análise do perfil do serviço de fisioterapia do setor secundário do
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Germano Luís Rocha Machado
Vívian Assis Fayer
ANÁLISE DO PERFIL DO SERVIÇO DE FISIOTERAPIA DO
SETOR SECUNDÁRIO DO SUS DE JUIZ DE FORA / MG
Juiz de Fora
Curso de Fisioterapia – FACMED
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
2008
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Germano Luís Rocha Machado
Vívian Assis Fayer
ANÁLISE DO PERFIL DO SERVIÇO DE FISIOTERAPIA DO
SETOR SECUNDÁRIO DO SUS DE JUIZ DE FORA / MG
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial à obtenção do Título de Graduação de Fisioterapia. Orientadora: Profa. Dra. Maria Alice Junqueira Caldas – UFJF Co-orientador: Prof. Márcio José Martins Alves – UFJF
Juiz de Fora
Curso de Fisioterapia – FACMED
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
2008
iii
Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais, Geraldo e Ana Lúcia; às
minhas irmãs, Lene, Lana, Alice, Noane e Raiane; a todos que foram membros do
Diretório Acadêmico 13 de Outubro da UFJF; e a minha namorada Mariana.
(Germano Luís Rocha Machado)
Dedico este trabalho a meus pais, José Carlos e Maria Hilda; às minhas
irmãs, Karla e Vanessa; e a meu namorado George.
(Vivian Assis Fayer)
iv
Quando me vejo hoje, formando, deixando uma pequena parte da vida para
trás e vendo uma grande parte à frente, lembro-me das pessoas que me ajudaram a
chegar aqui hoje... Se sou quem sou, é, em grande parte, devido a essas pessoas.
Agradeço primeiramente a Deus, por estar presente sempre em meu
caminho e pelos que entraram em minha história e me ajudaram a crescer.
A meus pais, Geraldo (“Calado“) e Ana Lúcia, por toda a educação, pelas
oportunidades e por me ensinarem sempre a coisa certa a se fazer.
Às “mirmãs”, Lene, Lana, Alice, Noane e (agora) Raiane; apesar das
briguinhas, por vocês ”eu dançaria tango no teto”, desde que não fosse de última
hora...
Aos meus demais familiares pelo carinho, felicidade e por estarem sempre
me ajudando com atenção, caronas, nas dores de dente e outros...
À minha namorada, Mariana, pelas ligações, “SMS´s”, “scraps”,
“depoimentos”, abraços e carinhos de apoio que sempre me tranqüilizaram, mesmo
quando ela estava mais nervosa que eu.
À minha orientadora e ao meu co-orientador, “Alice” e “Kiko”, que nos
ajudaram como se fossem os próprios autores do trabalho... Obrigado pela atenção,
pelo carinho e pelos almoços, cafés, chocolates e bolos.
Aos meus amigos pelo sorriso e por sempre estarem ao meu lado, expondo,
às vezes, minhas qualidades e afirmando firmes meus defeitos.
A todos vocês: agradecer assim é pouco; para expressar minha gratidão,
deveria olhar nos olhos de cada um, agradecer e abraçar!
(Germano Luís Rocha Machado)
v
Agradeço a Deus por me dar forças para superar as dificuldades, a ter
perseverança e paciência nos momentos difíceis. Agradeço a grande colaboração
da minha dupla. Aos meus amigos, a minha família e meu namorado pela
participação, mesmo que indireta, na produção deste trabalho.
(Vivian Assis Fayer)
vi
vii
RESUMO
Este estudo teve por objetivo identificar o perfil do serviço de fisioterapia do
setor secundário de Juiz de Fora/MG, numa visão do usuário. A busca pela
qualidade nos serviços de saúde tem se tornado freqüente, tanto nas pesquisas
clínicas quanto nas que abordam gestão do serviço. Na literatura, a satisfação do
usuário tem sido considerada como importante componente na avaliação da
qualidade do cuidado e como parte do modelo de atenção participativa proposto pelo
SUS, tendo um papel significativo na interação entre este e o prestador do serviço,
para que o serviço compreenda e haja segundo suas necessidades. A partir do
banco de dados da prefeitura desta cidade, contendo 520 questionários, onde
constavam respostas relativas ao perfil do serviço e do usuário do setor secundário
de fisioterapia, foi elaborada uma ficha com estes dados no Programa Epi Info
(versão 3.3.2), digitalizada e analisada. Com a análise destes dados percebemos
que as maiores porcentagens corresponderam a usuários com o seguinte perfil:
mulheres de 41 a 65 anos, que não estavam realizando nenhuma atividade de
trabalho, que apresentavam distúrbios reumatológicos ou traumato-ortopédicos, que
já faziam o tratamento de fisioterapia há mais de um ano e que residiam na Zona
Norte de Juiz de Fora. Em relação ao sistema, percebemos que o encaminhamento
foi feito geralmente pelo médico ortopedista, a mesma especialidade que fez o
diagnóstico clínico, que a demora para conseguir esta guia de encaminhamento a
partir do diagnóstico foi de um mês, ao mesmo tempo em que a maior reclamação
foi a demora para conseguir esta consulta médica. O serviço de fisioterapia
secundário do SUS de Juiz de Fora atendeu, em sua maioria, a usuários do sexo
feminino, há mais de um ano, com diagnósticos reumatológicos e traumato-
ortopédicos. Seus fisioterapeutas avaliaram estes usuários, mas, no entanto, não
viii
acompanharam o mesmo durante o tratamento e deram pouca ou nenhuma
orientação durante a intervenção, bem como após as 10 sessões mensais. Os
usuários foram acompanhados durante o tratamento por funcionários, por familiares
ou ficaram sozinhos. Conseguiram realizar todas as sessões consentidas nas guias
durante um mês. O tratamento foi baseado na modalidade de equipamentos e durou
até 30 minutos cada sessão. As clínicas que ofereceram o serviço estavam
concentradas na Zona Central da cidade. Com isso, concluímos que existe uma
necessidade de reorganização do serviço de fisioterapia, bem como de
redirecionamento de investimentos e de adequação aos princípios e diretrizes do
SUS, na busca pela melhoria da qualidade da atenção no município, assegurando
serviços e ações resolutivos, de forma equânime, integral e mais adaptada à
realidade da população, enquanto direito de cidadania e de qualidade de vida, o que
requer a reformulação da organização dos serviços de saúde e das práticas de
atendimento à população, em redes de atenção à saúde.
Palavras-chaves: Atenção Secundária à Saúde. Satisfação do Usuário.
Qualidade da Assistência à Saúde, Acesso e Avaliação. Fisioterapia.
ix
ABSTRACT
The purpose of this paper was to identify the profile of Phisiotherapy Service
in secondary sector in Juiz de Fora/ MG, from the user’s perspective. The search for
quality in health services has become frequent, both in clinical trials and trials about
services management. In the literature, user´s satisfaction has been considered as
an important component in assessing the quality of care and as part of participative
attention model proposed by SUS, with a significant role in interaction between user
and service deliverer, in a way that the service may comprehend and act according
to user’s necessities. Using the database of town hall, 520 questionnaires containing
answers related to the profile of the service and the profile of the user of secondary
Phisiotherapy Service were found. Data was typed and analysed, and it was made a
form in Epi Info (3.3.2 version). Analysing this data, it was observed that the biggest
percentage corresponded to users with the following profile: women aged between
41 and 65 years old, who did not had any labor activity, had reumatic or orthopedic
disorders, have been under phisiotherapy treatment for more than a year, and lived
in the North Region of Juiz de Fora. About the system, we noted that the reference
was often made by orthopedists, who had given the diagnosis; the time of waiting for
obtaining this encaminhamento was 1 month, and the biggest complaint was the time
of waiting for having a medical consultation. The Secondary Phisiotherapy Service of
Juiz de Fora assisted, in majority, woman, for more than a year, with rheumatics and
orthopedics diagnosis. The physiotherapists examined these users, but did not follow
them along the treatment, giving little or none guidance during intervention and after
10 monthly sessions. During the treatment, the users were followed by officials,
relatives or stayed alone. They could perform all the sessions allowed in guias in a
period of one month. The treatment was based in the use of equipment and longed
x
30 minutes for each session. The clinics that offered the service were located in the
city center. So we conclude that the Phisiotherapy Service needs to be reorganized,
redirecting investiments and adequating the service to SUS principles and guidelines.
With such proposals, there will be an improvement in the quality of health care in the
city, assuring resolutive actions and services in an equal and integral way, adapted to
population’s reality, as citizen’s right and quality of life, and this requires the
reformulation of health services and practice of assistance to population, in webs of
health assistance.
Key words: Secondary Helth Care, Consumer Satisfaction, Helth Care
Quality, Acess and Evaluation, Physiotherapy.
xi
LISTA DE TABELAS Tabela 1 Freqüência das faixas etárias dos usuários dos serviços
secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
25
Tabela 2 Zonas distritais de moradia dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
25
Tabela 3 Condições laborais dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
26
Tabela 4 As maiores freqüências de ocupações dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
26
Tabela 5 Distribuição de gênero dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
27
Tabela 6 Classificação das doenças de maior ocorrência nos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
28
Tabela 7 Especialidade médica responsável pelo diagnóstico clínico dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
28
Tabela 8 Profissional responsável por fornecer a guia aos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
29
Tabela 9 Duração do tempo para conseguir a guia pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
29
Tabela 10 Número de novos usuários e de usuários habituais dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
29
Tabela 11 Reclamações ou observações realizadas pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
31
Tabela 12 Freqüência dos novos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
31
Tabela 12.1 Motivos para a não realização do tratamento dos novos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
31
Tabela 13 Clínicas que prestam serviços secundários de fisioterapia do SUS de Juiz de Fora/MG, de acordo com sua localidade e a freqüência de preferência pelos novos usuários.
32
Tabela 14 Número de retornos ao médico para receber as guias utilizadas pelos usuários habituais dos serviços secundários de
32
xii
fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Tabela 15 Número de usuários habituais que conseguem retornar ao mesmo médico para receber novamente a guia para os serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
33
Tabela 16 Duração do tratamento fisioterapêutico dos usuários habituais dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
33
Tabela 17 Número de usuários habituais dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG que conseguiram realizar o tratamento fisioterapêutico na mesma clínica.
34
Tabela 17.1 Clínicas onde houve continuidade do tratamento dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
34
Tabela 18 Tempo gasto pelos usuários habituais para iniciar o tratamento, após receber a guia para os serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
35
Tabela 19 Número de usuários habituais que foram avaliados por fisioterapeutas, ao iniciar o tratamento nas clínicas dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
35
Tabela 20 Acompanhamento dos usuários durante o tratamento fisioterapêutico no serviço secundário de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
35
Tabela 21 Freqüência de orientações recebidas durante o tratamento fisioterapêutico pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
36
Tabela 22 Número de usuários que receberam orientações ao final do tratamento dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
36
Tabela 23 Número de sessões realizadas por mês pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
37
Tabela 24 Tempo de duração das sessões realizadas pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
37
Tabela 25 Avaliação da melhora da queixa dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
37
Tabela 26 Modalidade de tratamento fisioterapêutico aplicado aos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
38
xiii
Tabela 27
Número de usuários habituais e novos, segundo sua condição laboral, dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
42
xiv
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 16
2. JUSTIFICATIVA 17
3. OBJETIVO 21
3.1 Geral 21
3.2 Específico 22
4. METODOLOGIA 22
5. RESULTADOS 24
Primeira Parte 24
5.1 Idade 24
5.2 Zonas distritais 24
5.3 Condições laborais 24
5.4 Ocupações 26
5.5 Gêneros 27
5.6 Diagnósticos médicos 27
5.7 Especialidade médica responsável pelo diagnóstico 27
5.8 Profissional responsável por fornecer a guia 27
5.9 Tempo para conseguir a guia para o serviço de fisioterapia 27
5.10 Número de novos usuários e de usuários habituais 29
5.11 Reclamações ou observações 29
Segunda Parte 30
5.12 Novos usuários do serviço de fisioterapia 30
5.13 Clínicas que prestam assistência fisioterapêutica ao SUS e a preferência dos novos usuários
31
Terceira Parte 32
5.14 Usuários habituais: retorno a consulta médica para receber a guia 32
5.15 Usuários habituais: retorno ao mesmo médico para receber a guia? 33
5.16 Usuários habituais: duração do tratamento fisioterapêutico 33
5.17 Usuários habituais: local de realização do tratamento fisioterapêutico
33
5.18 Tempo para iniciar o tratamento após receber a guia 34
5.19 Avaliação fisioterapêutica nos serviços de fisioterapia 35
5.20 Acompanhamento durante o tratamento fisioterapêutico 35
5.21 Orientações recebidas durante o tratamento fisioterapêutico 36
xv
5.22 Orientações recebidas ao final do tratamento fisioterapêutico 36
5.23 Número de sessões realizadas por mês 36
5.24 Tempo de duração das sessões 37
5.25 Avaliação da melhora da queixa 37
5.26 Modalidade de tratamento fisioterapêutico 38
Quarta Parte 38
5.27 Perfil do usuário 38
5.28 Perfil do sistema de encaminhamento ao serviço de fisioterapia 38
5.29 Perfil do serviço de fisioterapia secundário do SUS Juiz de Fora/MG 39
6. DISCUSSÃO 39
6.1 Perfil do usuário 39
6.2 Perfil do serviço 43
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 48
8. CONSIDERAÇÕES FUTURAS 49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51
Apêndice 1 – Ficha original 54
Apêndice 2 – Divisão social de Juiz de Fora e Mapas dos bairros e regiões de Juiz de Fora
57
Figura 1 – MAPA DOS BAIRROS DE JUIZ DE FORA 59
Apêndice 3 – Categorização das respostas da questão 20 60
Apêndice 4 – Termo de consentimento livre e esclarecido 61
Anexo 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 63
16
1. INTRODUÇÃO
A busca pela qualidade nos serviços de saúde tem se tornado freqüente
mundialmente, tanto nas pesquisas clínicas como nos projetos que abordam a
gestão do serviço.
Dentre os fatores que contribuem para a qualidade nos serviços de saúde,
encontram-se: competência profissional, satisfação dos usuários em relação ao
tratamento recebido, acessibilidade, eficácia e eficiência (UCHIMURA e BOSI,
2002).
Paiva e Gomes (2007) avaliaram a satisfação dos usuários quanto ao
atendimento de suas necessidades de saúde, enquanto permaneciam internados,
em hospital de caráter privado e filantrópico, da cidade de Ribeirão Preto/SP.
Utilizaram a observação participante e o grupo focal. Segundo os autores,
atualmente, a satisfação do usuário tem sido considerada importante componente da
qualidade do cuidado, como parte do modelo de atenção participativa proposto pelo
SUS e pelo fato de os usuários estarem mais conscientes de seus direitos. Além
disso, ela possui um papel significativo na interação entre o prestador e o usuário,
pois expressa as expectativas e os julgamentos dos usuários quanto à assistência
recebida. Utilizar a satisfação do usuário como instrumento de avaliação significa
compreender e agir segundo as suas necessidades quanto aos serviços e produtos
da equipe, considerar suas subjetividades e sua percepção sobre o processo de
trabalho.
Em relação à satisfação dos usuários, dois momentos parecem ter contribuído
para a participação desses na avaliação dos serviços no Brasil: a criação dos
mecanismos de controle social (Lei 8.142/90) e o surgimento do Código de Defesa
do Consumidor (Ministério da Justiça, 1998).
Segundo Malik e Schiesari (1998) apud Polizer e D’Innocenzo (2006) a
expressão “usuário” caracteriza-se como: “aquele que recebe o serviço, ou o
benefício de determinado trabalho, ou seja, para quem alguém efetua / oferece um
serviço e sua satisfação tornou-se fator de sucesso”.
Algumas categorias profissionais parecem estar contribuindo mais com
pesquisas em relação a qualidade dos serviços a partir das percepções dos
usuários. Polizer e D’Innocenzo (2006) destacam a importância da percepção do
17
usuário no processo de avaliação da assistência de enfermagem, focalizando o
ambiente hospitalar.
Paiva e Gomes (2007) consideram que:
“gerenciar um serviço de saúde, voltado para qualidade das ações de saúde, exige o deslocamento do foco de atenção centrado na doença, para a produção de saúde centrada no sujeito, o trabalho não pode ser fragmentado, individualizado e hegemônico” (p. 6).
Desta forma, o usuário torna-se fundamental no processo de avaliação da
assistência. Pode-se dizer que quanto mais se conhece o usuário, mais é possível
conhecer quais suas expectativas, criando a possibilidade de estratégias de
melhoria do serviço (POLIZER e D’INNOCENZO, 2006).
Neste sentido, alguns cenários de saúde parecem estimular este tipo de
abordagem. A partir de 1990, iniciativas relacionadas ao processo de acreditação
hospitalar começaram a ser incorporadas. O Ministério da Saúde criou o Programa
Brasileiro de Acreditação Hospitalar, visando implantar um processo de melhoria da
assistência. Ele desenvolveu, através de incentivos financeiros para reequipamento
e reforma dos hospitais, o aprimoramento da assistência e da gestão hospitalar.
(POLIZER e D’INNOCENZO, 2006).
No entanto, em relação ao campo de atuação da fisioterapia, ainda carece de
pesquisas deste tipo de abordagem. Parece que o grande esforço tem sido ampliar
conhecimentos acerca das práticas profissionais, comprovando resultados clínicos.
Este movimento/processo se justificou pela necessidade de consolidação da
identidade profissional e de sua práxis.
Mendonça e Guerra (2007) desenvolveram e validaram um instrumento de
medida da satisfação do paciente com o tratamento fisioterapêutico e também
identificaram seus principais indicadores. A amostra foi composta por pacientes
ambulatoriais de clínicas da rede privada, em que a intervenção foi realizada por
meio de planos de saúde. Os autores ainda ressaltam o enfoque às pesquisas
clínicas:
“Embora a qualidade da assistência continue sendo uma grande preocupação na saúde, o principal foco de pesquisas ainda tem sido principalmente na qualidade técnica das especialidades clínicas e não nos aspectos da satisfação do paciente e de sua opinião” (MENDONÇA e GUERRA, p.370, 2007).
18
Em Juiz de Fora, alguns trabalhos têm sido realizados com o objetivo de
conhecer melhor o campo de atuação do fisioterapeuta, seu processo de
profissionalização, bem como os serviços oferecidos a população.
Caldas (2006) abordou em sua tese de doutorado o processo de
profissionalização do fisioterapeuta em Juiz de Fora. Este processo iniciou na
década de 70, com a vinda dos primeiros fisioterapeutas formados na capital de
Minas Gerais. Sofreu influência primeiramente dos médicos fisiatras e dos
professores de educação física. Posteriormente, os ortopedistas surgem tutelandos
os serviços de fisioterapia em ambientes hospitalares ou em grandes ambulatórios.
As primeiras áreas de atuação foram a ortopedia e a neurologia. A presença dos
“auxiliares de fisioterapia” (ocupação não reconhecida pelo Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO e também não cadastrada pela
Classificação Brasileira das Ocupações (CBO) - Ministério do Trabalho e Emprego)
foi marcante nos serviços de fisioterapia até final dos anos 90, embora, ainda,
permaneça em alguns locais ilegalmente. Nessa época, o aumento do número de
profissionais se intensificou, sendo a grande maioria formada em instituições
particulares do Estado do Rio de Janeiro.
O primeiro curso de fisioterapia na cidade foi criado em 1993 pela
Universidade Federal de Juiz de Fora. Posteriormente, outros quatro cursos de
fisioterapia foram criados em instituições particulares. Nesta mesma década, ainda
encontrava-se os serviços de fisioterapia fortemente vinculados aos serviços
médicos, com ações voltadas aos níveis secundários e terciários. Os atendimentos
eram executados em sua maioria por meio de convênios com planos ou seguros de
saúde.
A área de atenção em nível primário ou atenção básica é recente e ainda
restrita às ações das instituições de ensino e em duas Unidades Básicas de Saúde,
cada uma com um fisioterapeuta do serviço da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora
(PMJF). O atendimento realizado por meio do Sistema Único de Saúde em outros
níveis de atenção ainda é limitado a poucos fisioterapeutas e poucas clínicas, sendo
sua maioria da assistência oferecida por clínicas privadas conveniadas com o SUS
(CALDAS, 2006). Hoje são oito estas clínicas que atendem pelo SUS: Associação
dos Hemofílicos, Clínica de Benfica, Clínica Nova Era, Clínica Fisiotrauma, Clínica
Fisiotrel, Hospital João Penido, Serviço de Fisioterapia da UFJF, no HU/CAS, e UBS
Centro-Sul.
19
Ramos (2006) em sua monografia de especialização realizou a descrição do
serviço de fisioterapia em nível secundário do SUS em Juiz de Fora. O serviço de
fisioterapia no setor secundário do SUS em Juiz de Fora naquela época era
oferecido por quatro clínicas credenciadas junto à Prefeitura. A implantação do SUS,
através da Lei 8080/90, iniciou a municipalização dos serviços de saúde, incluindo o
setor de fisioterapia. Neste período de implantação do SUS, com a ausência do
cargo de fisioterapeuta no quadro dos recursos humanos em saúde da Prefeitura de
Juiz de Fora, os serviços do SUS foram sendo realizados por clínicas conveniadas
ou contratadas, mantendo os convênios do antigo INAMPS. Sem profissional
fisioterapeuta no SUS, com competência para controlar e avaliar os serviços e ações
contratadas, várias dificuldades foram enfrentadas. Segundo um jornal local do
município de Juiz de Fora (Tribuna de Minas, agosto de 1998 apud Ramos, 2006),
os serviços de fisioterapia ambulatorial (privados ou filantrópicos), conveniado ou
contratado pelo SUS, passavam por alguns problemas estruturais, éticos, legais e
políticos. Foram constatadas falhas na fiscalização, que a então Secretaria Municipal
de Saúde (SMS), gestora do sistema, deveria exercer. O superintendente de
Assistência à Saúde da SMS revelou que os problemas já haviam sido detectados,
mas confessou não haver um controle periódico dos serviços por parte da Secretaria
de Saúde.
A partir desta reportagem, Ramos (2006) procurou traçar o perfil das clínicas
que mantém convênio com a prefeitura e caracterizar como os usuários do SUS
chegam até elas. Para isso foram feitas entrevistas semi-estruturadas em setores de
encaminhamento do usuário à fisioterapia: na prefeitura, no setor de planejamento
das ações e serviços de saúde, e em dois locais que concentram a maioria das
guias de encaminhamento – Instituto de Clínicas Especializadas da neurologia e da
traumato-ortopedia. Também foram entrevistados os responsáveis pelas clínicas que
mantém convênio com o SUS, bem como seus fisioterapeutas responsáveis.
Somente em uma clínica, das quatro, não autorizou a entrevista.
Os resultados apresentados demonstraram que o sistema privado detinha a
maioria das vagas para o atendimento do setor secundário do SUS em Juiz de Fora;
que os convênios existentes eram herança do antigo INAMPS; e que não foi feita
nenhuma adequação dos serviços frente ao novo sistema de saúde. Portanto, os
princípios e diretrizes do SUS não foram determinantes para assinatura dos
convênios com o setor, bem como não houve cumprimento por parte do setor
20
público no que diz respeito à fiscalização e controle destes convênios. O setor
público admitiu haver falhas na fiscalização e controle quanto a qualidade do
serviço. Mostrou que existiam dificuldades e problemas no sistema de
encaminhamento do usuário para o setor secundário da fisioterapia (demora na
chegada do usuário a fisioterapia, desde a atenção primária e, ainda, criação de
critérios de encaminhamento elaborada por funcionários desses setores).
Demonstrou que o usuário, após consulta médica na atenção primária, caso
houvesse necessidade de intervenção fisioterapêutica, era encaminhado a alguma
especialidade médica secundária, onde recebiam a guia de encaminhamento, com a
possibilidade de se ter 10 sessões no mesmo mês. No entanto, alguns setores desta
atenção secundária detinham a maioria das guias de encaminhamento aos serviços
de fisioterapia, por razões não esclarecidas, que são elas: setor de traumato-
ortopedia, setor de neurologia, setor de pediatria (com prioridade para os transtornos
respiratórios) e o departamento de saúde do trabalhador (lesões músculo-
esqueléticas).
Ficou evidente que o setor necessitava de investimentos e adequação aos
princípios e diretrizes do SUS na busca pela melhora da qualidade da atenção à
saúde no município, assegurando serviços e ações resolutivos, de forma equânime,
integral e dirigido aos indivíduos, enquanto direito de cidadania e qualidade de vida,
o que requeri ria a reformulação da organização dos serviços de saúde e das
práticas de atendimento à população. Através da caracterização do serviço público
de fisioterapia atual, foi possível identificar e apontar sugestões, que possibilitasse
aos gestores o direcionamento dos investimentos necessários para melhoria do
serviço.
2. JUSTIFICATIVA
Em 2007, o responsável pela gestão dos serviços de fisioterapia da PMJF, de
posse dos resultados do trabalho de Ramos (2006), ficou interessado em mapear e
caracterizar o usuário e o setor secundário de fisioterapia; para tal, procurou o
Departamento de Fisioterapia da UFJF. Nesta parceria, foi elaborado um
questionário intitulado “levantamento do perfil do serviço de fisioterapia secundário”
(Apêndice 1) para caracterizar os usuários e as peculiaridades dos serviços
secundários de fisioterapia do SUS. Foram selecionados 15 alunos do curso de
21
fisioterapia, os quais foram treinados a aplicar o questionário e orientados a ler o
termo de consentimento antes de sua aplicação. O questionário foi aplicado entre os
dias 27 de fevereiro e 03 de março de 2007, nos locais da PMJF que detém quase a
totalidade das guias de encaminhamento aos serviços: Departamento de Saúde da
Criança e Adolescente, no Instituto de Clínicas Especializadas – setor de neurologia
e traumato-ortopedia e no Departamento de Saúde do Trabalhador – DSAT. Todo
mês eram liberadas em torno de 2.000 guias para a fisioterapia. Neste período da
coleta de dados, em que havia a maior concentração dos usuários, foram
entrevistadas um pouco mais de 500 pessoas. Conseguiu-se alcançar este número
no período destinado a esta coleta, de acordo com a capacidade de cada
entrevistador.
Desta forma, foram utilizados como sujeitos os indivíduos que aceitaram
responder o questionário, de ambos os sexos, usuários do serviço de saúde que
recebiam, ou não, assistência fisioterapêutica ambulatorial na rede pública de saúde
do SUS no município de Juiz de Fora/MG – Brasil. Os critérios de inclusão foram:
apresentar condições para compreender as perguntas do questionário, lidas pelos
entrevistadores, e responder a ele.
Todos os questionários originais foram criados e digitados no Microsoft Word
2000, o qual compõe um banco de dados, sob a guarda do assessor da fisioterapia
da PMJF.
Diante da contextualização da importância das pesquisas voltadas à
percepção do usuário e deste levantamento realizado pela Prefeitura em 2007 este
projeto se justificou pela necessidade de dar continuidade às ações locais de
avaliação da qualidade do serviço, da satisfação desse usuário e desenhar o perfil
do serviço de fisioterapia através da visão destes indivíduos, para posterior
planejamento e melhoria do sistema.
3. OBJETIVO
3.1) Geral:
O objetivo geral da pesquisa foi analisar os dados obtidos por meio do
questionário “levantamento do perfil do serviço de fisioterapia secundário”, elaborado
pela assessoria do serviço de fisioterapia da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora e
22
aplicado aos usuários do serviço público secundário de fisioterapia de Juiz de
Fora/MG.
3.2) Específicos:
1. Descrever e analisar o perfil do usuário: faixa etária, localização de sua
moradia (zona distrital), tipo de profissão, motivo para o encaminhamento para o
serviço de fisioterapia, se já realizou tratamento fisioterapêutico anteriormente ao
motivo do encaminhamento.
2. Comparar os grupos “Usuários Habituais” e “Novos Usuários” segundo
características como idade, condição laboral, tempo de tratamento, ocupação,
reclamações e observações dentre outras.
3. Descrever e analisar a forma de encaminhamento dos usuários do SUS às
clínicas de fisioterapia e o tempo necessário para conseguir a vaga no serviço de
fisioterapia.
4. Caracterizar o serviço prestado pelas clínicas, a partir dos seguintes dados:
quais são as clínicas, quem realiza a avaliação, quem realiza o tratamento, se os
pacientes receberam orientações durante ou após o tratamento, como o tratamento
foi realizado, qual o tempo médio de um atendimento, número de sessões
realizadas, se houve melhora da queixa ao final do tratamento.
4. METODOLOGIA
Este estudo propôs uma abordagem quantitativa, primária, observacional,
transversal, retrospectiva, descritiva e não aleatória (HOCHMAN et al., 2005).
O projeto utilizou o programa Epi Info (versão 3.3.2), onde foi elaborada uma
ficha nos mesmos moldes e com as mesmas informações que constam na ficha
original (Apêndice 1). Os dados dos questionários da pesquisa foram transferidos
para o programa e formaram um banco de dados com uma amostra de 520
indivíduos. No total das fichas, nem todas as questões foram respondidas pelos
usuários, o que explica a diferença do total das respostas em algumas tabelas, no
entanto, não influenciou na análise final dos resultados, pois o programa Epi Info
apresentou em todas as tabelas a confiabilidade de 95%. Todas as respostas,
transportadas para o questionário formulado no programa, foram consideradas
segunda a interpretação do entrevistador. A análise dos dados, também, foi
23
realizada no mesmo programa e compôs um arquivo que consta a biblioteca dos
resultados, ou seja, a análise de todos os resultados obtidos.
Dentre as ferramentas utilizadas para categorização dos dados estão: o
CID10, as condições laborais, a CBO, a divisão social de Juiz de Fora e a
categorização das respostas obtidas na 20ª questão.
O CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde; versão 20081) foi utilizado nas questões 1 e 5 para a
padronização do diagnóstico dos usuários. Na criação da ficha no Epi Info foi
considerada a hipótese de um usuário ter mais do que um código, o que veio a ser
confirmado posteriormente.
As condições laborais foram classificadas de acordo com a ocorrência das
respostas, baseada na classificação do INSS (Instituto Nacional de Seguridade
Social).
A CBO (Classificação Brasileira de Ocupações, edição 20022) foi utilizada em
sua versão reduzida, no formato de programa informatizado. Essa classificação foi
escolhida com o objetivo de qualificar formalmente as ocupações exercidas pelos
usuários do serviço. Foram incluídas duas numerações (0000 e 0001) para as
categorias que, embora não façam parte da CBO, formaram uma parcela
extremamente significativa da amostra: para os “aposentados” (sem trabalho atual)
foi utilizado 0000 e para a ocupação “do lar” 0001.
A divisão social de Juiz de Fora (Apêndice 2)3, que agrupa os bairros em
zonas distritais (centro, leste, nordeste, norte, oeste, sudeste e sul), foi utilizada para
identificar o local de moradia do usuário, facilitando a descrição deste item.
Por fim, a 20ª questão apresentou a necessidade de ser categorizada por se
tratar de uma questão discursiva / aberta. Desta forma, foi elaborada uma listagem
de conceitos e termos relativos às respostas dadas a esta questão, sendo estes:
princípios da atenção básica (8 categorias), princípios do SUS (5 categorias) e
outras sugestões/reclamações (13 categorias). A listagem completa está
apresentada no Apêndice 3.
Para a utilização das fichas, foi assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido pelo assessor do serviço de fisioterapia da Prefeitura Municipal de Juiz
1 Disponível em: http://www.datasus.gov.br/cid10/v2008/cid10.htm 2 Disponível para download no sítio do Ministério do Trabalho e Emprego – www.mte.gov.br 3 Disponível em: http://www.spge.pjf.mg.gov.br/
24
de Fora (Apêndice 4). Toda a metodologia foi desenvolvida obedecendo aos
princípios éticos da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi
analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF sob o parecer nº.
223/2008, de 04 de agosto de 2008, protocolo n. 0142.0.180.000-08 (Anexo 1).
5. RESULTADOS
Para facilitar a compreensão, os resultados foram agrupados em quatro
partes. A primeira parte aborda os dados respondidos por todos os entrevistados; a
segunda parte as questões respondidas apenas pelos novos usuários do serviço e a
terceira parte aos usuários habituais que já fazem parte do serviço de fisioterapia. A
quarta parte apresenta o perfil mais prevalente dos dados mostrados
individualmente. Neste sentido, foi possível construir as principais características do
usuário, do serviço de encaminhamento ao tratamento fisioterapêutico e do serviço
de fisioterapia.
Primeira Parte
Neste momento iremos mostrar os resultados que foram respondidos por
todos os usuários.
5.1) Idade
A descrição da idade dos usuários foi organizada em faixas etárias. Como
podemos notar nos dados mostrados pela Tabela 1, a faixa etária mais freqüente foi
a de 51-55 anos (19,7%). No entanto, é possível perceber que (62,9%) dos usuários
estão na faixa etária que abrange 41-65 anos.
5.2) Zonas distritais
As zonas distritais que apresentaram maior porcentagem foram a zona norte
(27,2%), leste (26,4%) e centro (11,9%).
5.3) Condições laborais
O perfil laborativo dos usuários foi em sua maior parte composto por
aposentados (25,1%) e empregados (20,3%). Em seguida aparecem os usuários
que estavam afastados do mercado de trabalho e amparados pela previdência social
25
(auxílio previdenciário) correspondendo a 18,5% da amostra. A porcentagem de
desempregados e de quem não trabalha também é representativa correspondendo a
15,4%, como podemos notar nos dados da Tabela 3.
Portanto, a maioria (59%), no momento da entrevista, não estava
desempenhando ativamente nenhuma condição laboral, o que corresponde aos
itens 1, 3 e 5.
Tabela 1. Freqüência das faixas etárias dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Idade Freqüência Porcentagem 00-05 6 1,2% 06-10 6 1,2% 11-15 3 0,6% 16-20 5 1,0% 21-25 12 2,1% 26-30 18 3,5% 31-35 18 3,5% 36-40 35 6,7% 41-45 58 11,2% 46-50 52 10,0% 51-55 102 19,7% 56-60 61 11,8% 61-65 53 10,2% 66-70 28 5,4% 71-75 31 6,0% 76-80 23 4,4% ACIMA DE 80 8 1,5% Total 519 100,0%
Tabela 2. Zonas distritais de moradia dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Zonas distritais Freqüência Porcentagem CENTRO 62 11,9% LESTE 137 26,4% NORDESTE 37 7,1% NORTE 141 27,2% OESTE 35 6,7% OUTROS 5 1,0% SUDESTE 48 9,2% SUL 54 10,4% Total 519 100,0%
26
Tabela 3. Condições laborais dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Item Condições laborais Freqüência Porcentagem 1. APOSENTADO 129 25,1% 2. AUTONOMO 46 9,0% 3. AUXILIO PREVIDENCIÁRIO 95 18,5% 4. EMPREGADO 104 20,3% 5. DESEMPREGADO E NÃO TRABALHA 79 15,4% 6. OUTROS
(sem resposta e estudantes) 53 10,3%
7. PENSIONISTA 7 1,4% Total 513 100,0%
5.4) Ocupações
Das 377 fichas que constavam ocupações, a Tabela 4 mostra as nove
ocupações que apresentaram pelo menos 10 usuários na mesma categoria, pois as
outras ocupações aparecem com freqüências menores de 2%.
Do total das 377 fichas, o perfil mais freqüente dos usuários foi o de
aposentados ou pensionistas inativos (0000) que representaram 31,6%, seguida por
indivíduos que desenvolviam atividades do lar (0001) que correspondem a 16,7%.
Tabela 4. As maiores freqüências de ocupações dos usuários dos serviços secundários de
fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG. Ocupações Freqüência Porcentagem 0000 (APOSENTADO INATIVO) 119 31,6% 0001 (DO LAR) 63 16,7% 7632 (COSTUREIRO) 22 5,8% 5121 (EMPREGADO DOMESTICO) 21 5,6% 5142 (FAXINEIRO) 21 5,6% 5211 (VENDEDOR) 12 3,2% 5132 (COZINHEIRO) 11 2,9% 5161 (CABELEREIRO) 10 2,7% 7152 (PEDREIRO) 10 2,7% Total parcial 289 76,8% Total geral 377 100,0%
5.5) Gêneros
Seguindo os dados apresentados na Tabela 5, podemos perceber que o sexo
feminino predominou nos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS
Juiz de Fora / MG.
27
Tabela 5. Distribuição de gênero dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG
Sexo Freqüência Porcentagem FEMININO 214 63,5% MASCULINO 123 36,5% Total 337 100,0%
5.6) Diagnósticos médicos
Conforme mostrado na Tabela 6, o diagnóstico médico mais freqüente foi o
de dorsalgia (M54, 17,9%), seguido por outras artroses (M19; 16,6%), sinovites e
tenossinovites (M65; 9,8%) e gonartrose (M17; 8,3%). Através desses resultados
podemos afirmar que a demanda do serviço é composta quase que exclusivamente
por uma demanda de casos de distúrbios reumatológicos e ortopédicos, coincidindo
com os achados de Ramos (2006). A demanda de casos neurológicos foi muito
pequena, correspondendo a 5,5% do total.
5.7) Especialidade médica responsável pelo diagnóstico
O profissional responsável por fornecer o diagnóstico clínico foi
majoritariamente o médico ortopedista (65,4%), seguido pelo médico da UBS
(15,6%) e pelo médico neurologista (11,8%), de acordo com a Tabela 7.
5.8) Profissional responsável por fornecer a guia
Quanto ao fornecimento das guias para ter acesso ao serviço de fisioterapia,
o profissional mais citado na concessão da guia foi o médico ortopedista com uma
porcentagem de 80,0%, seguido pelo médico neurologista que foi responsável por
13,3%, conforme Tabela 8.
5.9) Tempo para conseguir a guia para o serviço de fisioterapia
Um pouco mais que a metade (52,4%) dos usuários do serviço levou um mês
para conseguir a guia para o serviço de fisioterapia, seguida pela porcentagem de
18,3% que tiveram que esperar dois meses para ter acesso a guia. Portanto, pode-
se perceber na Tabela 9 que 70,7% do total de usuários gastaram até dois meses
para conseguir a guia.
28
Tabela 6. Classificação das doenças de maior ocorrência nos usuários dos serviços
secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
CID 1O Descrição do CID Freqüência Porcentagem I69 SEQÜELAS DE ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL NÃO ESPECIFICADO COMO
HEMORRÁGICO OU ISQUÊMICO
37 5,5%
M16 COXARTROSE (ARTROSE DO QUADRIL)
15 2,2%
M17 GONARTROSE [ARTROSE DO JOELHO]
56 8,3%
M19 OUTRAS ARTROSES 112 16,6% M25 OUTROS TRANSTORNOS
ARTICULARES NÃO CLASSIFICADOS EM OUTRA
PARTE
21 3,1%
M41 ESCOLIOSE 23 3,4% M51 OUTROS TRANSTORNOS DE
DISCOS INTERVERTEBRAIS 17 2,5%
M54 DORSALGIA 121 17,9% M65 SINOVITE E TENOSSINOVITE 66 9,8% M70 TRANSTORNOS DOS TECIDOS
MOLES RELACIONADOS COM O USO EXCESSIVO E PRESSÃO
15 2,2%
M77 OUTRAS ENTESOPATIAS 18 2,7% M79 OUTROS TRANSTORNOS DOS
TECIDOS MOLES, NÃO CLASSIFICADOS EM OUTRA
PARTE
11 1,6%
S62 FRATURA AO NÍVEL DO PUNHO E DA MÃO
20 3,0%
S82 FRATURA DA PERNA, INCLUINDO TORNOZELO
12 1,8%
S92 FRATURA DO PÉ (EXCETO DO TORNOZELO)
15 2,2%
Total 676 100,0%
Tabela 7. Especialidade médica responsável pelo diagnóstico clínico dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Especialidade médica responsável pelo diagnóstico
Freqüência Porcentagem
MÉDICO DA UBS 81 15,6% MÉDICO DO DSAT 4 0,8% MÉDICO NEUROLOGISTA 61 11,8% MÉDICO ORTOPEDISTA 339 65,4% OUTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS
33 6,4%
Total 518 100,0%
29
Tabela 8. Profissional responsável por fornecer a guia aos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Profissional responsável por fornecer a guia
Freqüência Porcentagem
MÉDICO DA UBS 8 1,5% MÉDICO DO DSAT 4 0,8% MÉDICO NEUROLOGISTA 69 13,3% MÉDICO ORTOPEDISTA 414 80,0% OUTROS 23 4,4% Total 518 100,0%
Tabela 9. Duração do tempo para conseguir a guia pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Tempo para conseguir a guia
Freqüência Porcentagem
1 MÊS 270 52,4% 2 MESES 94 18,3% 3 MESES 59 11,4% MAIS DE 3 MESES 92 17,9% Total 515 100,0%
5.10) Número de novos usuários e de usuários habituais
Dentro da amostra foi possível identificar que a maioria dos usuários (64,2%),
naquele mês, não estava sendo encaminhada para o serviço de fisioterapia pela
primeira vez (usuário habitual). No entanto, 35,8% da amostra foi composta por
“novos usuários” do serviço, de acordo com a Tabela 10.
Tabela 10. Número de novos usuários e de usuários habituais dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Usuários Freqüência Porcentagem HABITUAIS 333 64,2% NOVOS 186 35,8% Total 519 100,0%
5.11) Reclamações ou observações
Na questão 20, a respeito de “reclamações ou observações”, de acordo com a
listagem de categorias apresentada no Apêndice 3, foi elaborada a Tabela 11
respostas de maior freqüência.
Destacam-se a categoria 15 (30,6%), a qual significa que o usuário não fez
nenhuma reclamação ou observação; a resposta 14 (21%), na qual o usuário
reclama tanto pela demora para conseguir o atendimento médico como para
30
conseguir a vaga no atendimento na clínica; e a categoria 01 (21,6%) referente à
“acessibilidade”, significando que o usuário reclamou da falta de acesso, quer seja
pela falta de vaga no serviço de fisioterapia, ou pela grande distância entre sua
residência e as clínicas.
Dentre as categorias de menores freqüências, a 17 (5,6%), a 18 (2,9%) e 25
(2,0%), chama a atenção por incluir reclamações referentes ao serviço de
fisioterapia, dentre elas: a falta de exercícios durante o tratamento, a qualidade ruim
do tratamento, pouco tempo de tratamento, falta de higiene e de orientação por parte
do fisioterapeuta, desorganização da clínica, atendimento ruim por parte do
fisioterapeuta, não melhora do quadro dentre outras. Ainda dentre as de baixa
freqüência, destacamos a categoria 22 (1,9%) que avaliou o atendimento (na clínica
e no balcão) como muito bom.
A partir desses dados, podemos perceber que a maioria dos usuários do
serviço (42,6%) está insatisfeita com o meio de acesso a ele, ou seja, existem
percalço no caminho que estes usuários percorrem até obter acesso ao tratamento.
Segunda Parte
Como já foi mencionado, os resultados 5.12 ao 5.13 são questões somente
respondidas pelos novos usuários do serviço secundário de fisioterapia do SUS de
Juiz de Fora / MG.
5.12) Novos usuários do serviço de fisioterapia
Dentre os 35,8% (demonstrados na tabela 10) que compuseram a amostra de
novos usuários, 75,4% desses indivíduos estava tendo acesso a guia para o serviço
de fisioterapia pela primeira vez, como podemos notar na Tabela 12.
Dentre os 24,6% que já haviam sido encaminhados para o serviço e,
conseqüentemente, já haviam realizado algum contato com o serviço, a maioria não
realizou o tratamento por falta de vagas (53,1%) ou por outros motivos (40,8%), de
acordo com a Tabela 12.1.
31
Tabela 11. Reclamações ou observações realizadas pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Números das categorias
Categorias da resposta 204 Freqüência Porcentagem
01 ACESSIBILIDADE 172 21,6% 03 CONTINUIDADE DO CUIDADO 31 3,9% 07 TERRITORIALIZAÇÃO 10 1,2% 14 DEMORA PARA CONSEGUIR
ATENDIMENTO 168 21,0%
15 NADA 245 30,6% 17 ATENDIMENTO RUIM NA CLÍNICA 45 5,6% 18 ATENDIMENTO RUIM DO FISIOTERAPEUTA 23 2,9% 19 MAIS VAGAS 20 2,5% 22 ATENDIMENTO MUITO BOM 15 1,9% 25 POUCA QUANTIDADE DE
FISIOTERAPEUTAS E DE CLINICAS 16 2,0%
26 “NÃO FAREI, POIS NÃO VAI ADIANTAR” 30 3,8% Total Parcial 775 97% Total Final 800 100,0%
Tabela 12. Freqüência dos novos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG:
Número de encaminhamentos Freqüência Porcentagem A 159 75,4% B 52 24,6% Total 211 100,0%
A– primeiro encaminhamento que receberam e B – anteriormente já haviam sido encaminhados, mas não efetuaram o tratamento. Tabela 12.1. Motivos para a não realização do tratamento dos novos usuários dos serviços
secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG. Motivos para a não realização do tratamento
Freqüência Porcentagem
FALTA DE TEMPO 3 6,1% FALTA DE VAGA 26 53,1% OUTROS 20 40,8% Total 49 100,0%
5.13) Clínicas que prestam assistência fisioterapêutica ao SUS e a preferência
dos novos usuários
De acordo com a Tabela 13, os novos usuários apresentaram como clínica de
preferência a Fisiotrel (34,9%), que pode ser explicada por sua localização ser em
local bastante central, de fácil acesso e ainda por representar a maioria das vagas
do sistema (RAMOS, 2006).
4 Ver Apêndice 3.
32
Em seguida, o resultado mais expressivo foi os 28,9% de respostas “não
sabe” ou “qualquer uma”.
Tabela 13. Clínicas que prestam serviços secundários de fisioterapia do SUS de Juiz de Fora/MG, de acordo com sua localidade e a freqüência de preferência pelos novos usuários.
Zona distrital5
Clínicas Freqüência Porcentagem
Característica jurídica
Norte BENFICA 21 9,8% Pública Municipal NOVA ERA 15 7,0% Privado
Centro CENTRO-SUL6 5 2,2% Privado FISIOTRAUMA 12 5,6% Privado FISIOTREL 75 34,9% Privado HEMOFILICOS 13 6,0% Filantrópico HU 5 2,3% Pública Federal
Nordeste JOÃO PENIDO 3 1,4% Pública Estadual
Não sabe ou qualquer uma
62 28,9%
OUTROS 4 1,9% Total 215 100,0%
Terceira Parte
Os resultados 5.14 ao 5.26 referem-se aos indivíduos que já faziam parte do serviço,
ou seja, os usuários habituais.
5.14) Usuários habituais: retorno a consulta médica para receber a guia
Uma parcela de 49% de usuários necessitou utilizar mais de três consultas
médicas para conseguir as guias para o serviço de fisioterapia a fim de dar
continuidade ao tratamento. Os dados estão ilustrados na Tabela 14.
Tabela 14. Número de retornos ao médico para receber as guias utilizadas pelos usuários habituais dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Número de retornos ao médico para receber as guias
Freqüência Porcentagem
1 VEZ 78 23,4% 2 VEZES 53 15,9% 3 VEZES 39 11,7% MAIS DE 3 VEZES 163 49,0% Total 333 100,0%
5 De acordo com o Apêndice 2.
6 Na unidade Centro-Sul o serviço de fisioterapia prestado é particular, embora outros profissionais sejam
contratados pela Prefeitura Municipal.
33
5.15) Usuários habituais: retorno ao mesmo médico para receber a guia? A maioria, 65,5% dos usuários habituais, conseguiu retornar ao mesmo
médico que forneceu a guia anterior, de acordo com a Tabela 15. Isso poderia
sinalizar um cuidado com o acompanhamento do caso, mas como não se teve a
informação do número de profissionais que concediam a guia, não podemos afirmar
que esta freqüência foi em razão de existir este cuidado.
Tabela 15. Número de usuários habituais que conseguem retornar ao mesmo médico para receber novamente a guia para os serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora
/ MG. Número de usuários habituais que consegue retornar ao mesmo médico para receber a guia
Freqüência Porcentagem
AS VEZES CONSEGUE 64 19,2% NÃO CONSEGUE 51 15,3% CONSEGUE 218 65,5% Total 333 100,0%
5.16) Usuários habituais: duração do tratamento fisioterapêutico
Quanto à duração do tratamento fisioterapêutico, de acordo com as faixas de
tempo demonstrados na Tabela 16, a parcela de 37,2% dos usuários realizava
tratamento há mais de três anos. No entanto, podemos perceber que o serviço
atende usuários que em sua maioria, 63%, fazem tratamento fisioterapêutico a mais
de um ano.
Tabela 16. Duração do tratamento fisioterapêutico dos usuários habituais dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG. Duração do tratamento Freqüência Porcentagem 01- 06 MESES 71 21,3% 06 MESES -1ANO 52 15,7% 01-02ANOS 52 15,6% 02-03ANOS 34 10,2% MAIS DE 03 ANOS 124 37,2% Total 333 100,0%
5.17) Usuários habituais: local de realização do tratamento fisioterapêutico
Majoritariamente (62,7%) os usuários conseguiam realizar o tratamento na
mesma clínica, como demonstra a Tabela 17. No entanto, não podemos afirmar que
para estes pode ter havido a possibilidade de continuidade do tratamento
34
fisioterapêutico e ainda, que a clínica já tinha conhecimento da história, das
necessidades e do nível de complexidade do caso destes pacientes.
Tabela 17. Número de usuários habituais dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG que conseguiram realizar o tratamento fisioterapêutico na mesma clínica.
Realização do tratamento na mesma clínica
Freqüência Porcentagem
MESMA CLÍNICA 208 62,7% OUTRA CLÍNICA 124 37,3% Total 332 100,0%
Dos 62,7% usuários que realizaram o tratamento na mesma clínica, 67,5%
utilizaram a clínica Fisiotrel; seguida pelas clínicas Hemofílicos (13,9%) e
Fisiotrauma (12,4%).
Tabela 17.1. Clínicas onde houve continuidade do tratamento dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Clínica Freqüência Porcentagem BENFICA 1 0,5% CENTRO-SUL UBS 2 1,0% FISIOTRAUMA 26 12,4% FISIOTREL 141 67,5% HEMOFILICOS 29 13,9% HU 1 0,5% JOAO PENIDO 2 1,0% NOVA ERA 7 3,3% Total 209 100,0%
5.18) Tempo para iniciar o tratamento após receber a guia
Dos usuários habituais, o tempo que levaram para iniciar o tratamento foi em
grande parte (47,4%) de uma semana. A porcentagem de 25,4%, que representa o
tempo de um mês, foi a segunda parcela mais representativa. A partir da soma
desses dados podemos identificar que 72,8% levaram até um mês para iniciar o
tratamento na clínica após receber a guia.
35
Tabela 18. Tempo gasto pelos usuários habituais para iniciar o tratamento após receber a guia para os serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Tempo para iniciar o tratamento após receber a guia
Freqüência Porcentagem
1SEMANA 157 47,4% 1 MÊS 84 25,4% 2 MESES 46 13,9% 3 MESES 19 5,7% MAIS DE 3 MESES 25 7,6% Total 331 100,0%
5.19) Avaliação fisioterapêutica nos serviços de fisioterapia
A porcentagem de 72,3 dos usuários habituais foi avaliada por fisioterapeutas
ao iniciarem o tratamento na clínica de fisioterapia. Embora a porcentagem seja alta,
chama-nos a atenção que 27,7% não receberam este procedimento.
Tabela 19. Número de usuários habituais que foram avaliados por fisioterapeutas ao iniciar o tratamento nas clínicas dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG:
Número de usuários que foram avaliados por fisioterapeutas ao iniciar o tratamento
Freqüência Porcentagem
A 240 72,3% B 92 27,7% Total 332 100,0%
Legenda: A - Avaliado por Fisioterapeuta, B – Não foi avaliado por Fisioterapeuta.
5.20) Acompanhamento durante o tratamento fisioterapêutico
Como demonstra a Tabela 20, 40,1% dos usuários responderam que durante
o tratamento na clínica o acompanhamento era realizado por um fisioterapeuta;
32,5% permaneceram sozinhos durante o tratamento; 20,5% desses usuários foram
atendidos por funcionário da clínica, não graduado em Fisioterapia; e 6,9% pelo
acompanhante. Desta forma, 59,9% dos usuários citaram que não foram
acompanhados por fisioterapeutas durante o tratamento fisioterapêutico.
Tabela 20. Acompanhamento durante o tratamento fisioterapêutico dos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Presença ou não de indivíduo que realiza o acompanhamento durante o tratamento
Freqüência Porcentagem
FISIOTERAPEUTA 133 40,1% FUNCIONÁRIO 68 20,5% SOZINHO 108 32,5% ACOMPANHANTE 23 6,9% Total 332 100,0%
36
5.21) Orientações recebidas durante o tratamento fisioterapêutico
Aproximadamente 40% dos usuários relataram não ter recebido orientações
domiciliares, ocupacionais, sobre as atividades de vida diária, entre outras, durante o
tratamento fisioterapêutico. Os grupos que receberam orientações freqüentemente
(31,6%) ou pouca orientação (27,7%) não apresentaram uma porcentagem
significativa de diferença entre eles, como está exposto na Tabela 21. Entretanto,
podemos perceber que a maioria dos usuários não recebeu orientações ou recebeu
pouca orientação durante o tratamento de fisioterapia, representando uma
porcentagem de 67,5%.
Tabela 21. Freqüência de orientações recebidas durante o tratamento fisioterapêutico pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Freqüência de orientações recebidas durante o tratamento
Freqüência Porcentagem
FREQUENTEMENTE 105 31,6% NÃO RECEBE ORIENTAÇÃO 132 39,8% NAO SABE 3 0,9% POUCA ORIENTAÇÃO 92 27,7% Total 332 100,0%
5.22) Orientações recebidas ao final do tratamento fisioterapêutico
A Tabela 22 demonstra que a porcentagem de usuários, que não receberam
orientações ao final das 10 sessões de tratamento fisioterapêutico, foi a mais
significativa, representando 61,6%.
Tabela 22. Número de usuários que receberam orientações ao final do tratamento dos
serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG. Número de usuários que receberam orientações ao final do tratamento
Freqüência Porcentagem
RECEBEU ORIENTAÇÕES 128 38,4% NÃO RECEBEU ORIENTAÇÕES 205 61,6% Total 333 100,0%
5.23) Número de sessões realizadas por mês
Praticamente toda a amostra (94,3%) realizou entre nove e dez sessões de
fisioterapia por mês, sendo as 10 sessões o limite concedido pelo sistema.
37
Tabela 23. Número de sessões realizadas por mês pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Número de sessões realizadas por mês
Freqüência Porcentagem
1-2 4 1,2% 3-4 2 0,6% 5-6 7 2,1% 7-8 6 1,8% 9-10 313 94,3% Total 332 100,0%
5.24) Tempo de duração das sessões
O tempo de duração das sessões apresentou porcentagens muito próximas,
de acordo com as faixas de tempo demonstradas na Tabela 24. No entanto, a
maioria (57,8%) teve seu tratamento efetuado em sessões de até 30 minutos.
Tabela 24. Tempo de duração das sessões realizadas pelos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Tempo de duração das sessões Freqüência Porcentagem 05-10 MIN 47 14,2% 11-20 MIN 71 21,5% 21-30 MIN 73 22,1% 31-40 MIN 69 20,9% MAIS DE 40 MIN 70 21,3% Total 330 100,0%
5.25) Avaliação da melhora da queixa
Dos 331 usuários que responderam a avaliação da melhora da queixa, mais
da metade (62,5%) apresentou melhora parcial após o final do tratamento. No
entanto, 84,3% representam indivíduos que não tiveram melhora da queixa ou que a
melhora foi parcial.
Tabela 25. Avaliação da melhora da queixa dos usuários dos serviços secundários de
fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG. Melhora da queixa Freqüência Porcentagem NÃO HOUVE MELHORA 72 21,8% PARCIALMENTE 207 62,5% TOTALMENTE 52 15,7% Total 331 100,0%
38
5.26) Modalidade de tratamento fisioterapêutico
De acordo com a Tabela 26, o tratamento de 61,% de usuários foi realizado
com equipamentos; em 29,8 da amostra foram usados exercícios livres, sendo estes
descritos como atividades em que o usuário fica sozinho, sem a presença do
fisioterapeuta; e em apenas 8,8% dos casos, foram aplicadas terapias manuais,
sendo esta citada como atividades em que o fisioterapeuta utiliza as mãos no
processo terapêutico.
Tabela 26. Modalidade de tratamento fisioterapêutico aplicado aos usuários dos serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG.
Modalidade de tratamento Freqüência Porcentagem EQUIPAMENTOS 287 61,5% EXERCÍCIOS LIVRES 139 29,8% TERAPIA MANUAL 41 8,8% Total 467 100,0%
Quarta parte
A partir dos resultados apresentados é possível descrever algumas
características do usuário, do serviço de encaminhamento ao tratamento
fisioterapêutico e do serviço de fisioterapia.
5.27) Perfil do usuário
Considerando as maiores porcentagens dos resultados, pode-se afirmar que
o perfil que caracteriza os usuários dos serviços secundários de fisioterapia nas
clínicas que atendem o SUS de Juiz de Fora é: mulheres, de 41 a 65 anos, que não
estão no momento realizando nenhuma atividade de trabalho, que apresentam
distúrbios reumatológicos ou traumato-ortopédicos, que já fazem o tratamento de
fisioterapia há mais de um ano e que residem na zona norte.
5.28) Perfil do sistema de encaminhamento ao serviço de fisioterapia
Considerando as porcentagens que representam a maioria das freqüências
apresentadas, constatou-se que o encaminhamento ao tratamento fisioterapêutico é
geralmente feito pelo médico ortopedista, a mesma especialidade quem faz o
diagnóstico clínico, em que a demora para se conseguir esta guia de
encaminhamento a partir do diagnóstico é de um mês, ao mesmo tempo em que a
39
maior reclamação é a demora para se conseguir esta consulta médica. No entanto,
após conseguirem a primeira guia de encaminhamento e fazerem as 10 sessões
num mês, os usuários conseguem voltar ao mesmo médico para pegarem nova
guia.
5.29) Perfil do serviço de fisioterapia secundário do SUS Juiz de Fora/MG
Da mesma forma, considerando as freqüências mais prevalentes, os serviços
de fisioterapia atendem, em sua maioria, aos usuários do sexo feminino há mais de
um ano, com diagnósticos reumatológicos e traumato-ortopédicos. Seus
fisioterapeutas avaliam estes usuários, mas, no entanto, não acompanham o mesmo
durante o tratamento e dão pouca ou nenhuma orientação durante a intervenção,
bem como após as 10 sessões mensais. Os usuários são acompanhados durante o
tratamento por funcionários, por familiares ou ficam sozinhos. Conseguem realizar
todas as sessões consentidas nas guias durante um mês. O tratamento é baseado
na modalidade de equipamentos e dura até 30 minutos cada sessão. As clínicas que
oferecem o serviço estão concentradas na zona central da cidade e não há clínicas
nas zonas leste, oeste, sudeste e sul.
6. DISCUSSÃO
A discussão dos dados foi dividida em duas partes: Perfil do Usuário e o Perfil
do Serviço de Fisioterapia. Nesta etapa também serão apresentados alguns dados
que foram cruzados e que tiveram maiores freqüências.
6.1. Perfil dos usuários
Dentre as perguntas que foram respondidas por todos os participantes e que
ajudaram a construir um perfil para o usuário do serviço de fisioterapia, estavam:
idade, zona distrital, condição laboral, ocupação, gênero, classificação de doenças
(diagnóstico médico), número de novos usuários e de usuários habituais e
reclamações ou observações.
O perfil deste usuário, já citado no capitulo anterior, foi composto, na maioria,
por mulheres; de 41 a 65 anos; que não estavam realizando nenhuma atividade de
trabalho; que apresentavam distúrbios reumatológicos ou traumato-ortopédicos; que
40
já faziam tratamento de fisioterapia há mais de um ano e que residiam na zona norte
de Juiz de Fora.
Sabe-se que a partir dos 40 anos aumenta a prevalência das doenças
reumatológicas e traumato-ortopédicas, citadas na pesquisa, e que essa ocorrência
aumenta ainda mais com o avançar da idade, o que ocorre devido ao processo de
envelhecimento natural do organismo assim como ao somatório dos excessos de
cargas sofridas pelo indivíduo ao longo da vida (CARVALHO, 2008).
Em relação ao tempo de tratamento, percebeu-se que, na sua maioria, os
usuários passavam por mais de um ano de intervenção. Com isso, podemos
hipotetizar que: (1) o tratamento não estava sendo eficaz ou (2) o usuário não se
adaptou ao tratamento. No que diz respeito ao tratamento não estar sendo eficaz,
podemos pensar na possibilidade de que estas intervenções deveriam ser integrais.
A Constituição de 1988, no capítulo sobre Seguridade Social, reconhece a
relevância pública das ações e serviços de saúde, de “forma integral”. Mas não
somente um atendimento integral, no que se diz respeito aos vários sistemas
orgânicos que compõe o indivíduo, mas também num atendimento que leve em
consideração o conceito ampliado de saúde, que inclui fatores sociais que
influenciam no processo saúde-doença (BRASIL, 2008). Podemos ainda incluir os
achados da Tabela 26, os quais mostram que 61,5% dos usuários foram tratados
por equipamentos. É consenso na fisioterapia que a maioria destes equipamentos
(fototermocrioeletroterápico) é coadjuvante no processo de tratamento de
transtornos traumato-ortopédicos e reumatológicos. No entanto, os equipamentos
potencializam o aumento do volume de atendimentos, uma vez que o serviço
consegue atender vários pacientes ao mesmo tempo, estando eles “ligados” a um
equipamento e não utilizando alguma forma de terapia manual. Isso posto, pode-se
justificar ainda a falta de acompanhamento durante as sessões, por parte do
fisioterapeuta (Tabela 20), que na intenção de ter um ganho maior (já que recebe
financeiramente por paciente), procura por “meios terapêuticos” mais rentáveis.
Ainda em relação ao tempo de tratamento, não foram encontrados estudos
que definam o tempo necessário para alcançar a “cura” deste tipo de agravo.
Entendemos que estes agravos são crônicos e que precisam de tratamento,
provavelmente, durante a vida inteira. No entanto, considerando o modelo de gestão
hierarquizada (BRASIL, 2008), a atenção secundária especializada não deveria ser
ocupada por casos onde as ações de manutenção e prevenção de complicações
41
prevalecesse, sendo melhor contra-referenciados para a atenção primária. Para
melhor esclarecimento deste conceito, podemos exemplificar com um caso agudo:
um pai de família que sofre uma fratura, que está afastado do trabalho e necessita
retornar o mais rápido possível para manter sua renda familiar, não poderia ter
dificuldade para conseguir uma vaga no atendimento secundário, principalmente por
razão dessa vaga estar sendo ocupada por usuário que está a mais de um ano em
tratamento, sem apresentar melhora.
Em relação à zona distrital de moradia, o achado de maior concentração dos
usuários moradores da Zona Norte pode ser explicado pelo fato de que nessa região
é identificada a segunda maior população de Juiz de Fora, segundo o Censo
Demográfico do IBGE de 2000 (BRASIL, 2008). Outro fato que também pode
explicar este dado, é que na Zona Norte, quando comparada com outras regiões, há
uma população com menor renda nominal, o que a faz depender mais dos serviços
públicos de saúde. Isso pode ser visto, analisando os dados do Censo Demográfico
do IBGE de 2000, onde mostra que o valor do rendimento nominal mediano das
pessoas da Zona Norte era de R$ 523,88, bem menor que as do Centro (R$
1.784,73). Além disso, na Zona Norte estão localizadas as clínicas de Benfica e
Nova Era, o que fornece ao usuário uma maior proximidade ao serviço. Acrescido a
isso, existe o fato de que nesta região também se encontra uma Unidade Básica de
Saúde (UBS Jóquei Clube II) que conta em seu quadro de funcionários com um
fisioterapeuta lotado em período integral, há mais de dois anos, tornando esta
intervenção mais conhecida pela população. A segunda zona distrital que mais
utilizou o serviço de fisioterapia foi a Leste. Da mesma forma que ocorre na zona
norte, a justificativa pode ser dada pelo grande número de habitantes (58.250) e pelo
poder aquisitivo (R$ 621,38) de seus moradores, fatores que aumentam a utilização
do serviço público.
No cruzamento dos dados referentes à condição laboral e ao tipo de usuário
(habitual ou novo), podemos perceber que a maioria do atendimento estava sendo
realizada em indivíduos que não estavam, naquele momento, realizando alguma
atividade laboral (aposentados, “em auxílio” ou que não trabalham). Do total de 512,
59% (302) estavam nesta situação. Do total de novos usuários e usuários habituais,
50% (90) e 64% (212), respectivamente, estavam nesta situação. Desta forma, a
categoria “usuário habitual” apresentou a maior freqüência de indivíduos sem
atividade laboral, como mostra a Tabela 27.
42
Tabela 27. Número de usuários habituais e novos, segundo sua condição laboral, dos
serviços secundários de fisioterapia do SUS Juiz de Fora / MG
Condição Laboral Usuário
Habitual
Novo
Usuário
Total
Aposentado 90 39 129
Auxílio 75 19 94
Ativos (empregados e autônomos) 51 53 104
Não trabalha 47 32 79
Total Parcial 263 143 406
Total Final 331 181 512
Em relação aos usuários que estavam ativos no mercado de trabalho,
quando cruzamos a ocupação com o tipo de usuário (habitual ou novo) achamos
que dentre os usuários habituais, as ocupações mais freqüentes foram: as
profissões “do lar” (24,42%), costureira (8,53%) e empregado doméstico (8,14%).
Alguns fatores podem explicar o fato dessas ocupações terem aparecido com maior
freqüência: o início precoce nestas atividades de trabalho; as altas cargas de
trabalho, em posturas inadequadas; a dificuldade de afastamento dessa atividade,
que muitas vezes são informais ou como autônomas, não possibilitando períodos de
descanso, pois isso implicaria em diminuição ou ausência de renda (DEMARCHI e
MUNCK, 2008).
Em relação às reclamações e observações, percebe-se que 30,6% usuários
do serviço não fizeram nenhuma reclamação ou observação, o que demonstra que
os usuários não manifestaram insatisfação com o tratamento, mesmo estando a
mais de um ano em tratamento e sem melhora do quadro. Dentre os usuários
habituais, foram 581 reclamações e as maiores freqüências de reclamações foram: a
acessibilidade (25%), demora para conseguir atendimento (24%) e nenhuma
reclamação (20%). Os primeiros itens (01 e 14) demonstram a avaliação do sistema
e o quanto o usuário consegue perceber estas questões que o incomodam (fazem
parte do cotidiano): tempo de fila, tempo para conseguir vaga, etc. O Relatório Final
da 11ª Conferência Nacional de Saúde descreve que o usuário encontra uma grande
dificuldade para utilizar os serviços do SUS e isso se deve ao fato dessa população
43
desconhecer os seus programas e suas ações (CNS, 2001, p.29). Segundo esse,
algumas pessoas tem o acesso facilitado pela desorganização e desvinculação do
sistema ou por proximidade dos gestores, enquanto a maioria amarga nas filas de
espera. Ainda segundo esse documento, há um agravante nas cidades pólos, como
Juiz de Fora, principalmente pela precariedade do funcionamento das centrais de
marcação de consultas e pelo fato dos outros municípios não estarem integrados à
gestão das centrais. Isso faz os limites financeiros dos gestores diminuírem a
quantidade de serviços prestados e condicionar o trabalho da equipe de saúde, que
não consegue oferecer o tratamento adequado ao usuário.
Destes que não tiveram nenhuma reclamação, 52% não perceberam
melhora ou perceberam melhora parcial. Cruzando os dados dos usuários habituais
que não tiveram reclamações com o tempo de tratamento, percebemos que 62%
destes estavam em tratamento há mais de um ano.
Ainda dentro das reclamações e observações, as categorias de menores
freqüências foram as respostas “atendimento ruim na clínica” (5,6%), “atendimento
ruim do fisioterapeuta” (2,9%) e “pouca quantidade de fisioterapeutas e clínicas”
(2,0%). Dentre essas categorias, foram inseridas as respostas que continham: a falta
de exercícios durante o tratamento, a qualidade ruim do tratamento, pouco tempo de
tratamento, falta de higiene e de orientação por parte do fisioterapeuta,
desorganização da clínica, atendimento ruim por parte do fisioterapeuta, não
melhora do quadro, dentre outras. Diferentemente de PAIVA e GOMES (2007) que
perceberam que os usuários estão mais conscientes dos seus direitos, o que torna a
satisfação do usuário um importante componente da qualidade do cuidado, nesta
pesquisa não foi percebido tal fato, já que os resultados mostraram baixa freqüência
de respostas relacionadas à qualidade da clínica e da prática do fisioterapeuta.
6.2. Perfil do serviço
Para construir o perfil do serviço secundário de fisioterapia de Juiz de Fora,
usamos perguntas como: profissionais responsáveis pelo diagnóstico e
encaminhamento para o serviço de fisioterapia, tempo para conseguir a guia,
preferência de clínicas, se os usuários retornam ao mesmo médico para receber a
guia, duração do tratamento, local de realização do tratamento, tempo para iniciar o
tratamento após a liberação da guia, avaliação e orientações no tratamento,
44
responsável pela aplicação do tratamento, número de sessões por mês, tempo de
duração das sessões, se houve melhora do quadro e as modalidades de tratamento.
Desta forma, a partir dos resultados apresentados, pudemos perceber que
os encaminhamentos ao tratamento fisioterapêutico eram geralmente feitos pelo
médico ortopedista, a mesma especialidade que fazia o diagnóstico clínico. A
demora para se conseguir esta guia de encaminhamento, a partir do diagnóstico, era
de um mês. Entretanto, a maior reclamação referiu-se à demora para se conseguir
esta consulta médica. Mas, após conseguirem a primeira guia de encaminhamento,
estes realizavam o início do tratamento em até 1 mês, executando as 10 sessões
mensais e conseguiam voltar ao mesmo médico para receberem nova guia. Os
usuários eram ainda tratados, freqüentemente, por pessoas que não eram o
fisioterapeuta, um quarto dos pacientes não eram avaliados por fisioterapeutas,
poucos recebiam orientações durante e após o tratamento, a maioria das sessões
duravam até 30 minutos e geralmente o tratamento era baseado somente na
aplicação de equipamentos.
Como a maioria dos encaminhamentos foi feito por ortopedistas, o que
confere com os dados demonstrados por Ramos (2006), que estes especialistas
detinham a maior parte das guias de encaminhamento, podemos inferir que este
processo é que está determinando a demanda atendida nas clínicas de fisioterapia.
Ainda assim, este modelo instituído de liberação da guia de
encaminhamento, feito exclusivamente por médicos, principalmente por
ortopedistas, percebe-se que dificulta a marcação de vaga dessa consulta, que além
de atrasar o fluxo de usuários para o serviço de fisioterapia, faz com que os usuários
que necessitam dessa intervenção médica, fique um mês ou mais na fila. Além
disso, a maior concentração das guias de encaminhamento ao serviço de fisioterapia
estar na clínica médica ortopédica pode ser justificada historicamente, pelo fato de
que no início dos serviços de fisioterapia na década de 70, em Juiz de Fora, estes
estavam voltados para esta especialidade (CALDAS, 2006). Desta forma,
entendemos que o encaminhamento para esta especialidade não deve ser feito para
a liberação da guia para o tratamento fisioterapêutico, mas sim para os que
necessitem tecnicamente da clínica ortopédica.
Quanto ao diagnóstico médico, foi realizado pelo médico ortopedista do
PAN (65,4%) e pelo Médico da UBS (15,6%), o que mostrou uma permanência do
45
modelo hegemônico médico, prevalecendo a priorização do sistema especialista
(modelo flexneriano) (MENDES, 1980).
Em relação ao tratamento fisioterapêutico, ficou clara a necessidade de
retorno ao profissional médico para receber nova guia de encaminhamento ao
serviço de fisioterapia, quando o usuário não conseguiu melhorar em 10 sessões.
Esse processo fere a autonomia do fisioterapeuta, uma vez que cabe a este
determinar o número de sessões necessárias para a completa recuperação
(COFFITO, 2008b). Além disso, este tempo de retorno ao médico promove uma
descontinuidade no tratamento fisioterapêutico, podendo piorar o prognóstico.
Dos usuários que já eram habituais ao sistema, 62,7% conseguiam realizar o
tratamento fisioterapêutico na mesma clínica. Quando cruzamos estes dados com o
de melhora do quadro, percebemos que 81,4% destes usuários não perceberam
melhora do quadro ou perceberam melhora parcial. Isso nos remete ao fato de que
provavelmente o tratamento não estava sendo efetivo. Talvez a falta de efetividade
do tratamento desse grande número de usuários possa ser justificada pelo fato
destes não terem sido avaliados quando chegaram à clínica, para dar continuidade
ao tratamento. Através da avaliação, torna-se possível criar um plano de tratamento
que atenda às reais necessidades que o usuário apresenta naquele momento.
Em relação à forma de tratamento utilizada, percebemos que 61,4% destes
usuários foram tratados com equipamentos e apenas 8,8% com terapia manuais. O
fisioterapeuta tem toda a autonomia para prescrever sua terapêutica, baseando-se
em seus conhecimentos e recursos próprios, nas condições psico-físico-social do
usuário e na validação e aceitação da técnica por parte dos órgãos competentes
(COFFITO, 2008a). Isso é citado na Resolução COFFITO-80, que menciona ainda a
utilização isolada ou em conjunto de “fontes geradoras termoterápicas, crioterápicas,
fototerápicas, eletroterápicas, sonidoterápicas e aeroterápicas, bem como, agentes
cinésio-mecano-terápicos, e outros, decorrentes da evolução e produção científica
nesta área”, para que o fisioterapeuta possa alcançar os fins e objetivos propostos.
No entanto, é consenso no campo da fisioterapia que os equipamentos que
promovem efeitos físicos (calor, eletricidade, frio, ondas e demais, excetuando o
movimento osteomuscular) são coadjuvantes no tratamento, isto é, não promovem
isoladamente efeitos de cura. Nos dados analisados, 35,7% dos usuários utilizaram
somente este tipo de recurso, os quais tiveram seu tempo de tratamento de até 20
minutos. Somando a este fato o achado da quantidade de usuários que não
46
mencionaram melhora do quadro, poderíamos supor que a utilização somente deste
recurso isoladamente estaria sendo aplicado para promover uma forma de
atendimento de grande volume de usuários, sem preocupação de melhora do
quadro clínico.
Nos resultados identificamos ainda que 72,3% dos usuários foram avaliados
pelo fisioterapeuta, o que nos chamou a atenção, já que esta prática é obrigatória
por parte deste profissional, de direito do usuário e imprescindível para a elaboração
da conduta adequada para cada caso. Já 27,7% não foram avaliados por
fisioterapeutas, o que, provavelmente, trouxe prejuízo no tratamento do usuário, o
que podemos confirmar quando analisamos os dados do cruzamento da avaliação
com a melhora do quadro clínico, a qual mostra que 36,1% dos casos que não
perceberam melhora e que 24,3% dos casos que perceberam melhora parcial não
foram avaliados no inicio do tratamento.
Foi observado também que 67,3% dos usuários não receberam orientações
ou as obtiveram de forma insuficiente do fisioterapeuta durante o período de
tratamento ou que 61,6% dos usuários não recebeu orientação após o tratamento. A
orientação por parte do fisioterapeuta durante e após o tratamento é indispensável
para a melhora do prognóstico deste usuário, bem como para a melhor informação
deste em relação a seu quadro e aos possíveis cuidados futuros. Quando cruzamos
estes dados com a melhora do quadro, percebemos que 89,2% dos usuários que
não perceberam melhora ou perceberam melhora parcial, não receberam nenhuma
orientação durante a sessão. Já 89,1% que não obtiveram nenhuma melhora ou que
perceberam melhora parcial, receberam pouca orientação. Isso mostra que a falta
de orientação pode ser um dos fatores que levam à diminuição da efetividade do
tratamento.
Ainda referente à avaliação do serviço, percebemos que 59,9% dos
usuários não foram atendidos por fisioterapeutas. Com base neste resultado,
podemos inferir que grande parte dos usuários não era atendida pelo fisioterapeuta.
Este achado confere o exercício ilegal da profissão e ainda, fere alguns direitos
destes usuários, assim como o dever desses profissionais e da clínica. No que se
diz respeito ao ser atendido por outra pessoa, sendo esta não graduado em
Fisioterapia, o decreto Lei 938 de 13 de outubro de 1969, em seu Artigo 3, e também
a Resolução COFFITO-80, impõem que os métodos e técnicas fisioterápicos são
atividades privativas do fisioterapeuta. Sabe-se que não é reconhecida a função de
47
“Auxiliar de Fisioterapia” no Brasil, sendo esta proibida pelo COFFITO em 1982.
Essa proibição teve a intenção de proteger o usuário, uma vez que os direitos dos
consumidores ainda não estavam regulamentados. Serviu também para acabar com
a forma de contrato de mão-de-obra não qualificada ou, ainda, para o pagamento de
salários inferiores ao do profissional habilitado, garantindo assim, maior lucratividade
para o proprietário da clínica (CALDAS, 2006). Ainda na Resolução COFFITO-80,
nos artigos 1 e 4, é descrita como competência do Fisioterapeuta, dentre outras,
“prescrever” e dar “orientações baseando-se nas técnicas fisioterapêuticas
indicadas”, o que percebemos não ter ocorrido na prática do serviço (ver item 5.21 e
5.22). Ainda neste ponto, em relação a seu Código de Ética, são infringidas vários
artigos, como: o Artigo 3, que descreve como responsabilidade do fisioterapeuta
qualquer erro cometido individualmente ou pela coletividade, no local de assistência;
o Artigo 6 que cita a responsabilidade pelo desempenho técnico do pessoal sob sua
“orientação”; o Artigo 7 (incisos I, II, III e IV), no que diz respeito a colocação em
risco da integridade física do usuário, deixando-o sob responsabilidade de uma
pessoa não competente para tal função; e o Artigo 8 (incisos II, IX, XIII e XV),
também é infringido, ao abandonar o usuário durante ao tratamento ou quando este
profissional assina um trabalho que não executou.
Quando cruzamos estes dados também com a questão da melhora do
quadro, percebemos que a maioria dos usuários que não foram atendidos por
fisioterapeutas, relatou não terem percebido nenhuma melhora (21,8%) ou terem
percebido melhora parcial (62,4%) do quadro. Isso mostra que não é somente a
presença do fisioterapeuta que faz com este usuário melhore. A presença deste
profissional, uma boa avaliação, com objetivos e condutas coerentes não são
somente uma prerrogativa legal, mas um indicativo claro de melhora no prognóstico
do usuário, bem como do nível de satisfação deste com o tratamento e conseqüente
adesão.
Em relação ao cruzamento dos dados referentes à “zona de moradia” e “se o
usuário consegue realizar o tratamento geralmente na mesma clínica”, os resultados
demonstraram que independentemente do local de moradia, 48% dos usuários não
conseguiam permanecer na mesma clínica os outros meses de tratamento. Algumas
razões podem ser elencadas: a falta de vaga na clínica mais perto de sua moradia, a
tentativa de troca de clínica para ter a melhoria da queixa, entre outras. No entanto,
48
quando conseguiam a mesma clínica em diferentes meses de tratamento, faziam a
escolha pelas clínicas mais próximas de sua moradia.
Ramos (2006) mostrou que o sistema não tinha controle de quem são os
usuários e somente do número de usuários. Não sabiam para onde tinham ido, onde
estavam ou se o usuário foi ou não atendido na clínica; mas somente quantos foram
enviados para determinada clínica. Em nossos dados, alguns usuários citaram que
já haviam recebido a guia de encaminhamento para o serviço de fisioterapia, mas
por diversos motivos, não tinham iniciado o tratamento. Neste caso, podemos
sugerir que poderiam estar bloqueando a vaga neste mês, uma vez que na
marcação de vaga para as clínicas, o sistema não tinha controle sobre quem iniciou
ou não o tratamento nas clínicas.
Com os dados, comprovou-se também que praticamente toda a demanda do
serviço foi atendida em clínicas particulares ou filantrópicas. Das clínicas citadas
abaixo quatro são particulares (Fisiotrel, Fisiotrauma, Nova Era e UBS Centro-Sul7),
uma é filantrópica (Hemofílicos) e as demais (CAS/HU, João Penido, Benfica) são
públicas. Desta forma, esse cenário constitui uma infração da Lei 8080/90 que abre
a possibilidade para o sistema privado oferecer serviços de forma complementar e
não predominante. Ramos (2006) também encontrou a mesma infração em sua
pesquisa, o que indica que o quadro do serviço, em dois anos, não sofreu
alterações.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebe-se que o setor de saúde é fruto da situação político social do Brasil.
Neste sentido, alguns fatores deste contexto podem estar agravando a política de
assistência a saúde, dentre eles, o baixo salário pago pelo SUS aos recursos
humanos; a falta de fiscalização por parte dos órgãos competentes profissionais (por
exemplo, o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional); a falta de
controle e avaliação por parte do gestor municipal (RAMOS, 2006); a falta de
conhecimento do usuário em relação ao atendimento do setor secundário da
fisioterapia; a falta de adequação da formação desses fisioterapeutas, desde
desconhecimento das atualizações científicas ao cumprimento do Código de Ética
7 Neste local o serviço de fisioterapia é terceirizado, por isso, consideramos particular.
49
(COFFITO 10); as precárias condições de trabalho do fisioterapeuta, muitas vezes
agravada pela falta de representatividade em sindicatos e associações; a concepção
perversa do Capitalismo, visando o lucro acima da qualidade assistencial à saúde;
além do sistema desumanizado aos usuários.
Torna-se evidente a necessidade da reorganização do serviço de
fisioterapia, bem como o redirecionamento de investimentos, adequação aos
princípios e diretrizes do SUS, na busca pela melhora da qualidade da atenção no
município, assegurando serviços e ações resolutivos, de forma equânime, integral e
mais adaptada à realidade da população, enquanto direito de cidadania e de
qualidade de vida, o que requer a reformulação da organização dos serviços de
saúde e das práticas de atendimento à população, em Redes de Atenção à Saúde.
8. CONSIDERAÇÕES FUTURAS
Após a construção da ficha no programa estatístico e a análise dos dados,
observou-se a necessidade de algumas modificações ou complementações dos
dados para que pudesse apontar mais discussões. Desta forma, como este banco
de dados estará a disposição para futuros estudos, salientamos algumas
considerações necessárias:
• Para facilitar a análise dos dados, deve-se refazer tanto a ficha original e
reaplicá-la e, por conseqüência, digitá-la novamente no programa Epi Info
(versão 3.3.2).
• Maior detalhamento sobre a avaliação fisioterapêutica realizada na clínica
(5.19): que tipo de avaliação é realizada, quanto tempo o usuário ficou na
clinica no dia da avaliação, se houve informações sobre a quantidade de dias
que o paciente teria que comparecer, se houve explicações das condutas que
seriam adotadas após a avaliação e a justificativa para a adoção dessas
condutas, dentre outros.
• Maiores pesquisas sobre a “práxis” adotada pelos fisioterapeutas das clínicas
estudadas (avaliação e conduta), pois estes podem ser cruciais para sanar
algumas proposições como o elevado tempo de tratamento, a grande
quantidade de usuários que não perceberam melhora dentre outras.
• Maior detalhamento na variável “condição laboral” (5.3) na categoria auxílio
(18,5%). Poderá ser realizado um detalhamento do motivo do auxílio (doença
50
ocupacional ou acidente de trabalho), explicando melhor as causas que
impediram a continuidade do trabalho desses usuários e ainda, identificar se
os fatores ocupacionais seriam os maiores responsáveis pela demanda
nestes serviços, podendo contribuir para o campo de estudo da saúde do
trabalhador.
• As categorias ocupacionais (5.4) poderão ser classificadas por característica
da atividade, de acordo com Fúria (2006).
• Mais estudos para investigar se há alguma relação entre o aspecto social do
usuário com o tratamento prolongado (mais de um ano), isto é, se a falta de
alternativa social estimula o usuário a se manter em tratamento prolongado.
• Outros cruzamentos de dados poderão ser realizados, no sentido de ampliar
o desenho dos perfis.
51
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constitui%E7ao.htm. Acesso em: 11 nov. 2008a.
BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Classificação Brasileira de Ocupações – CBO, 2002. Disponível em: http://www.mtecbo.gov.br. Acesso em: 09 maio 2008b.
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APÊNDICE 1 – FICHA ORIGINAL
Levantamento do perfil do serviço de fisioterapia do setor secundário do SUS
de Juiz de Fora
OBS: Nós somos alunos do curso de Fisioterapia da UFJF estamos coletando dados para a
Assessoria do serviço de fisioterapia da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora, com o objetivo
de conhecer quem são as pessoas que utilizam o serviço de fisioterapia e como são estes
serviços. Gostaríamos de esclarecer que seu nome não será divulgado de nenhuma forma.
Nome: __________________________________________ Idade: ______________
Endereço: ______________________________________Bairro: _________________
Telefone contato: _____________Trabalha? Faz o quê?_________________________
1. Qual o motivo (diagnóstico) para o encaminhamento ao tratamento fisioterápico?
______________________________________________________________________
2. Qual profissional lhe deu o diagnóstico? ( ) médico da UBS ( ) médico ortopedista ( )
médico neurologista ( ) médico do DSAT ( ) outro................................................
3. Qual o profissional que está lhe encaminhando à fisioterapia? Quem deu a guia de
fisioterapia? ( ) médico da UBS ( ) médico ortopedista ( ) médico neurologista
( ) médico do DSAT ( ) outro...............................................................................
4. Quanto tempo o (a) senhor (a) levou para conseguir a guia de fisioterapia ou a consulta
deste médico para conseguir a guia? ( ) 1 mês ( ) 2 meses ( ) 3 meses ( ) mais de 3 meses
5. Já realizou tratamento de fisioterapia antes? ( ) sim ( ) não Para quê? (mesmo
motivo?)
Em caso afirmativo, responder as questões 6 a 19.
Em caso negativo, responder as questões 20 e 21.
6. Quantas vezes você já foi ao médico só para receber a guia de fisioterapia? ( ) 1 vez ( ) 2
vezes ( ) 3 vezes ( ) mais de 3 vezes ou todas as vezes que preciso de guia
7. Para receber novamente a guia de fisioterapia você consegue voltar ao mesmo médico que
lhe deu a guia anterior?( ) sim, sempre ( ) não, nunca ( ) às vezes, por acaso
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8. Há quanto tempo faz o tratamento de fisioterapia? ( ) 1 a 6 meses ( ) 6 meses a 1 ano ( )
1 a 2 ano ( ) 2 a 3 anos ( ) + de 3 anos
9. O (A) senhor (a) realiza o tratamento geralmente na mesma clínica? ( ) sim ( ) não
10. Se sim, em qual clínica? ( ) Fisiotrel ( ) Fisiotrauma ( ) Ambulatório do HU
( ) Hemofílicos ( ) Clínica de Benfica ( ) Clínica Nova Era ( ) João Penido ( ) Centro
Sul - UBS
11. Quanto tempo o (a) senhor (a) levou para conseguir iniciar a fisioterapia na clínica?
( ) 1 semana ( ) 1 mês ( ) 2 meses ( ) 3 meses ( ) mais de 3 meses
12. Ao iniciar o tratamento de fisioterapia o (a) senhor (a) foi avaliado* pelo fisioterapeuta da
clínica? ( ) sim ( ) não
* Avaliado: conversar, tocar, anotar dados e depois tratar.
13. Durante as sessões o (a) senhor (a) é acompanhado / atendido por: ( ) fisioterapeuta
( ) funcionário da clínica ( ) fica sozinho ( ) acompanhante ( ) outro ________________
14. O senhor (a) recebeu alguma orientação** do fisioterapeuta, durante as 10 sessões?
( ) não recebe orientação ( ) pouca orientação ( ) freqüentemente
** orientação domiciliar, ocupacional, lazer, atividade de vida diária, etc.
15. O (a) senhor (a) recebeu alguma orientação** do fisioterapeuta ao término do tratamento
– após 10 sessões? ( ) sim ( ) não
16. Geralmente qual o número de sessões realizadas pelo (a) senhor (a) por mês?
( ) 1 a 2 ( )3 a 4 ( ) 5 a 6 ( ) 7 a 8 ( ) 9 a 10
17. Qual o tempo de duração média da sessão? ( ) 5 a 10 minutos ( ) 11 a 20 minutos
( ) 21 a 30 minutos ( ) 31 a 40 minutos ( ) mais de 40 minutos
18. Melhorou sua queixa após o tratamento fisioterápico? ( ) totalmente ( ) parcialmente ( )
não houve melhora
19. Como foi o seu tratamento de fisioterapia? ( ) equipamentos ( ) exercícios livres ( )
terapia manual – massagem, auxílio manual nos exercícios, etc
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20. Gostaria de fazer alguma reclamação ou observação sobre o serviço de fisioterapia do
SUS? Qual?_________________________________________________________________
21. Foi a primeira vez que foi encaminhado para a fisioterapia? ( ) sim ( ) não. Em caso
negativo, qual o motivo da não realização do tratamento? ( ) falta de vaga nos serviços
procurados ( ) falta de tempo ( ) outros: _____________________________
22. Qual clínica você pretende realizar o tratamento? ( ) Fisiotrel ( ) Fisiotrauma ( )
Ambulatório do HU ( ) Hemofílicos ( ) Clínica de Benfica ( ) Clínica Nova Era ( ) João
Penido.
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APÊNDICE 2 - DIVISÃO SOCIAL DE JUIZ DE FORA8
CENTROS REGIONAIS Região Bairros NORTE Barbosa Lage
Barreira do Triunfo Benfica Carlos Chagas Cerâmica Esplanada Francisco Bernadino Industrial Jardim Natal Jóquei Clube Monte Castelo Nova Era Remonta Represa Santa Cruz São Dimas
NORDESTE
Granjas Betânea Jardim Bom Clima Muçumge da Grama Vale dos Bandeirantes
LESTE Bonfim Cesário Alvim Costa Carvalho Grajaú Linhares Meggliolário/N. Sra. Aparecida N. Sra. De Lourdes Progresso Santa Rita de Cássia Santo Antônio do Paraibuna São Benedito São Bernardo Vitorino Braga Vila Furtado de Menezes Vila Ideal Vila Olavo Costa
CENTRO Alto dos Passos Bairu Boa Vista Bom Pastor Botanágua Cascatinha Centro
8 Disponível em http://www.spge.pjf.mg.gov.br/
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Centenário Dom Bosco Eldorado Fábrica Grambery Jardim Glória Jardim Paineiras Jardim Santa Helena Mariano Procópio Manoel Honório Morro da Glória Mundo Novo Poço Rico Santa Catarina Santa Cecília Santa Therezinha São Mateus Vale do Ipê Vila Ozanan
SUDESTE Barão do Retiro Floresta
SUL Bomba de Fogo Cruzeiro do Sul Graminha Ipiranga Sagrado Coração de Jesus Santa Efigênia Santa Luzia São Geraldo Teixeiras
OESTE Aeroporto Borboleta Cruzeiro Santo Antônio Martelos / N. Sra. Fátima Morro do Imperador Nova Califórnia Novo Horizonte São Pedro Salvaterra
Fonte: Plano Diretor de Desenvolvimento Humano, 2000; SPGE – Secretaria de Planejamento e Gestão Estratégica; Centro de Pesquisas Sociais / Anuário 2004 Nota: Este quadro segue orientações da Reforma Administrativa de 2001,em que as regiões de planejamento passaram de 12 para 7 urbanas , de acordo com os sete Centros Regionais
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FIGURA 1 – MAPA DOS BAIRROS DE JUIZ DE FORA9
9 Disponível em: http://www.acessa.com/jfmapas/regioes.apl
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APÊNDICE 3 - CATEGORIZAÇÃO DAS RESPOSTAS DA QUESTÃO 20
PRINCÍPIOS DA ATENÇÃO BÁSICA
(1) Acessibilidade (2) Adscrição da clientela (3) Continuidade do cuidado (4) Coordenação (5) Humanização (6) Responsalibização (7) Territorialização (8) Vínculo
PRINCÍPIOS DO SUS (9) Controle social (10) Equidade (11) Hierarquização (12) Integralidade (13) Universalidade
OUTROS
(14) Demora para conseguir atendimento (15) Nada (16) Maus tratos (na clínica e/ou balcão) (17) Atendimento ruim na clínica (não faz exerc, qualidade inf., menos tempo de tto, falta de higiene e de orientação, demora, desorganização, agir de má fé, laudo duvidoso) (18) Atendimento ruim do fisioterapeuta (melhorar a avaliação física, pouca atenção, melhorar o dialogo entre fst e pct) (19) Mais vagas (20) Falta de informações no balcão (horário de funcionamento) (21) Atendimento ruim no balcão (22) Atendimento muito bom (clínica e/ou balcão) (23) Diferença entre o atendimento do HU e as demais clínicas (24) Atendimento preferencial para idosos (25) Pouca quantidade de fisioterapeutas e clínicas (26) Não, pois não vai adiantar
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APÊNDICE 4 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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ANEXO 1 – PARECER DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA