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CARLA CRISTINA LOURENÇO GOMES DE SOUZA

ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE MECÂNICAS DISTALIZADORAS: TEMPO,

ANCORAGEM E COLABORAÇÃO DO PACIENTE.

NITERÓI/ RJ

2011

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CARLA CRISTINA LOURENÇO GOMES DE SOUZA

ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE MECÂNICAS DISTALIZADORAS: TEMPO,

ANCORAGEM E COOPERAÇÃO DO PACIENTE.

Monografia apresentada pela Dra.

Carla Cristina Lourenço Gomes de

Souza à Faculdade Redentor para

obtenção do título de Especialização

em Ortodontia.

Orientador:

Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce

NITERÓI/RJ

2011

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Apresentação da Monografia em 28/11/2011 ao Curso de Especialização em

Ortodontia.

Coordenador: Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce

Orientador: Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce

Membros:

Ana Luiza Junqueira Ponce

Alexandre Luiz Queiroz Ponce

________________________________________________________________

José Luiz Muñoz

Aprovada com nota _______ e menção.

4

Dedicatória:

A Deus,

Ao meu filho, Carlos Max,

À minha mãe, Edna

Ao meu marido, Paulo Max

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AGRADECIMENTOS

À minha mãe, Edna, por nunca me deixar desistir, não permitindo que eu

esquecesse os meus sonhos. Por ser o meu porto-seguro, meu exemplo de vida. E

por me dar o suporte necessário para que eu pudesse me dedicar ao estudo, muitas

vezes sendo mais mãe do que avó para o meu filho.

Ao meu marido, Paulo Max, por compreender os fins de semana dedicados ao

estudo, as noites insones, a introspecção quando os meus pensamentos estavam

exclusivamente voltados para os assuntos da ortodontia. Por me mostrar que a

autocrítica deve ter limite. E por entender a minha necessidade de sempre buscar

maior conhecimento.

Ao meu filho, Carlos Max, por entender, apesar de toda a sua ingenuidade e tenra

idade, o quanto o estudo é importante para mim.

Aos meus professores, Dra. Ana Luiza Junqueira Ponce, Dr. Alexandre Luiz Queiroz

Ponce, Dr. Ricardo Pessoa, Dr. Tasso Coutinho, e todos os demais que nos

dedicaram o seu tempo, por servirem de inspiração e por dividirem comigo seu

conhecimento, incentivando e direcionando a minha busca pelo saber.

Aos funcionários, por seu carinho e apoio sinceros.

Aos meus amigos, em especial à Dra. Amanda Pacheco, por seu incentivo nos

momentos difíceis e encorajamento para enfrentar e aceitar o novo.

E, sobretudo a Deus, sem o qual nada seria possível.

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RESUMO

Este trabalho de revisão de literatura tem por finalidade esclarecer questões relativas ao tempo de tratamento da má-oclusão de Classe II relacionando tempo, colaboração do paciente e de que forma a ancoragem pode interferir nos resultados em casos em que o plano de tratamento evolveu a distalização de molares superiores. A promoção de efeitos deletérios e como isto pode alongar o tempo de tratamento, bem como a correção destes problemas observando-se mecânicas distintas. Para isto foram selecionados artigos pertinentes ao assunto que tratavam de mecânicas de distalização e de formas de ancoragem, tanto para ativação dos auxiliares empregados como para contenção do dente na posição para a qual foram levados. Concluiu-se que o aumento do tempo de tratamento e a instalação de efeitos deletérios associados à mecânica de distalização do molar superior estariam associados a uma ancoragem ineficiente e que o mini-implante ortodôntico, utilizado como auxiliar na ancoragem, seria bem indicado pois minimiza estas ocorrências indesejadas.

Palavras chave: distalização de molares, ancoragem, Classe II

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ABSTRACT

This literature review is to clarify issues relating to the treatment time of bad class II occlusion relating time patient collaboration and how anchoring can interfere with results in cases where the treatment plan evolved distalização of upper molars. The promotion of deleterious effects and how this may lengthen the time of treatment, as well as the correction of these problems by looking at different mechanical. To this were selected articles relevant to the subject that were mechanical anchor shapes and distalização, both for the activation of auxiliary employees as to the contention of the tooth in the position for which they were taken. It was concluded that the increased time of treatment and the installation of deleterious effects associated with the mechanics of upper molar distalização would be associated with an inefficient anchor and the orthodontic mini-implante, used as aid in anchoring, would be well indicated ...

Keywords: distalização of molars, anchoring, Class II

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 01 a: Aparelho Pendulum (início do tratamento).........................................20

FIGURA 01 b: Aparelho Pendulum (pós-distalização)...............................................20

FIGURA 02: Sistema Ertty (desenho esquemático)...................................................22

FIGURA 03:Sistema Ertty (fase laboratorial/ ativação)..............................................22

FIGURA 04: Sliding Jig ativado com elástico de Classe II.......................................23

FIGURA 05: Sliding Jig ativado com mola fechada e ancorado com

Mini implante.........................................................................................24

FIGURA 06: Auxiliar Jones Jig...................................................................................27

FIGURA 07: Auxiliar Distal Jet (ativo)........................................................................29

FIGURA 08: Auxiliar Distal Jet Convertido em Botão de Nance Passivo................30

FIGURA 09: Desenho Esquemático de Distalização com Mola associa-

da à mini implante.................................................................................40

FIGURA 10: Aparelho Pendulum com Ancoragem Modificada (Mini

Implantes palatinos)..............................................................................43

FIGURA 11 (a), (b) e (c): Distalização do primeiro molar superior conclu-

cluída; Sliding Jig associado ao mini implante...................................46

FIGURA 12: Sistema Ertty ativado. ………………………………………................... 50

FIGURA 13: Mecânica de sliding jig com mini implantes.........................................52

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RELAÇÃO DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES

AEB: Arco Extra Bucal

AFAI: Altura Facial Anterior Inferior

g: gramas

h: hora(s)

mm: milimetro

NITI: Níquel Titânio

º : graus

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RELAÇÃO DE TABELAS

TABELA 01.................................................................................................34

TABELA 02.................................................................................................34

TABELA 03.................................................................................................34

TABELA 04.................................................................................................35

TABELA 05.................................................................................................35

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SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO ......................................................................................... 12

2- PROPOSIÇÃO.......................................................................................... 15

3- REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 16

4- DISCUSSÃ0.............................................................................................. 58

5- CONCLUSÃO............................................................................................ 64

6- REFERÊNCIAS......................................................................................... 66

12

1- INTRODUÇÃO:

A má oclusão de Classe II representa 42% das más oclusões

encontradas, sendo que 26,61 são de origem dentária e 15,39% são de origem

esquelética (Manhães et al, 2009) e tem prevalência nas crianças entre 9 e 12 anos

em cerca de 42% (Silva et al, 2010). Para Casaccia et al (2010) a prevalência da

Classe II no Brasil é de 35-50%.

Atualmente, sabe-se da importância legal de se oferecer ao paciente mais

de um plano de tratamento: consentimento esclarecido – Código de Ética

Odontológico art. 7º, inciso IV. Sabe-se, ainda, que os casos cujos planos de

tratamentos que envolvem o uso de aparelhos auxiliares distalizadores demoram

mais tempo a serem solucionados. Por isto atualmente se vem cada vez mais

adotando mecânicas cujos resultados ofereçam menor tempo de tratamento assim

como planos de tratamento que estabeleçam um resultado mais rápido. Entretanto,

alguns pacientes, bem como seus responsáveis, assim o preferem em função da

preservação de elementos dentários.

A possibilidade de escolha por uma linha de tratamento mais ou menos

conservadora tem ocasionado em algumas circunstâncias divergência de opiniões

entre profissionais e deixado os pacientes em dúvida quanto ao tipo de tratamento,

se com ou sem extração, questionando os ortodontistas (Uehara et al, 2007). Por

isto a importância em se individualizar cada caso, oferecendo planos de tratamento

específicos.

13

Sabe-se que dentre todas as más oclusões, a mais comumente

encontrada é a de Classe II, subdivisão ou não (Acquaro et al, 2007). Muitas

mecânicas foram desenvolvidas com o intuito de facilitar e agilizar os tratamentos,

tornando possível a escolha por planos de tratamento em que seriam incluídas

extrações de pré-molares ou por planos de tratamento em que estes seriam

preservados, optando-se pelo movimento distal dos molares, nos casos de Classe II

maxilar esquelética ou dentária.

Muitos pacientes e seus responsáveis, uma vez esclarecidos, optam por

uma mecânica em que há preservação do elemento dentário. Sem necessidade de

extrações. Entretanto, tais planos de tratamento, acabam por prolongar o tempo de

tratamento, fato este que não agrada a alguns deles.

Muito embora prefiramos trabalhar com uma ou com outra mecânica, é

necessário os orientar, pois cabe a eles decidir para que depois não sejamos

acusados de negligência.

A proposta desta revisão de literatura é comparar as mecânicas que

demandam menor tempo para obter uma movimentação favorável do dente sem,

contudo, provocar efeitos deletérios ou provocar um menor número de efeitos

indesejados. Sabendo-se que são considerados efeitos deletérios e indesejados:

inclinação distal da coroa do molar, vestibularização e inclinação dos dentes

14

anteriores, giro da coroa do molar, aumento da distância inter molar, e um

considerável aumento do tempo de tratamento.

15

2-PROPOSIÇÃO:

A proposta desta revisão de literatura é avaliar:

A- Qual a relação entre o tipo de ancoragem e a promoção de efeitos

deletérios?

B- Quanto à colaboração do paciente, o que induz ao aumento do tempo

de tratamento?

C- O tempo de efetiva distalização dos molares compromete o tempo total

do tratamento?

16

3-REVISÃO DE LITERATURA:

Runge et al. (1999) testaram a hipótese de que o Jones Jig produziria

apenas movimento distal dos molares superiores sem provocar outros efeitos

indesejados. Avaliaram 13 pacientes tratados pelo mesmo examinador nos quais foi

usado como auxiliar distalizador o Jones Jig bilateralmente, para ganhar

comprimento no arco e reduzir o overjet ou resolver problemas de discrepância de

tamanho de dente/comprimento do arco. Foram selecionados 6 pacientes do gênero

masculino e 7 do feminino, totalizando 13. Com idade média de 14 anos e 6 meses.

O tempo médio de tratamento foi de 27 semanas. Descreveram o Jones Jig como

um sistema que incluía um braço ativador com um botão de Nance , com apoio nos

segundos pré-molares, como unidade de ancoragem; uma mola de NITI comprimida

por meio de um cursor deslizante amarrado ao gancho atuava como parte ativa do

sistema – com força contínua de 70g considerada ideal; recomendaram reativações

com intervalos de 4 semanas. Foram feitas telerradiografias de perfil antes e após a

distalização e traçados cefalométricos foram confeccionados. O intervalo entre as

tomadas radiográficas foi de 37 semanas, foram avaliadas 19 variáveis (referentes

ao perfil facial, estruturas esqueléticas, angulação dentária e posições dentárias

verticais e horizontais) das análises cefalométricas e todos os traçados foram

realizados pelo mesmo examindor – descritos na tabela abaixo. Foi utilizado o tste

“t” de Student para verificação do erro e não apresentou diferença estatística

significativa. Concluíram que: o Jones Jig produziu distalização do molar superior

sem que fosse necessária cooperação do paciente para ativá-lo; e que ocorreram

17

efeitos significantes de mesialização (linear e angular) da unidade de ancoragem

dos pré-molares, bem como aumento do overjet e da AFAI.

Bengtson et al. (2001), apresentaram um caso de distalização molar com

aparatologia simplificada, usando molas super elásticas de NITI. Para isto,

selecionaram uma paciente leucoderma, braquifacial severa, com idade de 11 anos

e 3 meses – em fase final da dentição mista, com discrepância de modelo superior

negativa; após o nivelamento foi adaptado um botão de Nance soldado às bandas

dos segundos pré-molares e adaptadas molas abertas de NITI de ambos os lados

com força de 75g. Após 5 meses de uso das molas, e com auxílio do AEB utilizado

por um período de 12-14 horas/dia, uma relação de sobrecorreção de Classe II foi

conseguida; a velocidade média de distalização foi de 0,5 mm/mês. Concluíram que:

as molas de NITI podem ser usadas na mecânica de distalização dos molares; o

AEB é o recurso adotado para verticalizar as raízes e estabilizar os molares pós-

distalização; o botão de Nance é um dispositivo de ancoragem; e que o curto tempo

de uso das molas é o grande aliado nas distalizações para a correção de Classe II

dentária.

Angelieri & Almeida (2003) avaliaram os efeitos esqueléticos,

tegumentares e dentários pós distalização dos molares superiores com o aparelho

Pendulum em pacientes em tratamento ortodôntico fixo, através da análise de

telerradiografias em norma lateral feitas imediatamente após a remoção deste

aparelho e do término do alinhamento e nivelamento do arco superior. Foram

utilizadas radiografias de 23 pacientes (7 do gênero masculino e 16 do feminino)

com idade média de 15 anos e 1 mês; os critérios de seleção da amostra foram os

18

seguintes: todos os pacientes foram submetidos à distalização de molares

superiores para má oclusão de ClasseII (sendo 2 portadores de má oclusão de

Classe II divisão 1 e um portador de má oclusão divisão 2) por meio do aparelho

auxiliar Pendulum por um mesmo operador; relação molar de Classe II corrigida com

sobrecorreção de aproximadamente 2,0 mm; presença de todos os elementos

dentários permanentes, exceto terceiros molares. Não foi incluído nenhum critério de

avaliação esquelética, apenas a relação de Classe II dentária de caninos e molares,

com a liberação de uma força distalizadora de 253,3 gramas de cada lado por um

período médio de 5,85 meses. Após obtida a relação molar desejada, removeu-se o

auxiliar e instalou-se o botão de Nance para conter os molares na posição e se

adaptou o AEB de uso noturno com tração cervical com força de 400-500 gramas de

cada lado com a finalidade de corrigir a inclinação das raízes dos molares além de

contê-los, mantendo o espaço obtido com a distalização. Após 30 dias montou-se o

aparato fixo com a prescrição de Roth, seguindo-se o alinhamento e o nivelamento.

Ao final desta fase foram feitas telerradiografias em norma lateral, com um intervalo

médio de um ano entre as duas tomadas, seguindo-se a sequência do tratamento.

Após a realização das telerradiografias foram feitos os traçados e avaliadas as

grandezas angulares esqueléticas (SNA, SNB,SND E ANB); angulares e lineares do

padrão facial (AFAI, SN.GoGn, FMA, NS.Gn); dentárias sagitais, verticais e das

inclinações; e grandezas tegumentares (ângulo naso labial e distâncias lineares dos

pontos Li e Ls à linha E de Rickets). Os dados foram analisados pelo método

estatístico “t” de Student para valores pareados com nível de significância de 0,05.

Para controle de erro foi adotado o mesmo teste e para o erro casual, o teste de erro

de Dahlberg. Concluíram que: a grande maioria dos efeitos adversos promovidos

pelo Pendulum foi corrigida durante o tratamento com a verticalização de 7,63º e

19

extrusão de 0,73 mm dos primeiros molares superiores, com a verticalização de

10,23º e a distalização espontânea de 2,86 mm dos primeiros pré-molares e retrusão

do lábio superior de 0,81 mm; houve melhora na relação maxilo-mandibular em

0,52º; em 43,47% dos pacientes ocorreu uma completa distalização expontânea dos

pré-molares; e que a melhor forma de prevenir os fracassos da terapêuticca de

contenção confiáveis e na obtenção prévia de sobrecorreção de 2 mm,

aproximadamente distalizadora dos molares superiores estaria no emprego de

aparelhos.

Silva & Gasques (2003) apresentaram uma nova proposta de distalização

que não apresentasse os efeitos indesejáveis comumente observados em outros

métodos: o sistema Erty, onde ocorre movimentação distal do molar e de todo o

FONTE: Vercelino et al (2010)

FIGURA 01: Aparelho Pendulum (início do

tratamento)

FIGURA 01 b: Aparelho Pendulum (pós-

20

segmento do lado que está sofrendo distalização, com um mínimo de cooperação do

paciente, uma vez que este sistema é posicionado ativado. Relataram como

benefícios: distalização de corpo do dente, distalização de todo o segmento

simultâneamente, desnecessário uso do AEB ou qualquer outro aparelho auxiliar,

nenhuma necessidade de ativação adicional,nenhuma interrupção da mecânica,

nenhuma perda de ancoragem, nenhuma extrusão, tempo de distalização de 3 a 4

meses, cooperação do paciente somente com o uso do elástico de Classe II, baixo

custo, fácil adaptação,boa aceitação por parte dos pacientes, alternativa de

tratamento para pacientes não colaboradores, reduzindo a necessidade de

extrações. Indicado para distalização unilateral ou bilateral. Observaram alguns

pontos importantes: indicação da mecânica, dentes alinhados e nivelados com

raízes paralelas, molares inferiores ancorados (a ancoragem mais utilizada é a

cortical ou o arco lingual); em pacientes adultos a posição dos terceiros molares

deve ser observada e, se necessário, devem ser extraídos antes de se iniciar a

distalização. Descreveram o sistema: uma barra transpalatina confeccionada com fio

de aço 0.9 mm modificada por dois helicóides – um voltado para os incisivos, e outro

para o palato mole --; fio de aço 0,016”x0,022” (se o slot for .018”) ou 0,018”x0,025”

(se o slot for .022”) adaptado do lado oposto ao que se pretende distalizar; fio de aço

redondo .016” de molar a molar ( se slot .018”) em overlay no segmento de

ancoragem, ou aço .018” (se o slot for .022”); e elástico de Classe II 5/16 pesado,

usado do lado a ser distalizado. O helicóide mediano seria o responsável pela força

distalizadora, e o que ficaria próximo ao molar possibilitaria a translação distal do

molar. A ancoragem foi constituída por um fio retangular com um off-set, adaptado

ao tubo oclusal do molar a ser distalizado ao canino do lado oposto – tem a função

de impor resistência à rotação mésio-vestibular do molar. No fio redondo foi feito um

21

“step” para que ele entre passivo no tubo cervical do molar oposto ao que está

sendo distalizado; a partir daí, foi adaptado o elástico de Classe II. Relataram 3

casos. Primeiro: paciente leucoderma, braquifacial, feminino, 10 anos e 3 meses,

Classe II divisão 1, overbite e overjet acentuados, desvio de linha média e falta de

espaço para erupção do caninos; a distalização foi conseguida após 2 meses e 1

semana. Segundo: paciente leucoderma, dolicofacial, 12 anos e 10 meses

subdivisão direita, biprotrusão, Classe II divisão 1 e falta de espaço para erupção do

canino superior direito; a distalização foi conseguida em menos de 1 mês e meio.

Terceiro: paciente leucoderma, masculino, braquifacial, 12 anos e 3 meses, Classe II

divisão 2, overbite aumentado e severo desvio da linha média; neste caso, houve

necessidade de distalização bilateral: elegeu-se primeiro o lado esquerdo, que levou

3 meses e meio e em seguida fez-se nova moldagem para confecção da barra

distalizadora do lado direito; o resultado foi obtido em 2 meses. Concluíram que: 1- o

sistema foi capaz de distalizar o molar de corpo, sem apresentar os efeitos

colaterais; 2- a distalização foi conseguida em curto período de tempo; 3- os molares

não sofreram inclinação, nem extrusão; 4- não ocorreu perda de ancoragem; 5- a

aplicação da força movimentou o molar e todo o segmento bucal do lado a ser

distalizado; 6- dispensa o uso do AEB, porque o molar foi movimentado de corpo; 7-

foi necessário um mínimo de cooperação do paciente. Concluíram que houve

projeção dos incisivos inferiores e ligeira rotação do plano oclusal no sentido horário

devido ao uso dos elásticos.

22

FIGURA 02: Sistema Ertty – desenho esquemático.

Fonte: Meloti (2003

FIGURA 03: Sistema Ertty -- fase laboratorial, ativação

Fonte: Meloti (2003)

Lucato et al. (2003/2004) apresentaram a forma de confecção bem como

o mecanismo de ação do aparelho auxiliar conhecido como sliding jig. Citaram

efeitos secundários produzidos por aparelhos auxiliares usados na distalização de

23

molares em casos em que houve indicação terapêutica de não-extração de pré-

molares – casos de Classe II esquelética, dentária ou uma combinação de ambas.

Citaram ainda haver outros tipos de aparelhos auxiliares (Herbst, Jasper Jump,

Aparelho de Pró-tração Mandibular, Eureka Spring) que produzem efeitos

ortodônticos e ortopédicos e que necessitam do uso de elásticos e cursores,

dependendo de pequena colaboração dos pacientes (arco de Wilson, por exemplo);

e ainda os que necessitam de força e ancoragem intra-arco (Jones Jig, Pendulum e

Magnetos Repelentes, por exemplo). Chegaram à conclusão de que, apesar de os

elásticos de Classe II e III produzirem efeitos indesejáveis – como extrusão ou giro

dos dentes de apoio, uma tendência à vestibularização dos dentes anteriores

resultante de uma vestíbulo-inclinação dos mesmos, o aparelho auxiliar sliding jig é

de fácil confecção, baixo custo e possui uma mecânica de fácil e rápido manuseio,

mesmo havendo necessidade de ancoragem como apoio no arco oposto.

FIGURA 04: Sliding Jig -- ativado com elástico ¼ médio de Classe II

Fonte: Lima et al (2010)

24

FIGURA 05: Sliding Jig – ativado e ancorado por mini-implante e

mola fechada.

Fonte: Lima et al (2010

Maya et al. (2004) compararam os efeitos de dois sistemas distalizadores:

o Jones Jig e o Distal Jet, objetivando definir qual deles promoveria menos efeitos

colaterais sendo mais efetivo ao tratamento. Para isto avaliaram os resultados

cefalométricos do tratamento de 20 pacientes com má-oclusão de Classe II de

Angle. Brasileiros, leucodermas, em que se optou pelo tratamento sem exodontia,

sendo 10 tratados com Jones Jig (Grupo 1 – com idade média de 16 anos e 11

meses) e 10 tratados com Distal Jet (Grupo 2 – com idade média de 16 anos e 3

meses). Foram realizadas 20 telerradiografias iniciais e 20 finais; adotaram as

seguintes medidas cefalométricas: ANL, SNA, Co-A, Nperp-A, 1.NA, 1-NA, AFAI,

Sperp-6, e Sperp-6’’, para fazer a análise comparatória. O tempo médio de

tratameneto do Grupo 1 foi de quatro meses e cinco dias e o Grupo-2 foi de nove

meses e vinte e seis dias, quando foi constatado o estabelecimento da Classe I ou

25

de uma super Classe I. usou-se o teste “t” de Student em todas as medidas

analisadas. Os resultados obtidos mostraram que as alterações provocadas no

ângulo nasolabial não foram estatisticamente significativas, o que indicaria ambos os

sistemas como auxiliares úteis. Com relação à maxila em relação à base do crânio e

ao comprimento da maxila, também não foram encontradas alterações significativas,

confirmando que os efeitos são mais dentários que esqueléticos. Entretanto, com

relação à posição e inclinação dos incisivos superiores, constatou-se que ambos os

sistemas promovem perda de ancoragem, com aumento da inclinação vestibular dos

incisivos superiores (o que foi confirmado com as alterações das medidas 1-NA e

1.NA, sendo que o Jones Jig promoveu maior alteração. A altura facial ântero-

inferior também sofreu aumento significativo, o que poderia ser creditado à

inclinação do molar superior para distal (movimento pendular). E finalmente, com

relação à distalização dos molares superiores: houve movimentação significativa da

coroa dos molares em ambos os sistemas (comprovada pelo Sperp-6 – distância

linear entre a face distal do primeiro molar superior e uma linha perpendicular a

Frankfurt, passando pelo S), porém não foi evidenciado o movimento de corpo, uma

vez que os resultados da medida Sperp-6’’ (distância linear entre uma perpendicular

de Frankfurt passando pelo S até o ápice da raiz distal do molar superior) mostrou

não haver alterações significativas das medidas iniciais e finais, para ambos os

sistemas. Concluíram que: nenhum dos sistemas promove distalização de corpo,

sendo que o Distal Jet tende a promover um menor movimento perpendicular;

ambos os sistemas promoveram inclinação vestibular dos incisivos superiores,

sendo que o Jones Jig, maior; ambos influenciaram proporcionalmente iguais o

aumento da AFAI e não houve alteração significativa do ângulo nasolabial na

utilização de ambos os sistemas.

26

Oliveira & Eto (2004) analisaram os efeitos do Jones Jig na dentição e no

esqueleto facial, tendo por objeto pacientes que apresentavam características

faciais, esqueléticas e dentárias semelhantes e compararam os vários tipos de

distalizadores. Para esta pesquisa, selecionaram 6 pacientes, sendo 4 femininos e 2

masculinos, com idades entre 12 e 18 anos, padrão de Classe I esquelética ou

Classe II esquelética suave, padrão esquelético vertical normal e Classe II dentária.

Adaptou-se em todos os casos o distalizador Jones Jig, com botão de Nance

soldado nas bandas dos segundos pré-molares, para reduzir o efeito rebote sobre os

incisivos; a mola foi comprimida em 5mm (liberando uma força de 75g). A reativação

ocorreu com intervalos de 4 semanas e o tempo médio de tratamento foi de 3,6

meses. Foram removidos após a obtenção de uma “super Classe I”. Fez-se uma

radiografia no dia da remoção. A avaliação dos efeitos foi realizada no momento da

remoção, pois a contenção (feita com AEB) poderia alterá-los. Para um controle de

erro, foram feitos dois traçados cefalométricos em cima de cada radiografia e,

baseado na análise estatística (teste de Wilcoxon), constatou-se não haver diferença

significativa entre os dois traçados. E concluíram que: constitui eficaz distalizador

intra bucal, desde que seu uso seja corretamente indicado; seus efeitos ficaram

restritos a dentição superior; provocou inclinação distal das coroas dos primeiros e

segundos molares (único resultado considerado de significância estatística); e que

os dispositivos intra bucais reduzem a necessidade de colaboração do paciente

durante o processo de distalização.

27

.

Figura 06: Jones Jig.

Fonte: Oliveira & Eto (2004)

Silveira & Eto (2004) forneceram subsídios para um melhor

aproveitamento da mecânica de distalização do molar superior através da correta

montagem do aparelho Distal Jet bem como seu manejo clínico, abordando sua

ativação, cimentação e conversão em um botão de Nance passivo. Descreveram o

Distal Jet como um auxiliar distalizador cuja ancoragem é dento muco suportada –

um botão acrílico fica apoiado no palato, contornando a papila incisiva, de onde sai o

fio conector que se apóia aos pré-molares, passando pela porção mesio-distal das

coroas do canino; a porção fixada ao acrílico tem a forma de um ômega voltado para

o palato mole. A unidade ativa também fica apoiada neste botão acrílico, de onde

parte o tubo telescópico, dentro do qual é inserida a baioneta molar; uma mola de

NITI (com força de 180g, para dentição mista e 240g para dentição permanente com

28

segundo molar irrompido) é introduzida no braço longo da baioneta e sofre

compressão quando este braço é introduzido no tubo telescópico. Como os tubos

telescópicos são dispostos na altura do centro de resistência das raízes dos

molares, a resultante da força de ação passa o mais próximo possível dele, fazendo

com que ocorra movimento de corpo e não de inclinação. O tubo telescópico deve

ficar com divergência posterior máxima de 5º para evitar contração ou expansão do

molar. baioneta molar é formada por um fio de aço, que ao sair do tubo telescópico

faz um ângulo de 90º, sendo introduzido no tubo lingual dos molares; o stop é

encaixado no final do braço mais longo da baioneta antes de formar o ângulo para

evitar que a mola ao ser comprimida não seja impulsionada até o tubo lingual. Um

anel de ativação desliza sobre o tubo, que quando deslocado para distal comprime a

mola, ativando-a. Silveira e Eto, apud Bowman relataram uma modificação na qual

introduziram dois parafusos: um mesial e outro distal, para que ao final da

movimentação desejada, este aparato pudesse ser transformado em um botão de

Nance passivo como ancoragem; outra modificação foi a confecção de um helicóide

em um dos ângulos para introduzir a rotação e/ou a verticalização, caso o molar

esteja inclinado mesialmente. Este helicóide é ativado antes da introdução da

baioneta no tubo lingual. O Distal Jet é vendido em um kit e montado

individualmente para cada paciente após a moldagem de transferência, quando se

faz uma pré-seleção das bandas dos molares e pré-molares. Deverá ser cimentado

como uma peça única; a ativação deverá ser feita com intervalos de 4 semanas. Sua

conversão em aparelho de contenção pode ser feita da seguinte forma: envolvendo

a mola com resina foto, de modo a torná-la inativa, envolvendo com uma ligadura

metálica a porção da baioneta (a parte distal ao tubo lingual) à parte mesial do anel

de ativação; ou, apud Bowman, removendo a mola e deslizando um anel de ativação

29

para a porção distal do tubo, o parafuso mesial é apertado sobre o tubo telescópico

e o distal sobre o fio baioneta – o fio conector é cortado em ambos os lados

próximos ao botão acrílico e as bandas dos pré-molares removidas. Citaram ainda

como desvantagens dos outros auxiliares a ancoragem para contenção do

movimento realizado crítica e a inclinação distal das coroas dos molares, sendo

estes fatores neutralizados com esta mecânica, de ativação simples e fácil

conversão em um aparelho de ancoragem, o que reduz o tempo clínico. Relatam

ainda ser um aparelho bem aceito pelos pacientes.

FIGURA 07: Auxiliar Distal Jet (ativo)

30

Figura 08: Distal Jet convertido em Botão de Nance Passivo

Fonte: Silveira e Eto (2004)

Silveira & Eto (2004) propuseram este estudo com o objetivo de

padronizar a amostragem e a metodologia de avaliação da literatura que abrangia o

aparelho Distal Jet, bem como seus efeitos sobre os molares, pré-molares de

ancoragem, incisivos superiores e a posição espacial da mandíbula. Foram

selecionados seis pacientes portadores de má oclusão de Classe II dentária, padrão

facial semelhante e sem qualquer outro tipo de aparatologia ortodôntica instalada,

sendo 3 femininos e 3 masculinos com idade média de 13 anos e 8 meses, com ou

sem os segundos molares erupcionados. Foram feitas tomadas radiográficas antes e

depois. O tempo médio do tempo de distalização foi de 4,5 meses. Após instalação –

utilizando-se como dente de ancoragem o primeiro pré-molar - e ativados com força

de 240g bilateralmente, foram reativados a cada 4 semanas até que as cúspides

mésio- vestibulares dos primeiros molares estivessem 1 mm posteriores ao sulco

vestibular dos primeiros molares inferiores. Após estabelecido este padrão de

oclusão, o Distal Jet foi transformado em botão de Nance passivo para ancoragem

em cada um dos casos, individualmente. A radiografia final foi feita com intervalo

31

inferior a 24h. Usou-se o teste de Wilcoxon para verificar a confiabilidade dos

traçados (foram feitos 2 em cima de cada radiografia final). Elegeram o primeiro

traçado para realizar a comparação, com pelo menos 95% de confiabilidade.

Concluíram que este é um aparelho eficiente para distalização de corpo dos molares

superiores; que tem um sistema de ancoragem dento muco suportada, considerado

ineficiente; e que seriam necessários mais estudos e pesquisas para avaliar os

efeitos causados por esta mecânica e pelas suas variações, bem como a utilização

de modelos de estudos para avaliar a natureza do movimento do molar no sentido

horizontal.

Henriques et al. (2005) apresentaram o caso de um paciente com

problemas transversais da maxila e má oclusão de Classe II, primeira divisão,

subdivisão direita que foi tratado com o expansor de Haas e o aparelhoJones Jig,

como alternativa à dispensa da colaboração do paciente. Paciente feminino,

leucoderma, 14 anos e dois meses, forma da face trapezoidal inferior, mesofacial;

linha média desviada para direita; Classe II direita e Classe I esquerda; dente 12 em

línguo-versão; overjet 2 mm e overbite de 3 mm, e com curva de spee suave;

dentição permanente. Arco superior com pequeno apinhamento e atrésico, segundo

a cefalometria da FOB-USP, perfil ósseo côncavo, relação deficiente entre as bases

– bom posicionamento da maxila e protrusão mandibular em relação à base do

crânio --; os incisivos superiores inclinados para vestibular e protruídos e os incisivos

inferiores inclinados para lingual e retruídos; perfil mole harmônico. Segundo a

cefalometria de McNamara Jr. a maxila estava retruída, a mandíbula bem

posicionada e a AFAI normal. O tratamento consistiu em expansão rápida da maxila

com Hass (de 4 mm); após a expansão, com o parafuso atuando como contenção,

32

paara corrigir a Classe II do lado direito, foi instalado o Jones Jig deste lado. E

concluíram que: 1- deve-se tratar o problema transversal antes do ântero-posterior;

2- é imprescindível analizar a indicação do distalizador Jones Jig, para que seu uso

não provoque efeitos indesejados e 3- uma das vantagens dos distalizadores intra

bucais, no caso do Jones Jig, é a perda de ancoragem, que neste caso foi mínima

porque houve colaboração no uso do AEB. Sendo assim, os resultados foram

satisfatórios e obtidos em um curto período de tempo.

Maria et al. (2005) realizaram uma pesquisa na qual compararam os

níveis de cooperação de pacientes durante o tratamento da Classe II completa

bilateral, em pacientes tratados com a mecânica Edgewise simplificada, finalizados

com extração de dois pré-molares superiores, cujos tratamentos foram iniciados com

uma terapêutica que não incluía extrações. Investigaram a seguinte hipótese nula:

que não haveria relação entre o nível de cooperação apresentado pelos pacientes e

uma possível necessidade destes casos serem submetidos a um possível

replanejamento. Para tanto, compararam: o nível de cooperação entre o grupo

tratado desde o início com duas extrações de pré-molares e o grupo planejado

inicialmente sem extrações; o número de faltas às consultas e de quebras do

aparelho entre os dois grupos e possíveis correlações entre estas e o nível de

cooperação; e,finalmente, o tempo de tratamento entre o grupo tratado desde o

início com duas extrações e o tratado com duas extrações após um replanejamento.

Selecionaram 73 pacientes com relação molar de Classe II completa de ambos os

lados, presença de todos os permanentes (de molar a molar), sem anodontias ou

extranumerários. Todos foram finalizados com extração de dois pré-molares. Foram

divididos em grupo 1, composto por: 49 pacientes ( 19 femininos e 30 masculinos)

33

com idade média inicial de 14,35 anos tratados com terapia de 2 extrações

imediatas ao planejamento inicial; e o grupo 2, formado por: 24 pacientes (11

femininos e 13 masculinos) com idade média inicial de 13,11 anos, tratados com a

terapia de 2 extrações de pré-molares somente após um replanejamento. A

metodologia consistiu na investigação das documentações ortodônticas: fichas de

planejamento iniciais, fichas de procedimentos terapêuticos diários, relatórios finais

de tratamentos; baseados nestas informações foram atribuídos escores de

cooperação seguindo-se o seguinte critério: P=0 (cooperação péssima), R=1

(cooperação regular e B=2 (cooperação boa); estabelecimento do grau de

severidade inicial dos casos selecionados; e análise estatística – para erro do

método utilizou-se o teste de Kappa para verificação da confiabilidade (com relação

à variável cooperação) --; e para comparação entre os dois grupos, utilizou-se o

teste “t” ; e com relação às correlações entre algumas variáveis, foi utilizada a

correlação de Spearman. De acordo com os resultados, salientaram que a falta de

cooperação do grupo 2 parece ter sido decisiva para o insucesso do planejamento

inicial contribuindo para o replanejamento e por isto apresentaram um tempo maior

de tratamento. Concluíram que: a hipótese nula foi rejeitada; o nível de cooperação

do grupo 2 foi significantemente menor que o do grupo 1; o número de faltas e de

quebras do aparelho não demonstraram diferenças estatísticamente significantes

entre os dois grupos, embora tenham mostrado correlações negativas significantes

com o nível de cooperação; e que o grupo que foi submetido a um replanejamento

acresentou um tempo de tratamento nitidamente maior.

34

Fonte: Maria et al (2005)

35

.

Fonte: Maria et al (2005)

Brant & Siqueira (2006) compararam as alterações faciais sofridas no

perfil facial tegumentar em paciente com má-oclusão de Classe II 1ª divisão entre

dois grupos: um, no qual foram planejadas extrações de 4 pré-molares; e outro, no

qual os pacientes foram tratados sem extrações. Selecionaram 30 documentações

ortodônticas de pacientes femininos. Foram tratados com a técnica do Arco de

Canto associada ao AEB de tração alta. Foram divididos em dois grupos: o primeiro

formado por 15 jovens com idade média inicial de 12 anos e 9 meses tratados com

36

extração de quatro primeros pré-molares; e o segundo, de 15 jovens com idade

média inicial de 11 anos e 9 meses, caracterizando o grupo controle, tratados sem

extrações. O grupo controle terminou seu tratamento com idade média final de 14

anos e 3 meses; e o experimental, com idade média final de 16 anos e 2 meses.

Foram feitas 60 telerradiografias: 30 iniciais e 30 finais; sendo todas nítidas para

permitir boa visualização das estruturas ósseas e sem distorções; ângulo SN.GoGn

maior que 32º; oclusão dos primeiros molares permanentes em chave de Classe II

nas telerradiografias iniciais e de Classe I nas finais; presença dos 4 primeiros pré-

molares nas telerradiografias iniciais e ausentes nas finais do grupo experimental; e

todas pertencentes a pacientes do gênero feminino. Identificaram-se as estruturas

dentoesqueléticas e o perfil tegumentar e marcaram os pontos cefalométricos.

Delinearam em seguida os planos e linhas a serem analisados e feriram os

resultados. Após a obtenção dos dados de interesse, foram realizadas as seguintes

análises estatísticas: 1- análises descritivas, determinando valores mínimos,

máximos, médias e desvios-padrão, para as fases iniciais e finais; 2- comparação

entre os dois grupos, utilizando-se o teste Kruskal-Wallis; 3- comparação entre os

dois tempos, inicial e final, realizada pelo teste de Friedman; 4- avaliação do valor da

média final em termos proporcionais à média inicial; e, 5- avaliação da relação entre

a medida das variáveis, utilizaram a análise de correlação de Pearson. Todos os

resultados possibilitaram 95% de confiança nas conclusões apresentadas.

Concluíram: 1- que ocorreu uma diminuição significativa no tempo de tratamento do

grupo controle; 2- ocorreu comportamento similar, em ambos os grupos, para as

medidas de projeção nasal, comprimento e espessura do lábio superior, assim como

um aumento nas medidas do ângulo naso labial, contorno do sulco mandibulare

ângulo do perfil labial, e uma redução nas medidas da espessura do lábio inferior, do

37

espaço interlabial e da distância do lábio superior à linha SN-Pog’. Que, se a decisão

de realizar ou não extrações em um tratamento ortodôntico for fundamentada em um

critério de diagnóstico correto, não comprometerá o perfil facial.

César & Ruellas (2006) em uma revisão de literatura discorreram sobre o

atrito gerado pelo deslizamento entre os diferentes tipos de braquetes e os fios

ortodônticos. Citaram que a força de atrito pode ser aumentada pela falta de

alinhamento dos braquetes, pela pressão exercida por uma amarração forte, pela

presença de torque ativo no arco retangular e pelo movimento de corpo do dente –

em que a tendência à inclinação é resistida pelo duplo contato (binário) entre o tubo

e o fio; e que poderia estar relacionada com a resistência biológica, com a

angulação e largura do braquete, com o diâmetro e a forma dos arcos, com a

aspereza das superfícies de contato (relacionado aos tipos de braquetes e fios) e

com o tipo de ligadura utilizada. Concluíram que: a combinação entre braquete e fio

de aço proporcionam menor força de atrito; que nos casos em que o paciente

solicitar braquetes estéticos deve-se optar pelos que possuem canaleta metálica; e

que é importante conhecer as variáveis relacionadas ao atrito existente entre

braquetes e fios nas mecânicas de deslizamento, para que não seja aplicada força

excessiva, ou para que não ocorra grande atraso na movimentação.

Lima et al. (2006) objetivaram neste trabalho demonstrar através de casos

clínicos a eficácia da ancoragem intra-bucal, confirmar e retificar a utilização dos

mini-implantes nos espaços inter radiculares e ressaltar a técnica usada nestes

casos. Relataram um caso clínico de intrusão de um paciente branco, masculino, 34

38

anos, sem comprometimento periodontal; foram instalados 2 mini-implantes: um por

palatina e outro por vestibular, obliquamente, e adaptados módulos elásticos, um de

cada lado, com força individual de 250g (com um total de 500g, sendo

aproximadamente 150g por raiz) os módulos elásticos foram trocados de 10 em 10

dias; a intrusão foi realizada em 5 meses, sem sintomatologia. O segundo caso foi

de intrusão de molar inferior: paciente feminino, 42 anos, com indicação de correção

pré-protética para instalação de prótese sobre implante. Foram instalados

ortoimplantes perpendicularmente ao elemento dentário e nos espaços inter-

radiculares e adjacentes aos dentes a serem intruídos (em um total de três). Foi

aplicada força de 200g de cada dente a cada mini implante; os módulos elásticos

foram trocados a cada 10 dias; ao final de 75 dias obtiveram o resultado desejado.

Como terceiro caso, foi descrita uma mecânica de distalização de molar inferior:

paciente feminino, 29 anos, com o objetivo de recuperar o espaço inter oclusal e

para tanto, optou-se por distalizar o segundo molar; o artefato foi instalado

distalmente ao molar e módulos elásticos foram adaptados e trocados a cada 25

dias (devido a sintomatologia dolorosa). Após 4 meses alcançou-se o objetivo.

Concluíram que: a ancoragem absoluta é fundamental para um satisfatório

tratamento ortodôntico e que os mini implantes são extremamente eficazes para

este fim; são de fácil implantação, tamanho diminuto e imediata função.

Acquaro et al. (2007) estabeleceram algumas características

cefalométricas de má oclusão de Classe II 1ª divisão, nos sentidos ântero-

posteriores e verticais da maxila e da mandíbula; o padrão de crescimento facial e o

posicionamento dos incisivos superiores e inferiores em relação às suas bases

ósseas. Avaliaram os valores obtidos em 50 telerradiografias obtidas em norma

39

lateral com auxílio de cefalostato em oclusão habitual. De pacientes do gênero

feminino com idades entre 11 anos e 9 meses e 16 anos e 2 meses, com má-

oclusão de Classe II 1ª divisão e compararam com os valores normais baseando-se

na análise de McNamara. Basearam-se nos seguintes detalhes anatômicos: perfil

tegumentar; cortical externa do osso frontal; ossos nasais; meato acústico externo;

sela túrcica; limite póstero-inferior da cavidade orbitária; fossa pterigomaxilar, limite

médio-inferior da margem anterior do forame magno, no plano sagital; maxila,

incluindo contorno alveolar anterior, abóbada palatina e assoalho da fossa nasal;

mandíbula, incluindo contorno da cortical externa da sínfise, borda inferior, porção

posterior do ramo ascendente do côndilo; incisivos centrais permanentes superiores

e inferiores em oclusão; primeiros molares permanentes superiores e inferiores em

oclusão. Os dados foram analisados por meio de tabelas e gráficos com

confiabilidade de 95%. Concluíram que: a maxila se apresentou bem posicionada

sagitalmente em aproximadamente metade da amostra e que a mandíbula se

apresentou posicionada retro gnática, contribuindo para uma relação maxilo

mandibular desfavorável; que o padrão de crescimento facial variou de equilibrado a

predominantemente vertical e que os incisivos superiores apresentaram uma

tendência excessiva à protusão, enquanto os inferiores encontraram-se bem

posicionados ou ligeiramente protruídos em relação às suas bases ósseas.

Choi et al. (2007) reportaram um caso de Classe II com apinhamento

severo e com subdesenvolvimento mandibular. Descreveram um caso de Classe II

em uma adulta (20 anos) com protrusão labial e apinhamento severo, sem

problemas sistêmicos significantes e sem desordens têmporo-mandibulares; perfil

convexo, associado a retrognatismo, lábios protruídos e músculo mentoniano

40

esticado; overjet aumentado (6,0 mm) e discrepância maxilar de 20,0 mm e

mandibular de 11,0 mm, com Classe II molar e canina. Possuía ainda desvio de

linha média superior de 1 mm para direita e inferior de aproximadamente 2,0 mm

para direita. Foi sugerido tratamento orto-cirúrgico, mas a paciente não aceitou;

optou-se pela distalização dos primeiros molares através da colocação de mini-

implantes entre o primeiro molar e o segundo pré-molar e da adaptação de um

cursor (jig) que foi ativado com a colocação de uma mola aberta de NITI,

comprimida. Concluíram que as vantagens da mecânica que envolveu o uso de mini-

implantes e de mola aberta de níquel-titânio foram: tratamento simples e confortável

tanto para paciente quanto ortodontista; dispensa da fase laboratorial; ausência de

perda de ancoragem, por isso o tempo reduzido do tratamento; mais estético porque

não necessitou colar braquetes nos anteriores na fase da distalização do molar; o

resultado dos movimentos dos dois lados foi controlado, o que tornou possível a

aplicação de forças assimétricas.

FIGURA 09: Desenho Esquemático de distalalização com mola aberta associada ao

mini-implante.

Fonte: Choi et al (2007)

41

Uehara et al. (2007) avaliaram as alterações cefalométricas ocorridas no

perfil facial, nas telerradiografias de cabeça em norma lateral de indivíduos tratados

ortodônticamente com extrações e com distalizações. Para isto, selecionaram 43

telerradiografias iniciais de cabeça em norma lateral e 43 finais, dos mesmos

indivíduos, tratados na Faculdade de Odontologia da Fundação Hermínio Ometto da

Universidade de Araras. Portadores de mal oclusão de Classe II-1, sobressaliência

aumentada (4mm), ambos os gêneros divididos em dois grupos: 1- com 14

indivíduos com idade média de 20 anos e 4 meses (6 masculinos e 8 femininos) que

receberam tratamento ortodôntico com aparelho fixo e extrações de primeiros pré-

molares superiores; e 2- com 29 indivíduos, com idade média de 12 anos e 5 meses

(13 masculinos e 16 femininos) que foram tratados com aparelho fixo e distalização

de molares. Após realizados os traçados, foram analisadas as seguintes grandezas:

HNB, ângulo Z (ângulo formado entre a linha H e o plano horizontal de Frankfurt),

ângulo nasolabial e distância H-nariz. Usaram o teste “t” Student para parâmetro

estatístico de erro e este afirmou que o pesquisador estava calibrado quanto às

mensurações realizadas nesta pesquisa. Os resultados foram os seguintes: com

relação à etapa -- para a medida do ângulo Z -- os pacientes do grupo 1

apresentaram um valor médio menor na etapa inicial e os pacientes do grupo 2

apresentaram valores médios estatísticamente iguais nas etapas inicial e final; para

a medida ângulo naso-labial, em ambos os grupos, ocorreram valores médios

estatísticamente iguais nas etapas inicial e final; para a medida H.NB, em ambos os

grupos, ocorreram valores médios estatísticos maiores na etapa inicial. Com relação

ao gênero,não houve diferenciação. E com relação à extração dentária, observou-se

que nos do grupo 2 que: na medida do ângulo Z ocorreu média maior do que a

ocorrida nos do grupo 1; no medida H-nariz ocorreu média menor; e nas medidas

42

ângulo nasolabial e H.NB ocorreram médias estatisticamente iguais em ambos os

grupos. Concluíram que: tanto nos casos de extração de pré-molares quanto nos

casos de distalização, a retração dos incisivos superiores causou uma retração do

lábio superior, que não houve diferença estatísticamente significante no perfil facial

bem como entre o gênero masculino e o feminino.

Ferreira et al. (2008) apresentaram um dispositivo de fácil confecção para

distalização de molares com ancoragem esquelética, partindo de uma modificação

do Pendulum. Foram instalados mini parafusos rosqueáveis no palato, que teriam a

fincão de atuar como ancoragem esquelética, minimizando os efeitos sobre os

incisivos, , e cimentadas bandas nos molares com tubo lingual soldado. Em seguida

foi confeccionado um modelo de trabalho; o Pendulum, confeccionado com fio de

aço 0,9 mm contornando a cabeça dos mini implantes, com seus braços paralelos

aos pré-molares terminando no limite próximo ao segundo pré-molar; soldou-se um

tubo telescópico de 1 mm de diâmetro na extremidade (no qual será inserida a

mola). Citaram como vantagens do sistema: não ser necessário aguardar osteo

integração, custo aceitável, procedimento cirúrgico simplificado ao ortodontista, área

de inserção de fácil acesso, maior resistência de forças na unidade de ancoragem,

menor possibilidade de perda do aparelho – por ser adaptado a dois mini implantes -

-, facilidade de higiene, eficiente na distalização, atuar também como sistema de

ancoragem para retração dos anteriores e dos pré molares e possuir procedimento

laboratorial simplificado. A ativação se dá tal qual a do Pendulum de Hilgers; neste

caso, modificou-se apenas o sistema de ancoragem. Concluíram que: o custo e

simplicidade de confecção deste aparelho tornaram-no excelente opção para a

correção das más oclusões de Classe II de Angle, em qualquer idade.

43

Figura 10: Aparelho Pendulum com ancoragem modificada (Mini-implantes

palatinos)

Fonte: Ferreira et al (2008)

Santiago et al. (2008) avaliaram a densidade mineral óssea da região

entre segundos pré-molares e primeiros molares superiores através da Tomografia

Computadorizada Multi Slice, com a finalidade de determinar a segurança dessa

região em termos de qualidade óssea para a inserção de mini-implantes.

Selecionaram 15 indivíduos, com idades entre 12 anos e 5 meses e 32 anos e 11

meses,com presença de todos os dentes permanentes (exceto terceiros molares),

ausência de tratamento ortodôntico/ortopédico prévio, boas condições de higiene

bucal, presença de má-oclusão que justificasse extração de primeiros pré-molares

permanentes e distalização de caninos, ausência de insuficiência renal crônica e

distúrbios hormonais (principalmente os relacionados à tireóide), não-usuários de

drogas (corticosteróides, barbitúricos, anticonvulsivantes, e quantidades excessivas

de hormônios tireoidianos) e não-alcoólatras ou tabagistas.foram realizadas 2

radiografias periapicais dos lados esquerdo e direito de cada um dos quinze

indivíduos da região entre segundos pré-molares e primeiros molares para

44

determinar a altura mínima na região do septo inter-radicular com quantidade de

osso trabeculado suficiente para inserção dos mini-implantes com distância mínima

de 2 mm de distância entre as corticais. Realizaram 15 Tomografias

Computadorizadas Multi Slices da maxila utilizando o software Denta Scan. Para

avaliar o erro do método utilizaram a correlação intraclasse e a análise estatística foi

feita usando o teste “t” de Student. Concluíram que as medidas de densidade óssea

apresentaram uma distribuição normal, quando comparado ao grupo; que foi

observada uma diferença estatísticamente significativa entre os lados direito e

esquerdo; e que a região estudada pode ser considerada segura para inserção de

mini-implantes.

Villela et al. (2008) realizaram uma revisão de literatura acerca do

tratamento das assimetria dentárias com o uso de mini0implantes ortodônticos,

relatando alguns casos. Alegaram ser possível realizar uma distalização em grupo

unilateral sem efeitos no hemiarco não afetado, corrigindo simultaneamente a

relação molar e a linha média; citaram como outra grande vantagem, o controle do

plano mandibular determinado pela posição vertical do implante, o que permite a

incorporação de um componente intrusivo. Relataram quatro casos clínicos. O

primeiro, de correção do plano oclusal: paciente feminino, 40 anos, convexidade

aumentada,, suave deficiência de projeção do mento, terço inferior da face

aumentado,, com deslocamento do mento para direita, ausência de vários dentes

ausentes no arco inferior, relação canina de Classe II, desvio da linha média inferior

para esquerda, assimetria dos planos oclusais superior e inferior com extrusão de

posteriores superiores do lado esquerdo e extrusão com lingualização dos dentes

posteriores inferiores direitos; o plano de tratamento consistiu em promover a

45

correção do plano oclusal superior e inferior antes do avanço cirúrgico da mandíbula,

após um nivelamento prévio, com a intrusão do segundo molar superior esquerdo

através da instalação de dois mini-implantes ( um por vestibular e outro por lingual)

ligados inicialmente a este dente; após a sua intrusão individualizada procedeu-se a

intrusão da parte posterior do arco superior, aplicando-se a força ao arco; o plano

oclusal inferior foi corrigido após o nivelamento e o fechamento de espaços,

colocando-se um mini-implante entre o canino e o segundo pré-molar direito,

gerando um movimento de intrusão com vestibularização. O segundo, de correção

dento alveolar com extração assimétrica: paciente feminino, 50 anos, com equilíbrio

dos terços faciais, assimetria facial compatível com normalidade e pequeno desvio

da linha média superior para direita, com má oclusão de Classe II 2ª divisão

subdivisão esquerda, incisivo lateral superior esquerdo em infra-vestíbulo-versão e

um pequeno desvio da linha média superior para direita; do lado direito, relação de

Classe I molar e canina. Neste caso foi proposta a extração do primeiro pré-molar

superior esquerdo com instalação de um mini-implante entre o segundo pré-molar e

o primeiro molar para promover a retração anterior assimétrica. O terceiro caso, de

mordida cruzada dentoalveolar unilateral: paciente masculino, 28 anos, com

equilíbrio entre os terços faciais, boa convexidade, discreto desvio mandibular para

esquerda e boa relação labial e incisivos superiores, ausência dos primeiros molares

inferiores, mordida cruzada unilateral posterior esquerda, má-oclusão de classe I e

desvio de linha média dentária inferior para esquerda. Os pré-molares e primeiro

molar superior esquerdo se encontravam em palato versão. O plano de tratamento

consistiu na colocação de dois mini-implantes por vestibular para, após aplicada a

força ao arco, promover intrusão com vestibularização dos dentes cruzados; após

conseguida a sua correção, foi fixado o segundo pré-molar ao mini-implante para

46

evitar recidiva. O quarto caso descrito foi de uma correção assimétrica dento-

alveolar com distalização e mesialização unilaterais: paciente masculino, 42 anos,

com equilíbrio entre os terços faciais, convexidade facial um pouco aumentada,

devido a uma suave protrusão do terço médio, leve retrusão mandibular, linha

queixo-pescoço ligeiramente reduzida e vedamento labial passivo, ausência dos

primeiros molares inferiores e segundos molares superiores e linhas médias

dentárias não coincidentes (desvio da superior para direita e da inferior para

esquerda), mordida profunda anterior e relação de caninos de Classe I do lado

direito e de ¾ de Classe II do lado esquerdo. Foi proposto um plano de tratamento

de distalização do primeiro molar superior esquerdo. Colocou-se um mini-implante

entre as raízes do primeiro molar e do segundo pré-molar e um cursor encaixado no

tubo triplo do molar e ligado ao mini-implante por uma mola de NITI através do seu

braço anterior. A distalização foi obtida sem efeitos colaterais nos demais elementos

dentários. Seguiu-se então a retração dos caninos e pré-molares. Concluíram que: a

introdução dos mini-implantes na prática ortodôntica pode ser utilizada na correção

das assimetrias, que este recurso simplifica a mecânica ortodôntica, evita efeitos

indesejados, produz resultados mais previsíveis, dispensa a colaboração do

paciente, tem fácil aceitação, reduz o tempo de tratamento e tem se mostrado

confiável ao longo do tempo.

47

FIGURA 11 a, b e c -- Sliding Jig associado ao Mini-implante,

distalização do primeiro molar superior concluída. Fonte:Villela et al (2008)

Yamada et al. (2008) objetivaram quantificar os efeitos do tratamento

com o uso do mini-implante radicular com finalidade de ancoragem e confirmar a

validade do seu uso clínico para distalizar molares superiores em casos de não-

extração. Usaram a seguinte metodologia: avaliaram 24 dentes (molares superiores)

de 12 pacientes (um masculino e onze femininos) onde 5 apresentavam mal-oclusão

de Classe II, 4 com Classe I com biprotusão e 3 com Classe III severa em que

estava indicada a distalização do molar superior como preparo prévio à cirurgia

ortognática. Dois tipos de mini-implantes foram usados: de 1.3 mm x 8 mm e de 1.5

mm x 9 mm, introduzidos no osso alveolar, sob irrigação com soro constante, em

uma angulação de 20 a 30 graus, 5 a 6 mm de profundidade entre as raízes do

primeiro molar e do segundo pré-molar. A carga foi aplicada 4 semanas após com

cerca de 200g, usando-se um elástico em cadeia ou molas de NITI fechadas, com

fio de aço 0.16x0.22 adaptado no slot. A força foi aplicada sobre o braço do slide, de

um ponto mais mesial ligando-o ao mini-implante, o mais paralelamente possível ao

plano oclusal. Constataram que o molar superior foi distalizado em cerca de 3 mm,

comprovado com radiografias feitas após o movimento. Este não gerou extrusão do

molar com conseqüente rotação mandibular; o plano oclusal manteve-se etável, de

modo que os molares inferiores não sofreram influência com a distalização dos

48

superiores. Concluíram que: 1- o mini-implante colocado entre as raízes do primeiro

molar e do segundo pré-molar em ângulo oblíquo são úteis na distalização dos

molares em pacientes adultos; 2- o movimento distal do molar acontece mesmo sem

cooperação ativa do paciente e não produz efeitos indesejados, como a vestíbulo-

versão dos incisivos, a rotação mandibular ou a reabsorção radicular.

Manhães et al. (2009) relataram casos de Classe II que foram tratados

com o sistema de distalização de molar Ertty – um sistema intrabucal de forças

biomecânicas. E ativado antes da sua inserção na cavidade bucal e não requer

ativação adicional; constituído por uma barra transpalatina modificada com dois

helicóides e que tem no lado oposto ao dente a ser distalizado um fio retangular de

aço 0.018” x 0.025” (que atua como ancoragem); fio redondo de aço .016” ou .018”,

de molar a molar em overlay, e com uma dobra para que ele entre na entrada

cervical do tubo triplo passivamente. Um elástico de Classe II (5/16 pesado) é

adaptado no lado a ser distalizado em tempo integral; se o paciente tiver mais de 17

anos é utilizado um elástico de Classe II associado a um cursor confeccionado com

fio de aço 0,6 mm para distalização do segundo molar. Primeiro caso clínico:

paciente feminino, leucoderma, 19 anos, não satisfeita com tratamento ortodôntico

anterior, boa harmonia facial. Observou-se má-oclusão de Classe II, divisão 1,

subdivisão direita, sem apinhamento, com desvio de linha média para esquerda,

presença dos 4 terceiros molares e a análise cefalométrica indicava padrão

esquelético equilibrado e discrepância anteroposterior. Foi indicada a exodontia dos

terceiros molares, adaptação do cursor para distalizar o segundo molar e um

planejamento de distalização do primeiro molar direito de 6,5 mm; usou-se a

prescrição de Capelozza slot .022 x .028. Após o nivelamento e alinhamento (cerca

49

de 8 meses) verificou-se através de radiografia o paralelismo das raízes; procedeu-

se em seguida a instalação do sistema de distalização. A correção da relação molar

foi corrigida em 4 meses, após o que foi removido o sistema e instalado no arco

superior um fio .019 x .025 de aço de segundo molar a segundo molar , seguindo-se

o fechamento dos pequenos espaços, a intercuspidação, finalização e contenção. O

segundo caso: paciente masculino, leucoderma, 15 anos, má-oclusão Classe II,

divisão 1, subdivisão esquerda, apinhamento moderado e desvio de linha média

para direita, análise facial e cefalometria sugeriram deficiência mandibular, porém o

paciente não se queixava da estética; como o caso permitia a distalização do molar

porque o 6 PTV estava aumentado. A instalação da mecânica de distalização

seguiu-se à sequência de tratamento anterior.após 2 meses e 10 dias alcançou-se a

relação de Classe I do molar e do canino; neste caso a barra transpalatina

modificada foi mantida para contenção e foi removida após o fechamento dos

espaços remanescentes, seguindo-se a intercuspidação e a contenção. O tempo

total do tratamento foi de 2 anos e 2 meses. Como terceiro caso clínico, relataram:

paciente feminino, leucoderma, 12 anos, com má oclusão de Classe II, divisão 1 e

subdivisão esquerda com desvio de linha média superior para direita e apinhamento

superior e inferior leve; na análise cefalométrica notou-se perfil ligeiramente convexo

e discrepância anteroposterior, com incisivos inferiores protruídos e vestibularizados.

Para correção do apinhamento inferior programou-se slyce nos incisivos. Em

seguida procedeu-se a sequência mecânica dos dois casos anteriores: a relação de

Classe I molar foi estabelecida quatro meses após, quando foram removidos os

arcos superiores e instalado o arco de aço .019 x .025; a barra transpalatina

modificada foi removida após o fechamento dos espaços e a sequência de

tratamento seguiu-se como os casos anteriores. Concluíram que: a distalização do

50

molar ocorreu sem efeitos colaterais e

que o sistema acarretou o

movimento de todo o segmento posterior

do lado que sofreu distalização, com

conseqüente correção da linha média.

Patel et al. (2009) avaliaram os resultados cefalométricos da

movimentação distal de molares superiores realizada pelo aparelho auxiliar Jones

Jig em 30 pacientes em que optou-se pelo plano de tratamento com mecânica de

distalização. Sua intenção foi avaliar as possíveis alterações promovidas com

comprovação científica e não apenas clínicas usando esta mecânica específica, bem

como avaliar o comportamento dos dentes de ancoragem. Os pacientes foram

selecionados por terem má-oclusão de Classe II instalada, com má oclusão dentária

sem comprometimento das bases apicais, presença de todos os dentes

Figura 12: Sistema Ertty Ativado.

Fonte: Manhães et al (2009)

51

permanentes pelo menos até o primeiro molar permanente, apinhamento superior

e/ou inferior moderado, arcada superior sem atresia, ausência de tratamento

ortodôntico prévio, sem distinção de gênero e faixa etária, entre 10 e 16 anos. Em

seguida, sem o aparato fixo montado, instalou-se como dispositivo de ancoragem

um botão de Nance modificado, seguido do posicionamento do Jones Jig modificado

(no qual foi substituída a mola de aço inox por uma outra de secção aberta de

níquel-titânio para que fosse aplicada força leve e contínua). Após realizada a

distalização com sobrecorreção, foram feitos modelos de estudo, telerradiografia em

norma lateral e radiografia panorâmica. Ao final da distalização, instalaram como

contenção um botão de Nance modificado de molar a molar, bem como o AEB com

tração média alta apenas à noite; só após os pacientes foram encaminhados para

tratamento ortodôntico corretivo. Concluíram que houveram alterações dentárias:

distoinclinação dos molares e mesioinclinação dos pré-molares (em uma proporção

de menor distalização dos molares para uma maior mesialização dos pré-molares),

movimento linear para distal dos molares, vestíbulo inclinação dos incisivos

(aumento do trespasse horizontal); que ocorreram também alterações esqueléticas

na mandíbula como rotação desta no sentido anti-horário devido ao aumento da

AFAI; e que na maxila não ocorreram alterações esqueléticas.

Blaya et al. (2010) avaliaram e compararam a percepção de pacientes

quanto aos efeitos colaterais, o desconforto e a intensidade da dor quanto ao uso da

mecânica de distalização de molares em que se adotou mini-implantes, tanto

durante a colocação destes quanto durante o tratamento e a sua remoção para isto

selecionaram 30 pacientes adultos com idade média de 30 anos, com má-oclusão

de Classe II, subdivisão direita ou esquerda. Foram adaptados mini implantes de

52

ancoragem entre as raízes do primeiro molar e segundo pré-molar, com o uso de

guias cirúrgicos e radiografias periapicais antes e após a sua instalação – o primeiro

para confirmar o sítio de inserção e a segunda para verificar se não houve danos às

estruturas dentárias ou anatômicas adjacentes. A instalação foi feita sob anestesia

local. Foram usados implantes da SIN, com 10 mm de comprimento por 1.2 de

diâmetro. Após 2 semanas foi aplicada força de 300g na ativação do sliding jig.os

pacientes responderam a um questionário em três momentos diferentes do

tratamento: imediatamente após a instalação, 30 dias após e imediatamente após a

sua remoção.desejaram obter as impressões dos pacientes com respeito a sua

aceitação ou não, fatores psicológicos, dos, desconforto, tolerância e efeitos

adjacentes. Concluíram que: 90% dos pacientes preferiram a mecânica de

distalização com o uso de mini-implantes do que a com extração de pré-molar ou o

uso do AEB ou, ainda, de qualquer outra mecânica que não necessitasse

cooperação (Distal Jet, Pendulum); 40% relataram não ter efeitos adjacentes (aftas,

inflamação da mucosa); o maior desconforto foi durante a aplicação da anestesia,

seguido da pressão ao instalar o mini implante; a maioria declarou não sentir dor

durante a remoção do mini-implante e que recomendaria a amigos esta mecânica de

tratamento. Que a mecânica de distalização com o uso de mini-implantes foi, então,

bem aceita pelos pacientes.

53

Casaccia et al. (2010) analisaram através do método dos elementos

finitos o deslocamento dos molares superiores frente a três diferentes inclinações do

arco externo do AEB na tração cervical. Reproduziram modelos de uma maxila com

os dentes montados em uma oclusão de Classe II com o AEB adaptado em tração

cervical, com o arco externo

modificado em três alturas: ,

determinando resultante de

forças diferentes, porém com

comprimentos iguais; a linha

imaginária resultante dos

vetores da força passando no

centro de resistência,

abaixo dele e acima dele de um mesmo molar. Foram feitas medidas do centro de

resistência do primeiro molar superior, do ponto de ativação (do tubo), dos ganchos

da tala e do arco externo do AEB onde foi aplicada a força em modelo volumétrico,

com padrão de Classe II, a partir de paquímetro digital; seus valores foram

reproduzidos em coordenadas X, Y e Z considerando-se como ponto zero a meia

FIGURA 13: mecânica de sliding jig com mini-implante

Fonte: Blaya et al (2010)

54

distância da tangente à face distal dos segundos molares superiores. Utilizou-se o

programa ANSYS versão 8.0 (que se vale do método de elementos finitos para

quantificação das forças, momentos e tensões) para simular as ativações da

distalização dos molares e permitirem a determinação quantitativa dos parâmetros

que envolvem a biomecânica ortodôntica. Nos modelos numéricos, as regiões que

representavam os alvéolos tiveram seus movimentos restringidos em todas as

direções, permitindo apenas os movimentos devido à deformação do ligamento

periodontal; as simulações computadorizadas representaram apenas o movimento

inicial. Concluíram que o uso do AEB de tração cervical provoca movimento

extrusivo e distalização; a orientação da linha de força para o controle do tipo de

movimento do molar superior, podendo este ser de translação (se a força passa pelo

centro de resistência), de inclinação distal da coroa maior do que a da raiz (se passa

abaixo do centro de resistência) ou de maior deslocamento distal da raiz (se a linha

de força passar acima do centro de resistência). Que a definição da orientação da

força dependerá da situação clínica bem como do planejamento do tratamento.

Melo et al. (2010) avaliaram o sucesso clínico do uso de mini-implantes

instalados com finalidade de ancoragem ortodôntica. Instalaram 374 mini-implantes,

por um período de 24 meses em uma amostra formada por pacientes submetidos à

tratamento ortodôntico completo ou com objetivo de reabilitação com implantes

dentários que necessitam de pequenos movimentos ortodônticos. Foram utilizados

mini-implantes da Neodent com diâmetros de 1.3 e 1.6 mm e comprimentos de 7, 9

e 11 mm e com perfil transmucoso baixo, médio e alto; adotaram também mini-

implantes de 2 mm de diâmetro e 5 mm de comprimento. Dos 374, 257 eram do tipo

auto-rosqueante (sendo necessária perfuração prévia com broca específica). Logo

55

após a instalação ou em no máximo quatro semanas foi iniciada a mecânica

indicada para cada caso (retração de dentes anteriores, intrusão de molares e

incisivos, distalização e verticalização de molares) com força de ativação

considerada a ideal para cada mecânica. Os pacientes foram avaliados

mensalmente. Consideraram falha dos mini-implantes qualquer evidência de

mobilidade dos parafusos; nestes casos, foram removidos e o insucesso registrado.

Na obtenção dos resultados considerou-se o modelo Regressão Logística e o teste

de Wald; alcançou-se um índice de sucesso de 90,91%. Concluíram que mini-

implantes utilizados como ancoragem, quando realizado um planejamento

cuidadoso, levando-se em consideração alguns fatores de risco (como densidade

óssea do local de inserção) pode ser considerado eficaz.

Silva et al. (2010) avaliaram o espaço disponível para erupção dos

segundos e terceiros molares na região da tuberosidade maxilar após a distalização

dos primeiros molares superiores. Foram analisadas 38 telerradiografias em norma

lateral em oclusão habitual, de 19 pacientes, com tempo médio de tratamento de 6

meses e 28 dias, sendo 19 iniciais e 19 finais. A amostra apresentava 6 pacientes do

gênero masculino e 13 do feminino, com idade média de 9 anos e 5 meses na fase

de dentição mista e permanente, com má oclusão de Classe II, 1ª ou 2ª divisão. A

amostra foi obtida por intermédio de estudo feito em pacientes submetidos ao

dispositivo distalizador removível funcional (Placa de Cetlin), associado à ancoragem

extrabucal de Interlandi. Foi selecionada pelos seguintes critérios: relação molar de

Classe II em ambos os lados, ausência de deficiência mandibular significativa,

segundos e terceiros molares não irrompidos e presença de 2/3 das coroas dos

terceiros molares formadas. Nas telerradiografias, para elaboração do traçado,

56

foram demarcados os pontos e linhas cefalométricas, além de grandezas angulares

e lineares. Na verificação do erro sistemático utilizou-se o teste “t” pareado; na

determinação do erro casual, o cálculo proposto por Dahlberg; para comparar as

diferenças entre T1 e T2 (traçados 1 e 2), utilizou-se o teste “t” pareado; e para

verificar a correlação entre as variáveis, aplicou-se o Coeficiente de Correlação de

Pearson. Concluíram que: 1- o espaço correspondente entre a distal do primeiro

molar e a extremidade da tuberosidade maxilar, em ambas as fases não foi

suficiente para a erupção dos segundos e terceiros molares superiores

permanentes; 2- as coroas se posicionaram com angulação distal, em função da

movimentação dos primeiros molares superiores permanentes; 3- quanto maior a

angulação distal, menor o espaço para erupção dos segundos e terceiros molares

permanentes.

Elias et al. (2011) avaliaram a resistência mecânica de diferentes mini-

implantes e apresentaram suas principais aplicações clínicas. Realizaram testes

mecânicos de torção para quantificar a resistência à fratura da ponta e do perfil

transmucoso de mini-implantes com 3 diâmetros (1.5, 1.8 e 2.0 mm), diferentes

formatos de cabeça (convencional ou tipo braquete), com e sem microrrosca

próximo ao perfil transmucoso. Utilizaram 5 amostras de cada grupo, sendo eles de

6,0 mm de rosca e 1,0 de perfil transmucoso. Os mini-implantes foram fixados em

dispositivos próprios e acoplados à máquina de ensaio universal EMIC DL 10.000

com célula de carga 15N; no mandril da direita fixou-se a ponta até os três primeiros

filetes de rosca, protegida com uma lâmina de alumínio; no da esquerda, que

possuía liberdade de giro, fixou-se a chave de inserção do mini-implante, acoplada à

sua cabeça. Para avaliação da fratura na região do perfil transmucoso foi usado o

57

mesmo dispositivo, prendendo-se o mini-implante no mandril da esquerda no

segundo filete abaixo do inicio da região do transmucoso. Os resultados mostram

que a resistência à fratura da ponta do mini-implante aumenta com o aumento do

diâmetro, pois quanto maior a secção útil da peça, maior será o torque para fraturar;

que o formato do mini-implante estaria diretamente relacionado com sua resistência.

Citaram como indicações clínicas: indivíduos com necessidade de ancoragem

máxima, não-colaboradores; com unidade de ancoragem comprometida por

seqüelas de problemas periodontais, por presença de reabsorção radicular ou por

número reduzido de elementos dentários; com necessidade de movimentos

considerados complexos ou impossíveis para os métodos tradicionais de

ancoragem. E como aplicações clínicas: fechamento de espaços; distalização,

verticalização e intrusão de molares; nivelamento do plano oclusal; tracionamento de

dentes retidos; e com implantes provisórios. Concluíram que: quanto maior o

diâmetro, maior será o torque de fratura do dispositivo e que este tem se

apresentado um eficiente meio de ancoragem, auxiliando os ortodontistas em

inúmeras aplicações clínicas; que estes dispositivos reduzem a necessidade de

colaboração dos pacientes e ampliam as possibilidades de tratamento.

58

4-DISCUSSÃO:

A ancoragem esquelética é a mais estável e confortável para o paciente

uma vez que não produz efeitos deletérios adjacentes e permite uma distalização

dos molares superiores por uma distância de razoável a grande (cerca de 4-5 mm)

sem, no entanto, provocar reabsorção radicular nos molares distalizados e nos

incisivos, bem como eliminar os efeitos de rotação mandibular e de extrusão do

molar distalizado. Permite que seja usado um mecanismo de simples adaptação –

como o sliding jig – em casos de planos de tratamento em que se optou pela não-

extração.A ancoragem absoluta é fundamental para um satisfatório tratamento

59

ortodôntico (Lima et al, 2006) e o seu controle é um dos fatores mais importantes no

planejamento e execução do tratamento (Melo et al, 2010) pois uma das limitações

do tratamento ortodôntico é a deficiência de ancoragem quando os dentes de

suporte não fornecem quantidade suficiente ou o paciente não é colaborador (Elias

et al, 2011). Para Casaccia et al (2010) a escolha do aparato a ser usado depende

da indicação de cada caso, se o paciente é ou não cooperador e da habilidade do

profissional em aplicar determinado recurso. Tanto o auxiliar Jones Jig quanto o

Distal Jet têm sua mecânica alicerçada nas molas de NITI que quando comprimidas

promovem o movimento. Na técnica do arco reto, a mecânica de distalização molar

consiste na adaptação de molas abertas de NITI entre primeiro molar e segundo pré-

molar. Em ambos os três casos existe o risco de perda de ancoragem com

estabelecimento de efeitos indesejados, como a vestíbulo-inclinação dos incisivos

anteriores superiores no caso do arco reto, em uma proporção de para cada 4 mm

de distalização do molar, teremos 2 mm de inclinação dos incisivos(Bengtson et al,

2001). Daí a importância do sistema de ancoragem. Que, segundo Silveira e Eto

(2004), tanto no sistema Distal Jet quanto no Jones Jig é a dento-muco-suportada, o

que a torna ineficiente, pois o botão de Nance não é 100% eficaz uma vez que não é

capaz de eliminar os efeitos de mesialização angular e linear dos pré-molares e o

aumento da AFAI (Runge et al, 1999).Na movimentação distal do molar superior a

coroa deste dente se posiciona com uma angulação mais distal, sofrendo movimento

pendular (Silva et al, 2010). Dentre os dispositivos de ancoragem, o AEB era o mais

difundido por ser um dispositivo com indicação de ancoragem, distalização do molar

e controle da direção de crescimento simultaneamente (Henriques et al, 2005). Para

Casaccia et al (2010) os efeitos produzidos pelo AEB dependem do vetor resultante

da força aplicada sobre o molar, se ela passa acima, abaixo ou no centro de

60

resistência. Entretanto, em qualquer das situações foi contatada extrusão do molar

distalizado (sendo maior quando o vetor passa acima do centro de resistência) e

rotação distal da coroa (sendo reduzido quando o vetor passa pelo centro de

resistência). Para Choi (2007) de todos os dispositivos de ancoragem temporária, os

mini-implantes apresentam diversas vantagens: fácil inserção, menor trauma nos

tecidos adjacentes, estabilidade durante a aplicação da força ótima, baixo custo e

com poucas limitações de sítios de inserção. Podem ser incluídos na mecânica de

distalização tão logo sejam implantados. Para Villela et al (2008) a utilização de mini-

implantes como elemento de ancoragem simplifica a aparatologia ortodôntica e

minimiza efeitos colaterais de forças indesejadas. No sistema Ertty um dos efeitos

indesejados é a vestibularização dos incisivos inferiores e a rotação horária da

mandíbula devido ao uso dos elásticos d Classe II, que podem ser minimizados pela

aplicação de torque resistente na região dos incisivos inferiores e dimensionamento

adequado das forças (Manhães et al, 2009; Silva e Gasques, 2003). No sistema

proposto por Lucato et al (2003/2004) também não se levou em consideração a

ancoragem intra bucal com mini-implantes ortodônticos, dispositivo este que

neutralizaria os efeitos secundários decorrentes do uso de elásticos associado ao

aparelho auxiliar sliding jig. Várias técnicas foram propostas, porém as mecânicas

que dependem de ancoragem dento-muco-suportada são acompanhadas de efeitos

indesejados como a vestibularização dos dentes anteriores ou a irritação da mucosa

(Silveira e Eto, 2004). Nos caos de Classe II com exodontia de pré-molar, os mini-

implantes de ancoragem impedem que ocorram estes efeitos. Entretanto, sua

proximidade com a raiz é que o que impõe maior risco ao fracasso. No caso do

sistema de distalização em que se utiliza o Pendulum de Hilgers a unidade de

ancoragem se caracteriza pelo apoio nos pré molares, o que implica na sua

61

mesialização com conseqüente perda de ancoragem. Logo, ela não é 100% eficaz.

(Ferreira et al, 2008). As distalizações realizadas com o sistema de ancoragem de

mini-implantes não demonstram reabsorções radiculares significativas nos dentes

envolvidos e também não provoca irritação na mucosa próxima (Yamada et al,

2008). Estes são dispositivos melhor aceitos pelos pacientes, devido à sua

praticidade de instalação, estabilidade e efetividade (Henriques et al, 2005). Com

relação à densidade óssea para instalação dos mini-implantes, ela parece ser maior

no lado de trabalho, o que permitiria maior estabilidade neste lado; ainda assim

considera-se segura a região óssea entre segundos pré-molares e primeiros molares

(Santiago et al, 2008).

De acordo com Blaya et al (2010) o sistema de distalização em que se

adota o sliding jig com ancoragem esquelética tem como vantagem a desnecessária

colaboração do paciente, bem como a possibilidade de se imprimir imediata pressão.

Consequentemente, reduzem o tempo total de tratamento. No sistema proposto por

Lucato et al (2003/2004) não se adotou ancoragem esquelética, mas sim elásticos

inter-arcos como ancoragem, de modo que a colaboração do paciente tornou-se

fundamental para efetivar a mecânica e impedir a instalação de efeitos indesejados.

Os mecanismos de distalização que dispensam a colaboração dos pacientes são

melhores que aqueles que necessitam da sua colaboração para mantê-los ativados

(Runge et al, 1999). Segundo Silveira e Eto (2004) é o tipo de ancoragem dento-

muco-suportada associada à mecânica do Distal Jet que o torna ineficiente, pois

torna necessário a incorporação de elásticos ou do AEB para reforço da ancoragem,

estando associada à colaboração do paciente – devido ao uso dos elásticos.

Entretanto, para ser efetivo, depende de total colaboração do paciente (Henriques et

62

al, 2005; Bassini e Platchek, 2004). Os dispositivos intra bucais reduzem a

necessidade de colaboração do paciente por serem fixos. Entretanto, existe a

necessidade de colaboração na fase pós distalização pois se torna necessário

conter o dente com o uso de elásticos ou do AEB para ele não voltar à posição

anterior (Oliveira e Eto, 2004; Bassini e Platchek, 2004). A perda de ancoragem

representada no estudo de Angelieri e Almeida (2003) estaria associada à

cooperação duvidosa de pacientes no uso noturno do AEB; isto se daria devido à

instabilidade dos molares distalizados, fato que faz com que sugiram aguardar

cerca de 5 meses para só após iniciar o movimento de distalização dos pré-molares

e da bateria labial. O sistema Ertty necessita de um mínimo de colaboração do

paciente (Silva e Gasques, 2003). Para Maria et al (2005) a falta de colaboração do

paciente no emprego da mecânica associada de forma adequada contribuiu para um

aumento no tempo de tratamento uma vez que houve necessidade de um

replanejamento do plano de tratamento. Os mini-implantes ortodônticos são

dispositivos que possuem boa efetividade e não dependem da colaboração do

paciente (Henriques et al, 2005; Villela et al, 2008).

Devido ao fato de que é necessário aplicar uma força maior que a de

atrito para que ocorra movimentação, forças maiores devem ser aplicadas sobre o

elemento dentário, principalmente quando utilizados acessórios com alto coeficiente

de atrito, o que pode causar efeitos deletérios aos tecidos de suporte (César e

Ruellas, apud Tidy). Quando ocorre um atrito indesejado entre braquete e fio, na

mecânica de distalização, o tempo total de tratamento poderá ser aumentado. Por

isto, torna-se necessário seguir à risca as técnicas de deslizamento – molares

distalizados não podem estar fortemente amarrilhados ou presos ao fio com

63

ligaduras elásticas. O que realmente atrasa ou prolonga o tempo de tratamento não

é tanto o tempo empregado para realizar a distalização, mas, sim, a regularização

dos efeitos deletérios instalados como, por exemplo, o movimento de inclinação

sofrido pelo molar distalizado quando do uso do Jones Jig e não de translação

(Oliveira e Eto, 2004) por não ser capaz de controlar o centro de resistência.

Segundo Patel et al (2009) não há como definir o tempo necessário para se

conseguir uma distalização, uma vez que vários fatores estão envolvidos: o tamanho

em milímetros da Classe II, uma vez que depende do quanto o molar está

mesializado; do tamanho da força empregada (estudos mostraram que a força

aplicada na compressão da mola está diretamente relacionada à quantidade de

movimento que o dente sofrerá), quanto maior a força, mais rápido ele se moverá.

Entretanto, esta condição também provocará uma maior disto inclinação do molar,

bem como uma mesio-inclinação do pré-molar, com conseqüente vestíbulo-

inclinação dos incisivos – o que aumenta o trespasse horizontal. Em outras palavras,

ocorre um maior aumento sãs respostas deletérias. Estes movimentos indesejados

são provocados pela perda de ancoragem. O aparelho Jones Jig, quando compardo

ao Distal Jet, provoca maiores efeitos colaterais, porém promove distalização em um

espaço de tempo mais curto (Maya et al, 2004). O Distal Jet leva em média 4,5

meses segundo Silveira e Eto (2004) e o Jones Jig, cerca de 3,6 meses (Oliveira e

Eto,2004). Nos estudos em que se empregou o uso do botão de Nance e de

elásticos intermaxilares para conter os efeitos secundários do vetor da força aplicada

para provocar o movimento distal do molar, mostraram que o problema em se

prolongar o tempo de tratamento quando optamos por uma mecânica de distalização

não está na mecânica em si, mas no tempo dispendido para corrigir os efeitos

secundários conseqüentes da perda de ancoragem. A distalização é conseguida

64

com o Sistema Erty em uma média de tempo de 2 meses e meio, um curto período

de tempo (Silva e Gasques, 2003).

65

5-CONCLUSÃO:

Após esta revisão de literatura, pode-se concluir:

A- Os efeitos deletérios são provocados por uma ancoragem insuficiente.

A dento-muco-suportada (botão de Nance e elásticos, por exemplo), não é capaz de

impedir que ocorram estes efeitos; porém, o mini implante ortodôntico usado como

auxiliar é eficaz no sentido de não permitir que eles ocorram, mantendo perfeita

estabilidade durante o movimento. Por este motivo, as mecânicas de sliding são

consideradas eficazes quando associadas a estes auxiliares.

B- Nas mecânicas que dependem da colaboração do paciente, como o

uso de elásticos como ancoragem para minimizar a ocorrência de efeitos deletérios

e que o mesmo não os usa adequadamente, estes efeitos se instalam fazendo com

que ao final da distalização seja necessário realizar a correção dos efeitos

indesejados (disto inclinação da coroa dos molares, vestíbulo-versão dos incisivos

superiores, extrusão dos molares distalizados, por exemplo). Existem ainda

mecânicas que para se tornarem ativas prescisam da cooperação do paciente, com

é o caso do uso do AEB por exemplo. Nestas situações, o tempo empregado para

realização da correção dos efeitos indesejados é o que efetivamente aumenta o

tempo de tratamento quando da não colaboração do paciente.

66

C- O tempo de tratamento não sofre acréscimo, desde que o aparato

empregado para realizar a distalização do molar superior seja bem selecionado,

levando-se em consideração seus efeitos secundários e que estes sejam

minimizados através do uso de adequada ancoragem. Tanto para conter estes

efeitos quanto para conter o dente distalizado na posição para a qual foi levado.

Assim, não é o tempo da efetiva movimentação do molar que prolonga o tempo do

tratamento, mas sim a correção dos efeitos deletérios instalados.

Sugerimos, entretanto, que sejam realizados mais estudos com uma

metodologia de pesquisa padronizada, bem como o corpo da amostra, para que os

resultados obtidos possam ser confrontados com menor margem de erro e

resultados mais precisos.

67

REFERÊNCIAS ¹

Acquaro JE, Vedovello SAS, Degan VV, Valdrighi HC, Vedovello Filo M, Doná CM. Alterações dento-esqueléticas da má-oclusão de Classe II 1ª divisão. RGO. 2007; 55(3): 281-85. Angelieri F, Almeida RR. Avaliação cefalométrica pós-distalização dso molares superiores realizada por meio do aparelho Pendulum em pacientes em tratamento Ortodôntico Fixo. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2003; 8(45): 190-205. Bengtson NG, Carvalho DS, Torres RA. Distalização de Molares Superiores com Molas Superelásticas de NITI. Revista da APCD. 2001; 55(5): 361-65. Blaya MG, Blaya DS, Guimarães MB, Hirakata LM, Marquezan M. Patient’s perception on mini-screws used for molar distalization. Rev Odonto Cienc. 2010; 25(3): 266-70. Brant JCO, Siqueira VCV. Alterações no perfil facial tegumentar, avaliados em jovens com Classe II 1ª divisão, após o tratamento ortodôntico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006; 11(2): 93-102. Casaccia ER, Gomes JC, Squeff LR, Penedo ND, Elias CN, Gouvêa JP, Sant’ana EF, Araújo MTS, Ruellas ACO. Análise do movimento inicial de molares superiores submetidos a forças extrabucais: estudo 3D. Dental Press J Orthod. 2010; 15(5): 37-39. César JS, Ruelas AC. O atrito nas Mecânicas de Deslizamento: Considerações Importantes. SPO. 2006; 39(3): 272-79. Choi NC, Park YC, Lee KJ. Treatment of Class II Protusion with Severe Crowding Using Indirect Miniescrews Ancorage. Angle Ortodontist. 2007; 77(6): 1109-1118. Elias CN, Ruellas ACO, Marins EC. Resistência mecânica e aplicações clínicas de mini-implantes ortodônticos. Ver Bras Odontol. 2011; 68(1): 95-100. Ferreira RPC, Almeida RR, Almeida MR, Almeida-Pedrin RR, Insabralde CMB, Prestes MP. Distalizador com ancoragem máxima, eliminando a dependência do paciente. Parte I: A simplicidade da confecção. Inovations Implant Journal – Biomaterials and Esthetics. 2008; 3(5): 27-30. Henriques JFC, Patel MP, Janson G, Freitas MR, Caffer DC. Correção das alterações transversais da maxila e da má oclusão de Classe II com aparelho expansor de Hass e distalizador Jones Jig. R Clin Dental Press. 2005; 4(1): 73-83.

68

________________________________

¹De acordo com o manual de Normatização para Monografias baseado no modelo

Vancouver de 2006, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com

o Index Medicus.

Lima LM, Sendyk WR, Cunha GM, Japiassú L, Magnabosco C. Ortoimplantes trazendo novas alternativas ao tratamento ortodôntico. Implant News. 2007; 4(3): 295-300. Lucato AS, Boeck EM, Vedovelo SAS, Pereira Neto JS, Magnani MBBA. Sliding Jig: confecção e mecanismo de ação. R Clin Ortodon Ortoped Dental Press. 2004; 2(6): 10-17. Manhães FR, Vedovello Filho M, Kuramae M, Lucato AS, Valdrighi HC. Sistema Ertty para distalização de molares. Relato de casos clínicos. Rev Clin Ortodon Dental Press. 2009; 8(5): 76-88. Maria FRT, Janson G, Freitas MR, Henriques JFC. Influência da cooperação no planejamento e tempo de tratamento da má oclusão de Classe II. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2005; 10(2): 44-53. Maya EJ, Oliveira AG, Oliveira G, Oliveira Jr.JN, Silveira CA. Estudo Cefalométrico Comparativo da Inclinação Axial Mésio-distal dos Molares Superiores, da Altura Facial Ântero-inferior e do Ângulo nasolabial Após o Emprego de Dois Sistemas de Distalização Intra-bucal: Distal Jet e Jones Jig. J Bras Ortodon Ortop Facia. 2004; 9(50): 121-133. Melo ACM, Largura LZ, Trojan LC, Buzata LN, Silva RD. Avaliação prospectiva da eficácia de mini-implantes usados como ancoragem ortodôntica. SPO. 2010; 43(5): 469-74. Oliveira JMM, Eto LF. Avaliação radiográfica dos efeitos do aparelho Jones Jig nas distalizações intra bucais: um estudo piloto. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2004; 8(5): 20-27. Patel MP, Henriques JFC, Janson G, Freitas MR, Almeida RR. Avaliação cefalométrica das alterações dento esqueléticade jovens com má oclusão de Classe II dentária tratados com distalizadores Jones Jig. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2009; 14(3): 83-93. Runge ME, Martin JT, Bukai F. Analysis of rapid maxillary molar distal movement without pacient cooperation. Am J Orthod Dentofacial Orthoped. 1999; 115(2): 153-157. Santiago RC, Cerrone GJ, Vitral RWF. Densidade mineral óssea de sítios específicos da maxila para inserção de mini-implantes. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 14(3): 69-74.

69

Silva E, Gasques CA. Ertty Sistem: um novo conceito na distalização de molares. R Clin Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2003; 2(3): 43-56. Silva FAB, Scanavini MA. Avaliação do espaço disponível para erupção dos segundos e terceiros molares superiores após a distalização dos primeiros molares. Rev Sul-Bras Odontol. 2010; 7(3):303-311. Silveira GS, Eto LF. Aparelho distalizador intra-bucal Distal Jet: confecção laboratorial e manejo clínico. R Clin Ortodon Dental Press. 2004; 3(4): 14-22. Silveira GS, Eto LF. Avaliação Radiográfica dos Efeitos do Aparelho Distal Jet nas Distalizações Intra-bucais: um estudo piloto R Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2004; 9(2): 69-78. Uehara SY, Paganini GA, Boeck EM, Vedovelo SAS, Arcar JM. Perfil facial após tratamento de Classe II-1 com ou sem extrações. RGO. 2007; 55(1): 61-68.

Villela HM, Sampaio ALS, Bezerra F. Utilização de microparafusos ortodônticos na correção das assimetrias. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 13(5): 107-117.

Yamada K, Kuroda S, Degushi T, Takano-Yamamoto T, Yamashiro T. Distal Movement of Maxillary Molars Using Miniscrew Ancorage in the Bucal Interradicular Region. Angle Orthod. 2009; 79(1): 78-84.