interna dos
canais radiculares, inclusive das suas características morfológicas mais frequentes;
e segundo, uma adequada preparação químico-mecânica, seguida da obturação dos
mesmos (FERRARI, 2008).
No que tange ao conhecimento da morfologia do sistema de canais radiculares, ele
se faz essencial e fundamental para o diagnóstico, tratamento, prognóstico e
proservação de casos clínicos na terapia endodôntica (CANTATORE; BERUTTI;
CASTELLUCCI, 2009). Pois além do canal principal, temos uma rede de canais
acessórios, secundários, laterais, intercanais e delta apical, formando um complexo
sistema de canais (GALAFASSI, 2007).
O conhecimento dessa complexa anatomia interna do endodonto torna-se essencial,
visto que a topografia interna do sistema de canais radiculares dificulta a técnica de
preparação biomecânica. Debris necróticos podem permanecer nessas
irregularidades e não serem removidos pelos procedimentos mecânicos. Nessas
áreas, o contato com agente químico, soluções irrigadoras, tem como uma de suas
funções dissolver os tecidos necróticos complementando o preparo mecânico e
assim eliminando a dentina necrótica e os microrganismos (LOPES; SIQUEIRA JR,
2010).
Os insucessos na terapia endodôntica são na maioria das vezes, resultantes de
falhas técnicas, muitas delas durante a etapa de preparo biomecânico do sistema de
canais radiculares. Falhas estas, que impossibilitam a conclusão adequada dos
procedimentos intracanais posteriores (obturação) voltados para o controle e a
prevenção da infecção endodôntica (ARYANPUR et al., 2000; LOPES; SIQUEIRA
JR, 2010).
19
Acredita-se que o preparo químico-mecânico antes de se obturar o canal é a chave
para uma terapia endodôntica bem sucedida (GAGNO, 1999, LEONARDO;
LEONARDO, 2009; LOPES; SIQUEIRA JR, 2010).
O não cumprimento de uma das etapas do tratamento endodôntico de forma
criteriosa pode gerar o insucesso, assim, a correta indicação e execução do preparo
químico-mecânico do sistema de canais radiculares, com diferentes técnicas cada
uma com sua indicação, complementado pelas soluções irrigadoras antes de se
obturar o canal torna-se um fator imprescindível para o sucesso do tratamento
endodôntico (PÉCORA; SILVA, 2004; CONDE, 2009).
Houve uma grande evolução do tratamento endodôntico após o surgimento,
evolução e aplicação de métodos de visualização no pré, trans e pós-tratamento; e
principalmente no estudo da anatomia interna dos dentes (ZHANG et al., 2011).
Muitas técnicas têm sido empregadas para o estudo da anatomia dental
principalmente do endodonto. Entre estas, têm sido incluídos estudos radiográficos,
desgastes, cortes histológicos, diafanização, injeção de corantes associados ou não
à diafanização, técnicas de processamento digital, isótopos radioativos, microscopia
eletrônica e tomografia computadorizada (BRASIL, 2000; NEELAKANTAN et al.,
2011).
Uma das técnicas de visualização muito utilizada na clínica diária e que persiste até
os dias de hoje é o exame radiográfico, que constitui um meio auxiliar valioso no
diagnóstico, planejamento e avaliação dos resultados. Embora saibamos que este
não nos fornece uma imagem tridimensional do canal, e que é limitado a nos
fornecer detalhes do complexo sistema de canais radiculares, ainda assim, é um
componente essencial na Endodontia, principalmente nas fases de ensino e
aprendizado das terapias endodônticas (SCARFE; FARMAN; SUKOVIC; 2006).
Inúmeras técnicas foram sugeridas, dentre estas a diafanização, técnica
preconizada por Okumura em 1918, que permite a visualização tridimensional da
morfologia de todo o sistema de canais radiculares e suas ramificações, embora
limitada a estudos in vitro pode ser aplicada no aprendizado da Endodontia durante
o estudo laboratorial pré-clínico através da análise da anatomia do endodonto; do
20
preparo químico-mecânico e da obturação do sistema de canais radiculares (OMER
et al., 2004; AZEREDO et al., 2005; PÉCORA, 2005).
Posteriormente aos estudos de Okumura, inúmeros trabalhos foram realizados e
publicados sobre o estudo da topografia da cavidade pulpar como os de Pucci e
Reig (1944), Picosse (1954; 1983), Fischer et al. (1975), Robertson (1980),
Gullivkson e Montgomery (1987), Fachin, Rossi Júnior e Duarte (1998), Omer
(2004), Azeredo et al. (2005), Neelakantan (2011), Parekh et al. (2011) e muitos
outros. Esses trabalhos contribuíram para a visualização e o aprendizado das
inúmeras características da morfologia do sistema de canais radiculares, ratificando
a necessidade do conhecimento pleno da anatomia do dente para a realização de
um tratamento endodôntico de excelência.
O aprendizado desses princípios que permeiam a Endodontia, como: a anatomia do
endodonto, as técnicas de preparo químico-mecânico e a obturação do sistema de
canais radiculares, é realizado em Disciplinas laboratoriais que precedem o contato
dos alunos com a clínica na qual irão realizar o tratamento endodôntico em
pacientes. Este primeiro contato com a Endodontia torna-se imprescindível para que
se alcance maiores sucessos na terapia endodôntica (HAYES et al., 2001; SEIJO,
2010; DESSAUNE NETO, 2011).
Posto isso, esse estudo se faz relevante, pois faz uma análise, utilizando-se da
diafanização, do preparo químico-mecânico de canais radiculares realizados in vitro
na Disciplina de Endodontia I pelos alunos do 5º período do Curso de Odontologia
da UFES verificando os conhecimentos e as habilidades adquiridas por eles.
21
2 REVISÃO DE LITERATURA
O estudo da Endodontia moderna mostra que, os canais radiculares não se
resumem a um canal como se pensava há algum tempo. Hoje, fala-se em sistema
de canais radiculares, no qual se apresenta uma verdadeira ―malha‖ de canais que
se ramificam e se relacionam entre si e com a região externa das raízes dos dentes.
Para se chegar a esta conclusão foi necessária a realização de vários estudos da
anatomia do endodonto, e com isto os conceitos evoluíram gradativamente
(GAGNO, 1999).
Assim, várias técnicas são empregadas para o estudo da anatomia interna dos
dentes, desde as mais antigas, como os cortes macroscópicos e desgastes, até as
mais novas como a tomografia computadorizada, cada uma com sua especificidade,
vantagens e desvantagens. Todas com um único intuito, elucidar as características
anatômicas do sistema de canais radiculares (LOPES; SIQUEIRA JR., 2010). Saber
destas, é fator indispensável na prática diária. Isso porque os avanços das técnicas
operatórias se superaram e o controle das infecções é satisfatório, restando apenas
o conhecimento morfológico do sistema de canais radiculares (DE DEUS, 1992;
PÉCORA, 2005).
2.1 ESTUDO DA ANATOMIA DENTAL: ENDODONTO
Andreas Vesalius, médico belga, no século XVI evidenciou pela primeira vez, a
cavidade pulpar em dentes extraídos. A partir disto, a necessidade de conhecer os
aspectos anatômicos da cavidade pulpar se intensificou com o decorrer dos anos
(apud LEONARDO; LEAL, 1991).
Black, em 1842, utilizou-se de cortes macroscópicos para o estudo da anatomia
interna dos dentes. Já Preiswerk, em 1901, utilizou ligas de metais fundidos (ligas de
Wood), no interior das cavidades pulpares, observando canais laterais e
anastomoses entre eles (PUCCI; REIG, 1944; apud PÉCORA, 2005)
22
Müller, em 1903, exaltou a importância do conhecimento da anatomia dos canais
radiculares mostrando um diagrama com diferentes variedades de formas e
direções.
Em 1906, Spaltholz preconizou uma técnica de visualização para a observação da
anatomia interna dos dentes que foi chamada de Diafanização que consistiu em um
processo de clareamento tornando os dentes translúcidos permitindo a observação,
através de uma lupa, a morfologia interna dos mesmos (apud PÉCORA, 2005).
Em 1909, Loos realizou estudo topográfico das cavidades pulpares por meio do
método de desgaste, estudo que ainda analisa a morfologia do endodonto de forma
macroscópica e pouco detalhada (apud PÉCORA, 2005).
Herman Prinz (1913) aplicou com sucesso o método de diafanização proposto por
Spaltholz (1906).
Posteriormente, Okumura em 1918, realizou exaustivo estudo sobre a anatomia
interna dos dentes humanos e começou a desenvolver a técnica de diafanização, na
qual contribuiu para a visualização tridimensional do sistema de canais radiculares,
aprimorando e modificando o estudo desta anatomia. Este autor, foi o primeiro a
classificar os canais radiculares de acordo com sua disposição anatômica e para
tornar fácil a visualização da anatomia interna do dente no processo da
diafanização, utilizou a injeção de tinta nanquim no interior da cavidade pulpar.
Barret (1925) e Coolidge (1929) estudaram a anatomia interna dos dentes por meio
de cortes histológicos, constataram ser este método muito oneroso, pois havia
necessidade de fazer vários cortes para confecção das lâminas. Nestes estudos,
verificaram a presença de características anatômicas ao longo da raiz, ramificações
em toda extensão do canal principalmente no terço apical.
Em 1933, Mueller propôs o método radiográfico para estudo da anatomia interna dos
dentes. Concluiu que tanto o método radiográfico como o de desgaste não permitia
uma visão tridimensional dos mesmos. Posteriormente, esse método foi empregado
por vários pesquisadores para o estudo do endodonto, dentre eles Baker e Parson
(1969), Pineda e Kuttler (1970) e Harrison (1977) (apud PÉCORA, 2005).
23
Pucci e Reig, em 1944, também utilizaram métodos de desgastes, e relataram as
seguintes características anatômicas: canal lateral, que é uma ramificação do canal
principal presente nos terços cervicais e médios chegando à superfície externa da
raiz; canal secundário, ramificação do canal principal presente no terço apical
chegando à superfície externa da raiz; canal acessório, ramificação de um canal
secundário chegando à superfície externa da raiz; canal de fundo cego, ramificação
do canal principal que termina em fundo cego não chegando à superfície externa da
raiz; e delta apical, múltiplas ramificações do canal principal na região do ápice
radicular dando origem a múltiplos forames em substituição à um único forame
(Figura 1).
Figura 1. Esquema mostrando a classificação usada para as ramificações do sistema de canais radiculares segundo Pucci e Reig (1944)
Utilizando-se de cortes histológicos e lentes de aumento, Kuttler em 1955, analisou
402 ápices dentais, pois considerava que a imagem do ápice radicular na radiografia
raramente oferecia nitidez dessa parte terminal do canal (apud FERNANDES MOÇA,
1993).
Green, em 1958, realizou uma pesquisa através de microscópio estéreo-binocular,
onde analisou o diâmetro dos canais radiculares e concluiu que as variações da
anatomia do canal dependiam de características naturais e de formação da dentina
relacionadas com a idade, cárie, oclusão e outros fatores clínicos.
24
A fim de aprimorar o conhecimento acerca do sistema de canais radiculares Davis et
al., em 1972, em um estudo que utilizaram 217 elementos dentários, injetaram
silicone no interior dos mesmos, que posteriormente foram descalcificados e
analisados e assim puderam relatar características anatômicas variadas.
No intuito de obter uma ―cópia‖ da anatomia do endodonto para posterior análise,
Fisher et al. em 1975, confeccionaram modelos em resina transparente da anatomia
interna de dentes extraídos.
De Deus, em 1982, para melhor entender essa anatomia, realizou estudos
microscópicos, radiográficos, desgastes, injeções e inclusão em plástico e combinou
os resultados entre as técnicas que utilizou fazendo um levantamento das
características anatômicas encontradas para cada grupo dental separadamente.
Com o intuito de aprimorar ainda mais as técnicas de visualização, Gullivkson e
Montgomery (1987) utilizaram a técnica de processamento de imagem digital e
implementaram uma nova tecnologia no estudo da morfologia do sistema de canais
radiculares. Concluíram que a imagem digital seria uma ferramenta importante para
se utilizar no pré, trans e pós-tratamento endodôntico.
Campos em 1989, analisou o número de canais presentes nas raízes mesiais de
primeiros molares inferiores através de um estudo clínico e concluiu que, algumas
pesquisas tradicionais da anatomia dentária podem levar o clínico a acreditar
erroneamente que um número pré-estabelecido de canais está sempre presente em
qualquer dente estudado. Para que este fato não ocorresse, vários autores se
empenharam no aperfeiçoamento das técnicas de visualização do sistema de canais
radiculares utilizando-se de estudos radiográficos, desgastes, cortes histológicos,
diafanização, técnicas de processamento digital, isótopos radioativos, microscopia
eletrônica e tomografia computadorizada, que melhoraram de forma significativa o
estudo da anatomia do endodonto, necessário para um maior conhecimento das
características anatômicas do sistema de canais radiculares e consequentemente
maior sucesso nos tratamentos endodônticos (BRASIL, 2000; LOPES; SIQUEIRA
JR, 2010; COHEN; HARGREAVES, 2011).
O fato é que o conhecimento adquirido através das técnicas de visualização da
anatomia interna do sistema de canais radiculares culminou em um melhor
25
conhecimento da morfologia do canal radicular e suas características anatômicas, e
consequentemente melhorou a terapia endodôntica (VERTUCCI, 2005; LOPES;
SIQUEIRA JR, 2010).
Com este entendimento a Endodontia avançou, pois com o conhecimento mais
detalhado à respeito do sistema de canais radiculares em humanos, se obtém um
melhor controle de infecções, obturações mais satisfatórias e preservação de
estruturas perirradiculares. Foi com este intuito de aprimoramento do conhecimento
da anatomia interna dos dentes, que pesquisadores se empenharam e continuam a
se empenhar em desenvolver técnicas cada vez mais modernas que possam
elucidar de forma mais clara a morfologia interna do sistema de canais radiculares,
bem como suas características anatômicas, contribuindo assim para o
aprimoramento do tratamento endodôntico (AZEREDO et al., 2005; LEONARDO;
LEONARDO, 2009).
2.2 PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES
Em 1838, Edward Maynard produziu sondas farpadas a partir de molas de aço de
relógio, e dilatadores de secções transversais triangular e quadrangular a partir de
cordas de piano com a finalidade de realizar o preparo dos canais radiculares, tendo
como intuito limpar a região interna dos dentes, pois sugeriu que as infecções
encontradas na cavidade bucal eram provenientes desta região.
Em 1878, os métodos de remoção pulpar consistiram no envolvimento da polpa
através de finas hastes de metais. Kells em 1923, relatou que extirpa-nervos, sondas
e brocas eram empregados para a remoção da polpa (apud SÁ, 2002).
Fauchard e Maynard no final do século XIX, com o mínimo de entendimento ainda
da microbiologia envolvida nas endodontopatias, produziram artefatos metálicos em
forma de limas que foram empregados no esvaziamento e dilatação dos canais
radiculares, porém a terapia endodôntica consistia ainda basicamente no alívio da
dor. Ao mesmo tempo, pesquisadores se empenharam em desenvolver substâncias
químicas com potencial antisséptico, desinfetante ou esterilizante que foram
26
utilizadas como auxiliares no preparo dos canais. Nesta época, se entendia como
tratamento endodôntico a desvitalização pulpar, o esvaziamento dos canais, alguma
dilatação e o posterior preenchimento dos canais radiculares (apud SÁ, 2002)
No início do século XX, com o avanço nas áreas da Anatomia, Radiologia,
Microbiologia e Histopatologia, instituíram-se as primeiras considerações em relação
à importância da fase de preparo químico-mecânico na desinfecção dos canais
radiculares tudo isto, em busca de um melhor entendimento dos eventos biológicos
relacionados a dentes portadores de polpa morta e suas lesões perirradiculares
(LOPES; SIQUEIRA JR, 2010).
Em 1915, a Kerr Manufacturing Company de Romulus em Michigan-USA
desenvolveram a lima do tipo K, e patentearam-na. A partir deste fato, inúmeras
técnicas de preparo dos canais radiculares, com emprego de diferentes aparelhos e
instrumentos foram propostos. Entretanto, com a busca de um preparo ideal, quanto
à limpeza e à forma, algumas dificuldades foram encontradas na modelagem, estas
associadas principalmente à complexidade anatômica dos canais radiculares e às
propriedades físicas e mecânicas das ligas metálicas usadas na fabricação dos
instrumentos endodônticos (SÁ, 2002; LOPES; SIQUEIRA JR, 2010).
Grove em 1929, determinou a necessidade de padronização dos diâmetros dos
instrumentos empregados no preparo dos canais radiculares, necessidade esta, que
só seria discutida e reconsiderada somente 30 anos depois.
Em 1939, entendia-se que a causa dos processos patológicos periapicais estava na
presença de microrganismos e de seus produtos tóxicos no interior dos canais
radiculares e na dentina necrosada nas ―paredes‖ dos mesmos, necessitando assim,
que fossem removidas por um processo de preparo químico-mecânico que consistia
na modelagem e sanificação do sistema de canais radiculares (LEONARDO, 1991).
A importância da fase do preparo dos canais radiculares suscitou uma melhor forma
do emprego das limas e instrumentos, surgindo uma série de técnicas, as quais
normalmente atribuíram os nomes de seus idealizadores (SÁ, 2002).
Em 1961, Ingle e Levine descreveram a necessidade de um preparo no nível do
forame apical afim de se obter através do material obturador o selamento hermético
27
em toda extensão do canal radicular. Assim, implementaram as primeiras
especificações para a padronização dos instrumentos endodônticos, limas,
alargadores e materiais obturadores. Advogaram ainda que, tais uniformizações dos
instrumentos em relação ao comprimento e conicidade trariam um preparo uniforme
e cônico do canal radicular.
Por muitos anos, o preparo dos canais radiculares foi executado somente pela
técnica clássica seriada ou convencional, empregando-se instrumentos manuais de
aço inoxidável, numa ordem crescente de seus diâmetros, mantendo-se o mesmo
comprimento de trabalho. Porém o uso de instrumentos com maiores diâmetros, em
toda a extensão do preparo, induzia um número maior de acidentes, principalmente
em canais curvos e atresiados (SÁ, 2002).
Segundo Berger (2000), Gonçalves em 1956 foi o primeiro autor que instruiu o
alargamento da região apical do canal até o instrumento de memória, geralmente de
3 a 4 instrumentos além da primeira lima que se adaptou as paredes do canal
radicular na região apical. A técnica seguia com o emprego de instrumentos de
maior diâmetro com recuos programados do ápice à região cervical e intercalados
pelo instrumento de memória, tendo como objetivo preparar o canal do ápice em
direção a região cervical, tornando o canal cônico (técnicas escalonadas).
Seidler em 1956, sugeriu que o preparo ideal deveria ser afunilado, cônico, liso, de
secção transversal circular e que permitisse uma adequação justa do cone principal
objetivando-se a obliteração do canal.
Haga em 1968, observou através de cortes transversais das raízes de caninos
superiores e inferiores preparados endodonticamente, que os canais retos são muito
mais prontamente preparados em forma circular que os canais que apresentam
alguma curvatura principalmente na região apical.
Assim, as primeiras técnicas de escalonamento foram propostas. Os instrumentos
endodônticos de menor calibre e maior flexibilidade seriam usados em todo o
comprimento de trabalho e os de maior calibre e menor flexibilidade, empregados
em ordem crescente de diâmetro e com comprimentos inferiores ao de trabalho e os
preparos foram executados na direção coronária do canal radicular, dando
28
conicidade ao canal radicular, porém preservando a forma original do canal principal.
Tendo sido indicadas para canais amplos e retos (CLEM, 1969).
O princípio que o canal radicular necessitava ser dilatado para receber algum
material já era conhecido, no entanto, haviam muitas divergências entre os
resultados das pesquisas acerca do preparo ideal do canal radicular (LEONARDO,
1991).
Schilder em 1974, propôs então uma racionalização introduzindo o conceito de
cleaning and shaping (limpeza e modelagem) no tratamento endodôntico e afirmou
que para se conseguir uma melhor limpeza e desinfecção com o uso de soluções
irrigantes, e também, se conseguir uma melhor obturação do sistema de canais
radiculares as técnicas de preparo químico-mecânico deveriam conferir uma
conicidade ao canal principal, ou seja, uma forma cônica afunilada em direção ao
ápice do canal radicular. Julgou que o canal deveria ser limpo de seus
remanescentes orgânicos e modelado para receber uma obturação tridimensional e
hermética de todo o canal radicular.
Assim, a modelagem implica em uma forma única para cada canal radicular, sendo o
preparo dependente do material obturador a ser empregado. A forma final do
preparo deve ser afunilada em direção apical, mantendo a direção original do canal,
a posição e o diâmetro original do forame apical. Outros princípios estão
relacionados com a remoção do conteúdo necrótico, bem como das ―raspas‖ de
dentina do interior do canal, o canal deve ser alargado o suficiente para permitir a
introdução de medicação intracanal e a atenção quanto ao extravasamento do
conteúdo do canal para além do forame apical (SCHILDER, 1974).
Weine et al. em 1975, verificaram o efeito do procedimento de preparo sobre as
formas originais do canal e do forame apical a partir do preparo de 80 canais
simulados curvos padronizados confeccionados em blocos de resina transparentes.
As análises dos resultados demonstraram que as técnicas convencionais de preparo
químico-mecânico propostas até o momento produziram resultados indesejáveis
como: remoção exagerada da parede externa da curvatura, canais com formação de
degraus, pois os instrumentos defletiam nas curvaturas e tendiam a se retificar
produzindo dilacerações nos canais.
29
Walton em 1976, realizou um estudo em 52 dentes com indicação de extração
totalizando 91 canais, que após a modelagem pela técnica de escalonamento, foram
extraídos, processados e feito cortes histológicos. Observou que nos canais curvos
o preparo era deficiente com presença de paredes do canal não instrumentadas.
Afirmou ainda que as técnicas de preparo, até então propostas, para a modelagem
dos canais radiculares durante o tratamento endodôntico tinham pouca base
científica, pois os estudos somente comparavam os formatos obtidos nos preparos,
mas em nenhum momento primavam pela avaliação histológica após o emprego
destas técnicas.
Assim, os pesquisadores se empenharam em produzir novas técnicas e
instrumentos que acabassem com as limitações encontradas nas técnicas
convencionais. Com este intuito Marshall e Pappin em 1980, na Universidade de
Oregon (Health Sciences Center, EUA) desenvolveram uma técnica que se baseou
no preparo dos terços cervicais e médios dos canais radiculares antes mesmo do
preparo do terço apical, ou seja, o preparo no sentido coroa-ápice (crow-down
pressureless technique) através da utilização de limas de maior diâmetro utilizadas
nos terços cervical e médio da raiz, ou para facilitar esse processo preconizou-se a
utilização de brocas (Gates-Glidden). Os seus conceitos basearam-se na
neutralização do conteúdo tóxico presente no canal, e também na capacidade que a
técnica obteve de reduzir a extrusão dos restos necróticos e produtos bacterianos,
em direção aos tecidos perirradiculares. Posteriormente, houve uma modificação na
técnica original de Oregon que ficou como Técnica de Oregon Modificada ou Bi-
escalonada.
Esta técnica foi indicada para dentes com canais estreitos e com curvaturas
acentuadas, cujos, terços cervicais e médios são acessados e preparados primeiro
com limas e brocas (Gates-Glidden) compatíveis com o diâmetro do canal nestes
terços. Após esse preparo, o batente apical é confeccionado, e a modelagem do
terço apical, é executada como nas técnicas escalonadas regressivas, porém com
terço médio e cervical já modelados (GOLDBERG, 2001; LEONARDO; LEONARDO,
2009; LOPES; SIQUEIRA JR, 2010).
Para se obter um aprimoramento desta técnica desenvolveram-se novos
instrumentos como limas de níquel-titânio e novas manobras na Endodontia,
30
tornando-a mais eficiente, porém não modificando os conceitos originais propostos
(FAVA, 1996; LEONARDO; LEONARDO, 2009).
Assim, o preparo químico-mecânico, também denominado como preparo
biomecânico ou limpeza e modelagem (cleaning and shaping), tem por finalidade a
sanificação do sistema de canais e a modelagem do canal radicular principal, a fim
de proporcionar a obturação hermética do sistema de canais radiculares. Isto
somente foi possível por meio do emprego do preparo mecânico complementado
pela irrigação dos canais radiculares com soluções químicas específicas (LOPES;
SIQUEIRA JR, 2010).
O preparo químico-mecânico ideal está além da obtenção de uma limpeza eficaz
removendo todos os detritos de todas as paredes do canal, ele deve promover,
simultaneamente, uma remoção igual de dentina em todas as paredes do canal,
evitando, assim, um adelgaçamento excessivo da estrutura dentinária radicular. Tal
preparação deve ser "uma réplica da configuração na forma, conicidade e direção do
canal original, unicamente mais ampla" (COHEN; BURNS, 1994). Conseguindo-se,
assim, o alargamento de um canal sem o desviar da sua curvatura original
(CAPELAS, 2001).
A escolha da técnica de preparo químico-mecânico é preponderante para o sucesso
no tratamento endodôntico. As características anatômicas dos grupos dentais
indicam a escolha da técnica adequada de acordo com as indicações propostas por
seus idealizadores. O conhecimento do desenvolvimento do dente, anatomia interna
dos dentes, posição e angulação do mesmo na cavidade bucal é crucial para uma
correta seleção da técnica a ser realizada; assim como o uso de instrumental
pertinente como: limas, microscópico, iluminação adequada, ultrassom; e
radiografias executadas com parâmetros e precisão (PETERS, 2008).
Em todas as técnicas de preparo químico-mecânico se faz necessário determinar o
limite apical dos preparos, pois o terço apical radicular é considerado como a região
mais crítica do sistema de canais, por apresentar uma diminuição do diâmetro do
canal principal em direção ao forame apical e também é a região com o maior
número de características anatômicas (DE DEUS, 1992; SHUPING et al., 2000;
SILVA et al., 2009).
31
Em 1990, Sjögren et al. afirmaram que o nível da obturação em relação ao ápice
radicular em dentes despolpados, com lesão perirradicular associada é crucial para
o sucesso do tratamento endodôntico, e que este nível da obturação é determinada
pelo limite apical do preparo do canal radicular (batente apical).
Não existe até hoje um consenso em relação à determinação exata do limite apical
dos preparos dos canais radiculares. A maioria dos estudos são baseados em
resultados retrospectivos dos tratamentos endodônticos. Contudo Wu et al., em
2000, avaliaram os resultados do tratamento endodôntico obtidos por outros
pesquisadores e observaram que nos casos de pulpectomia, uma maior taxa de
sucesso foi conseguida quando o limite apical do preparo foi feito à 2mm aquém do
ápice no exame radiográfico. Nos casos de necrose pulpar, um maior índice de
sucesso ocorreu quando o limite apical do preparo foi de 0,5mm ou no máximo 2mm
aquém do ápice no exame radiográfico. Justificaram esse limite relatando que as
bactérias e os seus derivados, bem como os detritos da dentina infectada podem
permanecer na porção mais apical do canal, podendo comprometer o tratamento
endodôntico.
De acordo com os estudos da anatomia do sistema de canais radiculares
observaram-se nas raízes de variados grupos dentais que frequentemente o forame
apical encontrava-se para-apical, justificando assim a ―zona de segurança‖
determinada no preparo dos canais radiculares aquém do ápice radicular
determinado no exame radiográfico (LEONARDO; LEONARDO, 2009).
Muitos autores concordaram que o preparo químico-mecânico dos canais
radiculares é um aspecto chave para o sucesso do tratamento endodôntico. Dessa
forma, com o intuito de promover uma adequada limpeza e modelagem do canal
radicular, inúmeros estudos e inovações têm surgido, para a melhoria no processo
de preparo químico-mecânico, entre as principais estão: aprimoramento das técnicas
de preparo, novos instrumentos endodônticos, limas endodônticas fabricadas com
novas ligas metálicas mais flexíveis e resistentes, sistemas automatizados e novas
soluções irrigadoras (CONDE, 2009).
32
2.2.1 A irrigação no preparo químico-mecânico do sistema de canais
radiculares
Em 1820, Labarraque, manipulou e obteve o hipoclorito de sódio com 2,5% de cloro
ativo, e utilizou-o como desinfetante de feridas (apud GUEIROS, 1999).
Miller em 1890, publicou o trabalho Microorganisms of the human mouth
(Microrganismos da boca humana) descrevendo a microbiota bucal a partir da
investigação microbiológica de 250 polpas dentárias humanas e descreveu
diferentes formas bacterianas em diversos estágios de alteração tecidual
relacionando-as a etiopatogenia pulpar (apud SÁ, 2002). Estes achados
incentivaram a promoção de uma ―corrida‖ em busca de soluções químicas
antissépticas o que culminou com o emprego primitivo de substâncias altamente
irritantes como a utilização de derivados fenólicos, formaldeídos, ácidos e
compostos de sódio utilizados nos tratamentos endodônticos (LEONARDO, 1991;
SÁ, 2002).
Dakin, químico americano, em 1917, propôs uma nova solução de hipoclorito de
sódio a 0,5% neutralizado com ácido bórico. Essa nova solução foi denominada
Líquido de Dakin. Foi empregado na Endodontia por Walquer, em 1936, e
amplamente difundido por Grossman e Meiman (1982).
Grossman e Meiman, em 1941 experimentaram vários agentes químicos durante o
preparo dos canais e verificaram que o hipoclorito de sódio a 5% (soda clorada) foi o
dissolvente mais eficaz do tecido pulpar.
A seguir, em 1943, Grossman propôs uma técnica de irrigação de canais radiculares
que consistiu em uso alternado de uma solução de hipoclorito de sódio a 5% com o
peróxido de hidrogênio a 3% (10 volumes). Nesta técnica, a irrigação começava e
terminava com a solução de hipoclorito de sódio a fim de evitar a liberação tardia de
oxigênio nascente, ou seja, após o curativo entre sessões. Observou que a reação
química entre as soluções de hipoclorito de sódio e peróxido de hidrogênio liberava
oxigênio nascente que dentro do sistema de canais radiculares seria importante para
a ação antisséptica contra microrganismos anaeróbios.
33
Grossman em 1946, preconizou o uso do ácido clorídrico para substituir o ácido
sulfúrico na modelagem de canais atrésicos, pois este ácido em contato com a
dentina produzia o cloreto de cálcio que é mais solúvel que o sulfato de cálcio,
resultante da ação do ácido sulfúrico. Assim, até 1957, os endodontistas usaram na
modelagem de canais atrésicos ácidos fortes, corrosivos e altamente concentrados
(PÉCORA, 2004).
Auerbach em 1953, utilizou hipoclorito de sódio a 5% e água oxigenada 10 volumes
como substâncias irrigadoras durante o preparo mecânico dos canais, obteve 78%
de testes bacteriológicos negativos feitos imediatamente após a intervenção.
Ostby em 1957, propôs o uso de um sal derivado de um ácido fraco e orgânico, o
ácido etilenodiamino tetra-acético dissódico (EDTA), que pela sua ação quelante,
permitiu formular uma solução auxiliar para a modelagem dos canais radiculares
atresiados, ―seqüestrando‖ cálcio das paredes dos canais. Essa solução, na
concentração de 17% e no pH neutro foi biologicamente compatível aos tecidos da
polpa e do periápice.
Em 1958, Piloto et al. recomendaram a supressão da água oxigenada que, em nada
diminuía a limpeza do canal radicular pela irrigação e aspiração, utilizando somente
o hipoclorito de sódio.
Em 1960, Marshall et al. mostraram que soluções antissépticas aquosas penetravam
mais facilmente nas ramificações do canal principal e nos túbulos dentinários do que
substâncias não aquosas, sendo que o hipoclorito de sódio a 5,25% aumentou a
permeabilidade dentinária aumentando a desinfecção e a limpeza do sistema de
canais sendo escolhido como substância irrigadora nos tratamentos dos dentes
infectados (LEONARDO; LEONARDO, 2009).
Em 1969, Grossman, afirmou que a soda clorada deveria ser levada ao interior dos
canais atresiados e curvos por meio de alargadores e seringas, uma vez que não
existe atração capilar no canal radicular, contribuindo assim para o entendimento da
importância do método de irrigação a ser utilizado.
Hand et al., em 1978, avaliaram, in vitro, a ação solvente do hipoclorito de sódio
sobre tecidos necrosados, e concluíram que esta solução a 5,25% foi
34
significantemente mais efetiva como solvente do que as soluções diluídas de 0,5%;
1% e 2,5%.
Em 1981, Goldman et al., testaram soluções de ácido etilenodiamino tetra-acético
dissódico (EDTA) e hipoclorito de sódio utilizadas separadamente ou combinadas,
analisando a dentina da superfície do canal através de microscopia eletrônica de
varredura. Concluíram que tanto o EDTA quanto o hipoclorito de sódio removeram
os debris necróticos quando utilizados separadamente, porém quando as duas
soluções foram utilizadas combinadas na irrigação a remoção da smear layer foi
mais efetiva. Tal fato também observado nos estudos de Daughenbaugh (1980),
Jeansonne e White (1994).
Pécora (1985) observou que o ácido cítrico a 10% promovia aumento da
permeabilidade dentinária, mas este era menor quando comparado a ação das
soluções de EDTA. O mesmo autor, em 1997, analisou a permeabilidade da dentina
radicular após o uso das soluções de Dakin e de EDTA, isoladas, alternadas e
misturadas, e concluiu que a solução de Dakin usada de modo alternado com a
solução de EDTA na proporção de 1:1 promovia maior aumento da permeabilidade
dentinária.
Todas essas substâncias químicas empregadas no preparo químico-mecânico do
sistema de canais radiculares têm suas ações aumentadas, a medida em que elas
possam penetrar mais profundamente no canal radicular e nos túbulos dentinários
removendo os debris necróticos. Tal fato é de vital importância tendo em vista que a
permeabilidade dentinária promovida pelas substâncias químicas utilizadas no
preparo biomecânico dos canais radiculares infectados é de suma importância para
o sucesso do tratamento endodôntico (GUEIROS, 1999).
Sendo assim, entende-se que a irrigação no preparo químico-mecânico se faz com o
uso de substâncias químicas que auxiliam e contribuem de forma efetiva para o
preparo do sistema de canais, por meio de suas propriedades físicas, químicas e
biológicas. Essas substâncias têm por finalidade a limpeza, desinfecção quando
necessária e desmineralização superficial, como por exemplo, a solução de EDTA,
que facilita a remoção da dentina infectada e está sempre associada à menor
irritabilidade tecidual possível (KOVAC; KOVAC, 2011).
35
Outra função das substâncias irrigadoras é a de manter em suspensão os
fragmentos orgânicos e inorgânicos produzidos durante o preparo, função esta que
visa impedir a sedimentação dos mesmos principalmente na região apical, pois
poderiam assim, obstruir o canal e favorecer desvios e perfurações radiculares. Esta
função também impede que esses detritos sejam forçados em direção apical,
prevenindo a difusão destes para os tecidos perirradiculares (TORABINEJAD, 2002;
LOPES; SIQUEIRA JR, 2010).
Atualmente várias são as substâncias químicas empregadas no preparo químico-
mecânico dos canais radiculares: a solução de hipoclorito de sódio, a mais utilizada
(em concentrações de 0,5%, 1%, 2,5%, 4% e 5,25%); a solução de clorexidina; a
solução de ácido etilenodiamino tetra-acético dissódico (EDTA) em diferentes
concentrações; a solução de ácidos orgânicos (ácido clorídrico); a solução saturada
de hidróxido de cálcio (água de cal); a solução de peróxido de hidrogênio; a água
destilada entre outras (ESTRELA, 2002; LOPES; SIQUEIRA JR, 2010).
O hipoclorito de sódio possui ação detergente, necrolítica, antitóxica, bactericida,
desodorizante, dissolvente e neutralizante, justificando a sua grande utilização como
solução irrigadora até hoje, sendo utilizado como a única solução irrigadora na
modelagem do canal ou combinado com outras soluções (MOHAMMADI, 2008;
KOVAC; KOVAC, 2011).
Assim, a seleção da solução irrigadora para uso em canais radiculares infectados
impõe prévio conhecimento dos microrganismos responsáveis pela instalação do
processo infeccioso, bem como as diferentes propriedades da substância irrigadora
que será utilizada. Entre os obstáculos a serem vencidos no tratamento de dentes
com periodontites apicais assintomáticas está a complexa anatomia interna, a
virulência microbiana e as defesas do hospedeiro. Para a efetiva ação, é essencial
que a técnica de irrigação e a solução irrigadora apresentem expressiva atividade
antimicrobiana e adequada capacidade de dissolução tecidual, complementando
efetivamente o preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares (DE
GREGORIO et al. 2009).
36
2.3 A IMPORTÂNCIA DOS RAIOS X PARA A ENDODONTIA
Em 1895, Röntgen, um mestre em física da Universidade de Wursburg, observou um
estranho fenômeno enquanto trabalhava com raios catódicos, descobrindo assim um
novo tipo de raio, que por desconhecer a origem, denominou-os de raios X. Röntgen
pôs a mão da esposa, em um chassi, com filme fotográfico fazendo com que os
raios incidissem em sua mão e quando revelado o filme observou a figura da mão e
os ossos dentro das partes moles menos densas, isto provocou na época uma
revolução no meio médico e um grande avanço no diagnóstico por imagem (apud
BOLNER, 2011).
Somente 15 dias após a descoberta de Röntgen, o então dentista Dr. Walkhoff
sugeriu que fizesse nele uma radiografia dos seus dentes, utilizando uma placa de
vidro com emulsão fotográfica, submetendo-se a uma exposição de 25 minutos aos
raios X. Realizou assim a primeira radiografia dentária e a partir desse feito, várias
pesquisas foram realizadas (apud BOLNER, 2011).
Edmund Kells em 1895, foi o primeiro profissional que, na Odontologia, utilizou
efetivamente os Raios X como elemento indispensável ao exame clínico, afirmou a
importância da utilização de ângulos corretos e posicionadores padronizados para
as tomadas radiográficas e que desse modo melhoraria a visualização da anatomia
radicular produzindo menores distorções. Em seu artigo publicado em 1899 utilizou
os raios X com o intuito de saber o comprimento dos canais radiculares introduzindo
um fio fino nos canais (apud ISPER, 2000; ALVARES; TAVANO, 2002).
Em 1907, Cieszynski idealizou a ―regra da bissetriz‖ na qual o ângulo formado pelo
longo eixo dos dentes e o longo eixo do filme resultava em uma bissetriz na qual o
feixe de raios X incidia perpendicularmente diminuindo as distorções e ampliações
nas radiografias (apud BOLNER, 2011).
O método radiográfico, então, começou a ser proposto para o estudo da anatomia
interna dos dentes efetivamente em 1933 por Mueller, que relatou a importância de
se saber que o método radiográfico não permite uma visão tridimensional do dente.
Posteriormente, esse método foi empregado por vários pesquisadores para o estudo
37
do endodonto e consequentemente empregados nos procedimentos clínicos
endodônticos (apud PÉCORA, 2005).
Em 1949, Paatero, publicou os resultados de seus experimentos denominados de
Pantomografia. A Pantomografia consistiu na reprodução do complexo
dentomaxilofacial (estruturas ósseas e as estruturas dentais) que são estruturas
curvas em um único filme plano, contribuindo para o atual panorama da radiografia
extrabucal sendo utilizada para o diagnóstico, o planejamento e o tratamento,
principalmente, nas especialidades odontológicas como a Endodontia.
Com os avanços na área da Endodontia e também da Radiologia, Bevenga em 1974
afirmou que a terapêutica endodôntica sem o uso da radiologia é algo inaceitável.
Assim, a utilização de novas técnicas radiográficas, com variação do ângulo
horizontal, foram preconizadas com o intuito de auxiliar o diagnóstico e observação
dos canais radiculares que podem ficar sobrepostos por outras estruturas quando
avaliados somente em um ângulo de incidência dos raios X (BRAMANTE;
BERBERT, 2002).
Embora o exame radiográfico tenha se tornado um componente essencial na
Endodontia em todos os aspectos do diagnóstico, planejamento e avaliação dos
resultados, as informações observadas nas radiografias periapicais convencionais
são limitadas por obter uma imagem bidimensional de estruturas anatômicas
tridimensionais, tendo como resultado a superposição de imagens (SCARFE;
FARMAN; SUKOVIC, 2006).
Nakata et al. (2006) afirmaram que a qualidade e quantidade de informações obtidas
nos exames radiográficos são de suma importância, nos tratamentos endodônticos
porque afetam, diretamente, o diagnóstico, o planejamento do tratamento e a
estabilidade do prognóstico. Entretanto, afirmaram também que existem casos em
que a radiografia intraoral convencional não fornece informações suficientes para
condições patológicas, formas, estruturas anatômicas e relação de posições.
Ainda com todos os avanços da Imaginologia, na área da Odontologia, o exame
radiográfico ainda é o método de visualização mais utilizado pelos endodontistas
sendo a segunda especialidade da Odontologia que mais manuseia os aparelhos de
38
raios X. Apesar das imagens radiográficas serem limitadas pela sua
bidimensionalidade, deve-se extrair o maior número de informações das mesmas
para se ter uma melhor complementação do diagnóstico e tratamento endodôntico
(LOPES; SIQUEIRA JR., 2010).
Boruah et al. (2010) realizaram uma revisão de literatura na qual constataram os
avanços da Imaginologia na área endodôntica. Relataram que o exame radiográfico
convencional está sendo substituído pelos exames tridimensionais como as
tomografias computadorizadas devido às desvantagens dos exames bidimensionais
que incluem: ampliação da imagem, distorções e superposição de estruturas
anatômicas. Mas afirmaram também que estas evoluções na Imaginologia têm sido
mais utilizadas no diagnóstico das lesões endodônticas, identificação de sistemas de
canais radiculares e no pós-operatório, havendo ainda a utilização importante da
radiografia no trans-operatório e também em estudos in vitro, visto que o custo ainda
é uma grande limitação dessas novas tecnologias.
2.4 A TÉCNICA DE DIAFANIZAÇÃO E SUA IMPORTÂNCIA NO ESTUDO DA
ANATOMIA DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES E NA ENDODONTIA
Em 1906, Spaltholz preconizou uma técnica de visualização para a observação da
anatomia interna dos dentes ainda pouco conhecida na época. A técnica consistia
na fixação dos dentes em formol a 10%, seguida de uma descalcificação em ácido
clorídrico a 2%, lavagem em água corrente até total remoção do ácido,
posteriormente colocava-se a peça em solução diluída de peróxido de hidrogênio,
lavava-a novamente em água corrente, desidratava-a em concentrações crescentes
de alcoóis, diafanizava-a inicialmente em benzol ou xilol e finalmente em solução de
salicilato de metilano. Esta técnica fazia com que os dentes se tornassem
translúcidos permitindo observar através de uma lupa a morfologia interna dos
dentes. Este processo que tornava o dente translúcido foi chamado de técnica de
diafanização de dentes (apud PÉCORA, 2005).
Em 1918, Okumura aprimorou a técnica da diafanização preconizando a abertura
coronária prévia dos dentes e a injeção de nanquim no interior dos canais
39
radiculares, a fim de penetrar em todos os canais, e assim após o processo de
diafanização, pôde-se visualizar a real anatomia interna dos dentes. Para isso,
utilizou 1.339 elementos dentários, no qual afirmou que a técnica da diafanização
era o melhor método para estudo, pois permitia que a morfologia original das raízes
e a forma dos canais radiculares fossem mantidas e também possibilitava a
observação de pequenas alterações existentes nos canais radiculares. Além disso,
os espécimes poderiam ser visualizados por transparência e de forma
tridimensional. Afirmou ainda que, as falhas na preparação eram pequenas e os
espécimes poderiam ser preservados por longos períodos (OKUMURA, 1927).
Aprile e Aprile em 1947 aperfeiçoaram a técnica de Okumura, centrifugando os
espécimes imergidos em nanquim a 60 ºC.
Cunha (1948) foi um dos primeiros autores que defendeu a idéia de incluir a
diafanização como procedimento para visualizar os dentes extraídos por insucesso
endodôntico e correlacionar os resultados com exames bacteriológicos e
histopatológicos.
Picosse, modificou novamente o processo de diafanização, ao alterar o método de
impregnação pela tinta nanquim, injetando a tinta com seringas no interior dos
canais e centrifugando os dentes. Tal procedimento preenchia os canalículos
radiculares, mesmo estes não estando livres do tecido pulpar seco. Apresentou
esses dentes diafanizados como material de estudo e aprendizado para alunos de
anatomia dentária, por se tornar um método mais fácil da explanação do sistema de
canais radiculares (PICOSSE, 1954; 1983).
De Deus, em estudos datados de 1960 e 1975, utilizou em mais de 1.140 dentes, a
técnica de diafanização, observou as ramificações do canal principal, como o
número, a freqüência, localização e direção de canais laterais, secundários e
acessórios. Concluiu que as alterações mais comuns eram encontradas
principalmente no terço apical da raiz, seguidas pelo terço médio e cervical.
Com a finalidade de se obter uma visualização da anatomia interna e a apreciação
das técnicas de preparo químico-mecânico e obturação em dentes extraídos,
Robertson, em 1980, utilizou a técnica de diafanização e concluiu que este método
permitia a visualização dos procedimentos endodônticos utilizados favorecendo o
40
aprendizado. Através desse estudo, a Endodontia começou a utilizar in vitro o
método da diafanização para a observação das etapas da terapia endodôntica.
Em 1990, Riitano et al. utilizaram a técnica de diafanização e concluíram que esse
método é importante nos cursos de especialização em Endodontia, pois permite que
o cirurgião dentista possua um maior conhecimento anatômico do sistema de canais
radiculares permitindo assim que as etapas de execução do tratamento endodôntico
sejam concluídas com maior excelência diminuindo as iatrogenias.
Assim, a diafanização se mostrou uma excelente técnica para visualização da
anatomia dentária principalmente quando comparada às técnicas radiográficas. As
radiografias feitas vestibulo-lingualmente mostram a eficácia na visualização do
canal principal, mas não são eficientes para a visualização das ramificações, como a
presença de canais secundários, canais recorrentes, intercanais, deltas apicais e
permeabilidade dentinária e também as variações da anatomia em relação ao
número de canais (FERNANDES MOÇA, 1993; ALBUQUERQUE, 1995; MALVAR et
al., 2002).
Com este mesmo pensamento de aplicação na Endodontia, Santa Cecília, Castro e
Moraes (1997) concluíram que pelo fato desse método proporcionar que os
elementos dentários fiquem translúcidos, permitia estudar a anatomia interna dos
canais radiculares em vários ângulos, sendo possível a manipulação dos mesmos
durante a análise.
Com o objetivo de divulgar a técnica de diafanização como metodologia científica,
Fachin, Rossi Júnior e Duarte, em 1998, afirmaram que esta mostrou-se eficaz, de
fácil execução, baixo custo, permitindo obter uma visão tridimensional da complexa
anatomia dos canais radiculares.
Azeredo et al. (2005) analisaram a anatomia do sistema de canais radiculares de
105 incisivos laterais superiores, utilizando a técnica da diafanização e cortes
macroscópicos, e concluíram que a técnica de diafanização era capaz de preservar
a forma original do dente, reproduzir minúsculas estruturas relacionadas ao canal
radicular além de ter a capacidade de conservar as amostras durante longos
períodos tornando-se importante para o aprendizado na terapêutica clínica
endodôntica, protética e cirúrgica.
41
Vargas et al. (2007) defenderam que a técnica da diafanização permite o
conhecimento da variedade de ramificações que ocorre no sistema de canais
radiculares que é de suma importância ao aprendizado de alunos da graduação e
pós-graduação, na área de Endodontia.
Galafassi et al., em 2007, analisaram 150 incisivos inferiores com o intuito de
observar a incidência do número de canais presentes nos terços cervical, médio e
apical destes dentes, e constataram que a diafanização é um excelente método para
tal finalidade, pois se trata de um processo simples, rápido, realizado com
substâncias de baixa toxicidade e sem necessidades de aparelhagem complexa.
Afirmaram também que é de fundamental importância para o clínico o conhecimento
da anatomia radicular interna, visto que ela não reproduz a simplicidade da anatomia
radicular externa.
Neelakantan et al., em 2011, realizaram um estudo com o objetivo de analisar a
anatomia interna de 350 pré-molares extraídos, e para tal estudo utilizaram o
método da diafanização. Afirmaram que este método de visualização é o mais usado
em estudos in vitro por sua precisão na visualização do sistema de canais
radiculares e preservação dos elementos dentais.
Dessaune Neto em 2011 analisou o tratamento endodôntico realizado em dentes
previamente extraídos através da técnica de diafanização e do exame radiográfico.
Concluiu que a diafanização é um excelente método didático para visualização das
imperfeições da modelagem do sistema de canais radiculares, as quais não foram
observadas nos exames radiográficos correspondentes. Sugeriu ainda que, o
método da diafanização pode ser incorporado às Disciplinas de Endodontia não só
na etapa final do tratamento (obturação) como nas etapas pré-endodônticas e trans-
endodônticas (visualização do preparo químico-mecânico).
A importância desses estudos que visaram o maior conhecimento da anatomia
interna dos dentes e das etapas da terapia endodôntica permitiram que a execução
do tratamento endodôntico fosse concluída com maior efetividade, e a utilização de
métodos de visualização como a diafanização se tornassem importantes
principalmente na área da Endodontia (RIITANO et al.; 1990; SANTA CECÍLIA;
CASTRO; MORAES, 1997, PAREKH et al., 2011; DESSAUNE NETO, 2011).
42
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar o preparo químico-mecânico dos canais radiculares realizados in vitro pelos
alunos do Curso de Odontologia da UFES, utilizando-se da diafanização.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Verificar se os alunos foram capazes de preparar adequadamente, os canais
radiculares, utilizando as técnicas de preparo químico-mecânico preconizadas
pela Disciplina de Endodontia I (laboratorial);
b) verificar dentro das técnicas utilizadas, a que obteve o melhor resultado no que
diz respeito a modelagem dos canais radiculares;
c) avaliar se as substâncias irrigadoras e coadjuvantes da irrigação, usadas,
durante o preparo dos canais, assim como sua técnica de uso, foram efetivas na
limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares;
d) comparar a diafanização e as imagens radiográficas do trabalho executado pelo
aluno com a finalidade de justificar ou apontar as intercorrências percebidas nos
dois métodos.
e) justificar a importância da interdisciplinaridade entre a Endodontia e a Anatomia,
através da diafanização utilizada para visualização das características
anatômicas do sistema de canais radiculares e do resultado de seu preparo.
43
4 MATERIAL E MÉTODOS
A presente pesquisa observacional e quantitativa foi realizada in vitro, para análise
do preparo químico-mecânico dos canais radiculares executado em dentes humanos
préviamente extraídos. Ela foi executada no âmbito laboratorial, pelos alunos do 5º
período do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Espírito Santo
(UFES). Esta avaliação foi obtida através da análise radiográfica e da utilização da
técnica de diafanização.
Foram utilizados 88 (oitenta e oito) espécimes dentários hígidos (caninos inferiores)
escolhidos de forma aleatória, que foram adquiridos através do Banco de Dentes
Humanos da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FAOUSP -
Divisão Dentes Permanentes) com sua devida autorização. Estes, após a realização
da pesquisa foram armazenados no laboratório de pesquisa pertencente ao
Departamento de Morfologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Espírito Santo (UFES).
A pesquisa foi encaminhada para o Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal do Espírito Santo para sua
aprovação, na qual foi obtida sob o número de registro no CEP - 266/11 (Anexo A).
Os dentes foram cedidos a 44 (quarenta e quatro) acadêmicos que cursavam, no
ano de 2011, a Disciplina de Endodontia I (laboratorial) do Curso de Odontologia da
Universidade Federal do Espírito Santo com uma carga horária total de 60 horas,
sendo 20 de aulas teóricas e 40 de aulas práticas divididas em dois grupos de
alunos (ou seja, 20 horas de aulas práticas para cada grupo).
Foram distribuídos 2 (dois) dentes para cada acadêmico de forma aleatória, sem os
mesmos saberem que iriam ser utilizados na pesquisa, nos quais realizaram a
prática laboratorial de preparo químico-mecânico dos canais radiculares seguindo o
planejamento adotado pela Disciplina como se segue:
44
4.1 ABERTURA CORONÁRIA
Foi realizada para o grupo de dente escolhido (caninos inferiores) de acordo com os
padrões endodônticos preconizados por vários autores, como Leonardo e Leonardo
(2009); Lopes e Siqueira Jr. (2010).
4.2 TÉCNICAS DE PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO DO SISTEMA DE CANAIS
RADICULARES
Antes do início do preparo, realizou-se a exploração do canal radicular e a
odontometria registrada através de radiografia periapical inicial. A modelagem foi
feita segundo o que preconiza autores como Leonardo e Leonardo (2009) utilizando
duas técnicas de preparo químico-mecânico, sendo uma para cada dente cedido,
escolhidas conforme orientação da Disciplina: a Técnica Escalonada Ápice-Coroa e
a Técnica de Oregon Modificada ou Bi-escalonada.
4.2.1 Técnica Escalonada Ápice-Coroa
Esta utilizada para canais com amplitude e curvatura mediana, segue os princípios
da técnica Clássica, porém após a confecção do batente apical é feita a ampliação
do canal com limas subseqüentes de maior diâmetro e com recuos progressivos,
milímetro a milímetro, do comprimento de trabalho. Após o uso de cada lima de
maior diâmetro e menor comprimento é utilizada a última lima com a qual foi
confeccionado o batente apical, denominado instrumento de memória, para
regularização das paredes e remoção de detritos (Figura 2).
45
# K 30M*
# K 15 # K 20 # K 25M*
# K 30M*
22 mm
(M* - dependerá da anatomia)
# K 30M*
# K 40 # K 50
20 mm18 mm
# K 30M*
# K 35
21 mm
# K 30M*
19 mm
# K 45
22 mm 22 mm 22 mm
IAI
IAFo=IP
23 mm
# K 10
IAFo=IP
23 mm
# K 10
IAFo=IP
23 mm
# K 10
Figura 2. Ilustração do preparo dos canais radiculares utilizando a Técnica Escalonada Ápice-Coroa Fonte: Rosa e Beloti (2012)
4.2.2 Técnica de Oregon Modificada ou Bi-escalonada
Utilizada, atualmente, para a grande maioria dos canais radiculares e foi
preconizada primeiramente para canais necróticos. Nessa técnica o terço cervical e
médio é acessado e preparado primeiro no sentido coroa-ápice com limas
compatíveis com o diâmetro do canal e brocas de Gates-Glidden. Após esse preparo
escalonado coroa-ápice, o batente apical é confeccionado e, então, a modelagem do
terço apical, médio e cervical é feita como na técnica Escalonada Ápice-Coroa,
razão pela qual recebe o nome de bi-escalonada (Figura 3) (LEONARDO;
LEONARDO, 2009).
46
Figura 3. Ilustração do preparo dos canais radiculares utilizando a Técnica de Oregon Modificada Fonte: Rosa e Beloti (2012)
A irrigação foi realizada, criteriosamente, utilizando-se hipoclorito de sódio na
concentração de 5,25% devidamente manipulado para se conseguir essa
concentração, e executada a cada período do preparo. Este foi realizado até que
obtivesse um canal cirúrgico limpo, com paredes lisas de forma ligeiramente cônica
cujo batente apical serviria de anteparo para o material obturador.
Posteriormente ao preparo do canal, foi feita irrigação com EDTA a 17%, que
consistiu de introdução de uma lima de menor diâmetro fazendo movimentos
oscilatórios no interior do canal por 30 segundos para movimentação da solução,
repetindo-se esse procedimento por mais uma vez, e ao final, novamente realizada a
irrigação com hipoclorito de sódio, semelhante ao utilizado no preparo do canal.
Após esta etapa, foi feita a secagem do canal com cones de papel.
47
Depois de concluída a etapa de preparo químico-mecânico, os dentes foram
depositados em recipientes individuais, devidamente identificados com etiquetas
numeradas de 01 a 88. Essa identificação permitia o acesso à pasta com as
especificações de cada dente, a técnica de preparo químico-mecânico realizada pelo
acadêmico e as radiografias do processo de modelagem do canal.
As radiografias pré-operatórias e trans-operatórias, assim como a pasta, requerida
pela Disciplina de Endodontia I, com a técnica de preparo químico-mecânico usada
para cada dente, odontometria, limas utilizadas e dificuldades encontradas na
realização do preparo, foram aproveitadas para a realização do estudo que
consistuiu-se em submeter esses dentes preparados endodonticamente à
radiografias pós-operatórias e à técnica de Diafanização.
4.3 RADIOGRAFIAS
Os acadêmicos realizaram tomadas radiográficas dos dentes durante todo o
processo de preparo químico-mecânico (radiografia inicial e odontometria).
4.3.1 Técnica radiográfica
Os dentes foram colocados sob as películas1 radiográficas e afixados com cera
utilidade no sentido vestíbulo-lingual com a face lingual voltada para a película,
posicionando de tal forma que os feixes de Raios X2 incidissem de forma
perpendicular ao dispositivo. O colimador foi colocado, com auxilio de um
posicionador, de forma a estar paralelo com o eixo do dispositivo para assim adquirir
uma imagem com dimensão mais próxima da dimensão do objeto (dente) (Fotografia
1, p. 85).
1 Kodak Dental Intraoral E-Speed Film
2 Raios-X Timex 70 E - GNATUS
48
4.3.2 Processamento das radiografias
Essas películas após a sensibilização pelos Raios X foram devidamente
processadas (processo de obtenção da imagem na película radiográfica), utilizando
uma padronização na utilização das soluções (revelador3 e fixador4) e tempo de
processamento, para que se conseguisse de forma mais homogênea possível o
contraste nas radiografias. Após a secagem foram arquivadas em pastas individuais,
para serem utilizadas no estudo posteriormente.
Após a disponibilização dos dentes para a utilização na pesquisa, os mesmos foram
novamente radiografados, para observação da modelagem do canal radicular após o
preparo químico-mecânico realizado, utilizando o mesmo protocolo anteriormente
citado. Foi realizado também uma tomada radiográfica no sentido mesio-distal dos
dentes, para se conseguir uma observação que não é possível in vivo, mas em se
tratando de um estudo in vitro se faz de grande valia na avaliação dos aspectos
finais dos preparos endodônticos realizados e também para uma comparação futura
com a técnica de diafanização.
4.4 TÉCNICA DE DIAFANIZAÇÃO
Seguindo a sequência proposta pela pesquisa os espécimes foram submetidos à
técnica de diafanização.
Com o auxílio de uma seringa carpule, uma agulha descartável e anestubos
contendo no seu interior tinta nankin5, os dentes foram injetados com a tinta, com a
finalidade de ocupar todo o sistema de canais. Em seguida, os espécimes foram
imersos na tinta, centrifugados, aquecidos em uma estufa regulada para 60°C
durante 1 hora e depois secos naturalmente. Sendo este procedimento repetido,
tendo como objetivo ter a certeza de ocupação total do sistema de canais
radiculares pela tinta.
3 Kodak Dental Revelador 475ml
4 Kodak Dental Fixador 475ml
5 Acrilex Nankin Profissional – Tinta China Preto 520 (20ml)
49
Os dentes foram vedados em sua parte coronária, local onde fora feito o acesso
cirúrgico, com resina acrílica autopolimerizável6. Este procedimento tem como
objetivo impedir a perda do corante injetado anteriormente, durante as fases
subsequentes do processo de diafanização. Posteriormente, os dentes foram limpos
externamente.
A descalcificação seguiu-se com a imersão dos espécimes em ácido clorídrico a
10%, durante aproximadamente 48 a 72 horas, com trocas diárias da solução até se
obter o estado borrachóide requerido para sua descalcificação.
Obtido o ponto específico de descalcificação estes dentes então foram lavados em
água corrente por 24 horas.
Os espécimes foram então imersos em soluções de álcool com concentrações
crescentes: 50%, 60%, 70%, 80%, 90%, 95% e absoluto, permanecendo nestas por
uma hora em cada. Os espécimes foram submetidos a uma segunda troca com
álcool absoluto permanecendo neste, por 24 horas. Posteriormente, foram imersos
em xilol por 48 horas, com troca do mesmo, após 24 horas;
Em sequência, os espécimes foram colocados em salicilato de metila e assim
mantidos para serem observados, analisados e fotografados.
Para visualização e análise, um observador calibrado, utilizou uma lupa
estereoscópica7, pertencente ao Departamento de Morfologia do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e as imagens foram
capturadas por uma máquina fotográfica digital8.
4.5 AVALIAÇÃO DOS DENTES
4.5.1 Avaliação dos dentes diafanizados
6 Dencôr Clássico – Resina acrílica autopolimerizável
7 Olympus SZ – 0.5x objetiva / ocular 10x
8 Canon EOS Rebel T2i - lente macro (Canon) de 100mm
50
Para análise do preparo químico-mecânico realizado nos dentes submetidos à
técnica de diafanização, foi criado uma ficha para cada elemento dentário onde
consta os aspectos que foram analisados em cada espécime como: modelagem do
canal, limite apical do preparo, presença de delta apical, canais secundários, canais
laterais, canais de fundo cego e permeabilidade dentinária.
4.5.1.1 Modelagem do canal
Foram identificados com número 1 (um), dentes considerados modelados:
canais com suas paredes internas modeladas em toda sua extensão tanto nos
terços cervical, médio e apical, com conicidade das paredes para cervical, assim
como foi constatada a presença de batente apical no limite correto de 0,5 a 1mm
aquém do ápice radicular.
Foram identificados com 2 (dois), dentes considerados não modelados: canais
que apresentaram modelagem deficiente em alguns dos terços ou em toda
extensão do canal, assim como ausência de batente apical ou batente apical
aquém de 1mm do ápice radicular.
4.5.1.2 Limite apical do preparo
Foram identificados com 0 (zero), dentes com ausência de batente apical.
Foram identificados com 1 (um), dentes com presença de batente apical no
limite apical de 0,5 a 1mm aquém do ápice radicular.
Foram identificados com 2 (dois), dentes com presença de batente apical aquém
do limite apical de 0,5 a 1mm do ápice radicular.
4.5.1.3 Presença de delta apical
Foram identificados com 1 (um), dentes com presença de delta apical.
Foram identificados com 2 (dois), dentes com ausência de delta apical.
4.5.1.4 Presença de canais secundários
Foram identificados com 1 (um), dentes com presença de canais secundários.
51
Foram identificado com 2 (dois), dentes com ausência de canais secundários.
4.5.1.5 Presença de canais laterais
Foram identificados com 1 (um), dentes com a presença de canais laterais.
Sendo que quando presentes estes canais foram quantificados em cada
espécime e tiveram sua localização identificada (terço cervical e médio).
Foram identificados com 2 (dois), dentes com ausência de canais laterais.
4.5.1.6 Canais de fundo cego
Foram identificados com 1 (um), dentes com presença de canais de fundo cego.
Sendo que quando presentes estes canais foram quantificados em cada
espécime e tiveram sua localização identificada (terço cervical, médio e apical).
Foram identificados com 2 (dois), dentes com ausência de canais de fundo cego.
4.5.2 Avaliação dos dentes radiograficamente
As radiografias realizadas durante o procedimento de modelagem dos canais
radiculares assim como as realizadas após a disponibilização dos espécimes foram
devidamente separadas nas fichas individualizadas e pré-identificadas para cada
dente da pesquisa.
Estas radiografias foram analisadas também pelo mesmo observador calibrado,
sendo que os aspectos observados foram: modelagem do canal e limite apical do
preparo (Fotografia 2, p. 85), seguindo os mesmos critérios descritos anteriormente
para a técnica de diafanização. Com a finalidade posterior de comparar a análise
destes aspectos entre os métodos utilizados na pesquisa (técnica radiográfica e
técnica de diafanização).
52
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a coleta e organização dos dados em planilhas eletrônicas foi realizada uma
análise estatística descritiva por meio de gráficos e tabelas.
Foi realizado o Teste Binomial Não-paramétrico para comparação de proporções
entre os dados obtidos. Este, utilizado para os dados nos quais admitiram duas
alternativas como resposta. A aplicação do Teste Binomial como teste estatístico
justifica-se, pois os dentes parcialmente modelados e não modelados pertencem a
um mesmo grupo evidenciando o insucesso, enquanto os dentes totalmente
modelados evidenciam o sucesso.
O teste utiliza o desenvolvimento matemático binomial de duas freqüências relativas
complementares p e q (sendo p + q = 1) para avaliar a probabilidade de elas serem
consideradas estatisticamente não-diferentes, ainda que desiguais em termos
puramente numéricos. Assim, os dados experimentais utilizados pelo teste são as
freqüências relativas p e q, referentes às duas alternativas possíveis naquele
determinado experimento.
Para correlacionar as técnicas de preparo químico-mecânico na modelagem dos
canais, utilizou-se o teste não paramétrico Qui-quadrado, que se destina a encontrar
um valor de dispersão entre duas variáveis nominais, avaliando a associação
existente entre variáveis qualitativas. O teste não depende de médias ou variâncias.
A ―Hipótese Nula‖ (H0) é a que não existe diferença entre as freqüências dos grupos,
ou seja, é a hipótese da igualdade, enquanto a ―Hipótese Alternativa‖ (H1) sugere
que existe diferença. O teste foi calculado com 95% de confiança, assim ao
encontrarmos um p-valor < 0,05 estamos rejeitando a hipótese H0 (VIEIRA, 2008).
Para analisar a concordância entre a técnica de diafanização e o exame radiográfico
utilizou-se o teste Kappa. O teste é baseado no número de respostas concordantes,
ou seja, no número de casos cujo resultado é o mesmo entre as técnicas
comparadas. O Kappa mede o grau de concordância além do que seria esperado
tão somente pelo acaso. Esta medida de concordância tem como valor máximo o 1,
onde este valor 1 representa total concordância e os valores próximos e até abaixo
53
de 0, indicam nenhuma concordância, ou a concordância foi exatamente a esperada
pelo acaso. Um eventual valor de Kappa menor que zero, negativo, sugere que a
concordância encontrada foi menor do que aquela esperada por acaso. Sugere,
portanto, discordância, mas seu valor não tem interpretação como intensidade de
discordância.
A análise estatística utilizou-se dos seguintes softwares: Excel 2010, BioStat 5.8.4 e
SPSS 20.0 – Social Package Statistical Science – for Windows.
54
5 RESULTADOS
5.1 DISTRIBUIÇÃO DE FREQÜÊNCIA DE DENTES PREPARADOS
ENDODONTICAMENTE E ANALISADOS
Foram utilizados 88 caninos inferiores totalizando 100% da amostra quanto à
classificação dos dentes. Sendo entregue 2 espécimes para cada um dos 44 alunos
que estavam frequentando a Disciplina de Endodontia I (laboratorial).
O Gráfico 1 mostra a distribuição de freqüência dos dentes quanto às técnicas de
preparo químico-mecânico aplicadas. Foram utilizadas a Técnica Escalonada Ápice-
Coroa (50%) e Técnica de Oregon Modificada ou Bi-escalonada (50%).
Gráfico 1. Distribuição de freqüência dos dentes para técnicas de preparo químico-mecânico
O Gráfico 2 mostra a distribuição de freqüência dos dentes quanto à modelagem dos
canais:
a) Técnica de diafanização: modelados 59 dentes (67%) e não modelados 29
dentes (33%).
b) Exame radiográfico: modelados 65 dentes (73,8%) e não modelados 23
dentes (26,2%).
Técnica Escalonada Ápice-Coroa
50%
Técnica de Oregon
Modificada50%
55
Gráfico 2. Distribuição de freqüência dos dentes para modelagem dos canais
O Gráfico 3 mostra a distribuição de freqüência dos dentes quanto a modelagem do
canal para cada técnica de preparo químico-mecânico utilizada quando observados
pela técnica de diafanização:
a) Técnica Escalonada Ápice-Coroa: modelados 29 dentes (65,9%) e não
modelados 15 dentes (34,1%).
b) Técnica de Oregon Modificada: modelados 30 dentes (68,2%) e não modelados
14 dentes (31,8%).
Gráfico 3. Distribuição de freqüência quanto à modelagem para cada técnica de preparo observados pela técnica de diafanização
67%
73,8%
33%
26,2%
Técnica da diafanização Exame radiográfico
Modelado Não Modelado
Técnica Escalonada Ápice-Coroa
Técnica de Oregon Modificada
34,1% 31,8%
Modelado Não Modelado
56
O Gráfico 4 mostra a distribuição de freqüência dos dentes quanto a modelagem do
canal para cada técnica de preparo químico-mecânico utilizada quando observados
pelo exame radiográfico:
c) Técnica Escalonada Ápice-Coroa: modelados 32 dentes (72,7%%) e não
modelados 12 dentes (27,3%).
d) Técnica de Oregon Modificada: modelados 33 dentes (75%) e não modelados 11
dentes (25%).
Gráfico 4. Distribuição de freqüência quanto a modelagem do canal para cada técnica de preparo observados pelo exame radiográfico
O Gráfico 5 mostra a distribuição da freqüência relativa dos dentes quanto à
presença das características anatômicas observadas quando analisados pela
técnica de diafanização.
Técnica Escalonada Ápice-Coroa
Técnica de Oregon Modificada
27,3% 25,0%
Modelado Não Modelado
57
Gráfico 5. Distribuição de freqüência quanto à presença das características anatômicas observadas pela técnica de diafanização
4,6%
47,7%
95,4%
2,3%
13,6%
Canais laterais
Canais secundários
Permeabilidadedentinária
Canais de fundo cego
Delta apical
58
5.2 TABELAS E CRUZAMENTOS
Tabela 1. Frequência absoluta e relativa das variáveis Canais laterais, Canais Secundários, Canais de fundo cego, Permeabilidade dentinária e Delta apical
Variável Categoria Frequência
absoluta
Frequência
Relativa
Canais laterais Presente 4 4,6%
Ausente 84 95.4%
Total 88 100,0%
Canais Secundários Presente 42 47,7%
Ausente 46 53,3%
Total 88 100,0%
Pemeabilidade Dentinária Presente 84 95,4%
Ausente 4 4,6%
Total 88 100,0%
Canais de fundo cego Presente 2 2,3%
Ausente 86 97,7%
Total 88 100,0%
Delta Apical Presente 12 13,6%
Ausente 76 86,4%
Total 88 100%
Em relação a freqüência de canais de fundo cego (Tabela 1) dos 2 dentes (2,3%)
que apresentaram 100% deles estiveram presentes no terço apical da raiz, sendo
que um dente apresentou somente 1 canal de fundo cego, e o outro com 3 canais de
fundo cego.
59
A Tabela 2 mostra a distribuição de freqüência para o cruzamento entre presença de
permeabilidade dentinária (Tabela 1) que foi visualizada em 84 dentes (95,4%) e a
técnica de preparo químico-mecânico utilizada.
Tabela 2. Distribuição de freqüência para o cruzamento entre técnicas de preparo químico-mecânico e permeabilidade dentinária
TÉCNICAS
Escalonada Ápice-Coroa
Oregon Modificada
PERMEABILIDADE DENTINÁRIA 50% (42*) 50% (42*)
*Valor Absoluto
A Tabela 3 mostra a distribuição de freqüência para o cruzamento entre a presença
de permeabilidade dentinária que foi visualizada em 95,4% da amostra total e a
localização da mesma na raiz dos dentes.
Tabela 3. Distribuição de freqüência para o cruzamento permeabilidade dentinária e localização
Localização Frequência absoluta Frequência Relativa
Terço cervical 11 13%
Terço médio 1 1,2%
Terço apical 0 0%
Terço cervical, médio e apical 41 48,8%
Terço cervical e médio 29 34,5%
Terço médio e apical 0 0%
Terço cervical e apical 2 2,4%
Total 84 100%
A Tabela 4 mostra a distribuição de freqüência para o cruzamento entre a
modelagem dos canais avaliados pela técnica de diafanização, independente da
60
técnica de preparo químico-mecânico utilizada, e a presença de delta apical
(Fotografia 3 e 4, p. 86) que foi de 12 dentes (13,6%) na amostra.
Tabela 4. Distribuição de freqüência para o cruzamento entre modelagem do canal e delta apical observados pela técnica da diafanização
DELTA APICAL MODELAGEM DO CANAL
Modelado Não Modelado
Presente 91,6% (11*) 8,6% (1*)
*Valor Absoluto
5.3 TESTE BINOMIAL
A Tabela 5 mostra a eficiência na modelagem dos canais quando observados pela
técnica de diafanização, independente da técnica de preparo químico-mecânico, na
qual houve significância estatística (p < 0,05) cujo valor foi 0,002 com nível de
confiança em 95%.
Tabela 5. Teste Binomial para modelagem dos canais quando observados pela técnica da diafanização
Valor Proporção Proporção
Significância Absoluto Observada Teste
Modelado 59 67,0% 0,5 0,002
Não Modelado 29 33,0%
Total 88 100,0%
p < 0,05 Significativo a 5% de probabilidade
A Tabela 6 mostra a eficiência na modelagem dos canais pela Técnica Escalonada
Ápice-Coroa e a Técnica de Oregon Modificada quando observadas pela técnica da
diafanização havendo significância estatística (p < 0,05) para as duas técnicas
apresentando respectivamente, valores de 0,049 e 0,023.
61
Tabela 6. Teste Binomial para modelagem dos canais para cada técnica de preparo químico-mecânico quando observados pela técnica da diafanização
Técnica Escalonada Ápice-Coroa
Valor Proporção Proporção
Significância Absoluto Observada Teste
Modelado 29 65,9% 0,5 0,049
Não Modelado 15 34,1%
Total 44 100,0%
Técnica de Oregon Modificada
Modelado 30 68,2% 0,5 0,023
Não Modelado 14 31,8%
Total 44 100,0%
p < 0,05 Significativo a 5% de probabilidade
A Tabela 7 mostra a eficiência na modelagem dos canais quando observados pelo
exame radiográfico, independente da técnica de preparo químico-mecânico, na qual
houve significância estatística (p < 0,05) cujo valor foi 0,000009.
Tabela 7. Teste Binomial para modelagem dos canais quando observados pelo exame radiográfico
Valor Proporção Proporção
Significância Absoluto Observada Teste
Modelado 65 73,8% 0,5 0,000009
Não Modelado 23 26,2%
Total 88 100,0%
p < 0,05 Significativo a 5% de probabilidade
A Tabela 8 mostra a eficiência na modelagem dos canais pela Técnica escalonada
Ápice-Coroa e a Técnica de Oregon Modificada quando observadas pelo exame
radiográfico havendo significância estatística (p < 0,05) para as duas técnicas
apresentando respectivamente, valores de 0,004 e 0,001.
62
Tabela 8. Teste Binomial para modelagem dos canais para cada técnica de preparo químico-mecânico quando observados pelo exame radiográfico
Técnica Escalonada Ápice-Coroa
Valor Proporção Proporção
Significância Absoluto Observada Teste
Modelado 32 72,7% 0,5 0,004
Não Modelado 12 27,3%
Total 44 100,0%
Técnica de Oregon Modificada
Modelado 33 75% 0,5 0,001
Não Modelado 11 25%
Total 44 100,0%
p < 0,05 Significativo a 5% de probabilidade
5.4 TESTE DE CONCORDÂNCIA E COMPARAÇÃO
A Tabela 9 mostra os índices de concordância (valores de Kappa) entre a técnica de
diafanização e o exame radiográfico em relação à modelagem do canal. O índice
Kappa foi de 0,511, com intervalo de confiança de 95% índices entre 0,305 e 0,718,
mostrando que a concordância entre as duas técnicas de visualização utilizadas foi
de média a baixa, pois quanto mais próximo o índice Kappa for de 1 maior a
concordância entre as técnicas utilizadas.
Tabela 9. Concordância entre a técnica de diafanização e o exame radiográfico
Técnica da Diafanização
Modelagem do canal
p valor do Kappa
Kappa
Modelado 59
0,001 0,511
Não Modelado 29 Total 88
Exame Radiográfico
Modelado 65
0,001 0,511
Não Modelado 23 Total 88
p < 0,05 Significativo
63
A Tabela 10 observa-se a análise bivariada entre técnicas de preparo químico-
mecânico na modelagem do canal. Apesar da freqüência relativa em relação à
variável modelagem dos canais, observados pela técnica da diafanização, ter sido
de 65,9% de dentes modelados quando preparados pela técnica Escalonada Ápice-
Coroa (Fotografias 5 e 6, p. 87), e de 68,2% de dentes modelados quando
preparados pela técnica de Oregon Modificada (Fotografias 7 e 8, p. 88), a inferência
estatística apresentou um p=0,8206, assim concluindo, que estatisticamente não
houve diferença entre as técnicas no que tange a finalidade das mesmas que é a
modelagem do sistema de canais radiculares.
Tabela 10. Análise bivariada pelo teste Qui-quadrado para variáveis técnicas de preparo químico-mecânico e modelagem do canal
Técnica Escalonada Ápice-Coroa
MODELAGEM DO CANAL
p-valor Frequência Absoluta
Frequência Relativa
Modelado 29 65,9%
0,8206
Não Modelado 15 34,1%
Total 44 100%
Técnica de Oregon Modificada
Modelado 30 68,2%
Não Modelado 14 31,8%
Total 44 100%
64
6 DISCUSSÃO
O Teste Binomial é particularmente útil em experimentos que apenas admitem duas
alternativas como resposta, tais como certo ou errado, sim ou não, verdadeiro ou
falso, masculino ou feminino, positivo ou negativo, sucesso ou insucesso. O teste
utiliza o desenvolvimento matemático binomial de duas frequências relativas
complementares para avaliar a probabilidade de elas serem consideradas
estatisticamente não-diferentes, ainda que desiguais em termos puramente
numéricos. A sua aplicação como teste estatístico justifica-se, pois os dentes
parcialmente modelados e não modelados pertencem a um mesmo grupo
evidenciando o insucesso, enquanto os dentes totalmente modelados evidenciam o
sucesso (VIERA, 2008; DESSAUNE NETO, 2011).
Observados pela técnica da diafanização a frequência relativa de 67% de dentes
considerados sucessos quanto à modelagem, contra 33% de dentes considerados
insucessos, quando a utilização das duas técnicas de preparo químico-mecânico
com significância estatística de 0,002, confirmam os resultados encontrados por
Dessaune Neto (2011) que em pesquisa na mesma Disciplina porém analisando os
dentes obturados pelo mesmo método de estudo, também obteve 67% dos dentes
modelados e obturados, com significância estatística de 0,014, com uma amostra
menor de 60 dentes e utilizando três técnicas de preparo químico-mecânico. Isso
mostra que os estudantes estão assimilando o conteúdo da Disciplina, visto que é o
primeiro contato que os mesmos têm com a prática odontológica em dentes
humanos e na Disciplina de Endodontia I (laboratorial).
Os 33% de insucessos na modelagem dos dentes analisados quando confrontados
com o mesmo resultado encontrado por Dessaune Neto (2011) na obturação final do
sistema de canais radiculares confirmam a importância da fase de preparo químico-
mecânico do sistema de canais radiculares, sendo esta etapa fundamental na
limpeza, desinfecção e modelagem, que condiciona e facilita de forma efetiva o
processo de obturação hermética do sistema de canais radiculares como concluem
os autores Ruddle 1994, Torabinejad et al. (2002), Peters (2008), Lopes e Siqueira
Jr (2010) e Cohen e Hargreaves (2011).
65
Marshall e Pappin (1980), De Deus (1992) e Capelas (2001), afirmaram que a
correta indicação da técnica de preparo químico-mecânico é fundamental no
sucesso da modelagem dos canais radiculares. No presente estudo, as técnicas
utilizadas para a modelagem dos canais foram a técnica Escalonada Ápice-Coroa e
a técnica de Oregon Modificada nas quais foram indicadas para o mesmo grupo de
dentes (caninos inferiores) no intuito de minimizar o impacto das diferentes
características anatômicas do endodonto na indicação das técnicas.
Quando analisamos estatisticamente a técnica Escalonada Ápice-Coroa e a técnica
de Oregon Modificada na modelagem do canal, observou-se que apesar da
freqüência relativa em relação à variável modelagem dos canais, ter sido de 65,9% e
68,2%, respectivamente, a inferência estatística apresentou um p de 0,8206, o que
indica estatisticamente que não houve diferença entre os resultados de sucesso
(modelagem do canal) de uma técnica em relação a outra.
Vanzin et al. (2010), avaliaram também o preparo do canal radicular realizado por
alunos de graduação porém entre os sistemas manual e oscilatório de preparo
químico-mecânico, utilizadando raízes mesiais de 20 molares inferiores humanos
extraídos por indicação clínica. Nesta pesquisa, foram utilizados vinte alunos de
graduação que realizaram o preparo de dois canais, um deles com o sistema manual
e o outro com o sistema oscilatório, e posteriormente os espécimes foram
examinados, quanto as medidas lineares e área de desgaste por tomografia
computadorizada antes e após o preparo. Concluíram que não houve diferença
estatística entre as técnicas empregadas no estudo. Tal fato, se comprova também
em outros estudos onde são comparadas técnicas de preparo químico-mecânico e
não são relatados supremacia nos resultados de sucesso do tratamento endodôntico
de uma técnica em relação à outra, mas ressaltam as vantagens de cada técnica e
enfatizam a importância da indicação correta das mesmas de acordo com as
características biológicas e endodônticas do dente a ser tratado (LOPES, SIQUEIRA
JR, 2010; VANZIN et al., 2010; ZMENER et al., 2011).
Eleftheriadis e Lambrianidis (2005), avaliaram 388 dentes tratados
endodonticamente por alunos da Universidade de Thessaloniki, Grécia e concluíram
que a qualidade técnica foi aceitável para dentes anteriores e as falhas foram mais
evidenciadas em canais curvos de molares. Estes, confirmaram também que, dentes
66
com características anatômicas mais complexas influenciavam diretamente nas
dificuldades de modelagem do sistema de canais radiculares e consequentemente
no resultado final do tratamento endodôntico. Sendo as dificuldades relatadas
principalmente na fase de aprendizado nas Disciplinas de Endodontia.
A influência das técnicas de preparo químico-mecânico e obturação na Endodontia
tem sido pouco explorada na investigação dos sucessos dos tratamentos
endodônticos, sendo que na maioria dos artigos os resultados de sucesso do
tratamento são direcionados à influência do estado pulpar e periapical no pré-
tratamento. Este fato, foi confirmado por Ng et al. (2007; 2008) que realizaram uma
revisão sistemática da literatura envolvendo o sucesso do tratamento endodôntico e
identificaram 119 artigos em quatro revistas científicas: International Endodontics
Journal, Journal of Endodontics, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology
Endodontics Radiology e Dental Traumatology & Endodontics. Destes, 63
preenchiam os critérios de inclusão no estudo. O resultado foi que em média a taxa
de sucesso endodôntico após um ano variou entre 68 e 85 %, sendo que nas
mesmas a influência da técnica usada nos tratamentos foi pouco explorada.
Assim torna-se importante avaliarmos a etapa do preparo químico-mecânico do
sistema de canais radiculares, no qual os alunos obtiveram uma freqüência de
sucesso na modelagem dos canais satisfatória (67%). A explicação dos insucessos
encontrados pode estar relacionado ao fato de ser o primeiro contato dos
acadêmicos com a Disciplina da Endodontia I (laboratorial) onde estes, aplicam os
conceitos teóricos aprendidos em dentes extraídos, estando eles ainda em um
processo de aprendizagem e adaptação às técnicas e instrumental utilizados na
Endodontia.
Um dos parâmetros para determinar como insucesso a modelagem dos dentes
analisados foi o limite apical do preparo, ou seja, o batente apical. Utilizando este
mesmo parâmetro Wu et al. (2000) determinaram em seu estudo que o término
apical do preparo do canal, ou seja, o batente apical é um fator importante no
sucesso do tratamento endodôntico. O impacto exato da determinação do limite
apical do preparo é um tanto incerto, a maioria das publicações sobre os resultados
são baseados em resultados retrospectivos. Nos casos de pulpectomia, observaram
uma melhor taxa de sucesso quando o limite apical do preparo foi feito à 2mm
67
aquém do ápice no exame radiográfico. Nos casos de necrose pulpar, um maior
sucesso foi conseguido quando o limite apical do preparo foi entre 0,5 a no máximo
2mm aquém do ápice, ao exame radiográfico. Quando o limite apical foi determinado
2mm aquém do ápice ou além do ápice, a taxa de sucesso para canais infectados foi
de cerca de 20% mais baixa. Concluíram que, a determinação clínica do limite apical
do preparo é muito difícil e afirmaram baseados na biologia e nos princípios clínicos,
que o preparo e a obturação não devem se estender além do forame apical.
Assim, na presente pesquisa, foi utilizado como parâmetro de sucesso na avaliação
da modelagem dos canais o limite apical dos preparos dos canais (batente apical) de
0,5 mm aquém do ápice radicular (Fotografias 6 e 8, p. 87; 88) obtido através da
odontometria prévia utilizando-se o exame radiográfico. Esse parâmetro foi
escolhido para a análise, pois é a medida padrão preconizada pelas Disciplinas de
Endodontia I e II, embora sabe-se que essa medida é empírica, pois, em
tratamentos endodônticos de dentes in vivo o forame apical encontra-se para-apical
em sua grande maioria das vezes. No entanto, muitos estudos retrospectivos
relataram que esse limite estipulado favorece um melhor resultado endodôntico, pois
permite uma ―zona de segurança‖ e uma obturação mais próxima possível do ápice
radicular assim eliminando a presença de ―espaços vazios‖ nos canais que poderiam
favorecer a colonização de bactérias causando periapicopatias (LEONARDO;
LEONARDO, 2009).
Sjögren et al. (1990) relataram que o sucesso do tratamento de dentes despolpados,
com lesão perirradicular associada, depende do nível da obturação em relação ao
ápice radicular. Em tais casos, os canais obturados no limite do ápice ou até 2mm
aquém apresentaram 94% de sucesso, enquanto que os sobreobturados e os
obturados a mais de 2mm aquém do ápice, apresentaram índices menores, ou seja,
76% e 68%, respectivamente.
Em relação ao limite apical do preparo obteve-se na pesquisa um sucesso de 67%
de dentes modelados, isto confere que em 67% dos dentes foi determinado o limite
apical do preparo de 0,5 a 1mm aquém do ápice dados estes que diferem dos de
Dessaune Neto (2011) que em pesquisa analisando 60 dentes modelados e
obturados também executados por alunos na mesma Disciplina de Endodontia I,
obteve uma frequência de somente 35% dos dentes obturados com limite apical de
68
0,5 a 1mm aquém do ápice. Isto nos demonstra que as técnicas de preparo
químico-mecânico estão sendo bem executadas e as falhas encontradas podem
estar relacionadas ao processo de obturação.
Observamos que os dentes nos quais os canais não foram modelados em 100%
deles as falhas estavam na não modelagem do terço apical da raiz e na não
determinação do batente apical a 0,5mm aquém do ápice (Fotografias 10, 11, 12 e
13, p. 90; 91). Tais resultados diferem dos de Marshall e Pappin (1980), De Deus
(1982) e Capelas (2001), que relataram em suas pesquisas a utilização da técnica
de Oregon Modificada ser capaz de diminuir consideravelmente a chance de falhas
na modelagem do terço apical da raiz e na determinação do batente apical
principalmente em canais curvos, isto porque a mesma proporciona um preparo
prévio e alargamento do terço cervical e médio do canal permitindo um acesso com
menor interferência dos instrumentos endodônticos que irão atuar neste terço,
facilitando a modelagem, como também uma melhor ação da solução irrigadora.
Acreditamos que essas falhas da não modelagem do terço apical dos dentes podem
estar relacionadas ao desconhecimento da anatomia interna dos caninos inferiores.
Tal fato se embasa com o trabalho descrito por De Deus (1992) que demonstrou
através de cortes transversais no nível cervical e médio a forma do canal principal
destes dentes (ovalado comprimido no sentido mésio-distal) e ainda relatou que no
nível apical apresentavam uma conformação circular, porém diminuído
drasticamente em seu diâmetro. Essas características anatômicas dificultam a
modelagem principalmente do terço apical do canal principal (Fotografias 12, 13 e
14, p. 91; 92). Embora autores concordem que a anatomia do canino inferior seja
simples, fato esse comprovado por Bramante et al. (2000) que relatam serem esses
dentes de raiz única em 97,7%, de forma cônica triangular achatada no sentido
mesio-distal, concluímos que as características do sistema de canais radiculares
podem ser variáveis.
Outras características anatômicas também encontradas nos caninos inferiores foram
descritas por De Deus (1975; 1992), embora a frequência dos canais laterais (4,6%)
se equivaleram ao do autor, elas diferiram quanto aos canais secundários (47,7%)
(Fotografia 9 e 19, p. 89; 95), canais de fundo cego (2,3%), delta apical (13,6%),
69
sendo que o mesmo relatou uma freqüência de 2,2% para canais secundários, 0%
de canais de fundo cego e 27,9% de deltas apicais para o mesmo grupo dental.
Estas características anatômicas encontradas comprovam que a modelagem,
limpeza e sanificação do sistema de canais quando executada de forma correta não
modifica as características anatômicas dos canais como, por exemplo, a obliteração
desses pequenos canais por ―raspas‖ de dentina. Ao mesmo tempo que comprovam
a não interferência destas características anatômicas na modelagem dos canais pois
em 100% dos dentes que apresentaram delta apical o canal estava modelado
confirmando o sucesso do preparo químico-mecânico (Fotografia 4, p 86).
Estas pequenas ramificações dos canais radiculares são importantes do ponto de
vista da obturação hermética do sistema de canais pois o cimento endodôntico deve
preencher e conferir o vedamento completo de todas as pequenas ramificações
deste sistema. Dada essa importância Dessaune Neto, em 2011, analisando a
obturação final de 60 dentes observou que dos 10 dentes (16,7%) que possuíam
canais secundários, 6 (60%) estavam com os mesmos obturados, dos 2 dentes que
apresentaram delta apical notou-se que um estava perfeitamente obturado. Tal fato
confirma que estas características anatômicas quando presentes no terço apical
dificultam o processo de obturação.
Outro fato importante no processo de modelagem do sistema de canais radiculares é
a seleção da substância química a ser utilizada na irrigação dos canais, nesta
pesquisa foi utilizada a solução de hipoclorito de sódio a 5,25% durante a
modelagem e a complementação da mesma após a modelagem finalizada com
EDTA a 17% seguido por hipoclorito de sódio a 5,25% que foram efetivas. Tal fato
confirmado pela grande freqüência de permeabilidade dentinária (95,4%) observada,
sugerindo uma remoção eficaz da smear layer. O resultado e a correta escolha
destas soluções também foi confirmada por Goldman et al. (1981), Yamada et al.
(1983), Gagno (1999) e Gulabivala et al. (2010).
Esta alta freqüência de permeabilidade dentinária encontrada (95,4%) (Fotografia 3,
p. 86) torna-se importante, pois a avaliação da mesma tem sido o meio mais usado
para quantificar o efeito da substância química irrigadora na dentina radicular. Esta
produz aumento da abertura dos túbulos dentinários e permite a possibilidade de
70
eliminação dos microrganismos e do substrato alojado neles, como também
possibilita um maior índice de penetração do cimento endodôntico com uma melhor
cimentação e vedamento hermético do sistema de canais radiculares. Quanto maior
a eficácia da solução irrigadora no processo de limpeza e modelagem do sistema de
canais radiculares maior é o grau e presença de permeabilidade dentinária após o
preparo químico-mecânico do canal radicular (GUEIROS, 1999; KOVAC; KOVAC,
2011).
Saito et al. (2008) em um estudo in vitro em 40 canais modelados, observaram a
eficácia da irrigação na remoção da smear layer quando utilizaram a solução de
EDTA a 17% por um período compreendido entre 15 segundos a 1 minuto,
verificaram que o tempo de 1 minuto obteve uma eficácia melhor, e tal resultado se
alia aos resultados da presente pesquisa.
Um dos métodos de verificação dos resultados de nossa pesquisa foi o exame
radiográfico que se apresentou limitado na visualização de algumas características
anatômicas do endodonto como, por exemplo, a permeabilidade dentinária
(Fotografias 19 e 20, p. 95) que não pode ser observada radiograficamente, embora,
esta característica foi observada na técnica da diafanização em 95,4% dos canais
radiculares. Este resultado comparado com a frequência de permeabilidade
dentinária de 45% observada por Azeredo et al. (2002), em dentes não preparados
endodonticamente, confirma que o processo de modelagem complementado pela
ação das substâncias irrigadoras como as que foram empregadas na pesquisa
(hipoclorito de Sódio a 5,25% e EDTA a 17%) aumentam significativamente a
presença de graus variados de permeabilidade dentinária nos diferentes terços.
As freqüências de sucessos e insucessos na modelagem dos canais foi analisada
por duas técnicas de visualização: a diafanização e o exame radiográfico sendo que
o índice de sucesso obtido foi de 67% e 73,8%, respectivamente (Fotografias 17 e
18, p. 94). Quando utilizamos o índice de concordância (valores de Kappa) entre a
técnica de diafanização e o exame radiográfico em relação à modelagem do canal
obtivemos um p=0,511, mostrando que a concordância entre as duas técnicas de
visualização utilizadas foi de média a baixa, este fato confirmou as limitações da
técnica radiográfica na observação de pequenas características do sistema de
71
canais radiculares, batente apical e também na modelagem do canal (DESSAUNE
NETO, 2011).
As falhas encontradas na modelagem dos canais podem estar relacionadas a
inabilidade dos alunos de determinarem a odontometria correta e o comprimento de
trabalho dos dentes, além da localização correta da abertura do forame apical.
Azeredo et al. (2002 e 2005) e Boruah et al. (2010) lembram que o comprimento do
canal não coincide com o comprimento da raiz e essa diferença dificilmente é
identificada na imagem radiográfica.
As falhas observadas pelo método de diafanização (33%) (não modelagem, degraus
e desvios no canal principal) foram observadas em apenas 26,2% no exame
radiográfico correspondente (Fotografia 9, p. 89).
Observou-se ainda pelo método da diafanização, características anatômicas
importantes como: canais secundários presentes em 47,7% dos dentes (Fotografia 9
e 19, p. 89; 95) diferenciando dos achados de De Deus (1992) que verificou a
presença dos mesmos em somente 2,2% dos dentes, estes não foram observados
quando analisados pelo método radiográfico.
Autores como Chang et al. (2013) analisaram diferentes técnicas de visualização na
área da Endodontia, e concluíram que as imagens radiográficas não reproduzem de
forma efetiva as características anatômicas encontradas no sistema de canais
radiculares. Sendo assim, sugerimos a implantação de outras técnicas de
visualização principalmente na prática laboratorial, como por exemplo, a técnica de
diafanização que se mostra eficaz. Tal sugestão se faz necessária pois Kersten
(1987), Nattress e Martin (1991), e Ebert et al. (1996) verificaram que a radiografia
periapical convencional tomada imediatamente após a conclusão do tratamento
endodôntico não é suficiente para determinar o sucesso ou o insucesso do
tratamento endodôntico.
Posto isso os alunos terão acesso a visualização não só da anatomia interna do
sistema de canais radiculares como das etapas do tratamento endodôntico, e isto
contribuirá para a observação das falhas e o entendimento das dificuldades
encontradas durante o tratamento. Esta metodologia citada acima, além de auxiliar
os alunos na compreensão da Endodontia favorece a interdisciplinaridade entre esta
72
Disciplina e a Anatomia reiterando as novas diretrizes curriculares do ensino
superior (HADDAD, 2006; DESSAUNE NETO, 2011).
O uso da técnica de diafanização é perfeitamente viável no ensino laboratorial, pois
se trata de uma técnica simples, de baixo custo, e que permite a conservação dos
espécimes por longos períodos permitindo uma visualização de todo o processo do
tratamento endodôntico (OMER et al., 2004; AZEREDO et al., 2005; GALAFASSI et
al., 2007; CHANG et al., 2013).
Mesmo assim não se pode simplesmente descartar o exame radiográfico pois ele é
ainda um método imprescindível para a avaliação do tratamento endodôntico in vivo,
pois é o único parâmetro mais acessível para visualização do tratamento executado
visto que os exames mais modernos como as tomografias computadorizadas ainda
são de alto custo (BORUAH et al., 2010).
Outro fator que gera uma tendência ao sucesso em todo o processo do tratamento
endodôntico é a prática laboratorial, esta etapa é de extrema importância pois
permite o conhecimento e aprimoramento prévio de todos os critérios para a terapia
endodôntica. Este contato é realizado na Disciplina de Endodontia I (laboratorial),
que possui como objetivo preparar o aluno para o atendimento clínico de pacientes
promovendo assim uma melhoria no ensino da Endodontia.
Outro fator que deve-se levar em conta é a carga horária da Disciplina de
Endodontia I é de 60 horas, sendo 20 horas de aulas teóricas e 40 horas divididas
em dois grupos de alunos (ou seja, 20 horas de aulas práticas por grupo de alunos).
Observamos que talvez seja necessário um aumento desse tempo ou uma
redistribuição entre as aulas teóricas e práticas para que as técnicas ensinadas
sejam assimiladas e repetidas de forma mais criteriosa para elevar os índices de
modelagem satisfatória (SEIJO, 2010; DESSAUNE NETO, 2011).
Neste mesmo intuito Hayes et al. (2001) analisaram o tratamento endodôntico
realizado por alunos da graduação do Curso de Odontologia do Reino Unido e
constataram que a Disciplina de Endodontia possuía apenas uma carga horária de 5
horas de aula teórica e 30 horas de aulas práticas o que poderia estar contribuindo
para o insucesso nos procedimentos realizado pelos alunos. Também constataram
73
que a carga horária é menor que a aplicada por escolas de Odontologia na
Escandinávia (66 horas), Europa Ocidental (38 horas) e Estados Unidos (41 horas).
Seijo (2010), avaliou a percepção dos estudantes de Endodontia, da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais e concluiu que um dos fatores
que podem afetar o aprendizado em Endodontia é o pouco treinamento pré-clínico
laboratorial, sugeriu assim um tempo maior para que os alunos pudessem realizar
um maior número de tratamentos endodônticos in vitro e consequentemente uma
maior experiência.
Durante a realização da pesquisa os alunos relataram e enfatizaram que a
Endodontia é uma Disciplina difícil, estressante, e cansativa, principalmente quando
se utiliza técnicas de preparo químico-mecânico manuais. Desta forma, sentem a
necessidade de um maior tempo de treinamento pré-clínico laboratorial, aumentando
o conhecimento em relação a análise correta do exame radiográfico, odontometria,
anatomia dos canais radiculares, bem como, as fases operatórias de abertura
coronária, exploração, preparo químico-mecânico, e obturação do sistema de canais
radiculares.
74
7 CONCLUSÃO
Com base no estudo empregado, são lícitas as seguintes conclusões:
a) Os 44 alunos que realizaram o preparo químico-mecânico de canais
radiculares em dentes humanos extraídos durante a Disciplina de Endodontia
I (laboratorial) assimilaram o conteúdo ministrado durante as aulas e
realizaram os procedimentos de forma satisfatória, tendo em vista ser o
primeiro contato dos mesmos com a Endodontia;
b) as técnicas Escalonada Ápice-Coroa e Oregon Modificada, mostraram-se
eficazes na modelagem dos canais o que foi demonstrado nos resultados
estatisticamente semelhantes de sucesso em relação à modelagem do
sistema de canais radiculares;
c) o alto grau e frequência de permeabilidade dentinária e as pequenas
ramificações dos canais (canais secundários, canais laterais e deltas apicais)
observadas, sugerem que a técnica de irrigação aplicada com a combinação
de hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17%, conjuntamente com a técnica
de preparo foram eficazes na limpeza e modelagem dos canais radiculares;
d) o exame radiográfico foi menos eficaz que a diafanização para a interpretação
dos resultados encontrados, no preparo dos canais, na presente pesquisa;
e) a técnica de diafanização mostrou-se um excelente método didático para
visualização dos sucessos e insucessos na modelagem do sistema de canais
radiculares e confirmou a necessidade de ser associada à Disciplina de
Endodontia (laboratorial) para sedimentar os conhecimentos teóricos
aplicados.
75
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APÊNDICES
85
APÊNDICE A – FOTOGRAFIAS
Fotografia 1 - Técnica radiográfica realizada na análise dos dentes preparados endodonticamente.
Fotografia 2 – Radiografia mésio-distal e vestíbulo-lingual de um canino inferior não modelado pela técnica de Oregon Modificada. Observa-se o canal radicular não
modelado ( ), ausência de conicidade e não determinação do batente apical.
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Fotografia 3 – Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica da diafanização. Observa-se a ampliação vestíbulo-lingual do
canal principal ( ) e a permeabilidade dentinária (SETAS) presente nos terços cervical, médio e apical do canal.
Fotografia 4 – Imagem ampliada do terço apical do canino inferior da Fotografia 3
submetido à técnica da diafanização. Evidencia-se o canal principal ( ) terminando em um delta apical.
87
Fotografia 5 – Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização. Observa-se a conicidade (CABEÇAS DE
SETA) dada no preparo do canal ( ).
Fotografia 6 – Imagem ampliada do terço apical do canino inferior da Fotografia 5 modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização. Observa-se a presença do batente apical 0,5mm aquém do ápice radicular (SETAS).
88
Fotografia 7 – Dente canino inferior modelado pela técnica de Oregon Modificada
submetido à técnica de diafanização. Observa-se a modelagem do canal ( ) conicidade nos terços cervical, médio e apical (CABEÇAS DE SETA).
Fotografia 8 – Imagem ampliada do terço apical canino inferior da Fotografia 7 modelado pela técnica de Oregon Modificada submetido à técnica de diafanização. Evidencia-se a presença do batente apical 0,5mm aquém do ápice radicular (SETAS).
89
Fotografia 9 – Imagem ampliada do terço apical de um canino inferior não modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa diafanizado. Observa-se degraus formados na modelagem do canal (SETAS VASADAS); uma pequena curvatura do
canal principal no terço apical ( ); e um canal secundário (SETA PRETA).
90
Fotografia 10 – Dente canino inferior não modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização. Observa-se ampliação somente do terço cervical e médio do canal radicular (SETAS); e na não modelagem do terço apical (CABEÇAS DE SETA).
Fotografia 11 – Imagem ampliada do terço apical do canino inferior da Fotografia 10 não modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização. Evidencia-se a não confecção do batente apical e terço apical não modelado (sem conicidade).
91
Fotografia 12 – Dente canino inferior não modelado pela técnica de Oregon Modificada submetido à técnica de diafanização. Observa-se a ampliação somente do terço cervical e médio do canal radicular (SETAS); e não modelagem do terço apical (CABEÇAS DE SETA).
Fotografia 13 – Imagem ampliada do terço apical do canino inferior da Fotografia 12 não modelado pela técnica de Oregon Modificada submetido à técnica de diafanização. Evidencia-se a não confecção do batente apical e terço apical sem modelagem (sem conicidade) (CABEÇAS DE SETA).
92
Fotografia 14 – Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização. a) Visualizado mésio-distalmente. b)
Visualizado vestíbulo-lingualmente. Observa-se o afilamento do canal radicular ( ) e da raiz em direção ao ápice; e a curvatura do canal radicular e da raiz no terço apical (SETAS).
a b
93
Fotografia 15 – Imagem ampliada de um canino inferior não modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido à técnica de diafanização. Nota-se as paredes do canal irregulares e imagem sugestiva de ―raspas‖ de dentina (SETAS) produzidas na modelagem dos canais.
Fotografia 16 – Dente Canino Inferior preparado pela técnica de Oregon Modificada e diafanizado. Observa-se a ampliação do canal radicular e ―arrombamento‖ do forame apical (SETA).
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Fotografias 17 e 18 – Dente canino inferior modelado pela técnica Escalonada Ápice-Coroa submetido a diafanização e exame radiográfico (incidência mésio-distal
e vestíbulo-lingual). Observa-se o canal radicular ( ) modelado tanto no dente diafanizado quanto na imagem radiográfica – conicidade do ápice à coroa e batente apical aquém (0,5mm) do ápice radicular.
17 18
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Fotografias 19 e 20 – Dente canino inferior modelado pela técnica de Oregon Modificada submetido à técnica de diafanização e ao exame radiográfico. Observa-se que no exame radiográfico convencional não evidenciamos a permeabilidade dentinária (SETAS) e os canais secundários (CABEÇAS DE SETA) evidenciados na técnica da diafanização.
19 20
ANEXO
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ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DO CENTRO DE
CIÊNCIAS DA SAÚDE (CCS) DA UFES