anÁlise da eficÁcia de trÊs protocolos ... retomada deste projeto e na ultrapassagem dos...

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

ANÁLISE DA EFICÁCIA DE TRÊS PROTOCOLOS

TERAPÊUTICOS NO PROCESSO DE

REVITALIZAÇÃO DE CANAIS RADICULARES:

ESTUDO HISTOLÓGICO EM DENTES DE CÃES COM ÁPICES

FORMADOS, POLPA NECROSADA E LESÃO PERIAPICAL.

Piracicaba

2017

ELILTON CAVALCANTE PINHEIRO JUNIOR

ELILTON CAVALCANTE PINHEIRO JUNIOR

ANÁLISE DA EFICÁCIA DE TRÊS PROTOCOLOS

TERAPÊUTICOS NO PROCESSO DE

REVITALIZAÇÃO DE CANAIS RADICULARES:

ESTUDO HISTOLÓGICO EM DENTES DE CÃES COM ÁPICES

FORMADOS, POLPA NECROSADA E LESÃO PERIAPICAL.

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Clínica Odontológica, na área de Endodontia.

ORIENTADOR: PROF. DR. ALEXANDRE AUGUSTO ZAIA

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO ELILTON CAVALVANTE PINHEIRO JUNIOR E ORIENTADA PELO PROF. DR. ALEXANDRE AUGUSTO ZAIA.

Piracicaba

2017

DEDICATÓRIAS

Aos meus pais, ELILTON CAVALCANTE PINHEIRO e RUTH MARIA SYDRIÃO

FERREIRA PINHEIRO (In memorian), pelo exemplo de integridade e pelo esforço

perene em prol da educação dos filhos, que alicerçaram minha formação pessoal e

profissional. Minha eterna manifestação de amor e gratidão.

À minha esposa, PAULA DIÓGENES PARENTE PINHEIRO, presente de Deus em

minha vida, mulher e companheira em todos os momentos, pela doçura essencial e

firmeza necessária no desafio de construir, dia a dia, a felicidade de nossa família.

Obrigado pela compreensão dos estreses e dos momentos de ausência. Te amo.

Aos frutos deste amor, meus filhos queridos e maior tesouro ALICE e LUCAS, que

com um simples sorriso fazem cada dia de minha vida, por mais difícil que seja, valer

a pena. Obrigado por fazerem de cada instante que passo com vocês um grande

momento.

AGRADECIMENTOS

A DEUS, pelas oportunidades oferecidas e por ter estado sempre a meu lado nos

caminhos trilhados, ora me guiado e por tantas vezes me carregado, ensejando-me a

oportunidade não só de transformar sonhos em realidade, mas de ter minha formação

pessoal e profissional crescendo junto a Ele.

Reconhecimento aos MESTRES:

Ao meu primeiro orientador na Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP,

PROF. TITULAR FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO (In memorian) por ter me

recebido inicialmente como aluno especial e depois como efetivo do Programa de Pós-

Graduação da FOP-UNICAMP, e que com seu exemplo de dedicação e amizade

conseguiu transformar nossas aulas, por ele chamadas de encontros, em ricas

experiências que iam muito além da ciência acadêmica e que eram aguardadas com

grande expectativa por toda a turma. Chico, meu muito obrigado por tudo.

Ao meu orientador PROF. DR. ALEXANDRE AUGUSTO ZAIA, por ter me estendido

a mão em momento tão difícil, me emprestado toda sua competência e objetividade

na retomada deste projeto e na ultrapassagem dos obstáculos surgidos, o meu mais

profundo agradecimento pela atenção, confiança e incentivo que tornaram a

conclusão deste trabalho possível. O prazer de poder desfrutar de sua amizade é uma

das maiores heranças que levo do curso.

Aos docentes da disciplina de Endodontia da FOP/ UNICAMP, PROFa. TITULAR

BRENDA PAULA FIGUEIREDO DE ALMEIDA GOMES, PROF. DR. JOSÉ FLÁVIO

AFFONSO DE ALMEIDA, PROF. DR. CAIO CEZAR RANDI FERRAZ e PROF. DRA.

ADRIANA DE JESUS SOARES, todos referências das mais reconhecidas em

Endodontia, pela oportunidade de compartilhar seus saberes e pelo estímulo e

atenção sempre dispensados. Graças a vocês a experiência adquirida durante todo

este período tornou-se ainda mais proveitosa.

Aos professores examinadores da BANCA DE QUALIFICAÇÃO,

PROF. DR. MARCOS ROBERTO DOS SANTOS FROZONI

PROF. DR. CARLOS AUGUSTO DE MORAIS SOUTO PANTOJA

e PROFA. DRA. THAÍS MAGESTE DUQUE

pelo rigor na leitura e qualidade das sugestões, colaborando sobremaneira na

construção deste trabalho.

Aos professores examinadores da BANCA DE DEFESA,

PROF. DR. ALEXANDRE AUGUSTO ZAIA

PROFA. DR. THAÍS MAGESTE DUQUE

PROF. DR. FREDERICO CAMPOS MANHÃES

PROFA. DRA. ADRIANA DE JESUS SOARES

PROF. DR. JEFFERSON JOSÉ DE CARVALHO MARION,

meu agradecimento pela contribuição inestimável de suas avaliações para o

aprimoramento deste trabalho.

A todos os professores responsáveis por minha formação profissional, em especial

aos PROFS. ILAN FERREIRA DO VALE (In memorian), SÉRGIO ARAÚJO

HOLANDA PINTO, ROBERTO PINHEIRO BORGES, MÔNICA FERREIRA DO

VALE, JAIME MAURÍCIO LEAL (In memorian), JESUS DJALMA PÉCORA e

RIVAIL ANTÔNIO SÉRGIO FIDEL que me acompanharam desde os primeiros

passos e que através do próprio exemplo me apontaram o caminho sem volta pela

busca contínua do saber, com certeza que cada um de vocês é também partícipe

desta conquista.

Aos colegas de doutorado,

JEFFERSON JOSÉ DE CARVALHO MARION, o enfático, pela disponibilidade,

solidariedade e motivação, sentimentos e atitudes sempre presentes em você e que

fundamentaram a realização deste trabalho, bem como o crescimento de nossa

amizade.

FREDERICO CAMPOS MANHÃES, o carioca, pela compreensão e companheirismo

que só fizeram aumentar a admiração e fortalecer nossa amizade. O seu jeito de ser

foi fundamental para que as dificuldades enfrentadas fossem relativizadas e logo

vencidas.

MÁRIO ZUOLO, a forma simples e sincera com a qual discutia e transferia sua

experiência clínica e de vida onde quer que nos encontrássemos me deu a certeza da

grande figura humana que você é. Além da admiração profissional, sinto-me orgulhoso

de privar de sua amizade.

THAÍS MAGESTE DUQUE, figura humana ímpar pela disponibilidade, generosidade,

amabilidade e singeleza que a todos cativa e conquista, o meu muito obrigado.

DANIEL RODRIGO HERRERA MORANTE, pela receptividade e descontração que

tornavam os encontros do grupo sempre mais agradáveis.

Aos demais amigos do doutorado, ANA CAROLINA M. R. LIMA, ANIELE LACERDA,

ANTONIO BATISTA, DANIELA CRISTINA MIYAGAKI, DANNA MOTA MOREIRA,

DOGLAS CECCHIN, EMMANUEL NOGUEIRA, ESTELA MARTA DOFFO DE

WINOCUR, FERNANDA GRAZIELA CORRÊA SIGNORETTI, FRANCISCO

MONTAGNER, FREDERICO CANATO MARTINHO, GABRIEL RONHA CAMPOS,

JULIANA MELO DA SILVA, LETÍCIA MARIA MENEZES NÓBREGA, MAÍRA DO

PRADO, NILTON VIVACQUA GOMES, RICARDO FERREIRA, THIAGO FARIAS,

TIAGO ROSA. Se a exiguidade de tempo entre as idas e vindas de Fortaleza a

Piracicaba não permitiu que desfrutássemos de uma maior interação com alguns de

vocês, saibam que a oportunidade de participar desse verdadeiro caldo multicultural

de ciência e vivência foi uma das experiências mais ricas de minha vida. Meu muito

obrigado a todos.

À Universidade de Fortaleza - UNIFOR, na pessoa de seu Chanceler AIRTON JOSÉ

VIDAL DE QUEIROZ, pelo incentivo perene à qualificação docente de seu quadro de

professores, fazendo valer para todos o lema “ENSINANDO E APRENDENDO”.

Tenho orgulho de fazer parte desta comunidade.

À Reitora PROFA. FÁTIMA MARIA FERNANDES VERAS, sempre atenta às

inovações e disposta a implementar as transformações necessárias a impulsionar a

UNIFOR em todas as suas áreas de atuação, atitude que faz desta universidade uma

referência no ensino superior brasileiro.

Ao Coordenador do Curso de Odontologia da UNIFOR PROF. FERNANDO ANDRÉ

CAMPOS VIANA, primeiro ex-aluno de nosso curso a dirigi-lo e que muito me honra

por ter sido seu professor, o meu muito obrigado pela atenção e apoio de sempre para

a realização deste projeto.

Aos colegas das disciplinas de Pré-Clínica III, Clínica Odontológica III e Clínica

Integrada I do Curso de Odontologia da UNIFOR, PROFESSORES ALDO ANGELIM

DIAS, ASSIS FILIPE MEDEIROS ALBUQUERQUE, EVELINE TURATTI, FÁBIO DE

ALMEIDA GOMES, JOSÉ RÔMULO DE MEDEIROS, MARCELO DE MORAIS

VITORIANO, MÁRLIO XIMENES CARLOS, RENATA DE ARAÚJO COELHO,

ROBERTA DALCICO, ROBERTO DIAS RÊGO, SANDRA RÉGIA A. XIMENES,

SAULO ELLERY SANTOS e SOLANE FERNANDES FREITAS, pelo aprendizado

diário compartilhado, mas em especial pelo suporte inestimável prestado a meus

orientados quando de minhas idas a Piracicaba.

Agradecimento especial aos colegas EVELINE TURATTI e SAULO ELLERY

SANTOS, pela atenção e disponibilidade especial no auxílio durante fotografia e

leitura das lâminas, bem como na formatação deste trabalho.

Aos meus alunos e ex-alunos de graduação e pós-graduação do Curso de

Odontologia da UNIFOR, pela compreensão em meus momentos de ausência na

busca de novos conhecimentos. Em nosso convívio diário tenho a perfeita consciência

que por vezes ensino, mas sempre estou a aprender com vocês.

À Associação Brasileira de Odontologia – Secção Ceará (ABO – CE), casa que

frequento desde graduando, primeiro como associado, depois como professor e por

fim contribuindo como diretor, por me abrir as portas para a experiência docente e

oferecer a oportunidade de montar a sua (e minha) primeira turma de especialização

em 1996.

Aos colegas fazem (ou fizeram) parte da equipe de Endodontia da ABO – CE, em

especial ANTÔNIO SÉRGIO TEIXEIRA DE MENEZES, BRUNO CARVALHO DE

VASCONCELOS, NILTON VIVACQUA GOMES, JOSÉ BARBOSA PORTO, FLÁVIO

MORAIS PINHEIRO (In memorian) e ILAN SAMPAIO DO VALE (In memorian),

colegas que se tornaram amigos e amigos que hoje formam uma família unida, meu

muito obrigado pelo suporte de sempre.

À Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista –

FOA/UNESP, especialmente à disciplina de Endodontia, na pessoa do seu

coordenador PROF. DR. JOÃO EDUARDO GOMES FILHO, pelo suporte oferecido

em toda a parte laboratorial deste trabalho.

À funcionária do laboratório de Endodontia da FOA/UNESP, NEUCI VIEIRA, pela

atenção dispensada durante o processamento histológico das peças.

À Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade de Campinas -

FOP/UNICAMP, na pessoa de seu diretor, PROF. DR. PROF. DR. GUILHERME

ELIAS PESSANHA HENRIQUES.

À Coordenadora Geral dos Cursos de Pós-Graduação da FOP/UNICAMP, PROFA.

DRA. CINTHIA PEREIRA MACHADO TABCHOURY.

À Coordenadora de Pós-Graduação em Clínica Odontológica da FOP/UNICAMP,

PROFA. DRA. KARINA GONZALES SILVÉRIO RUIZ.

À secretária da Pós-graduação, ANA PAULA CARONE pela atenção, presteza e

gentileza a cada atendimento.

Aos funcionários do Biotério da FOP-UNICAMP, FÁBIO PADILHA e VANDERLEI,

pela disponibilidade e esmero no trato dos cães utilizados durante a realização deste

trabalho.

Aos Médicos Veterinários DR. CARLOS MADER e DRA. RITA MADER, pela

competência no amparo técnico e exemplo ético na atenção aos cães durante a

realização deste trabalho.

Aos ANIMAIS EXPERIMENTAIS, pela inestimável contribuição ao progresso da

ciência nas mais diversas áreas de conhecimento.

Aos meus familiares de sangue, representados por minha irmã DELÂNIA MARIA

SYDRIÃO RIOS, e também à família de minha esposa que me acolhe como se de

sangue fosse, por todas as palavras de incentivo e também pelos momentos de

convivência descontraída que tornam nossa vida sempre mais feliz.

Aos amigos, os novos e os de longa data, que escolheram entrar em minha vida e,

principalmente, aos que, apesar das circunstâncias, do tempo ou da distância, nela

decidiram permanecer. Vocês são todos muito importantes para mim.

E a todos aqueles que não citados aqui, mas que com ações ou orações partilharam

da realização deste trabalho.

Com a certeza de não haver exagero mais belo que a gratidão, estendo a todos

vocês o meu MUITO OBRIGADO.

RESUMO

A revitalização do canal radicular tem sido considerada uma opção para dentes com

rizogênese incompleta e polpa necrosada. Uma forma de conseguir a revitalização do

canal radicular compreende sua descontaminação e o preenchimento do mesmo com

coágulo sanguíneo visando ocupar o espaço do canal com tecido conjuntivo

invaginado. O objetivo deste estudo foi analisar histologicamente a invaginação

tecidual ocorrida em procedimentos de revitalização do canal radicular realizados em

sessão única e com o emprego de dois protocolos de medicação intracanal utilizando

clorexidina gel 2% em dentes de cães com ápices completamente formados

submetidos a ampliação foraminal, com polpa necrosada e lesão periapical. Foram

utilizados 2 cães da raça Beagle, que tiveram 48 raízes divididas em 4 grupos: G.1 –

necrose pulpar com medicação de clorexidina gel 2% por 30 dias seguida da indução

de coágulo sangüíneo; G.2 – necrose pulpar com medicação intracanal (associação

de Ca(OH)2 com clorexidina gel 2%) por 30 dias seguida da indução de coágulo

sangüíneo; G.3 – necrose pulpar com indução de coágulo sanguíneo; G.4 – grupo

controle negativo - canais radiculares vazios para indução das lesões periapicais. Os

canais radiculares foram tratados pela técnica crown-down, os forames apicais

ampliados até a lima K #60 e os animais foram sacrificados para análise

histomorfológica após 180 dias da realização dos procedimentos experimentais. Os

resultados demonstraram que no grupo G.1 houve revitalização do canal radicular,

parcial ou total, em 41,67% dos dentes. No grupo G.2 em 61,54% dos casos houve

revitalização parcial ou total do canal radicular. No grupo G.3 houve revitalização do

canal radicular, parcial ou total, em 58,33% dos casos. No grupo G.4 em 100% dos

casos houve formação de lesão periapical. Desta forma, pode-se concluir que é

possível obter a revitalização de dentes de cães com rizogênese completa e necrose

pulpar após ampliação foraminal e que a presença de intensa reação inflamatória na

região do forame apical principal não permite a organização e invaginação de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular.

Palavras-chave: Endodontia. Clorexidina. Canal radicular. Necrose da polpa

dentária. Irrigantes do canal radicular. Ápice dentário.

ABSTRACT

Root canal revitalization has been considered an option to immature permanent teeth

with pulp necrosis. A way to achieve the root canal revitalization comprises its

decontamination and filling with blood clot aiming to occupy the canal space with

invaginated connective tissue. The aim of this study was to analyze histologically the

tissue invagination occurred in pulp revitalization procedures performed in a single-

visit and with two intracanal medication protocols using 2% chlorhexidine gel in mature

permanent dogs' teeth submitted to apical foramen enlargement, with necrotic pulp

and apical periodontitis. Two Beagle dogs, who had 48 canals treated were used and

divided into groups: G.1 - pulp necrosis with chlorhexidine gel 2% intracanal dressing

for 30 days followed by a blood clot induction; G.2 - pulp necrosis dressed with calcium

hydroxide + 2% chlorhexidine gel for 30 days followed by a blood clot induction; G.3 -

pulp necrosis filling with blood clot; G.4 - negative control group - empty root canals for

induction of periapical lesions. Root canals were treated by crown-down technique,

the apical foramen expanded up to #60 file and the animals were sacrificed for

histomorphological analysis after 180 days of the experimental procedures. The results

showed that in G.1 group there was revitalization of root canal, partial or total, in

41.67% of teeth. In G.2 group in 61.54% of cases there was partial or total revitalization

of the root canal. In G.3 group there was revitalization of the root canal, partial or

total, in 58.33% of cases. In G.4 group in 100% of cases there was formation of apical

periodontitis. Thus, it can be concluded that it is possible to obtain the revitalization of

dogs teeth with complete rhizogenesis and pulp necrosis after foraminal enlargement

and the presence of intense inflammatory reaction in the region of the main apical

foramen does not allow the organization and invagination of connective tissue into the

root canal.

Key-words: Endodontics. Chlorhexidine. Root canal. Dental pulp necrosis. Root canal

irrigants. Tooth apex.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Linha do tempo para visualização das intervenções realizadas

nos cães........................................................................................

67

Figura 2. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesial do terceiro pré-

molar superior esquerdo (P3 SE RM) do cão 2 do Grupo 1

revelando ausência de invaginação de tecido conjuntivo para o

interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Maior aumento da

região apical evidenciando espessamento do ligamento

periodontal, permeado por um infiltrado inflamatório intenso e

difuso, reabsorção de cemento pré-existente com ausência de

deposição de neocemento e reabsorção de tecido ósseo. (10.0x

HE). C – Terço apical da raiz revelando a presença de

bactérias Gram negativas e Gram positivas em túbulos

dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x

BB).................................................................................................

85

Figura 3. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do terceiro pré-

molar superior esquerdo do cão 1 (P3 SE RD) do Grupo 1

mostrando invaginação parcial de tecido conjuntivo para o interior

do canal radicular. (0,6x HE) B – Terço apical da raiz

evidenciando espessamento do ligamento periodontal com

presença de infiltrado inflamatório crônico moderado com maior

intensidade em região do forame principal e foraminas.

Invaginação parcial de tecido conjuntivo frouxo permeado por

moderado infiltrado inflamatório crônico. (2.0x HE). C – Maior

aumento da região apical mostrando deposição de neocemento

em áreas de reabsorção e, de forma insipiente, em parede lateral

do canal radicular. (10.0x HE). D – Maior aumento da região

foraminal evidenciando deposição de neocemento reparando

áreas de reabsorção cementária prévia e presença de ilhotas de

calcificação. (20.0x HE).................................................................

87


molar inferior direito (P3 ID RD) do cão 2 do Grupo 1 invaginação

total do tecido conjuntivo para o interior do canal radicular.

Região para-apical com presença de infiltrado inflamatório mais

intenso em região de foraminas, enquanto no tecido invaginado

intracanal o infiltrado inflamatório é discreto. (0,6x HE). B – Maior

aumento em terço apical da raiz revelando pavimentação de

cementoblastos para deposição de cemento celular. (30.0x HE).

C – Região de forame apical exibindo tecido conjuntivo permeado

por infiltrado inflamatório de forma mais intensa em região de

foraminas. (10.0x HE). D – Maior aumento na região do forame

apical principal destacando áreas de reabsorção em cemento e

dentina sendo reparadas por deposição de neocemento. (40.0x

HE). E – Região apical da raiz evidenciando a presença de



BB).................................................................................................

89

Figura 5. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do segundo pré-

molar inferior esquerdo do cão 1 (P2 IE RD) do Grupo 2

evidenciando invaginação total de tecido conjuntivo para o

interior do canal radicular. Ligamento periodontal apical

organizado, sem espessamento e com infiltrado inflamatório

discreto; Neocemento em áreas de reabsorção e em paredes

internas de dentina em toda extensão do canal radicular. (0,6x

HE), B – Maior aumento do terço cervical da raiz apresentando

tecido conjuntivo frouxo invaginando até esta região.

Neocemento recobrindo paredes laterais em toda extensão do

canal e em contato com a barreira cervical de Agregado de

Trióxido Mineral (MTA) (5.0x HE). C – Maior aumento do terço

médio da raiz apresentando deposição de neocemento sobre

paredes de dentina em toda extensão. (5.0x HE) D – Maior

aumento do terço apical da raiz apresentando invaginação de

tecido conjuntivo ricamente celularizado e vascularizado.

Neocemento celular depositado sobre paredes de cemento pré-

existente, reparando áreas de reabsorção e promovendo

selamento biológico de foraminas apicais. Pavimentação de

cementoblastos sobre paredes de dentina para deposição de

cemento celular. (5.0x HE). E – Região apical da raiz

evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram

positivas em foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x

BB).................................................................................................

95

Figura 6.

A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesial do segundo pré-

molar inferior direito do cão 1 (P2 IE RM) do grupo 2 evidenciando

invaginação total de tecido conjuntivo para o interior do canal

radicular. Ligamento periodontal apical organizado, sem

espessamento e com infiltrado inflamatório discreo; Deposição

de neocemento em paredes internas de dentina atingindo

barreira de agregado de MTA. (0,6x HE), B – Maior aumento do

terço cervical da raiz mostrando tecido conjuntivo frouxo

ricamente celularizado e vascularizado invaginando até esta

região. Neocemento depositado sobre paredes internas de

dentina e em contato com a barreira cervical de MTA. (5.0x HE),

C – Maior aumento da região apical mostrando invaginação de

tecido conjuntivo para o interior do canal radicular com deposição

de neocemento sobre paredes internas de dentina. (5.0x HE), D

– Maior aumento da região de forame detalhando tecido

conjuntivo ricamente celularizado e vascularizado, invaginando

para o interior do canal entre deposição de neocemento celular

sobre paredes de cemento e dentina pré-existentes, reparando

áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico de

foraminas apicais. (20.0x HE),......................................................

97


molar inferior esquerdo do cão 2 (P3 IE RD) do Grupo 2

mostrando invaginação total de tecido conjuntivo para o interior

do canal radicular. (0,6x HE). B – Terço apical da raiz

evidenciando tecido conjuntivo frouxo permeado por discreto

infiltrado inflamatório invaginado para o interior do canal

radicular. Presença de neocemento depositado em paredes

internas de dentina e reparando áreas de reabsorção de cemento

e dentina apical. Selamento biológico com obliteração parcial do

forame apical. Presença de intenso infiltrado inflamatório em área

focal do ligamento periodontal adjacente a foramina apical. (5.0x

HE). C – Maior aumento de B, mostrando infiltrado inflamatório

mononuclear em área de reabsorção ativa adjacente a foramina

apical. (10.0x HE). D – Região apical da raiz evidenciando a

presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em

foraminas apicais e em lacunas do cemento. (5.0x BB)...........

99

Figura 8. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do quarto pré-molar

inferior direito do cão 2 (P4 ID RD) do Grupo 2 mostrando

invaginação parcial de tecido conjuntivo para o interior do canal

radicular. (0,6x HE). B – Maior aumento dos terços médio e apical

da raiz evidenciando tecido conjuntivo frouxo permeado por

infiltrado inflamatório moderado invaginado para o interior do

canal radicular. Presença de intenso infiltrado inflamatório em

área focal do ligamento periodontal adjacente a foraminas

apicais. Deposição de neocemento em paredes internas de

dentina. (0,6x HE). C – Região apical em maior aumento,

detalhando infiltrado inflamatório em área adjacente ao forame

principal e foraminas. (5.0x HE). D – Maior aumento de C,

evidenciando presença de neocemento sendo depositado em

paredes internas de dentina e reparando áreas de reabsorção de

cemento e dentina apical. (10.0x HE).............................................

101


molar inferior direito do cão 2 (P2 SD RD) do Grupo 2 indicando

ausência de invaginação de tecido conjuntivo para o interior do

canal radicular. (0,6x HE). B – Maior aumento do terço apical da

raiz apresentando intenso infiltrado inflamatório no ligamento

periodontal e na região foraminal. Ausência de deposição de

neocemento nestas áreas. (4.0x HE). C – Área de forame apical

em maior aumento, detalhando reabsorção em paredes de

dentina e cemento, com intenso infiltrado inflamatório associado.

(20.0x HE) D - Região apical da raiz evidenciando a presença de

bactérias Gram negativas e Gram positivas em foraminas apicais

e em lacunas do cemento. (5.0x BB)............................................

103

Figura 10. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesiall do segundo pré-

molar superior esquerdo do cão 2 (P2 SE RM) do Grupo 3

mostrando ausência de invaginação de tecido conjuntivo para o

interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Terço apical da raiz

exibindo reabsorção de tecido ósseo, ligamento periodontal

desorganizado e intenso infiltrado inflamatório na região, com

ausência de invaginação de tecido conjuntivo para o interior do

canal radicular. Ausência de deposição de neocemento

reparando áreas de reabsorção e sobre paredes internas de

dentina. (25x HE). (5.0x HE). C – Maior aumento da região apical

detalhando intenso infiltrado inflamatório e presença de áreas de

reabsorção em cemento e dentina pré-existentes. (10.0x HE). D

– Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias

Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários,

foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB)................

109

Figura 11. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesial do quarto pré-

molar inferior direito do cão 1 (P4 ID RM) do Grupo 3

apresentando tecido conjuntivo invaginando parcialmente para o

interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Terços médio e apical

da raiz evidenciando invaginação de tecido conjuntivo frouxo e

organizado para o interior do canal radicular com presença de

ilhotas de calcificação. Deposição de neocemento nas paredes

internas de dentina. (2.0x HE). C – Maior aumento da região

apical evidenciando presença de invaginação de tecido

conjuntivo ricamente celularizado e vascularizado para o interior

do canal radicular com deposição de neocemento celular

recobrindo paredes de cemento e dentina. Presença de discreto

e difuso infiltrado inflamatório no ligamento periodontal. (10.0x

HE). D – Região apical da raiz evidenciando a presença de



BB).................................................................................................

111

Figura 12. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do quarto pré-molar

inferior esquerdo do cão 2 (P4 IE RD) do Grupo 3 apresentando

tecido conjuntivo invaginando para o interior do canal radicular

por toda sua extensão. Espessamento do ligamento periodontal

apical com intenso infiltrado inflamatório adjacente a região de

foraminas apicais. (0,6x HE). B – Área de forame apical

evidenciando invaginação de tecido conjuntivo frouxo para o

interior do canal radicular. Presença de infiltrado inflamatório

mais intenso em área adjacente a região de foraminas apicais.

(10.0x HE). C – Maior aumento de B, evidenciando área de

reabsorção cemento-dentinária ativa. (25.0x HE). D – Região

apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram

negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas

apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB).................................

113

Figura 13. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do segundo pré-

molar inferior direito do cão 2 (P2 ID RD) do Grupo Controle após

180 dias com o canal vazio e exposto ao meio oral para indução

de contaminação. (0,6x HE). B – Aspecto da região apical

evidenciando intenso e extenso infiltrado inflamatório. (5.0x HE).

C – Maior aumento da figura B, evidenciando áreas de

reabsorção ativa no cemento pré-existente. (20.0x HE). D –

Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram

negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas

apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB).................................

117

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Distribuição dos espécimes dentais nos grupos experimentais

(G.1, G.2, G.3) e controle (G.4). ………………………………...

66

Quadro 2. Resumo dos procedimentos realizados nos 4 grupos…………. 68

Quadro 3. Porcentagens de sucesso e fracasso na invaginação de tecido

conjuntivo para o interior dos canais radiculares em cada

grupo experimental………………………………………………...

80


conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 1

(CLX)….…………………………………………………………….

81

Quadro 5. Porcentagens de invaginação total ou parcial de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 1 (CLX),

em casos de sucesso………………………………………………

82


conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 2 (CLX

+ Ca(OH)2)………………………………………………………….

90


conjuntivo para o interior do canal radicular no Grupo 2 (CLX+

Ca(OH)2), em casos de sucesso…………………………………

91



(Coágulo)…...............................................................................

104



(Coágulo), em casos de sucesso…………………......................

105

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABO – CE – Associação Brasileira de Odontologia – Secção Ceará

BAG – Vidro bioativo

BB – Brown e Brenn

BBO – Bibliografia Brasileira de Odontologia

BD – Becton-Dickinson

BHI – Brain Heart Infusion (Caldo de infusão de cérebro e

coração)

BMP – Proteína morfo-genética óssea

C – Cemento

Ca(OH)2 – Hidróxido de cálcio

CBCT – Cone-Beam Computed Tomography

CDC – Canal dentina Canal

CEEA – Comissão de ética na experimentação animal

CIV – Cimento de inonômero de vidro

CLX – Clorexidina

COBEA – Colégio Brasileiro de Experimentação Animal

CP – Cimento Portland

CRD – Comprimento real do dente

CRMV – Conselho Regional de Medicina Veterinária

CRBM – Conselho Regional de Biomedicina

CRT – Comprimento real de trabalho

D – Dentina

DFL – Dental Filling Lab.

DSP – Sialoproteínadentinária

EDTA – Ácido etienodiaminotetracético

ELISA – EnzymeLinkedImmunoSorbentAssay

FC – Formocresol

FOA – Faculdade de Odontologia de Araçatuba

FOP – Faculdade de Odontologia de Piracicaba

FS – Sulfato férrico

G.1 – Grupo de revitalização do canal radicular com

necropulpectomia, com medicação de CLX gel 2% e

coágulo sanguineo


necropulpectomia, com medicação de hidróxido de

cálcio + CLX gel 2% e coágulo sanguineo


necropulpectomia, sem medicação intracanal e com

coágulo sanguineo

G.4 – Grupo controle negativo

h – Horas

HE – Hematoxilina e Eosina

HERS – Células da bainha epitelial de Hertwig

IRM – Material Intermediário de Restauração

Kg – Quilograma

kV – Kilovolts

LAF – Lima anatômica final

LAI – Lima anatômica inicial

LILACS – Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências

da Saúde

Lima K – Lima tipo Kerr

LP – Ligamento Periodontal

LRS – Espectroscopia em laser Raman

mA – Miliampere

Medline – Database of the U.S. National Library of Medicine

MEV – Microscopia Eletrônica de Varredura

min – Minutos

mL – Mililitros

mm – Milímetro

MPC – Pasta de hidróxido de cálcio da marca Kerr

MTA – Agregado de Trióxido Mineral

nO – Número

n = – Número de amostras

NaOCl – Hipoclorito de sódio

NC – Neocemento

OZE – Óxido de zinco e eugenol

PA – Pró-análise

PCR – Reação em Cadeia da Polimerase

pH – Potencial hidrogeniônico

PMC – Paramonoclorofenol

PMCC – Paramonoclorofenol canforado

PMCF – Paramonoclorofenol furacinado

PQC – Preparo químico cirurgico

PubMed – Public Medline

PVP-I – Polivinil Pirrolidona Iodado

SCAP – Célula tronco da papila apical

SciELO – Scientific Eletronic Library Online

TCFC – Tomografia computadorizada volumétrica de feixe

cônico

UNESP – Universidade Estadual Paulista

UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas

UNIFOR – Universidade de Fortaleza

LISTA DE SÍMBOLOS

# – Diâmetro

% – Porcento

+ – Mais ou menos

+ – positivo

< – Menor

= – Igual

> – Maior

µm – Micrometros

ºC – Graus Celsius (grandeza de temperatura)

“A mente que se abre a uma nova ideia,

jamais volatará a seu tamanho original”

Albert Einstein.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................ 33

2 REVISÃO DA LITERATURA........................................................... 35

2.1 REVASCULARIZAÇÃO/REVITALIZAÇÃO..................................... 35

2.2 AMPLIAÇÃO FORAMINAL.............................................................. 47

2.3 CLOREXIDINA GEL 2%…………………………....………..………. 51

2.4 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL...... 54

2.5 AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL (MTA)................................ 58

3 PROPOSIÇÃO................................................................................ 62

4 MATERIAL E MÉTODOS............................................................... 63

4.1 INFORMAÇÕES GERAIS............................................................... 63

4.2 FORMAÇÃO DOS GRUPOS........................................................... 65

4.2.1 Grupos experimentais e controle..................................................... 66

4.2.1.1 G.1 - Medicação intracanal com CLX gel 2%.................................... 68

4.2.1.2 G.2 - Medicação intracanal com pasta de Ca(OH)2 e CLX gel 2%... 68

4.2.1.3 G.3 - Coágulo.................................................................................. 68

4.2.1.4 G.4 - Grupo controle........................................................................ 68

4.3 INDUÇÃO DAS LESÕES PERIAPICAIS......................................... 69

4.4 PROCEDIMENTOS ENDODÔNTICOS.......................................... 70

4.5 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS........................................... 77

4.5.1 Processamento histológico.............................................................. 77

4.5.2 Análise histomorfológica e histomicrobiológica .............................. 78

5 RESULTADOS................................................................................ 80

5.1 GRUPO G.1..................................................................................... 81

5.2 GRUPO G.2..................................................................................... 90

5.3 GRUPO G.3..................................................................................... 104

5.4 GRUPO G.4..................................................................................... 114

6 DISCUSSÃO................................................................................... 118

7 CONCLUSÃO................................................................................. 125

REFERÊNCIAS............................................................................... 126

ANEXO 1 - Aprovação pela Comissão Ética no Uso de Animais

CEUA/UNIFOR...............................................................................

134

ANEXO 2 - Cão 1 - Microship: 350601.......................................... 135

ANEXO 3 - Cão 2 - Microship: 357087........................................... 138

33

1 INTRODUÇÃO:

A adequada limpeza e modelagem dos canais radiculares, seguida de

sua efetiva obturação e restauração coronária são considerados fatores

determinantes para o sucesso do tratamento endodôntico clássico, mormente nos

casos de necrose pulpar (Stroka, 2012).

Questões como os limites de instrumentação e de obturação há muitos

anos são objetos de interesse, podendo-se perceber uma mudança de paradigma

neste aspecto a partir do avanço na aceitação de conceitos operatórios como a

patência apical e a ampliação foraminal (Gurgel-Filho et al. 2010; Endo et al. 2011).

Tais conceitos se mostram ainda mais importantes em situações de

rizogênese incompleta e necrose pulpar, que tradicionalmente eram tratadas por meio

procedimentos que buscavam a complementamentação da formação ou apicificação

da raiz. Este tipo de tratamento tem por fim a formação de uma barreira apical induzida

após o emprego durante meses de trocas sucessivas de pasta de hidróxido de cálcio,

permitindo, a longo prazo, uma melhor condição para a obturação dos canais

(Hargreaves et al. 2008).

O emprego do Agregado de Trióxido Mineral (MTA) para a confecção de

barreira apical que permitisse uma obturação eficiente representou um avanço efetivo

para este tipo de tratamento ao reduzir substantivamente o tempo para a sua

resolução clínica, entretanto, a permanência de paredes radiculares delgadas após

sua realização continuava potencialmente acarretando fraturas dentárias mesmo após

pequenos impactos (Trope e Ray, 1992).

Mais recentemente, com o advento da Endodontia regenerativa, para

estes casos foram propostos protocolos de controle da infecção com um mínimo de

ação de instrumentos, irrigação abundante e onde após a descontaminação com

pastas bi ou tri-antiobióticas, o canal radicular era preenchido por coágulo sanguíneo

(Banchs e Trope, 2004; Chueh e Huang, 2006). Este coágulo serviria de arcabouço a

facilitar a invaginação de tecido conjuntivo, possibilitando a atuação de células-tronco

provenientes de remanescentes pulpares, papila apical, ligamento periodontal e/ou

osso alveolar, no sentido de promover a continuidade da formação radicular e/ou o

34

espessamento das paredes internas de dentina devido a deposição de tecido do

cemento-ósseo (Trope, 2008; Huang, 2008; Jung et al. 2008, Hargreaves et al. 2008;

Huang, 2009).

Visando ampliar a eficiência da descontaminação do canal radicular bem

como evitar alguns inconvenientes das pastas bi ou tri-antiobióticas, tais como o

escurecimento dental (Kim et al. 2010) e o desenvolvimento de reações alérgicas ou

resistência bacteriana (Reynolds et al. 2008), tem sido avaliadas algumas alternativas

para medicação intracanal, entre as quais pastas a base de clorexidina 2% e hidróxido

de cálcio (Nagata et al. 2014a, 2014b).

Devido aos benefícios já observados e outros potenciais ainda em

estudo comparativamente à terapia endodôntica convencional, as propostas de

tratamento endodôntico regenerativo, que inicialmente visavam atender dentes

permanentes jovens, tem se tornado também um promissor campo de estudos em

dentes com raízes totalmente formadas (Paryani e Kim, 2013).

Neste sentido, embora existam diversos protocolos propostos e

atestando o sucesso de procedimentos visando a revitalização de dentes com polpa

necrosada e rizogênese incompleta, ainda são escassos os trabalhos disponíveis na

literatura avaliando a eficiência destes protocolos em dentes com ápices

completamente formados, sobretudo com uso de clorexidina gel 2%.

Sendo assim, este estudo apresenta como proposta fazer uma análise

histológica da invaginação de tecido conjuntivo para o interior de canais radiculares

infectados em dentes de cães com ápices completamente formados e submetidos a

alargamento apical intencional, ocorrida após a realização de procedimentos de

revitalização pulpar empregando protocolos executados em única sessão ou com o

emprego de medicação intracanal utilizando clorexidina gel 2%.

35

2 REVISÃO DA LITERATURA

A retrospectiva da literatura desenvolvida para a realização deste estudo

enfocou primordialmente a evolução histórica dos conceitos que deram suporte ao

desenvolvimento dos protocolos atuais para revascularização/revitalização pulpar,

destacando também aspectos relativos à ampliação foraminal, ao emprego da

clorexidina (CLX) gel 2% e do Ca(OH)2 como medicação intracanal e do emprego do

Agregado de Trióxido Mineral (MTA), que foram apresentados por ordem cronológica

de publicação. Apesar de sua relevância, assuntos correlatos como restauração

coronária, microinfiltração coronária, desinfecção intracanal com hipoclorito de sódio

(NaOCl) e pasta tripla antibiótica, devido ao maior distanciamento dos objetivos

principais deste trabalho, não constaram desta revisão.

Como fonte para pesquisa bibliográfica foram utilizadas as bases de dados

Medline, PubMed, BBO, Lilacs, SciELO, arquivo da Biblioteca da Faculdade de

Odontologia de Piracicaba – FOP/UNICAMP e também o arquivo da disciplina de

Endodontia da FOP/UNICAMP.

2.1 REVASCULARIZAÇÃO/REVITALIZAÇÃO

Em artigo pioneiro relatando experimento realizado em animais e humanos,

Ostby (1961) descreveu suas observações quanto à indução de coágulo sanguíneo

no canal radicular. O estudo foi realizado em três cães nos quais oito dentes foram

extraídos e tiveram sua parte apical removida, sendo imediatamente reimplantados.

Em seguida foi realizado o acesso coronário para a remoção da polpa. Na parte do

experimento realizada em dentes humanos, a polpa foi removida e foi realizada a

laceração do tecido periapical via forame, até produzir sangramento. Em seguida, o

canal radicular foi parcialmente obturado, permitindo a formação de um coágulo

sanguíneo na porção apical. A análise histológica foi realizada pós um período de

observação que variou entre 13 dias a 3 anos e meio tendo sido observado que a

presença do coágulo sanguíneo no interior do canal radicular permitiu o crescimento

de tecido de granulação proveniente do periápice e que este, gradualmente, foi se

transformado em tecido conjuntivo fibroso. No interior de todos os canais radiculares

foi observado presença de tecido vivo apresentando extensão e estrutura variadas.

36

Em vários espécimes pôde-se observar sinais de reabsorção radicular após o

reimplante. Nas situações de necrose, a realização de laceração no tecido de

granulação periapical pareceu estimular o reparo, indicando que o emprego deste

procedimento em situações de necrose pulpar em dentes com rizogênese incompleta

deveria ser considerado em favor da possibilidade de um melhor fechamento apical.

Em estudo realizado em ratos, Torneck (1966) realizou implantes de tubos

de polietileno de comprimentos e diâmetros variados em tecido subcutâneo dorsal. Em

metade dos implantes, os tubos estavam abertos de ambos os lados, enquanto que

na outra metade uma das extremidades estava selada. Os ratos foram sacrificados

após 60 dias, tendo o exame microscópico revelado que nos tubos abertos de ambos

os lados o crescimento de tecido conjuntivo ocorreu naqueles de menor comprimento e

maior diâmetro, enquanto que nos tubos com uma das extremidades fechada observou-

se a invaginação de apenas 0,25 a 0,5mm nos de menor diâmetro. Tal achado indicou

diferença entre os sistemas quanto aos fatores que influenciam o crescimento do

tecido conjuntivo. Apesar da presença de um fluido seroso em todos os espécimes

estudados, parece que este não participou na indução da inflamação nas

extremidades abertas dos tubos. Concluiu-se que a obturação aquém do canal

radicular que tenha sido completamente instrumentado, limpo e desinfetado

provavelmente resultará em reparo dos tecidos periapicais ao redor, dando ao tecido

uma capacidade normal de reparo.

Ostby e Hjortdal (1971) avaliaram o processo de reparo em 47 dentes

humanos com ápices completamente formados. Os dentes foram divididos em dois

grupos experimentais, um de 35 dentes com polpas vitais e outro com 12 polpas

necrosadas. As polpas removidas e os canais radiculares foram sobreinstrumentados

de forma a induzir a formação de coágulo em sua porção apical, sendo então

obturados de forma parcial com cones de guta percha. Nos dentes do grupo controle

este sangramento não foi provocado. Após um período experimental compreendido

entre 9 dias e 3 anos, os dentes foram extraídos por razões protéticas, tendo o exame

histológico mostrado que em 28 dos 35 dentes com polpas vitais ocorreu a formação

intracanal de tecido conjuntivo fibroso, com deposição de cemento celular em 18

casos, apontando para uma reparação completa ou parcial. Entretanto, não houve

reparação nos dentes com polpa necrosada. Os autores, ressalvando o pequeno

número de espécimes no grupo com polpa necrosada, concluíram que a indução de

37

coágulo no canal radicular por si só não é fator suficiente para o reparo nos casos de

necrose pulpar, havendo também a necessidade de descontaminação efetiva.

Davis et al. (1971) avaliaram as reações do tecido periapical frente a

procedimentos endodônticos em dentes de cães com polpa vital. Os animais tiveram

as polpas de 32 canais radiculares extirpadas e todos os canais receberam preparo

até o ápice. A formação dos três grupos experimentais deu-se de acordo com o nível

de obturação: em catorze canais foi realizada 3 mm aquém do forame, em nove canais

1 mm aquém e nove canais foram sobreobturados. Foi observado que o espaço não

ocupado do canal radicular foi preenchido por tecido conjuntivo, verificando-se melhores

resultados no reparo periapical nos grupos obturados aquém do forame em relação ao

grupo com sobreobturação. Os autores concluíram que a não obturação de uma parte

do canal radicular não causa necessariamente impedimento ao restabelecimento de

um periodonto saudável e intacto.

Banchs e Trope (2004) propuseram uma nova técnica para

revascularização de dentes permanentes jovens com ápices abertos e periodontite

apical. De acordo com o caso relatado, a descontaminação do canal foi realizada com

profusa irrigação com hipoclorito de sódio 5,25% seguida pela aplicação de uma pasta

triantibiótica a base de Ciprofloxacino, Metronidazol e Minociclina como medicação

intracanal por 28 dias. Após este período procedeu-se o debridamento apical com o

objetivo de produzir sangramento para a formação de um coágulo no interior do canal

radicular até 3 mm da junção cemento-esmalte. Posteriormente foi realizado um duplo

selamento coronário com a aplicação de Agregado de Trióxido Mineral (MTA) e resina

composta. Acompanhamentos clínico-radiográficos realizados com 6, 12, 18 e 24

meses após o procedimento encontraram paciente assintomático e mostraram

desaparecimento da radioluscência apical, com fechamento do ápice e espessamento

das paredes de dentina. Os autores concluíram que esta técnica, ao combinar a

desinfecção do canal radicular, a formação de uma matriz de coágulo para o

crescimento do novo tecido e um efetivo selamento coronário, criaria um ambiente

adequado para o sucesso da revascularização, sugerindo-a como uma alternativa

prévia ao tratamento de apicificação tradicional.

Windley et al. (2005) verificaram a eficácia de uma pasta tri-antibiótica na

desinfecção de dentes imaturos de cães com periodontite apical. Após a indução

38

prévia de lesões periapicais em 30 canais radiculares foram coletadas amostras para

avaliação microbiológica em três momentos do tratamento endodôntico, antes (S1) e

após (S2) a irrigação com NaOCl 1,25% e depois da aplicação de pasta tri-antibiótica

(S3) consistindo de metronidazol, ciprofloxacino e minociclina na concentração de

20mg/ml de cada antibiótico. Os resultados mostraram que em S1 100% das amostras

estavam contaminadas, em S2 90% e enquanto que em S3 apenas 30%. Também foi

observado que a quantidade de bactérias presentes nas amostras em S3 era muito

menor que em S2 e S1. Os autores concluíram que a pasta tri-antibiótica é eficaz na

desinfecção de dentes imaturos com periodontite apical.

Chueh e Huang (2006) fizeram o relato de 4 casos clínicos realizados

dentes humanos imaturos com periodontite apical ou abscesso apical crônico,

apresentando características clínico-raradiográficas diversas e que receberam

tratamento conservador sem que fosse realizada instrumentação ativa do canal

radicular. Em todas as situações descritas foi realizada apenas a descontaminação

dos condutos por meio de abundante irrigação com NaOCl 2,5% e aplicação de pasta

de Ca(OH)2 e soro fisiológico. Verificou-se em todos os casos o desenvolvimento

apical entre 7 meses e 5 anos, tendo sido constatada radiograficamente a diminuição

da luz do canal. Com base em suas observações, os autores concluíram que os

procedimentos conservadores realizados foram efetivos para a regeneração tecidual

em dentes imaturos com periodontite apical ou abscesso apical crônico e levantaram

a hipótese de que no futuro, com o desenvolvimento de novas tecnologias, esta

regeneração tecidual também possa ser possível em tratamentos de dentes com

ápices completamente formados.

Thibodeau et al. (2007) avaliaram a capacidade de uma solução de

colágeno favorecer a revascularização de canais infectados em dentes imaturos de

cães. Sessenta dentes de 6 cães tiveram seus canais radiculares infectados, sendo

posteriormente desinfectados por meio de irrigação com solução de NaOCl 1,25% e

aplicação de pasta tri-antibiótica (metronidazol, ciprofloxacino e minociclina) por quatro

semanas. Os canais foram divididos em 5 grupos experimentais: G1 – sem nenhum

tratamento adicional; G2 – sangue no canal; G3 – solução de colágeno no canal; G4 –

solução de colágeno + sangue; e G5 – controle negativo (deixados para

desenvolvimento natural). Após 3 meses os animais foram sacrificados para avaliação

histológica. Os resultados deste estudo não mostraram diferença estatística entre os

39

grupos com relação a cicatrização das radiolucências apicais e quanto aos resultados

histológicos, sendo que o G2 mostrou maior fechamento apical que o G1. Achados

histológicos como o espessamento das paredes do canal, o fechamento apical e a

formação de tecido na luz dos canais foram encontrados nos 4 grupos experimentais.

Os autores concluíram que a revascularização do sistema de canais de dentes

imaturos de cães é possível após sua desinfecção.

Thibodeau e Trope (2007) relataram um caso de revascularização pulpar

de dente permanente com ápice aberto e polpa necrótica após a desinfecção do canal

radicular com uma pasta antibiótica e formação de um coágulo sanguíneo intracanal

induzido por estímulo mecânico dos tecidos periapicais. De acordo com os autores, o

coágulo sanguíneo, além de formar um caminho para a migração de células

provenientes da região periapical, contém vários fatores de crescimento e

diferenciação importantes no processo de reparo. Tal abordagem evitaria a

necessidade da apicificação tradicional com Ca(OH)2 ou da confecção de barreira

apical artificial com MTA, possibilitando o fortalecimento fisiológico pela deposição de

tecido neoformado nas paredes radiculares em dentes jovens infectados.

Cotti et al. (2008) fizeram o relato de uma abordagem regenerativa em

caso de dente permanente imaturo, submetido a trauma e com periodontite apical. O

tecido pulpar do terço coronário da raiz foi removido com uma colher de dentina,

realizada irrigação deste espaço alternadamente com NaOCl 5,25% e H2O2 3%, sendo

então aplicada uma medicação de Ca(OH)2. Após 15 dias, a medicação foi removida

e estimulado sangramento até formar um coágulo dentro do canal. Por fim um plug de

MTA foi confeccionado coronariamente ao coágulo sanguíneo e posteriormente

realizado vedamento com cimento de ionômero de vidro. Após um acompanhamento

de 8 meses foi observada a formação de uma barreira coronal calcificada,

espessamento da parede radicular e fechamento apical, tendo o dente permanecido

assintomático após 2 anos e meio da realização do tratamento. Os autores concluíram

que respostas biológicas apropriadas como o aumento da espessura das paredes

radiculares e o subsequente desenvolvimento apical podem ocorrer como resposta a

este tipo de tratamento regenerativo.

Shah et al. (2008), em estudo clínico piloto, avaliaram a eficácia da

revascularização em 14 casos de dentes imaturos infectados. Foi realizada discreta

40

instrumentação de forma a minimizar o desgaste e fragilização das paredes de dentina

e a desinfecção dos canais radiculares foi feita por meio de irrigação alternada com

NaOCl 5,25% e H2O2 3% e medicação intracanal com formocresol. Os casos foram

acompanhados por um período que variou entre 6 meses e 3,5 anos, com a maioria

apresentando resolução da radiolucência periradicular, diminuição da abertura apical,

espessamento da parede dentinária e aumento do comprimento radicular. Os autores

concluíram que o protocolo empregado produziu resultados favoráveis.

Bose et al. (2009) realizaram uma avaliação retrospectiva dos resultados

radiográficos em dentes imaturos com necrose pulpar tratados com procedimentos

endodônticos regenerativos. Foram analisadas 54 radiografias de casos de

regeneração endodôntica e 40 casos controle (apicificação e tratamento não-

cirúrgico). Foi utilizado um programa de imagem para corrigir alterações na angulação

entre as radiografias e também para calcular o desenvolvimento contínuo da raiz e da

espessura da parede de dentina. Os resultados demonstraram que o tratamento

endodôntico regenerativo com pasta tripla de antibiótico ou com Ca(OH)2 acarretaram

um aumento do comprimento da raiz maior que o obtido pela apicificação com MTA

ou tratamento não-cirúrgico. Foi observado que o emprego da pasta tripla de

antibiótico produziu parede de dentina de maior espessura do que nos casos de

Ca(OH)2 e formocresol e que quando o Ca(OH)2 ficava restrito à metade coronária da

raiz, havia um melhor resultado do que quando o mesmo era aplicado em maior

extensão. Os autores concluíram que nas condições analisadas, o Ca(OH)2 e a pasta

tripla antibiótica favorecem o desenvolvimento do complexo dentino-pulpar.

Chueh et al. (2009) realizaram um estudo retrospectivo incluindo 23 dentes

permanentes imaturos e com canais radiculares necróticos que haviam recebido

tratamento endodôntico conservador com irrigação de NaOCl a 2,5% sem

instrumentação e aplicação de medicação intracanal de Ca(OH)2 por curto (< 3 meses)

ou longo (> 3 meses) período. Os resultados mostraram que em todas as lesões

apicais ocorreu completa regressão entre 3 e 21 meses e que em todos os dentes foi

alcançado um desenvolvimento radicular próximo ao normal entre 10 e 29 meses. Foi

concluído que a continuação do desenvolvimento radicular em dentes permanentes

imaturos com polpa necrosada e lesão apical pode ocorrer com o emprego de

procedimentos endodônticos regenerativos de curto ou longo prazo.

41

Ding et al. (2009) avaliaram o efeito da revascularização pulpar em dentes

imaturos com canais radiculares necróticos e com periodontite apical. Uma mistura de

três antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino e minociclina) foi empregada para

desinfecção dos canais radiculares por uma semana em 12 pacientes, sendo então

realizado um estímulo mecânico para a criação de um coágulo sanguíneo dentro do

canal e aplicado coronalmente um plug de MTA. De um grupo inicial composto por 12

pacientes, somente 3 fizeram um acompanhamento adequado, e nesses foi possível

observar um desenvolvimento radicular completo, com resposta positiva ao teste

pulpar.

Reynolds et al. (2009) relataram caso onde foi aplicado um protocolo

modificado na revascularização de 2 pré-molares bilaterais inferiores apresentando

dens invaginatus. Os autores apontam potenciais complicações clínicas e biológicas

causadas pela aplicação da pasta tripla antibiótica, tais como a alteração de cor da

coroa, desenvolvimento de resistência bacteriana ou reação alérgica à medicação

intracanal. Propõem uma modificação da técnica original, com o selamento dos

túbulos dentinários da câmara pulpar com resina flow de forma a evitar o contato da

pasta tripla antibiótica com as paredes dentinárias da região coronária e sua

consequente descoloração. Após 18 meses de acompanhamento os autores

constataram resposta biológica favorável ao tratamento e concluíram que a

modificação proposta evitou a descoloração dentária nos casos avaliados.

Silva et al. (2010) avaliaram a revascularização e o reparo apical e

periapical em dentes de cães com rizogênese incompleta e periodontite apical,

comparando 2 protocolos para a desinfecção do canal radicular: irrigação com

pressão negativa e irrigação com pressão positiva mais medicação tripla antibiótica.

Análise histológica revelou no grupo onde foi realizada irrigação com pressão negativa

formações mineralizadas mais exuberantes, tecido conjuntivo apical e periapical mais

estruturado e processo de reparo mais avançado. Os autores concluíram que a

irrigação com pressão negativa pode ser considerada um protocolo de desinfecção

promissor para dentes imaturos com periodontite apical, sugerindo que o uso de

antibióticos intracanal pode não ser necessário.

Kim et al. (2010) relataram caso em ocorreu a descoloração dentinária de

incisivo permanente imaturo associada à aplicação de pasta tripla antibiótica

42

(ciprofloxacina, metronidazol e minociclina) como medicação intracanal por 6

semanas. Os autores verificaram que apenas a minociclina causava a descoloração

dentária e apontaram que o problema estético associado ao uso deste antibiótico deve

ser considerado quando de seu emprego clínico.

Wang et al. (2010) avaliaram histologicamente os tipos de tecido

invaginado para o interior do canal radicular após procedimentos de revascularização

em dentes de cães. Os resultados do estudo mostraram um espessamento das

paredes dentinárias do canal resultante da deposição de um novo tecido semelhante

a cemento, sendo também verificado o crescimento da raiz pela deposição de novo

cemento no ápice radicular. Tecido semelhante a osso e tecido conjuntivo similar ao

ligamento periodontal também foram observados no espaço do canal radicular.

Conforme os autores, estes achados explicam em parte o motivo de vários casos

clínicos de dentes jovens com periodontite apical ou abscesso apresentarem

espessamento de suas raízes e aumento do comprimento após procedimento de

revascularização.

Lovelace et al. (2011) avaliaram a capacidade de procedimentos

regenerativos endodônticos carrear células-tronco para o interior do canal radicular de

dentes jovens, identificando a possível origem tecidual dessas células. Foram

selecionados doze pacientes com dentes permanentes jovens, com ápice aberto, e

com diagnóstico de necrose pulpar e lesão apical, nos quais foi realizado tratamento

endodôntico por meio de irrigação com NaOCl e aplicação de pasta tripla antibiótica.

Após um mês, foi estimulado sangramento apical e realizada coleta de amostras com

cones de papel absorvente para análises através da Reação em Cadeia da

Polimerase (PCR) Real-Time e imunohistoquímica. Os autores constataram que o

estímulo ao sangramento nos procedimentos regenerativos desencadeia um acúmulo

significativo de células-tronco indiferenciadas no espaço do canal (600 vezes maior

que no sangue periférico), possivelmente contribuindo para a regeneração pulpar.

Trevino et al. (2011) verificaram a sobrevivência de células-tronco da papila

apical (SCAP) frente a diferentes protocolos de irrigação. Segmentos radiculares

humanos padronizados foram irrigados com os seguintes protocolos: EDTA 17%;

NaOCl 6%/EDTA 17%/NaOCl 6%; EDTA 17%/CLX 2%; NaOCl 6%/EDTA 17%/NaOCl

6%/isopropilalcool/CLX 2%. Em seguida, SCAP foram misturadas com o plasma rico

43

em plaquetas e mantidas dentro de tubos de raízes humanas, sendo realizada a

análise imunohistoquímica após 21 dias. Os resultados demonstraram que a irrigação

com EDTA 17% mostrou melhor sobrevivência celular (89% de viabilidade), seguido

pelo NaOCl 6%/EDTA 17%/NaOCl 6% (74%), enquanto que os protocolos com CLX

falharam em manter células viáveis. Os autores concluíram que os irrigantes testados

afetaram a sobrevivência de células tronco e propõem a inclusão do EDTA nos

protocolos de irrigação em procedimentos regenerativos.

Chen et al. (2011) avaliaram a resposta a procedimentos de

revascularização em 20 dentes permanentes jovens com polpa necrótica infectada e

periodontite apical ou abscesso. Os canais foram irrigados com NaOCl 5,25%,

receberam mínima instrumentação mecânica, e medicação intracanal com Ca(OH)2

na porção coronária do canal radicular. Após resolução do abscesso e da

sintomatologia clínica, foi realizado um debridamento apical para estimulação de

sangramento intracanal. Por fim foi realizado um duplo selamento coronário com MTA

e resina composta. Os dentes foram então proservados por um período entre 6 a 26

meses. Os resultados apontaram cinco possíveis respostas: aumento da espessura

das paredes de dentina e maturação radicular; fechamento brusco do ápice sem

desenvolvimento radicular significativo; desenvolvimento radicular completo, porém

com o ápice permanecendo aberto; obliteração por calcificação do espaço do canal;

e barreira de tecido duro entre o plug coronário e o ápice radicular. Os autores

concluíram que o término do desenvolvimento radicular não é tão previsível quanto o

aumento de espessura das paredes radiculares após procedimento de

revascularização. Também apontaram que a ocorrência de calcificação pulpar severa

ou de anquilose podem representar complicações decorrentes do procedimento de

revascularização pulpar.

Gomes-Filho et al. (2012) avaliaram a resposta tecidual à pasta tripla

antibiótica usada em tratamento regenerativo endodôntico em tecido subcutâneo de

ratos. Foram implantados tubos de polietileno preenchidos com pasta triantibiótica,

Ca(OH)2, ou vazios no grupo controle, sendo os grupos avaliados histológicamente

após 7, 15, 30, 60 e 90 dias. Os autores concluíram que tanto a pasta triantibiótica

quanto a pasta de Ca(OH)2 se mostraram biocompatíveis nos períodos experimentais

testados.

44

Lenzi e Trope (2012) relataram tratamento realizado em paciente com dois

incisivos centrais superiores com ápice aberto e submetidos a traumatismo. Foram

empregandos protocolos de revitalização propostos por Banchs e Trope (2004) e após

21 meses foi observado que no dente considerado com melhor prognóstico não houve

sucesso no processo de revitalização, o que foi obtido no dente de prognóstico menos

favorável. Os autores concluíram que ainda não estão completamente estabelecidos

os critérios de previsibilidade em revitalização e apicificação.

Shah e Logani (2012) relataram estudo piloto realizado em 18 pacientes

com idade variando entre 15 e 76 anos que apresentavam dentes com ápice

completamente formado e necrose pulpar. Depois de acessados, os dentes foram

copiosamente irrigados com NaOCl 2,5% e realizada uma descontaminação

progressiva da coroa para o ápice com patência apical e ampliação foraminal. De

acordo com a necessidade dos casos foi empregada uma pasta triantibiótica

(metronidazol, ciprofloxacino e tetraciclina) como medicação intracanal. Após a

regressão dos sintomas foi estimulado o sangramento apical com uma lima K #20,

aplicada uma barreira cervical com Cavit e os dentes restaurados. Os pacientes

receberam acompanhamento clínico e radiográfico semestral por um período que

variou de 6 meses a 5 anos, sendo observado o desaparecimento dos sinais e

sintomas clínicos e a regressão das lesões periapicais. Os autores concluíram que o

tratamento endodôntico regenerativo realizado foi efetivo, destacando sua fácil

execução e melhor relação custo-benefício.

Soares et al. (2013) relataram caso de revascularização pulpar em incisivo

central superior com rizogênese incompleta onde propuseram a utilização de uma

pasta de Ca(OH)2 P.A. com clorexidina gel 2% para a descontaminação do canal

radicular. O dente apresentava luxação intrusiva com exposição pulpar. Constada

necrose pulpar, foi realizado o acesso coronário sendo utilizada CLX gel 2% como

substância química auxiliar e solução salina como irrigante. O terço apical não foi

instrumentado. A pasta de Ca(OH)2 e CLX gel 2% na proporção 1:1 foi inserida nos

terços cervical e médio e o dente restaurado com Coltosol e resina composta. Após

21 dias, o dente foi novamente acessado, reinstrumentado, e realizado o estimulo do

sangramento com o emprego de limas K. Foi aplicado uma barreira cervical de MTA

e o dente foi restaurado com resina composta. Foram realizados controles

radiográficos com 1, 3, 6, 9, 12, 15 e 24 meses após o tratamento constatando a

45

continuidade no desenvolvimento radicular e o fechamento apical, porém a vitalidade

pulpar não foi constatada. Os autores concluíram que a utilização de uma medicação

intracanal a base de Ca(OH)2 e CLX gel 2% pode ser empregada para

descontaminação em procedimentos de resvascularização de dentes com rizogênese

incompleta e necrose pulpar.

Paryani e Kim (2013) relataram tratamentos regenerativos realizados em

dois pacientes portadores de incisivos centrais superiores permanentes com formação

completa de seus ápices e apresentando periodontite apical. Em um dos casos, o

canal radicular foi instrumentado e realizada ampliação foraminal até a lima K #60. Foi

utilizado de hidróxido de cálcio como medicação intracanal e o dente selado

provisoriamente com Cavit. Após uma semana, o canal radicular foi reinstrumentado

e realizado um estímulo ao sangramento para induzir a formação de um coágulo no

interior do canal. Em seguida, foi aplicada uma membrana de colágeno no interior do

canal e realizado um duplo selamento coronário com barreira de MTA recoberta por

restauração de ionômero de vidro. No segundo caso, após instrumentação e

ampliação foraminal até a lima K #60, o canal radicular foi preenchido com pó de

ciprofloxacina e o dente selado provisoriamente com Cavit. Após 22 dias o dente foi

reinstrumentado com estímulo além do forame de forma a induzir sangramento. Foi

aplicada uma membrana de colágeno e realizado um duplo selamento coronário com

barreira de MTA e restauração de ionômero de vidro. Após 18 meses os autores

observaram a regressão clínica dos sinais e sintomas, o espessamento das paredes

de dentina, bem como o desaparecimento da radioluscência apical e concluiram que

protocolos de regeneração endodôntica podem ser uma alternativa viável para o

tratamento de dentes com ápices completamente formados e necrose pulpar.

Saoud et al. (2014) relataram o tratamento de uma grande lesão periapical

inflamatória semelhante a cisto associada a dentes necróticos maduros usando

terapia regenerativa endodôntica. Paciente de 23 anos de idade com história de

trauma nos dentes anteriores superiores quando tinha 8 anos apresentava incisivo

central superior direito com ápice ligeiramente aberto e diagnóstico de necrose pulpar

e abcesso apical agudo enquanto o incisivo lateral superior direito apresentava

periodontite apical sintomática, com ápice completamente formado. Ambos os dentes

receberam terapia regenerativa endodôntica baseada no preparo mecânico, irrigação

com NaOCl 2,5%, aplicação pasta triantibiótica (metronidazol, ciprofloxacino e

46

minociclina), indução intencional de sangramento apical com preenchimento do canal

radicular, aplicação de plug cervical de MTA e restauração com ionômero de vidro.

Acompanhamentos clínico-radiográficos foram realizados aos 6 e 12 meses,

encontrando regressão dos sinais e sintomas com espessamento das paredes do

canal e fechamento apical. A grande lesão periapical estava quase que

completamente obliterada por formação de osso trabecular. Os autores sugerem que

o preenchimento de canais radiculares desinfectados com tecido vital do próprio

hospedeiro pode apresentar melhores resultados do que quando este preenchimento

é realizado com materiais estranhos ao organismo porque o tecido vital possui defesa

imune inata e mecanismos adaptativos. Por fim solicitam a apresentação de mais

relatos e séries de casos para ajudar na formulação de hipóteses para testar a

previsibilidade da terapia endodôntica regenerativa de dentes maduros necróticos.

Chrepa et al. (2015) avaliaram a capacidade do estímulo do sangramento

nos tecidos apicais provocar o afluxo de células tronco mesenquimais para o interior

do sistema de canais radiculares em dentes maduros com lesão periapical. Foram

selecionados 20 pacientes com necessidade de tratamento endodôntico de dentes

maduros com lesões apicais. Após o preparo químico-mecânico, foi realizada a

indução do sangramento intracanal a partir do estímulo dos tecidos periapicais e

amostras de sangue intracanal e sistêmico foram recolhidas para análise por meio de

reação de transcrição de cadeia de polimerase reversa em tempo real. A presença e

distribuição de células tronco mesenquimais na lesão periapical foram examinadas

após biópsias cirúrgicas das lesões, cujas peças foram processadas para análise

imunohistoquímica e microscopia confocal. Os autores concluíram que o sangramento

estimulado dos tecidos periapicais é capaz de provocar o afluxo de células tronco

mesenquimais indiferenciadas para o sistema de canais radiculares de pacientes

adultos com dentes maduros.

Saoud et al. (2016) relataram uma série de casos clínicos envolvendo 6

pacientes com idades variando entre 8 e 21 anos, nos quais foram realizados

procedimentos endodônticos regenerativos em sete dentes permanentes, sendo 4

anteriores e 3 posteriores (molares), com polpas necróticas e periodontite apical. Os

dentes receberam preparo mecânico, irrigação com NaOCl 2,5%, aplicação pasta de

Ca(OH)2 por 4 semanas com troca aos 14 dias, indução intencional de sangramento

apical para formação de coágulo no interior do canal radicular, duplo selamento

47

coronário com plug de MTA e IRM/resina composta. Os pacientes foram

acompanhados por um período entre 8 e 26 meses e os resultados mostraram

ausência de sinais e sintomas, com regressão radiográfica completa ou parcial das

lesões periapicais. Os autores concluíram que os procedimentos endodônticos

regenerativos tem o potencial de ser utilizados para tratar dentes permanentes

maduros com necrose pulpar e periodontite apical em termos de eliminação de sinais

clínicos / sintomas e resolução de periodontite apical. Contudo, ensaios clínicos

prospectivos, randomizados, são necessários para comparar seus resultados com o

do tratamento endodôntico não-cirúrgico.

2.2 AMPLIAÇÃO FORAMINAL

Benatti et al. (1985) realizaram um estudo histológico em dentes de cães

sobre a influência do alargamento intencional do forame apical no reparo periapical

em biopulpectomias. Centro e trinta e quatro canais tiveram suas polpas removidas e

foram sobre-instrumentados 2 mm além do forame apical usando limas K #40, 60 ou

80. Os canais foram obturados de 1 a 3 mm aquém do ápice radiográfico e tiveram

seus acessos coronários selados. Os animais foram sacrificados com 3, 7, 30 e 120

dias para análise histológica que revelou proliferação de tecido conjuntivo periodontal

para o interior dos canais e sua maturação com o passar do tempo. Os autores

concluíram que o alargamento do forame apical permitiu a invaginação de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular e a deposição progressiva de uma camada

de cemento nas paredes internas da porção apical dos canais radiculares.

Souza-Filho et al. (1987) estudaram a influência do alargamento do forame

apical no reparo periapical de dentes contaminados de cães. Trinta e dois canais

tiveram suas polpas extirpadas e os canais foram sobre-instrumentados 2 mm além

do forame apical com lima K #15, sendo deixados expostos ao meio bucal por 45 dias.

Após esse período, os canais foram sobreinstrumentados até a lima K #60, obturados

entre 2 a 3mm aquém do ápice radiográfico e os acessos coronários selados. Após

um período de 90 dias, os animais foram sacrificados. Na análise histológica foi

observado que em 67,8% dos casos houve invaginação de tecido conjuntivo para o

interior do canal. Também foi verificada reparação de áreas de reabsorção por

48

cemento neoformado. Os autores concluíram que a ampliação do forame apical e a

intensidade da contaminação do canal constituem fatores determinantes para o reparo

tecidual em casos de necrose pulpar.

Gurgel-Filho et al. (2010) avaliaram a influência do alargamento do forame

apical na dor pós-operatória em biopulpectomias. Quarenta dentes vitais foram

distribuídos aleatoriamente em 2 grupos de 20. No primeiro grupo (experimental) foi

realizada a ampliação do forame com a lima K #30 sendo mantido um comprimento

de trabalho 1 a 2 mm aquém do forame. No segundo grupo (controle) o limite de

trabalho foi o mesmo, com manutenção do remanescente pulpar. Após a realização

dos tratamentos, a dor pós-operatória foi avaliada por um período de 24 e 48h, sendo

classificada de acordo com escores estabelecidos para cada nível de dor: 0- ausente;

1- suave; 2- moderada e 3- severa. No grupo teste, nenhum paciente relatou dor, em

nenhum tempo experimental. Não houve diferença estatística entre os grupos e os

autores concluíram que o alargamento do forame apical não alterou a incidência de

dor.

Endo et al. (2011) estudaram a morfologia do forame apical após a

realização do preparo dos canais radiculares com a técnica manual e rotatória, ambas

com patência e ampliação foraminal. Um grupo de vinte pré-molares uniradiculares

tiveram o terço cervical dos canais pré-alargado e em seguida receberam tratamentos

com a técnica manual escalonada com recuo anatômico (n=10) e com sistema

rotatório EasyEndo (n=10). Foram aferidos o comprimento real de trabalho e a lima

anatômica inicial (LAI) na realização da patência. No grupo da técnica manual, a lima

anatômica final (LAF) foi equivalente a quatro diâmetros acima a LAI. Enquanto no

grupo rotatório, utilizaram-se limas manuais para o registro desse valor. As imagens

dos forames antes e após o preparo foram obtidas por microscopia eletrônica de

varredura. Os resultados mostraram que houve um aumento significativo da área do

forame apical tanto do grupo manual (de 0,069mm2 para 0,186mm2) quanto no grupo

rotatório (de 0,061mm2 para 0,17mm2), sem diferença estatística significativa entre os

grupos. A maioria dos casos, em ambos os grupos, apresentou um alargamento

regular do forame.

Sonoda (2011) realizou uma análise retrospectiva da sintomatologia clínica

pós-operatória de tratamentos endodônticos realizados em sessão única com

49

patência e ampliação do forame apical. Foi feita a avaliação de 232 dentes em 179

pacientes, independentemente do diagnóstico pulpar e periapical. Decorridas 24 horas

após a realização do tratamento foi avaliada a intensidade da dor através de uma

escala verbal sendo a mesma classificada da seguinte forma: nenhum desconforto;

desconforto (sem necessidade de medicação analgésica); dor moderada (até 2 doses

de medicação analgésica); dor severa (até 2 doses de medicação analgésica ineficaz

no alívio da dor, com necessidade de reintervenção). Os resultados mostraram que

6,5% dos pacientes apresentaram dor. Os autores concluíram que, independente da

condição pulpar e periapical, o tratamento endodôntico em sessão única, com

patência e ampliação foraminal, apresenta baixa ocorrência de dor pós-operatória.

Stroka (2012) realizou estudo retrospectivo avaliando clínica e

radiograficamente 212 tratamentos endodônticos com patência e ampliação do forame

apical. Após proservação média de 24 meses, foi encontrado um índice de sucesso

de 92,9%, considerando regressão total ou parcial na radiolucidez periapical e

ausência de sintomatologia clínica. A autora observou correlação positiva entre a taxa

de sucesso e a ausência de lesões periapicais prévias; tratamentos em sessão única

e ausência de complicações trans-operatórias.

Marion (2013) avaliou histologicamente os efeitos da ampliação do forame

apical no procedimento de revitalização do canal radicular. O estudo foi realizado em

dentes de cães adultos com polpa vital ou necrosada. Os animais tiveram os canais

radiculares selecionados divididos em 5 grupos: grupo 1- necropulpectomias com

coágulo sanguíneo; grupo 2- necropulpectomias com medicação intracanal

(associação de Ca(OH)2 + CLX gel 2%); grupo 3- biopulpectomias com coágulo

sanguíneo; grupo 4- biopulpectomias com medicação intracanal (associação de

Ca(OH)2 com CLX gel 2%); grupo 5 (controle negativo) - canais radiculares com lesões

apicais induzidas. Para a indução de necrose pulpar e desenvolvimento das lesões

periapicais nos grupos 1, 2 e 5, os dentes foram mantidos abertos para contaminação

dos canais radiculares pelo período de 180 dias. Excetuando o grupo controle

negativo (G5), todos os demais grupos tiveram os canais radiculares tratados pela

técnica crown-down e os forames apicais ampliados até a lima K #40. Os resultados

mostraram que no grupo 1 ocorreu revitalização parcial ou total do canal radicular em

63,6% dos espécimes. No grupo 2, pode-se observar revitalização parcial ou total em

77,8% dos casos. No grupo G.3 houve revitalização do canal radicular, parcial ou total,

50

em 100% dos casos. No grupo G4 houve selamento biológico apical (não houve

revitalização do canal radicular em 100% dos casos). No grupo 5, em 100% dos

espécimes houve formação de lesão periapical. O autor concluiu que a revitalização

do canal radicular em dentes com necrose pulpar ocorreu em maior percentual no

grupo com medicação intracanal, enquanto que, nos dentes com polpa vital a

revitalização do canal radicular ocorreu em maior porcentagem no grupo com coágulo.

Manhães (2015) avaliou histologicamente a influência do coágulo

sanguíneo e do grau de ampliação foraminal na revitalização de canais radiculares

em dentes de cães adultos com polpas vitais. Após receberem o preparo biomecânico,

48 canais radiculares foram divididos em 4 grupos: grupo 1- ampliação foraminal até

lima Kerr #40 e indução de coágulo sanguíneo, grupo 2- ampliação foraminal até lima

Kerr #80 e indução de coágulo sanguíneo, grupo 3- ampliação foraminal até lima Kerr

#40 e sem indução de coágulo sanguíneo, e grupo 4- ampliação foraminal até lima

Kerr #80 e sem indução de coágulo sanguíneo. Após 120 dias da realização dos

procedimentos regenerativos os animais foram eutanasiados para avaliação

histomorfológica. Os quatro grupos apresentaram resultados semelhantes em relação

à invaginação de tecido conjuntivo frouxo para o interior dos canais radiculares, com

esse tecido estendendo-se desde o terço apical até o cervical em 95,8% dos

espécimes nos grupos 1 e 2 e em 100% dos espécimes nos grupos 3 e 4. Nos grupos

2 e 4, com ampliações foraminais até #80, foi verificada invaginação de tecido com

características ósseas em 50% e 41,7%, respectivamente. O autor concluiu que a

presença do coágulo sanguíneo e as ampliações foraminais testadas não interferiram

na invaginação teciadual ocorrida, entretanto no maior diâmetro de ampliação

foramanal (lima Kerr #80) ocorre maior probabilidade de invaginação de tecido com

características ósseas.

Estefan et al. (2016) avaliaram a influência da idade e do diâmetro apical

no potencial regenerativo de dentes permanentes imaturos com necrose pulpar.

Foram selecionados 40 incisivos superiores de pacientes jovens que foram divididos

em 2 grupos de 20 de acordo com a idade dos pacientes: de 9 a 13 e de 14 a 18 anos.

Posteriormente, cada grupo foi subdividido em 2 subgrupos de acordo com o diâmetro

apical: entre 0,5 e 1 mm ou maior que 1 mm. Todos os casos foram submetidos a

procedimentos endodônticos regenerativos constando de irrigação copiosa com

NaOCl 2,6%, aplicação de pasta tri-antibiótica por 3 semanas, estímulo de

51

sangramento apical com lima K #50 atuando 2 mm além do forame e aplicação de

duplo selamento cervical com barreira de MTA e resina composta. Após o tratamento,

os pacientes foram acompanhados a cada 3 meses por um período de até 1 ano. Os

resultados mostraram sucesso radiográfico na maioria dos casos, com melhores

resultados no grupo de pacientes mais jovens e no subgrupo de maior diâmetro apical.

Os autores concluíram que pacientes mais jovens respondem melhor ao tratamento

regenerativo e que maiores diâmetros apicais favorecem um maior aumento na

espessura e comprimento radicular bem como no fechamento apical.

2.3 CLOREXIDINA GEL 2%

Ferraz et al. (2001) avaliaram in vitro a ação antimicrobiana da CLX gel 2%

em canais radiculares contaminados com E. faecalis e sua capacidade de limpeza

frente a outros irrigantes comumente empregados em Endodontia, tais como NaOCl

5,25% e a CLX líquida 2%, utilizando MEV. Os resultados mostraram que a CLX gel

produziu uma superfície radicular mais limpa e teve ação antimicrobiana semelhante

a das demais soluções testadas. Os autores concluíram que a CLX gel apresenta

potencial para ser usado como irrigante endodôntico por apresentar ação lubrificante,

baixa toxicidade e largo espectro antimicrobiano.

Tanomaru-Filho et al. (2002) avaliaram a resposta inflamatória a diferentes

soluções irrigadoras injetadas na cavidade peritoneal de ratos. Sessenta animais

foram divididos em três grupos de vinte que receberam respectivamente injeções

intraperitoneais de 0,3 ml de solução de NaOCl 0,5%, CLX 2% ou solução salina

tamponada (controle). Cinco animais de cada grupo foram sacrificados com 4, 24, 48h

e 7 dias após a injeção para contagem total e diferencial de células inflamatórias e

proteínas extravasadas. Os resultados mostraram que a solução de NaOCl 0,5%

apresentou a maior migração de células inflamatórias no período de 48h a 7 dias, bem

como um maior aumento de proteínas extravasadas entre 4 e 48h em comparação

com o grupo controle. Os autores concluíram que a CLX 2% apresentou reação

inflamatória de menor intensidade que o NaOCl 0,5%.

Gomes et al. (2003b) avaliaram a efetividade da CLX gel 2% e do Ca(OH)2

atuando isoladamente e associados como medicação intracanal contra E. faecalis.

52

Foram preparados 180 tubos de dentina a partir de incisivos bovinos, infectados com

E. faecalis por 7 dias. Os tubos foram então divididos em 4 grupos de acordo com a

medicação intracanal empregada: Gluconato de CLX gel 2% (n=45); Ca(OH)2 com

polietilenoglicol (n=45); Gluconato de CLX gel 2%+ Ca(OH)2 (n=45); e Caldo de

infusão de cérebro e coração – BHI (n=45 – controle). Fragmentos de dentina foram

removidos dos canais em 1, 2, 7, 15 e 30 dias e colocados em meio BHI para

verificação do crescimento microbiano. Os resultados evidenciaram que a CLX gel 2%

atuando isoladamente foi efetiva com 1, 2, 7 e 15 dias e somente não inibiu o

crescimento do E. faecalis no dia 30; o Ca(OH)2 não inibiu o crescimento microbiano

em nenhum tempo experimental; a combinação de CLX gel 2% e Ca(OH)2 foi 100%

efetiva após 1 e 2 dias, com redução de sua atividade antimicrobiana entre 7 e 15

dias. Os autores concluíram que a CLX gel 2% atuando isoladamente foi mais efetiva

contra E. faecalis, ressaltando que esta atividade é tempo-dependente.

Zamany et al. (2003) realizaram estudo in vivo para verificar se a adição de

CLX 2% ao protocolo convencional de irrigação com NaOCl 1% aumenta o índice de

sucesso na desinfeção do sistema de canais radiculares. Foram tratados 24 dentes

com polpa necrosada contaminada e periodontite apical empregando-se NaOCl 1%

como solução irrigadora. Posteriormente, de maneira aleatória, 12 dentes tiveram uma

irrigação final com CLX 2% e os demais receberam irrigação com solução salina.

Foram coletadas amostras antes e após a realização das irrigações utilizando-se o

meio tioglicolato sendo as mesmas incubadas por 4 semanas. Os resultados

mostraram que 7 dos 12 casos irrigados apenas com NaOCl 1% apresentaram

crescimento microbiano, enquanto que somente em 1 dos 12 casos nos quais se

acrescentou a CLX 2% foi possível verificar crescimento microbiano. Os autores

ressaltaram a importância clínica desses achados.

Vianna et al. (2004) investigaram in vitro a atividade antimicrobiana da CLX

e do NaOCl em diversas concentrações. Um teste de diluição em caldo foi realizado

para testar a capacidade da CLX a 0,2%, 1% e 2% (gel e líquido) e do NaOCl a 0,5%,

1%, 2,5%, 4% e 5,25% sendo avaliados os tempos requeridos para que os irrigantes

causassem morte das células microbianas. Os resultados mostraram que todos os

irrigantes eliminaram P. endodontalis, P. gingivalis e P. intermedia em 15s, mesmo

tempo levado para as formulações de CLX gel e líquido a 2% eliminarem S. aureus e

C. albicans. A CLX 2% gel matou E. faecalis em 1 min enquanto que na concentração

53

de 0,2% levou 2 horas. O tempo requerido para eliminação de todos os

microrganismos foi o mesmo tanto para a CLX líquida a 1% e 2%, quanto para o

NaOCl a 5,25%. Desta forma, os autores concluíram que a atividade antimicrobiana

é dependente do tipo, concentração e forma de apresentação dos irrigantes e também

da suscetibilidade microbiana.

Dametto et al. (2005) avaliaram in vitro a atividade antimicrobiana da CLX

gel 2% contra E. faecalis em comparação com CLX líquida 2% e NaOCl 5,25%.

Oitenta raízes de pré-molares inferiores humanos foram instrumentados,

autoclavados e contaminados por 7 dias com E. faecalis. Os dentes foram divididos

em grupos de acordo com as soluções irrigantes utilizadas durante o tratamento.

Foram colhidas amostras para análise microbiológica por contagem de unidades

formadoras de colônias em 3 momentos: inicial (antes do preparo), imediatamente

após a instrumentação e final (7 dias após o preparo biomecânico). Os resultados

mostraram que houve uma ação significativa da CLX gel 2% e da CLX líquida 2%

tanto nas amostras colhidas imediatamente após o tratamento quanto após 7 dias de

sua realização. O NaOCl 5,25% também apresentou ação imediata, entretanto não

manteve o resultado após 7 dias de tratamento. Os autores concluíram que a CLX 2%

(gel e líquida) apresenta ação mais efetiva contra E. faecalis que o NaOCl 5,25% após

7 dias de seu emprego no preparo dos canais radiculares.

Vaghela et al. (2011) realizaram estudo in vitro avaliando a desinfeção de

túbulos dentinários contaminados com E. faecalis e C. albicans após o emprego de

Ca(OH)2 com propilenoglicol, Ca(OH)2 com iodofórmio em óleo de silicone e CLX gel

2%. Os resultados mostraram que todos as medicações empregadas apresentaram

atividade antibacteriana e antifúngica, sendo que o Ca(OH)2 com propilenoglicol e a

CLX gel 2% tiveram a maior atividade antimicrobiana, sem diferença entre eles e o

Ca(OH)2 com iodofórmio em óleo de silicone e a CLX gel 2% tiveram a maior atividade

antifúngica, sem diferença entre eles.

Hamidi et al. (2012) avaliaram in vitro o efeito da CLX gel 1% e do Ca(OH)2

no selamento apical. Setenta dentes humanos foram instrumentados com a técnica

stepback e divididos em 3 grupos (n=20) de acordo com a medicação intracanal

aplicada: Ca(OH)2; CLX 1%; e Grupo controle (sem medicação intracanal), sendo os

10 dentes remanescentes utilizados como controle positivo e negativo de infiltração.

54

Após 7 dias da realização do preparo, as medicações foram removidas e os dentes

obturados. A capacidade de selamento apical foi testada por meio de microinfiltração

e os resultados mostraram que o Ca(OH)2 teve menor infiltração apical que a CLX gel

1%, sem diferença entre esses grupos e o grupo controle. Os autores concluíram o

emprego de medicação com Ca(OH)2 pode diminuir a infiltração apical em obturações

com guta percha quando o cimento AH26 é empregado, enquanto que o uso da CLX

pode aumentar a infiltração.

Gomes et al. (2013) realizaram uma ampla revisão sobre o uso da CLX em

medicina e odontologia, abordando aspectos relativos à sua estrutura química; forma

de apresentação e armazenamento; mecanismo de ação; atividade antimicrobiana;

efeitos sobre biofilmes e endotoxinas; efeitos sobre a infiltração microbiana coronal e

apical; capacidade de dissolução de tecido; interação com irrigantes; efeitos sobre a

adesão dentinária; utilização como substância irrigadora ou medicação intracanal.

Também foram verificados seus possíveis efeitos adversos, incluindo citotoxicidade e

genotoxicidade. Os autores justificaram o emprego da CLX gel 2% como substância

irrigadora ou medicação intracanal por sua atividade antimicrobiana de amplo

expectro com ação residual (substantividade) e por apresentar citotoxicidade mais

baixa que a do NaOCl. É destacado também o eficiente desempenho clínico da

substância, especialmente no que se refere a ação lubrificante e ação reológica

(manutenção dos detritos em suspensão). Por suas propriedades gerais, a CLX foi

apontada como uma alternativa viável ao NaOCl, especialmente em casos de ápice

aberto, ampliação do forame, reabsorção radicular e perfuração de raiz.

2.4 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL

Leonardo et al. (2002) avaliaram o reparo periapical após o uso de curativo

de Ca(OH)2 em dentes de cães com lesões periapicais induzidas. Foram selecionados

61 canais de 4 cães que tiveram suas polpas removidas e o canal deixado exposto ao

meio bucal para contaminação. Após 45 dias, os canais foram preparados pela técnica

coroa-ápice empregando NaOCl 5,25% como solução irrigadora. O batente apical foi

estabelecido a 2 mm aquém do ápice e forame apical foi ampliado em todos os casos.

Concluída esta fase, metade dos dentes recebeu Ca(OH)2 intracanal e outra metade

55

ficou sem medicação. A análise histopatológica foi realizada com 7, 15 e 30 dias e os

resultados mostraram um melhor reparo apical nos grupos com aplicação de curativo

de Ca(OH)2 por 15 e 30 dias. Os piores resultados ocorreram no grupo com 7 dias e

no grupo controle. Nos grupos com 7 e 15 dias foi verificada inflamação e

espessamento ligamentar severo, enquanto que nos grupos com 7 dias foram

observadas reabsorções cementária e óssea ativas. Após 30 dias pode-se observar

inflamação branda e moderado espessamento ligamentar. Os autores concluíram que

a alta alcalinidade e a atividade antibacteriana do Ca(OH)2 interferiram na redução da

reação inflamatória.

Gomes et al. (2002) estudaram a suscetibilidade de alguns microrganismos

comumente isolados em canais radiculares ao Ca(OH)2 associado a diferentes

veículos: Água estéril destilada; Soro; Anestésico sem vasoconstritor; Glicerina;

Polietilenoglicol (pasta Calen); PMCC; e PMCC + glicerina. Os resultados mostraram

que o Ca(OH)2 apresentou maior efeito antimicrobiano quando associado ao PMCC +

glicerina, seguida pelo PMCC, glicerina, anestésico, soro, água e polietilenoglicol. Os

autores concluíram que as bactérias anaeróbias Gram-negativas são mais suscetíveis

às pastas de Ca(OH)2 que as Gram-positivas facultativas e também que veículo

utilizado afeta a capacidade de difusão e a atividade antimicrobiana do Ca(OH)2.

Gomes et al. (2003a) avaliaram in vitro o tempo necessário para

recontaminação do selamento coronário de canais radiculares medicados com

Ca(OH)2, clorexidina gel 2% e de uma combinação destas 2 medicações. Foram

selecionados 80 pré-molares livres de cárie e com ápices completamente formados.

Destes dentes, 75 receberam preparo biomecânico sendo em seguida divididos

randomicamente em 9 grupos de acordo com a medicação intracanal aplicada,

recebendo posteriormente selamento coronário com IRM, da forma a seguir: grupo 1-

medicação gel de clorexidina 2%, sem selamento coronário (n=10); grupo 2-

medicação Ca(OH)2, sem selamento coronário (n=10); grupo 3- medicação Ca(OH)2

+ clorexidina gel 2%, sem selamento coronário (n=10); grupo 4- medicação gel de

clorexidina 2%, selado coronariamente (n=10); grupo 5- medicação gel de Ca(OH)2,

selado coronariamente (n=10); grupo 6- medicação de Ca(OH)2 + gel de clorexidina

2%, selado coronariamente (n=10); grupo 7- sem medicação intracanal, selado

coronariamente (n=10); grupo 8- sem medicação intracanal, sem selamento coronário,

usados como controle positivo (n=5) e grupo 9- com coroas intactas, usados como

56

controle negativo (n=5). Os dentes foram incubados e o crescimento bacteriano

checado diariamente. Os resultados mostraram haver diferença estatística

significativa entre os grupos que receberam selamento coronário e os que não

receberam, sem que houvesse diferença entre as medicações empregadas. Os

autores concluíram que o selamento coronário atrasa, mas não impede a

recontaminação dos canais radiculares.

Pacios et al. (2004) buscaram avaliar a influência do veículo no pH das

pastas de Ca(OH)2. Cento e oitenta dentes foram preparados e obturados com pastas

de Ca(OH)2 contendo água destilada, CLX, propilenoglicol, solução anestésica, PMCC

e PMCC +propilenoglicol. O pH das pastas foi mensurado in vivo e in vitro nos dias 7,

14 e 21. O pH das pastas manteve-se estável ao longo do tempo, sendo que o

Ca(OH)2 com água apresentou o maior pH in vivo, e PMCC e PMCC com

propilenoglicol os mais altos in vitro. Os autores concluíram que o tipo de veículo

influencia o pH final das pastas, porém, qualquer um dos veículos é satisfatório para

uso como medicamento intracanal.

Waltimo et al. (2005) avaliaram a eficácia clínica do emprego de Ca(OH)2

como curativo de demora no reparo de lesões periapicais. 50 dentes diagnosticados

com periodontite apical crônica foram distribuídos em 3 grupos de acordo com o

tratamento realizado: Sessão única sem uso de medicação (n=20); aplicação de

Ca(OH)2 por 7 dias (n=18); e canal mantido vazio e selados por uma semana (n=12).

No decorrer de cada atendimento foram coletadas amostras microbiológicas em dois

momentos, após a realização do acesso coronário e após o preparo biomecânico e

irrigação com NaOCl 2,5%. Foram feitos acompanhamentos radiográficos para

avaliação do reparo periapical com 4, 12, 26 e 52 semanas do término do tratamento.

A análise microbiológica mostrou que na primeira sessão todos os canais

apresentavam contaminação bacteriana após o acesso e que após irrigação com

NaOCl 2,5%, sendo que cada grupo mostrou crescimento microbiano de 20%, 22% e

33%, respectivamente. Na segunda sessão, após o acesso 33% dos canais com

Ca(OH)2 e 67% dos canais deixados vazios apresentavam bactérias, enquanto que

após a irrigação com NaOCl 2,5% somente 2 canais permaneceram contaminados. O

acompanhamento radiográfico não apontou diferença significativa entre os grupos,

entretanto a cicatrização apical observada após 52 semanas era significantemente

melhor nos casos onde não foram encontradas culturas positivas quando da

57

obturação dos canais. Os autores concluíram que a ação antimicrobiana do Ca(OH)2

não foi a esperada na desinfecção do sistema de canais radiculares e sugerem novas

investigações clínicas sobre seu uso associado à clorexidina.

Gomes et al. (2006) investigaram in vitro a ação antimicrobiana da

associação de hidróxido de cálcio e clorexidina gel 2% contra patógenos

endodônticos, comparando resultados com os alcançados pela associação do

Ca(OH)2 e água destilada e CLX gel 2% atuando isoladamente. Para tanto

empregaram os métodos de difusão em ágar e de contato direto. Os resultados

mostraram que a associação Ca(OH)2 e CLX gel 2% produziram halos inibitórios entre

2,84 e 6,5 mm e eliminaram todos os microrganismos testados entre 30 segundos e 6

horas. A CLX gel 2% apresentou os maiores halos inibitórios, entre 4,33 e 21,67 mm

e eliminou todos os microrganismos testados em menos de 1 minuto. A pasta de

Ca(OH)2 e água destilada inibiu apenas os microrganismos com os quais estava em

contato direto e levou entre 30 segundos e 24 horas para eliminar todos os

microrganismos testados. Os autores concluíram que a associação Ca(OH)2 e CLX

gel 2% apresentou melhor atividade antimicrobiana que a pasta de Ca(OH)2 e água

destilada.

Sathorn et al. (2007) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise

sobre a eficácia antibacteriana do Ca(OH)2 como medicação intracanal. Os oito

estudos incluídos, em um total de 257 casos, comparavam as alterações

microbiológicas de canais radiculares antes e depois do uso do Ca(OH)2. Os estudos

realizaram coletas microbiológicas antes e depois do preparo do canal e após a

medicação. A neutralização do Ca(OH)2 foi feita com ácido cítrico. Somente 2 dos 8

estudos não demonstraram redução significativa no número de canais com bactérias

após a medicação. Os autores concluíram que o Ca(OH)2 tem efetividade limitada na

eliminação de bactérias dos canais radiculares quando avaliada por técnicas de

cultura.

Cehreli et al. (2011) avaliaram uma série de casos compreendendo seis

pacientes entre 8 e 11 anos, portadores de molares com ápices incompletamente

formados e apresentando necrose pulpar. Foram realizados tratamentos de

revascularização pulpar com aplicação de Ca(OH)2 como medicação intracanal por 21

dias. Após este período, a medicação era removida por copiosa irrigação com NaOCl

58

2,5%, os canais eram secos e feita a estimulação do sangramento apical com lima

tipo Kerr #15. Os dentes receberam selamento coronário com MTA e cimento de

ionômero de vidro e posteriormente foram restaurados com resina composta ou

amálgama. Após um período de 10 meses, todos os pacientes se encontravam

clinicamente assintomáticos, os dentes apresentavam continuidade do

desenvolvimento apical e reparo periapical completo evidenciados radiograficamente.

Os autores concluíram que o procedimento de revascularização pulpar com o

emprego de Ca(OH)2 como medicação intracanal apresentou resultados favoráveis

nos casos acompanhados.

2.5 AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL (MTA)

Lee et al. (1993) avaliaram a capacidade de selamento do Agregado de

Trióxido Mineral (MTA) no reparo de perfurações radiculares laterais. Foram

realizadas perfurações laterais nas raízes de 50 dentes extraídos que posteriormente

foram divididos de forma aleatória em 4 grupos de acordo com o material a ser

aplicado para o vedamento das perfurações: grupo 1 – 15 dentes com amálgama,

grupo 2 – 15 dentes com IRM, grupo 3 – 15 dentes com MTA e grupo 4 – 5 dentes

sem vedamento (controle). Após a aplicação dos materiais, os dentes foram deixados

imersos em solução salina para simular condições clínicas por 4 semanas e foram

então coradas com azul de metileno durante 48 h, seccionados e examinados sob

microscopia. Os resultados mostraram que o MTA apresentou uma microinfiltração do

corante significantemente menor que o IRM ou amálgama, assim como uma menor

tendência de extravasamento em relação aos demais materiais testados.

Torabinejad e Chivian (1999) fizeram um relato das aplicações clínicas do

MTA, ressaltando seu potencial como material restaurador endodôntico por

apresentar características tais como prevenir a microinfiltração, sua

biocompatibilidade e promover a regeneração dos tecidos quando colocado em

contato com a polpa ou tecidos periapicais. Os autores concluíram que tais

características permitiriam o emprego do MTA em procedimentos clínicos como o

capeamento pulpar, plug apical, reparação de perfurações radiculares e como material

de retro-obturador.

59

Koh et al. (1998) avaliaram a resposta celular ao MTA por meio do estudo

da citomorfologia dos osteoblastos e da produção de citocinas na presença deste

material. Osteoblastos foram semeados na presença de MTA e IRM e incubados por

7 dias. Após este período, foram observados por microscopia eletrônica de varredura

quando puderam ser visualizadas células saudáveis em contato com o MTA. O teste

de ELISA mostrou níveis aumentados de interleucinas na presença do MTA, o que

não ocorreu na presença do IRM. Os autores concluíram que o MTA oferece um

substrato biologicamente ativo para células ósseas e estimula a produção de

interleucinas.

Faraco Jr e Holland (2001) avaliaram em dentes de cães a resposta ao

capeamento pulpar com o emprego de MTA e de cimento de Ca(OH)2 (Dycal). Foram

realizadas exposições pulpares em 30 dentes, sendo os mesmos divididos

aleatoriamente em dois grupos de 15 para receberam capeamentos pulpares com os

materiais estudados. A análise histopatológica após 60 dias demonstrou que o MTA

permitiu a formação de pontes completas de tecido duro em todos os dentes de seu

grupo, sem presença de infiltrado inflamatório ou microrganismos. No grupo do Dycal,

apenas cinco espécimes apresentavam pontes completas de tecido duro e 12

espécimes apresentavam reação inflamatória crônica em diferentes níveis de

intensidade e extensão. Os autores concluíram que o MTA apresenta características

semelhantes às do Ca(OH)2 entretanto apresenta vantagem sobre este último nos

procedimentos de capeamento pulpar por promover um selamento de melhor

qualidade e que impede a infiltração bacteriana.

Faraco Jr e Holland (2004) realizaram estudo em cães avaliando a resposta

pulpar ao MTA branco empregado como agente capeador. As polpas de quinze dentes

foram expostas experimentalmente e capeadas com este material. Após 60 dias os

animais foram sacrificados e a análise histomorfológica demonstrou formação

completa de ponte de tecido duro em todos os espécimes. Apenas dois espécimes

apresentaram inflamação pulpar. Os autores concluíram que o MTA branco apresenta

mecanismo de ação semelhante ao do MTA cinza, podendo ser considerado efetivo

como material para capeamento pulpar.

Parirokh et al. (2005) fizeram um estudo comparativo entre o MTA cinza e

o MTA branco como agente capeador pulpar. Foram utilizados 24 dentes de 4 cães

60

que tiveram suas polpas expostas por acesso coronário na face vestibular. Os dentes

foram divididos e cada grupo teve as cavidades preenchidas com um tipo de MTA. A

análise histológica realizada demonstrou a formação de ponte calcificada após1

semana do tratamento para os dois tipos de MTA, sem diferença significativa entre os

grupos.

Oviir et al. (2006) avaliaram in vitro os efeitos do MTA cinza e branco na

proliferação celular. Foram utilizados cementoblastos Murinos imortalizados

(OCCM.30) e queratinócitos imortalizados (OKF6/TERT1), que foram cultivados sobre

MTA branco e cinza por um período de 72h. Este cultivo foi realizado em dois

momentos após a presa do material: 24h e 12 dias. Os resultados obtidos

demonstraram que o MTA branco ocasionou um estimulo maior à proliferação dos

cementoblastos OCCM.30 do que dos queratinócitos OKF6/TERT1 e do grupo

controle (sem MTA). Foi observado um melhor crescimento para os dois tipos de

células sobre a superfície do MTA branco, assim como ambos os tipos de células

mostraram uma proliferação significativamente maior com 12 dias de presa do que

com 24h no MTA cinza. Os autores concluíram que tanto o MTA cinza quanto o branco

favorecem a regeneração de tecido após o selamento de perfuração radicular, embora

o MTA branco tenha apresentado maior biocompatibilidade.

Vanderweele et al. (2006) realizaram um estudo in vitro avaliando a

resistência ao deslocamento do MTA branco quando contaminado com sangue.

Foram utilizados 125 molares que foram divididos em 12 grupos experimentais com

10 espécimes cada e um grupo controle com 5 dentes. As perfurações realizadas nas

furcas dos dentes dos grupos experimentais foram posteriormente reparadas com

MTA branco, com e sem contaminação sanguínea, misturado à água estéril, lidocaína,

ou solução salina. Os dentes do grupo controle não foram perfurados. Os dentes foram

submetidos ao teste de Instron após 24h, 72h e 7 dias e os resultados mostraram que

a contaminação sanguínea diminuiu a resistência ao deslocamento do MTA, indicando

a necessidade do controle da hemorragia e da limpeza das paredes da perfuração

antes da inserção deste material. Também foi verificado que o veículo empregado

com o MTA não interferiu no resultado e que a realização de restauração coronária

com no mínimo 72h após a inserção do MTA diminui as chances de seu deslocamento,

devendo-se também evitar o emprego de forças excessivas diretamente sobre este

material.

61

Nandini et al. (2007) avaliaram a influência do cimento de ionômero de

vidro (CIV) no tempo de presa do MTA. Foram utilizados 40 moldes ocos de vidro,

divididos em quatro grupos de 10, nos quais o MTA foi aplicado da seguinte forma:

Grupo I - MTA recoberto por camada de CIV após 45min; Grupo II - MTA recoberto

por camada de CIV após 4h; Grupo III - MTA recoberto por camada de CIV após 3

dias; Grupo IV - MTA não foi recoberto por camada de CIV (grupo controle). Os

espécimes foram escaneados por Espectroscopia a Laser Raman (LRS), em vários

intervalos de tempo, e os resultados demonstraram que a aplicação do CIV sobre o

MTA, após 45 minutos, não afetou sua reação de presa, e também que sais de cálcio

podem ser formados na interface desses dois materiais (MTA e CIV).

Holland et al. (2007) realizaram estudo em dentes de cães sobre o efeito

do MTA no reparo de perfurações laterais na ausência ou presença de contaminação.

Foram utilizados 30 dentes de cães tratados endodonticamente que tiveram suas

raízes perfuradas lateralmente e divididos igualmente em 3 grupos experimentais:

Grupo I - Perfurações obturadas imediatamente com MTA; Grupo II - Perfurações

deixadas expostas ao meio oral por sete dias e posteriormente eram obturadas com

MTA; Grupo III - Perfurações deixadas expostas ao meio oral por sete dias, recebiam

como medicação intracanal uma pasta de Ca(OH)2 por 14 dias e posteriormente eram

obturadas com MTA. Após 90 dias os animais foram sacrificados e a análise

histopatológica demonstrou que o MTA apresentou melhor resposta quando aplicado

na ausência de contaminação. Também foi observado que a pasta de Ca(OH)2 não

melhorou o reparo das perfurações expostas à contaminação.

Mente et al. (2010) avaliaram o resultado do tratamento com MTA em 26

pacientes com dentes que haviam sofrido perfurações radiculares. Os tratamentos

foram realizados por estudantes de graduação supervisionados (29%), dentistas

clínicos gerais (52%) ou especialistas em Endodontia (19%), todos utilizando

microscopia clínica. Examinadores calibrados avaliaram os resultados clínicos e

radiográficos após um período que variou entre 12 e 65 meses da realização do

tratamento, com uma taxa de retorno de 81% dos pacientes. Dos 21 dentes

examinados, 18 apresentaram reparo (86%). Os autores concluíram que o MTA

apresenta efetividade a longo prazo no tratamento de perfurações radiculares.

62

3 PROPOSIÇÃO

O propósito deste estudo foi analisar histologicamente a invaginação

tecidual ocorrida após procedimentos de revitalização do espaço do canal radicular

realizados em sessão única e com o emprego de dois protocolos de medicação

intracanal utilizando clorexidina gel 2% pura ou associada a hidróxido de cácio,

executados em dentes de cães com ápices completamente formados submetidos a

ampliação foraminal, com polpa necrosada e lesão periapical.

63

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 INFORMAÇÕES GERAIS

A parte experimental deste trabalho foi realizada no Biotério da Faculdade

de Odontologia de Piracicaba – FOP/UNICAMP, o processamento das peças e

lâminas para análise histológica foi realizado no Laboratório de Pesquisa da disciplina

de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP e a análise e

aquisição das imagens foi realizada no Laboratório de Propedêutica da Faculdade de

Odontologia da Universidade de Fortaleza – UNIFOR.

Os procedimentos experimentais realizados, descritos anteriormente por

Marion (2013) e Manhães (2015), respeitaram os princípios éticos na experimentação

animal adotados pela Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório

(SBCAL), sendo aprovados pela Comissão de Ética no Uso de Animais

CEUA/UNIFOR, sob o Parecer de número 011/2014 em 19 de novembro de 2014

(Anexo 1).

O modelo experimental utilizado foi o cão da raça Beagle, com animais

fornecidos pelo Instituto de Educação para Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação

Tecnológica – Royal (Rod. Raposo Tavares, S/No – KM 56 – São Roque – SP – C.P.

291 – CNPJ 07.196.513/0001-69 – Fone: 11 4714-1040). Foram adquiridos 02 (dois)

animais machos de mesma ninhada, de pelagem tricolor, com idade de dois anos e

peso aproximado de 14 Kg. Cada animal havia recebido um microship subcutâneo

para identificação (Cão 1 - Microship: 350601 – Anexo 2 e Cão 2 - Microship: 357087

– Anexo 3). Os cães estavam devidamente vacinados com anti-rábica (Rai-VacR I –

FORT DODGE Animal Health, USA), vermifugados (VanguardR HTLP 5/CV-L - Pfizer

Animal Health, USA) e não apresentavam complicações sistêmicas, segundo os

laudos do biomédico Marcelo Corral – CRBM 1016 e da médica veterinária Mariana

Raposo – CRMV 24792. Após seu recebimento, os animais foram submetidos a

período de quarentena e posteriormente reavaliados, permanecendo sem apresentar

alterações sistêmicas ou dentárias perceptíveis aos exames clínico e radiográfico.

Durante o período experimental, os animais permaneceram instalados em

celas independentes, limpas e ventiladas, recebendo alimentação à base de ração

64

balanceada (Ração Max Performace – Total Alimentos – Três Corações – MG, Brasil)

e água potável à vontade.

Com o intuito de evitar acidentes e complicações transoperatórias,

aproximadamente 12 horas antes dos procedimentos de anestesia geral e operatórios

os animais foram submetidos a jejum, voltando a serem alimentados somente após

seu restabelecimento pós-operatório.

Para que houvesse a distribuição equitativa dos grupos experimentais, a

seleção dos dentes dos animais foi realizada de acordo com os critérios estabelecidos

para estudo experimental de boca dividida (Susin e Rösing, 2004) em dentes de cães,

tendo sido selecionados 28 dentes e 48 raízes.

Para avaliação inicial das condições dos canais radiculares e tecidos

periapicais dos dentes selecionados foram realizadas tomadas radiográficas

periapicais com a utilização de aparelho de raios-X odontológico (Modelo Time-X 66,

Gnatus Equipamentos Médico-Odontológicos Ltda., Ribeirão Preto – SP, Brasil) com

tempo de exposição padronizado em 0,5 segundos. O filme radiográfico utilizado foi

Ultra-Speed (Eastman Kodak, Rochester, NY – USA) e o processamento de revelação

foi realizado em câmara escura portátil (Odontologic Indústria e Comércio Ltda., São

Paulo – SP, Brasil), por meio do método de tempo x temperatura em revelador e

fixador radiográficos (Eastman Kodak Company, Rochester, NY – USA). As tomadas

radiográficas foram executadas pela Técnica da Bissetriz e serviram como

radiografias iniciais do tratamento.

Em todas as sessões, para que pudesse ser realizado o ato cirúrgico,

houve a presença do médico veterinário Carlos Gilberto Zanete Mader CRMV-SP

3898. Os animais foram anestesiados com uma injeção intramuscular constituída pela

combinação das seguintes drogas: sulfato de xilazina (Dopaser® – Laboratório Calier

S.A., Barcelona – Espanha), na dosagem de 0,05 mL/kg, e cloridrato de tiletamina

associado ao cloridrato de zolazepan (Zoletil® 50, Virbac do Brasil, Indústria e

Comércio Ltda., São Paulo – SP, Brasil), na dosagem de 0,2 mL/kg. Quando

necessário houve suplementação anestésica com ¼ da dosagem inicial,

endovenosamente, a fim de manter o efeito anestésico durante todo o período

operatório, sempre observando os sinais vitais e reflexos do animal.

65

Para se obter o vaso acessível e mantê-lo canulado utilizou-se um

dispositivo para infusão intravenosa (scalp) BD Asepto® no 21 (Becton Dickinson Ind.

Cir. Ltda, Juiz de Fora – MG, Brasil), por onde se administrou uma solução de Ringer

com Lactato de Sódio (JP Indústria Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto – SP, Brasil)

durante todo o período operatório com o intuito de manter o animal hidratado. O

mesmo acesso também foi utilizado quando necessária a administração suplementar

do anestésico. O pós-operatório foi acompanhado da administração de cloridrato de

tramadol (Tramal® 50, Laboratórios Pfizer Ltda., Guarulhos – SP, Brasil) na dosagem

de 0,02 mL/Kg, com o propósito de evitar qualquer sintomatologia dolorosa ao cão.

Todo o instrumental clínico utilizado (limas, brocas, espelhos, pinças,

espaçadores, calcadores, etc), bem como gaze, algodão e campos de tecido de

algodão foram esterilizados em autoclave (Modelo Cristófoli H 3000 – Cristófoli

Equipamentos de Biossegurança Ltda., Campo Mourão – PR, Brasil) a 135ºC, por 20

minutos.

4.2 FORMAÇÃO DOS GRUPOS

De acordo com o projeto proposto, foram selecionados 28 dentes e 48

raízes sendo estas posteriormente divididas, resultando na formação de três grupos

experimentais (G.1, G.2 e G.3) com 14 canais radiculares cada e um grupo controle

(G.4) com 6 canais.

A distribuição dos espécimes dentais nos grupos experimentais foi

realizada de maneira uniforme nos 2 cães, conforme Quadro 1.

66

Grupos / Dentes G.1 G.2 G.3 G.4

Incisivo Central Superior 1 (1 canal) 1 (1 canal) 1 (1 canal) 1 (1 canal)

Incisivo Medial Superior 1 (1 canal) 1 (1 canal) 1 (1 canal) 1 (1 canal)

2 Pré-molar Superior 1 (2 canais) 2 (4 canais) 1 (2 canais) -

3 Pré-molar Superior 2 (4 canais) 1 (2 canais) 1 (2 canais) -

2 Pré-molar Inferior 1 (2 canais) 1 (2 canais) 1 (2 canais) 1 (2 canais)

3 Pré-molar Inferior 1 (2 canais) 1 (2 canais) 1 (2 canais) 1 (2 canais)

4 Pré-molar Inferior 1 (2 canais) 1 (2 canais) 2 (4 canais) -

Total 14 canais 14 canais 14 canais 6 canais

Quadro 1. Distribuição dos espécimes dentais nos grupos experimentais (G.1, G.2,

G.3) e controle (G.4).

4.2.1 Grupos experimentais e controle

Para cada grupo experimental (G.1, G.2 e G.3) ou controle (G.4) foram

determinados procedimentos específicos, realizados no decorrer de um período total

de 390 dias, sendo destes 180 dias referentes à proservação. A linha do tempo abaixo

representa a ordem de ocorrência em que foram realizados os procedimentos

experimentais em cada grupo. As intervenções realizadas nos cães podem ser melhor

visualizadas na Figura 1.

180 dias 30 dias 180 dias

Indução das lesões Procedimentos endodônticos; Indução do coágulo Eutanásia

em G.1, G.2 e G.3 aplicação da medicação em G.1 e G.2 e das dos cães

intracanal em G.1 e G.2, lesões em G.4

indução do coágulo em G.3

67

Figura 1. Linha do tempo para visualização das intervenções realizadas nos cães.

68

Desta forma, após os canais radiculares dos grupos experimentais terem

permanecido expostos ao meio oral por 180 dias para serem contaminados e

induzidas as lesões periapicais, cada grupo recebeu procedimentos descritos de

maneira resumida no Quadro 2, com toda sequência sendo detalhada a seguir.

GRUPOS CONDIÇÕES DO

TRATAMENTO

SUSBSTÂNCIA

QUÏMICA AUXILIAR

PARA O PREPARO

BIOMECÂNICO

P

PQC

TOTAL DE

CANAIS

GR

UP

OS

E

XP

ER

IME

NT

AIS

G.1 Instrumentação,

aplicação de CLX gel 2%

por 30 dias e indução de

coágulo sanguíneo nos

canais.

CLX gel 2% + Soro

Fisiológico

#

60 14 canais


aplicação de Ca (OH)2 +

CLX gel 2% por 30 dias e

indução de coágulo

sanguíneo nos canais.

CLX gel 2% + Soro

Fisiológico

#

60 14 canais


finalizada em sessão única

e indução de coágulo

sanguíneo nos canais.

CLX gel 2% + Soro

Fisiológico

#

60 14 canais

GR

UP

O

CO

NT

RO

LE

G.4 Extirpação pulpar e

canais expostos ao meio

oral para indução de

lesões apicais

Soro Fisiológico - 06 canais

48 canais

Quadro 2: Resumo dos procedimentos realizados nos 4 grupos.

69

4.3 INDUÇÃO DAS LESÕES PERIAPICAIS

Distribuídos os espécimes dentais nos grupos experimentais e controle,

deu-se início ao período experimental. Neste momento foram realizadas tomadas

radiográficas periapicais para comprovação da normalidade das estruturas dentais e

circunvizinhas e em seguida realizadas as aberturas coronárias dos dentes

selecionados em G.1, G.2 e G.3, para a indução das lesões periapicais.

Em dentes unirradiculares, o ponto de eleição para o do acesso à câmara

pulpar foi definido na parte central de suas faces incisais. Nesta localização,

empregando ponta esférica diamantada nº 1011 (KG Sorensen Ind. Com. Ltda.,

Barueri – SP, Brasil), acionada em alta rotação, sob intensa refrigeração e atuando

paralela ao longo eixo do dente, foi realizado o desgaste até atingir a polpa.

Quando o dente possuía mais de uma raiz, o acesso era iniciado com ponta

diamantada tronco-cônica nº 3082 de extremidade inativa (KG Sorensen Indústria e

Comércio Ltda. Barueri – SP, Brasil), acionada em alta rotação e refrigerada com ar e

água, com a qual removia-se a ponta da cúspide central com corte perpendicular ao

longo eixo do dente. A parte central da área dentinária exposta por este corte era

definida como o ponto de eleição para o acesso à câmara pulpar. Utilizando-se ponta

esférica diamantada nº 1011, acionada em alta rotação e sob intensa refrigeração,

atuando paralela ao longo eixo do dente, foi iniciado o desgaste em direção ao corno

pulpar mais proeminente, localizado logo abaixo desta área. Quando a polpa foi

alcançada, a ponta diamantada era substituída novamente pela de número 3082

inclinando-se esta ponta em direção aos canais mesial e distal eram realizados

movimentos pendulares neste sentido. Desta forma foi obtida a remoção do teto da

câmara pulpar, dando a conformação apropriada à cavidade, de acordo com a

anatomia interna do dente e proporcionando uma abertura oclusal. Com este protocolo

conseguiram-se aberturas padronizadas em largura mésio-distal e em profundidade

até o assoalho da câmara pulpar.

Após a abertura coronária, limas tipo Kerr #10 ou 15 (Maillefer Instruments

S.A., Ballaigues – Switzerland) foram empregadas no cateterismo dos canais

radiculares e em seguida as polpas foram removidas com o auxílio de extirpa-nervos

70

(Maillefer Instruments – S.A – Ballaigues, Switzerland) de dimensões compatíveis com

o volume das mesmas.

A seguir, com lima tipo Kerr #20 (Maillefer Instruments S.A., Ballaigues –

Switzerland), foi efetuada a exploração e a limpeza dos canais até atingir o platô apical

que não teve seu rompimento realizado nesta etapa do experimento para que restos

de ração ou outras impurezas não atingissem áreas do ligamento periapical. Os canais

permaneceram expostos nessas condições ao meio bucal por um período de 180 dias

para que, nos grupos G.1, G.2 e G.3, pudesse ser detectada radiograficamente a

presença da área radiolúcida junto ao ápice dos dentes selecionados, e ainda no

grupo Controle, histologicamente, a confirmação da presença de inflamação. Cumpre

salientar que a indução das lesões periapicais no grupo controle (G.4) foi realizada

em momento distinto dos grupos experimentais de forma que, quando do

processamento histológico das peças, seu período de exposição ao meio bucal (180

dias) coincidisse com o que os demais grupos experimentais foram submetidos até o

início dos procedimentos endodônticos.

4.4 PROCEDIMENTOS ENDODÔNTICOS

Passados os 180 dias de exposição ao meio oral dos canais radiculares

dos três grupos experimentais de necropulpectomia (G.1, G.2 e G.3) e, detectadas

radiograficamente as lesões periapicais, foi realizado o preparo químico-mecânico nos

grupos G.1 e G.2 com aplicação por 30 dias da respectiva medicação intracanal. Neste

mesmo momento, o grupo experimental G.3 recebeu todo o procedimento

experimental em sessão única, sem medicação intracanal e com preenchimento

imediato dos canais com coágulo sanguíneo. Após 30 dias, quando da remoção da

medicação intracanal e indução do coágulo nos grupos experimentais G.1 e G.2, os

canais do grupo controle também foram expostos ao meio oral para contaminação e

indução das lesões periapicais.

Nas sessões onde foram executados os tratamentos endodônticos, antes

do início dos procedimentos foi realizada a anestesia do animal e na sequência foi

feita a delimitação do campo operatório com um campo de tecido de algodão

fenestrado e estéril. Quando necessário, foi realizada a remoção do tártaro das coroas

71

clínicas dos dentes por meio de raspagem com curetas periodontais (Maxter, Marília

– SP, Brasil) e polimento com pasta profilática Herjos (Vigodent S.A. Indústria e

Comércio, Rio de Janeiro – RJ, Brasil) e taça de borracha (KG Sorensen Indústria e

Comércio Ltda., Barueri – SP, Brasil). Em seguida realizou-se a antissepsia da

cavidade oral com o auxílio de um chumaço de algodão embebido em

polivinilpirrolidona iodado (PVP-I Laboriodine Tópico – Glicolabor Indústria

Farmacêutica Ltda., Canoas – RS, Brasil).

Em seguida procedeu-se a instalação de isolamento absoluto com dique

de borracha (Madeitex Indústria e Comércio de Artefatos de Látex Ltda., São José dos

Campos – SP, Brasil) montado em arco de Young (JON – Industria e Comércio de

Produtos Odontológicos Ltda., São Paulo – SP, Brasil). Foram feitas marcações no

dique de borracha indicando a posição dos dentes a serem tratados e em seguida

essas marcações foram perfuradas por uma pinça perfuradora (Golgran Ind. Com.

Instr. Odontológicos Ltda., São Paulo – SP, Brasil). A apliacação do dique de borracha

foi realizada com o auxílio de grampos de isolamento para pré-molares humanos (SS

White – USA) e pinça porta-grampos (Golgran Ind. Com. Instr. Odontológicos Ltda.,

São Paulo – SP, Brasil). Quando necessário, nas margens entre a gengiva e o dique

foi aplicado o éster de cianoacrilato (Super Bonder - Henkel Ltda, Itapevi – SP, Brasil)

para prevenir a infiltração de saliva. Nos dentes anteriores (incisivos centrais e

mediais), o isolamento foi realizado sem o uso dos grampos, apenas com a aplicação

do éster de cianoacrilato entre o dique de borracha e a mucosa gengival. Uma vez

instalado o dique de borracha, quando necessário, ainda foi utilizada resina

fotopolimerizável (Top Dam – FGM Produtos Odontológicos, Joinville – SC, Brasil)

com a finalidade de melhorar a qualidade do isolamento absoluto realizado. Na

sequência procedeu-se a antissepsia do campo operatório com CLX gel 2%

(Essencial Pharma, Itapetininga – SP, Brasil).

Após esse protocolo inicial, nos dentes dos grupos G.1 e G.2 foi realizada

a remoção de detritos do interior câmara pulpar com curetas (MAXTER, Marília – SP,

Brasil), seguida de abundante irrigação com solução fisiológica (JP Industrial

Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto – SP, Brasil).

Na seqüência iniciou-se a exploração e limpeza do canal radicular por meio

da introdução de uma lima K # 10 (Maillefer Instruments S.A. – Ballaigues, Switzerland)

72

até que por sensibilidade tátil fosse localizado o platô apical, posicionado geralmente

de 1 a 2 mm aquém do ápice radicular. Após a limpeza do canal radicular, uma lima

compatível com o seu diâmetro era introduzida até o limite do platô apical e mantida

nesta posição para que fosse feita uma tomada radiográfica periapical para confirmação

da odontometria.

A seguir, os canais radiculares foram submetidos ao preparo biomecânico

obedecendo os princípios da técnica Crown-Down. Assim, o terço cervical e médio

foram dilatados com brocas Gates Glidden (Maillefer Instruments S.A., Ballaigues –

Switzerland) nº 4, 3 e 2 em ordem decrescente e ao se chegar no terço apical

continuou-se o avanço com limas tipo K de diâmetros progressivamente decrescentes

até que fosse atingido o platô apical. Neste limite, ampliou-se o canal até a lima tipo

K #55 e procedeu-se o recuo anatômico progressivo com limas de diâmetros

compatíveis, finalizando-se a seqüência do preparo.

Concluído o preparo biomecânico do trajeto dentinário dos canais

radiculares, efetuou-se o rompimento do platô apical utilizando-se trépanos

confeccionados com brocas Gates Glidden nº 1. Rompida esta barreira, seguiu-se a

ampliação e regularização do canal cementário com limas K-Flex até #60 (Maillefer

Instruments S.A., Ballaigues – Switzerland), trabalhando em todo o comprimento do

dente. Dessa forma, foi confeccionado no ápice radicular um forame principal de

dimensão padronizada, ladeado por foraminas apicais remanescentes. Finalizado o

preparo biomecânico, uma lima tipo K #35 foi utilizada em todo o comprimento real de

trabalho (CRT) para remoção de possíveis raspas de dentina e resíduos acumulados

na região da maior abertura foraminal.

A cada troca de instrumento realizada durante preparo biomecânico dos

canais radiculares foram realizadas aplicações tópicas da substância química auxiliar

CLX gel 2% (Endogel – Essencial Pharma, Itapetininga – SP, Brasil) e de abundantes

e freqüentes irrigações com solução fisiológica (JP Indústria Farmacêutica S.A.,

Ribeirão Preto – SP, Brasil). Essas substâncias foram levadas ao interior dos canais

com seringa descartável (Injex – Indústrias cirúrgicas Ltda. – Ourinhos-SP) com

capacidade de 5 mL e uma agulha hipodérmica BD n.4 (Becton Dickinson Indústrias

Cirúrgicas Ltda., Juiz de Fora – MG, Brasil), sem bisel e pré-curvada. A aspiração foi

feita com sugador metálico (Golgran – Ind. Com. Instr. Odontológicos Ltda., São Paulo

73

– SP, Brasil) e uma cânula aspiradora BD no20 (Golgran – Ind. Com. Instr.

Odontológicos Ltda., São Paulo – SP, Brasil).

Em seguida todos os canais foram aspirados e secos com cones de papel

absorvente Cell Pack Tanari (Tariman Industrial Ltda., Manacapuru – AM, Brasil) e

preenchidos com solução de EDTA trissódico 17% (Biodinâmica Quim. e Farm Ltda.,

Ibiporã – PR, Brasil), durante 3 minutos e com trocas a cada minuto, com o objetivo

de se remover a camada de dentina residual (smear layer) formada nas paredes dos

canais durante o preparo biomecânico. Após esse período, realizou-se uma última

irrigação com solução fisiológica e novamente procedeu-se à aspiração e secagem

dos canais com cones de papel absorvente.

Nos canais radiculares selecionados para o grupo G.1 (14 canais

radiculares), após seu preenchimento com solução de EDTA trissódico 17% por 3

minutos, seguido da irrigação com soro fisiológico, aspiração e secagem, CLX gel 2%

(Endogel – Essencial Pharma – Itapetininga-SP) foi levado em posição com uma

seringa descartável (Injex – Indústrias cirúrgicas Ltda. – Ourinhos-SP) com capacidade

de 5 mL e uma agulha hipodérmica BD n.4 (Becton Dickinson Indústrias Cirúrgicas

Ltda., Juiz de Fora – MG, Brasil), sem bisel e pré-curvada, preenchendo o canal até

3mm aquém da junção cemento-esmalte, sendo feita em seguida uma leve

condensação vertical com uma bolinha de algodão estéril.

Com o canal preenchido com CLX gel 2%, sobre esta medicação

confeccionou-se um plug de MTA branco (Angelus Indústria de Produtos

Odontológicos S/A, Londrina – PR, Brasil) com o auxílio de um aplicador de MTA

(Angelus Indústria de Produtos Odontológicos S/A, Londrina – PR, Brasil) e cones de

papel absorventes, compactando-o adequadamente na cavidade. Após a presa inicial

do MTA foi feita a sua proteção com aplicação de uma camada de Coltosol (Vigodent

S/A Ind. e Com., Rio de Janeiro – RJ, Brasil) inserido na cavidade com calcador tipo

Paiva (Golgran – Ind. Com. Instr. Odontológicos Ltda., São Paulo – SP, Brasil) e

acomodado com bolinha de algodão estéril umedecida. Por fim realizou-se a limpeza

do remanescente radicular e da câmara pulpar com broca esférica carbide nº 4 de

baixa rotação e procedeu-se a restauração final com resina fotopolimerizável Filtek™

Z250 XT (3M, Sumaré – SP, Brasil).

74

A medicação intracanal aplicada neste grupo experimental foi mantida por

um período de 30 dias, quando os dentes foram novamente acessados seguindo o

protocolo descrito inicialmente e a medicação intracanal foi então removida com o

auxílio de uma lima tipo K #35 utilizada em todo o CRT, sendo durante este processo

realizadas aplicações da substância química auxiliar CLX gel 2% (Endogel – Essencial

Pharma, Itapetininga – SP, Brasil) e de abundantes e freqüentes irrigações com solução

fisiológica (JP Indústria Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto – SP, Brasil).

A seguir, todos os canais foram aspirados e secos com cones de papel



Ibiporã – PR, Brasil) durante de 3 minutos, com a finalidade de se remover o magma

dentinário ou smear layer. Após esse período, realizou-se uma última irrigação com

solução fisiológica e novamente procedeu-se à aspiração e secagem dos canais com

cones de papel absorvente.

Por fim os canais radiculares foram estimulados com uma lima tipo K #25

passando 2-3 mm além do forame de forma a carrear sangramento para seu interior.

Aguardado o tempo de coagulação, removeu-se parte do coágulo sanguíneo formado

com cones de papel absorvente calibrados a 3mm da junção cemento-esmalte. Com

auxílio de aplicador de MTA (Angelus Indústria de Produtos Odontológicos S/A,

Londrina – PR, Brasil) foi aplicado o plug de MTA e realizou-se leve condensação

deste material com cones de papel absorvente com o intuito de compactá-lo

adequadamente e remover o excesso coronário deste material. Após sua presa inicial

foi feita a proteção do plug de MTA com Coltosol, inserido com calcador tipo Paiva e

acomodado com bolinha de algodão estéril umedecida. Na sequência foi realizada a

limpeza da câmara pulpar com broca esférica carbide no 4 de baixa rotação (KG

Sorensen – Medical Burs Indústria e Comércio de Pontas e Brocas Cirúrgicas Ltda.,

Cotia – SP, Brasil) e procedeu-se a restauração final com resina fotopolimerizável e

tomadas as radiografias finais.

De forma semelhante procedeu-se no grupo G.2 (14 canais radiculares),

onde após o preenchimento dos canais com solução de EDTA trissódico 17% durante

3 minutos, renovada a cada minuto, e última irrigação com soro fisiológico, os canais

radiculares foram secos e com auxílio de uma broca Lentulo foi realizada a aplicação

75

da pasta de Ca(OH)2 P.A. (Reagen – Quimibrás Química Ltda. – São Paulo-SP) +

CLX gel 2% (Endogel – Essencial Pharma, Itapetininga – SP, Brasil), preenchendo o

canal até 3mm aquém da junção cemento-esmalte, fazendo uma leve condensação

vertical com uma bolinha de algodão estéril. Após obter o comprimento da obturação

desejada com a pasta medicamentosa, aplicou-se sobre a mesma, o plug de MTA e

aguardou-se sua presa inicial. A seguir, foi feita a proteção do plug de MTA com

Coltosol (Vigodent S/A Ind. e Com., Rio de Janeiro – RJ, Brasil) inserido com calcador

tipo Paiva e acomodado com bolinha de algodão estéril umedecida. Na sequência

realizou-se a limpeza do remanescente radicular e da câmara pulpar com broca

esférica carbide nº 4 de baixa rotação e procedeu-se a restauração final com resina

fotopolimerizável.

Assim como no grupo G.1, a medicação intracanal aplicada foi mantida por

um período de 30 dias, sendo os dentes novamente acessados seguindo o protocolo

descrito quando de sua aplicação. A medicação intracanal foi então removida com o

auxílio de uma lima tipo K #35 utilizada em todo o CRT, sendo durante este processo

realizadas aplicações tópicas da substância química auxiliar CLX gel 2% (Endogel –

Essencial Pharma, Itapetininga – SP, Brasil) e de abundantes e freqüentes irrigações

com solução fisiológica (JP Indústria Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto – SP, Brasil).

A seguir, todos os canais foram aspirados e secos com cones de papel



Ibiporã – PR, Brasil) durante 3 minutos, renovada a cada minuto, com a finalidade de

se remover o smear layer. Após esse período, realizou-se uma última irrigação com

solução fisiológica e novamente procedeu-se à aspiração e secagem dos canais com

cones de papel absorvente. Por fim os canais radiculares foram transpassados com

uma lima tipo K #25 passando além do forame apical de forma a induzir a formação

de coágulo sanguíneo em seu interior. Após a indução do mesmo, foi aguardado o

tempo de coagulação e removeu-se parte do coágulo com cones de papel absorvente

calibrados a 3mm da junção cemento-esmalte. Com calcadores tipo Paiva

(Metalúrgica FAVA Indústria e Comércio Ltda., São Paulo – SP, Brasil) foi aplicado o

plug de MTA e com auxílio de cones de papel absorvente, realizou-se leve

condensação deste material a fim de compactá-lo adequadamente e remover o

excesso coronário. Após sua presa inicial, foi feita a proteção do plug de MTA com

76

Coltosol inserido com calcador tipo Paiva e acomodado com bolinha de algodão estéril

umedecida. Em seguida foi realizado a limpeza da câmara pulpar com broca esférica

carbide no 4 de baixa rotação (KG Sorensen – Medical Burs Indústria e Comércio de

Pontas e Brocas Cirúrgicas Ltda., Cotia – SP, Brasil) e procedeu-se a restauração final

com resina fotopolimerizável, bem como, as radiografias finais.

Na sequência, os 14 canais radiculares do grupo G.3 foram estimulados

com uma lima tipo K #25 passando além do forame até produzirem o sangramento

necessário para a formação do coágulo sanguíneo. Após a indução deste

sangramento, foi aguardado o tempo de coagulação e removeu-se parte do coágulo

com cones de papel absorvente calibrados a 3mm da junção cemento-esmalte. Com

calcadores tipo Paiva (Metalúrgica FAVA Indústria e Comércio Ltda., São Paulo-SP)

foi aplicado o plug de MTA e com o auxílio de cones de papel absorvente realizou-se

leve condensação deste material a fim de compactá-lo adequadamente, e remover o

excesso coronário. Após sua presa inicial foi feita a proteção do plug de MTA com

camada de Coltosol inserida com calcador tipo Paiva e acomodada na cavidade com

bolinha de algodão estéril umedecida. Em seguida foi realizada a limpeza da câmara

pulpar com broca esférica carbide no 4 de baixa rotação (KG Sorensen – Medical Burs

Indústria e Comércio de Pontas e Brocas Cirúrgicas Ltda., Cotia – SP, Brasil) e

procedeu-se a restauração final com resina fotopolimerizável, bem como, as

radiografias finais.

Na mesma seção onde procedeu-se a remoção da medicação intracanal e

indução do coágulo nos grupos G.1 e G.2, os dentes selecionados para o grupo

controle G.4 tiveram os canais expostos ao meio oral para contaminação e indução

das lesões periapicais seguindo o protocolo descrito anteriormente para este fim.

Decorridos 180 dias após os procedimentos endodônticos os animais foram

eutanasiados por meio de uma overdose da solução anestésica. As maxilas e

mandíbulas foram seccionadas, dissecadas e fixadas em solução de formalina

tamponada 10% em pH neutro (Farmacotécnica – Farmácia de Manipulação, Maringá

– PR, Brasil) por um período de 48 horas.

77

4.5 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

4.5.1 Processamento histológico:

Decorrido o período de 48 horas com as peças imersas em solução de

formalina tamponada 10% em pH neutro para fixação dos tecidos, as mesmas foram

lavadas em água corrente por 12 horas e em seguida desmineralizadas em solução

de ácido fórmico (Reagen Quimibras Indústria Química S.A., Rio de Janeiro – RJ,

Brasil) e citrato de sódio (Reagen Quimibras Indústria Química S.A., Rio de Janeiro –

RJ, Brasil), em partes iguais, por aproximadamente 3 meses (Morse, 1945). O

processo de desmineralização foi considerado finalizado quando os dentes atingiam

consistência borrachóide e não era mais possível observar radiograficamente imagem

radiopaca dos dentes e tecidos calcificados, permitindo o corte no micrótomo para

tecido mole.

Em seguida os dentes foram separados individualmente, diafanizados,

incluídos em parafina e receberam cortes seriados com 6 µm de espessura no sentido

próximo-proximal. Desta forma evitava-se a interferência de dilacerações radiculares

e permitia-se a visualização completa da peça dentária da porção coronária à apical.

Cerca de 80% dos cortes foram corados com hematoxilina e eosina (HE)

(Lillie, 1954) para avaliação histomorfológica e o restante foi corado pelo método de

Brown e Brenn (BB) (Taylor, 1966), para avaliação histomicrobiológica.

Após esta etapa foi feita uma avaliação inicial dos cortes, sendo

selecionados aqueles em que se pudesse observar toda a luz do canal, o forame

apical e a região periapical, sendo descartados os cortes que abrangiam as paredes

dos canais ou que apresentassem dobras, artefatos de técnica ou coloração

inadequada. Desta forma foi possível obter em média 20 cortes por dente, dos quais

selecionou-se o melhor corte para se fazer a leitura dos resultados.

A leitura e seleção para fotografia das lâminas foi realizada de forma

independente por dois avaliadores empregando fotomicroscópio de visão dupla

(LEICA – Modelo DM LP Equipado com câmera LEICA DFC 280 – Software LAS).

Este exame foi feito de maneira cega quanto aos grupos experimentais, avaliando-se

78

cada parâmetro concomitantemente em cada corte, sob as mesmas condições de

aumento e de luz.

4.5.2 Análise histomorfológica e histomicrobiológica:

A análise histomorfológica e histomicrobiológica foi realizada adotando-se critérios

adaptados do proposto por Holland et al. (2007).

Os cortes histológicos corados por hematoxilina e eosina tiveram a análise

histomorfológica e histopatológica das estruturas examinadas realizada por meio de

método descritivo de avaliação microscópica, sendo observados os seguintes

detalhes:

1. Invaginação de tecido conjuntivo para o interior dos canais radiculares:

Ausente, parcial ou total.

2. Deposição de tecido mineralizado depositado em paredes internas de dentina:

Ausente, parcial ou total.

3. Infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo invaginado: Ausente, discreto,

moderado ou severo.

4. Infiltrado inflamatório no ligamento periodontal apical: Ausente, discreto,

moderado ou severo.

5. Espaço do ligamento periodontal: Normal, levemente aumentado,

moderadamente aumentado ou severamente aumentado.

6. Reabsorção cemento-dentinária: Ausente ou presente.

7. Reabsorção óssea: Ausente ou presente

Os espécimes com cortes histológicos corados por Brown e Brenn tiveram

a análise histomicrobiológica também realizada por meio de método descritivo de

avaliação microscópica, relacionando a evidenciação de bactérias Gram + (coradas

79

em preto) e Gram - (coradas em vermelho) com a presença, ausência e localização

do infiltrado inflamatório.

80

5 RESULTADOS

A análise histomorfológica das lâminas selecionadas demonstrou que em

todos os grupos experimentais ocorreram casos de sucesso no procedimento de

revitalização com a formação e invaginação, parcial ou total, de tecido conjuntivo no

espaço anteriormente preenchido pelo coágulo sanguíneo. Esta invaginação de tecido

conjuntivo poderia ser acompanhada ou não pela deposição de tecido mineralizado

em paredes internas de dentina, de forma parcial ou total. Também em todos os

grupos ocorreram situações de fracasso na revitavização do espaço pulpar, sem que

a formação destes tecidos tenha sido observada.

Pôde-se observar uma maior tendência de sucesso da neoformação de

tecido conjuntivo no interior dos canais radiculares no grupo 2 (61,54%), onde foi

aplicada medicação intracanal com pasta de CLX gel 2% e Ca(OH)2 P.A. durante 30

dias, previamente à indução de coágulo sanguíneo. No grupo 1 (aplicação de

medicação de CLX gel 2% durante 30 dias, previamente à indução de coágulo

sanguíneo) e no grupo 3 (indução de coágulo sanguíneo, sem aplicação prévia de

medicação intra-canal), as taxas de sucesso na invaginação de tecido conjuntivo

foram de 41,67% e 58,33%, respectivamente. (Quadro 3)

Quadro 3 - Porcentagens de sucesso e fracasso na invaginação de tecido conjuntivo

para o interior dos canais em cada grupo experimental

41.67

61.5458,3358.33

38.4641,67

0

10

20

30

40

50

60

70

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

Po

rcen

tgem

Grupos Experimentais

Sucesso

Fracasso

81

5.1 GRUPO 1

Necropulpectomias onde após a ampliação do forame apical foi aplicada

medicação intracanal de CLX gel 2% por 30 dias, seguida da indução de coágulo

sangüíneo.

Dos quatorze canais selecionados para este grupo, dois foram perdidos por

falhas ocorridas durante o processamento histológico.

Nos doze canais que apresentaram condicões ideais de leitura para a

coloração de HE foi possível observar revitalização do espaço pulpar com invaginação

parcial (Figura 3) ou total (Figura 4) de tecido conjuntivo para o interior do canal

radicular em 5 casos, representando 41,67% do total, enquanto que em 7 casos não

ocorreu a invaginação (Figura 2), representando 58,33% do total. (Quadro 4)

Quadro 4 – Porcentagens de sucesso e fracasso na invaginação de tecido conjuntivo

para o interior do canal radicular no Grupo 1 (CLX).

Dos cinco espécimes onde foi observado o sucesso na invaginação de

tecido conjuntivo, esta invaginação ocorreu de forma parcial em quatro (80%), sem

que o tecido neoformado atingisse a barreira de Mineral Trióxido Agregado (MTA). Em

um espécime (20%) houve invaginação total com o tecido conjuntivo atingindo esta

barreira. (Quadro 5)

Sucesso41,67%

Fracasso58,33%

GRUPO 1 - INVAGINAÇÃO DE TECIDO CONJUNTIVO

82

Quadro 5 – Porcentagens de invaginação total ou parcial de tecido conjuntivo para o

interior do canal radicular no Grupo 1 (CLX), em casos de sucesso.

Nos cinco espécimes onde foi observado o sucesso na invaginação de

tecido conjuntivo, acompanhando esta invaginação houve deposição de neocemento

celular nas paredes de dentina e cemento pré-existentes em quatro espécimes,

ocorrendo de forma parcial em três (75%) e de forma total em um espécime (25%).

Nesta, houve apenas a invaginação de tecido conjuntivo, sem que fosse observada a

deposição de neocemento.

Quando formado, o neocemento avançava até a altura da invaginação de

tecido conjuntivo, reparava áreas de reabsorsão do cemento pré-existente e em

alguns espécimes promovia aparente selamento biológico de ramificações do delta

apical.

Nos espécimes onde ocorreu invaginação do tecido conjuntivo, este era

constituído por tecido conjuntivo frouxo com presença de discreto infiltrado

20%

80%


TOTAL

PARCIAL

83

inflamatório predominantemente mononuclear e marcante presença de vasos

sanguíneos. (Figuras 3 e 4).

Foi constatada a presença de infiltrado inflamatório no ligamento

periodontal apical em todas as amostras experimentais deste grupo, variando entre

discreto em 2 espécimes (16,67%), moderado em 6 espécimes (50%) e severo em 4

espécimes (33,33%). (Figuras 2, 3 e 4).

Nas situações onde um infiltrado inflamatório mais intenso se apresentava

de forma difusa na região do forame apical principal, podia-se observar a ocorrência

de aumento predominantemente moderado a severo do espaço do ligamento

periodontal, presença de reabsorção cemento-dentinária e de osso alveolar nesta

área com falha na invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular.

Entretanto, quando este infiltrado apresentava-se deslocado do forame principal e

mais relacionado à áreas de foraminas apicais, não ocorria o impedimento da

invaginação do tecido conjuntivo pelo forame apical principal. (Figura 4).

Na coloração BB foi possível observar a presença de bactérias Gram

positivas e Gram negativas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas

do cemento (cementoplastos) e sua relação com o processo inflamatório a elas

associado. (Figuras 2 e 4).

Objetivando oferecer um melhor aproveitamento da qualidade das fotomicrografias,

bem como uma melhor leitura, visualização e conferência das legendas, a

diagramação foi realizada da seguinte forma: nas páginas impares publicou-se as

imagens e nas pares publicou-se suas legendas.

84

Figura 2. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesial do terceiro pré-molar superior

esquerdo (P3 SE RM) do cão 2 do Grupo 1 revelando ausência de invaginação de

tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Maior aumento da

região apical evidenciando espessamento do ligamento periodontal, permeado por um

infiltrado inflamatório intenso e difuso, reabsorção de cemento pré-existente com

ausência de deposição de neocemento e reabsorção de tecido ósseo. (10.0x HE).

C – Terço apical da raiz revelando a presença de bactérias Gram negativas e Gram

positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x

BB).

85

A

B

C

86

Figura 3. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do terceiro pré-molar superior

esquerdo do cão 1 (P3 SE RD) do Grupo 1 mostrando invaginação parcial de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE) B – Terço apical da raiz

evidenciando espessamento do ligamento periodontal com presença de infiltrado

inflamatório crônico moderado com maior intensidade em região do forame principal

e foraminas. Invaginação parcial de tecido conjuntivo frouxo permeado por moderado

infiltrado inflamatório crônico. (2.0x HE). C – Maior aumento da região apical

mostrando deposição de neocemento em áreas de reabsorção e, de forma incipiente,

em parede lateral do canal radicular. (10.0x HE). D – Maior aumento da região

foraminal evidenciando deposição de neocemento reparando áreas de reabsorção

cementária prévia e presença de ilhotas de calcificação. (20.0x HE).

87

A

C

D

B

88

Figura 4. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do terceiro pré-molar inferior

direito (P3 ID RD) do cão 2 do Grupo 1 invaginação total do tecido conjuntivo para o

interior do canal radicular. Região para-apical com presença de infiltrado inflamatório

mais intenso em região de foraminas, enquanto no tecido invaginado intracanal o

infiltrado inflamatório é discreto. (0,6x HE). B – Maior aumento em terço apical da raiz

revelando pavimentação de cementoblastos para deposição de cemento celular.

(30.0x HE). C – Região de forame apical exibindo tecido conjuntivo permeado por

infiltrado inflamatório de forma mais intensa em região de foraminas. (10.0x HE). D –

Maior aumento na região do forame apical principal destacando áreas de reabsorção

em cemento e dentina sendo reparadas por deposição de neocemento. (40.0x HE). E

– Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram

positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x

BB).

89

A

C

D

B

E

90

5.2 GRUPO 2

Necropulpectomias onde após a ampliação do forame apical foi aplicada

medicação intracanal com pasta de CLX gel 2% e Ca(OH)2 P.A. por 30 dias,

seguida da indução de coágulo sangüíneo.

Dos 14 canais selecionados para este grupo, 1 foi perdido por falhas

ocorridas durante o processamento histológico.

Nos 13 canais que apresentaram condicões ideais de leitura para a

coloração de HE foi possível observar revitalização com invaginação parcial (Figura

8) ou total (Figuras 5, 6 e 7) de tecido conjuntivo em 8 casos, representando 61,54%

do total do grupo, enquanto que em 5 raízes não ocorreu invaginação (Figura 9),

representando 38,46% do total do grupo. (Quadro 6).


para o interior do canal radicular no Grupo 2 (CLX + Ca(OH)2).

Dos 8 espécimes onde houve invaginação de tecido conjuntivo, esta

ocorreu de forma parcial em 2 raízes (25%), sem que o tecido neoformado atingisse

Sucesso61,54%

Fracasso38,46%


91

a barreira de Mineral Trióxido Agregado (MTA). Em 6 espécimes (75%) houve

invaginação total com o tecido conjuntivo atingindo esta barreira. (Quadro 7).


interior do canal radicular no Grupo 2 (CLX+ Ca(OH)2), em casos de sucesso.

Quanto à deposição de um novo tecido mineralizado, observou-se que

houve deposição de neocemento celular nas paredes de dentina e cemento pré-

existente, de forma total ou parcial, em todos os 8 espécimes onde houve invaginação

de tecido conjuntivo (100%), sendo que de forma total em 2 e parcial em 6 espécimes.

Este neocemento avançava até a altura da invaginação de tecido conjuntivo, reparava

áreas de reabsorsão do cemento pré-existente em alguns espécimes promovia

aparente selamento biológico de ramificações do delta apical. (Figuras 5, 6 e 7).

No grupo 2, em comparação com os demais grupos experimentais, a

deposição de tecido mineralizado adjacente a paredes de dentina parecia ser mais

exuberante e encorpada. (Figuras 5 e 6).

75%

25%


TOTAL

PARCIAL

92

Nos espécimes onde ocorreu invaginação do tecido conjuntivo, este era

constituído por tecido conjuntivo frouxo permeado por discreto infiltrado inflamatório

predominantemente mononuclear, além da presença intensa de vasos sanguíneos.

(Figuras 5, 6, 7 e 8).

A presença de discreto infiltrado inflamatório no ligamento periodontal

apical foi observada em dois espécimes (15,38 %), entretanto este apresentou-se

moderado em quatro espécimes (30,77%) e severo em outros sete espécimes

(53,85%). (Figuras 5, 6, 7, 8 e 9)

Assim como ocorreu no Grupo 1, nas situações onde ocorria infiltrado

inflamatório intenso de forma difusa na região do forame apical principal, podia-se

observar a ocorrência de aumento predominantemente moderado a severo do espaço

do ligamento periodontal, presença de reabsorção cemento-dentinária e de osso

alveolar nesta área com ausência de invaginação de tecido conjuntivo para o interior

do canal radicular. (Figura 9). Entretanto, quando este infiltrado inflamatório

apresentava-se de forma focal em áreas de foraminas apicais, não ocorria o

impedimento da invaginação deste tecido pelo forame principal. (Figuras 7 e 8).


positivas e Gram negativas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas

do cemento (cementoplastos) e sua relação com o processo inflamatório a elas

associado. (Figuras 5, 7 e 9).

93





94

Figura 5. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do segundo pré-molar inferior

esquerdo do cão 1 (P2 IE RD) do Grupo 2 evidenciando invaginação total de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular. Ligamento periodontal apical organizado,

sem espessamento e com infiltrado inflamatório discreto; Neocemento em áreas de

reabsorção e em paredes internas de dentina em toda extensão do canal radicular.

(0,6x HE), B – Maior aumento do terço cervical da raiz apresentando tecido conjuntivo

frouxo invaginando até esta região. Neocemento recobrindo paredes laterais em toda

extensão do canal e em contato com a barreira cervical de Agregado de Trióxido

Mineral (MTA) (5.0x HE). C – Maior aumento do terço médio da raiz apresentando

deposição de neocemento sobre paredes de dentina em toda extensão. (5.0x HE) D

– Maior aumento do terço apical da raiz apresentando invaginação de tecido

conjuntivo ricamente celularizado e vascularizado. Neocemento celular depositado

sobre paredes de cemento pré-existente, reparando áreas de reabsorção e

promovendo selamento biológico de foraminas apicais. Pavimentação de

cementoblastos sobre paredes de dentina para deposição de cemento celular. (5.0x

HE). E – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas

e Gram positivas em foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB).

95

A

B

C

D

E

96

Figura 6. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesial do segundo pré-molar inferior

direito do cão 1 (P2 IE RM) do grupo 2 evidenciando invaginação total de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular. Ligamento periodontal apical organizado,

sem espessamento e com infiltrado inflamatório discreo; Deposição de neocemento

em paredes internas de dentina atingindo barreira de agregado de MTA. (0,6x HE),

B – Maior aumento do terço cervical da raiz mostrando tecido conjuntivo frouxo

ricamente celularizado e vascularizado invaginando até esta região. Neocemento

depositado sobre paredes internas de dentina e em contato com a barreira cervical de

MTA. (5.0x HE), C – Maior aumento da região apical mostrando invaginação de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular com deposição de neocemento sobre

paredes internas de dentina. (5.0x HE), D – Maior aumento da região de forame

detalhando tecido conjuntivo ricamente celularizado e vascularizado, invaginando

para o interior do canal entre deposição de neocemento celular sobre paredes de

cemento e dentina pré-existentes, reparando áreas de reabsorção e promovendo

selamento biológico de foraminas apicais. (20.0x HE),

97

A

B

C

D

98


esquerdo do cão 2 (P3 IE RD) do Grupo 2 mostrando invaginação total de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Terço apical da raiz

evidenciando tecido conjuntivo frouxo permeado por discreto infiltrado inflamatório

invaginado para o interior do canal radicular. Presença de neocemento depositado em

paredes internas de dentina e reparando áreas de reabsorção de cemento e dentina

apical. Selamento biológico com obliteração parcial do forame apical. Presença de

intenso infiltrado inflamatório em área focal do ligamento periodontal adjacente a

foramina apical. (5.0x HE). C – Maior aumento de B, mostrando infiltrado inflamatório

mononuclear em área de reabsorção ativa adjacente a foramina apical. (10.0x HE). D

– Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram

positivas em foraminas apicais e em lacunas do cemento. (5.0x BB).

99

A

B

C

D

100

Figura 8. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do quarto pré-molar inferior

direito do cão 2 (P4 ID RD) do Grupo 2 mostrando invaginação parcial de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Maior aumento dos terços

médio e apical da raiz evidenciando tecido conjuntivo frouxo permeado por infiltrado

inflamatório moderado invaginado para o interior do canal radicular. Presença de

intenso infiltrado inflamatório em área focal do ligamento periodontal adjacente a

foraminas apicais. Deposição de neocemento em paredes internas de dentina. (0,6x

HE). C – Região apical em maior aumento, detalhando infiltrado inflamatório em área

adjacente ao forame principal e foraminas. (5.0x HE). D – Maior aumento de C,

evidenciando presença de neocemento sendo depositado em paredes internas de

dentina e reparando áreas de reabsorção de cemento e dentina apical. (10.0x HE).

101

A

B

C

D

102


direito do cão 2 (P2 SD RD) do Grupo 2 indicando ausência de invaginação de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Maior aumento do terço

apical da raiz apresentando intenso infiltrado inflamatório no ligamento periodontal e

na região foraminal. Ausência de deposição de neocemento nestas áreas. (4.0x HE).

C – Área de forame apical em maior aumento, detalhando reabsorção em paredes de

dentina e cemento, com intenso infiltrado inflamatório associado. (20.0x HE) D -

Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram

positivas em foraminas apicais e em lacunas do cemento. (5.0x BB).

103

A

B

C

D

104

5.3 GRUPO 3

Necropulpectomias realizadas em sessão única onde imediatamente após a

ampliação do forame apical foi estimulada a formação de coágulo no interior

dos canais.

Dos 14 canais selecionados para este grupo, 2 foram perdidos por falhas

ocorridas durante o processamento histológico.

Nos 12 canais que apresentaram condicões ideais de leitura para a

coloração de HE foi possível observer revitalização com invaginação parcial (Figura

11) ou total (Figura 12) de tecido conjuntivo em 7 casos, representando 58,33% do

total do grupo, enquanto que em 5 raízes não ocorreu invaginação (Figura 10),

representando 41,67% do total do grupo. (Quadro 8).


para o interior do canal radicular no Grupo 3 (Coágulo).

Dos 7 espécimes onde houve invaginação de tecido, esta ocorreu de

forma parcial em quatro raízes (57,14%), sem que o tecido conjuntivo atingisse a

Sucesso58,33%

Fracasso41,67%


105

barreira cervical de Agregado de Trióxido Mineral (MTA) enquanto que em 3

espécimes (42,86%) houve invaginação total, com o tecido conjuntivo atingindo esta

barreira. (Quadro 9).


interior do canal radicular no Grupo 3 (Coágulo), em casos de sucesso.

Quanto à deposição de um novo tecido mineralizado, observou-se que

houve deposição de neocemento celular nas paredes de dentina e cemento pré-

existentes em todos os sete espécimes onde houve invaginação de tecido conjuntivo,

sendo que de forma total em 5 (71,43%) e parcial em 2 espécimes (28,57%). Este

neocemento avançava até a altura da invaginação de tecido conjuntivo e reparava

áreas de reabsorsão do cemento pré-existente, bem como promovia aparente

selamento biológico de ramificações do delta apical.

Nos espécimes onde ocorreu invaginação do tecido conjuntivo, este

apresentava aspecto de tecido conjuntivo frouxo com presença predominantemente

moderada de células inflamatórias, fibras colágenas e intensa presença de vasos

sanguíneos.

42,86%

57,14%


TOTAL

PARCIAL

106

Foi observada a presença de infiltrado inflamatório predominantemente

intenso no ligamento periodontal apical em todos os espécimes deste grupo, variando

entre discreto em 1 espécime (8,33%), moderado em 4 espécimes (33,33%) e severo

em 7 espécimes (58,34%).

Assim como nos grupos experimentais 1 e 2, nas situações onde um

infiltrado inflamatório mais intenso se apresentava de forma difusa na região do

forame apical, podia-se observar a ocorrência de aumento predominantemente

moderado a severo do espaço do ligamento periodontal, presença de reabsorção

cemento-dentinária e de osso alveolar nesta área, com ausência de invaginação de

tecido conjuntivo para o interior do canal radicular (Figura 10). Entretanto, quando

este infiltrado apresentava-se deslocado do forame principal e restrito à áreas de

foraminas apicais, não ocorria o impedimento da invaginação deste tecido pelo forame

principal. (Figura 12).


positivas e Gram negativas, em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas

do cemento (cementoplastos) e sua relação na descrição dos fenômenos inflamatórios

que estavam com elas relacionados. (Figuras 10, 11 e 12).

107




imagens e nas ímpares publicou-se suas legendas.

108

Figura 10. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesiall do segundo pré-molar

superior esquerdo do cão 2 (P2 SE RM) do Grupo 3 mostrando ausência de

invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B –

Terço apical da raiz exibindo reabsorção de tecido ósseo, ligamento periodontal

desorganizado e intenso infiltrado inflamatório na região, com ausência de

invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular. Ausência de

deposição de neocemento reparando áreas de reabsorção e sobre paredes internas

de dentina. (25x HE). (5.0x HE). C – Maior aumento da região apical detalhando

intenso infiltrado inflamatório e presença de áreas de reabsorção em cemento e

dentina pré-existentes. (10.0x HE). D – Região apical da raiz evidenciando a presença

de bactérias Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas

apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB).

109

B

A C

D

110

Figura 11. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz mesial do quarto pré-molar inferior

direito do cão 1 (P4 ID RM) do Grupo 3 apresentando tecido conjuntivo invaginando

parcialmente para o interior do canal radicular. (0,6x HE). B – Terços médio e apical

da raiz evidenciando invaginação de tecido conjuntivo frouxo e organizado para o

interior do canal radicular com presença de ilhotas de calcificação. Deposição de

neocemento nas paredes internas de dentina. (2.0x HE). C – Maior aumento da região

apical evidenciando presença de invaginação de tecido conjuntivo ricamente

celularizado e vascularizado para o interior do canal radicular com deposição de

neocemento celular recobrindo paredes de cemento e dentina. Presença de discreto

e difuso infiltrado inflamatório no ligamento periodontal. (10.0x HE). D – Região apical

da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e Gram positivas em

túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento (5.0x BB).

111

A

B

C

D

112

Figura 12. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do quarto pré-molar inferior

esquerdo do cão 2 (P4 IE RD) do Grupo 3 apresentando tecido conjuntivo invaginando

para o interior do canal radicular por toda sua extensão. Espessamento do ligamento

periodontal apical com intenso infiltrado inflamatório adjacente a região de foraminas

apicais. (0,6x HE). B – Área de forame apical evidenciando invaginação de tecido

conjuntivo frouxo para o interior do canal radicular. Presença de infiltrado inflamatório

mais intenso em área adjacente a região de foraminas apicais. (10.0x HE). C – Maior

aumento de B, evidenciando área de reabsorção cemento-dentinária ativa. (25.0x HE).

D – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias Gram negativas e

Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em lacunas do cemento

(5.0x BB).

113

A

B

C

D

114

5.4 GRUPO CONTROLE:

Canais radiculares acessados e deixados expostos ao meio oral para indução

de lesões periapicais (6 canais radiculares):

Quando observados na coloração HE, os seis espécimes que formaram

o grupo Controle apresentaram em 100% dos casos a formação de lesão periapical

com desorganização do ligamento periodontal e infiltrado inflamatório severo na

região. Também foi possível observar na totalidade dos casos a presença de

reabsorção cemento-dentinária e de osso alveolar na região de periápice, com

ausência de deposição de neocemento. (Figura 13)

Na coloração BB foi evidenciada a presença de bactérias Gram positivas

e Gram negativas em túbulos dentinários e em lacunas do cemento e sua relação na

descrição dos fenômenos inflamatórios que estavam com elas relacionados. (Figura

13).

Tais achados vêm a confirmar a suficiência do período de 180 dias para

a contaminação dos canais radiculares e indução das lesões periapicais.

115





116

Figura 13. A – Fotomicrografia panorâmica da raiz distal do segundo pré-molar

inferior direito do cão 2 (P2 ID RD) do Grupo Controle após 180 dias com o canal vazio

e exposto ao meio oral para indução de contaminação. (0,6x HE). B – Aspecto da

região apical evidenciando intenso e extenso infiltrado inflamatório. (5.0x HE). C –

Maior aumento da figura B, evidenciando áreas de reabsorção ativa no cemento pré-

existente. (20.0x HE). D – Região apical da raiz evidenciando a presença de bactérias

Gram negativas e Gram positivas em túbulos dentinários, foraminas apicais e em

lacunas do cemento (5.0x BB).

117

A

D

B

C

118

6 DISCUSSÃO

A Endodontia regenerativa representa uma nova área de conhecimento

que busca estabelecer condições que possibilitem a regeneração ou reparo dos

tecidos do complexo-dentino pulpar lesado ou ausente, devolvendo suas funções

fisiológicas (Trope, 2008; Hargreaves et al. 2013). Entretanto, ainda não há relatos na

literatura de experimentos em animais ou em humanos que tenham obtido

comprovadamente a regeneração completa do tecido pulpar.

Como parte deste avanço, a revitalização pulpar tem se tornado um dos

procedimentos de escolha para casos de necropulpectomia em dentes necrosados

com rizogênese incompleta por oferecer a possibilidade de restabelecendo da

vitalidade do dente afetado e propiciar o reforço das paredes de dentina em espessura

e comprimento, prevenindo possíveis fraturas e possibilitando o fechamento apical.

(Thibodeau e Trope, 2007).

O êxito encontrado na revitalização de dentes jovens com necrose pulpar

e ápices imaturos abriu a possibilidade para se buscar protocolos que possam ser

empregados em dentes maduros na tentativa de se obter um tratamento de sucesso

previsível que possibilite o selamento biológico do espaço pulpar descontaminado,

sem que haja a necessidade do emprego de materiais não biológicos para a obturação

dos canais radiculares. (Shah e Logani, 2012; Saoud et al. 2014).

Neste sentido tem sido adotados modelos animais empregando dentes

de cães com ápice completamente formados nos quais o forame apical é ampliado

intencionalmente de forma a simular as condições presentes em dentes com ápice

aberto, visando promover o reparo a partir da capacidade de formação de tecido

conjuntivo no espaço pulpar descontaminado (Souza-Filho et al. 1987; Marion, 2013

e Manhães, 2015).

A partir do observado por Torneck (1966) em relação à capacidade de

preenchimento por tecido conjuntivo do vão interno de tubos de polipropileno

implantados cirurgicamente no tecido subcutâneo do dorso de ratos, ficou

demonstrado que o diâmetro e o comprimento do espaço intrarradicular, assim como

a atuação de fatores locais e sistêmicos, são condições determinantes para o êxito do

119

reparo em situações onde a obturação endodôntica foi realizada aquém do nível

apical. Este achado foi corroborado por Kling et al. (1986) ao demonstrar que o

preenchimento por tecido conjuntivo era favorecido em dentes mais curtos e com

maior amplitude do forame apical.

O presente estudo avaliou o êxito na formação de tecido conjuntivo e na

deposição de tecido cemento-ósseo no interior do canal radicular após a realização

três diferentes protocolos visando a revitalização pulpar em dentes de cães com

necrose pulpar e ápices completamente formados, submetidos a ampliação foraminal.

Souza-Filho et al. (1987) e Souza-Filho et al. (1996) demonstraram que

a ampliação foraminal até a lima #40 permitia o sucesso na invaginação do tecido

conjuntivo preenchendo um espaço de 4 mm. Esta capacidade de preenchimento por

tecido conjuntivo do espaço intrarradicular após a ampliação foraminal também foi

encontrada nos trabalhos de Marion (2013) e Manhães (2015), que avaliaram

protocolos de ampliação foraminal e descontaminação do canal radicular em

procedimentos de revitalização pulpar realizados em dentes de cães.

Com relação ao diâmetro para o alargamento foraminal, a partir das

observações de Torneck (1966) e Kling et. al. (1986) e também considerando os

achados de Marion (2013) e Manhães (2015), no presente estudo foi estipulado que

esta medida fosse correspondente à lima #60 em todos os grupos, de forma a oferecer

melhores condicões para a formação de um tecido conjuntivo que pudesse preencher

totalmente o espaço intrarradicular, desde o forame apical até o anteparo de MTA. Em

adição, como todos os grupos experimentais apresentavam necrose pulpar, uma

ampliação foraminal de maior magnitude também favoreceria uma descontaminação

mecânica mais eficiente desta região.

Conforme observado por Manhães (2015), em procedimentos de

revitalização realizados em dentes vitais de cães com ápices completamente

formados e que sofreram ampliação foraminal, onde pretensamente não haveria a

presença de infecção, pode ocorrer a invaginação de tecido conjuntivo para o interior

dos canais radiculares mesmo na ausência de coágulo sanguíneo. Embora o estudo

atual não tenha tido grupo experimental com tal característica, não é esperado a

repetição deste achado em dentes necrosados e com lesão periapical devido a

120

proliferação bacteriana que ocorreria no espaço vazio, o que possivelmente impediria

a invaginação tecidual.

Tem sido observado de longa data que um dos fatores predisponentes para

o sucesso do tratamento endodôntico em dentes necrosados é a descontaminação

efetiva do sistema de canais radiculares, o que é ainda mais crítico quando se aplica

protocolos para revitalização pulpar (Matsumiya e Kitamura, 1960; Ostby e Hjortdal,

1971; Myers e Fountain, 1974; Souza-Filho, 1987; Banchs e Trope, 2004; Thibodeau

e Trope, 2007). De vez que a limpeza mecânica estabelecida pela a ampliação

foraminal intencional por si só é incapaz de promover uma descontaminação efetiva

do canal radicular, alguns protocolos de medicação intracanal tem sido propostos com

este fim (Banchs e Trope, 2004; Lovelace et al. 2011)

A avaliação das substâncias químicas empregadas como auxiliares ao

preparo mecânico ou como medicação intracanal, mostram para cada uma delas

vantagens e desvantagens em relação a algumas de suas características (Tanomaru-

Filho et al. 2002; Gomes et al. 2003a; Gomes et al. 2003b; Gomes et al. 2013).

Considerando a presença de necrose pulpar e realização de ampliação

foraminal em todos os grupos experimentais, foi feita a opção pelo emprego da

clorexidina gel 2% como auxiliar ao preparo biomecânico devido à sua reconhecida

atividade antimicrobiana com ação residual por até 72 horas após a finalização do

preparo biomecânico (Gomes et al. 2003a; Vianna et al. 2004; Dameto et al. 2005)

bem como por seu baixo potencial ofensivo aos tecidos do ligamento periodontal

(Soares et al. 2013).

Com relação ao emprego de medicação intracanal, há vasta documentação

(Banchs e Trope, 2004; Windley et al. 2005; Thibodeau e Trope, 2007; Ding et al.

2009; Lovelace et al. 2011; Lenzi e Trope, 2012) apontando a efetividade de pastas

triantibióticas em protocolos de revitalização pulpar, entretanto a literatura também

relata algumas deficiências, principalmente no que se refere ao posterior

escurecimento da coroa dentária e a possibilidade de desenvolvimento de resistência

bacteriana ou reação alérgica. (Reynolds et al. 2009; Kim et al. 2010).

Por outro viés, também pode-se encontar diversos trabalhos atestando a

ação antimicrobiana da clorexidina gel 2% e do hidróxido de cálcio, atuando de forma

121

isolada ou conjugada, sem que tenham sido observadas as desvantagens

relacionadas ao emprego das pastas triantibióticas. (Soares et al. 2013; Nagata et al.

2014a, 2014b).

Neste estudo, após a adoção do protocolo medicamentoso intracanal

estabelecido para cada grupo experimental, foi executada a estimulação do

sangramento para o interior do canal radicular. Este procedimento visou a criação de

um arcabouço de coágulo sanguíneo a oferecer melhores condições para a

proliferação celular, aproveitando a capacidade reparadora de células presentes nos

tecidos periapicais e favorecendo a invaginação de novo tecido para o espaço pulpar.

(Torabinejad et al. 2014 e Torabinejad et al. 2015).

O trabalho precursor de Ostby (1961) demonstrou o importante papel da

indução do coágulo sanguineo na formação de um arcabouço de suporte para a

cicatrizacao e reparacao de tecidos de natureza conjuntiva da regiao apical de dentes

imaturos. Mais recentemente, trabalhos de Wigler et al. (2013), Zhu et al. (2013),

Torabinejad et al. (2014) reforçam o emprego do coágulo sanguíneo nos tratamentos

de revitalização a partir da observação da atuação de sua rede de fibrina funcionando

como esqueleto de suporte e fonte de nutrição, de defesa e de fatores de crescimento

capazes induzir a proliferação e diferenciação celular no interior do canal radicular.

A partir da ampliação foraminal e da formação do coágulo sanguíneo,

favorecendo a invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular,

Lovelace et al. (2011) apontou para a possibilidade de migração para este espaço de

células mesenquimais indiferenciadas (células tronco adultas) advindas dos tecidos

periapicais (cemento, ligamento periodontal e osso alveolar) e que viriam

posteriormente a se diferenciar em cementoblastos, osteoblastos, odontoclastos e

fibroblastos, atuando no desenvolvimento radicular e na formação de dentina e

cemento radiculares (Sonoyama et al. 2007).

Estudos de Cvec et al. (1990) e Ritter et al. (2004), empregando modelos

animais, relataram sucesso histológico na revitalização de dentes permanentes

reimplantados nos quais foram utilizadas polpas necrosadas não infectadas como

arcabouço para formação de novo tecido. Resultado semelhante foi encontrado por

Thibodeau e Trope (2007) e Thibodeau et al. (2007) ao avaliarem a revitalização

122

pulpar em dentes imaturos apresentando periodontite apical empregando o coágulo

sanguíneo como arcabouço, reforçando que embora a indução do coágulo sangüíneo

possa favorecer e acelerar a formação de neotecido conjuntivo no interior do canal

radicular, o estabelecimento de um processo de desinfecção prévio e efetivo é

condição essencial para que ocorra esta neoformação tecidual.

Os resultados obtidos neste trabalho demonstraram que em todos os

grupos experimentais avaliados houveram casos de sucesso em relação à

invaginação de tecido conjuntivo para o interior dos canais radiculares, entretanto a

dimensão da amostra não possibilitou a realização de análise estatística, limitando o

poder de conclusão do presente estudo.

Independentemente do grupo experimental, nas amostras onde foi possível

observar a presença de tecido neoformado, o mesmo se apresentava contíguo e com

características semelhantes às do tecido do ligamento periodontal apical adjacente,

achado histológico semelhante ao encontrado em outros estudos (Wang et al. 2010;

Marion, 2013; Manhães, 2015). Ainda que tenha sido observada neste estudo a

continuidade e similaridade entre os tecidos invaginados e neoformados com os

tecidos presentes no ligamento periodontal e cemento radicular, há a necessidade de

caracterização imunohistoquímica específica para determinação real de sua origem.

Na quase totalidade das amostras onde ocorreu a invaginação de tecido

conjuntivo para o interior do canal radicular foi possível observar uma inflamação

residual presente no tecido invaginado, decorrente provavelmente do processo de

reparo em andamento. Entretanto, em uma amostra pôde-se observar a presença de

processo inflamatório mais intenso no interior do tecido conjuntivo invaginado,

possivelmente em decorrência da proliferação de bactérias remanescentes.

Por outro lado, em todas as situações onde não ocorreu a formação de

tecido conjuntivo no interior do canal a causa provável do fracasso na invaginação era

a presença de intensa reação inflamatória na região do forame apical principal,

decorrente da permanência de microrganismos nesta área, o que não permitia a

organização e invaginação deste tecido. Tal observação é suportada por estudos

como os de Thibodeau e Trope (2007) e Thibodeau et al. (2007) que apontam a

importância do processo de desinfecção para que ocorra a neoformação tecidual.

123

Um achado observado em vários casos, independentemente do protocolo

de descontaminação adotado, foi a presença de intenso infiltrado inflamatório em

região de foraminas adjacentes ao forame principal ampliado. Embora não tenha sido

impeditivo para a formação e invaginação de neotecido no forame apical e interior dos

canais radiculares, a presença desse infiltrado inflamatório sugere que a invaginação

de tecido conjuntivo possa não só estar relacionada com a intensidade do infiltrado,

mas também com a sua localização, nas foraminas e/ou no forame principal.

Esta observação suscitou dúvida sobre o que seria considerado sucesso

neste trabalho, de vez que nos casos onde foi observada a invaginação de tecido no

espaço pulpar, a manutenção de infiltrado inflamatório resultante da contaminação

remanescente em foraminas apicais poderia acarretar imagem radiográfica indicativa

de fracasso no tratamento realizado. Foi então considerado como critério de sucesso

apenas a ocorrência de invaginação tecidual para o interior do canal radicular.

As foraminas apicais encontradas no platô apical de dentes de cães adultos

são características próprias da anatomia deste animal. Por acarretarem uma

dificuldade maior para sua descontaminação, pode-se especular que interfiram

desfavoravelmente nos índices de sucesso dos procedimentos de revitalização pulpar

quando empregado este modelo experimental.

Em contrapartida, a ausência de foraminas apicais em dentes humanos

com rizogênese incompleta talvez favoreça o sucesso nos tratamentos visando sua

revitalização em relação aos casos onde o mesmo tratamento seja realizado em

dentes com ápice completamente formado, devido a possibilidade da presença de

deltas apicais nestes casos.

A presença de tecido conjuntivo organizado e vascularizado no interior do

canal radicular em cortes histológicos onde foi observado aparente selamento

biológico do forame apical é decorrente do fato de que nestes cortes não foi possível

visualizar a presença de solução de continuidade na barreira formada, sem a qual não

ocorreria a nutrição sanguínea do tecido invaginado.

A quantidade menor de casos de sucesso na invaginação de tecido

conjuntivo no grupo que empregou apenas a CLX gel 2% como medicação intracanal

pode se explicada pela solubilidade da medicação devido ao período longo de seu

124

emprego (30 dias), acarretando a perda de seu potencial de descontaminação.

(Gomes et al. 2013).

O maior número de casos de sucesso na invaginação de tecido conjuntivo

para o interior do canal radicular observado nas amostras onde foi empregada

medicação intracanal de Ca(OH)2 + CLX gel 2% possivelmente se deva à presença

do Ca(OH)2 que atuaria tanto aumentando o potencial de descontaminação, quanto

ajudando a manter a medicação no interior do canal.

Neste grupo foi observado de forma mais frequente a formação ilhotas de

mineralização e de camada cemento-osteóide adjacente às paredes internas de

dentina. Esta camada de tecido depositado apresentava continuidade ao cemento

radicular externo, se estendendo em direção cervical atingir a barreira de MTA e

apresentava-se mais espesso na região apical. Este achado pode ter como causa o

reconhecido potencial indutor de mineralização do Ca(OH)2 (Leonardo et al. 2002).

Embora a formação de tecido mineralizado no interior do canal radicular

possa ocorrer de maneira mais rápida e exuberante em resposta a protocolos de

revitalização na ausência de infecção (Manhães, 2015), também foi possível observar

seu desenvolvimento em canais contaminados nos grupos experimentais deste

estudo. Em ambas as situações, pode-se especular que em um maior período

experimental possa ocorrer o vedamento completo do espaço pulpar por tecido

neoformado, acarretando uma eventual desvantagem no uso deste procedimento.

Os resultados positivos encontrados no grupo sem emprego de medicação

intracanal (tratamento em sessão única), provavelmente decorrem da grande redução

bacteriana promovida pelas soluções irrigadoras (Nagata et al. 2014b) e apontam que

esta opção pode ser uma alternativa viável em procedimentos de revitalização,

trazendo vantagens clínicas tanto para o paciente quanto para o profissional.

O processo de revascularização pulpar dos canais radiculares conduzido

de acordo com as condições deste estudo parece ser uma perspectiva promissora de

tratamento, entretanto há a necessidade de estudos clínicos randomizados

prospectivos abrangendo um maior número de espécimes e acompanhamento a longo

prazo para a obtenção de respostas que possibilitem uma maior previsibilidade em

sua taxa de sucesso.

125

7 CONCLUSÃO

Diante da metodologia empregada e com base nos resultados obtidos

pode-se concluir que:

• É possível obter sucesso no processo de invaginação tecidual para o

espaço pulpar com a utilização de procedimentos para revitalização dos canais

radiculares realizados em única sessão e também com o emprego de protocolos

terapêuticos com aplicação de medicação intracanal utilizando clorexidina gel 2% e

hidróxido de cálcio.

• Independentemente do protocolo adotado, presença de intensa reação

inflamatória na região do forame apical principal não permite a organização e

invaginação de tecido conjuntivo para o interior do canal radicular.

126

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ANEXO 1. Aprovação pela Comissão Ética no Uso de Animais CEUA/UNIFOR

135

ANEXO 2. Cão 1 - Microship: 350601

138

ANEXO 3. Cão 2 - Microship: 357087

anÁlise da eficÁcia de trÊs protocolos ... retomada deste projeto e na ultrapassagem dos...

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