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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO

COMPORTAMENTO

ANA CAROLINA GARGARO SILVA

Cirurgia de epilepsia em pacientes com epilepsia do lobo temporal associada

à esclerose hipocampal esquerda: uma comparação do prognóstico cognitivo

com e sem ressecção do polo temporal

Ribeirão Preto

2019

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO

COMPORTAMENTO

ANA CAROLINA GARGARO SILVA




Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Neurologia do Departamento

de Neurociências e Ciências do

Comportamento da Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto da Universidade de São

Paulo para obtenção do Título de Doutora em

Ciências.

Área de Concentração: Neurologia (Opção:

Neurociências)

Orientador: Prof. Dr. Tonicarlo Rodrigues Velasco

Ribeirão Preto

2019

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por

qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa,

desde que citada a fonte.

FICHA CATALOGRÁFICA

Gargaro-Silva, Ana Carolina Cirurgia de epilepsia em pacientes com epilepsia do lobo temporal

associada à esclerose hipocampal esquerda: uma comparação do prognóstico cognitivo com e sem ressecção do polo temporal. Ribeirão Preto, 2019. 119f.: il. Tese de Doutorado apresentada ao Programa de pós-graduação em Neurologia do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da FMRP-USP para obtenção do título de Doutora em Ciências. Orientador: Prof. Dr. Tonicarlo Rodrigues Velasco

1. Avaliação neuropsicológica. 2. Epilepsia do lobo temporal. 3. Memória. 4. Nomeação. 5.Esclerose hipocampal. 6. Cirurgia de epilepsia. 7.Polo Temporal.

FOLHA DE APROVAÇÃO

GARGARO-SILVA, Ana Carolina




Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Neurologia do Departamento

de Neurociências e Ciências do

Comportamento da Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto da Universidade de São

Paulo para obtenção do Título de Doutora em

Ciências.

Área de Concentração: Neurologia (Opção:

Neurociências)

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Dr. ______________________ Instituição: ______________________

Julgamento: ____________________Assinatura: _____________________







Dedico esta tese aos meus pais Cleide e Paulo Gargaro e ao meu irmão

Bruno Gargaro, pelo apoio e amor incondicional e ao meu marido Ricardo

Souza Silva, por todo amor, carinho, compreensão e apoio em tantos

momentos difíceis desta caminhada.

“É sobre saber que em algum lugaralguém zela por ti.”

Ana Vilela (Trem Bala)

Ao meu filho Mateus,tão esperado e amado, minha fonte de inspiração e

amor.

.

.

Agradecimentos

Ao meu orientador, Prof. Dr. Tonicarlo Rodrigues Velasco, pelo convite

para encarar essa empreitada que foi o doutorado, pelos ensinamentos ao

longo dos anos trabalhando juntos, pela compreensao, atencao, ajuda e por

sempre acreditar na minha capacidade.

Ao diretor do CIREP, Prof. Dr. Americo Sakamoto, pela confiança e

oportunidade.

A todos os colegas do CIREP que de alguma maneira, direta ou

indiretamente, me ajudaram no decorrer dos últimos anos e na conclusão

deste trabalho.

Aos pacientes, afinal sem eles esse trabalho não seria possível.

À Camila de Vasconcelos Geraldi Tomaselli, minha amiga e parceira

profissional de muitos anos, com quem compartilhei as alegrias e angustias

do dia-a-dia profissional, da pós-graduação e da maternidade, especialmente

nesse último ano e na finalização da tese.

A todos os meus amigos, sem citar nomes para evitar o risco de que

alguém possadeixar de ser reconhecidoaqui, amigos de todas as horas, por

terem enfrentado comigo essa etapa importante da minha vida.

A Deus, pela dádiva da vida, pela força para essa longa jornada e por

me permitir realizar tantos sonhos.

Por último, desde já agradeço e confio nas oportunidades e mudanças

que estão por vir com a conclusão dessa etapa na minha vida profissional.

“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos nao é senao uma gota de água

no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.”

Madre Teresa de Calcutá.

Resumo

GARGARO-SILVA, A. C. 2019. Cirurgia de epilepsia em pacientes com

epilepsia do lobo temporal associada a esclerose hipocampal: uma

comparação do prognóstico cognitivo com e sem ressecção do polo

temporal. 119f. Tese (Doutorado). Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto. Universidade de São Paulo, 2019.

Sabe-se que a epilepsia do lobo temporal associada à esclerose hipocampal

(ELT-EH) é uma síndrome epiléptica frequente e de difícil controle

medicamentoso. Além disso, esta condição acarreta em uma série de

prejuízos cognitivos aos seus portadores antes e após a cirurgia para

tratamento das crisesrefratárias. Alguns trabalhos mostram que o prognóstico

cognitivo pode mudar dependendo da abordagem cirúrgica realizada. Dessa

forma, este trabalho teve como objetivo verificar qual o papel do polo

temporal no funcionamento cognitivo. Para isso, foi realizada uma análise

retrospectiva dos prontuários médicos de 146 pacientes adultos com ELT-EH

esquerda, destros, avaliados no Centro de Cirurgia de Epilepsia (CIREP) do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

(HCFMRP) – Universidade de São Paulo (USP). Os resultados mostraram

um melhor desempenho na tarefa de nomeação por confronto visual nos

pacientes que passaram por lobectomia temporal esquerda sem ressecção

do polo (p=0.007). Quando realizada da análise do índicede mudança

confiável (RCI) para verificar a relevância clínica dos achados, 39,4% dos

pacientes que passaram pela cirurgia com ressecção do polo temporal

mostraram uma piora significativa de desempenho no teste de nomeação por

confronto visual no Boston Naming Test (BNT), enquanto apenas 16% dos

que passaram pela cirurgia sem ressecção do polo mostraram piora

significativa no mesmo teste (p=0.015). No entanto, este mesmo grupo

mostrou um pior prognóstico de controle de crises quando comparado ao

grupo com ressecção do polo (p=0.018). Assim, esses dadosindicam que o

polo temporal pode estar envolvido em habilidades de nomeação. Nossos

resultados sugerem, portanto, que a cirurgia para o tratamento das crises

refratárias nos pacientes com ELT-EH esquerda poderiam considerar as

diferenças individuais para decidir a melhor abordagem cirúrgica para cada

paciente.

Palavras-chave: Avaliação neuropsicológica. Epilepsia do lobo temporal.

Memória. Nomeação. Esclerose hipocampal. Cirurgia de epilepsia. Polo

Temporal.

Abstract

GARGARO-SILVA, A. C. 2019. Epilepsy surgery in temporal lobe epilepsy

associated with left hippocampal sclerosis: a comparison of cognitive

outcome with or without temporal pole resection. 119f. Thesis (Ph.D.) -

Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto,

2019.

It is known that the temporal lobe epilepsy (TLE) associated with hippocampal

sclerosis (HS) is a frequent epileptic syndrome with difficult medication

control. In addition, this condition leads to a series of cognitive impairments to

patients before and after surgery for the treatment of refractory crises. Studies

shown that cognitive prognosis may change depending on the surgical

approach. Thus, this study aimed to verify the role of temporal pole in

cognitive functions. A retrospective analysis of medical records from 146 adult

patients with left-sided TLE-HS – evaluated at the Center for Epilepsy Surgery

(CIREP) of the Clinical Hospital from Ribeirão Preto Medical School was

performed. The results showed a higherperformance on visual confrontation

namingtests – according to the Boston Naming Test (BNT) – in patients

submitted to left temporal lobectomy without pole resection (p=0.007).

Reliable change index (RCI)analysis, for clinical relevance,revealed that

39.4% of the patients submitted to temporal pole resectionshowed

significantly worse performance on visual confrontation naming and only 16%

of the patients without pole resection were significantly worse in the same test

(p=0.015). However, this same group showed a worse prognosis of crisis

control when compared to the group with pole resection (p=0.018). Altogether,

the present study suggest that the temporal pole may be involved in naming

skills. Our results suggest that surgery for left TLE-HS should be performed

considering individual differences to decide the best surgical approach for

each patient.

Keywords: Neuropsychological assessment. Temporal lobe epilepsy.

Memory. Naming. Hippocampal sclerosis. Epilepsy surgery. Temporal pole.

Lista de Ilustrações

Figura 1. Classificação de Engel original em inglês.

Figura 2. A distribuição normal e a conversão dos escores padronizados

(retirado de Baxedale, 2018).

Figura 3. Modelo de memória de trabalho Baddeley e Hitch (1974).

Reproduzido de Baddeley, 2002.

Figura 4. Subdivisão dos sistemas de memória.

Figura 5. Modelo de produção de palavras.

Figura 6. Acesso para a lobectomia anteromesial com amigdalo-

hipocampectomia.

Figura 7. Imagem de RM do encéfalo após cirurgia tipo 1 (com

ressecção do polo temporal) – corte sagital T1.

Figura 8. Imagem de RM do encéfalo após cirurgia tipo 2 (sem

ressecção do polo temporal) – corte sagital T1.

Figura 9. Resultados dos testes de Memória Lógica I e II, Reprodução

Visual I e II, antes e após o procedimento cirúrgico de acordo

com o tipo de cirurgia

Figura 10. Resultados dos testes de RAVLT total e evocação tardia,

antes e após o procedimento cirúrgico de acordo com o tipo de

cirurgia.

Figura 11. Resultados dos testes de fluência verbal nominal, coeficiente

de inteligência e Boston.

Figura 12. Correlação entre o desempenho no teste de Boston com

escolaridade e eficiência intelectual.

Lista de Quadros

Quadro 1. Classificação do controle de crises na avaliação

neuropsicológica pós-operatória segundo Engel.

Quadro 2. Quadro 2. Fórmula para cálculo do Reliable Change Index –

RCI

Lista de Tabelas

Tabela 1. Características clínicas e demográficas da amostra estudada

(n=146).

Tabela 2. Características clínicas e demográficas dos pacientes com

epilepsia de acordo com o tipo de cirurgia.

Tabela 3. Desempenho dos testes neuropsicológicos pré-operatórios dos

pacientes com epilepsia de acordo com o tipo de cirurgia.

Tabela 4. Desempenho dos testes neuropsicológicos antes e depois da

cirurgia de todos os pacientes com epilepsia.

Tabela 5. Relevância clínica dos testes verbais entre os pacientes com e

sem ressecção do polo temporal.

Tabela 6. Regressão linear ajustada pelo tipo de cirurgia mostrando o

efeito da escolaridade e da eficiência intelectual no

desempenho no teste BNT.

Lista de Abreviaturas

AVC acidente vascular cerebral

BNT Boston Naming Test

BZD benzodiazepínico

CIREP Centro de Cirurgia de Epilepsia

FAE fármaco antiepiléptico

EEG eletrencefalograma

EH esclerose hipocampal

ELT epilepsia do lobo temporal

FLAIR fluid attenuated inversion recovery

FCR Figura Complexa de Rey – cópia

FCRII Evocação tardia Figura Complexa de Rey

GLM Modelo Linear Geral

HCFMRP-USP Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina –

Universidade de São Paulo

ILAE Liga Internacional contra a Epilepsia

IR inversion recovery

LTA lobectomia temporal anterior

MCP memória de curto prazo

MLP memória de longo prazo

ML1 Memória Lógica evocação imediata

ML2 Memória Lógica evocação tardia

PET tomografia por emissão de pósitrons

QIG. coeficiente intelectual geral

RAVLT30 Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey –

escore total

RAVLT Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey –

evocação tardia

RCI Reliable Change Index (Índice de Mudança

Confiável)

RM ressonância nuclear magnética

RV1 Reproducão visual evocação imediata

RV2 Reprodução Visual evocação tardia

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SAME Serviço de Arquivo Médico

SEEG stereo eletroencefalograma

TC tomografia computadorizada

ZE zona epileptogênica

WAIS-III Escala de Inteligência 3a edição

WAIS-R Wechsler Adult Intelligence Scale Revised

WMS-R Wechsler Memory Scale Revised

Sumário

1. INTRODUÇÃO .................................................................................... 25

1.1 Epilepsia ........................................................................................ 26

1.1.1 Epilepsia – definição ............................................................... 26

1.1.2 Epilepsia é uma doença neurológica séria e frequente .......... 27

1.1.3 Epilepsia – farmacorresistência .............................................. 27

1.1.4 ELT - EH - causa mais frequente das epilepsias fármaco-resistentes em adultos ........................................................................ 28

1.1.5 Cirurgia – tratamento para a epilepsia farmacorresistente ..... 29

1.1.6 Abordagens cirúrgicas distintas no tratamento da ELT-EH .... 31

1.1.7 Prognóstico de crises após a cirurgia ..................................... 32

1.2 Avaliação neuropsicológica ........................................................... 34

1.2.1 Breve histórico ........................................................................ 34

1.2.2 Aspectos gerais ...................................................................... 35

1.2.3 Funções Cognitivas ................................................................ 37

1.2.3.1 Memória ............................................................................... 38

1.2.3.2. As estruturas mesiais do LT e o caso HM .......................... 41

1.2.4 Linguagem: nomeação ........................................................... 43

1.3 Epilepsia e avaliação neuropsicológica ......................................... 46

1.3.1 Indicações ............................................................................... 46

1.3.2 Cognição na ELT-EH .............................................................. 47

1.3.3 Avaliação neuropsicológica em um centro de cirurgia de epilepsia .............................................................................................. 49

1.3.4 Prognóstico Cognitivo após a ressecção temporal ................. 50

1.3.5 É possível evitar déficits de memória ou linguagem após a ressecção temporal? ........................................................................... 51

2. JUSTIFICATIVA .................................................................................. 52

3. OBJETIVOS ........................................................................................ 54

3.1 Objetivos gerais ................................................................................ 55

4. CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................ 56

4.1 Considerações éticas .................................................................... 57

4.2 Pacientes ....................................................................................... 57

4.3 Critérios de inclusão, não inclusão e exclusão .............................. 57

4.4 Delineamento experimental ........................................................... 58

4.5 Avaliação demográfica e clínica .................................................... 58

4.6 Procedimento cirúrgico e seguimento pós-operatório ................... 59

4.6.1 Cirurgia 1: Ressecção anteromesial do lobo temporal com amigdalo-hipocampectomia ................................................................ 60

4.6.2 Cirurgia 2: Cirurgia que preserva o polo e parte do neocórtex temporal .............................................................................................. 62

4.7 Avaliação neuropsicológica ........................................................ 63

4.8 Análise estatística ...................................................................... 68

5. RESULTADOS .................................................................................... 70

5.1 Características clínicas e demográficas da amostra estudada ...... 71

5.2 Características clínicas e demográficas dos pacientes com epilepsia por grupo estudado.................................................................. 72

5.3 Comparativo do desempenho nos testes neuropsicológicos pré-operatórios por grupo estudado .............................................................. 73

5.4 Desempenho comparativo nos testes neuropsicológicos antes e depois da cirurgia de todos os pacientes com epilepsia ......................... 73

5.5 Desempenho nos testes neuropsicológicos antes e depois da cirurgia para cada tipo de cirurgia ........................................................... 74

5.6 Relevância Clínica no desempenho dos testes neuropsicológicos76

5.7 Correlações entre variáveis clínicas e demográficas com o desempenho no teste Boston antes e depois da cirurgia ....................... 81

5.8 Efeito da escolaridade, da eficiência intelectual e do tipo de cirurgia no desempenho no teste BNT ................................................................ 82

6. DISCUSSÃO ....................................................................................... 83

6.1 Características clínicas e demográficas – prognóstico cirúrgico ... 84

6.2 Desempenho cognitivo antes da cirurgia ....................................... 87

6.3 Desempenho cognitivo depois da cirurgia ..................................... 87

6.4 Prognóstico cognitivo após a cirurgia com ressecção e sem ressecção do polo temporal .................................................................... 88

6.5 Possíveis correlações no desempenho no teste de nomeação ..... 92

7. CONCLUSÃO ..................................................................................... 94

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 96

9. APÊNDICES ..................................................................................... 111

APÊNDICE A ........................................................................................ 112

APÊNDICE B ........................................................................................ 113

APÊNDICE C ........................................................................................ 115

10. ANEXOS ........................................................................................... 116

ANEXO A .............................................................................................. 117

1. Introdução _____________________________________________________________________

Introdução / 26

1.1 Epilepsia

1.1.1 Epilepsia – definição

Segundo a Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE), a epilepsia é

definida como um distúrbio em que há predisposição duradoura de crises

epilépticas recorrentes e não provocadas, decorrentes de disfunção cerebral.

Por sua vez, crises epilépticas são caracterizadas por alterações súbitas e

temporárias do comportamento, que ocorrem devido à atividade neuronal

anormal (FISHER et al., 2005). A definição de epilepsia também inclui as

consequências biológicas, cognitivas e psicossociais desta condição

(FISHER et al., 2005) e é necessária ao menos uma crise epiléptica para o

seu diagnóstico.

Em 2014 a ILAE fez algumas atualizações sobre a definição para o

diagnóstico de epilepsia. Assim, atualmente, epilepsia é considerada uma

doença encefálica definida por uma das condições seguintes:

pelo menos duas crises não-provocadas (ou reflexas) ocorrendo em

intervalo maior que 24 horas;

uma crise não-provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de crises

subsequentes semelhante ao risco geral de recorrência (pelo menos

de 60%) após duas crises não provocadas, ocorrendo nos próximos

10 anos;

diagnóstico de uma síndrome epiléptica (FISHER et al., 2014).

Nessa nova classificação, a epilepsia pode ser considerada resolvida

para indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica idade-dependente, mas

agora passaram da idade vulnerável ou aqueles que permaneceram livres de

crises por pelo menos 10 anos, sem medicações antiepilépticas pelos últimos

5 anos (FISHER et al., 2014).

Síndromeepiléptica e definida como um distúrbioepiléptico

caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas que habitualmente

ocorrem juntos, como por exemplo: história, tipos de crises, modo de

ocorrência das crises, achados neurológicos e psicológicos, ou alterações

detectadas por exames complementares como eletroencefalograma (EEG),

Introdução / 27

tomografia computadorizada (TC) de crânioe ressonância nuclear magnética

(RM) de encéfalo (EPILEPSIA, 1989).

1.1.2 Epilepsia é uma doença neurológica séria e

frequente

Em 2001 era estimado que existiam 50 milhões de pessoas com

epilepsia no mundo (SCOTT; LHATOO; SANDER, 2001). Nove anos depois,

novo estudo estimou que havia cerca de 65 milhões nessa condição (NGUGI

et al., 2010); possivelmente, desde então, o número certamente aumentou

(ABROMOVIC; BAGIC, 2016). Nos países desenvolvidos, a incidência anual

de epilepsia foi estimada em cerca de 50 por 100 000 habitantes e a

prevalência foi estimada em cerca de 700 por 100 000 habitantes (HIRTZ et

al., 2007). Nos países em desenvolvimento, os números são estimados como

sendo mais altos (HAUSER; ANNEGERS; ROCCA, 1996; NGUGI et al.,

2010).

A prevalência desta enfermidade no Brasil segundo Borges et al.

(2004) é elevada, sendo de 18,6 por 1000 habitantes. Para as epilepsias

ativas, ou seja, considerando-se pelo menos uma crise no período dos

últimos 2 anos, a prevalência é de 8,2 por 1000 habitantes (BORGES et al.,

2004). No Brasil existe 1.640.000 pacientes nesta condição.

Em todo o mundo, a epilepsia é considerada um problema de saúde

pública, responsável por cerca de 0,5% dos gastos com doenças

incapacitantes (LEONARDI; USTUN, 2002). O estudo e análise adequados

da epilepsia e das características epidemiológicas representam um enorme

desafio, em parte devido a definições heterogêneas, diferentes métodos de

comparação e diferentes recursos (ABROMOVIC; BAGIC, 2016).

1.1.3 Epilepsia – farmacorresistência

Embora a maior parte dos pacientes controle as crises com o uso de

um ou dois fármacos antiepilépticos (FAE), cerca de 36% dos indivíduos

diagnosticados com epilepsia não obtêm controle adequado das crises com o

uso de medicações (KWAN; BRODIE, 2001). A recorrência das crises apesar

Introdução / 28

do tratamento farmacológico adequado define a epilepsia farmacorresistente

(FOUNTAIN et al., 2011).

A refratariedade ao tratamento farmacológico tem um impacto

relevante no desenvolvimento neuropsicomotor, no aprendizado, nas

atividades laborais, no relacionamento interpessoal, na autoestima e na

qualidade de vida em geral (SANDER, 2005; SUURMEIJEIR; REUVEKAMP;

ALDENKAMP, 2001; KWAN et al., 2010). Além disso, indivíduos com

epilepsia têm um aumento do risco de morte prematura, podendo reduzir a

expectativa de vida em mais de 18 anos (CARPIO et al., 2005; GAITATZIS et

al., 2004).

Ainda, de maneira geral, pode-se dizer que a epilepsia

farmacorresistente é uma das condições que mais afeta o comportamento e a

qualidade de vida, não só da pessoa que tem epilepsia, mas também da

família, especialmente devido ao estigma existente. Por isso, pode-se dizer

que a epilepsia causa um impacto biopsicossocial na vida destes indivíduos

(FERNANDES; LI, 2006).

Os perigos físicos decorrentes da imprevisibilidade das crises, a

exclusão social, o estigma e os distúrbios psicológicos associados são alguns

fatores que podem banir os indivíduos com epilepsia do mercado de trabalho,

e também influenciar na capacidade laboral (BOER; MULA; SANDER, 2008;

MIZIARA; MIZIARA; MUÑOZ, 2011). Estudo brasileiro refere que 36% dos

indivíduos com epilepsia estão afastados do trabalho ou aposentados

(TEDRUS et al., 2010).

1.1.4 ELT - EH - causa mais frequente das epilepsias

fármaco-resistentes em adultos

A epilepsia do lobo temporal (ELT) é uma das síndromes epilépticas

mais comuns, sendo considerada de elevada prevalência e difícil controle

medicamentoso, constituindo 30-35% de todas as epilepsias (HAUSER;

ANNEGERS; ROCCA, 1996).

Nestes casos a zona epileptogênica (ZE) está geralmente localizada

em estruturas corticais (neocórtex) ou subcorticais (arquicórtex da formação

hipocampal, giro parahipocampal e amígdala) do lobo temporal (VELASCO et

Introdução / 29

al., 2002). É frequentemente observada em adultos, sendo a esclerose

hipocampal (EH) o achado anátomo-patológico mais comumente associado a

esta síndrome epiléptica (ENGEL, 2001; NAJM, 2001).

A EH é definida por uma degeneração neuronal das camadas CA1 e

CA4 do hipocampo, associada à gliose local (BLUMCKE et al., 1999). Nos

pacientes, pode ser identificada através da RM de crânio com alto grau de

confiança pela análise do hipocampo, verificando-se a atrofia, aumento de

sinal nas sequências T2 e FLAIR (fluid attenuated inversion recovery),

distorção da sua arquitetura interna e redução de sinal nas sequências T1 e

IR (inverson recovery) (JACKSON, 1995). A etiologia e a fisiopatologia da EH

são multifatoriais, englobando fatores moleculares, genéticos, epigenéticos,

ambientais e evolução ao longo da vida, como frequência e severidade das

crises (CENDES et al., 2014).

Normalmente, os pacientes que apresentam a síndrome da ELT

associada à EH (ELT-EH) mostram incidência maior de história familiar de

epilepsia e antecedente de crise febril complicada ou estado de mal epiléptico

durante a infância. Estes indivíduos geralmente passam por um período livre

de crises durante a primeira década de vida, porém no final desta década ou

no início da adolescência iniciam-se as crises parciais complexas que vão se

tornando cada vez mais frequentes e mais resistentes ao tratamento com

FAEs, podendo se tornar intratáveis do ponto de vista farmacológico no final

da adolescência e início da vida adulta (VELASCO, 2007).

Os pacientes com ELT-EH podem apresentar prejuízos no

processamento de memória declarativa, sejam elas de caráter verbal e/ou

não-verbal, além de dificuldades em outras esferas da cognição (HOPPE;

ELGER; HELMSTAEDTER, 2007). Este aspecto será discutido adiante.

1.1.5 Cirurgia – tratamento para a epilepsia

farmacorresistente

Os pacientes farmacorresistentes devem ser encaminhados aos

centros de diagnóstico e tratamento específico em epilepsia refratária. Na

maioria dos centros de cirurgia de epilepsia, as ELT são responsáveis pelo

maior número de casos cirurgicamente tratados (70-80% das séries

Introdução / 30

cirúrgicas) sendo a maioria destes relacionado à EH (ENGEL, 1993; WALZ et

al., 2003), como referido anteriormente. Com o avanço tecnológico e das

metodologias utilizadas para selecionar os candidatos à cirurgia, cerca de

80% dos pacientes com crises parciais complexas do lobo temporal podem

se tornar livre de crises ou experimentarem uma significativa melhora na

frequência de crises (CHELUNE et al., 1991).

A ELT e considerada uma “síndrome cirurgicamente remediável”. A

intervenção cirúrgica precoce, após a confirmação de farmacorresistência,

proporciona melhores prognósticos psicossociais durante a adolescência e a

fase adulta.Considerando a persistência dos episódios de crises,

consequências psicossociais podem surgir. Além disso, a intervenção

cirúrgica na fase adulta mais tardia pode determinar o risco de não atingir

uma reabilitação completa (ENGEL, 1996).

Um estudo de 2013 mostrou que 77% dos pacientes com ELT-EH que

foram submetidos a cirurgia tiveram um controle satisfatório de crises (Engel

I) no período entre 8-18 anos depois do procedimento ter sido realizado

(HEMB et al., 2013). Assim, a cirurgia de epilepsia tem sido confirmada como

um tratamento seguro e efetivo, e quando comparada ao tratamento

medicamentoso, tem sido associada a elevadas taxas de controle de crises

(WIEBE et al., 2001; YASUDA et al., 2006).

Há muitos anos, a lobectomia temporal padrão é a técnica

neurocirúrgica mais comumente usada nestes casos. Este método consiste

na ressecção da parte anterior do lobo temporal, incluindo a amígdala, o

hipocampo e o neocórtex temporal (DOYLE; SPENCER, 1997). Este

procedimento pode adicionar déficits de memória, principalmente naqueles

pacientes submetidos à lobectomia temporal esquerda e dependendo do

desempenho cognitivo pré-operatório, pois quanto mais preservada a

memória episódica verbal antes da cirurgia como acontece em alguns casos,

por exemplo, maior o declínio no pós-operatório (GARGARO et al., 2013).

Os pacientes submetidos a lobectomia temporal direita normalmente

caminham para manutenção ou melhora de desempenho cognitivo geral após

a cirurgia (GARGARO et al., 2013). Apesar disso, a lobectomia temporal para

o tratamento das crises recorrentes é um procedimento seguro e que tem

altas taxas de controle de crises, como dito anteriormente (WIEBE et al.,

Introdução / 31

2001; YASSUDA et al., 2006), além de acarretar em uma melhora importante

na qualidade de vida nos pacientes que reduzem a frequência de crises ou

que ficam livre das mesmas (WENDLING et al., 2013).

1.1.6 Abordagens cirúrgicas distintas no tratamento da ELT-EH

Alguns tipos de cirurgia para o tratamento da epilepsia refratária ao

tratamento medicamentoso na ELT foram descritos na literatura ao longo do

tempo. Entre elas:

Lobectomia temporal anterior (LTA) clássica dois terços “en bloc”,

na qual as estruturas neocorticais e mesiais são removidas em

conjunto (amígdala, hipocampo e giro parahipocampal). A

ressecção vai do polo temporal até aproximadamente 4,5 cm do

lobo temporal no hemisfério dominante e até 5,5 cm no hemisfério

não dominante, descrita por Falconer e colaboradores em 1953

(HILL et al., 1953).

Lobectomia anterior “um-terço” com amigdalo-hipocampectomia ou

lobectomia temporal anteromedial ou hipocampectomia radical:

desenvolvida por Spencer em 1984 com o objetivo de preservar as

estruturas funcionais do neocórtex temporal lateral e promover

acesso às estruturas mesiais mais posteriores, preserva o polo e o

neocórtex (SPENCER et al., 1984);

Amigdalohipocampectomia seletiva transsilviana: descrita em 1982

na escola de Zurich onde o neurofisiologista Wieser e o

neurocirurgião Yasargil utilizavam estéreo-eletroencefalografia,

quando durante uma monitorização observaram a origem das crises

exclusivamente no hipocampo. A técnica consiste na ressecção das

estruturas mesiais com preservação do neocórtex. É indicada para

os pacientes com clara evidência de foco epileptogênico nas

estruturas mesiais do lobo temporal mesial (casos típicos de

esclerose mesial temporal). Com o passar do tempo essa técnica

apresentou modificações, considerando a maestria do autor, com as

Introdução / 32

dificuldades de outros cirurgiões e complicações encontradas

(WIESER; YAŞARGIL, 1982);

Amigdalohipocampectomia seletiva transcortical, descrita por

Niemayer em 1958, consiste na incisão do giro temporal médio, que

promove acesso ao corno temporal do ventrículo lateral, com

subsequente ressecção de 3 cm do hipocampo, amígdala e giro

parahipocampal. Indicada para pacientes com patologia mesial e

neocórtex lateral temporal normal (NIEMEYER, 1958);

Lesionectomia associada ou não a amigdalohipocampectomia,

indicada para pacientes com epilepsia do lobo temporal lesional

(BINDER; SCHRAMM, 2008).

O objetivo da cirurgia de epilepsia é deixar o paciente livre de crises

epilépticas, sem produzir danos neurológicos ou déficits cognitivos. Nos

últimos anos, os conceitos utilizados no planejamento do tratamento cirúrgico

da epilepsia do lobo temporal evoluíram principalmente com a sofisticação

dos estudos de fisiopatologia, com os avanços da neuroimagem e a

avaliação crítica da experiência cirúrgica de um número crescente de centros

envolvidos nesta atividade. Atualmente, observa-se uma tendência

consensual na definição do procedimento cirúrgico, planejado principalmente

em referência ao substrato patológico envolvido na etiologia das crises. Estes

procedimentos podem ser subdivididos em dois grupos: baseados em

avaliação pré-cirúrgica, com ênfase no substrato patológico ou baseados em

avaliação intraoperatória, enfatizando eletrofisiologia interictal (CASTRO et

al., 2008).

1.1.7 Prognóstico de crises após a cirurgia

A classificação mais utilizada para avaliar os resultados quanto ao

controle de crises após a cirurgia é a idealizada por Engel (1993), que

descreve os resultados com relação a frequência de crises em 1 ano e

presença ou não de crises debilitantes (alteração da consciência e/ou

generalização secundária) (ENGEL, 1993). Abaixo segue o resumo da

classificação traduzida para o português:

Engel classe I: desfechos favoráveis como sendo “excelentes”

Introdução / 33

quando livre de crises debilitantes, mesmo na presença de auras,

ou algum evento relacionado à mudança de dose da medicação;

Engel Classe IA: pacientes que estão completamente livres

de crises;

Engel Classe IB: crises focais com preservação da

consciência, apenas auras;

Engel Classe IC: algumas crises debilitantes após a cirurgia,

porém livre de crises há pelo menos 2 anos;

Engel Classe ID: presença de crises generalizadas apenas

quando ocorre descontinuação da medicação antiepiléptica.

Engel Classe II: raras crises debilitantes ou apenas crises

noturnas;

Engel Classe III: melhora global subjetiva, com prognóstico menos

favorável;

Engel Classe IV: sem melhora ou mesmo piora do controle de

crises.

Figura 1: Classificação de Engel original em inglês.

Fonte: ENGEL, 1993.

Em 2013 Hemb et al. realizaram um estudo longitudinal, no qual os

Introdução / 34

pacientes foram acompanhados até 18 anos após lobectomia temporal para

tratamento de epilepsia mesial do lobo temporal. Este estudo constatou que

62% dos pacientes ficaram completamente livres de crises (Engel Classe IA)

durante todo o estudo, enquanto que 77% mantiveram-se como Engel Classe

I, mostrando que a cirurgia para epilepsia mesial do lobo temporal, pode

promover alívio nas crises por pelo menos uma a duas décadas após a

cirurgia (HEMB et al., 2013).

1.2 Avaliação neuropsicológica

1.2.1 Breve histórico

Casos de traumas cranianos são datados desde 3000 a.C. e, desde

então diversos estudos acerca do funcionamento cognitivo foram registrados.

No início do século XIX, Gall propôs que a superfície do cérebro estava

relacionada a diferentes órgãos cerebrais, cada órgão com uma função e

traços de caráter. Em 1861, Paul Broca trouxe o conceito de que o hemisfério

cerebral esquerdo estava relacionado às funções de linguagem,

especialmente com a fala e dominância manual. Apesar do termo

neuropsicologia ter sido utilizado pela primeira vez em 1913 por Wilian Osler

em uma conferência americana, e em seguida na obra de Donald Hebb em

1949, para muitos estudiosos as descobertas de Paul Broca marcaram o

início da especialidade (MIOTTO, 2017).

No Brasil, Antonio Frederico Branco Lefèvre, publicou os primeiros

estudos relacionados ao campo da neuropsicologia em 1950. Sua esposa

Beatriz Helena Lefèvre deu continuidade e ampliou os estudos. A psicóloga

Cândida Helena Pires de Camargo e o neurocirurgião Raul Marino Junior

foram os responsáveis pela criação, em 1971, da unidade de neuropsicologia

no Hospital das Clínicas da FMUSP, que tinha o objetivo de auxiliar no

diagnóstico, planejamento cirúrgico e monitoramento de pacientes

neurológicos e neuropsiquiátricos. Atualmente, a área é reconhecida nos

diversos estados do Brasil e conta com a presença de grupos de pesquisa

com formação sólida e diversos trabalhos publicados em revistas científicas

nacionais e internacionais (MIOTTO, 2017).

Introdução / 35

1.2.2 Aspectos gerais

Para Lezak (2004), a neuropsicologia clínica é uma ciência que

focaliza a expressão comportamental de uma disfunção do cérebro,

presumida ou verificada, sendo seu campo de conhecimento e atuação

referente às relações entre cérebro e comportamento (LEZAK, 2004). Sua

criação se deu entre duas grandes vertentes: a Psicologia, que estuda o

comportamento humano e as estruturas funcionais responsáveis pelas

atividades mentais superiores e a Neurologia, que estuda as alterações

comportamentais causadas por lesões cerebrais.

Dessa forma, a neuropsicologia é uma ciência que propõe novos

métodos para investigar a função de sistemas cerebrais individuais, em

formas complexas de atividade mental. Assim, propicia um diagnóstico mais

exato e precoce das disfunções cerebrais, o que, consequentemente,

proporciona o estabelecimento de ação terapêutica e reeducativa.

O diagnóstico cognitivo-neuropsicológico serve-se dos dados de

história clínica, observações do comportamento e resultados de testes

neuropsicológicos para definir o papel das funções comprometidas e

preservadas. Os resultados do modelo cognitivo validados são

correlacionados com os dados anatômicos de exames de neuroimagem ou

descritos previamente na literatura (HAASE et al., 2008).

O método de processo específico é o mais comumente utilizado na

avaliação neuropsicológica. Ele se baseia em um conjunto de testes de

avaliação das diversas funções cognitivas que estão padronizadas e

normatizadas em amostra de indivíduos saudáveis que possibilita a

identificação de alterações em aspectos específicos de cada uma destas

funções de maneira sistemática (MIOTTO, 2007; BAXENDALE, 2018).

Todo teste neuropsicológico tem um valor máximo e mínimo. Estes

seriam então os limites dos melhores e piores desempenhos possíveis em

cada tarefa realizada. Por exemplo, em uma tarefa de “contar ate três”, o

valor máximo de acerto nesse teste seria a capacidade de contar até três. No

entanto, mais de 99% da população poderia fazer isso e assim essa seria

uma tarefa com um valor máximo muito baixo. Pontuações altas em uma

Introdução / 36

tarefa como essa não distinguiriam o paciente cujo o limite de contagem é

quatro daquele que resolveria equações matemáticas complexas. A maioria

dos testes então, deve ser padronizada de modo que as pontuações

máximas e mínimas sejam realizadas por apenas 2% da população geral.

Qualquer pessoa que complete esses testes padronizados obterá uma

pontuação que fornecerá uma medida de quão bem eles estão funcionando

em comparação com uma amostra de idade igual a seus pares saudáveis

e/ou pacientes em condições semelhantes ou outras. Esses escores tendem

a ter uma distribuição normal e são convertidos em z-escores ou em um

percentil para permitir comparações entre os testes. Nem todos os escores

de testes neuropsicológicos são normalmente distribuídos e alguns podem

ser baseados em criterios de aprovação/reprovação ou ter pontos de “corte”

para a identificação de um padrão anormal de resposta (BAXENDALE,2018).

Figura 2:A distribuição normal e a conversão dos escores padronizados

(retirado de Baxedale, 2018).

A maioria das avaliações neuropsicológicas produzirá um grande

número de medidas de função de vários domínios cognitivos, incluindo

eficiência intelectual geral, processos mnésticos, habilidades de linguagem

expressivas e receptivas, funções executivas e habilidades de percepção.

Esses dados geram um perfil cognitivo de habilidades e inabilidades em

vários domínios, que por sua vez são examinados para determinar se déficits

clinicamente significativos em relação ao nível pré-mórbido estimado do

indivíduo em cada domínio cognitivo e também em relação ao padrão e à

Introdução / 37

função de nível vistos em sua idade saudável, compatível com a idade e

pares (BAXENDALE, 2018).

1.2.3 Funções Cognitivas

Quando se refere a funções cognitivas, fala-se de como é o

processamento da informação pelo cérebro e suas habilidades. E este é um

campo muito amplo de estudos e definições. Quanto mais se aprende sobre

como o cérebro processa a informação, torna-se mais difícil fazer distinções

teóricas aceitáveis entre as diferentes funções envolvidas no processamento

de informações humanas (LEZAK, 2004).

Portanto, ao invés de entrar em campos de batalha teóricos, sobre

questões delicadas que não são relevantes para as aplicações mais práticas

na Neuropsicologia, Lezak (2004) sugere discutir essas funções dentro de

uma estrutura conceitual que se mostra útil na avaliação psicológica em geral

e na avaliação neuropsicológica particularmente (LEZAK, 2004).

Considerando isso, as funções cognitivas podem ser divididas em quatro

grandes classes (LEZAK, 2004), entre elas:

Funções receptivas: envolvem habilidades para selecionar, adquirir,

classificar e integrar informações;

Memória e aprendizagem: referem-se à informação armazenada e

recuperada;

Raciocínio: diz respeito à operação mental responsável pela

organização e reorganização da informação. Abrange um grande

número de funções cognitivas complexas, como capacidade de

abstração, formação de conceitos, julgamento, planejamento e

resolução de problemas;

Funções expressivas: são vias através das quais a informação é

comunicada ou executada, seja através da fala, de desenhos,

gestos, expressões faciais ou movimentos.

O foco deste trabalho foi em duas habilidades cognitivas específicas,

tais como memória episódica e nomeação por confronto visual, que serão

melhor definidas adiante.

Introdução / 38

1.2.3.1 Memória

Entender os mecanismos de funcionamento da memória humana

constitui um dos grandes desafios da ciência moderna. Já na tentativa de

definição, o tema mostra sua complexidade. Isso porque o conceito de

memória varia de acordo com a especialidade no qual será aplicado. No

entanto, uma das definições mais usadas é a de memória como capacidade

de reter e manipular informações adquiridas anteriormente.

Uma forma comum de descrever a memória é dividindo-a em três

estágios: memória sensorial, memória de curto prazo (MCP) e memória de

longo prazo (MLP). Esta estrutura geral é conhecida como modelo modal de

memória, ou seja, um modelo comum ou padrão, que foi proposto por

Richard Atkinson e Richard Shiffrin em 1968 (GAZZANIGA; HEATHERTON,

2005). Segundo este modelo, a memória sensorial seria a capacidade de

armazenar informações sensoriais brevemente em sua forma sensorial

original, a MCP seria a capacidade de armazenar e recordar um número

limitado de informações dentro de um tempo limitado e, finalmente, a MLP a

capacidade de armazenar, gravar e recordar um número ilimitado de

informações por tempo indeterminado (ATKINSON; SHIFFRIN, 1971;

GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005).

Um modelo influente de MCP foi desenvolvido por Baddeley e Hitch

em 1974 e é conhecido como modelo de memória operacional ou memória

de trabalho (“working memory”). Nesse modelo a memória operacional e um

sistema de MCP, que está envolvido no processamento temporário e na

estocagem de informações e se caracteriza por um sistema de capacidade

limitada, encarregada de armazenar brevemente as informações, além de

manipulá-las, permitindo, então, a realização de tarefas cognitivas como o

raciocínio, a compreensão e a resolução de problemas, graças à manutenção

e a disponibilidade temporária de informações (BADDELEY; HITCH, 1974).

Segundo Baddeley (1992), a memória operacional é subdividida em

três subsistemas: executivo central, laço fonológico e rascunho visuoespacial.

O executivo central é o sistema controlador da atenção que não exibe

especificidade modal, possui capacidade atencional limitada e é

supostamente responsável pelo processamento de tarefas cognitivas. Os

Introdução / 39

outros dois subsistemas, laço fonológico e rascunho visuoespacial, são

específicos para modalidades diferentes de estímulos, têm capacidade

limitada, são subordinados ao executivo central e por ele recrutados quando

necessário. O primeiro é organizado de forma temporal e sequencial,

codificando informações fonéticas e reciclando-as através de um

subcomponente, a alça articulatória (“articulatory loop”). O segundo

subsistema tem a função de codificar informações por um componente visual

e outro espacial (BADDELEY, 1992).

Figura 3: Modelo de memória de trabalho Baddeley e Hitch (1974).

Reproduzido de Baddeley, 2002.

Mais adiante, Baddeley (2000) concluiu que a informação fonológica e

a visual são combinadas de alguma maneira. Porém o modelo de memória

operacional não apresentava nenhum mecanismo que previa isso, uma vez

que o executivo central não possui capacidade de armazenamento, segundo

seu modelo. Assim, foi proposto por este autor o buffer episódico como

complemento ao seu modelo de memória de trabalho, que resolve

teoricamente esta lacuna. O buffer episódico compreende então um sistema

de capacidade limitada que realiza o armazenamento de informações

multimodais por um determinado tempo e, assim é capaz de reunir as

informações vindas dos outros dois subsistemas e da MLP, em uma

representação episódica única. Além disso, a via de acesso ao buffer

episódico é consciente, realizada através do executivo central (BADDELEY,

2000).

Por sua vez, a MLP pode ser subdividida em declarativa (ou explícita)

e de procedimento (ou implícita). A memória declarativa seria a habilidade de

armazenar e recordar ou reconhecer de maneira consciente fatos e

acontecimentos, sendo a lembrança declarada, trazida à mente de maneira

Rascunho Visuo-

espacial

Laço Fonológico

Executivo Central

Introdução / 40

verbal ou através de imagens. A memória de procedimento seria a habilidade

de adquirir de maneira gradativa uma habilidade perceptomotora ou cognitiva

através da exposição repetida a uma atividade específica que segue regras

constantes (BUENO, 2007). Para Lezak (2004), em um olhar clínico, este

sistema fornece uma estrutura prática para observação e entendimento das

vias de memória preservadas e prejudicadas nos pacientes (LEZAK, 2004).

A memória declarativa é uma das funções que está mais associada à

ELT. Clinicamente, são distinguíveis três estágios de processamento desta

memória: 1) registro, que retém grande quantidade de informação por um

curto período de tempo; 2) memória imediata, relacionada ao

armazenamento temporário das informações registradas; 3) memória tardia,

que se refere à habilidade para consolidar as informações armazenadas

(LEZAK, 2004).

Resultados da aquisição e retenção da memória declarativa vêm da

interação de múltiplos fatores distribuídos através do tempo e do espaço.

Muitas teorias sobre consolidação da memória propõem uma transferência

gradual das informações, que requerem processamento pelo hipocampo e de

outras estruturas do lobo temporal mesial para o neocórtex, através das

vastas e recíprocas conexões entre essas regiões (LEZAK, 2004; ALESSIO

ET AL., 2006).

A memória declarativa contém tanto informações de conhecimento

geral como informações sobre acontecimentos específicos. Esta distinção

veio a ser conhecida como a diferença entre memória episódica e memória

semântica (BUENO, 2007). A memória episódica refere-se a memórias de

experiências próprias e por isso únicas e localizáveis em tempo e espaço. Já

a memória semântica está associada ao que é aprendido como

conhecimento, e “sem tempo e sem espaço”, como, por exemplo, o alfabeto

ou dados históricos não relacionados à vida do indivíduo (LEZAK, 2004).

Segundo 1Tulving em 1983 (apud GIL, 2003) a memória episódica

permite o indivíduo registrar e lembrar-se de informações relacionadas a um

contexto espacial e temporal e, dessa forma, permite que ele se lembre de

fatos da sua história pessoal, familiar ou social. Trata-se de uma memória de

1Tulving E. Elements of episodic memory. New York: Oxford University Press; 1983.

Introdução / 41

acontecimentos, que permite ao sujeito trazer para o presente lembranças do

passado. Já a memória semântica está relacionada ao conhecimento

propriamente dito de um indivíduo, isento de qualquer referência têmporo-

espacial, isto é, é uma memória didática que se refere às informações cuja

evocação não tem nenhuma referência à história pessoal do sujeito (GIL,

2003).

As evidências de que os sistemas de memória episódica e semântica

são separados podem ser encontradas em casos de lesão cerebral em que a

memória semântica está preservada, mesmo que a memória episódica esteja

prejudicada (GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005).

Figura 4: Subdivisão dos sistemas de memória.

MCP: Memória de curto prazo; MLP: Memória de longo prazo.

1.2.3.2. As estruturas mesiais do LT e o caso HM

O hipocampo e as estruturas mesiais do lobo temporal como a

amígdala e regiões parahipocampais têm um papel importante na memória.

Demonstrou-se que tais estruturas são essenciais para o aprendizado e o

estabelecimento da memória de longo-prazo para fatos e eventos, e que este

sistema de memória dependente do lobo temporal mesial é necessário para

processar e aprender novas informações e estocá-las no neocórtex. Após

Introdução / 42

consolidado este processo de aprendizagem, e à medida que o tempo

decorre, tais informações armazenadas no neocórtex tornam-se gradual e

progressivamente independentes das estruturas mesiais temporais (SQUIRE;

ZOLA-MORGAN, 1991).

Fatores como humor, motivação, déficits atencional ou de linguagem

ou de funções executivas podem influenciar substancialmente o desempenho

de testes de memória. Portanto é importante a avaliação de outras funções

cognitivas quando se avalia a memória (MIOTTO, 2007).

A Neuropsicologia sempre participou do estudo das alterações

cognitivas e comportamentais dos pacientes com epilepsia submetidos à

cirurgia. Nos seres humanos, a primeira grande contribuição para a

compreensão das bases neuroanatômicas da memória surgiu com o relato de

caso do paciente H.M. (SCOVILLE; MILNER, 1957). Casos como esses

permitiram compreender melhor os mecanismos e estruturas envolvidas nos

processos mnésticos (LEZAK, 2004). Mais de 30 artigos científicos foram

publicados desde a sua cirurgia em 1954 (BAXENDALE, 2008) e a primeira

publicação de Scoville e Milner em 1957 foi um dos artigos mais citados em

estudos de neurociências (aproximadamente 2500 citações) (SQUIRE, 2009).

HM foi submetido a uma cirurgia experimental em 1953 pelo

neurocirurgião William Scoville de Montreal. O paciente apresentava crises

epilépticas originadas em ambos os lobos temporais e, por isso, foi realizada

lobectomia temporal bilateral, ressecando as regiões hipocampais e

parahipocampais dos dois hemisférios. A neuropsicóloga Brenda Milner

avaliou HM antes da cirurgia e acompanhou por vários anos após a

intervenção cirúrgica utilizando testes neuropsicológicos para registrar as

alterações cognitivas. Através das várias avaliações realizadas com HM, foi

observada uma profunda amnésia anterógrada após a cirurgia, mas ele

mantinha habilidades intelectuais intactas (SCOVILLE; MILNER, 1957;

MILNER; CORKIN; TEUBER, 1968).

No início, estes trabalhos sugeriam que HM tinha perdido a

capacidade de adquirir novas informações, mostrando comprometimento de

memória declarativa episódica incluindo a aquisição de novos conhecimentos

semânticos. Além disso, outros estudos demonstraram que ele conseguia

Introdução / 43

preservar a MCP, embora não conseguisse manter a informação ao longo do

tempo (CORKIN, 2002).

HM morreu em 2 de dezembro de 2008 com 82 anos. Pode-se dizer

que a partir do seu caso foi inaugurada a era moderna das pesquisas sobre

memória. Estes achados estabeleceram o princípio fundamental de que a

memória é uma função cerebral distinta, separada de outras habilidades

perceptivas e cognitivas, e identificado o aspecto importante do lobo temporal

mesial nos processos mnésticos (SQUIRE, 2009). Assim, a partir de então,

foram sendo aprimoradas as técnicas de avaliação da memória em pacientes

candidatos à cirurgia de epilepsia, para que outros indivíduos não

apresentassem este tipo de prejuízo.

1.2.4 Linguagem: nomeação

A linguagem, mais do que uma simples emissão de sons, é um

sistema estruturado que utiliza símbolos e gestos, com o objetivo de se

comunicar. É uma forma de comunicação distintivamente humana, um meio

de transmitir informações complexas de uma pessoa a outra. O estudo da

linguagem possibilita compreender o mais complexo comportamento do ser

humano, possibilitando entender a arquitetura funcional do hemisfério

dominante do cérebro (GERALDI, 2011).

A grande maioria dos destros tem centros de linguagem assimétricos à

esquerda e o domínio visuoespacial à direita. Somente 30% dos não-destros

apresentam padrões atípicos desse modelo, podendo apresentar a inversão

ou a bilateralidade dessas funções, sendo a última bem mais comum

(ESCORSI-ROSSET, 2008).

As habilidades da linguagem englobam diversas funções, entre elas:

produção oral, compreensão, repetição, nomeação, escrita, leitura e cálculo

(MIOTTO, 2017).

A habilidade de nomear objetos e desenhos por meio do confronto

visual ou da descrição oral pode estar comprometida em diferentes níveis nos

pacientes afásicos. Um dos testes mais utilizados para avaliar a nomeação é

o Boston Naming Test (BNT) (MIOTTO, 2017).

Introdução / 44

O prejuízo em evocação de palavras pode ser observado na prática

clínica fazendo uso do teste clássico de nomeação por confronto visual, uma

tarefa que exige que o indivíduo nomeie em voz alta imagens de objetos

comuns (KAPLAN, 1983). Apesar de sua aparente simplicidade, tanto a

imagem quanto as tarefas de definição recrutam um conjunto complexo de

representações mentais e processos cognitivos. Da Fonseca et al., (2009)

adotou uma versão simplificada do que é exigido pelo mecanismo de

produção de palavras, descrita seguir:

o reconhecimento do estímulo visual ou a compreensão da

definição recrutando um conceito familiar;

acesso ao significado do objeto ou do conceito, no sistema

semântico;

recuperação da representação lexical e acesso de sua forma de

palavra fonológica no sistema léxico;

planejamento dos programas motores que dirigem a articulação da

linguagem (Figura 5) (DA FONSECA et al., 2009).

Figura 5: Modelo de produção de palavras.

Processo de entrada: reconhecimento do estímulo visual ou compreensão da definição recrutando um conceito familiar. Identificação do conceito: acesso do significado do objeto, ou do conceito, no sistema semântico. Acesso léxico: recuperação da representação lexical e acesso de sua forma de palavra fonológica no sistema léxico. Articulação: planejamento dos programas motores que impulsionam a articulação (retirado e traduzido de DA FONSECA et al., 2009).

Introdução / 45

A organização anatômica da nomeação e da categorização da

informação semântica ainda é uma questão de pesquisa. Existem algumas

evidências que o lobo temporal anterior esteja envolvido no processamento

de nomes em pacientes com doenças neurodegenerativas. A evidência do

papel do polo temporal tem sido demonstrada por uma correlação entre

alterações estruturais da RM no lobo temporal e desempenho da tarefa de

linguagem em pacientes com doenças neurodegenerativas (HODGES;

PATTERSON, 1995; BRAMBATI et al., 2006). Estudo realizado em 2008 com

pacientes com doenças neurodegernerativas mostrou que a capacidade de

nomeação está relacionada com mudanças metabólicas no polo temporal

esquerdo (RAMIA et al., 2008).

Além disso, danos nos mecanismos de ligação entre representações

semânticas e representações de formas específicas (durante a compreensão

de palavras e nomeação), via semântica-lexical, é observada após o derrame

cerebral prejudicando o giro temporal superior, córtex parietal inferior ou

córtex pré-frontal (HILLIS et al., 2001). A anomia pura, definida como

ausência de recuperação de palavras apesar do processamento semântico

preservado, pode ser observada em pacientes com lesões na porção

posterior do giro temporal médio e no giro fusiforme esquerdo (RAYMER et

al., 1997; ROHRER et al., 2008).

Achados como esses fornecem evidências de que uma rede de

regiões do cérebro está relacionada a habilidade de nomeação, mas que

componentes separados dessa rede são requeridos diferencialmente em

processos cognitivos distintos. Estudos indicam uma associação entre

processos de evocação de palavras e regiões temporais posteriores em

indivíduos saudáveis e em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC)

isquêmico (DA FONSECA, et al., 2009). Em pacientes com ELT por sua vez,

a capacidade de nomeação estaria associada a regiões mais anteriores do

lobo temporal, que será melhor discutida adiante.

Introdução / 46

1.3 Epilepsia e avaliação neuropsicológica

1.3.1 Indicações

O papel da avaliação neuropsicológica no cuidado de pessoas com

epilepsia é fornecer uma avaliação abrangente e objetiva do funcionamento

cognitivo e psicológico de um indivíduo. Na história houve uma relação longa

e produtiva entre a neuropsicologia e a epileptologia, talvez mais do que com

qualquer outra condição. Embora esse relacionamento tenha crescido

especificamente com a cirurgia de epilepsia, agora se estende muito além

disso. Dada a sua abrangência e profundidade, a avaliação neuropsicológica

continua sendo uma investigação fundamental no cuidado de rotina das

pessoas com epilepsia, que fornece informações exclusivas sobre o

funcionamento do cérebro, mesmo em nossa era atual de neuroimagem. Sua

força reside na consideração de toda a pessoa inserida em um contexto

social e cultural mais amplo, reunindo processos complexos e interativos da

mente, do cérebro e do comportamento que informam diretamente o

diagnóstico, o prognóstico e o tratamento. Considerando esta perspectiva, os

atuais desafios associados ao tratamento da epilepsia e seus efeitos

psicossociais exigem mais envolvimento da neuropsicologia em contextos

internacionais de epilepsia complementando o leque de outras modalidades

diagnósticas e de tratamento que são necessárias para melhorar o

atendimento de pessoas com epilepsia no século 21 (WILSON et al., 2015).

A avaliação neuropsicológica pode auxiliar no manejo de pacientes

com epilepsia, nas seguintes situações segundo Baxendale (2018):

determinar a capacidade mental: os dados de uma avaliação

neuropsicológica podem ser usados para determinar se o indivíduo

tem a capacidade de tomar decisões em várias situações, incluindo o

consentimento ou recusa do tratamento, até mesmo o gerenciamento

de seus assuntos;

avaliar e monitorar os feitos das medicações: a avaliação

neuropsicológica pode ser usada para avaliar o custo/benefício

cognitivo dos medicamentos antiepilépticos, particularmente para os

Introdução / 47

jovens em relação à sua educação, já que esses fármacos podem

trazer prejuízos de algumas funções cognitivas;

auxílio no diagnóstico diferencial de epilepsia e crises não-epilépticas:

um perfil muito anormal pode sugerir a presença de uma desordem

funcional;

fornecer dados para um programa de reabilitação cognitiva: os

resultados de uma avaliação neuropsicológica podem ser usados para

criar um programa de reabilitação feito individualmente com o objetivo

de reduzir o impacto de quaisquer déficits cognitivos nas funções

cotidianas;

fornecer dados para aconselhamento em relação ao emprego ou

educação: pessoas com epilepsia e seus cuidadores podem

desenvolver subexperiências e expectativas excessivas sobre o

provável impacto de sua condição em suas oportunidades de vida,

assim sendo a avaliação neuropsicológica pode fornecer dados

objetivos para garantir que o sujeito possa desempenhar seu pleno

potencial;

aplicações especializadas em cirurgia de epilepsia: lateralização e

localização do foco epileptogênico em casos negativos de RM;

prognóstico cognitivo pós-operatório baseado na avaliação

neuropsicológica pré-operatória; assegurar o consentimento

informado; implementação da pré-reabilitação cognitiva para pacientes

com alto risco de declínio pós-operatório.

De uma maneira geral, pacientes com epilepsia apresentam mais

déficits cognitivos e alterações comportamentais do que pessoas sem esta

condição. Estes pacientes podem manifestar dificuldades de interação social,

baixa autoestima, dificuldades de aprendizagem, depressão, ansiedade e

risco aumentado para condições psicóticas (HENDRIKS et al., 2002).

1.3.2 Cognição na ELT-EH

O comprometimento cognitivo tem sido frequentemente descrito

como um potencial comorbidade da ELT em longo prazo. A memória é a

função cognitiva mais comumente prejudicada nos pacientes com ELT.

Introdução / 48

Entretanto, estudos recentes apontam para o envolvimento de outras

habilidades cognitivas que também estariam prejudicadas nesses pacientes,

incluindo atenção, linguagem, praxia, função executiva, julgamento, insight e

resolução de problemas (ALLONE et al., 2017).

Os pacientes com ELT-EH podem apresentar prejuízos no

processamento de memória declarativa, sejam elas de caráter verbal e/ou

não-verbal, além de outras esferas da cognição (HOPPE et al., 2007). Uma

análise retrospectiva, com 3193 pacientes entre o período de 1989-2006 do

Centro de Bonn (Alemanha), realizada por Hoppe et al. (2007), mostrou que

pacientes com epilepsia focal apresentavam distúrbios nas funções

mnésticas, sendo que 70% deles eram pacientes com ELTM (HOPPE et al.,

2007).

Um estudo de revisão feito recentemente, mostrou que distúrbios de

memória episódica têm sido descritos como a comorbidade cognitiva mais

importante em pacientes com ELT, especialmente quando associada a EH,

devido ao envolvimento de estruturas cerebrais que são importantes para a

memória. A EH na ELT, é caracterizada pela perda de células neuronais e

gliose no hipocampo, e está particularmente relacionada ao funcionamento

da memória episódica. Alterações nos tratos da substância branca também

estão envolvidas nos déficits de memória. O fascículo uncinato parece ter um

papel importante na formação e recuperação de memórias. Todos esses

estudos sugerem que os circuitos neuroanatômicos complexos apoiam as

funções da memória: a atividade epileptogênica ictal e interictal modifica as

redes neurais córtico-hipocampais e o déficit de memória pode ser resultado

da interferência entre as redes cognitivas epilépticas e normais. Além disso,

vários trabalhos demonstraram que o hemisfério esquerdo desempenha um

papel importante na reorganização da memória verbal e não verbal e que a

ELT associada a EH esquerda representa uma forma mais grave de

comprometimento da memória (ALLONE et al., 2017).

As dificuldades de memória, além de observadas através da testagem

neuropsicológica, também são queixas frequentes de pacientes com

epilepsia refratária, sendo que mais da metade dos pacientes submetidos à

avaliação cognitiva também demonstram esta mesma queixa

espontaneamente (PONDS; HENDRIKS, 2006).

Introdução / 49

Além dos déficits de memória, a função da linguagem pode ser

afetada por anormalidades do hipocampo. De acordo com alguns estudos, a

redução de conexões de linguagem no hemisfério esquerdo em pacientes

com ELT esquerda representam a principal causa de comprometimento

(ALLONE et. al., 2017). Assim como a disfunção semântica na ELT também

pode ocorrer, sendo apresentada por distúrbios na linguagem caracterizados

por déficits de nomeação, de verbalização ou de recuperação semântica

remota da informação, o que afeta a capacidade dos pacientes de interagir

com o ambiente (JAIMES-BAUTISTA et.al., 2015).

1.3.3 Avaliação neuropsicológica em um centro de

cirurgia de epilepsia

Com o aprimoramento de outras técnicas, como as de imagem por

exemplo, a função do exame neuropsicológico em um Centro de Cirurgia de

Epilepsia vem mudando ao longo do tempo, mas continua proporcionando

medidas quantitativas do funcionamento cognitivo e contribuindo para uma

avaliação completa e melhor manejo do paciente candidato ao tratamento

cirúrgico (REZEK; COIMBRA; WALZ, 2002).

O objetivo principal da avaliação neuropsicológica em pacientes com

epilepsia é o de possibilitar a estimativa do desempenho cognitivo global,

assim como a determinação das disfunções específicas de atenção,

memória, linguagem e funções executivas que são os processos básicos

para a construção e desenvolvimento das habilidades intelectuais (NOFFS et

al., 2002).

De maneira geral, os testes para a avaliação de pacientes com

epilepsia devem levar em consideração a especialização funcional

hemisférica. Embora os dois hemisférios cerebrais funcionem de maneira

conjunta e complementar, existem vários tipos de estímulos sensoriais. Em

pessoas destras, o hemisfério direito é geralmente predominante para o

processamento de informações visuais, enquanto o esquerdo é normalmente

dominante para o processamento de estímulos que tenham uma conotação

linguística, que envolvam um encadeamento sequencial e analítico dos

estímulos (NOFFS et al., 2002).

Introdução / 50

Além disso, a avaliação neuropsicológica pode proporcionar uma

medida da evolução do desempenho cognitivo em pacientes tratados

cirurgicamente, objetivando dessa forma a análise dos declínios e melhoras

da cognição (GARGARO et al., 2013).

1.3.4 Prognóstico Cognitivo após a ressecção temporal

Memória verbal e nomeação são as duas modalidades cognitivas de

maior risco de declínio seguindo a LTAM realizada no hemisfério dominante

para a linguagem (SCHRAMM, 2008; SHERMAN et al., 2011). Os declínios

na capacidade de nomeação no pós-operatório são observados entre 25 e

60% dos pacientes submetidos à LTA (SABSEVITZ et al., 2003).

Uma revisão sistemática da literatura sobre o prognóstico quanto a

capacidade de nomeação por confronto visual após LTAM foi feita em 2012

constatando que os declínios nesta habilidade são comuns após a cirurgia no

hemisfério dominante. O instrumento de BNT declina em média 5,8 pontos,

excedendo o Índice de Mudança de Confiança (RCI) (IVES-

DELIPERI;BUTLER, 2012). A ressecção do lobo temporal anterior para o

tratamento da epilepsia do lobo temporal envolvendo o hemisfério dominante

na linguagem, acarreta o risco de declínio da nomeação no pós-operatório

(HAMBERGER et al., 2007).

Ainda, estudo feito em 2013 no Centro de Cirurgia de Epilepsia de

Ribeirão Preto, com pacientes com ELT associada a EH unilateral que

passaram por cirurgia LTAM como tratamento no controle de crises

refratárias, mostrou que os indivíduos que fizeram o procedimento do lado

dominante para a linguagem tiveram um desempenho pior em tarefas de

memória verbal e nomeação, principalmente se estas funções estavam

preservadas antes da cirurgia.; enquanto que os paciente que passaram por

cirurgia no lado direito não tiveram mudanças significativas no desempenho

cognitivo após a cirurgia, independente do perfil cognitivo pré-operatório

(GARGARO et, al., 2013).

Os grupos de pacientes submetidos à LTAM direita, de um modo geral,

apresentaram melhora ou manutenção de desempenho nos testes,

mostrando assim que esta cirurgia não traz alterações significativas no que

Introdução / 51

tange as funções cognitivas, já que se trata, possivelmente, do hemisfério

não-dominante para linguagem. Outros estudos corroboram estes resultados,

sugerindo que a LTAM direita não aumenta os déficits cognitivos encontrados

antes da cirurgia (GLEIBNER; HELMASTAEDTER; ELGER, 1998, ALESSIO

et al., 2006; GARGARO et al., 2013). Dessa forma, para este trabalho foram

considerados apenas indivíduos com ELTM associada a EH esquerda e sua

respectiva cirurgia ipisilateral.

1.3.5 É possível evitar déficits de memória ou

linguagem após a ressecção temporal?

Como exposto anteriormente, há diferentes modalidades de ressecção

temporal para o tratamento da ELT-EH. Enquanto a Lobectomia Temporal

clássica resseca todo o polo temporal e até 4-5 cm dos giros temporal médio

e inferior, outras modalidades ressecam porções menores do neocórtex

temporal, em procedimentos chamados mais seletivos.

No Centro de Cirurgia de Epilepsia de Ribeirão Preto(CIREP) são

realizados dois tipos de procedimentos por diferentes neurocirurgiões. Um

deles realiza a lobectomia temporal padrão. O outro neurocirurgião realiza um

procedimento em que o neocórtex temporal, principalmente o polo temporal é

preservado. Como os pacientes são agendados de maneira aleatória para um

ou outro neurocirurgião, nós temos a oportunidade de determinar qual o

impacto desses dois tipos de cirurgia na cognição dos pacientes com ELT-EH

esquerda (hemisfério dominante para a linguagem).

Assim, optou-se nesse trabalho analisar apenas os pacientes com

ELT-EH esquerda (hemisfério dominante para a linguagem).

A pergunta da tese foi:

Em pacientes com epilepsia do lobo temporal esquerda refratária ao

tratamento farmacológico, a ressecção das estruturas mesiais com

preservação do polo temporal confere um prognóstico cognitivo melhor

quando comparado com a lobectomia temporal clássica?

2. Justificativa _____________________________________________________________________

Justificativa / 53

A epilepsia do lobo temporal (ELT) é uma das síndromes epilépticas

mais comuns, sendo considerada de alta prevalência em adultos e de difícil

controle medicamentoso. A esclerose hipocampal (EH) é o achado patológico

mais comumente associado à ELT. Nesses casos a cirurgia como tratamento

no controle das crises refratárias é uma opção bastante eficiente, já que tem

uma alta taxa de cura e poucas complicações. Na literatura são descritas

metodologias cirúrgicas diversas, nas quais a amplitude da área ressecada é

distinta, por exemplo com e sem ressecção do polo temporal (abordagem

mais seletiva).

Existem estudos que mostram que apesar de métodos cirúrgicos

diferentes para o tratamento da ELT-EH o resultado de controle de crises é

semelhante. No entanto, existem poucos dados sobre o prognóstico cognitivo

nessas diversas abordagens. Dessa forma, este trabalho visa trazer mais

informações sobre o prognóstico cognitivo em pacientes que se submeteram

à lobectomia temporal esquerda com e sem ressecção do polo para

tratamento das crises refratárias.

Assim, a pergunta feita neste estudo foi:

Em pacientes com epilepsia do lobo temporal esquerda refratária ao

tratamento farmacológico, a ressecção das estruturas mesiais com

preservação do polo temporal confere um prognóstico cognitivo melhor

quando comparado com a lobectomia temporal clássica?

3. Objetivos _____________________________________________________________________

Objetivos / 55

3.1 Objetivos gerais

Considerando que a ELT-EH é uma síndrome de elevada frequência e

difícil controle medicamentoso, e considerando o tratamento cirúrgico uma

ótima opção na tentativa de controle de crises:

● avaliar o impacto da lobectomia temporal com ressecção do polo e

sem ressecção do polo no prognóstico cognitivo destes pacientes;

● investigar o papel do polo temporal na cognição.

4. Casuística e Métodos _____________________________________________________________________

Casuística e Métodos / 57

4.1 Considerações éticas

A pesquisa foi conduzida mediante aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Universidade de São

Paulo (HCFMRP-USP) (CAAE: 02325718.0.0000.5440– Anexo A). Os

pacientes assinaram o Termo Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

para a realização do vídeo-EEG, um TCLE para a realização de exames de

imagem e outro para a realização da cirurgia, como parte da avaliação pré-

cirúrgica. Entretanto, por se tratar de um estudo retrospectivo, foi solicitada

ao Comitê de Ética em Pesquisa a isenção de um TermoTCLE específico

para esse estudo, o que foi aceito pelo CEP. Finalmente, foi assegurado pela

pesquisadora todo o cuidado ético e de confidencialidade durante o

desenvolvimento da pesquisa.

4.2 Pacientes

Foram elegíveis para o presente estudo 146 pacientes com ELT-EH

esquerda que passaram por ressecção temporal no Centro de Cirurgia de

Epilepsia (CIREP) do HCFMRP-USP,entre os anos de 2006 e 2012.

4.3 Critérios de inclusão, não inclusão e exclusão

Para o presente estudo, foram adotados os critérios de inclusão

descritos abaixo:

Semiologia de crises consistente com epilepsia do lobo temporal

mesial;

Atrofia ou aumento de sinal do hipocampo esquerdo compatível

com esclerose hipocampal na RM;

Ter sido submetido a lobectomia temporal mesial esquerda;

Ausência de patologia dupla que possa ser identificada pelos

métodos de investigação disponíveis (clínico, eletrofisiológico,

neuroimagem);

Avaliação neuropsicológica pré-operatória;


Avaliação neuropsicológica pós-operatória.

Adotou-se como critérios de não inclusão os pacientes que

apresentavam epilepsia extra temporal, dominância manual esquerda ou

aqueles ambidestros.

Foram excluídos do estudo os pacientes com significativo prejuízo

cognitivo na avaliação neuropsicológica pré-operatória com Coeficiente

Intelectual Geral (QIG) estimado< 69.

4.4 Delineamento experimental

Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo, no qual foram

coletados dados referentes ao período pré e pós-operatório de

aproximadamente seis meses. A coleta de dados foi realizada por meio da

análise nos prontuários médicos encontrados no Serviço de Arquivo Médico

(SAME) do HCFMRP-USP.

4.5 Avaliação demográfica e clínica

Para classificação demográfica, foram coletados dados, no período

pré-operatório, referentes a:

Sexo;

Escolaridade (anos);

Idade de início das crises recorrentes (anos);

Duração da epilepsia, definida como o número de anos desde o

início da doença (crises recorrentes) até o momento da primeira

avaliação neuropsicológica (idade na primeira avaliação

neuropsicológica menos a idade de início das crises recorrentes);

Descargas interictais: 100% unilateral ou outros (se ocorriam em

ambos os lobos temporais, independentemente, com proporção

inferior a 100%);

Reteste: intervalo entre as avaliações neuropsicológicas (meses);

Controle de crises no pós-operatório: livre de crises (Engel I) ou não

livre de crises (Engel II, II, IV).


A avaliação antes da cirurgia foi realizada por uma equipe

multidisciplinar e incluiu história clínica detalhada, exame neurológico,

monitorização por vídeo-EEG, neuroimagem estrutural e funcional, avaliação

neuropsicológica, avaliação psiquiátrica e social.

Em todos os pacientes o exame de vídeo-EEG (Vangard System ou

Nihon-Koden a partir de 2008) foi realizado usando-se eletrodos de escalpo

(10/20 associado ao sistema 10/10). As descargas interictais foram avaliadas

pela análise visual como descrito anteriormente e classificadas como: 1)

100% unilateral, ou 2) outros, se ocorriam em ambos os lobos temporais,

independentemente, com proporção inferior a 100%.

Neuroimagem estrutural incluiu ressonância RM de alta resolução

(1.5T ou 3.0T) com protocolos específicos para epilepsia de lobo temporal.

De acordo com análise visual da RM por um experiente radiologista, a EH foi

classificada como unilateral, quando a atrofia hipocampal estava presente

apenas e exclusivamente do lado esquerdo.

4.6 Procedimento cirúrgico e seguimento pós-operatório

Antes do procedimento cirúrgico, os pacientes, familiares e/ou

responsáveis legais foram informados quanto aos riscos e benefícios da

cirurgia e um termo de consentimento informado foi assinado pelo paciente

ou responsável legal.

A abordagem cirúrgica foi dividida em dois procedimentos diferentes, a

depender do cirurgião que a executou e que ocorreu de maneira aleatória de

acordo com o dia do agendamento da cirurgia. Os procedimentos envolveram

a ressecção do lobo temporal lateral e anterior com a retirada do polo

temporal (Cirurgia 1) ou a ressecção do lobo temporal mesial sem a retirada

do polo temporal (Cirurgia 2).

Após a cirurgia os pacientes continuam com o mesmo esquema

terapêutico utilizado antes da cirurgia, sendo as doses eventualmente

ajustadas sempre que necessário para reduzir ou minimizar efeitos colaterais

e manter níveis séricos dentro de parâmetros adequados. Os pacientes foram

orientados a manter a medicação antiepiléptica por pelo menos três anos

após a cirurgia, mesmo que estiverem livres de crises.


O resultado do controle de crises após a cirurgia foi baseado segundo

a Classificação de Engel (ENGEL, 1993). Foram considerados livres de

crises os pacientes que se enquadram na classificação Engel I e não livres

de crises aqueles classificados nas outras faixas Engel (Quadro 1).

Quadro 1. Classificação do controle de crises na avaliação

neuropsicológica pós-operatória segundo Engel.

Classe I. Livre de crises incapacitantes.

A. Completamente livre desde a cirurgia;

B. Crises parciais simples não incapacitantes desde a cirurgia;

C. Algumas crises incapacitantes após a cirurgia, mas livre de crises

incapacitantes por mais de dois anos;

D. Crises generalizadas com descontinuidade de FAE apenas.

Classe II. Crises incapacitantes raras

A. Inicialmente livre de crises incapacitantes, mas ainda apresenta raras

crises;

B. Raras crises incapacitantes desde a cirurgia;

C. Crises incapacitantes ocasionais desde a cirurgia, mas crises raras

nos últimos dois anos.

Classe III. Melhora evidente

A. Redução evidente das crises;

B. Intervalos prolongados livres de crises somando mais de 50% do

período de seguimento, mas inferior a dois anos.

Classe IV. Sem melhora evidente.

A. Redução significativa das crises;

B. Sem alteração evidenciada;

C. Piora das crises.

Adaptado de ENGEL, 1993.

4.6.1 Cirurgia 1: Ressecção anteromesial do lobo temporal

com amigdalo-hipocampectomia

O procedimento cirúrgico consiste, inicialmente, em uma incisão tipo

“question mark” na região temporal, com posterior retiradado giro temporal

médio e inferior, com extensão de aproximadamente 4 cm da fossa média.

Em seguida, houve a identificação do límem do lobo temporal, ao nível do


sulco circular inferior da ínsula, que corresponde ao teto do corno temporal

do ventrículo, permitindo a visualização do hipocampo e amígdala. Na etapa

seguinte, o polo temporal foi retirado juntamente com o giro fusiforme em

seus limites com o parahipocampo. Os passos subsequentes consistiram na

dissecção em bloco de dois terços da amígdala para a identificação mais

completa da fímbria, desconexão do corpo do hipocampo na extensão de

aproximadamente 2,5 cm, seguida de uma incisão da fímbria ao longo do

hipocampo para a exposição da superfície pial do parahipocampo na fissura

coroideia. Assim, foi possível visualizar o plexo arterial hipocampal,

permitindo a incisão subpial do parahipocampo e retirada em bloco do

hipocampo(Figuras 6 e 7).

Figura 6: Acesso para a lobectomia anteromesial com amigdalo-

hipocampectomia. A. exposição lateral do lobo temporal. B. secção coronal

através do lobo temporal direito, aproximadamente 1 cm do hipocampo, em

uma perspectiva posterior-anterior.

1a. Incisão cortical através do giro temporal médio (MTG), de forma ortogonal pela substância branca subcortical para entrar no corno temporal do ventrículo lateral. 1b. incisão pelo giro temporal superior (STG), com discreta angulação lateral através da substância branca do operculum temporal até o corno temporal do ventrículo lateral. a: artéria; FG: giro fusiforme; ITG: giro temporal inferior; Ped: pedúnculo; PHG: giro parahipocampal; v: veia.Fonte: (YOSHOR; HAMILTON; GROSSMAN, 2006).


Figura 7:Imagem de RM do encéfalo após cirurgia tipo 1 (com ressecção do

polo temporal) – corte sagital T1.

4.6.2 Cirurgia 2: Cirurgia que preserva o polo e parte do

neocórtex temporal

O procedimento foi realizado por meio de uma craniotomia em região

temporal. O acesso ao corno temporal do ventrículo pode ser feito pela

retirada do giro temporal médio e inferior até o sulco colateral (referência

utilizada para acesso definitivo no corno temporal). Outras opções de acesso

ao ventrículo, podem ser por via transcortical, através da fissura Silviana ou

pelo giro temporal médio. Com esses acessos foi possível a identificação das

estruturas mesiais incluindo hipocampo, amigdala e parahipocampo, para

que estes fossem ressecados. Além da ressecção das estruturas mesiais

havia ressecção mais restrita da base do lobo temporal e em alguns casos

não foi ressecada.Como pontos fundamentais as diversas técnicas descritas


quando comparadas com a lobectomia temporal padrão, o acesso é mais

restrito e a ressecção do neocórtex temporal polar e basal é menor (Figura

8).

Figura 8: Imagem de RM do encéfalo após cirurgia tipo 2 (sem ressecção do

polo temporal) – corte sagital T1.

4.7 Avaliação neuropsicológica

Antes de todas as avaliações neuropsicológicas, foi realizada uma

entrevista com o paciente e um acompanhante. Nesta entrevista

semiestruturada (Apêndice B) foram abordados temas a respeito dos

antecedentes pessoais e de saúde do paciente; históricos familiares,

ocupacionais e acadêmicos; possíveis queixas na esfera cognitiva, status

emocional, comportamental e esfera psicossocial.


Como protocolo do CIREP, a avaliação neuropsicológica foi realizada

em todos os pacientes candidatos à cirurgia de epilepsia, a menos que esses

apresentassem retardo mental moderado a grave que pudesse interferir na

aplicação e interpretação dos testes. Aproximadamente seis meses após a

cirurgia, os pacientes foram reavaliados com os mesmos testes

neuropsicológicos. As características dos testes neuropsicológicos utilizados

no presente estudo estão descritas abaixo:

Memória Lógica evocação imediata (ML1): componente da

Wechsler Memory Scale-Revised (W.M.S-R; WECHSLER, 1987), o

qual foi traduzido para o português (CAMARGO et al., 1994;

BOLOGNANI et al., 2015) e tem por objetivo avaliar a capacidade

de memória imediata para um trecho verbal complexo. O material

consiste na leitura de duas estórias (A e B), sendo o sujeito

solicitado a evocar o seu conteúdo imediatamente após a leitura.

Esta atividade permite pontuar de zero a 51 pontos.

Memória Lógica evocação tardia (ML2): componente da Wechsler

Memory Scale-Revised (W.M.S-R; WECHSLER, 1987), o qual foi

traduzido para o português (CAMARGO et al., 1994; BOLOGNANI

et al., 2015) e tem por objetivo avaliar a capacidade de memória

tardia para um trecho verbal complexo. O material consiste na

leitura de duas estórias (A e B), sendo o sujeito solicitado a evocar o

seu conteúdo após 30 minutos após a leitura. Esta atividade permite

pontuar de zero a 51 pontos.

Reprodução Visual evocação imediata (RV1): componente da


qual tem por objetivo avaliar a capacidade de memória imediata

para conteúdo visual simples. Esta atividade consiste em solicitar ao

sujeito que observe uma figura geométrica abstrata simples durante

20 segundos e em seguida faça a sua reprodução em um papel

utilizando o lápis. Este procedimento é repetido mais três vezes,

com outras figuras. Esta atividade permite pontuar de zero a 41

pontos.

Reprodução Visual evocação tardia (RV2): componente da



qual foi tem por objetivo avaliar a capacidade de memória tardia

para conteúdo visual simples. Esta atividade consiste em solicitar ao

sujeito que desenhe as figuras geométricas abstratas simples

apresentadas aproximadamente 30 minutos antes. Esta atividade

permite pontuar de zero a 41 pontos. Neste estudo, foi utilizado o

escore total obtido (zero a 41)

Figura Complexa de Rey (FCR): este teste tem o objetivo de avaliar

a atividade perceptiva, praxia construtiva e planejamento (REY,

1964). É apresentado ao sujeito o cartão com o desenho na

horizontal e uma folha de papel em branco sem pautas e solicitado

que faça a cópia do mesmo (STRAUSS et al., 2006; OLIVEIRA;

RIGONI, 2010). Esta atividade permite pontuar de zero a 36 pontos.

Evocação tardia Figura de Rey (FCRII): este teste tem o objetivo de

avaliar a capacidade de evocação tardia da figura complexa (REY,

1964). Após intervalo de 30 minutos da realização da cópia o sujeito

é convidado a desenhar de memória tudo o que se lembrar da figura

que copiou anteriormente (STRAUSS; SHERMAN; SPREEN, 2006).

Esta atividade permite pontuar de zero a 36 pontos.

Boston Naming Test(BNT): instrumento que avalia a capacidade de

nomeação por confronto visual e verifica o acesso lexical (KAPLAN

et al., 1983). Consiste numa atividade na qual é apresentado ao

participante 60 desenhos em branco e preto individualizados

solicitando ao mesmo que diga o nome do que está vendo em no

máximo 20 segundos. Caso o participante erre nesta primeira

solicitação, é possível apresentar uma pista semântica e até mesmo

uma pista fonética para que o objetivo seja atingido. A nomeação

espontânea ou após a apresentação da pista semântica é pontuada

com um ponto. Assim, esta atividade permite pontuar de zero a 60

pontos, ou seja, nomear espontaneamente e/ou por meio de pista

semântica todos os desenhos visualizados (MIOTTO et al., 2010).

Escore total Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey

(RAVLT): atividade que avalia os processos de memória declarativa


episódica (STRAUSS; SHERMAN; SPREEN, 2006; DE PAULA;

MALLOY-DINIZ, 2018) utilizando a repetição por cinco vezes de

uma lista de quinze palavras e sua respectiva evocação tardia. O

escore total, uma medida global de aprendizagem auditivo verbal

(capacidade de aprender o conteúdo ao que foi exposto por

repetidas vezes) representa a quantidade de conteúdo que uma

pessoa consegue aprender durante sua exposição a ele. O escore

total de aprendizagem permite a pontuação de 0 a 75, ou seja,

beneficiar-se da exposição repetida ao estímulo verbal (15 palavras

por cinco vezes) lembrando-se de nenhuma ou de até todas as 15

palavras em todas as ocasiões em que lhe forem apresentadas.

Evocação tardia das palavras do Teste Auditivo Verbal de Rey

(RAVLT 30’): atividade que avalia os processos de memória

declarativa episódica (STRAUSS; SHERMAN; SPREEN, 2006; DE

PAULA; MALLOY-DINIZ, 2018) utilizando a repetição por cinco

vezes de uma lista de quinze palavras e sua respectiva evocação

tardia. RAVLT 30’ e escore de memória de longo prazo episódica

verbal (foi solicitado ao participante que lembrasse das palavras

aprendidas durante as cinco oportunidades de evocação após um

intervalo de cerca de vinte e cinco minutos sem que a mesma lhe

fosse novamente apresentada). O escore de memória de longo

prazo episódica verbal, permite a pontuação de 0 a 15, ou seja,

recordar-se de nenhuma ou de até quinze palavras.

Fluência verbal nominal (FAS): atividade que consiste na produção

verbal de palavras com as iniciais “F”, “A” e “S”. Neste caso o

objetivo é a avaliar a capacidade de fluência nominal fonológica, de

monitoramento de regras e inibição de respostas inadequadas

(STRAUSS; SHERMAN; SPREEN, 2006). É solicitado ao indivíduo

que diga em voz alta o maior número de palavras que puder durante

um minuto com cada uma destas letras; solicita-se também que se

respeite a regra de não incluir substantivos próprios e palavras com

prefixo semelhante. Nesta atividade o escore obtido varia conforme

a velocidade e qualidade das palavras verbalizadas.


Eficiência Intelectual Geral (WAIS-R ou WAIS-III) estimada (QIG):

escala que avalia a eficiência Intelectual geral estimada baseada

em dois sub-testes da Escala de Inteligência Wchesler Revisada

(WECHSLER, 1981) ou 3aedição (NASCIMENTO, 2004) de adultos.

Os sub-testes utilizados são Cubos e Vocabulário (RINGE et al.,

2002). No subteste Vocabulário o examinando define, oralmente, o

significado de cada palavra apresentada na lista de palavras e, ao

mesmo tempo, lida em voz alta pelo examinador. No subteste

Cubos o examinando deve reproduzir modelos de duas cores com

cubos. O grau de dificuldade dos padrões é progressivo, com

modelos compostos de dois cubos até os mais complexos com nove

cubos. Cada cubo tem dois lados brancos, dois vermelhos e dois

lados metade branco e metade vermelho. Ambos os resultados

brutos (Vocabulário: mínimo 0 –máximo 66; Cubos mínimo 0 –

máximo 68) são transformados em resultados ponderados

(Vocabulário: mínimo 0 –máximo 19; Cubos mínimo 4 – máximo 18)

que somados originam o valor de QIG estimado.

Considerando que foram incluídos neste estudo somente pacientes

destros, foi assumido que o hemisfério dominante para linguagem era o

esquerdo e o hemisfério não-dominante é o direito.

A dominância manual dos sujeitos foi avaliada por meio de um

questionário de lateralidade, segundo a versão de 2Briggs e Nebes de 1975

(apud LEZAK, 2004), sendo esta uma revisão do trabalho original de 3Annett

em 1967 (apud LEZAK, 2004). Este instrumento é composto por 12 itens que

investigam a dominância manual (força, precisão) na realização de atividades

do cotidiano. Para dominância manual à direita (destro) foi considerada a

pontuação de +9 até +24 (Apêndice C).

2 Briggs GG, Nebes RD. Patterns of hand preference in a student population. Cortex. 1975

Sep;11(3):230-8. 3Annett M. The binomial distribution of right, mixed and left handedness. Q J Exp Psychol. 1967 Nov;19(4):327-33.


4.8 Análise estatística

Todas as variáveis contínuas foram apresentadas em médias e

desvios-padrão (média±DP) e as variáveis categóricas, em números

absolutos e porcentagens. Para análise da normalidade dos dados foi

realizado o teste de Komolgorov-Sminorv. Ressalta-se que para técnicas

paramétricas é geralmente assumido que as populações tenham uma

distribuição normal. Em nossa amostra, algumas das variáveis estudadas não

apresentaram tal distribuição; entretanto, devido ao tamanho amostral

utilizado, a violação desse princípio não é uma causa maior de problemas

(GHASEMI; ZAHEDIAS, 2012).

Sendo assim, para avaliação das diferenças dos dados demográficos

e clínicos entre os grupos de acordo com o tipo de cirurgia, utilizou-se o teste

qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t para amostras

independentes para as variáveis numéricas. Para comparação do

desempenho dos testes neuropsicológicos realizados nos períodos pré e pós-

operatório, realizou-se o teste t para amostras pareadas.

Para análise das diferenças dos resultados dos testes

neuropsicológicos entre os grupos (tipos de cirurgias) e tempos (pré e pós-

operatório) utilizou-seo modelo linear geral (GLM) de medidas repetidas.

Nesta análise os grupos e tempo da cirurgia foram utilizados como variáveis

independentes e os resultados brutos de cada teste neuropsicológico foram

utilizados como variáveis dependentes.

Para melhor apreciação do impacto clínico das diferenças observadas

em alguns testes neuropsicológicos após a cirurgia foi feita a análise

individual do índice de mudança confiável (Reliable Change Index – RCI) de

cada teste neuropsicológico por meio de tabulações cruzadas, seguido do

teste qui-quadrado. Os métodos RCI buscam fundamentalmente avaliar se

houve uma diferença estatisticamente significante nas pontuações dos testes,

isto é, se o resultado de pontuação obtido por um indivíduo/paciente mudou

significativamente na reavaliação. O valor de RCI foi obtido por uma

expressão na qual subtraiu-se o escore de reteste previsto da pontuação real

do reteste, e então esse valor foi dividido escore de erro padrão(HINTON-

BAYRE, 2010).


Quadro 2. Fórmula para cálculo do Reliable Change Index – RCI

Reliable Change Index = V2 – V1

Standard Deviation

V2 é o resultado da avaliação pós-operatória e V1 o da avaliação pré-operatória. Valores de RCI >1 (positivos) foram interpretados como melhora e valores de RCI <1 (negativos) como piora. Assim, o desempenho individual em cada teste neuropsicológico foi dividido em cinco classes: >1,96: melhora significativa; 1 a 1,95: melhora, -0,99 a 0,99: sem alteração, -1 a -1,95: piora e <-1,96 piora significativa.

Utilizou-se correlação de Pearson para correlacionar o desempenho

nos testes neuropsicológicos com variáveis clínicas e demográficas. Ainda,

modelos de regressão linear foram testados para avaliar os efeitos de tais

variáveis no desempenho de cada paciente.

Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do software

SPSS versão 23.0 (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago,

IL, EUA). Os resultados foram considerados estatisticamente significantes

quando p<0,05.

5. Resultados _____________________________________________________________________

Resultados / 71

5.1 Características clínicas e demográficas da amostra estudada

As características clínicas e demográficas dos pacientes avaliados

estão descritas na Tabela 1. Mais da metade dos indivíduos erado sexo

feminino (53,4%); 62,3% estavam em monoterapia e 54,8% faziam uso de

benzodiazepínicos. Ainda, 51,4% dos pacientes foram submetidos à cirurgia

sem a ressecção do polo do lobo temporal e, no geral, 65,1% tiveram

controle total das crises.

Tabela 1. Características clínicas e demográficas da amostra estudada

(n=146).

Variáveis

Idade (anos) 38,4±9,2 / 19 - 60

Sexo

Masculino 68 (46,6)

Feminino 78 (53,4)

Escolaridade (anos) 7,3±3,9 / 1 - 16

QIG 86,7±9,0 / 70 - 118

Idade início epilepsia (anos) 11,7±9,3 / 0 - 53

Duração Epilepsia (anos) 27,5±11,6 / 5 - 57

Monoterapia

Não 55 (37,7)

Sim 91 (62,3)

Uso de benzodiazepínico

Não 66 (45,2)

Sim 80 (54,8)

Frequência crises/mês 8,1±11,1 / 1 - 75

Idade na cirurgia (anos) 39,4±9,4 / 19 - 60

Tipo de cirurgia

Ressecção polo temporal 71 (48,6)

Sem ressecção polo temporal 75 (51,4)

Resultado cirúrgico (controle de crises)

Crises persistentes 51 (34,9)

Livre de crises 95 (65,1)

Intervalo avaliação neuropsicológica

pós-operatório (meses)

12,8±12,7 / 5 - 68

Dados apresentados em Média±DP / Valor Mínimo – Valor Máximo ou número de

indivíduos e porcentagem. n: número de indivíduos; QIG: eficiência intelectual geral

Resultados / 72

5.2 Características clínicas e demográficas dos pacientes com

epilepsia por grupo estudado

As características clínicas e demográficas dos pacientes que foram

submetidos a cirurgia com e sem ressecção do polo temporal estão descritas

na Tabela 2. Após teste qui-quadrado, observou-se maior controle das crises

nos pacientes do Grupo Ressecção do polo temporal. Ainda, os teste qui-

quadrado e teste t para amostras independentes não evidenciaram diferença

em relação as outras variáveis estudadas.

Tabela 2. Características clínicas e demográficas dos pacientes com

epilepsia de acordo com o tipo de cirurgia.

Variáveis Ressecção polo

temporal (n = 71)

Sem ressecção polo

temporal (n = 75) p

Idade (anos) 38,2±9,1 38,5±9,3 0,812

Sexo

Masculino 32 36 0,723

Feminino 39 39

Escolaridade (anos) 7,2±4,1 7,4±3,7 0,754

Idade início epilepsia

(anos)

12,3±9,6 11,2±8,9 0,478

Duração Epilepsia

(anos)

26,9±11,0 28,1±12,2 0,527

Monoterapia

Não (%) 25 (35,2) 30 (40) 0,551

Sim (%) 46 (64,8) 45 (60)

Uso de benzodiazepínico

Não (%) 27 39 0,090

Sim (%) 44 36

Frequência

crises/mês

9,3±12,90 7,0± 8,9 0,218

Idade na cirurgia

(anos)

39,4±9,4 28,1±12,2 0,990

Resultado cirúrgico (controle de crises)

Crises persistentes 18 (25,) 33 (44) 0,018

Livre de crises 53 (74,7) 42 (56)

Dados apresentados em Média±DP ou número de indivíduos e porcentagem. n:

número de indivíduos. Teste t para amostras independentes para as variáveis

numéricas. Teste qui-quadrado para variáveis categóricas. Valores em negrito

correspondem a p<0,05.

Resultados / 73

5.3 Comparativo do desempenho nos testes neuropsicológicos

pré-operatórios por grupo estudado

Com relação aos testes neuropsicológicos aplicados no período pré-

operatório, após realizado o teste t para amostras independentes, não foi

observada diferença de desempenho entre os pacientes submetidos a

cirurgia com ou sem ressecção do polo temporal (Tabela 3).

Tabela 3. Desempenho dos testes neuropsicológicos pré-operatórios dos

pacientes com epilepsia de acordo com o tipo de cirurgia.

Teste

neuropsicológico

Ressecção

Polo Temporal

(n = 71)

Sem ressecção Polo

Temporal (n = 75) p

ML1 17,7±7,4 18,2±7,6 0,691

ML2 11,2±7,8 11,32±7,7 0,933

RV1 31,4±4,8 31,6±5,1 0,789

RV2 192±10,2 21,5±9,9 0,162

FCR II 10,3±5,3 10,8±5,2 0,544

RAVLT total 45,9±10,9 46,6±10,6 0,691

RAVTL 30’ 7,7±3,8 8,1±3,3 0,466

FCR 30,0± 4,7 30,7±4,9 0,412

FAS 26,8±9,6 28,5±9,8 0,307

BNT 43,8±7,7 43,0±7,7 0,529

QIG 86,2±7,6 87,2±10,1 0,507

Dados apresentados em Média±DP. n: número de indivíduos. ML1: Teste de memória lógica de evocação imediata; ML2: Teste de memória lógica de evocação tardia; RV1: Reprodução Visual evocação imediata; RV2: Reprodução Visual evocação tardia; FCR: Figura Complexa de Rey; FCR II: Evocação tardia Figura de Rey; RAVLT total: escore total Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey; RAVTL30’: evocação tardia das palavras do Teste Auditivo Verbal de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test; QIG: Eficiência Intelectual Geral. Teste t para amostras independentes.

5.4 Desempenho comparativo nos testes neuropsicológicos antes

e depois da cirurgia de todos os pacientes com epilepsia

A Tabela 4 mostra os resultados dos testes neuropsicológicos

aplicados nos períodos pré e pós-operatórios em todos os pacientes.

Realizou-se o teste t para amostras pareadas e observou-se redução de

desempenho nos testes neuropsicológicos ML1, ML2, RAVLT total, RAVLT

Resultados / 74

30, FCR e BNT depois da cirurgia. Entretanto, a variável FCR II aumentou

após o procedimento cirúrgico.

Tabela 4. Desempenho dos testes neuropsicológicos antes e depois da

cirurgia de todos os pacientes com epilepsia.

Teste

neuropsicológico

Pré-operatório

(n = 146)

Pós-operatório

(n = 146) p

ML1 18,0±7,5 14,4±8,0 0,000

ML2 11,3±7,8 8,8±7,3 0,000

RV1 31,5±4,9 31,0±5,4 0,170

RV2 20,4±10,1 20,2±10,9 0,820

FCR II 10,5±5,3 11,8±6,6 0,006

RAVLT total 46,1±10,7 40,6±10,7 0,000

RAVTL 30’ 7,8±3,5 6,2±3,6 0,000

FCR 30,4±4,8 29,6±5,3 0,020

FAS 27,6±9,8 27,8±10,3 0,835

BNT 43,4±7,7 39,1±10,6 0,000

QIG 86,6±9,0 85,8±9,4 0,071

Dados apresentados em Média±DP. n: número de indivíduos. ML1: Teste de memória lógica de evocação imediata; ML2: Teste de memória lógica de evocação tardia; RV1: Reprodução Visual evocação imediata; RV2: Reprodução Visual evocação tardia; FCR: Figura Complexa de Rey; FCR II: Evocação tardia Figura de Rey; RAVLT total: escore total Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey; RAVTL30’: evocação tardia das palavras do Teste Auditivo Verbal de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test; QIG: Eficiência Intelectual Geral. Teste t para amostras pareadas. Valores em negrito correspondem a p<0,05.

5.5 Desempenho nos testes neuropsicológicos antes e depois da

cirurgia para cada tipo de cirurgia

Foi realizada a análise dos resultados brutos dos testes

neuropsicológicos pré e pós-operatórios para cada tipo de cirurgia pelo

modelo linear geral. Considerando os testes Memória Lógica I e II,

Reprodução Visual I e II (Figura 9) a modificação observada após a cirurgia

não foi diferente entre os grupos.

Resultados / 75

Figura 9: Resultados dos testes de Memória Lógica I e II, Reprodução

Visual I e II, antes e após o procedimento cirúrgico de acordo com o tipo de

cirurgia.

A: Memória Lógica - evocação imediata (ML1); B: Memória Lógica - evocação tardia (ML2); C: Reprodução Visual - evocação imediata (RV1); D: Reprodução Visual Modelo Linear Geral (GLM) de medidas repetidas.

Antes Depois0

5

10

15

20

25

30

Po

ntu

ação

ML1

Ressecção polo temporal

Sem ressecção polo temporal

p = 0,659

A

14,2±8,8

17,7±7,4

18,7±7,414,4±8,0

5

10

15

20

25

30

35

40

Antes Depois

Po

ntu

ação

RV1



C

p = 0,56432±5

31,3±4,8 31,2±5

30,9±5,9

Antes Depois0

5

10

15

20

25

30

Po

ntu

ação

ML2



p = 0,740

B

11,6±7,7

11±7,9

8,4±6,4

9,3±8,3

Antes Depois5

10

15

20

25

30

35

40

Po

ntu

ação

RV2



p = 0,082

D

20,2±11,2

20,2±10,9

22±10,1

18,8±10,1

Resultados / 76

O mesmo ocorreu para o desempenho nos testes FCRII (Figura 10B)

RAVLT30’ (Figura 2C) e RAVLT total (Figura 2D) o qual não foi diferente

entre os grupos avaliados. e coeficiente de inteligência (Figura 3).

Entretanto, nos testes FCR (Figura 10A), FAS e Boston (Figura 11A e

B), a redução observada entre os períodos foi diferente de acordo com o tipo

de cirurgia realizada, sendo que a maior redução ocorreu nos pacientes

submetidos à ressecção do polo temporal.

5.6 Relevância Clínica no desempenho dos testes

neuropsicológicos

Com as análises de RCI realizadas para os testes verbais, observou-

se que somente o teste Boston foi clinicamente significante.Dos pacientes

submetidos a ressecção do polo temporal, 50,7% apresentaram algum tipo

de piora de nomeação após a cirurgia; enquanto 45,1% não apresentaram

alterações e 4,2% algum tipo de melhora. Por outro lado, dentre os pacientes

que a cirurgia preservava o polo temporal, 30,7% apresentaram piora, sendo

apenas 16% piora importante. Assim, o teste qui-quadrado mostrou que os

pacientes que não foram submetidos a ressecção do polo temporal

apresentaram melhor desempenho na nomeação quando comparados aos

pacientes com ressecção. Os resultados referentes as análises de RCI estão

demonstrados na Tabela 5.

Ainda, em relação a memória lógica (testes ML1 e ML2), uma piora

significativa foi observada em cerca de 22 - 25% dos pacientes, porém sem

diferença entre os tipos de cirurgia. Já no teste RAVLT30’, esta piora foi

encontrada em 28 - 29% dos pacientes e no teste RAVLT Total, essa

porcentagem foi maior, sendo observada em 38,7% dos pacientes que não

foram submetidos a ressecção do polo temporal e em 42% daqueles que

tiveram a ressecção.

Por outro lado, uma menor prevalência de piora significativa foi

encontrada nos resultados referentes a fluência verbal nominal. Nesse caso,

8,5 e 16,9% dos pacientes com e sem ressecção do polo temporal

apresentaram essa piora.

Resultados / 77

Figura 10: Resultados dos testes de RAVLT total e evocação tardia, antes e

após o procedimento cirúrgico de acordo com o tipo de cirurgia.

A: Cópia Figura Complexa de Rey (FCR); B: Evocação tardia Figura de Rey (FCR II); C: evocação tardia das palavras (RAVLT30’); D: Escore total Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLTTotal). Modelo Linear Geral (GLM) de medidas repetidas.

Antes Depois5

10

15

20

25

30

35

40

Po

ntu

ação

FCR



A

p = 0,047

30,7±4,9

30±4,8

29,9±5,9

29,9±4,7

Antes Depois0

5

10

15

Po

ntu

ação



RAVLT30

p = 0,401

C

8,2±3,4

7,5±3,6 6,4±3,5

6,1±3,5

Antes Depois5

10

15

20

25

30

35

40

Po

ntu

ação

FCR ll



B

p = 0,489

10,8±5,3

10,3±5,3

12,4±7,5

11,1±5,5

Antes Depois0

20

40

60

80

Po

ntu

ação

RAVLT Total



p = 0,762

41,8±11,6

39,7±11,8

47,1±10,8

45,5±10,7

D

Resultados / 78

Figura 11: Resultados dos testes de fluência verbal nominal, coeficiente de

inteligência e Boston.

A: Fluência verbal nominal (FAS); B: Boston Naming Test (BNT); C: Coeficiente de Inteligência Geral (QIG). Modelo Linear Geral (GLM) de medidas repetidas.

Antes Depois10

20

30

40

50

Po

ntu

ação

FAS



p = 0,045

A

28,2±9,7

26,6±9,5 27±9,7

28,3±11

Antes Depois70

80

90

100

110

Po

ntu

ação

QIG



p = 0,938

C

87,6±10,1

86,2±7,7

86,8±9,9

85,4±8,9

Antes Depois20

30

40

50

60

Po

ntu

ação

Boston



p = 0,007

B

43,5±7,343,3±7,7

40,8±7,2

37,4±11,3

Resultados / 79

Tabela 5. Relevância clínica dos testes verbais entre os pacientes com e sem ressecção do polo temporal.

Piora

significativa Piora

Sem

alterações Melhora

Melhora

significativa p

BNT 0,015

Ressecção polo

temporal 28 (39,4) 8 (11,3) 32 (45,1) 3 (4,2) 0


temporal 12 (16) 11 (14,7) 46 (61,3) 3 (4) 3 (4)

ML1 0,922

Ressecção polo

temporal 16 (22,5) 18 (25,4) 31 (43,7) 5 (5,6) 2 (2,8)


temporal 18 (24) 22 (29,3) 29 (38,7) 5 (6,7) 1 (1,3)

ML2 0,812

Ressecção polo

temporal 17 (23,9) 13 (18,3) 33 (46,5) 4 (5,6) 4 (5,6)


temporal 19 (25,7) 12 (16,2) 32 (43,2) 8 (10,8) 3 (4,1)

RAVLT30’ 0,571

Ressecção polo

temporal 20 (29) 12 (17,4) 27 (39,1) 6 (8,7) 4 (5,8)


temporal 21 (28) 18 (24) 31 (41,3) 3 (4) 2 (2,7)

RAVLT Total 0,784

Ressecção polo

temporal 29 (42) 8 (11,6) 25 (36,2) 3 (4,3) 4 (5,8)

Resultados / 80

Cont. Tabela 5. Relevância clínica dos testes verbais entre os pacientes com e sem ressecção do polo

temporal.


temporal 29 (38,7) 11 (14,7) 31 (41,4) 2 (2,7) 2 (2,7)

FAS 0,303

Ressecção polo

temporal 6 (8,5) 8 (11,3) 32 (45,1) 15 (21,1) 10 (14,1)


temporal 12 (16,9) 9 (12,7) 35 (49,3) 8 (11,3) 7 (9,9)

Dados apresentados em número de indivíduos (porcentagem). ML1: Teste de memória lógica de evocação

imediata; ML2: Teste de memória lógica de evocação tardia; RAVLT total: escore total Teste de

Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey; RAVTL30’: evocação tardia das palavras do Teste Auditivo Verbal

de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test; Teste qui-quadrado de Pearson. Valores

em negrito correspondem a p<0,05.

Resultados / 81

5.7 Correlações entre variáveis clínicas e demográficas com o

desempenho no teste Boston antes e depois da cirurgia

Observou-se correlação positiva, porém fraca entre o desempenho dos

pacientes no teste Boston com a escolaridade e QIG (Figura 12). Entretanto,

não foi encontrada correlação entre tal teste com o número de crises e

duração da doença (dados não mostrados).

Figura 12: Correlação entre o desempenho no teste de Boston com

escolaridade e eficiência intelectual.

A: Desempenho no teste antes da cirurgia e escolaridade; B: Desempenho no teste depois da cirurgia e escolaridade; C: Desempenho no teste antes da cirurgia e eficiência intelectual; D: Desempenho no teste depois da cirurgia e eficiência intelectual. QIG: eficiência intelectual. Correlação de Pearson.

20 40 60 800

5

10

15

20

Boston (pontuação)

Es

co

lari

da

de

A

r = 0,372p = 0,000

20 40 60 8060

80

100

120

140

Boston (pontuação)

QIG

(p

on

tuaçã

o)

C

r = 0,495p = 0,000

0 20 40 600

5

10

15

20

Bonston (pontuação)

Es

co

lari

da

de

r = 0,458p = 0,000

B

0 20 40 6060

80

100

120

Bonston (pontuação)

QIG

(p

on

tuaçã

o)

r = 0,391p = 0,000

D

Resultados / 82

5.8 Efeito da escolaridade, da eficiência intelectual e do tipo de

cirurgia no desempenho no teste BNT

Com análises de regressão linear, observou-se que o grau de

escolaridade e de eficiência intelectual do paciente afeta diretamente o

desempenho no teste BNT realizado no período pós-operatório,

independentemente do tipo de cirurgia realizada (Tabela 6).

Tabela 6. Regressão linear ajustada pelo tipo de cirurgia mostrando o efeito da

escolaridade e da eficiência intelectual no desempenho no teste BNT.

r2 Beta p

Intervalo de Confiança

95% 0,265

Escolaridade 0,191 0,018 0,067 0,691

QIG 0,415 0,000 0,220 0,488

Tipo de cirurgia -0,081 0,261 -3,386 0,924

BNT: Boston Naming Test; QIG: eficiência intelectual geral

6. Discussão _____________________________________________________________________

Discussão / 84

Sabe-se que a ELT associada a EH é a síndrome epiléptica mais

comum em adultos com epilepsia refratária. A cirurgia é uma boa opção de

tratamento para o controle das crises recorrentes nesses casos pois

normalmente tem altas taxas de sucesso. No entanto, o declínio cognitivo é

uma potencial complicação no pós-operatório, principalmente nos pacientes

submetidos à lobectomia temporal a esquerda (hemisfério dominante para a

linguagem na maior parte dos casos). Esses pacientes podem apresentar

declínio considerável na memória verbal e linguagem. Assim, este trabalho

traz evidências de que, nesse grupo de pacientes, a ressecção temporal com

preservação do polo temporal está associada a um melhor prognóstico

cognitivo em domínios específicos da avaliação neuropsicológica.

6.1 Características clínicas e demográficas – prognóstico

cirúrgico

Na amostra geral deste trabalho (todos os sujeitos), a taxa de controle

de crises foi de 65,1%, o que corrobora estudos prévios que comprovam que

a cirurgia de epilepsia na ELT associada a EH unilateral é um tratamento com

boa resposta de controle de crises para aqueles pacientes refratários ao

tratamento medicamentoso, ou seja, quando o tratamento farmacológico não

é capaz de controlar a frequência de crises satisfatoriamente.

Sobre essa questão, um estudo controlado e randomizado mostrou

que 58% dos pacientes do grupo que realizou a lobectomia temporal ficou

livre de crises (Engel I) por um ano de acompanhamento clínico, em

comparação com apenas 8% dos pacientes do grupo que faziam apenas o

tratamento farmacológico (WIEBE et al., 2001). Em outro estudo

randomizado, 73,3% o grupo de pacientes que realizou a lobectomia

temporal ficou livre de crises (Engel I) por um período mínimo de

acompanhamento de 2 anos, enquanto nenhum dos pacientes do grupo

farmacológico atingiu este objetivo (ENGEL, 2012). Estudo controlado e

randomizado com 458 mostrou que 72,9% dos pacientes com ELT ficaram

livres de crise após um ano do procedimento cirúrgico (SCHMEISER et al.,

2017). Por fim, um levantamento recente com um maior número de pacientes

(621) que passaram por lobectomia temporal para controle de crises

Discussão / 85

refratárias no CIREP/HCFMRP entre os anos de 1994 ate 2011 encontrou

dados semelhantes aos da literatura. Nesse estudo o acompanhamento

clínico desses pacientes foi feito por ate 23 anos e encontrou uma taxa de

73,6 % dos pacientes estavam livres de crises (Engel I) e 84,7% tiveram um

bom prognóstico cirúrgico (Engel I + II) (DALIO, 2018).

A amostra deste estudo foi dividida em dois grupos: com ressecção e

sem ressecção polo temporal. O grupo com ressecção do polo foi composto

por 48,6% da amostra total, ou seja, os grupos foram compostos por um

número equivalente de participantes.

A análise das características clínicas e demográficas do grupo com

ressecção do polo e sem ressecção do polo não foram diferentes nas

seguintes variáveis: sexo, escolaridade, idade de início de epilepsia, duração

da epilepsia, em uso de monoterapia, em uso de benzodiazepínico,

frequência de crises e idade na cirurgia. Estes dados mostram que os grupos

foram homogêneos no que diz respeito a essas variáveis clínicas e

demográficas.

No entanto, foi observada diferença significativa no que diz respeito ao

controle de crises após a cirurgia. O grupo com resseção do polo temporal

(lobectomia temporal padrão) mostrou uma taxa de controle de crises (Engel

I) mais satisfatório do que o grupo sem resseção do polo (74,7% x 56% -

p=0.018). A literatura mostra diversos estudos nos quais cirurgias mais

restritivas quanto a área de ressecção podem acarretar em um prognóstico

pior quanto ao controle de crises (HU et al., 2013; JOSEPHSON et al., 2013),

embora nenhum desses estudos tenha avaliado especificamente o tipo de

cirurgia estudada aqui (sem ressecção do polo exclusivamente). No entanto,

outros estudos mostram uma similaridade entre os procedimentos cirúrgicos,

mais ou menos amplos, no que se refere ao controle de crises (ARRUDA et

al., 1996; BOUCHER et al., 2015; HEMB et al., 2013; MATHON ET al., 2017).

Em levantamento recente Schmeiser et al., mostrou que 72,8%

estavam livres de crises após lobectomia temporal anterior, 84,4% após

lesionectomia ampliada, 70,3% após amígdalo-hipocampectomia seletiva

transilviana e 59,1% após amígdalo-hipocampectomia seletiva subtemporal.

Não foram encontradas diferenças significativas nos resultados das crises

Discussão / 86

entre os diferentes procedimentos de ressecção, nem em curto prazo nem

em longo prazo (SCHMEISER et al., 2017).

No que se refere ao papel do polo temporal no envolvimento da origem

das crises epilépticas, vários grupos têm estudado a importância do córtex

têmporo-polar na gênese das crises do lobo temporal (ABEL et al., 2017). O

pior prognóstico do controle de crises nas cirurgias mais seletivas, sugere

que as que aparentemente tenham origem em regiões mesiais temporais

nem sempre se iniciam no complexo amigdalo-hipocampo-parahipocampo. A

ZE pode se estender além das estruturas temporais mesiais e o polo

temporal e uma estrutura que está fortemente conectada com a amígdala ,

hipocampo, giro parahipocampal, giro cingulado, córtex orbito-frontal e ínsula.

Alguns estudos têm demonstrado que mesmo com a presença de esclerose

hipocampal, a regiao temporo -polar esta frequentemente altera da, tanto

histologicamente e anatomicamente, quanto funcionalmente (CHABARDES

et al., 2005). Chassoux e colaboradores reportaram um subgrupo de

pacientes com ELT em que a tomografia computadorizada por emissão de

pósitrons (PET) o hipometabolismo não estava apenas limitado ao

hipocampo, mas tambem ao polo temporal e insula (CHASSOUX et al.,

2004).

Em um outro estudo sobre o envolvimento do cortex temporo-polar nas

crises do lobo temporal, 48 pacientes com ELT foram avaliados por stereo

EEG (SEEG). Na avaliação neurofisiológica com SEEG , em 48% dos casos,

o polo temporal estava envolvido no início das crises e 52% tinham

envolvimento tardio do polo temporal; em 35% dos pacientes com ELT-EH as

crises se iniciaram no polo temporal. Quando foram comparados os grupos I

e II, os melhores resultados de prognóstico foram alcançados no grupo I , no

qual as crises iniciavam no polo temporal , 95% dos pacientes - Engel I. Já no

grupo 2, no qual as crises tinham início no hipocampo, 72% dos pacientes -

Engel I, mesmo tendo sido realizada a mesma abordagem cirúrgica em

ambos os grupos, lobectomia temporal padrão. Foi levantada a hipótese de

que as crises que tem inicio no polo temporal se propagavam para o giro

temporal superior (que geralmente e ressecado na LTA) e cortex perisilviano,

enquanto as crises que se iniciam na regiao mesial se propagavam mais

facilmente para o cortex orbito -frontal e cortex temporal lateral . Concluiu-se

Discussão / 87

que o envolvimento do cortex temporo -polar no inicio das crises pode ser a

explicação para a falha das cirurgias mais restritivas, como a

amidalohipocampectomia seletiva, em alguns casos (CHABARDES et al .,

2005).

Esses dados em relacao a s conexoes do cortex temporo -polar com o

hipocampo e o maior volume de tecido ressecado, tanto das estruturas

mesiais quanto do neocortex , poderiam explicar o melhor prognóstico

encontrado nos casos em que foi realizada uma cirurgia mais ampla, como a

lobectomia temporal anteromesial (DALIO, 2018).

6.2 Desempenho cognitivo antes da cirurgia

Ambos os grupos mostraram perfis de desempenho cognitivo antes da

cirurgia bastante equivalentes, sem diferenças significativas nos resultados

dos testes neuropsicológicos analisados. Este dado confirma que a

distribuição dos pacientes nos grupos cirúrgicos foi aleatória, já que a

diferença entre os grupos foi o cirurgião que executou o procedimento e cada

qual tinha sua técnica, ou seja, os pacientes não foram previamente

selecionados para um ou outro cirurgião baseado do perfil cognitivo. A

escolha foi aleatória, de acordo com as necessidades e possibilidades de

agendamento no serviço.

6.3 Desempenho cognitivo depois da cirurgia

Sabe-se que a lobectomia temporalrealizada do lado esquerdo

(possivelmente hemisfério dominante para a linguagem) para tratamento de

epilepsia refratária pode trazer prejuízos no que diz respeito a algumas

funções cognitivas, entre elas a memória episódica verbal e nomeação.

Estudos mostram que a lobectomia temporal esquerda traz mais prejuízos

cognitivos que a cirurgia realizada do lado direito (STROUP et al., 2003;

GRAMMALDO et al., 2009; GARGARO et al., 2013; SCHMEISER et al.,

2017). Esta informação foi a justificativa do porquê foi feita a análise apenas

nos pacientes submetidos a cirurgia do lado esquerdo e excluído para este

estudo os pacientes que passaram por cirurgia do lado direito.

Discussão / 88

Este dado é confirmado quando é feita a análise do desempenho

cognitivo antes e depois da cirurgia na amostra geral estudada. Nesta

amostra observa-se declínio de desempenho nas seguintes variáveis:

Memória Lógica 1 (capacidade de aquisição de um trecho semanticamente

complexo), Memória Lógica 2 (capacidade de consolidação de um trecho

semanticamente complexo), RAVLT total (medida de aprendizagem verbal

geral), RAVLT 30 (capacidade de consolidação de palavras aprendidas

anteriormente) e BNT (teste de nomeação por confronto visual).

Um achado inespecífico e isolado foi observado quanto ao

desempenho na cópia de uma figura complexa (FCR), a qual mostrou um

declínio de desempenho depois da cirurgia. Embora do ponto de vista

estatístico tenha sido constatada essa diferença, quando se faz a análise do

resultado bruto comparando as médias, a mesma é muito pequena

(antes:30,4±4.8; depois:29,6±5,3), o que não seria considerada uma

diferença importante do ponto de vista clínico.

6.4 Prognóstico cognitivo após a cirurgia com ressecção e sem

ressecção do polo temporal

A análise feita para comparar o desempenho cognitivo antes e depois

da cirurgia entre os grupos (com ressecção e sem ressecção do polo

temporal) não apontou para diferenças de desempenho nas seguintes

varáveis neuropsicológicas: Memória Lógica I e II (aquisição e consolidação

de um trecho semanticamente complexo, respectivamente), Reprodução

Visual I e II (aquisição e consolidação de figuras geométricas simples,

respectivamente), FCR II (evocação tardia da figura complexa), RAVLT total

e 30 (medida de aprendizagem geral e sua respectiva evocação tardia) e QIG

(coeficiente intelectual geral). Assim, para medidas de memória verbal os

grupos apresentaram desempenhos semelhantes e nesse caso a ressecção

do polo temporal não impactou em diferença entre os grupos. Para as tarefas

de memória visual, a manutenção de desempenho nas respectivas medidas

analisadas era o esperado já que quando a cirurgia é feita do lado esquerdo,

considerada nesse estudo o hemisfério dominante para a linguagem, os

indivíduos não apresentam mudança de desempenho nessas competências.

Discussão / 89

Estudo recente mostra que não há diferença no desempenho em

testes de memória no pós-operatório para tratamento da ELT

independentemente do tipo de cirurgia realizada (SCHMEISER et al., 2017).

Um artigo de revisão realizado com 20 estudos, os quais os resultados

neuropsicológicos puderam ser comparados, não conseguiu estabelecer

qualquer superioridade clara na cirurgia mais seletiva, no caso a

amigdalohipocampectomia seletiva, em detrimento da lobectomia temporal

anterior (TANRIVERDI et al., 2010).

Contrapondo os achados acima, recente trabalho mostrou que em

pacientes com ELT associada a EHrefratários ao tratamento farmacológico, a

amigdalo-hipocampectomia seletiva resulta em controle de crises satisfatório

e melhor desempenho em memória quando comparada com pacientes

operados com ressecção não seletiva do lobo temporal (FOGED et al., 2018).

Novamente o desempenho no teste de cópia de uma figura complexa

(FCR) foi agora diferente entre os grupos, no entanto, a diferença do ponto

de vista numérico bruto foi muito pequena (com ressecção do polo: antes da

cirurgia 30,0±4,8 / depois da cirurgia 29,9±4,7; sem ressecção do polo: antes

da cirurgia 30,7±4,9 / depois da cirurgia 29,9±5,9; p=0,047). Trata-se,

portanto, possivelmente de um achado isolado e inespecífico.

Por fim, um dado de suma importância observado nesta tese foi a

diferença de desempenho entre os grupos em tarefas de linguagem, tais

como a nomeação e fluência verbal nominal. O grupo sem ressecção do polo

mostrou desempenho melhor nessas medidas do que o grupo com

ressecção.

Considerando os resultados referentes aos testes verbais, para uma

melhor análise desses dados, foi feita a análise de mudança confiável (RCI).

Essa análise permitiu verificar se as diferenças observadas entre os grupos,

seriam significativas do ponto de vista clínico. Assim, observou-se que o

desempenho no teste de nomeação foi clinicamente diferente entre os

grupos. Esta informação indica que a cirurgia menos extensa pode sim

acarretar em um prognóstico cognitivo melhor. Na amostra estudada, de

acordo com a categorização feita de desempenho baseada na análise RCI

(vide metodologia), 39,4% dos pacientes apresentaram uma piora

significativa após cirurgia com ressecção do polo, enquanto no outro grupo

Discussão / 90

apenas 16% apresentaram piora significativa. Esta diferença foi significativa

do ponto de vista estatístico.

Recentemente, Schoenberg et al. (2018), mostrou que apenas 17%

(taxa semelhante a vista neste trabalho) dos pacientes que passaram por

lobectomia temporal mais seletiva (abordagem pelo giro temporal inferior

para amigohipocampectomia) em hemisfério dominante para linguagem

exibiram um declínio clinicamente significativo no teste de nomeação por

confronto visual, o que é consistente com a literatura existente, na qual as

ressecções temporais seletivas reduzem o risco de deficits de nomeação em

comparação com abordagens padrão de lobectomia temporal (HERMAN et

al., 2011; LUTZ et al., 2004; MORINO et al., 2006, POTTER et al., 2009;

DAVIES et al., 1998). Os declínios na capacidade de nomeação no pós-

operatório são observados entre 25 e 60% dos pacientes submetidos à LTA

(SABSEVITZ et al., 2003).

Poch et al., sugere evidências de que o dano do polo temporal

acarreta ou contribui para o deficit de nomeação por confronto visual na ELT

(POCH et al., 2016), o que vai ao encontro dos resultados obtidos aqui. Além

disso, a cirurgia padrão (lobectomia temporal anterior), com ressecção do

polo em hemisfério dominante, comummente acarreta em declínio na

habilidade de nomeação, particularmente, para nomear estímulos vivos ou

rostos famosos. O BNT declina em média 5,8 pontos, excedendo o RCI

(IVES-DELIPERI; BUTLER, 2012).

Estudo desenvolvido por Tsapkin et al. (2011) favorece hipótese de

que lesões unilaterais do polo temporal anterior, mesmo agudamente, não

são susceptíveis de causar deficits significativos no mapeamento do

significado de som por si próprio, embora contribuam para as redes

subjacentes tanto à nomeação quanto à compreensão dos objetos

(TSAPKIN; FRANGAKIS; HILLIS, 2011).A região anterior dos lobos temporais

também abriga os substratos neurais para funções eloquentes de linguagem

e memória. O polo temporal do lado esquerdo parece estar também

associado a um déficit específico para nomear entidades concretas únicas,

com preservação do conhecimento para essas entidades específicas, por

exemplo pessoas ou locais famosos (TRANEL, 2009).Estudo realizado em

2008 mostrou que a capacidade de nomeação está relacionada com

Discussão / 91

mudanças metabólicas no polo temporal esquerdo em pacientes com

doenças neurodegenerativas (RAMI et al., 2008).

Ainda, estudos de lesões fornecem evidências claras de que o lobo

temporal anterior é importante para uma variedade de funções cognitivas,

incluindo a capacidade de nomeação (MILNER, 2003, TRANEL,2009).

Estudos em pacientes com epilepsia do lobo temporal sugerem que o polo

temporal dominante para linguagem pode desempenhar um papel específico

na nomeação de nomes próprios e isso pode ter implicações na qualidade de

vida dos pacientes submetidos a cortico-amigdalo-hipocampectomia

(YUCUS; TRANEL, 2007;GRIFFIN;TRANEL, 2007) .

Estudo realizado no Brasil mostrou que 12,5% pacientes relataram

uma percepção de declínio da função cognitiva após a LTA. Entre os 25

testes cognitivos analisados, apenas as mudanças no BNT foram associadas

ao declínio cognitivo subjetivo relatado pelos pacientes. Uma redução de ≥8

pontos no escore bruto do BNT após a cirurgia teve 91% de sensibilidade e

45% de especificidade para predizer a percepção subjetiva do declínio da

função cognitiva do paciente. A cirurgia do lado esquerdo e idade superior a

40 anos foram mais associados com uma redução importante do BNT com

acurácia geral de 91,7%, 95% de capacidade preditiva para nenhum

comprometimento e 75% para comprometimento da função cognitiva. Esses

resultados mostram que o prejuízo de evocação de palavras parece ser o

achado cognitivo objetivo mais relevante para pacientes brasileiros após a

cirurgia de epilepsia do lobo temporal mesial, ou seja, é um deficit que deve

ser levado em consideração quando se pensa no prognóstico cognitivo da

cirurgia de epilepsia nos pacientes com EH esquerda (PAULI et al., 2017).

Queixas subjetivas de déficit de evocação de palavras após a cirurgia

são muito comuns pelos pacientes com ELT em hemisfério dominante e

trazem prejuízos na expressão verbal em alguns casos. Portanto, fazer a

cirurgia menos extensa em pacientes com ELT associada a EH esquerda

deve ser considerada, mesmo com uma taxa menor de sucesso de controle

de crises em um primeiro momento. Obviamente que se sugere que cada

caso seja analisado individualmente, já que estudo feito nesse serviço

mostrou que indivíduos com desempenho cognitivo melhor (próximo da

Discussão / 92

normalidade) apresentam declínio maior após a cirurgia (GARGARO et al.,

2013), tanto em tarefas de linguagem como de memória verbal.

Em estudo de revisão, do ponto de vista neuropsicológico, o

desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos seletivos e superseletivos para

o tratamento da epilepsia ainda não mostra evidências científicas claras que

demonstrem um resultado cognitivo superior após radiocirurgia ou

termocoagulação (WITT; HOPPE; HELMSTAEDTTER, 2018).

6.5 Possíveis correlações no desempenho no teste de nomeação

Diante dos dados anteriores, buscou-se saber se os resultados piores

em teste de nomeação poderiam ser correlacionados com alguma outra

variável clínica ou demográfica. Considerando que anos de escolaridade e

eficiência intelectual podem impactar no desempenho cognitivo geral, essas

variáveis foram algumas das selecionadas para a análise de correlação com

o desempenho no BNT. Foi observada para essas duas variáveis uma

correlação positiva tanto antes como depois da cirurgia, ou seja, quanto

maior a escolaridade e a eficiência intelectual melhor o desempenho nesse

teste de nomeação por confronto visual. No entanto, essa correlação foi

fraca. Através da análise de regressão linear, foi constatado que tanto a

escolaridade e como a eficiência intelectual afetam diretamente o

desempenho no teste de nomeação no pós-operatório, independentemente

do tipo de cirurgia realizada.

Este trabalho não encontrou correlação entre o desempenho no teste

de nomeação com o número de crises e a duração da epilepsia.

Um estudo de revisão mostrou que os preditores mais citados para se

correlacionar com deficits de nomeação são o início tardio da epilepsia e a

ausência de patologia hipocampal estrutural. Esses preditores provavelmente

estão relacionados à reorganização inter-hemisférica e intrahemisférica da

linguagem e ao papel do hipocampo no processamento visual de alta ordem.

A correlação entre o início tardio das crises e o risco de disnomia pós-

operatória é um achado robusto (IVES-DELIPERI; BUTLER, 2012).

Futuramente, outras correlações como essas podem ser feitas com a

amostra aqui apresentada, considerando então o tipo de cirurgia realizada.

Discussão / 93

Considerações finais

A respeito desse trabalho, os resultados aqui obtidos talvez possam

ser levados em consideração na hora da decisão cirúrgica. Isso porque,

embora o controle de crises seja menos satisfatório no grupo sem ressecção

do polo, esse mesmo grupo mostra um prognóstico cognitivo melhor quando

consideramos a habilidade de nomeação por confronto visual. Este déficit,

pode causar prejuízos na funcionalidade dos indivíduos já que passam a

apresentar um discurso espontâneo menos fluente.

Será que uma melhor investigação neurofisiológica da região do polo

temporal como zona epileptogênica não poderia melhorar o prognóstico de

controle de crises nos casos nos quais essa região não estaria envolvida?

Para pacientes com desempenho cognitivo melhor antes da cirurgia,

será que não seria melhor fazer a tentativa de uma cirurgia menos extensa

para tentar preservar a habilidade de nomeação?

Essas são questões que poderiam ser respondidas através de estudos

futuros.

7. Conclusão _____________________________________________________________________

Conclusão / 95

Em pacientes com ELT associada a EH, tanto a lobectomia temporal

com ressecção quanto sem ressecção do polo temporal acarreta em

declínio de memória episódica verbal.

Nesses pacientes, a cirurgia com ressecção do polo acarreta em um

pior prognóstico cognitivo com relevância clínica no teste de

nomeação por confronto visual (BNT) quando comparado ao grupo

sem ressecção do polo.

A lobectomia temporal esquerda com ressecção do polo mostra um

melhor prognóstico de controle de crises que o grupo sem ressecção

do polo.

8. Referências Bibliográficas _____________________________________________________________________

Referências Bibliográficas / 97

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9. Apêndices _____________________________________________________________________

Apêndices / 112

APÊNDICE A

Apêndices / 113

APÊNDICE B

ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA

I. Dados Pessoais

Nome: Data de Nascimento:

Procedência: Idade: Sexo:

Estado Civil: Idade do Parceiro: Profissão Parceiro:

Filhos: Quantos? Idade?

II. História Familiar

Filiação: Pai Idade: Mãe Idade:

Profissão: Profissão:

Escolaridade: Escolaridade:

Irmãos Quantos?

Escolaridade:

III. História Escolar e Profissional

1. Grau de escolaridade:

2. Quantos anos freqüentou a escola:

3. Repetências (se sim, motivo):

4. Dificuldades no período escolar:

5. Por que deixou de freqüentar a escola?

6. Profissão:

7. Atividade profissional atual (tempo):

8. Atividades profissionais anteriores:

IV. Outras Atividades

1. Atividades realizadas durante o tempo livre

2. Rotina diária:

V. Aspectos Psicossociais

1. Queixas na esfera cognitiva:

2. Status emocional (sono, apetite, antecedente PQU, alterações de humor):

3. Sociabilidade:

4. Expectativas em relação à cirurgia

VI. História das crises

Primeira Crise

1. Idade:

Apêndices / 114

2. Evento desencadeante:

3. Período livre de crises:

Crises Atuais

1. Tipo de crise:

2. Aura:

3. Semiologia Ictal:

4. Duração:

5. Pós-ictal:

6. Freqüência atual:

7. Fatores desencadeantes:

8. Antecedentes familiares:

9. Medicação atual:

10. Última crise:

11. Acidentes relacionados à crises:

VII. Dados condição de saúde geral

História sobre gestação, parto e DNPM:

Outras doenças/ operações:

VIII. Dados sobre a cirurgia para tratamento da epilepsia (se for o caso)

1. Data e tipo de cirurgia realizada:

2. Recuperação pós-cirúrgica imediata:

3. Ocorrência de crises ou auras após a cirurgia:

4. Queixas cognitivas após a cirurgia:

Apêndices / 115

APÊNDICE C

Questionário de Lateralidade

Indicar a mão de preferência:

Sempre E (-1)

Usual E

(-2)

Sem Pref.

(0)

Sempre D (+2)

Usual D

(+1)

1. escrever carta legível

2. jogar bola no cesto

3. segurar raquete no jogo

4. segurar em cima no cabo da vassoura

5. segurar a ponta da pá

6. riscar o fósforo

7. cortar com a tesoura

8. enfiar linha na agulha

9. distribuir cartas de baralho

10. martelar o prego

11. escovar os dentes

12. desenroscar a tampa

Total: _______

10. Anexos _____________________________________________________________________

Anexos / 117

ANEXO A

Anexos / 118

Anexos / 119

ana carolina gargaro silva...fcr figura complexa de rey – cópia fcrii evocação tardia figura...

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