gaya carolina silva vieiramodelagem dos canais radiculares de incisivos inferiores avaliados por...
TRANSCRIPT
i
GAYA CAROLINA SILVA VIEIRA
INFLUÊNCIA DO ACESSO CORONÁRIO E DO PREPARO MINIMAMENTE INVASIVO NA MODELAGEM DOS CANAIS RADICULARES
DE INCISIVOS INFERIORES AVALIADOS POR MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
2019
Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (21) 2497-8988
ii
GAYA CAROLINA SILVA VIEIRA
INFLUÊNCIA DO ACESSO CORONÁRIO E DO PREPARO MINIMAMENTE INVASIVO NA MODELAGEM DOS CANAIS RADICULARES DE INCISIVOS
INFERIORES AVALIADOS POR MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Doutor em Odontologia (Endodontia).
Orientador:
Prof. Dr. José Claudio Provenzano
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO
2019
iii
DEDICATÓRIA
A Deus e minha família pelo apoio, incentivo,
paciência e amor incondicional em todos os
momentos dessa caminhada. Sou muito
grata por ter vocês em minha vida.
Obrigada.
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus por me permitir chegar a este importante momento da minha vida, me
abençoar e me dar forças para alcançar este objetivo.
Aos meus pais, Jorge e Sarita Vieira, por me apoiarem sempre durante minha
trajetória, e compreenderem minha ausência em certos momentos. Obrigada pelos
ensinamentos diários, pelo carinho, força e incentivo. Vocês são minha vida.
Aos meus irmãos, Jorge e Matheus Moutinho, pelo carinho, pelas brincadeiras
e pela parceria de sempre. Mesmo distantes nos mantemos unidos.
Ao meu noivo, amigo, mozisi, Alejandro Pérez, por me incentivar e participar
ativamente da minha caminhada na docência, na pesquisa e na vida. Feliz de ter te
encontrado, meu amor e companheiro de todas as horas. Te amo.
Ao meu filho, Chico pipoca, por todos os momentos felizes que me
proporciona, todo carinho e amor que trás para nossa família. Um anjinho que foi
enviado a terra.
A minha avó, Otilia Joaquina pelo amor e confiança de sempre.
A Dona Cida pelo amor, carinho, mimos e dedicação com nossa família.
Aos meus sogritos e família, pela ajuda, cumplicidade e carinho. Vocês são
pessoas iluminadas. Obrigada pelo incentivo e por estarem sempre presentes nas
nossas vidas.
A Professora Doutora Isabela das Neves Rôças Siqueira, que tenho profunda
admiração, por sempre estar por perto para me ajudar e ensinar. É uma honra ser
sua aluna.
Agradeço ao Professor Doutor José Freitas Siqueira Júnior, por ser um
exemplo de profissional e pela sua dedicação e competência na pesquisa em
v
Endodontia. Tive a oportunidade de ser sua aluna de especialização, mestrado e
doutorado. Sem dúvidas é meu grande exemplo a ser seguido. Uma pessoa
generosa, conhecida mundialmente, que divide seu conhecimento e nos incentiva a
crescer.
Ao Professor Doutor José Claudio Provenzano, pelos ensinamentos,
dedicação e oportunidade de aprendizado. Obrigado por aceitar ser meu orientador.
Ao Professor Doutor Flávio Alves e família, por todos os ensinamentos e pela
amizade. Obrigada pela oportunidade de trabalharmos juntos e poder aprender com
o grande profissional e pessoa que é.
Aos professores do PPGO, em especial a Doutora Mônica Neves, Doutor
Lucio Gonçalves e Doutor Fábio Vidal pelos ensinamentos e ajuda ao longo de toda
a caminhada.
A minha querida amiga Angélica Pedrosa, por todo carinho comigo e com
Alejandro. Sempre nos ajudando.
A Ana Paula, pela ajuda e por estar sempre disponível para ajudar.
Aos meus companheiros do PPGO, em especial ao Warley Silva, Ximena
Bermudez, José Palma, Andrea Campello e Bernardo Mattos, Sabrina Brasil e Sara
Silva por serem além de um grande apoio na Universidade, grandes amigos.
vi
ÍNDICE
RESUMO ......................................................................................................
ABSTRACT ..................................................................................................
LISTA DE FIGURAS .....................................................................................
LISTA DE TABELAS .....................................................................................
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS ...................................
1. INTRODUÇÃO ..........................................................................................
2. REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................
3. JUSTIFICATIVA ........................................................................................
4. HIPÓTESE ................................................................................................
5. OBJETIVOS ..............................................................................................
6. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................
7. RESULTADOS .........................................................................................
8. DISCUSSÃO .............................................................................................
9. CONCLUSÃO ...........................................................................................
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................
11. ANEXOS .................................................................................................
vii
viii
ix
x
xi
1
4
25
26
27
28
35
39
44
45
54
vii
RESUMO
Objetivo. Este estudo ex vivo teve como objetivo avaliar a modelagem promovida
pelo preparo químico-mecânico (PQM) em canais radiculares ovais submetidos a
tratamento endodôntico convencional ou minimamente invasivo, através de
microtomografia computadorizada (micro-CT).
Materiais e Métodos. Sessenta incisivos inferiores foram pareados e divididos em
dois grupos, de acordo com o tipo de acesso (minimamente invasivo e
convencional). Escaneamentos microtomográficos foram realizados após cada
aumento sequencial da instrumentação (30/04 e 40/04).
Resultados. A análise intragrupo revelou redução significativa na quantidade de
áreas não preparadas após o aumento sequencial do preparo (P<0,01). Quando
comparada a quantidade de áreas não instrumentadas entre os grupos, para ambos
os comprimentos (porção apical e comprimento total do canal) e diâmetros, não foi
observada diferença estatística significante (P>0,05).
Conclusões. O acesso endodôntico minimamente invasivo não influenciou na
modelagem dos canais radiculares, quando comparado ao acesso convencional, em
incisivos inferiores ovais. Preparos apicais mais amplos, diminuíram
significativamente o número de paredes não preparadas após o PQM.
Palavras-chave: áreas não preparadas; endodontia minimamente invasiva;
ampliação apical mínima; microtomografia computadorizada.
viii
ABSTRACT
Aim. The aim of this ex vivo study was to evaluate the shaping abilities of the
chemomechanical preparation in oval root canal submitted to conventional or
minimally invasive endodontic treatment, by computed microtomography.
Materials and methods. Sixty mandibular incisors were matched and divided into
two groups, according to the type of access (minimally invasive and conventional).
Micro-CT scans were performed after each sequential increase of the instrument
(30/04 and 40/04).
Results. The intragroup analysis revealed a significant reduction in the amount of
unprepared areas after each increased in size of preparation (P<0,01). When
comparing the number of uninstrumented areas between groups, for both lengths
(apical portion and total length of the root canal) and diameters, no statistically
significant difference was observed (P>0.05).
Conclusions. Minimally invasive endodontics access did not influence the shaping
ability when compared to conventional access, in oval mandibular incisors. Larger
apical preparations significantly decreased the number of unprepared areas after
chemomechanical preparation.
Keywords: Unprepared areas; minimally invasive endodontics; minimal apical
enlargement; micro-computed tomography.
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Mensuração do comprimento da incisal do dente com o paquímetro
digital ..................................................................................................
Sobreposição das imagens no programa ImageJ 1.50 d ....................
Imagem de um acesso minimamente invasivo ..................................
Imagem de um acesso convencional .................................................
Representação esquemática depois de cada etapa da
instrumentação de um incisivo inferior do grupo com acesso
minimamente invasivo. Imagem A. Canal inicial; Imagem B.
Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a XP-endo
Shaper (30/04); Imagem C. Sobreposição do antes e depois da
instrumentação com a BioRace 5 (40/04); Imagem D. Sobreposição
das imagens após o final da instrumentação com ambos os
instrumentos……………………………………………………………….
Representação esquemática depois de cada etapa da instrumentação
de um incisivo inferior do grupo com acesso convencional. Imagem A.
Canal inicial; Imagem B. Sobreposição do antes e depois da
instrumentação com a XP-endo Shaper (30/04); Imagem C.
Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a BioRace 5
(40/04); Imagem D. Sobreposição das imagens após o final da
instrumentação com ambos os instrumentos ………………..
31
31
32
32
38
38
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Tabela 2.
Tabela 3.
Tabela 4.
Resumo das características dos trabalhos ex vivo ................................. Dados da avaliação por micro-CT do comprimento total do canal (10
mm) dos incisivos inferiores ovais quanto à área (mm2) e volume (mm3)
totais antes e depois do preparo com instrumentos de diferentes
diâmetros ..............................................................................................
Dados da avaliação por micro-CT da porção apical (04 mm) dos
incisivos inferiores ovais quanto à área (mm2) e volume (mm3) totais
antes e depois do preparo com instrumentos de diferentes diâmetros ...
Porcentagens das áreas não preparadas antes e depois do preparo
com instrumentos de diferentes diâmetros no comprimento total do
canal (10 mm) e na porção apical (4 mm) ..............................................
23
35
36
37
xi
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS
ALARA
CBCT
CP
CT
EMI
Micro-CT
NaOCl
NiTi
PCR
PQM
SCR
SAF
As Low as Reasonably Achievable
Tomografia computadorizada de feixe cônico
Comprimento de patência
Comprimento de trabalho
Endodontia minimamente invasiva
Microtomografia computadorizada
Hipoclorito de sódio
Níquel-titânio
Reação em cadeia da polimerase
Preparo químico-mecânico
Sistema de canais radiculares
Self-Adjusting file
1
1. INTRODUÇÃO
A lesão perirradicular é uma doença inflamatória de origem infecciosa
causada por microrganismos que colonizam o sistema de canais radiculares (SCR),
sendo assim, o tratamento endodôntico possui como objetivo principal o controle da
infecção (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008).
O preparo da cavidade de acesso coronário é uma das mais importantes
etapas operatórias do tratamento endodôntico (CHRISTIE & THOMPSON, 1994).
Um adequado acesso visa remover completamente o teto da câmara pulpar que
pode abrigar tecido pulpar e servir como substrato para microrganismos (WELLER
& HARTWELL, 1989). Além disso, facilita a detecção da entrada dos canais
radiculares e melhora a eficácia da instrumentação, devido à eliminação de
interferências coronárias, evitando iatrogenias como desvio da anatomia original do
canal, durante o preparo e a fratura de instrumentos (SCHROEDER et al., 2002;
YUAN et al., 2016). As cavidades de acesso convencionais possuem formatos
geométricos predefinidos, dependendo do tipo de dente (TROPE & GROSSMAN,
1985). No entanto, estratégias como o pré-alargamento cervical e desgaste
anticurvatura (ABOU-RASS et al., 1980), são geralmente recomendados para
facilitar a limpeza, instrumentação e obturação dos canais radiculares (LEEB,
1983). Alguns estudos demonstraram que o acesso convencional pode reduzir
criticamente a quantidade de dentina hígida (PANITVISAI & MESSER, 1995;
ASUNDI & KISHEN, 2001; LANG et al., 2006), aumentando a capacidade de
deformação do dente, tornando-o mais susceptível à fratura (PANITVISAI &
MESSER, 1995; ASUNDI & KISHEN, 2001).
2
Nos últimos anos, uma nova filosofia de tratamento está gradativamente
sendo utilizada em Odontologia, a Endodontia Minimamente Invasiva (EMI), que
visa a prevenção e o tratamento das patologias pulpares e perirradiculares, através
do menor desgaste de tecido dentário possível, objetivando manter a resistência e
a função do dente submetido a tratamento endodôntico (CLARK & KHADEMI,
2010a). Estudos demonstram que a perda de estrutura é um fator importante na
diminuição da resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente, quando
sob cargas funcionais (PANITVISAI & MESSER, 1995; KISHEN, 2006).
O conceito preconizado pelos profissionais está relacionado com a
manutenção da dentina pericervical, situada aproximadamente 4 mm acima e
abaixo da crista óssea, durante o acesso endodôntico (CLARK & KHADEMI,
2010a; BÓVEDA & KISHEN, 2015). Acredita-se que adotando tais medidas, o risco
de fratura do dente iria diminuir devido à redução da flexão de cúspides (CLARK &
KHADEMI, 2010a). Porém essa filosofia é baseada na percepção clínica do
operador e não em evidência científica comprovada. Estudos que avaliaram a
influência do acesso endodôntico minimamente invasivo quanto a resistência à
fratura do dente tratado endodonticamente demonstraram que esse tipo de
tratamento não aumenta a resistência à fratura (KRISHAN et al., 2014; MOORE et
al., 2016; DE-DEUS et al., 2017; ROVER et al., 2017; CORSENTINO et al., 2018;
ÖZYÜREK et al., 2018; ABOU-ELNAGA et al., 2019).
Além de preparos mais conservadores, a EMI indica a utilização de
instrumentos de menores diâmetros e conicidades (CLARK & KHADEMI, 2010a;
BÓVEDA & KISHEN, 2015). Porém, estudos clínicos têm demonstrado que quanto
maior a ampliação apical, maior a desinfecção do canal (DALTON et al., 1998;
CARD et al., 2002; RODRIGUES et al., 2017), e consequentemente maior índice
3
de sucesso do tratamento endodôntico (SAINI et al., 2012; AMINOSHARIAE &
KULILD, 2015b).
Certamente a pergunta mais intrigante com relação à influência do desenho
do acesso endodôntico no PQM é se o acesso minimamente invasivo permite uma
adequada modelagem dos canais radiculares. Até o momento nenhum estudo
avaliou a influência do acesso e do preparo minimamente invasivo, na capacidade
de modelagem promovida pelo PQM com diferentes diâmetros apicais, utilizando
imagens de microtomografia computadorizada (micro-CT).
Assim, o objetivo desse estudo ex vivo foi avaliar e comparar a capacidade
de modelagem promovida pelo PQM, em incisivos inferiores ovais submetidos a
tratamento endodôntico convencional ou minimamente invasivo. A avaliação da
qualidade do PQM foi realizada através de micro-CT.
4
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Objetivos do preparo químico-mecânico
A lesão perirradicular é uma doença inflamatória de origem infecciosa
causada por microrganismos, principalmente bactérias que colonizam o SCR
(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). De forma geral, formam uma comunidade
microbiana mista cuja diversidade pode variar de acordo com o tipo de infecção e
de manifestação clínica da doença (SIQUEIRA et al., 2012). Estudos morfológicos
da microbiota endodôntica de dentes associados a infecção primária (dentes sem
tratamento) e infecção persistente ou secundária (dentes tratados) demonstraram
que o padrão dominante de colonização é na forma de biofilme bacteriano aderido
às paredes do canal, podendo ser encontradas também células planctônicas
(RICUCCI et al., 2009; RICUCCI & SIQUEIRA, 2010).
Bactérias presentes na forma de flocos individuais e planctônicas no canal
radicular principal podem ser facilmente alcançadas e eliminadas pela ação
mecânica dos instrumentos endodônticos e pelas substâncias químicas auxiliares
usadas durante o tratamento, porém aquelas organizadas na forma de biofilme,
muitas vezes aderidas em áreas de complexidade anatômicas como istmos,
túbulos dentinários e ramificações são difíceis de serem eliminadas (RICUCCI &
SIQUEIRA, 2010). Dependendo de vários fatores, incluindo número células
microbianas, disponibilidade de nutrientes, espaço disponível para crescimento,
virulência e acesso aos tecidos perirradiculares, bactérias residuais podem colocar
o resultado final do tratamento em risco (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008).
Durante o tratamento endodôntico a redução ou eliminação dos
microrganismos pode ser alcançada pelos procedimentos realizados durante o
5
PQM e através da colocação de medicação intracanal (VERA et al., 2012). Embora
enfatizar um procedimento em particular não pareça ser o ideal, o PQM pode ser
considerado uma etapa essencial para a desinfecção do canal radicular (SIQUEIRA
et al., 2000) pois tem demonstrado causar redução significativa do número de
microrganismos intracanal (ALVES et al., 2012; NEVES et al., 2014; NEVES et al.,
2016). No entanto, apesar de ser um passo fundamental em termos de controle da
infecção, pode não ser suficiente para eliminar previsivelmente os microrganismos,
já que em muitos casos há persistência microbiana pós tratamento endodôntico
(PAIVA et al., 2013; RODRIGUES et al., 2015).
Os principais objetivos do PQM são controle da infecção através da redução
máxima do número de microrganismos presentes no interior do SCR e seus
produtos; limpeza e remoção de todo o tecido pulpar, necrosado ou não, que possa
servir como fonte de nutrientes para o crescimento microbiano; modelagem para
permitir a obturação de todo o espaço que outrora era ocupado pela polpa,
impedindo uma possível recolonização microbiana (RICUCCI et al., 2009). Quando
esses objetivos não são alcançados o sucesso a curto e a longo prazo do
tratamento endodôntico pode ser influenciado (SIQUEIRA et al., 2012).
Os procedimentos realizados durante o tratamento endodôntico deveriam
eliminar todos os microrganismos que colonizam o SCR. Contudo, devido a grande
complexidade anatômica, com os recursos disponíveis na atualidade (instrumentos,
substâncias químicas auxiliares e protocolos), o cumprimento desse objetivo é
impossível para grande parte dos casos (VERA et al., 2012). Portanto, o objetivo
alcançável é reduzir as populações bacterianas a níveis compatíveis com o reparo
dos tecidos perirradiculares, ou seja, abaixo do necessário para induzir ou
sustentar a doença (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008). A diminuição da carga
6
microbiana é conseguida por uma combinação de medidas, tais como a ação
mecânica dos instrumentos endodônticos, a ação antimicrobiana da solução
irrigadora e a utilização de medicação intracanal entre consultas para suplementar
a desinfecção (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2008).
2.2. Importância do acesso coronário
Tradicionalmente os principais objetivos do acesso endodôntico são a
identificação dos orifícios de entrada dos canais e a obtenção de um acesso em
linha reta ao terço apical (MAUGER et al., 1999). É importante que, para a
execução de um acesso adequado, seja removida toda a cárie existente,
calcificações, restaurações, o teto da câmara pulpar e o tecido pulpar necrosado ou
vital (WILCOX & WALTON, 1987). Um preparo adequado da cavidade de acesso
necessita de um bom conhecimento da anatomia da câmara pulpar e de uma
avaliação minuciosa das radiografias pré-operatórias (KRASNER & RANKOW,
2004).
Além disso, durante a execução do acesso deve-se remover estrutura
dentária suficiente para permitir que os instrumentos sejam posicionados facilmente
no canal radicular, sem que haja interferência das paredes, para diminuir o risco de
erros durante o preparo como fratura de instrumento, perfuração, transporte do
canal ou desvios (MANNAN et al., 2001). Já foi demonstrado que acessos
minimamente invasivos podem comprometer negativamente a instrumentação do
canal radicular, deixando maior quantidade de parede não preparadas (KRISHAN
et al., 2014), dificultando o ângulo de entrada do instrumento no canal (EATON et
al., 2015), comprometendo inclusive a limpeza da câmara pulpar (NEELAKANTAN
et al., 2018).
7
Canais adicionais podem estar presentes em todos os tipos de dentes com
frequência significativa, e se estiverem colonizados por microrganismos e
permanecerem não tratados podem sustentar a doença (SIQUEIRA & RÔÇAS,
2008). Dentes com tratamento endodôntico, com pelo menos um canal não
localizado, apresentam alta frequência (98%) de lesão perirradicular pós tratamento
(COSTA et al., 2019). Assim, durante o tratamento endodôntico, é fundamental a
utilização de métodos diagnósticos adequados para antecipar a presença e
localização dos canais radiculares difíceis de encontrar ou extras, além da
realização de um acesso coronário com extensão suficiente que permita
visualização dos orifícios de entrada do canal (YOSHIOKA et al., 2005). Sem
dúvidas, um acesso bem executado é essencial para um bom resultado final do
tratamento endodôntico (RICUCCI et al., 2011).
2.3. Preparo dos canais radiculares - Avaliação por micro-CT
O insucesso da terapia endodôntica geralmente está associado a
tratamentos inadequados, devido a deficiências técnicas durante os procedimentos
químico-mecânicos, onde a infecção microbiana permanece inalterada nos canais
radiculares pouco preparados, irrigados, medicados e mal obturados. Segundo
alguns estudos (TAVARES et al., 2009; MORENO et al., 2013), a baixa qualidade
do tratamento endodôntico anterior é o principal fator de risco para a manutenção
de uma lesão perirradicular pós-tratamento. Apesar disso, em uma porcentagem
menor de casos, a terapia endodôntica pode falhar devido à persistência
microbiana em canais tratados com alto padrão de qualidade (VERA et al., 2012).
Isso ocorre porque, embora o canal principal e pequenas irregularidades
anatômicas sejam geralmente incorporadas ao preparo, remanescentes pulpares e
8
microbianos podem estar presentes em áreas de complexidades anatômicas e
podem representar grandes desafios para a limpeza, desinfecção e modelagem
adequadas, mesmo para um clínico experiente (LACERDA et al., 2017; SIQUEIRA
et al., 2018).
Algumas complexidades anatômicas do canal radicular podem influenciar no
sucesso final do tratamento endodôntico como: curvatura acentuada, canal lateral,
istmo, delta apical, área de recesso com seção transversal oval, em forma de C ou
achatada (SIQUEIRA et al., 2018). De acordo com alguns estudos (SIQUEIRA et
al., 1997; PETERS et al., 2001; VERA et al., 2012) independentemente do sistema
de instrumentação e instrumentos/irrigantes utilizados, os procedimentos realizados
durante o PQM são incapazes de promover limpeza, desinfecção e modelagem
completas do canal radicular, especialmente nessas áreas.
As imagens obtidas através do micro-CT têm sido amplamente utilizadas em
trabalhos in vitro para avaliar a área de superfície do canal radicular não preparada
pelos instrumentos endodônticos, avaliando a capacidade de modelagem de
diferentes técnicas de preparo (PETERS et al., 2001; VERSIANI et al., 2011;
SIQUEIRA et al., 2013; BRASIL et al., 2017). Trata-se de um método não destrutivo
que permite avaliação tridimensional do SCR, permitindo comparar a morfologia do
canal antes e após o preparo (PÉREZ et al., 2018). Através dessa metodologia, já
foi demonstrado que uma grande porcentagem de área das paredes do canal
radicular permanece não preparada após o PQM, independentemente da técnica
de instrumentação ou instrumento utilizado, especialmente em canais ovais
(PAQUÉ & PETERS, 2011; PETERS & PAQUÉ, 2011; VERSIANI et al., 2011;
ZHAO et al., 2014; BUSQUIM et al., 2015; STAVILECI et al., 2015; COELHO et al.,
9
2016; GUIMARÃES et al., 2017; LACERDA et al., 2017; ARIAS et al., 2018; ESPIR
et al., 2018; ZUOLO et al., 2018).
As diferenças anatômicas internas entre os canais palatino, mésio e disto-
vestibular do molar superior, além do distal, mésio-lingual e vestibular do molar
inferior apresentam um desafio significativo durante a modelagem (PETERS et al.,
2003). Em canais ovais e em forma de fita, como no canal mésio-vestibular e no
distal, uma maior área não preparada é esperada (PETERS & PAQUÉ, 2011).
PAQUÉ et al. (2010) avaliaram por micro-CT as áreas de superfície não
preparadas em canais ovais de raízes distais de molares inferiores por quatro
diferentes técnicas. A média de área não preparada variou de 60% a 80% quando
avaliado o comprimento total do canal e 65% a 75% na porção apical (4 mm).
ZHAO et al. (2014) observaram que nesses mesmos tipos de raízes, as
porcentagens de áreas não preparadas, com outros três diferentes sistemas
mecanizados eram significativamente maiores que quando comparada aos canais
mesiais, alcançando média de 57%. Apesar disso, quando utilizaram no preparo
um instrumento que se auto ajusta ao canal, conhecido como Self Adjusting File
(SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel), a média de superfície não preparada caiu
para 23,5% (PAQUÉ & PETERS, 2011). Todavia, quando a SAF foi utilizada em
canais mésio-vestibulares de molares superiores ovais observaram que a média de
área não preparada era de 26% (PETERS & PAQUÉ, 2011).
Em geral, a prevalência de canais radiculares ovais longos no segmento
apical é de cerca de 30%, porém incisivos inferiores exibem uma prevalência
aumentada desse tipo de configuração anatômica maior que 50% (WU et al.,
2000).
10
VERSIANI et al. (2011) preparam incisivos inferiores ovais com os sistemas
SAF ou K3 (SybronEndo, West Collins, CA, EUA). Através da micro-CT
observaram que a SAF alcançou significativamente mais paredes no segmento
coronário e médio do que o K3 (8% e 35% respectivamente, de áreas não
preparadas). COELHO et al. (2016) observaram a porcentagem média de área não
preparada, nesse mesmo grupo de dentes, instrumentados com WaveOne
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça), Easy ProDesign Logic (Easy Equipamentos
Odontológicos, Belo Horizonte, MG) e One Shape (Micro Mega, Besançon,
França). As médias foram de 23%, 37,7% e 28,2%, respectivamente, e não
apresentaram diferenças estatísticas significantes.
Enquanto isso, ESPIR et al. (2018) compararam Reciproc (VDW, Munique,
Alemanha) e Mtwo (VDW, Munique, Alemanha), em incisivos inferiores ovais, e
encontraram 18% e 17% respectivamente, de paredes não preparadas em cada
grupo, quando toda extensão do canal foi avaliada, sem diferença estatística
significante entre os grupos. ZUOLO et al. (2018) avaliaram BioRace (FKG
Dentaire, La-Chaux-de-Fonds, Suíça), Reciproc, SAF e TRUShape (Dentsply Tulsa
Dental Specialties, Tulsa, OK, EUA) utilizando incisivos inferiores e observaram
que a BioRace (32%) deixou significativamente mais áreas não preparadas do que
Reciproc (19%) e SAF (16%) e nenhuma diferença significativa foi observada com
a TRUShape (19,2%).
Portanto, canais que possuem forma de seção transversal oval representam
um desafio significativo durante o PQM para uma adequada limpeza (LACERDA et
al., 2017), modelagem e desinfecção (ALVES et al., 2012) do canal radicular,
especialmente quando os instrumentos rotatórios convencionais são usados para o
preparo. Isso acontece porque esse tipo de instrumentação geralmente confere ao
11
canal radicular uma forma circular, não alcançando muitas vezes as áreas de
recesso encontradas nas extremidades do maior diâmetro do canal oval (JOU et
al., 2004).
Nos últimos anos, tem sido introduzido na Endodontia, instrumentos com
novas propostas de desenhos e mudanças na liga de níquel-titânio (NiTi), visando
alcançar as áreas de recessos nas extremidades de maior diâmetro do canal, que
possam permanecer não preparadas pelos instrumentos tradicionais e abrigar
biofilme remanescente, colocando o sucesso do tratamento endodôntico em risco
(LACERDA et al., 2017).
A XP-endo Shaper (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Suíça) é um novo
instrumento único mecanizado rotatório fabricado com liga NiTi MaxWire
(Brasseler, Savannah, GA, EUA), que proporciona alta flexibilidade e resistência à
fadiga. Apresenta forma de “serpente” e, segundo o fabricante, quando atua na
temperatura corporal consegue se expandir e contrair, adaptando-se à morfologia
do canal radicular. Apesar do diâmetro 30/.01, quando em ação esse instrumento
pode ampliar o preparo em até 30/.04. A XP-endo Shaper apresenta uma ponta
Booster que facilita a penetração em canal de diâmetro inicial menor do que o
próprio instrumento (ALVES et al., 2018; MACHADO et al., 2019).
LACERDA et al. (2017) foi o primeiro trabalho a avaliar a XP-endo Shaper,
quanto a capacidade de modelagem e limpeza de canais ovais, através da
correlação de duas metodologias: micro-CT e histologia. Canais distais ovais de
molares inferiores com vitalidade pulpar recém-extraídos foram divididos em três
grupos de acordo com o tipo de sistema de instrumentação empregado. Os
resultados revelaram que no segmento apical (4 mm), a quantidade média de área
não preparada após o emprego da SAF, TRUShape e XP-endo Shaper foi de
12
9,85%, 15,88% e 17,77%, respectivamente. Os sistemas testados apresentaram
limpeza comparável, porém houve diferença estatisticamente significante entre as
porcentagens de áreas não preparadas entre a SAF e a XP-endo Shaper.
VERSIANI et al. (2018) avaliaram através de micro-CT, a capacidade de
modelagem dos sistemas XP-endo Shaper, iRaCe (FKG Dentaire SA, La Chaux-
de-Fonds, Suíça) e EdgeFile (EdgeEndo, Albuquerque, NM, EUA), em incisivos
inferiores com canais ovais longos, e a média das áreas não preparadas foi de
9,42%, 8,17%, 6,65% respectivamente. Não foi observada diferença estatística
significante entre os grupos.
Sistemas de instrumentação endodôntica com ação expandida são recentes
no mercado e consequentemente, não existem muitos estudos avaliando suas
capacidades. Sendo assim, novos trabalhos se tornam necessários para avaliar a
eficácia modelagem, assim como, na otimização da limpeza e desinfecção do SCR.
2.4. Desinfecção – alargamento x desinfecção
Dentes portadores de polpa necrosada e contaminada por microrganismos
ou com tratamento endodôntico associado a lesão perirradicular apresentam uma
infecção intrarradicular instalada. Portanto, os procedimentos endodônticos devem
objetivar principalmente a eliminação de microrganismos que colonizam os canais,
além de prevenir a introdução de novos patógenos no SCR (SIQUEIRA, 2001b).
Assim, desinfecção é importante para o sucesso do tratamento endodôntico, uma
vez que a presença de bactérias é a causa da doença (KAKEHASHI et al., 1965;
SUNDQVIST, 1976).
Das etapas do tratamento envolvidas com a eliminação da população
bacteriana, o PQM é a mais importante, já que reduz significativamente a carga
13
microbiana intrarradicular (DALTON et al., 1998; RÔÇAS & SIQUEIRA, 2011). A
redução bacteriana do canal radicular é realizada por meio da ação mecânica dos
instrumentos e da irrigação/aspiração, bem como dos efeitos antimicrobianos dos
irrigantes (ZEHNDER, 2006). Apesar disso, os trabalhos demonstram que mesmo o
PQM sendo altamente eficaz em reduzir significativamente o número de
microrganismos intracanal, cerca de 40% a 60% dos canais radiculares ainda
apresentam presença bacteriana pós preparo (SIQUEIRA et al., 2007a; SIQUEIRA
et al., 2007b).
A ampliação do preparo apical tem sido sugerida como uma estratégia para
otimizar a desinfecção do SCR. Trabalhos ex vivo e clínico (DALTON et al., 1998;
SIQUEIRA et al., 1999; RODRIGUES et al., 2017) demonstraram que quanto maior
a ampliação apical, maior a redução bacteriana intrarradicular. Preparos mais
amplos permitem que maior quantidade de dentina contaminada seja eliminada
(CARD et al., 2002), possibilita a penetração mais profunda da agulha de irrigação,
melhorando a ação da substância irrigadora e consequentemente, a limpeza do
canal radicular (USMAN et al., 2004).
DALTON et al. (1998) compararam em um trabalho clínico, a redução
bacteriana intrarradicular promovida pela instrumentação mecanizada rotatória de
NiTi e manual step-back, utilizando solução salina estéril como irrigante. Quatro
amostras microbiológicas foram coletadas após cada aumento sequencial do
instrumento, e analisadas pelo método de cultura. Independentemente da técnica
utilizada, o número de bactérias em todas as amostras foi significativamente menor
que a média inicial. A contagem de unidades formadoras de colônias após
instrumentação não revelou diferença estatística entre os grupos, indicando que
ambos os sistemas apresentam capacidade de desinfecção semelhante. Além
14
disso, foi observado uma redução bacteriana adicional com o aumento do diâmetro
apical (D0) do instrumento, concluindo que a ampliação apical é mais relevante do
que o sistema de instrumentação em si.
SIQUEIRA et al. (1999) avaliaram a redução bacteriana em pré-molares
inferiores com canal único, contaminados com E. faecalis, e preparados por três
técnicas distintas de instrumentação. No grupo NiTiFlex (Dentsply Maillefer,
Ballaigues, Suíça) foram realizadas coletas após cada troca de instrumento,
portanto, a cada aumento do diâmetro apical. A redução média de bactérias foi de
98,17%, 99,5% e 99,57% para os canais preparados para os instrumentos nº 30, nº
35 e nº 40 respectivamente, revelando diferença significativa entre esses
instrumentos. Os autores concluíram que quanto mais amplo o preparo apical,
melhor a desinfecção do canal radicular.
Em um estudo in vivo, CARD et al. (2002) realizaram o PQM de dentes com
lesão perirradicular e coletaram amostras microbiológicas antes do preparo (S1) e
após cada uma das instrumentações consecutivas (S2 e S3). Diferença significativa
foi observada entre S1 e S2, e entre S1 e S3, demonstrando a importância da
ampliação apical na desinfecção do canal radicular.
RODRIGUES et al. (2017) avaliaram em um estudo in vivo, a influência do
diâmetro apical do preparo e o efeito de duas substâncias irrigadoras: hipoclorito de
sódio (NaOCl) e solução salina, na redução bacteriana em dentes submetidos a
retratamento, associados a lesão perirradicular. Os canais foram preparados pelo
sistema Twisted File Adaptive (SybronEndo, Orange, CA, EUA) e realizadas três
coletas bacterianas: antes do preparo (S1); após utilizar o primeiro instrumento (S2)
e após o terceiro instrumento (S3). A análise microbiana avaliada por método
molecular (PCR em tempo real) revelou que o aumento do diâmetro apical do
15
terceiro instrumento, promoveu uma diminuição significativa na carga microbiana,
em relação ao primeiro instrumento empregado. Além disso, o NaOCl foi
significativamente mais eficaz que a solução salina, após o uso do instrumento de
maior diâmetro.
SAINI et al. (2012) realizaram um trabalho clínico prospectivo, para avaliar a
influência do diâmetro apical do preparo, em relação ao primeiro instrumento que
se ajustava ao comprimento de trabalho (CT), no sucesso do tratamento
endodôntico em primeiros molares inferiores com infecção primária. A percentagem
de reparo foi de 48% (dois diâmetros maiores), 71,43% (três diâmetros), 80%
(quatro diâmetros), 84,61% (cinco diâmetros) e 92% (seis diâmetros). Contudo,
apenas o grupo de dois diâmetros maiores apresentou um reparo
significativamente menor, do que demais grupos. Apesar dos autores observarem
que o índice de sucesso aumentou a cada aumento do diâmetro apical, concluíram
que ampliar além de três instrumentos pode não acarretar em nenhum benefício ao
resultado final do tratamento.
AMINOSHARIAE & KULILD (2015a), em uma revisão sistemática, avaliaram
se o aumento da porção apical dos canais afetava a redução microbiana em
pacientes submetidos a tratamento endodôntico. Cinco de sete artigos concluíram
que a ampliação do canal reduzia o número de microrganismos, enquanto que dois
artigos não encontraram diferença significativa entre os diâmetros nº 25 e nº 40.
No mesmo ano AMINOSHARIAE & KULILD (2015b) realizaram outra revisão
sistemática de pacientes submetidos a tratamento endodôntico, com o objetivo de
determinar se a ampliação apical influenciava no reparo do tecido perirradicular.
Baseados na informação da literatura concluíram que, a melhor evidência clínica
sugere que em caso de polpa necrosada e lesão perirradicular associada, o
16
aumento do diâmetro apical resulta em maior sucesso do tratamento endodôntico,
em termos de avaliações clínicas e radiográficas. Portanto, vale ressaltar que
preparos apicais maiores aumentam a probabilidade do instrumento preparar maior
área das paredes do canal, incorporando irregularidades anatômicas, e aumentar a
desinfecção através da remoção de biofilme e dentina contaminada (PETERS et
al., 2015). Apesar disso, a ampliação do segmento apical deve ser compatível com
a anatomia da raiz, evitando um desgaste excessivo nessa região, a fim de
prevenir acidentes (RUNDQUIST & VERSLUIS, 2006).
2.5. Endodontia Minimamente Invasiva
2.5.1. Um novo conceito
Um dos passos fundamentais durante o tratamento endodôntico é a
realização da cavidade de acesso (LATURNO & ZILLICH, 1985). Tradicionalmente,
esta deveria ser ampla o suficiente para permitir a entrada no canal em linha reta,
facilitando a limpeza, modelagem e obturação, e consequentemente, evitando
possíveis erros de procedimento (CHRISTIE & THOMPSON, 1994).
Recentemente, o conceito de EMI foi introduzido objetivando prevenir e
tratar as patologias pulpares e perirradiculares, através da preservação máxima de
estrutura dentária, visando reduzir o risco de fratura dentária (CLARK & KHADEMI,
2010a). Segundo CLARK & KHADEMI (2010a) e GUTMANN (2013), esse conceito
envolve minimizar a remoção de estrutura dentária coronária, durante o acesso
endodôntico, preservando parte do teto em torno de toda câmara pulpar. A EMI
apresenta propõe algumas mudanças no protocolo clínico como:
17
1) Evitar a remoção da dentina situada no segmento cervical do canal, utilizando
instrumentos de menor conicidade, enfatizando a importância da manutenção
de dentina pericervical localizada 4 mm acima e 4 mm abaixo da crista óssea.
Em incisivos, é sugerido a preservação da dentina na região do cíngulo.
2) Diâmetros apicais menores (> nº20 ≤ nº40) são desejáveis para a preservação
da dentina radicular.
O desenvolvimento tecnológico foi determinante para alcançar esses
objetivos. O advento de instrumentos em NiTi, microinstrumentos, da microscopia
operatória e da tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), permitiu ao
profissional realizar tratamentos endodônticos mais conservadores, preservando o
máximo possível da estrutura dentária (BÓVEDA & KISHEN, 2015).
Nessa nova modalidade de conduta do tratamento endodôntico, a utilização
de magnificação é indispensável, pois algumas etapas do tratamento requerem
melhor resolução em relação ao olho humano (BÜRKLEIN & SCHÄFER, 2015).
Além disso, o CBCT é considerado fundamental como exame completar, pois
permite avaliar detalhes da anatomia interna dentária e suas estruturas de suporte,
com mensuração confiável de medidas que auxiliam no planejamento da
instrumentação e execução da cavidade de acesso, além de fornecer informações
indetectáveis pela radiografia convencional (BÓVEDA & KISHEN, 2015).
Todavia, a Associação Americana de Endodontia (AAE) em sua declaração
mais recente sobre o uso de CBCT, contraindica a utilização desse exame em
todos os casos, tanto no pré, assim como, no pós-operatório (SPECIAL
COMMITTEE TO REVISE THE JOINT, 2015). Isso porque, a seleção do exame de
imagem mais apropriado deve ser consistente com os princípios ALARA (“As Low
as Reasonably Achievable”), de que todo esforço deve ser feito para reduzir a dose
18
de radiação efetiva ao paciente. Como a dose de radiação em um exame de CBCT
é maior do que em uma radiografia intraoral, o clínico deve considerar a dose total
de radiação ao longo do tempo.
2.5.2. Influência do tipo de acesso endodôntico na fratura do dente e na
qualidade do preparo
Fraturas dentárias geralmente são atribuídas à perda da estrutura causada
pelo tratamento endodôntico. A remoção de tecido dentário nas regiões do teto e
paredes da câmara pulpar, ao redor dos orifícios de entrada dos canais pode
prejudicar a resistência do dente à fratura sob cargas funcionais (KISHEN, 2006;
REE & SCHWARTZ, 2010; TANG et al., 2010). Entretanto, diversos estudos que
avaliaram as causas de extração de dente tratado endodonticamente
demonstraram que muitas vezes, a fratura não foi o principal fator, e sim a
impossibilidade de restaurar, a doença periodontal e problemas endodônticos
(VIRE, 1991; FUSS et al., 1999; CHEN et al., 2008; ZADIK et al., 2008; NG et al.,
2011; TOURE et al., 2011).
Diversos trabalhos in vitro analisaram a influência do acesso endodôntico
minimamente invasivo, no risco de fratura e na qualidade do preparo mecânico
(KRISHAN et al., 2014; MOORE et al., 2016; PLOTINO et al., 2017; ROVER et al.,
2017; ALOVISI et al., 2018; CORSENTINO et al., 2018; JIANG et al., 2018;
MARCHESAN et al., 2018; NEELAKANTAN et al., 2018; ÖZYÜREK et al., 2018;
ABOU-ELNAGA et al., 2019; ZHANG et al., 2019).
KRISHAN et al. (2014) foram os primeiros a comparar as cavidades de
acesso minimamente invasivo com as convencionais, quanto a resistência à fratura
e quantidade de paredes preparadas. Foram avaliados incisivos superiores,
19
segundos pré-molares e primeiros molares inferiores. A média de área não
preparada foi significativamente maior apenas nos canais distais dos molares com
acesso minimamente invasivo, portanto, esse tipo de acesso comprometeu
negativamente a instrumentação desse canal. A resistência à fratura dos pré-
molares e molares com acesso mínimo foi significativamente maior, e
demonstraram resistência comparável aos dentes intactos do mesmo tipo (controle
negativo). Quanto aos incisivos, não foi observada diferenças entre os grupos. Um
aspecto importante a se considerar é que nesse trabalho, a restauração coronária
não foi realizada previamente ao teste de fratura, o que pode ter influenciado no
resultado.
MOORE et al. (2016) utilizaram metodologia similar ao trabalho anterior,
porém avaliaram molares superiores e restauraram os dentes com compósito.
Obtiveram como resultados que tanto a resistência à fratura, quanto a quantidade
de paredes não preparadas foram similares entre os grupos e quando comparados
ao grupo de dentes hígidos. Apesar do resultado desse trabalho, um detalhe
importante a ser considerado é que os dentes não foram obturados pós PQM.
PLOTINO et al. (2017) compararam a resistência à fratura de pré-molares e
molares superiores e inferiores restaurados e obturados em que foram realizados:
acesso convencional, minimamente invasivo e ultraconservador (ninja). Os dentes
com acesso mínimo e ninja apresentaram maior resistência à fratura que o
convencional, porém sem diferença significativa entre eles. Assim, o acesso
ultraconservador não aumentou a resistência à fratura, em comparação aos dos
dentes com acesso mínimo.
ROVER et al. (2017) avaliaram em molares superiores, a influência do
acesso minimamente invasivo na localização dos canais radiculares, na eficácia da
20
instrumentação e na resistência à fratura. Cavidades endodônticas convencionais
foram utilizadas como referência para comparação e os canais foram obturados e
restaurados. Nos dois primeiros estágios de avaliação (sem e com magnificação)
foi possível localizar mais canais radiculares nos dentes com acesso convencional,
enquanto que nenhuma diferença foi observada após a magnificação associada ao
ultrassom. Quanto a quantidade de áreas do canal não preparadas e a resistência
à fratura, não foi observada diferença significativa entre os grupos.
ALOVISI et al. (2018) avaliaram a influência do acesso minimamente
invasivo na preservação da anatomia original do canal, após o preparo com
instrumentos mecanizados rotatórios de NiTi, em raiz mesial de molares inferiores
que apresentavam canais com saídas independentes. De acordo com os
resultados, o acesso convencional proporcionou maior preservação da anatomia
original do canal durante o PQM em comparação com o outro grupo,
particularmente no segmento apical. A possível explicação para essa diferença é a
ausência de interferências coronais no grupo convencional.
CORSENTINO et al. (2018) avaliaram o impacto do preparo cavitário e do
acesso, na resistência à fratura de molares inferiores tratados endodonticamente.
Ao todo foram avaliados 10 grupos, 1 controle e 9 experimentais (combinando três
acessos distintos: minimamente invasivo, convencional e mínimo seletivo com o
número de paredes remanescentes – três e duas). Os dentes foram obturados e
restaurados e não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes
entre as três cavidades de acesso testadas. No entanto, a perda da crista marginal
mesial e distal reduziu significativamente a resistência à fratura, independente do
tipo de acesso.
21
JIANG et al. (2018) compararam as propriedades biomecânicas dos
primeiros molares superiores com diferentes cavidades de acesso endodôntico
utilizando o método de elementos finitos. Três modelos de análise foram
construídos com três diferentes tipos de acesso: convencional, estendido e
minimamente invasivo e um modelo com um dente hígido. Os resultados revelaram
que à medida que a cavidade de acesso aumentava, as tensões na região da
dentina pericervical também aumentavam e que a distribuição das tensões na
superfície oclusal foi semelhante entre os grupos.
ZHANG et al. (2019) investigaram a influência das cavidades de acesso na
resistência à fratura de um molar superior tratado endodonticamente utilizando
também o método de elementos finitos. Foram avaliados um modelo de dente
natural e três com tratamento endodôntico e acessos minimamente invasivo,
modificado (similar ao convencional, porém preservando parte do teto da câmara
pulpar) e convencional. Observaram que a resistência à fratura de um dente tratado
endodonticamente aumentou quando realizado um acesso mínimo.
MARCHESAN et al. (2018) avaliaram em molares inferiores, a influência do
acesso minimamente invasivo sobre o ângulo, raio e localização da curvatura
primária em canais mesiais tipo IV de Vertucci, durante diferentes etapas do PQM e
compararam com o acesso convencional modificado (não foi realizado acesso em
linha reta em direção ao canal radicular, objetivando manter dentina pericervical).
Em ambos os grupos não houve diferença significativa quanto às mudanças de
ângulo, raio e localização da curvatura primária dos canais radiculares. Apesar
desse resultado, o tempo de tratamento foi consideravelmente maior (P < 0,01) no
grupo de EMI sugerindo que esse resultado deve ser considerado, na comparação
entre acessos mínimos e convencionais.
22
NEELAKANTAN et al. (2018) avaliaram a limpeza da câmara pulpar, canais
radiculares e região de istmo, alcançada na raiz mesial de molares inferiores recém
extraídos vitais, comparando o acesso mínimo seletivo e o convencional. Após o
PQM, os espécimes foram processados para avaliação histológica, e mensurado o
tecido pulpar remanescente. Diferenças significativas não foram observadas entre
os grupos, quanto à quantidade de tecido pulpar na região de istmo e nos canais
radiculares. Porém, na avaliação da câmara pulpar, o grupo de acesso mínimo
seletivo apresentou significativamente mais tecido que o convencional,
demonstrando que esse tipo de acesso pode comprometer negativamente a
limpeza dessa região.
ÖZYÜREK et al. (2018) compararam a resistência à fratura de molares
inferiores com acesso convencional (classe II – mésio-oclusal) e mínimo seletivo
(classe II - porém o tecido dentinário entre os orifícios de entrada dos canais mesial
e distal não foram removidos), obturados e restaurados com dois materiais
diferentes, além do grupo controle (molares hígidos). A resistência à fratura do
grupo controle foi significativamente maior do que os grupos experimentais, porém
sem diferenças estatisticamente significantes entre os grupos de acesso seletivo e
convencional, quando empregado o mesmo material restaurador.
Um estudo em primeiros molares inferiores com cavidades mésio-ocluso-
distais, ABOU-ELNAGA et al. (2019) avaliaram o efeito da cavidade de acesso
convencional e mínimo seletivo, quanto à resistência à fratura. Após o preparo das
cavidades mésio-ocluso-distais em todos os dentes, os espécimes foram
agrupados aleatoriamente e a cavidade de acesso realizada, seguido do PQM,
obturação e restauração coronária. Os dentes foram submetidos a uma força
23
oclusal vertical até que ocorresse a fratura e nenhuma diferença estatística foi
observada quando à resistência à fratura entre os grupos.
Uma revisão sistemática dos estudos in vitro (SILVA et al., 2018) avaliou se
acessos minimamente invasivos aumentam a resistência à fratura em dentes
humanos, em comparação com acessos convencionais. Segundo os autores, não
existem evidências científicas suficientes que apoiem a realização de acessos
mínimos. Maiores detalhes dos estudos, bem como os resultados estão resumidos
na Tabela 1.
Tabela 1. Resumo das características dos trabalhos ex vivo
IS – incisivo superior; PMI – pré-molar inferior; PMS – pré-molar superior; MI – molar inferior; MS – molar superior; AMI - acesso minimamente invasivo; AC – acesso convencional; ACE – acesso convencional estendido; NA – acesso ninja; AMS – acesso mínimo seletivo
Referência Amostra Número de dentes
Resultados Resistência à fratura e
outras variáveis
KRISHAN et al., 2014 IS, 2PMI e 1MI 20 por tipo
AMI > AC (PMI e MI) AMI = AC (IS)
Raiz distal > área não preparadas
MOORE et al., 2016 MS 18 AC = AMI
CHLUP et al., 2017 PMS e PMI 30 por tipo AC = AMI
PLOTINO et al., 2017 MS, MI, 1PMS, 1PMI 40 por tipo AC < AMI = AN
ROVER et al., 2017 MS 30 AC = AMI
ÖZYÜREK et al., 2018 MI 100 AC = AMI
ALOVISI et al., 2018 MI 30 Preservação da anatomia AC > AMI
CORSENTINO et al., 2018 MI 100 AC = AMI = AMS
NEELAKANTAN et al., 2018 MI recém extraídos 24
Limpeza: AC = AMS (canais e
istmos) AC > AMS (câmara pulpar)
JIANG et al., 2018 MS Modelo de elemento finito AC = ACE = AMI
ZHANG et al., 2019 MS Modelo de elemento finito AC < AMI
MARCHESAN et al., 2018 MI 24 Ângulo, localização e raio
de curvatura AC = AMI
ABOU-ELNAGA et al., 2019 MI 66 AC = AMS
24
A EMI vem sendo utilizada por diversos profissionais, objetivando preservar
o máximo de estrutura dentária, para evitar a fratura do dente tratado
endodonticamente (CLARK & KHADEMI, 2010b). Este conceito envolve a
realização de acessos mínimos e diâmetros apicais reduzidos (BÓVEDA &
KISHEN, 2015). No entanto, ainda não existem estudos avaliando a quantidade de
áreas não preparadas com diferentes diâmetros apicais, quando se realiza essa
nova modalidade de tratamento.
25
3. JUSTIFICATIVA
Uma questão preocupante sobre as novas abordagens preconizadas pela
Endodontia Minimamente Invasiva, está relacionada à possível influência da maior
preservação da estrutura dentária, na quantidade de áreas não instrumentadas
durante o preparo do canal radicular. Inúmeros trabalhos têm avaliado a resistência
à fratura e a qualidade do preparo de canais radiculares seguindo esse novo
conceito, porém, até o momento não existem estudos sobre a capacidade de
modelagem das técnicas de preparo em incisivos inferiores, com canais radiculares
ovais, submetidos a um acesso minimamente invasivo e instrumentação com
diferentes diâmetros apicais comparados a um tratamento convencional.
26
4. HIPÓTESE
É esperado que nos incisivos inferiores ovais que sigam a filosofia
preconizada pela Endodontia Minimamente Invasiva (acesso e preparo mínimos),
os percentuais de áreas não preparadas sejam maiores. Em preparo com diâmetro
apical maior é esperado que a porcentagem de área não instrumentada diminua
significativamente. Dentes com acesso convencional e diâmetro apical mais amplo
apresentarão maior quantidade de paredes instrumentadas.
27
5. OBJETIVOS
Este estudo ex vivo teve como objetivo avaliar a influência do acesso e do
preparo minimamente invasivo, na capacidade de modelagem promovida pelo
preparo químico-mecânico com diferentes diâmetros apicais, através da análise
quantitativa e qualitativa por microtomografia computadorizada.
28
6. MATERIAIS E MÉTODOS
6.1. Cálculo amostral
Para estimar o tamanho da amostra foi realizado um cálculo amostral
através do Programa G*Power 3.1 (Heinrich Heine Universität, Düsseldorf,
Alemanha), sendo utilizados como parâmetros uma potência de 95% e uma
probabilidade de erro α de 0,05%. O resultado sugeriu um número total de 54
dentes. Assim, foram selecionados 60 incisivos inferiores hígidos divididos e
pareados igualmente entre dois grupos (n = 30): Grupo 1 - acesso minimamente
invasivo e Grupo 2 - acesso convencional.
6.2. Seleção e preparo da amostra
Este projeto foi submetido e aprovado (número do parecer: 1278002) pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá (Anexo 1), Rio de
Janeiro, RJ. A partir de uma amostra inicial de 150 incisivos inferiores, extraídos
por motivos não relacionados com esse estudo foram selecionados 60 dentes que
atendiam aos seguintes critérios de inclusão: coroa íntegra, canais achatados,
classe I de Vertucci, e que apresentassem raízes completamente formadas. Os
critérios de exclusão estabelecidos foram ausência de tratamento endodôntico,
reabsorções interna e externa e calcificações.
Para realizar essa análise, as raízes tiveram as superfícies radiculares
externas limpas com curetas periodontais e ultrassom (Profi Class, Dabi Atlante
Ltda, Ribeirão Preto, SP) e em seguida foram realizadas radiografias no sentido
mésio-distal e vestíbulo-lingual, com o aparelho Spectro 70X Seletronic (Dabi
Atlante Ltda., Ribeirão Preto, SP) na potência de 70 Kvp e 8 mA e película
29
radiográfica E-speed (Ekta-speed, Eastman Kodak Co., Rochester, NY, EUA), com
tempo de exposição de 0,3 segundos e distância filme-objeto de 10 cm. As
radiografias foram processadas, secas e posteriormente digitalizadas em escâner
HP (Scanjet Professional 1000, Palo Alto, CA, EUA).
6.3. Escaneamento por micro-CT
Os dentes foram digitalizados no microtomógrafo do Laboratório de
Microtomografia computadorizada da Universidade Estácio de Sá - RJ, com
resolução isotrópica de 23,14 µm, 70 Kv, 800 µA. O escaneamento possuía como
principais objetivos: avaliação da anatomia interna dos canais radiculares,
padronização e pareamento das amostras quanto ao volume e similaridade da
anatomia entre os grupos, planejamento da cavidade de acesso e análise das
áreas preparadas e não preparadas.
Os espécimes foram posicionados na câmara do aparelho, e fixados em um
suporte com cera utilidade (Technew, Rio de Janeiro, RJ). A fonte de raios-X foi
acionada e a posição da raiz verificada pelo uso da ferramenta Video Image do
programa de controle do SkyScan 1174 v.2 (Bruker Micro-CT, Kontich, Bélgica).
Após a confirmação da posição, as projeções dos espécimes foram iniciadas em
diversas angulações, ao longo de uma rotação de 180°, com passos de rotação de
1.0°. O tamanho de voxel isotrópico foi definido em 23,14 µm, o que permitiu
estabelecer um tempo de escaneamento de aproximadamente 15 minutos por
espécime.
Na sequência foi realizada a reconstrução das imagens em 3D das raízes
pelo programa NRecon v1.6.6.0 (Bruker Micro-CT, Kontich, Bélgica), e realizada a
30
redução de artefatos usando os parâmetros Ring Artifact Correction = 7; Beam
Hardening Correction = 50%; Smoothing = 7.
Após a fase de reconstrução das seções dos incisivos, as imagens foram
segmentadas no programa Ctan v.1.12 (Bruker-microCT) e realizada a
reconstrução dos modelos tridimensionais, no programa Meshmixer 3.5 (Autodesk,
CA, EUA) que permitiu a padronização e pareamento da amostra. Para ser
considerado achatado o canal deveria apresentar a 3 mm do ápice, a distância
vestíbulo-lingual de pelo menos duas vezes maior que a distância mésio-distal
(JOU et al., 2004).
6.4. Acesso coronário
6.4.1. Acesso minimamente invasivo
6.4.1.1. Planejamento
As imagens obtidas pelo microtomógrafo auxiliaram no planejamento da
cavidade de acesso, projetando sua trajetória em direção ao orifício de entrada do
canal radicular, no sentido que exigisse a menor remoção de estrutura dentária
possível. Os dentes tiveram a região da borda incisal mensurada com um
paquímetro digital (Stainless Hardened, TooXem, Nivelles, Bélgica) (Figura 1) e
essa medida, transportada para o programa ImageJ 1.50 d (National Institutes of
Health, Bethesda, MD, EUA). A imagem da borda incisal foi sobreposta à imagem
da câmara pulpar e as medidas das distâncias para mesial e distal mensuradas,
conforme a figura 2.
31
Figura 1. Mensuração do comprimento da incisal do dente com o paquímetro digital
Figura 2. Sobreposição das imagens no programa ImageJ 1.50 d
6.4.1.2. Acesso à câmara pulpar
As raízes foram montadas verticalmente em uma braçadeira de metal para
estabilização durante todas as etapas do acesso coronário. Essa abertura foi
realizada na borda incisal com o auxilio de um microscópio operatório (DF
Vasconcellos; Valença, RJ) e brocas diamantadas esféricas 1012 HL (KG
Sorensen, São Paulo, SP) em alta rotação. Com o paquímetro digital, as medidas 2,15 mm
32
mensuradas pelo programa ImageJ 1.5 d foram marcadas no dente com uma
caneta preta permanente. O acesso minimamente invasivo foi realizado de modo a
minimizar a remoção da dentina pericervical das regiões mésio-distal e vestíbulo-
lingual, promovendo a manutenção do cíngulo, conforme a figura 3.
Figura 3. Imagem de um acesso minimamente invasivo
6.4.2. Acesso convencional
As cavidades de acesso convencionais foram preparadas, com o auxílio de
um microscópio operatório, através da utilização de broca diamantada esférica 1014
HL (KG Sorensen, São Paulo, SP) de alta rotação, seguindo uma forma de contorno
inicial triangular regular, com a base voltada para incisal e o vértice voltado para o
cíngulo, conforme figura 4. Com uma broca Endo Z (Dentsply Maillefer, Ballaigues,
Suíça), a projeção dentinária localizada na região do cíngulo foi removida,
permitindo um acesso direto e amplo ao canal radicular.
Figura 4. Imagem de um acesso convencional
33
6.5. Preparo químico-mecânico dos canais radiculares
O forame apical de cada raiz foi revestido com Top dam (FGM, Joinville,
SC), a fim de criar um sistema fechado para simular o efeito de vapor lock (TAY et
al., 2010). O preparo foi realizado por um único operador, especialista em
Endodontia e cego para a anatomia interna dos incisivos inferiores. Os dentes foram
divididos em dois grupos de 30 dentes cada, seguindo o pareamento inicialmente
realizado:
Grupo 1 - Acesso minimamente invasivo
Parte 1: O instrumento XP-endo Shaper foi utilizado conforme as
recomendações do fabricante. Foi realizada uma irrigação inicial com 2 ml de NaOCl
2,5% por 30 s com a agulha de irrigação Navitip 30G posicionada 3 mm aquém do
CT. Esta etapa foi executada com o auxílio de uma bomba peristáltica (VATEA,
ReDent-Nova, Israel), que controlou o fluxo da substância irrigadora. Foi realizado
um glide path com um instrumento manual tipo K nº 15 (FKG Dentaire, La Chaux-
de-Fonds, Suíça). O instrumento XP-endo Shaper foi operado no motor VDW Silver
(VDW, Munique, Alemanha) com 800 rpm e 1 Ncm por 10 s, com movimentos de
entrada e saída e amplitude de 3 a 4 mm até o CT. O instrumento foi removido do
canal, limpo com uma gaze, e o canal irrigado com 2 ml de NaOCl 2,5%. Para a
patência empregou-se um instrumento manual K nº 15 até o CP e em cada troca de
instrumento. A XP-endo Shaper foi utilizada mais duas vezes como descrito
anteriormente (um total de três ciclos de 10 s no CT). Após o último ciclo, o canal foi
irrigado com 3 ml de NaOCl 2,5% e a patência verificada. Um novo escaneamento
com micro-CT foi realizado antes do início da segunda parte (micro-CT 2).
Parte 2: Após o escaneamento, o canal foi irrigado com 1 ml de NaOCl 2,5%
por 15 s. O instrumento BioRace 5 (40/04) foi inserido no canal, com avanços em
34
direção apical com movimentos de pecking (“bicada”), de aproximadamente 3 mm de
amplitude, até o CT, seguindo as recomendações do fabricante (600 rpm e 1 Ncm).
Em seguida, uma nova irrigação com 2 ml de NaOCl 2,5% foi realizada, e uma
irrigação final com 5 ml de EDTA por 30 s e 2 ml de NaOCl 2,5% por 30 s.
Finalizada essa etapa, realizou-se um novo escaneamento (micro-CT 3).
Grupo 2 - acesso convencional: esse grupo seguiu os mesmos protocolos
de PQM do grupo 1 (parte 1 e parte 2), mudando apenas o tipo de acesso coronário.
6.6. Análise estatística
Para análise das áreas não preparadas, a normalidade das variáveis
quantitativas foi verificada através do teste Kolmogorov-Smirnov e pela análise
gráfica. Para a comparação entre os grupos estudados no comprimento total do
canal (10 mm), como os dados apresentaram distribuição normal, foi aplicado a
análise de variância (ANOVA) para dados dependentes para comparação entre as
variáveis volume e superfície (inicial e final) e em seguida, o teste t de Student para
avaliar as áreas não instrumentadas. Quando o segmento apical do canal (4 mm)
foi avaliado, os dados não apresentaram distribuição normal, por isso foi utilizado o
teste não paramétrico de Kruskal-Wallis com ajuste de Bonferroni para a análise
intergrupo e Wilcoxon pra análise intragrupo. As análises dos dados do micro-CT
foram realizadas utilizando o programa estatístico SPSS (Statistical Package for
Social Sciences 21.0, IBM Brasil, SP). O nível de significância foi estabelecido em
5%.
35
7. RESULTADOS
Na tabela 2 e 3 estão demonstrados a média, mediana e valores mínimos e
máximos dos dados de volume e área do comprimento total do canal (10 mm) e da
porção apical (4 mm) dos incisivos inferiores ovais antes e após o preparo com a
XP-endo Shaper (30/04) e BioRace 5 (40/04).
Tabela 2. Dados da avaliação por micro-CT do comprimento total do canal (10 mm) dos incisivos
inferiores ovais quanto à área (mm2) e volume (mm3) totais antes e depois do preparo com instrumentos de diferentes diâmetros
D, aumento médio do parâmetro avaliado
Não foram observadas diferenças estatísticas significantes quanto ao
volume e área de superfície inicial dos canais, demonstrando que a amostra era
homogênea entre os grupos (P > 0,05).
Dados (média-mediana/min/max) Grupo 1 Grupo 2
Comprimento total (10 mm)
Volume (mm3)
Inicial 7,03 (7,25; 2,48-11,42) 7,06 (6,35; 3,48-12,83)
Após a XP-endo Shaper (30/04) 12,01 (12,27; 6,98-16,55 12,66 (12,41; 8,42-19,60)
Após BioRace 5 (40/04) 13,24 (13,46; 7,90-18,58) 14,12 (13,90; 8,58-20,51)
D% após XP-endo Shaper (30/04) 79,61 (75,66; 25,04-198,39) 88,91 (78,77; 42,97-260,06)
D% após BioRace 5 (40/04) 98,54 (92,70; 31,87-259,27) 110,40 (100,86; 59,86-309,48)
Área de superfície (mm2)
Inicial 51,57 (52,78; 30,65-71,34) 51,26 (50,36; 34,66-74,34)
Após a XP-endo Shaper (30/04) 64,98 (65,17;46,10-82,61) 68,00 (66,17; 50,05-92,70)
Após BioRace 5 (40/04) 68,77 (70,19; 47,12-89,51) 72,24 (70,18; 50,23-95,66)
D% após XP-endo Shaper (30/04) 25,90 (24,77; 3,95-80,09) 32,31 (27,92; 15,78-76,57)
D% após BioRace 5 (40/04) 32,99 (30,58; 6,17-87,34) 40,54 (37,00; 20,47-89,56
36
Tabela 3. Dados da avaliação por micro-CT da porção apical (04 mm) dos incisivos inferiores ovais quanto à área (mm2) e volume (mm3) totais antes e depois do preparo com instrumentos de
diferentes diâmetros
D, aumento médio do parâmetro avaliado
A análise intragrupo revelou uma diferença estatisticamente significativa em
relação ao volume e área de superfície, após o preparo com XP-endo Shaper e a
BioRace 5 (P<0,05) para os dois grupos. Portanto, ambos os parâmetros
aumentaram, conforme maior o diâmetro do instrumento utilizado no preparo
apical.
Na tabela 4 é possível observar o percentual de áreas não preparadas após
a utilização da XP-endo Shaper e após a BioRace 5 no comprimento total do canal
(10 mm) e na porção apical (4 mm).
Dados (média-mediana/min/max) Grupo 1 Grupo 2
Porção apical (4 mm)
Volume (mm3)
Inicial 1,35 (1,36; 0,45-2,45) 1,50 (1,41; 0,65-2,63)
Após a XP-endo Shaper (30/04) 2,60 (2,58; 0,83-4,18) 2,60 (2,69; 1,20-4,39)
Após BioRace 5 (40/04) 3,01(2,91; 1,16-5,02) 3,10 (3,23; 1,62-4,84)
D% após XP-endo Shaper (30/04) 97,21 (100,24; 37,96-182,46) 79,34 (70,35; 32,54-165,79)
D% após BioRace 5 (40/04) 132,94 (133,50; 44,49-240,35) 114,89 (112,87; 60,32-248,68)
Área de superfície (mm2)
Inicial 15,96 (15,41; 7,73-23,88) 16,50 (15,33; 9,24-24,12)
Após a XP-endo Shaper (30/04) 20,61 (19,97; 10,72-31,49) 21,02 (20,84; 13,72-29,29)
Após BioRace 5 (40/04) 21,82 (21,67; 11,54-32,69) 22,82 (22,41; 14,79- 30,26)
D% após XP-endo Shaper (30/04) 30,48 (28,73; 14,23-55,50) 29,05 (26,07; 10,84-62,49)
D% após BioRace 5 (40/04) 38,01 (37,99; 16,47-68,01) 40,61 (38,06; 18,81-83,23)
37
Tabela 4. Porcentagens das áreas não preparadas antes e depois do preparo com instrumentos de diferentes diâmetros no comprimento total do canal (10 mm) e na porção apical (4 mm)
Dados % de áreas não preparadas
após XP-endo Shaper (30/04)
% de áreas não preparadas após BioRace 5
(40/04) Comprimento total (10 mm)
Grupo 1 35,36% 25,62%
Grupo 2 34,22% 25,69%
Porção apical (4 mm)
Grupo 1 44,18% 30,46%
Grupo 2 42,99% 30,32%
Foi observada uma diminuição significativa da quantidade de áreas não
instrumentadas conforme o aumento do diâmetro apical do instrumento, para
ambos os comprimentos do canal (P<0,01) nos dois grupos.
Quando comparada a quantidade de áreas não preparadas entre os grupos
no comprimento total do canal (10 mm) e na porção apical (4 mm) não foi
observada diferença estatística significante entre os grupos quando a XP-endo
Shaper foi utilizada. Além disso, não foram observadas diferenças significantes
quanto as áreas não instrumentadas entre os grupos, após a instrumentação com a
BioRace 5 (40/04), demonstrando que nesse caso, o acesso minimamente invasivo
não influenciou na quantidade de áreas não preparas e sim o diâmetro apical de
instrumentação.
Abaixo podem ser observadas as ilustrações qualitativas das áreas
instrumentadas e não instrumentadas para os dois grupos (figura 5 e 6):
38
Figura 5. Representação esquemática depois de cada etapa da instrumentação de um incisivo inferior do grupo com acesso minimamente invasivo. Imagem A. Canal inicial; Imagem B. Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a XP-endo Shaper (30/04); Imagem C. Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a BioRace 5 (40/04); Imagem D. Sobreposição das imagens após o final da instrumentação com ambos os instrumentos
Figura 6. Representação esquemática depois de cada etapa da instrumentação de um incisivo inferior do grupo com acesso convencional. Imagem A. Canal inicial; Imagem B. Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a XP-endo Shaper (30/04); Imagem C. Sobreposição do antes e depois da instrumentação com a BioRace 5 (40/04); Imagem D. Sobreposição das imagens após o final da instrumentação com ambos os instrumentos
39
8. DISCUSSÃO
Este estudo ex vivo avaliou os efeitos do acesso coronário e do preparo
minimamente invasivo quanto a quantidade de áreas não instrumentadas de
incisivos inferiores com canais radiculares ovais, em comparação com um
tratamento convencional, avaliados por micro-CT. Os resultados demonstraram que
quanto maior o diâmetro apical, menor o número de áreas não preparadas e que o
acesso coronário minimamente invasivo não influenciou diretamente no preparo do
canal radicular, refutando a hipótese inicial deste trabalho. Conforme aumentava o
diâmetro apical do instrumento, foi observada diminuição significativa da
quantidade de áreas não instrumentadas (P<0,01), quando o comprimento total do
canal (10 mm) e a porção apical (4 mm) foram avaliados. Esses resultados estão
de acordo com de outros trabalhos que observaram que quanto maior o preparo
apical, menor a porcentagem de áreas não preparadas (PETERS et al., 2015;
PÉREZ et al., 2018).
Além disso, sobre a perspectiva de redução bacteriana, tanto estudos ex
vivo assim como clínicos, observaram que quanto maior a ampliação apical, maior
a redução bacteriana intrarradicular (DALTON et al., 1998; SIQUEIRA et al., 1999;
RODRIGUES et al., 2017). Preparos mais amplos permitem que uma maior
quantidade de dentina contaminada seja eliminada (CARD et al., 2002), possibilita
que a agulha de irrigação penetre mais profundamente, melhorando a ação do
irrigante e consequentemente a limpeza do canal (USMAN et al., 2004). Além
disso, estudos demostraram que os canais precisam ser ampliados utilizando no
mínimo um instrumento nº 35 ,para que a substância irrigadora possa atingir o
40
segmento apical (SALZGEBER & BRILLIANT, 1977; HSIEH et al., 2007;
BOUTSIOUKIS et al., 2010).
A XP-endo Shaper foi escolhida porque segundo o fabricante, é um
instrumento projetado para melhorar o preparo das paredes irregulares do canal,
devido a forma de serpente e capacidade de expansão e contração quando à
temperatura corporal (ALVES et al., 2018; MACHADO et al., 2019). A quantidade
média de áreas que permaneceram não preparadas por este instrumento variou de
34,22% a 35,36% no comprimento total do canal e 42,99% a 44,18% na porção
apical. Quando os canais foram ampliados com a BioRace 5, as porcentagens
caíram para 25,62% a 25,69% e 30,32% a 30,46% para comprimento total e
segmento apical, respectivamente. Esses valores são superiores em comparação a
estudos anteriores, os quais empregaram a XP-endo Shaper em canais ovais
(LACERDA et al., 2017; VERSIANI et al., 2018). Uma possível explicação para
esse resultado é o tipo de amostra utilizada (LACERDA et al., 2017), diferentes
métodos de seleção dos dentes e avaliação das áreas não instrumentadas
(VERSIANI et al., 2018).
Quando o canal foi ampliado com a BioRace 5 (40/.04), foi observada uma
menor quantidade de áreas não instrumentadas (P<0,05) demonstrando a
importância do preparo apical mais amplo objetivando preparar em uma maior
quantidade de paredes. Já foi demonstrado que preparos apicais mais amplos
permitem uma melhor ação da substância irrigadora, proporcionando uma
desinfeção mais efetiva do canal radicular (RODRIGUES et al., 2017) e
consequentemente, aumentando as probabilidades de sucesso do tratamento
endodôntico em dentes infectados associados a lesão perirradicular (SAINI et al.,
2012; AMINOSHARIAE & KULILD, 2015b).
41
Em ambos os grupos experimentais, após a utilização da XP-endo Shaper e
da BioRace 5, não foram observadas diferenças estatísticas significantes entre os
grupos, quando a quantidade de áreas não preparadas foi avaliada, para o
comprimento total do canal e porção apical. Assim, o tipo de acesso endodôntico
não influenciou na qualidade do preparo quando o mesmo diâmetro apical foi
utilizado. Esses achados estão de acordo com outros trabalhos que encontraram
resultados semelhantes, quando a modelagem do canal radicular foi avaliada
(MOORE et al., 2016; ROVER et al., 2017). Porém, foi demonstrado que acessos
minimamente invasivos podem comprometer negativamente, o ângulo de entrada
do instrumento no canal (EATON et al., 2015), influenciando negativamente a
qualidade do preparo de outros tipos de elementos dentários (KRISHAN et al.,
2014) e também a limpeza da câmara pulpar (NEELAKANTAN et al., 2018).
No presente estudo foram realizados três escaneamentos por micro-CT:
antes do preparo, após a XP-endo Shaper e após a BioRace. A análise intragrupo
revelou que houve aumento significativo (P < 0,05) do volume e da área de
superfície para ambos os grupos. É importante salientar que sempre deve haver
um equilíbrio entre uma instrumentação adequada, que permita uma maior redução
bacteriana intracanal, e a quantidade de dentina removida para não aumentar as
probabilidades de fratura do dente. WEINE et al. (1975) e PETERS (2004)
descreveram os danos estruturais e os erros durante o tratamento que podem
ocorrer ao preparar os canais radiculares com instrumentos de maior diâmetro.
Transporte, desvio, perfurações apicais são erros bem conhecidos, que muitas
vezes levam à perda do CT, e a remoção excessiva de dentina, enfraquecimento a
estrutura radicular. Um trabalho recente mostrou que o aumento do diâmetro apical
diminui o número de paredes não tocadas (PÉREZ et al., 2018), e apesar de ter
42
sido observado diminuição significativa da dentina remanescente com o aumento
sequencial do instrumento, esta esteve sempre acima do limite aceitável, cerca de
1 mm em torno do preparo. Nesse estudo foi realizado uma distribuição inicial dos
dentes entre os dois grupos, com base nas imagens de micro-CT, conforme o
volume total e a similaridade da anatomia interna. A ausência de diferenças
estatísticas significantes quanto ao volume e área de superfície inicial dos canais
entre os grupos, demonstrou que a amostra era homogênea, reduzindo a
probabilidade de viés relacionado a anatomia. Além disso, as imagens ajudaram a
confirmar que todos os canais radiculares eram achatados e apresentavam a 3 mm
do ápice a distância vestíbulo-lingual pelo menos duas vezes maior que a distância
mésio-distal.
O acesso endodôntico minimamente invasivo foi realizado na região incisal
dos incisivos, seguindo as recomendações propostas por BÓVEDA & KISHEN
(2015) para manter a área do cíngulo e a maior quantidade de dentina sadia
possível. Uma questão que preocupa aos precursores dessa nova filosofia é que a
quantidade de dentina eliminada durante o tratamento pode aumentar as
probabilidades de fratura do dente tratado endodonticamente. Porém vários
trabalhos tem demonstrado que o tipo de acesso não influencia a resistência a
fratura do dente (MOORE et al., 2016; CHLUP et al., 2017; ROVER et al., 2017;
CORSENTINO et al., 2018) e que principal causa de extração dos dentes tratados
endodonticamente não é fratura e sim dentes não restauráveis (VIRE, 1991; FUSS
et al., 1999; CHEN et al., 2008; ZADIK et al., 2008). Uma revisão sistemática da
literatura publicada recentemente (SILVA et al., 2018) mostrou que até o momento,
não existem evidências científicas suficientes que suportem a realização de um
acesso mínimo com o objetivo de aumentar a resistência à fratura.
43
Este é o primeiro trabalho a avaliar e comparar a modelagem obtida com
diferentes diâmetros apicais em incisivos inferiores submetidos a um acesso
minimamente invasivo e convencional. Como demonstrado, ao realizar acessos
mínimos com preparações menores, uma maior quantidade de áreas permanece
não preparadas. Caso essas regiões estejam colonizadas por microrganismos que
tenham acesso aos tecidos perirradiculares, podem colocar em risco o sucesso
final do tratamento endodôntico (SIQUEIRA, 2001a; RICUCCI et al., 2009).
Uma das limitações desse trabalho foi sua natureza ex vivo, em que os
resultados encontrados devem ser extrapolados com cautela para a situação
clínica. Trabalhos ex vivo microbiológicos futuros devem determinar se a filosofia
do tratamento minimamente invasivo em incisivos inferiores influencia na
desinfecção do canal radicular durante o PQM, além de trabalhos clínicos que
ajudem a avaliar se realmente esse tipo de acesso diminui o número de extrações
dentárias, devido a uma maior resistência a fratura do dente e por fim, se influencia
no prognóstico do tratamento a longo prazo.
Os achados desse trabalho sugerem que o acesso endodôntico
minimamente invasivo não influencia na modelagem do canal radicular de incisivos
inferiores ovais, em comparação ao acesso convencional. Além disso, diâmetros
apicais maiores aumentam a quantidade de paredes instrumentadas.
44
9. CONCLUSÃO
Em conclusão foi observado que independente do tipo de acesso coronário,
convencional ou minimamente invasivo, uma menor quantidade de paredes
dentinárias não preparadas após o preparo químico-mecânico ocorre quando são
realizados preparos apicais mais amplos.
45
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abou-Elnaga MY, Alkhawas MAM, Kim HC, Refai AS (2019). Effect of truss access and artificial truss restoration on the fracture resistance of endodontically treated mandibular first molars. J Endod 45:813-817.
Abou-Rass M, Frank AL, Glick DH (1980). The anticurvature filing method to prepare the curved root canal. J Am Dent Assoc 101: 792-794.
Alovisi M, Pasqualini D, Musso E, Bobbio E, Giuliano C, Mancino D, Scotti N, Berutti E (2018). Influence of contracted endodontic access on root canal geometry: An in vitro study. J Endod 44: 614-620.
Alves FR, Rôças IN, Almeida BM, Neves MA, Zoffoli J, Siqueira JF Jr (2012). Quantitative molecular and culture analyses of bacterial elimination in oval-shaped root canals by a single-file instrumentation technique. Int Endod J 45: 871-877.
Alves FRF, Paiva PL, Marceliano-Alves MF, Cabreira LJ, Lima KC, Siqueira JF Jr, Rôças IN, Provenzano JC (2018). Bacteria and hard tissue debris extrusion and intracanal bacterial reduction promoted by XP-endo Shaper and Reciproc instruments. J Endod 44: 1173-1178.
Aminoshariae A, Kulild JC (2015a). Master apical file size - smaller or larger: a systematic review of healing outcomes. Int Endod J 48: 639-647.
Aminoshariae A, Kulild J (2015b). Master apical file size - smaller or larger: a systematic review of microbial reduction. Int Endod J 48: 1007-1022.
Arias A, Paque F, Shyn S, Murphy S, Peters OA (2018). Effect of canal preparation with TRUShape and Vortex rotary instruments on three-dimensional geometry of oval root canals. Aust Endod J 44: 32-39.
Asundi A, Kishen A (2001). Advanced digital photoelastic investigations on the tooth-bone interface. J Biomed Opt 6: 224-230.
Boutsioukis C, Gogos C, Verhaagen B, Versluis M, Kastrinakis E, Van der Sluis LW (2010). The effect of apical preparation size on irrigant flow in root canals evaluated using an unsteady Computational Fluid Dynamics model. Int Endod J 43: 874-881.
Bóveda C, Kishen A (2015). Contracted endodontic cavities: the foundation for less invasive alternatives in the management of apical periodontitis. Endod Topics 33: 169-186.
Brasil SC, Marceliano-Alves MF, Marques ML, Grillo JP, Lacerda MFLS, Alves FRF, Siqueira JF Jr, Provenzano JC (2017). Canal transportation, unprepared areas, and dentin removal after preparation with BT-RaCe and ProTaper Next systems. J Endod 43: 1683-1687.
Bürklein S, Schäfer E (2015). Minimally invasive endodontics. Quintessence Int 46: 119-124.
46
Busquim S, Cunha RS, Freire L, Gavini G, Machado ME, Santos M (2015). A micro-computed tomography evaluation of long-oval canal preparation using reciprocating or rotary systems. Int Endod J 48: 1001-1006.
Card SJ, Sigurdsson A, Ørstavik D, Trope M (2002). The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. J Endod 28: 779-783.
Chen SC, Chueh LH, Hsiao CK, Wu HP, Chiang CP (2008). First untoward events and reasons for tooth extraction after nonsurgical endodontic treatment in Taiwan. J Endod 34: 671-674.
Chlup Z, Žižka R, Kania J, Přibyll M (2017). Fracture behaviour of teeth with conventional and mini-invasive access cavity designs. J Eur Ceram Soc 37: 4423-4429.
Christie WH, Thompson GK (1994). The importance of endodontic access in locating maxillary and mandibular molar canals. J Can Dent Assoc 60: 527-532, 535-526.
Clark D, Khademi J (2010a). Modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin North Am 54: 249-273.
Clark D, Khademi JA (2010b). Case studies in modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin North Am 54: 275-289.
Coelho BS, Amaral RO, Leonardi DP, Marques-da-Silva B, Silva-Sousa YT, Carvalho FM, Baratto-Filho F (2016). Performance of Three Single Instrument Systems in the Preparation of Long Oval Canals. Braz Dent J 27: 217-222.
Corsentino G, Pedulla E, Castelli L, Liguori M, Spicciarelli V, Martignoni M, Ferrari M, Grandini S (2018). Influence of access cavity preparation and remaining tooth substance on fracture strength of endodontically treated teeth. J Endod 44: 1416-1421.
Costa F, Pacheco-Yanes J, Siqueira JF Jr, Oliveira ACS, Gazzaneo I, Amorim CA, Santos PHB, Alves FRF (2019). Association between missed canals and apical periodontitis. Int Endod J 52: 400-406.
Dalton BC, Ørstavik D, Phillips C, Pettiette M, Trope M (1998). Bacterial reduction with nickel-titanium rotary instrumentation. J Endod 24: 763-767.
De-Deus G, Silva EJ, Vieira VT, Belladonna FG, Elias CN, Plotino G, Grande NM (2017). Blue thermomechanical treatment optimizes fatigue resistance and flexibility of the Reciproc files. J Endod 43: 462-466.
Eaton JA, Clement DJ, Lloyd A, Marchesan MA (2015). Micro-Computed Tomographic Evaluation of the Influence of Root Canal System Landmarks on Access Outline Forms and Canal Curvatures in Mandibular Molars. J Endod 41: 1888-1891.
47
Espir CG, Nascimento-Mendes CA, Guerreiro-Tanomaru JM, Freire LG, Gavini G, Tanomaru-Filho M (2018). Counterclockwise or clockwise reciprocating motion for oval root canal preparation: a micro-CT analysis. Int Endod J 51: 541-548.
Fuss Z, Lustig J, Tamse A (1999). Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. Int Endod J 32: 283-286.
Guimarães LS, Gomes CC, Marceliano-Alves MF, Cunha RS, Provenzano JC, Siqueira JF Jr (2017). Preparation of oval-shaped canals with Trushape and Reciproc systems: a micro-computed tomography study using contralateral premolars. J Endod 43: 1018-1022.
Gutmann JL (2013). Minimally invasive dentistry (Endodontics). J Conserv Dent 16: 282-283.
Hsieh YD, Gau CH, Kung Wu SF, Shen EC, Hsu PW, Fu E (2007). Dynamic recording of irrigating fluid distribution in root canals using thermal image analysis. Int Endod J 40: 11-17.
Jiang Q, Huang Y, Tu X, Li Z, He Y, Yang X (2018). Biomechanical properties of first maxillary molars with different endodontic cavities: a finite element analysis. J Endod 44: 1283-1288.
Jou YT, Karabucak B, Levin J, Liu D (2004). Endodontic working width: current concepts and techniques. Dent Clin North Am 48: 323-335.
Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ (1965). The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 20: 340-349.
Kishen A (2006). Mechanisms and risk factors for fracture predilection in endodontically treated teeth. Endod Topics 13: 57-83.
Krasner P, Rankow HJ (2004). Anatomy of the pulp-chamber floor. J Endod 30: 5-16.
Krishan R, Paqué F, Ossareh A, Kishen A, Dao T, Friedman S (2014). Impacts of conservative endodontic cavity on root canal instrumentation efficacy and resistance to fracture assessed in incisors, premolars, and molars. J Endod 40: 1160-1166.
Lacerda M, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Provenzano JC, Neves MAS, Pires FR, Gonçalves LS, Rôças IN, Siqueira JF Jr (2017). Cleaning and shaping oval canals with 3 instrumentation systems: a correlative micro-computed tomographic and histologic study. J Endod 43: 1878-1884.
Lang H, Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH (2006). Impact of endodontic treatments on the rigidity of the root. J Dent Res 85: 364-368.
LaTurno SA, Zillich RM (1985). Straight-line endodontic access to anterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 59: 418-419.
48
Leeb J (1983). Canal orifice enlargement as related to biomechanical preparation. J Endod 9: 463-470.
Machado AG, Guilherme BPS, Provenzano JC, Marceliano-Alves MF, Gonçalves LS, Siqueira JF Jr, Neves MAS (2019). Effects of preparation with the Self-Adjusting File, TRUShape and XP-endo Shaper systems, and a supplementary step with XP-endo Finisher R on filling material removal during retreatment of mandibular molar canals. Int Endod J 52: 709-715.
Mannan G, Smallwood ER, Gulabivala K (2001). Effect of access cavity location and design on degree and distribution of instrumented root canal surface in maxillary anterior teeth. Int Endod J 34: 176-183.
Marchesan MA, Lloyd A, Clement DJ, McFarland JD, Friedman S (2018). Impacts of contracted endodontic cavities on primary root canal curvature parameters in mandibular molars. J Endod 44: 1558-1562.
Mauger MJ, Waite RM, Alexander JB, Schindler WG (1999). Ideal endodontic access in mandibular incisors. J Endod 25: 206-207.
Moore B, Verdelis K, Kishen A, Dao T, Friedman S (2016). Impacts of Contracted Endodontic Cavities on Instrumentation Efficacy and Biomechanical Responses in Maxillary Molars. J Endod 42: 1779-1783.
Moreno JO, Alves FR, Gonçalves LS, Martinez AM, Rôças IN, Siqueira JF Jr (2013). Periradicular status and quality of root canal fillings and coronal restorations in an urban Colombian population. J Endod 39: 600-604.
Neelakantan P, Khan K, Hei Ng GP, Yip CY, Zhang C, Pan Cheung GS (2018). Does the orifice-directed dentin conservation access design debride pulp chamber and mesial root canal systems of mandibular molars similar to a traditional access design? J Endod 44: 274-279.
Neves MA, Provenzano JC, Rôças IN, Siqueira JF Jr (2016). Clinical antibacterial effectiveness of root canal preparation with reciprocating single-instrument or continuously rotating multi-instrument systems. J Endod 42: 25-29.
Neves MA, Rôças IN, Siqueira JF Jr (2014). Clinical antibacterial effectiveness of the self-adjusting file system. Int Endod J 47: 356-365.
Ng YL, Mann V, Gulabivala K (2011). A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment: part 2: tooth survival. Int Endod J 44: 610-625.
Özyürek T, Ülker O, Demiryürek EO, Yilmaz F (2018). The effects of endodontic access cavity preparation design on the fracture strength of endodontically treated teeth: traditional versus conservative preparation. J Endod 44: 800-805.
Paiva SS, Siqueira JF Jr, Rôças IN, Carmo FL, Leite DC, Ferreira DC, Rachid CT, Rosado AS (2013). Molecular microbiological evaluation of passive ultrasonic activation as a supplementary disinfecting step: a clinical study. J Endod 39: 190-194.
49
Panitvisai P, Messer HH (1995). Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures. J Endod 21: 57-61.
Paqué F, Balmer M, Attin T, Peters OA (2010). Preparation of oval-shaped root canals in mandibular molars using nickel-titanium rotary instruments: a micro-computed tomography study. J Endod 36: 703-707.
Paqué F, Peters OA (2011). Micro-computed tomography evaluation of the preparation of long oval root canals in mandibular molars with the self-adjusting file. J Endod 37: 517-521.
Pérez AR, Alves FRF, Marceliano-Alves MF, Provenzano JC, Gonçalves LS, Neves AA, Siqueira JF Jr (2018). Effects of increased apical enlargement on the amount of unprepared areas and coronal dentine removal: a micro-computed tomography study. Int Endod J 51: 684-690.
Peters OA (2004). Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: a review. J Endod 30: 559-567.
Peters OA, Arias A, Paqué F (2015). A micro-computed tomographic assessment of root canal preparation with a novel instrument, TRUShape, in mesial roots of mandibular molars. J Endod 41: 1545-1550.
Peters OA, Paqué F (2011). Root canal preparation of maxillary molars with the self-adjusting file: a micro-computed tomography study. J Endod 37: 53-57.
Peters OA, Peters CI, Schonenberger K, Barbakow F (2003). ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int Endod J 36: 86-92.
Peters OA, Schönenberger K, Laib A (2001). Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro computed tomography. Int Endod J 34: 221-230.
Plotino G, Grande NM, Isufi A, Ioppolo P, Pedullà E, Bedini R, Gambarini G, Testarelli L (2017). Fracture Strength of Endodontically Treated Teeth with Different Access Cavity Designs. J Endod 43: 995-1000.
Ree M, Schwartz RS (2010). The endo-restorative interface: current concepts. Dent Clin North Am 54: 345-374.
Ricucci D, Russo J, Rutberg M, Burleson JA, Spångberg LS (2011). A prospective cohort study of endodontic treatments of 1,369 root canals: results after 5 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 112: 825-842.
Ricucci D, Siqueira JF Jr (2010). Biofilms and apical periodontitis: study of prevalence and association with clinical and histopathologic findings. J Endod 36: 1277-1288.
Ricucci D, Siqueira JF Jr, Bate AL, Pitt Ford TR (2009). Histologic investigation of root canal-treated teeth with apical periodontitis: a retrospective study from twenty-four patients. J Endod 35: 493-502.
50
Rôças IN, Siqueira JF Jr (2011). In vivo antimicrobial effects of endodontic treatment procedures as assessed by molecular microbiologic techniques. J Endod 37: 304-310.
Rodrigues RC, Antunes HS, Neves MA, Siqueira JF Jr, Rôças IN (2015). Infection control in retreatment cases: in vivo antibacterial effects of 2 instrumentation systems. J Endod 41: 1600-1605.
Rodrigues RCV, Zandi H, Kristoffersen AK, Enersen M, Mdala I, Orstavik D, Rôças IN, Siqueira JF Jr (2017). Influence of the apical preparation size and the irrigant type on bacterial reduction in root canal-treated teeth with apical periodontitis. J Endod 43: 1058-1063.
Rover G, Belladonna FG, Bortoluzzi EA, De-Deus G, Silva E, Teixeira CS (2017). Influence of Access Cavity Design on Root Canal Detection, Instrumentation Efficacy, and Fracture Resistance Assessed in Maxillary Molars. J Endod 43: 1657-1662.
Rundquist BD, Versluis A (2006). How does canal taper affect root stresses? Int Endod J 39: 226-237.
Saini HR, Tewari S, Sangwan P, Duhan J, Gupta A (2012). Effect of different apical preparation sizes on outcome of primary endodontic treatment: a randomized controlled trial. J Endod 38: 1309-1315.
Salzgeber RM, Brilliant JD (1977). An in vivo evaluation of the penetration of an irrigating solution in root canals. J Endod 3: 394-398.
Schroeder KP, Walton RE, Rivera EM (2002). Straight line access and coronal flaring: effect on canal length. J Endod 28: 474-476.
Silva E, Rover G, Belladonna FG, De-Deus G, da Silveira Teixeira C, da Silva Fidalgo TK (2018). Impact of contracted endodontic cavities on fracture resistance of endodontically treated teeth: a systematic review of in vitro studies. Clin Oral Investig 22: 109-118.
Siqueira JF Jr (2001a). Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. Int Endod J 34: 1-10.
Siqueira JF Jr (2001b). Strategies to treat infected root canals. J Calif Dent Assoc 29: 825-837.
Siqueira JF Jr, Alves FR, Versiani MA, Rôças IN, Almeida BM, Neves MA, Sousa-Neto MD (2013). Correlative bacteriologic and micro-computed tomographic analysis of mandibular molar mesial canals prepared by self-adjusting file, reciproc, and twisted file systems. J Endod 39: 1044-1050.
Siqueira JF Jr, Araujo MC, Garcia PF, Fraga RC, Dantas CJ (1997). Histological evaluation of the effectiveness of five instrumentation techniques for cleaning the apical third of root canals. J Endod 23: 499-502.
51
Siqueira JF Jr, Guimarães-Pinto T, Rôças IN (2007a). Effects of chemomechanical preparation with 2.5% sodium hypochlorite and intracanal medication with calcium hydroxide on cultivable bacteria in infected root canals. J Endod 33: 800-805.
Siqueira JF Jr, Lima KC, Magalhães FA, Lopes HP, de Uzeda M (1999). Mechanical reduction of the bacterial population in the root canal by three instrumentation techniques. J Endod 25: 332-335.
Siqueira JF Jr, Magalhaes KM, Rôças IN (2007b). Bacterial reduction in infected root canals treated with 2.5% NaOCl as an irrigant and calcium hydroxide/camphorated paramonochlorophenol paste as an intracanal dressing. J Endod 33: 667-672.
Siqueira JF Jr, Rôças IN (2008). Clinical implications and microbiology of bacterial persistence after treatment procedures. J Endod 34: 1291-1301
Siqueira JF Jr, Rôças IN, Favieri A, Lima KC (2000). Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite. J Endod 26: 331-334.
Siqueira JF Jr, Rôças IDN, Marceliano-Alves MF, Pérez AR, Ricucci D (2018). Unprepared root canal surface areas: causes, clinical implications, and therapeutic strategies. Braz Oral Res 32: e65.
Siqueira JF Jr, Rôças I, Ricucci D (2012). Biofilms in endodontic infection. Endod Topics 22: 33-49.
Special Committee to Revise the Joint AAEAPSouoCiE (2015). AAE and AAOMR joint position statement: use of cone beam computed tomography in endodontics 2015 update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 120: 508-512.
Stavileci M, Hoxha V, Gorduysus O, Tatar I, Laperre K, Hostens J, Kucukkaya S, Muhaxheri E (2015). Evaluation of Root Canal Preparation Using Rotary System and Hand Instruments Assessed by Micro-Computed Tomography. Med Sci Monit Basic Res 21: 123-130.
Sundqvist G (1976) Bacteriological studies of necrotic dental pulps. In press Umea, Sweden: University of Umea.
Tang W, Wu Y, Smales RJ (2010). Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod 36: 609-617.
Tavares PB, Bonte E, Boukpessi T, Siqueira JF Jr, Lasfargues JJ (2009). Prevalence of apical periodontitis in root canal-treated teeth from an urban French population: influence of the quality of root canal fillings and coronal restorations. J Endod 35: 810-813.
Tay FR, Gu LS, Schoeffel GJ, Wimmer C, Susin L, Zhang K, Arun SN, Kim J, Looney SW, Pashley DH (2010). Effect of vapor lock on root canal debridement by using a side-vented needle for positive-pressure irrigant delivery. J Endod 36: 745-750.
52
Toure B, Faye B, Kane AW, Lo CM, Niang B, Boucher Y (2011). Analysis of reasons for extraction of endodontically treated teeth: a prospective study. J Endod 37: 1512-1515.
Trope M, Grossman LI (1985). Root canal culturing survey: single-visit endodontics. J Endod 11: 511-513.
Usman N, Baumgartner JC, Marshall JG (2004). Influence of instrument size on root canal debridement. J Endod 30: 110-112.
Vera J, Siqueira JF Jr, Ricucci D, Loghin S, Fernandez N, Flores B, Cruz AG (2012). One- versus two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a histobacteriologic study. J Endod 38: 1040-1052.
Versiani MA, Carvalho KKT, Mazzi-Chaves JF, Sousa-Neto MD (2018). Micro-computed tomographic evaluation of the shaping ability of XP-endo Shaper, iRaCe, and EdgeFile systems in long oval-shaped canals. J Endod 44: 489-495.
Versiani MA, Pecora JD, de Sousa-Neto MD (2011). Flat-oval root canal preparation with self-adjusting file instrument: a micro-computed tomography study. J Endod 37: 1002-1007.
Vire DE (1991). Failure of endodontically treated teeth: classification and evaluation. J Endod 17: 338-342.
Weine FS, Kelly RF, Lio PJ (1975). The effect of preparation procedures on original canal shape and on apical foramen shape. J Endod 1: 255-262.
Weller RN, Hartwell GR (1989). The impact of improved access and searching techniques on detection of the mesiolingual canal in maxillary molars. J Endod 15: 82-83.
Wilcox LR, Walton RE (1987). The shape and location of mandibular premolar access openings. Int Endod J 20: 223-227.
Wu MK, R'Oris A, Barkis D, Wesselink PR (2000). Prevalence and extent of long oval canals in the apical third. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89: 739-743.
Yoshioka T, Kikuchi I, Fukumoto Y, Kobayashi C, Suda H (2005). Detection of the second mesiobuccal canal in mesiobuccal roots of maxillary molar teeth ex vivo. Int Endod J 38: 124-128.
Yuan K, Niu C, Xie Q, Jiang W, Gao L, Huang Z, Ma R (2016). Comparative evaluation of the impact of minimally invasive preparation vs. conventional straight-line preparation on tooth biomechanics: a finite element analysis. Eur J Oral Sci 124: 591-596.
Zadik Y, Sandler V, Bechor R, Salehrabi R (2008). Analysis of factors related to extraction of endodontically treated teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 106: e31-35.
53
Zehnder M (2006). Root canal irrigants. J Endod 32: 389-398.
Zhang Y, Liu Y, She Y, Liang Y, Xu F, Fang C (2019). The effect of endodontic access cavities on fracture resistance of first maxillary molar using the extended finite element method. J Endod 45: 316-321.
Zhao D, Shen Y, Peng B, Haapasalo M (2014). Root canal preparation of mandibular molars with 3 nickel-titanium rotary instruments: a micro-computed tomographic study. J Endod 40: 1860-1864.
Zuolo ML, Zaia AA, Belladonna FG, Silva E, Souza EM, Versiani MA, Lopes RT, De-Deus G (2018). Micro-CT assessment of the shaping ability of four root canal instrumentation systems in oval-shaped canals. Int Endod J 51: 564-571.
54
11. ANEXOS
Anexo 1. Comitê de ética
55
Anexo 2. Artigos publicados
Artigo 1.
Siqueira JF Jr, Pérez AR, Marceliano-Alves MF, Provenzano JC, Silva SG, Pires
FR, Vieira GCS, Rôças IN, Alves FRF (2018). What happens to unprepared root
canal walls: a correlative analysis using micro-computed tomography and
histology/scanning electron microscopy. Int Endod J 51: 501-508.
Artigo 2.
Gazzaneo I, Vieira GCS, Pérez AR, Alves FRF, Gonçalves LS, Mdala I, Siqueira JF
Jr, Rôças IN (2019). Root canal disinfection by single- and multiple-instrument
systems: effects of sodium hypochlorite volume, concentration, and retention time. J
Endod 45. 736–741
56
Artigo 1.
Siqueira JF Jr, Pérez AR, Marceliano-Alves MF, Provenzano JC, Silva SG, Pires
FR, Vieira GCS, Rôças IN, Alves FRF (2018). What happens to unprepared root
canal walls: a correlative analysis using micro-computed tomography and
histology/scanning electron microscopy. Int Endod J 51. 501-508.
57
58
59
60
61
62
63
64
65
Artigo 2.
Gazzaneo I, Vieira GCS, Pérez AR, Alves FRF, Gonçalves LS, Mdala I, Siqueira JF
Jr, Rôças IN (2019). Root canal disinfection by single- and multiple-instrument
systems: effects of sodium hypochlorite volume, concentration, and retention time. J
Endod 45. 736–741.
66
67
68
69
70
71