UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO
COMPORTAMENTO
ANA CAROLINA GARGARO SILVA
Cirurgia de epilepsia em pacientes com epilepsia do lobo temporal associada
à esclerose hipocampal esquerda: uma comparação do prognóstico cognitivo
com e sem ressecção do polo temporal
Ribeirão Preto
2019
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO
COMPORTAMENTO
ANA CAROLINA GARGARO SILVA
Cirurgia de epilepsia em pacientes com epilepsia do lobo temporal associada
à esclerose hipocampal esquerda: uma comparação do prognóstico cognitivo
com e sem ressecção do polo temporal
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Neurologia do Departamento
de Neurociências e Ciências do
Comportamento da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo para obtenção do Título de Doutora em
Ciências.
Área de Concentração: Neurologia (Opção:
Neurociências)
Orientador: Prof. Dr. Tonicarlo Rodrigues Velasco
Ribeirão Preto
2019
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por
qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa,
desde que citada a fonte.
FICHA CATALOGRÁFICA
Gargaro-Silva, Ana Carolina Cirurgia de epilepsia em pacientes com epilepsia do lobo temporal
associada à esclerose hipocampal esquerda: uma comparação do prognóstico cognitivo com e sem ressecção do polo temporal. Ribeirão Preto, 2019. 119f.: il. Tese de Doutorado apresentada ao Programa de pós-graduação em Neurologia do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da FMRP-USP para obtenção do título de Doutora em Ciências. Orientador: Prof. Dr. Tonicarlo Rodrigues Velasco
1. Avaliação neuropsicológica. 2. Epilepsia do lobo temporal. 3. Memória. 4. Nomeação. 5.Esclerose hipocampal. 6. Cirurgia de epilepsia. 7.Polo Temporal.
FOLHA DE APROVAÇÃO
GARGARO-SILVA, Ana Carolina
Cirurgia de epilepsia em pacientes com epilepsia do lobo temporal associada
à esclerose hipocampal esquerda: uma comparação do prognóstico cognitivo
com e sem ressecção do polo temporal
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Neurologia do Departamento
de Neurociências e Ciências do
Comportamento da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo para obtenção do Título de Doutora em
Ciências.
Área de Concentração: Neurologia (Opção:
Neurociências)
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr. ______________________ Instituição: ______________________
Julgamento: ____________________Assinatura: _____________________
Prof. Dr. ______________________ Instituição: ______________________
Julgamento: ____________________Assinatura: _____________________
Prof. Dr. ______________________ Instituição: ______________________
Julgamento: ____________________Assinatura: _____________________
Prof. Dr. ______________________ Instituição: ______________________
Julgamento: ____________________Assinatura: _____________________
Dedico esta tese aos meus pais Cleide e Paulo Gargaro e ao meu irmão
Bruno Gargaro, pelo apoio e amor incondicional e ao meu marido Ricardo
Souza Silva, por todo amor, carinho, compreensão e apoio em tantos
momentos difíceis desta caminhada.
“É sobre saber que em algum lugaralguém zela por ti.”
Ana Vilela (Trem Bala)
Ao meu filho Mateus,tão esperado e amado, minha fonte de inspiração e
amor.
.
.
Agradecimentos
Ao meu orientador, Prof. Dr. Tonicarlo Rodrigues Velasco, pelo convite
para encarar essa empreitada que foi o doutorado, pelos ensinamentos ao
longo dos anos trabalhando juntos, pela compreensao, atencao, ajuda e por
sempre acreditar na minha capacidade.
Ao diretor do CIREP, Prof. Dr. Americo Sakamoto, pela confiança e
oportunidade.
A todos os colegas do CIREP que de alguma maneira, direta ou
indiretamente, me ajudaram no decorrer dos últimos anos e na conclusão
deste trabalho.
Aos pacientes, afinal sem eles esse trabalho não seria possível.
À Camila de Vasconcelos Geraldi Tomaselli, minha amiga e parceira
profissional de muitos anos, com quem compartilhei as alegrias e angustias
do dia-a-dia profissional, da pós-graduação e da maternidade, especialmente
nesse último ano e na finalização da tese.
A todos os meus amigos, sem citar nomes para evitar o risco de que
alguém possadeixar de ser reconhecidoaqui, amigos de todas as horas, por
terem enfrentado comigo essa etapa importante da minha vida.
A Deus, pela dádiva da vida, pela força para essa longa jornada e por
me permitir realizar tantos sonhos.
Por último, desde já agradeço e confio nas oportunidades e mudanças
que estão por vir com a conclusão dessa etapa na minha vida profissional.
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos nao é senao uma gota de água
no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.”
Madre Teresa de Calcutá.
Resumo
GARGARO-SILVA, A. C. 2019. Cirurgia de epilepsia em pacientes com
epilepsia do lobo temporal associada a esclerose hipocampal: uma
comparação do prognóstico cognitivo com e sem ressecção do polo
temporal. 119f. Tese (Doutorado). Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto. Universidade de São Paulo, 2019.
Sabe-se que a epilepsia do lobo temporal associada à esclerose hipocampal
(ELT-EH) é uma síndrome epiléptica frequente e de difícil controle
medicamentoso. Além disso, esta condição acarreta em uma série de
prejuízos cognitivos aos seus portadores antes e após a cirurgia para
tratamento das crisesrefratárias. Alguns trabalhos mostram que o prognóstico
cognitivo pode mudar dependendo da abordagem cirúrgica realizada. Dessa
forma, este trabalho teve como objetivo verificar qual o papel do polo
temporal no funcionamento cognitivo. Para isso, foi realizada uma análise
retrospectiva dos prontuários médicos de 146 pacientes adultos com ELT-EH
esquerda, destros, avaliados no Centro de Cirurgia de Epilepsia (CIREP) do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(HCFMRP) – Universidade de São Paulo (USP). Os resultados mostraram
um melhor desempenho na tarefa de nomeação por confronto visual nos
pacientes que passaram por lobectomia temporal esquerda sem ressecção
do polo (p=0.007). Quando realizada da análise do índicede mudança
confiável (RCI) para verificar a relevância clínica dos achados, 39,4% dos
pacientes que passaram pela cirurgia com ressecção do polo temporal
mostraram uma piora significativa de desempenho no teste de nomeação por
confronto visual no Boston Naming Test (BNT), enquanto apenas 16% dos
que passaram pela cirurgia sem ressecção do polo mostraram piora
significativa no mesmo teste (p=0.015). No entanto, este mesmo grupo
mostrou um pior prognóstico de controle de crises quando comparado ao
grupo com ressecção do polo (p=0.018). Assim, esses dadosindicam que o
polo temporal pode estar envolvido em habilidades de nomeação. Nossos
resultados sugerem, portanto, que a cirurgia para o tratamento das crises
refratárias nos pacientes com ELT-EH esquerda poderiam considerar as
diferenças individuais para decidir a melhor abordagem cirúrgica para cada
paciente.
Palavras-chave: Avaliação neuropsicológica. Epilepsia do lobo temporal.
Memória. Nomeação. Esclerose hipocampal. Cirurgia de epilepsia. Polo
Temporal.
Abstract
GARGARO-SILVA, A. C. 2019. Epilepsy surgery in temporal lobe epilepsy
associated with left hippocampal sclerosis: a comparison of cognitive
outcome with or without temporal pole resection. 119f. Thesis (Ph.D.) -
Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto,
2019.
It is known that the temporal lobe epilepsy (TLE) associated with hippocampal
sclerosis (HS) is a frequent epileptic syndrome with difficult medication
control. In addition, this condition leads to a series of cognitive impairments to
patients before and after surgery for the treatment of refractory crises. Studies
shown that cognitive prognosis may change depending on the surgical
approach. Thus, this study aimed to verify the role of temporal pole in
cognitive functions. A retrospective analysis of medical records from 146 adult
patients with left-sided TLE-HS – evaluated at the Center for Epilepsy Surgery
(CIREP) of the Clinical Hospital from Ribeirão Preto Medical School was
performed. The results showed a higherperformance on visual confrontation
namingtests – according to the Boston Naming Test (BNT) – in patients
submitted to left temporal lobectomy without pole resection (p=0.007).
Reliable change index (RCI)analysis, for clinical relevance,revealed that
39.4% of the patients submitted to temporal pole resectionshowed
significantly worse performance on visual confrontation naming and only 16%
of the patients without pole resection were significantly worse in the same test
(p=0.015). However, this same group showed a worse prognosis of crisis
control when compared to the group with pole resection (p=0.018). Altogether,
the present study suggest that the temporal pole may be involved in naming
skills. Our results suggest that surgery for left TLE-HS should be performed
considering individual differences to decide the best surgical approach for
each patient.
Keywords: Neuropsychological assessment. Temporal lobe epilepsy.
Memory. Naming. Hippocampal sclerosis. Epilepsy surgery. Temporal pole.
Lista de Ilustrações
Figura 1. Classificação de Engel original em inglês.
Figura 2. A distribuição normal e a conversão dos escores padronizados
(retirado de Baxedale, 2018).
Figura 3. Modelo de memória de trabalho Baddeley e Hitch (1974).
Reproduzido de Baddeley, 2002.
Figura 4. Subdivisão dos sistemas de memória.
Figura 5. Modelo de produção de palavras.
Figura 6. Acesso para a lobectomia anteromesial com amigdalo-
hipocampectomia.
Figura 7. Imagem de RM do encéfalo após cirurgia tipo 1 (com
ressecção do polo temporal) – corte sagital T1.
Figura 8. Imagem de RM do encéfalo após cirurgia tipo 2 (sem
ressecção do polo temporal) – corte sagital T1.
Figura 9. Resultados dos testes de Memória Lógica I e II, Reprodução
Visual I e II, antes e após o procedimento cirúrgico de acordo
com o tipo de cirurgia
Figura 10. Resultados dos testes de RAVLT total e evocação tardia,
antes e após o procedimento cirúrgico de acordo com o tipo de
cirurgia.
Figura 11. Resultados dos testes de fluência verbal nominal, coeficiente
de inteligência e Boston.
Figura 12. Correlação entre o desempenho no teste de Boston com
escolaridade e eficiência intelectual.
Lista de Quadros
Quadro 1. Classificação do controle de crises na avaliação
neuropsicológica pós-operatória segundo Engel.
Quadro 2. Quadro 2. Fórmula para cálculo do Reliable Change Index –
RCI
Lista de Tabelas
Tabela 1. Características clínicas e demográficas da amostra estudada
(n=146).
Tabela 2. Características clínicas e demográficas dos pacientes com
epilepsia de acordo com o tipo de cirurgia.
Tabela 3. Desempenho dos testes neuropsicológicos pré-operatórios dos
pacientes com epilepsia de acordo com o tipo de cirurgia.
Tabela 4. Desempenho dos testes neuropsicológicos antes e depois da
cirurgia de todos os pacientes com epilepsia.
Tabela 5. Relevância clínica dos testes verbais entre os pacientes com e
sem ressecção do polo temporal.
Tabela 6. Regressão linear ajustada pelo tipo de cirurgia mostrando o
efeito da escolaridade e da eficiência intelectual no
desempenho no teste BNT.
Lista de Abreviaturas
AVC acidente vascular cerebral
BNT Boston Naming Test
BZD benzodiazepínico
CIREP Centro de Cirurgia de Epilepsia
FAE fármaco antiepiléptico
EEG eletrencefalograma
EH esclerose hipocampal
ELT epilepsia do lobo temporal
FLAIR fluid attenuated inversion recovery
FCR Figura Complexa de Rey – cópia
FCRII Evocação tardia Figura Complexa de Rey
GLM Modelo Linear Geral
HCFMRP-USP Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina –
Universidade de São Paulo
ILAE Liga Internacional contra a Epilepsia
IR inversion recovery
LTA lobectomia temporal anterior
MCP memória de curto prazo
MLP memória de longo prazo
ML1 Memória Lógica evocação imediata
ML2 Memória Lógica evocação tardia
PET tomografia por emissão de pósitrons
QIG. coeficiente intelectual geral
RAVLT30 Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey –
escore total
RAVLT Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey –
evocação tardia
RCI Reliable Change Index (Índice de Mudança
Confiável)
RM ressonância nuclear magnética
RV1 Reproducão visual evocação imediata
RV2 Reprodução Visual evocação tardia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SAME Serviço de Arquivo Médico
SEEG stereo eletroencefalograma
TC tomografia computadorizada
ZE zona epileptogênica
WAIS-III Escala de Inteligência 3a edição
WAIS-R Wechsler Adult Intelligence Scale Revised
WMS-R Wechsler Memory Scale Revised
Sumário
1. INTRODUÇÃO .................................................................................... 25
1.1 Epilepsia ........................................................................................ 26
1.1.1 Epilepsia – definição ............................................................... 26
1.1.2 Epilepsia é uma doença neurológica séria e frequente .......... 27
1.1.3 Epilepsia – farmacorresistência .............................................. 27
1.1.4 ELT - EH - causa mais frequente das epilepsias fármaco-resistentes em adultos ........................................................................ 28
1.1.5 Cirurgia – tratamento para a epilepsia farmacorresistente ..... 29
1.1.6 Abordagens cirúrgicas distintas no tratamento da ELT-EH .... 31
1.1.7 Prognóstico de crises após a cirurgia ..................................... 32
1.2 Avaliação neuropsicológica ........................................................... 34
1.2.1 Breve histórico ........................................................................ 34
1.2.2 Aspectos gerais ...................................................................... 35
1.2.3 Funções Cognitivas ................................................................ 37
1.2.3.1 Memória ............................................................................... 38
1.2.3.2. As estruturas mesiais do LT e o caso HM .......................... 41
1.2.4 Linguagem: nomeação ........................................................... 43
1.3 Epilepsia e avaliação neuropsicológica ......................................... 46
1.3.1 Indicações ............................................................................... 46
1.3.2 Cognição na ELT-EH .............................................................. 47
1.3.3 Avaliação neuropsicológica em um centro de cirurgia de epilepsia .............................................................................................. 49
1.3.4 Prognóstico Cognitivo após a ressecção temporal ................. 50
1.3.5 É possível evitar déficits de memória ou linguagem após a ressecção temporal? ........................................................................... 51
2. JUSTIFICATIVA .................................................................................. 52
3. OBJETIVOS ........................................................................................ 54
3.1 Objetivos gerais ................................................................................ 55
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................ 56
4.1 Considerações éticas .................................................................... 57
4.2 Pacientes ....................................................................................... 57
4.3 Critérios de inclusão, não inclusão e exclusão .............................. 57
4.4 Delineamento experimental ........................................................... 58
4.5 Avaliação demográfica e clínica .................................................... 58
4.6 Procedimento cirúrgico e seguimento pós-operatório ................... 59
4.6.1 Cirurgia 1: Ressecção anteromesial do lobo temporal com amigdalo-hipocampectomia ................................................................ 60
4.6.2 Cirurgia 2: Cirurgia que preserva o polo e parte do neocórtex temporal .............................................................................................. 62
4.7 Avaliação neuropsicológica ........................................................ 63
4.8 Análise estatística ...................................................................... 68
5. RESULTADOS .................................................................................... 70
5.1 Características clínicas e demográficas da amostra estudada ...... 71
5.2 Características clínicas e demográficas dos pacientes com epilepsia por grupo estudado.................................................................. 72
5.3 Comparativo do desempenho nos testes neuropsicológicos pré-operatórios por grupo estudado .............................................................. 73
5.4 Desempenho comparativo nos testes neuropsicológicos antes e depois da cirurgia de todos os pacientes com epilepsia ......................... 73
5.5 Desempenho nos testes neuropsicológicos antes e depois da cirurgia para cada tipo de cirurgia ........................................................... 74
5.6 Relevância Clínica no desempenho dos testes neuropsicológicos76
5.7 Correlações entre variáveis clínicas e demográficas com o desempenho no teste Boston antes e depois da cirurgia ....................... 81
5.8 Efeito da escolaridade, da eficiência intelectual e do tipo de cirurgia no desempenho no teste BNT ................................................................ 82
6. DISCUSSÃO ....................................................................................... 83
6.1 Características clínicas e demográficas – prognóstico cirúrgico ... 84
6.2 Desempenho cognitivo antes da cirurgia ....................................... 87
6.3 Desempenho cognitivo depois da cirurgia ..................................... 87
6.4 Prognóstico cognitivo após a cirurgia com ressecção e sem ressecção do polo temporal .................................................................... 88
6.5 Possíveis correlações no desempenho no teste de nomeação ..... 92
7. CONCLUSÃO ..................................................................................... 94
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 96
9. APÊNDICES ..................................................................................... 111
APÊNDICE A ........................................................................................ 112
APÊNDICE B ........................................................................................ 113
APÊNDICE C ........................................................................................ 115
10. ANEXOS ........................................................................................... 116
ANEXO A .............................................................................................. 117
1. Introdução _____________________________________________________________________
Introdução / 26
1.1 Epilepsia
1.1.1 Epilepsia – definição
Segundo a Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE), a epilepsia é
definida como um distúrbio em que há predisposição duradoura de crises
epilépticas recorrentes e não provocadas, decorrentes de disfunção cerebral.
Por sua vez, crises epilépticas são caracterizadas por alterações súbitas e
temporárias do comportamento, que ocorrem devido à atividade neuronal
anormal (FISHER et al., 2005). A definição de epilepsia também inclui as
consequências biológicas, cognitivas e psicossociais desta condição
(FISHER et al., 2005) e é necessária ao menos uma crise epiléptica para o
seu diagnóstico.
Em 2014 a ILAE fez algumas atualizações sobre a definição para o
diagnóstico de epilepsia. Assim, atualmente, epilepsia é considerada uma
doença encefálica definida por uma das condições seguintes:
pelo menos duas crises não-provocadas (ou reflexas) ocorrendo em
intervalo maior que 24 horas;
uma crise não-provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de crises
subsequentes semelhante ao risco geral de recorrência (pelo menos
de 60%) após duas crises não provocadas, ocorrendo nos próximos
10 anos;
diagnóstico de uma síndrome epiléptica (FISHER et al., 2014).
Nessa nova classificação, a epilepsia pode ser considerada resolvida
para indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica idade-dependente, mas
agora passaram da idade vulnerável ou aqueles que permaneceram livres de
crises por pelo menos 10 anos, sem medicações antiepilépticas pelos últimos
5 anos (FISHER et al., 2014).
Síndromeepiléptica e definida como um distúrbioepiléptico
caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas que habitualmente
ocorrem juntos, como por exemplo: história, tipos de crises, modo de
ocorrência das crises, achados neurológicos e psicológicos, ou alterações
detectadas por exames complementares como eletroencefalograma (EEG),
Introdução / 27
tomografia computadorizada (TC) de crânioe ressonância nuclear magnética
(RM) de encéfalo (EPILEPSIA, 1989).
1.1.2 Epilepsia é uma doença neurológica séria e
frequente
Em 2001 era estimado que existiam 50 milhões de pessoas com
epilepsia no mundo (SCOTT; LHATOO; SANDER, 2001). Nove anos depois,
novo estudo estimou que havia cerca de 65 milhões nessa condição (NGUGI
et al., 2010); possivelmente, desde então, o número certamente aumentou
(ABROMOVIC; BAGIC, 2016). Nos países desenvolvidos, a incidência anual
de epilepsia foi estimada em cerca de 50 por 100 000 habitantes e a
prevalência foi estimada em cerca de 700 por 100 000 habitantes (HIRTZ et
al., 2007). Nos países em desenvolvimento, os números são estimados como
sendo mais altos (HAUSER; ANNEGERS; ROCCA, 1996; NGUGI et al.,
2010).
A prevalência desta enfermidade no Brasil segundo Borges et al.
(2004) é elevada, sendo de 18,6 por 1000 habitantes. Para as epilepsias
ativas, ou seja, considerando-se pelo menos uma crise no período dos
últimos 2 anos, a prevalência é de 8,2 por 1000 habitantes (BORGES et al.,
2004). No Brasil existe 1.640.000 pacientes nesta condição.
Em todo o mundo, a epilepsia é considerada um problema de saúde
pública, responsável por cerca de 0,5% dos gastos com doenças
incapacitantes (LEONARDI; USTUN, 2002). O estudo e análise adequados
da epilepsia e das características epidemiológicas representam um enorme
desafio, em parte devido a definições heterogêneas, diferentes métodos de
comparação e diferentes recursos (ABROMOVIC; BAGIC, 2016).
1.1.3 Epilepsia – farmacorresistência
Embora a maior parte dos pacientes controle as crises com o uso de
um ou dois fármacos antiepilépticos (FAE), cerca de 36% dos indivíduos
diagnosticados com epilepsia não obtêm controle adequado das crises com o
uso de medicações (KWAN; BRODIE, 2001). A recorrência das crises apesar
Introdução / 28
do tratamento farmacológico adequado define a epilepsia farmacorresistente
(FOUNTAIN et al., 2011).
A refratariedade ao tratamento farmacológico tem um impacto
relevante no desenvolvimento neuropsicomotor, no aprendizado, nas
atividades laborais, no relacionamento interpessoal, na autoestima e na
qualidade de vida em geral (SANDER, 2005; SUURMEIJEIR; REUVEKAMP;
ALDENKAMP, 2001; KWAN et al., 2010). Além disso, indivíduos com
epilepsia têm um aumento do risco de morte prematura, podendo reduzir a
expectativa de vida em mais de 18 anos (CARPIO et al., 2005; GAITATZIS et
al., 2004).
Ainda, de maneira geral, pode-se dizer que a epilepsia
farmacorresistente é uma das condições que mais afeta o comportamento e a
qualidade de vida, não só da pessoa que tem epilepsia, mas também da
família, especialmente devido ao estigma existente. Por isso, pode-se dizer
que a epilepsia causa um impacto biopsicossocial na vida destes indivíduos
(FERNANDES; LI, 2006).
Os perigos físicos decorrentes da imprevisibilidade das crises, a
exclusão social, o estigma e os distúrbios psicológicos associados são alguns
fatores que podem banir os indivíduos com epilepsia do mercado de trabalho,
e também influenciar na capacidade laboral (BOER; MULA; SANDER, 2008;
MIZIARA; MIZIARA; MUÑOZ, 2011). Estudo brasileiro refere que 36% dos
indivíduos com epilepsia estão afastados do trabalho ou aposentados
(TEDRUS et al., 2010).
1.1.4 ELT - EH - causa mais frequente das epilepsias
fármaco-resistentes em adultos
A epilepsia do lobo temporal (ELT) é uma das síndromes epilépticas
mais comuns, sendo considerada de elevada prevalência e difícil controle
medicamentoso, constituindo 30-35% de todas as epilepsias (HAUSER;
ANNEGERS; ROCCA, 1996).
Nestes casos a zona epileptogênica (ZE) está geralmente localizada
em estruturas corticais (neocórtex) ou subcorticais (arquicórtex da formação
hipocampal, giro parahipocampal e amígdala) do lobo temporal (VELASCO et
Introdução / 29
al., 2002). É frequentemente observada em adultos, sendo a esclerose
hipocampal (EH) o achado anátomo-patológico mais comumente associado a
esta síndrome epiléptica (ENGEL, 2001; NAJM, 2001).
A EH é definida por uma degeneração neuronal das camadas CA1 e
CA4 do hipocampo, associada à gliose local (BLUMCKE et al., 1999). Nos
pacientes, pode ser identificada através da RM de crânio com alto grau de
confiança pela análise do hipocampo, verificando-se a atrofia, aumento de
sinal nas sequências T2 e FLAIR (fluid attenuated inversion recovery),
distorção da sua arquitetura interna e redução de sinal nas sequências T1 e
IR (inverson recovery) (JACKSON, 1995). A etiologia e a fisiopatologia da EH
são multifatoriais, englobando fatores moleculares, genéticos, epigenéticos,
ambientais e evolução ao longo da vida, como frequência e severidade das
crises (CENDES et al., 2014).
Normalmente, os pacientes que apresentam a síndrome da ELT
associada à EH (ELT-EH) mostram incidência maior de história familiar de
epilepsia e antecedente de crise febril complicada ou estado de mal epiléptico
durante a infância. Estes indivíduos geralmente passam por um período livre
de crises durante a primeira década de vida, porém no final desta década ou
no início da adolescência iniciam-se as crises parciais complexas que vão se
tornando cada vez mais frequentes e mais resistentes ao tratamento com
FAEs, podendo se tornar intratáveis do ponto de vista farmacológico no final
da adolescência e início da vida adulta (VELASCO, 2007).
Os pacientes com ELT-EH podem apresentar prejuízos no
processamento de memória declarativa, sejam elas de caráter verbal e/ou
não-verbal, além de dificuldades em outras esferas da cognição (HOPPE;
ELGER; HELMSTAEDTER, 2007). Este aspecto será discutido adiante.
1.1.5 Cirurgia – tratamento para a epilepsia
farmacorresistente
Os pacientes farmacorresistentes devem ser encaminhados aos
centros de diagnóstico e tratamento específico em epilepsia refratária. Na
maioria dos centros de cirurgia de epilepsia, as ELT são responsáveis pelo
maior número de casos cirurgicamente tratados (70-80% das séries
Introdução / 30
cirúrgicas) sendo a maioria destes relacionado à EH (ENGEL, 1993; WALZ et
al., 2003), como referido anteriormente. Com o avanço tecnológico e das
metodologias utilizadas para selecionar os candidatos à cirurgia, cerca de
80% dos pacientes com crises parciais complexas do lobo temporal podem
se tornar livre de crises ou experimentarem uma significativa melhora na
frequência de crises (CHELUNE et al., 1991).
A ELT e considerada uma “síndrome cirurgicamente remediável”. A
intervenção cirúrgica precoce, após a confirmação de farmacorresistência,
proporciona melhores prognósticos psicossociais durante a adolescência e a
fase adulta.Considerando a persistência dos episódios de crises,
consequências psicossociais podem surgir. Além disso, a intervenção
cirúrgica na fase adulta mais tardia pode determinar o risco de não atingir
uma reabilitação completa (ENGEL, 1996).
Um estudo de 2013 mostrou que 77% dos pacientes com ELT-EH que
foram submetidos a cirurgia tiveram um controle satisfatório de crises (Engel
I) no período entre 8-18 anos depois do procedimento ter sido realizado
(HEMB et al., 2013). Assim, a cirurgia de epilepsia tem sido confirmada como
um tratamento seguro e efetivo, e quando comparada ao tratamento
medicamentoso, tem sido associada a elevadas taxas de controle de crises
(WIEBE et al., 2001; YASUDA et al., 2006).
Há muitos anos, a lobectomia temporal padrão é a técnica
neurocirúrgica mais comumente usada nestes casos. Este método consiste
na ressecção da parte anterior do lobo temporal, incluindo a amígdala, o
hipocampo e o neocórtex temporal (DOYLE; SPENCER, 1997). Este
procedimento pode adicionar déficits de memória, principalmente naqueles
pacientes submetidos à lobectomia temporal esquerda e dependendo do
desempenho cognitivo pré-operatório, pois quanto mais preservada a
memória episódica verbal antes da cirurgia como acontece em alguns casos,
por exemplo, maior o declínio no pós-operatório (GARGARO et al., 2013).
Os pacientes submetidos a lobectomia temporal direita normalmente
caminham para manutenção ou melhora de desempenho cognitivo geral após
a cirurgia (GARGARO et al., 2013). Apesar disso, a lobectomia temporal para
o tratamento das crises recorrentes é um procedimento seguro e que tem
altas taxas de controle de crises, como dito anteriormente (WIEBE et al.,
Introdução / 31
2001; YASSUDA et al., 2006), além de acarretar em uma melhora importante
na qualidade de vida nos pacientes que reduzem a frequência de crises ou
que ficam livre das mesmas (WENDLING et al., 2013).
1.1.6 Abordagens cirúrgicas distintas no tratamento da ELT-EH
Alguns tipos de cirurgia para o tratamento da epilepsia refratária ao
tratamento medicamentoso na ELT foram descritos na literatura ao longo do
tempo. Entre elas:
Lobectomia temporal anterior (LTA) clássica dois terços “en bloc”,
na qual as estruturas neocorticais e mesiais são removidas em
conjunto (amígdala, hipocampo e giro parahipocampal). A
ressecção vai do polo temporal até aproximadamente 4,5 cm do
lobo temporal no hemisfério dominante e até 5,5 cm no hemisfério
não dominante, descrita por Falconer e colaboradores em 1953
(HILL et al., 1953).
Lobectomia anterior “um-terço” com amigdalo-hipocampectomia ou
lobectomia temporal anteromedial ou hipocampectomia radical:
desenvolvida por Spencer em 1984 com o objetivo de preservar as
estruturas funcionais do neocórtex temporal lateral e promover
acesso às estruturas mesiais mais posteriores, preserva o polo e o
neocórtex (SPENCER et al., 1984);
Amigdalohipocampectomia seletiva transsilviana: descrita em 1982
na escola de Zurich onde o neurofisiologista Wieser e o
neurocirurgião Yasargil utilizavam estéreo-eletroencefalografia,
quando durante uma monitorização observaram a origem das crises
exclusivamente no hipocampo. A técnica consiste na ressecção das
estruturas mesiais com preservação do neocórtex. É indicada para
os pacientes com clara evidência de foco epileptogênico nas
estruturas mesiais do lobo temporal mesial (casos típicos de
esclerose mesial temporal). Com o passar do tempo essa técnica
apresentou modificações, considerando a maestria do autor, com as
Introdução / 32
dificuldades de outros cirurgiões e complicações encontradas
(WIESER; YAŞARGIL, 1982);
Amigdalohipocampectomia seletiva transcortical, descrita por
Niemayer em 1958, consiste na incisão do giro temporal médio, que
promove acesso ao corno temporal do ventrículo lateral, com
subsequente ressecção de 3 cm do hipocampo, amígdala e giro
parahipocampal. Indicada para pacientes com patologia mesial e
neocórtex lateral temporal normal (NIEMEYER, 1958);
Lesionectomia associada ou não a amigdalohipocampectomia,
indicada para pacientes com epilepsia do lobo temporal lesional
(BINDER; SCHRAMM, 2008).
O objetivo da cirurgia de epilepsia é deixar o paciente livre de crises
epilépticas, sem produzir danos neurológicos ou déficits cognitivos. Nos
últimos anos, os conceitos utilizados no planejamento do tratamento cirúrgico
da epilepsia do lobo temporal evoluíram principalmente com a sofisticação
dos estudos de fisiopatologia, com os avanços da neuroimagem e a
avaliação crítica da experiência cirúrgica de um número crescente de centros
envolvidos nesta atividade. Atualmente, observa-se uma tendência
consensual na definição do procedimento cirúrgico, planejado principalmente
em referência ao substrato patológico envolvido na etiologia das crises. Estes
procedimentos podem ser subdivididos em dois grupos: baseados em
avaliação pré-cirúrgica, com ênfase no substrato patológico ou baseados em
avaliação intraoperatória, enfatizando eletrofisiologia interictal (CASTRO et
al., 2008).
1.1.7 Prognóstico de crises após a cirurgia
A classificação mais utilizada para avaliar os resultados quanto ao
controle de crises após a cirurgia é a idealizada por Engel (1993), que
descreve os resultados com relação a frequência de crises em 1 ano e
presença ou não de crises debilitantes (alteração da consciência e/ou
generalização secundária) (ENGEL, 1993). Abaixo segue o resumo da
classificação traduzida para o português:
Engel classe I: desfechos favoráveis como sendo “excelentes”
Introdução / 33
quando livre de crises debilitantes, mesmo na presença de auras,
ou algum evento relacionado à mudança de dose da medicação;
Engel Classe IA: pacientes que estão completamente livres
de crises;
Engel Classe IB: crises focais com preservação da
consciência, apenas auras;
Engel Classe IC: algumas crises debilitantes após a cirurgia,
porém livre de crises há pelo menos 2 anos;
Engel Classe ID: presença de crises generalizadas apenas
quando ocorre descontinuação da medicação antiepiléptica.
Engel Classe II: raras crises debilitantes ou apenas crises
noturnas;
Engel Classe III: melhora global subjetiva, com prognóstico menos
favorável;
Engel Classe IV: sem melhora ou mesmo piora do controle de
crises.
Figura 1: Classificação de Engel original em inglês.
Fonte: ENGEL, 1993.
Em 2013 Hemb et al. realizaram um estudo longitudinal, no qual os
Introdução / 34
pacientes foram acompanhados até 18 anos após lobectomia temporal para
tratamento de epilepsia mesial do lobo temporal. Este estudo constatou que
62% dos pacientes ficaram completamente livres de crises (Engel Classe IA)
durante todo o estudo, enquanto que 77% mantiveram-se como Engel Classe
I, mostrando que a cirurgia para epilepsia mesial do lobo temporal, pode
promover alívio nas crises por pelo menos uma a duas décadas após a
cirurgia (HEMB et al., 2013).
1.2 Avaliação neuropsicológica
1.2.1 Breve histórico
Casos de traumas cranianos são datados desde 3000 a.C. e, desde
então diversos estudos acerca do funcionamento cognitivo foram registrados.
No início do século XIX, Gall propôs que a superfície do cérebro estava
relacionada a diferentes órgãos cerebrais, cada órgão com uma função e
traços de caráter. Em 1861, Paul Broca trouxe o conceito de que o hemisfério
cerebral esquerdo estava relacionado às funções de linguagem,
especialmente com a fala e dominância manual. Apesar do termo
neuropsicologia ter sido utilizado pela primeira vez em 1913 por Wilian Osler
em uma conferência americana, e em seguida na obra de Donald Hebb em
1949, para muitos estudiosos as descobertas de Paul Broca marcaram o
início da especialidade (MIOTTO, 2017).
No Brasil, Antonio Frederico Branco Lefèvre, publicou os primeiros
estudos relacionados ao campo da neuropsicologia em 1950. Sua esposa
Beatriz Helena Lefèvre deu continuidade e ampliou os estudos. A psicóloga
Cândida Helena Pires de Camargo e o neurocirurgião Raul Marino Junior
foram os responsáveis pela criação, em 1971, da unidade de neuropsicologia
no Hospital das Clínicas da FMUSP, que tinha o objetivo de auxiliar no
diagnóstico, planejamento cirúrgico e monitoramento de pacientes
neurológicos e neuropsiquiátricos. Atualmente, a área é reconhecida nos
diversos estados do Brasil e conta com a presença de grupos de pesquisa
com formação sólida e diversos trabalhos publicados em revistas científicas
nacionais e internacionais (MIOTTO, 2017).
Introdução / 35
1.2.2 Aspectos gerais
Para Lezak (2004), a neuropsicologia clínica é uma ciência que
focaliza a expressão comportamental de uma disfunção do cérebro,
presumida ou verificada, sendo seu campo de conhecimento e atuação
referente às relações entre cérebro e comportamento (LEZAK, 2004). Sua
criação se deu entre duas grandes vertentes: a Psicologia, que estuda o
comportamento humano e as estruturas funcionais responsáveis pelas
atividades mentais superiores e a Neurologia, que estuda as alterações
comportamentais causadas por lesões cerebrais.
Dessa forma, a neuropsicologia é uma ciência que propõe novos
métodos para investigar a função de sistemas cerebrais individuais, em
formas complexas de atividade mental. Assim, propicia um diagnóstico mais
exato e precoce das disfunções cerebrais, o que, consequentemente,
proporciona o estabelecimento de ação terapêutica e reeducativa.
O diagnóstico cognitivo-neuropsicológico serve-se dos dados de
história clínica, observações do comportamento e resultados de testes
neuropsicológicos para definir o papel das funções comprometidas e
preservadas. Os resultados do modelo cognitivo validados são
correlacionados com os dados anatômicos de exames de neuroimagem ou
descritos previamente na literatura (HAASE et al., 2008).
O método de processo específico é o mais comumente utilizado na
avaliação neuropsicológica. Ele se baseia em um conjunto de testes de
avaliação das diversas funções cognitivas que estão padronizadas e
normatizadas em amostra de indivíduos saudáveis que possibilita a
identificação de alterações em aspectos específicos de cada uma destas
funções de maneira sistemática (MIOTTO, 2007; BAXENDALE, 2018).
Todo teste neuropsicológico tem um valor máximo e mínimo. Estes
seriam então os limites dos melhores e piores desempenhos possíveis em
cada tarefa realizada. Por exemplo, em uma tarefa de “contar ate três”, o
valor máximo de acerto nesse teste seria a capacidade de contar até três. No
entanto, mais de 99% da população poderia fazer isso e assim essa seria
uma tarefa com um valor máximo muito baixo. Pontuações altas em uma
Introdução / 36
tarefa como essa não distinguiriam o paciente cujo o limite de contagem é
quatro daquele que resolveria equações matemáticas complexas. A maioria
dos testes então, deve ser padronizada de modo que as pontuações
máximas e mínimas sejam realizadas por apenas 2% da população geral.
Qualquer pessoa que complete esses testes padronizados obterá uma
pontuação que fornecerá uma medida de quão bem eles estão funcionando
em comparação com uma amostra de idade igual a seus pares saudáveis
e/ou pacientes em condições semelhantes ou outras. Esses escores tendem
a ter uma distribuição normal e são convertidos em z-escores ou em um
percentil para permitir comparações entre os testes. Nem todos os escores
de testes neuropsicológicos são normalmente distribuídos e alguns podem
ser baseados em criterios de aprovação/reprovação ou ter pontos de “corte”
para a identificação de um padrão anormal de resposta (BAXENDALE,2018).
Figura 2:A distribuição normal e a conversão dos escores padronizados
(retirado de Baxedale, 2018).
A maioria das avaliações neuropsicológicas produzirá um grande
número de medidas de função de vários domínios cognitivos, incluindo
eficiência intelectual geral, processos mnésticos, habilidades de linguagem
expressivas e receptivas, funções executivas e habilidades de percepção.
Esses dados geram um perfil cognitivo de habilidades e inabilidades em
vários domínios, que por sua vez são examinados para determinar se déficits
clinicamente significativos em relação ao nível pré-mórbido estimado do
indivíduo em cada domínio cognitivo e também em relação ao padrão e à
Introdução / 37
função de nível vistos em sua idade saudável, compatível com a idade e
pares (BAXENDALE, 2018).
1.2.3 Funções Cognitivas
Quando se refere a funções cognitivas, fala-se de como é o
processamento da informação pelo cérebro e suas habilidades. E este é um
campo muito amplo de estudos e definições. Quanto mais se aprende sobre
como o cérebro processa a informação, torna-se mais difícil fazer distinções
teóricas aceitáveis entre as diferentes funções envolvidas no processamento
de informações humanas (LEZAK, 2004).
Portanto, ao invés de entrar em campos de batalha teóricos, sobre
questões delicadas que não são relevantes para as aplicações mais práticas
na Neuropsicologia, Lezak (2004) sugere discutir essas funções dentro de
uma estrutura conceitual que se mostra útil na avaliação psicológica em geral
e na avaliação neuropsicológica particularmente (LEZAK, 2004).
Considerando isso, as funções cognitivas podem ser divididas em quatro
grandes classes (LEZAK, 2004), entre elas:
Funções receptivas: envolvem habilidades para selecionar, adquirir,
classificar e integrar informações;
Memória e aprendizagem: referem-se à informação armazenada e
recuperada;
Raciocínio: diz respeito à operação mental responsável pela
organização e reorganização da informação. Abrange um grande
número de funções cognitivas complexas, como capacidade de
abstração, formação de conceitos, julgamento, planejamento e
resolução de problemas;
Funções expressivas: são vias através das quais a informação é
comunicada ou executada, seja através da fala, de desenhos,
gestos, expressões faciais ou movimentos.
O foco deste trabalho foi em duas habilidades cognitivas específicas,
tais como memória episódica e nomeação por confronto visual, que serão
melhor definidas adiante.
Introdução / 38
1.2.3.1 Memória
Entender os mecanismos de funcionamento da memória humana
constitui um dos grandes desafios da ciência moderna. Já na tentativa de
definição, o tema mostra sua complexidade. Isso porque o conceito de
memória varia de acordo com a especialidade no qual será aplicado. No
entanto, uma das definições mais usadas é a de memória como capacidade
de reter e manipular informações adquiridas anteriormente.
Uma forma comum de descrever a memória é dividindo-a em três
estágios: memória sensorial, memória de curto prazo (MCP) e memória de
longo prazo (MLP). Esta estrutura geral é conhecida como modelo modal de
memória, ou seja, um modelo comum ou padrão, que foi proposto por
Richard Atkinson e Richard Shiffrin em 1968 (GAZZANIGA; HEATHERTON,
2005). Segundo este modelo, a memória sensorial seria a capacidade de
armazenar informações sensoriais brevemente em sua forma sensorial
original, a MCP seria a capacidade de armazenar e recordar um número
limitado de informações dentro de um tempo limitado e, finalmente, a MLP a
capacidade de armazenar, gravar e recordar um número ilimitado de
informações por tempo indeterminado (ATKINSON; SHIFFRIN, 1971;
GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005).
Um modelo influente de MCP foi desenvolvido por Baddeley e Hitch
em 1974 e é conhecido como modelo de memória operacional ou memória
de trabalho (“working memory”). Nesse modelo a memória operacional e um
sistema de MCP, que está envolvido no processamento temporário e na
estocagem de informações e se caracteriza por um sistema de capacidade
limitada, encarregada de armazenar brevemente as informações, além de
manipulá-las, permitindo, então, a realização de tarefas cognitivas como o
raciocínio, a compreensão e a resolução de problemas, graças à manutenção
e a disponibilidade temporária de informações (BADDELEY; HITCH, 1974).
Segundo Baddeley (1992), a memória operacional é subdividida em
três subsistemas: executivo central, laço fonológico e rascunho visuoespacial.
O executivo central é o sistema controlador da atenção que não exibe
especificidade modal, possui capacidade atencional limitada e é
supostamente responsável pelo processamento de tarefas cognitivas. Os
Introdução / 39
outros dois subsistemas, laço fonológico e rascunho visuoespacial, são
específicos para modalidades diferentes de estímulos, têm capacidade
limitada, são subordinados ao executivo central e por ele recrutados quando
necessário. O primeiro é organizado de forma temporal e sequencial,
codificando informações fonéticas e reciclando-as através de um
subcomponente, a alça articulatória (“articulatory loop”). O segundo
subsistema tem a função de codificar informações por um componente visual
e outro espacial (BADDELEY, 1992).
Figura 3: Modelo de memória de trabalho Baddeley e Hitch (1974).
Reproduzido de Baddeley, 2002.
Mais adiante, Baddeley (2000) concluiu que a informação fonológica e
a visual são combinadas de alguma maneira. Porém o modelo de memória
operacional não apresentava nenhum mecanismo que previa isso, uma vez
que o executivo central não possui capacidade de armazenamento, segundo
seu modelo. Assim, foi proposto por este autor o buffer episódico como
complemento ao seu modelo de memória de trabalho, que resolve
teoricamente esta lacuna. O buffer episódico compreende então um sistema
de capacidade limitada que realiza o armazenamento de informações
multimodais por um determinado tempo e, assim é capaz de reunir as
informações vindas dos outros dois subsistemas e da MLP, em uma
representação episódica única. Além disso, a via de acesso ao buffer
episódico é consciente, realizada através do executivo central (BADDELEY,
2000).
Por sua vez, a MLP pode ser subdividida em declarativa (ou explícita)
e de procedimento (ou implícita). A memória declarativa seria a habilidade de
armazenar e recordar ou reconhecer de maneira consciente fatos e
acontecimentos, sendo a lembrança declarada, trazida à mente de maneira
Rascunho Visuo-
espacial
Laço Fonológico
Executivo Central
Introdução / 40
verbal ou através de imagens. A memória de procedimento seria a habilidade
de adquirir de maneira gradativa uma habilidade perceptomotora ou cognitiva
através da exposição repetida a uma atividade específica que segue regras
constantes (BUENO, 2007). Para Lezak (2004), em um olhar clínico, este
sistema fornece uma estrutura prática para observação e entendimento das
vias de memória preservadas e prejudicadas nos pacientes (LEZAK, 2004).
A memória declarativa é uma das funções que está mais associada à
ELT. Clinicamente, são distinguíveis três estágios de processamento desta
memória: 1) registro, que retém grande quantidade de informação por um
curto período de tempo; 2) memória imediata, relacionada ao
armazenamento temporário das informações registradas; 3) memória tardia,
que se refere à habilidade para consolidar as informações armazenadas
(LEZAK, 2004).
Resultados da aquisição e retenção da memória declarativa vêm da
interação de múltiplos fatores distribuídos através do tempo e do espaço.
Muitas teorias sobre consolidação da memória propõem uma transferência
gradual das informações, que requerem processamento pelo hipocampo e de
outras estruturas do lobo temporal mesial para o neocórtex, através das
vastas e recíprocas conexões entre essas regiões (LEZAK, 2004; ALESSIO
ET AL., 2006).
A memória declarativa contém tanto informações de conhecimento
geral como informações sobre acontecimentos específicos. Esta distinção
veio a ser conhecida como a diferença entre memória episódica e memória
semântica (BUENO, 2007). A memória episódica refere-se a memórias de
experiências próprias e por isso únicas e localizáveis em tempo e espaço. Já
a memória semântica está associada ao que é aprendido como
conhecimento, e “sem tempo e sem espaço”, como, por exemplo, o alfabeto
ou dados históricos não relacionados à vida do indivíduo (LEZAK, 2004).
Segundo 1Tulving em 1983 (apud GIL, 2003) a memória episódica
permite o indivíduo registrar e lembrar-se de informações relacionadas a um
contexto espacial e temporal e, dessa forma, permite que ele se lembre de
fatos da sua história pessoal, familiar ou social. Trata-se de uma memória de
1Tulving E. Elements of episodic memory. New York: Oxford University Press; 1983.
Introdução / 41
acontecimentos, que permite ao sujeito trazer para o presente lembranças do
passado. Já a memória semântica está relacionada ao conhecimento
propriamente dito de um indivíduo, isento de qualquer referência têmporo-
espacial, isto é, é uma memória didática que se refere às informações cuja
evocação não tem nenhuma referência à história pessoal do sujeito (GIL,
2003).
As evidências de que os sistemas de memória episódica e semântica
são separados podem ser encontradas em casos de lesão cerebral em que a
memória semântica está preservada, mesmo que a memória episódica esteja
prejudicada (GAZZANIGA; HEATHERTON, 2005).
Figura 4: Subdivisão dos sistemas de memória.
MCP: Memória de curto prazo; MLP: Memória de longo prazo.
1.2.3.2. As estruturas mesiais do LT e o caso HM
O hipocampo e as estruturas mesiais do lobo temporal como a
amígdala e regiões parahipocampais têm um papel importante na memória.
Demonstrou-se que tais estruturas são essenciais para o aprendizado e o
estabelecimento da memória de longo-prazo para fatos e eventos, e que este
sistema de memória dependente do lobo temporal mesial é necessário para
processar e aprender novas informações e estocá-las no neocórtex. Após
Introdução / 42
consolidado este processo de aprendizagem, e à medida que o tempo
decorre, tais informações armazenadas no neocórtex tornam-se gradual e
progressivamente independentes das estruturas mesiais temporais (SQUIRE;
ZOLA-MORGAN, 1991).
Fatores como humor, motivação, déficits atencional ou de linguagem
ou de funções executivas podem influenciar substancialmente o desempenho
de testes de memória. Portanto é importante a avaliação de outras funções
cognitivas quando se avalia a memória (MIOTTO, 2007).
A Neuropsicologia sempre participou do estudo das alterações
cognitivas e comportamentais dos pacientes com epilepsia submetidos à
cirurgia. Nos seres humanos, a primeira grande contribuição para a
compreensão das bases neuroanatômicas da memória surgiu com o relato de
caso do paciente H.M. (SCOVILLE; MILNER, 1957). Casos como esses
permitiram compreender melhor os mecanismos e estruturas envolvidas nos
processos mnésticos (LEZAK, 2004). Mais de 30 artigos científicos foram
publicados desde a sua cirurgia em 1954 (BAXENDALE, 2008) e a primeira
publicação de Scoville e Milner em 1957 foi um dos artigos mais citados em
estudos de neurociências (aproximadamente 2500 citações) (SQUIRE, 2009).
HM foi submetido a uma cirurgia experimental em 1953 pelo
neurocirurgião William Scoville de Montreal. O paciente apresentava crises
epilépticas originadas em ambos os lobos temporais e, por isso, foi realizada
lobectomia temporal bilateral, ressecando as regiões hipocampais e
parahipocampais dos dois hemisférios. A neuropsicóloga Brenda Milner
avaliou HM antes da cirurgia e acompanhou por vários anos após a
intervenção cirúrgica utilizando testes neuropsicológicos para registrar as
alterações cognitivas. Através das várias avaliações realizadas com HM, foi
observada uma profunda amnésia anterógrada após a cirurgia, mas ele
mantinha habilidades intelectuais intactas (SCOVILLE; MILNER, 1957;
MILNER; CORKIN; TEUBER, 1968).
No início, estes trabalhos sugeriam que HM tinha perdido a
capacidade de adquirir novas informações, mostrando comprometimento de
memória declarativa episódica incluindo a aquisição de novos conhecimentos
semânticos. Além disso, outros estudos demonstraram que ele conseguia
Introdução / 43
preservar a MCP, embora não conseguisse manter a informação ao longo do
tempo (CORKIN, 2002).
HM morreu em 2 de dezembro de 2008 com 82 anos. Pode-se dizer
que a partir do seu caso foi inaugurada a era moderna das pesquisas sobre
memória. Estes achados estabeleceram o princípio fundamental de que a
memória é uma função cerebral distinta, separada de outras habilidades
perceptivas e cognitivas, e identificado o aspecto importante do lobo temporal
mesial nos processos mnésticos (SQUIRE, 2009). Assim, a partir de então,
foram sendo aprimoradas as técnicas de avaliação da memória em pacientes
candidatos à cirurgia de epilepsia, para que outros indivíduos não
apresentassem este tipo de prejuízo.
1.2.4 Linguagem: nomeação
A linguagem, mais do que uma simples emissão de sons, é um
sistema estruturado que utiliza símbolos e gestos, com o objetivo de se
comunicar. É uma forma de comunicação distintivamente humana, um meio
de transmitir informações complexas de uma pessoa a outra. O estudo da
linguagem possibilita compreender o mais complexo comportamento do ser
humano, possibilitando entender a arquitetura funcional do hemisfério
dominante do cérebro (GERALDI, 2011).
A grande maioria dos destros tem centros de linguagem assimétricos à
esquerda e o domínio visuoespacial à direita. Somente 30% dos não-destros
apresentam padrões atípicos desse modelo, podendo apresentar a inversão
ou a bilateralidade dessas funções, sendo a última bem mais comum
(ESCORSI-ROSSET, 2008).
As habilidades da linguagem englobam diversas funções, entre elas:
produção oral, compreensão, repetição, nomeação, escrita, leitura e cálculo
(MIOTTO, 2017).
A habilidade de nomear objetos e desenhos por meio do confronto
visual ou da descrição oral pode estar comprometida em diferentes níveis nos
pacientes afásicos. Um dos testes mais utilizados para avaliar a nomeação é
o Boston Naming Test (BNT) (MIOTTO, 2017).
Introdução / 44
O prejuízo em evocação de palavras pode ser observado na prática
clínica fazendo uso do teste clássico de nomeação por confronto visual, uma
tarefa que exige que o indivíduo nomeie em voz alta imagens de objetos
comuns (KAPLAN, 1983). Apesar de sua aparente simplicidade, tanto a
imagem quanto as tarefas de definição recrutam um conjunto complexo de
representações mentais e processos cognitivos. Da Fonseca et al., (2009)
adotou uma versão simplificada do que é exigido pelo mecanismo de
produção de palavras, descrita seguir:
o reconhecimento do estímulo visual ou a compreensão da
definição recrutando um conceito familiar;
acesso ao significado do objeto ou do conceito, no sistema
semântico;
recuperação da representação lexical e acesso de sua forma de
palavra fonológica no sistema léxico;
planejamento dos programas motores que dirigem a articulação da
linguagem (Figura 5) (DA FONSECA et al., 2009).
Figura 5: Modelo de produção de palavras.
Processo de entrada: reconhecimento do estímulo visual ou compreensão da definição recrutando um conceito familiar. Identificação do conceito: acesso do significado do objeto, ou do conceito, no sistema semântico. Acesso léxico: recuperação da representação lexical e acesso de sua forma de palavra fonológica no sistema léxico. Articulação: planejamento dos programas motores que impulsionam a articulação (retirado e traduzido de DA FONSECA et al., 2009).
Introdução / 45
A organização anatômica da nomeação e da categorização da
informação semântica ainda é uma questão de pesquisa. Existem algumas
evidências que o lobo temporal anterior esteja envolvido no processamento
de nomes em pacientes com doenças neurodegenerativas. A evidência do
papel do polo temporal tem sido demonstrada por uma correlação entre
alterações estruturais da RM no lobo temporal e desempenho da tarefa de
linguagem em pacientes com doenças neurodegenerativas (HODGES;
PATTERSON, 1995; BRAMBATI et al., 2006). Estudo realizado em 2008 com
pacientes com doenças neurodegernerativas mostrou que a capacidade de
nomeação está relacionada com mudanças metabólicas no polo temporal
esquerdo (RAMIA et al., 2008).
Além disso, danos nos mecanismos de ligação entre representações
semânticas e representações de formas específicas (durante a compreensão
de palavras e nomeação), via semântica-lexical, é observada após o derrame
cerebral prejudicando o giro temporal superior, córtex parietal inferior ou
córtex pré-frontal (HILLIS et al., 2001). A anomia pura, definida como
ausência de recuperação de palavras apesar do processamento semântico
preservado, pode ser observada em pacientes com lesões na porção
posterior do giro temporal médio e no giro fusiforme esquerdo (RAYMER et
al., 1997; ROHRER et al., 2008).
Achados como esses fornecem evidências de que uma rede de
regiões do cérebro está relacionada a habilidade de nomeação, mas que
componentes separados dessa rede são requeridos diferencialmente em
processos cognitivos distintos. Estudos indicam uma associação entre
processos de evocação de palavras e regiões temporais posteriores em
indivíduos saudáveis e em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC)
isquêmico (DA FONSECA, et al., 2009). Em pacientes com ELT por sua vez,
a capacidade de nomeação estaria associada a regiões mais anteriores do
lobo temporal, que será melhor discutida adiante.
Introdução / 46
1.3 Epilepsia e avaliação neuropsicológica
1.3.1 Indicações
O papel da avaliação neuropsicológica no cuidado de pessoas com
epilepsia é fornecer uma avaliação abrangente e objetiva do funcionamento
cognitivo e psicológico de um indivíduo. Na história houve uma relação longa
e produtiva entre a neuropsicologia e a epileptologia, talvez mais do que com
qualquer outra condição. Embora esse relacionamento tenha crescido
especificamente com a cirurgia de epilepsia, agora se estende muito além
disso. Dada a sua abrangência e profundidade, a avaliação neuropsicológica
continua sendo uma investigação fundamental no cuidado de rotina das
pessoas com epilepsia, que fornece informações exclusivas sobre o
funcionamento do cérebro, mesmo em nossa era atual de neuroimagem. Sua
força reside na consideração de toda a pessoa inserida em um contexto
social e cultural mais amplo, reunindo processos complexos e interativos da
mente, do cérebro e do comportamento que informam diretamente o
diagnóstico, o prognóstico e o tratamento. Considerando esta perspectiva, os
atuais desafios associados ao tratamento da epilepsia e seus efeitos
psicossociais exigem mais envolvimento da neuropsicologia em contextos
internacionais de epilepsia complementando o leque de outras modalidades
diagnósticas e de tratamento que são necessárias para melhorar o
atendimento de pessoas com epilepsia no século 21 (WILSON et al., 2015).
A avaliação neuropsicológica pode auxiliar no manejo de pacientes
com epilepsia, nas seguintes situações segundo Baxendale (2018):
determinar a capacidade mental: os dados de uma avaliação
neuropsicológica podem ser usados para determinar se o indivíduo
tem a capacidade de tomar decisões em várias situações, incluindo o
consentimento ou recusa do tratamento, até mesmo o gerenciamento
de seus assuntos;
avaliar e monitorar os feitos das medicações: a avaliação
neuropsicológica pode ser usada para avaliar o custo/benefício
cognitivo dos medicamentos antiepilépticos, particularmente para os
Introdução / 47
jovens em relação à sua educação, já que esses fármacos podem
trazer prejuízos de algumas funções cognitivas;
auxílio no diagnóstico diferencial de epilepsia e crises não-epilépticas:
um perfil muito anormal pode sugerir a presença de uma desordem
funcional;
fornecer dados para um programa de reabilitação cognitiva: os
resultados de uma avaliação neuropsicológica podem ser usados para
criar um programa de reabilitação feito individualmente com o objetivo
de reduzir o impacto de quaisquer déficits cognitivos nas funções
cotidianas;
fornecer dados para aconselhamento em relação ao emprego ou
educação: pessoas com epilepsia e seus cuidadores podem
desenvolver subexperiências e expectativas excessivas sobre o
provável impacto de sua condição em suas oportunidades de vida,
assim sendo a avaliação neuropsicológica pode fornecer dados
objetivos para garantir que o sujeito possa desempenhar seu pleno
potencial;
aplicações especializadas em cirurgia de epilepsia: lateralização e
localização do foco epileptogênico em casos negativos de RM;
prognóstico cognitivo pós-operatório baseado na avaliação
neuropsicológica pré-operatória; assegurar o consentimento
informado; implementação da pré-reabilitação cognitiva para pacientes
com alto risco de declínio pós-operatório.
De uma maneira geral, pacientes com epilepsia apresentam mais
déficits cognitivos e alterações comportamentais do que pessoas sem esta
condição. Estes pacientes podem manifestar dificuldades de interação social,
baixa autoestima, dificuldades de aprendizagem, depressão, ansiedade e
risco aumentado para condições psicóticas (HENDRIKS et al., 2002).
1.3.2 Cognição na ELT-EH
O comprometimento cognitivo tem sido frequentemente descrito
como um potencial comorbidade da ELT em longo prazo. A memória é a
função cognitiva mais comumente prejudicada nos pacientes com ELT.
Introdução / 48
Entretanto, estudos recentes apontam para o envolvimento de outras
habilidades cognitivas que também estariam prejudicadas nesses pacientes,
incluindo atenção, linguagem, praxia, função executiva, julgamento, insight e
resolução de problemas (ALLONE et al., 2017).
Os pacientes com ELT-EH podem apresentar prejuízos no
processamento de memória declarativa, sejam elas de caráter verbal e/ou
não-verbal, além de outras esferas da cognição (HOPPE et al., 2007). Uma
análise retrospectiva, com 3193 pacientes entre o período de 1989-2006 do
Centro de Bonn (Alemanha), realizada por Hoppe et al. (2007), mostrou que
pacientes com epilepsia focal apresentavam distúrbios nas funções
mnésticas, sendo que 70% deles eram pacientes com ELTM (HOPPE et al.,
2007).
Um estudo de revisão feito recentemente, mostrou que distúrbios de
memória episódica têm sido descritos como a comorbidade cognitiva mais
importante em pacientes com ELT, especialmente quando associada a EH,
devido ao envolvimento de estruturas cerebrais que são importantes para a
memória. A EH na ELT, é caracterizada pela perda de células neuronais e
gliose no hipocampo, e está particularmente relacionada ao funcionamento
da memória episódica. Alterações nos tratos da substância branca também
estão envolvidas nos déficits de memória. O fascículo uncinato parece ter um
papel importante na formação e recuperação de memórias. Todos esses
estudos sugerem que os circuitos neuroanatômicos complexos apoiam as
funções da memória: a atividade epileptogênica ictal e interictal modifica as
redes neurais córtico-hipocampais e o déficit de memória pode ser resultado
da interferência entre as redes cognitivas epilépticas e normais. Além disso,
vários trabalhos demonstraram que o hemisfério esquerdo desempenha um
papel importante na reorganização da memória verbal e não verbal e que a
ELT associada a EH esquerda representa uma forma mais grave de
comprometimento da memória (ALLONE et al., 2017).
As dificuldades de memória, além de observadas através da testagem
neuropsicológica, também são queixas frequentes de pacientes com
epilepsia refratária, sendo que mais da metade dos pacientes submetidos à
avaliação cognitiva também demonstram esta mesma queixa
espontaneamente (PONDS; HENDRIKS, 2006).
Introdução / 49
Além dos déficits de memória, a função da linguagem pode ser
afetada por anormalidades do hipocampo. De acordo com alguns estudos, a
redução de conexões de linguagem no hemisfério esquerdo em pacientes
com ELT esquerda representam a principal causa de comprometimento
(ALLONE et. al., 2017). Assim como a disfunção semântica na ELT também
pode ocorrer, sendo apresentada por distúrbios na linguagem caracterizados
por déficits de nomeação, de verbalização ou de recuperação semântica
remota da informação, o que afeta a capacidade dos pacientes de interagir
com o ambiente (JAIMES-BAUTISTA et.al., 2015).
1.3.3 Avaliação neuropsicológica em um centro de
cirurgia de epilepsia
Com o aprimoramento de outras técnicas, como as de imagem por
exemplo, a função do exame neuropsicológico em um Centro de Cirurgia de
Epilepsia vem mudando ao longo do tempo, mas continua proporcionando
medidas quantitativas do funcionamento cognitivo e contribuindo para uma
avaliação completa e melhor manejo do paciente candidato ao tratamento
cirúrgico (REZEK; COIMBRA; WALZ, 2002).
O objetivo principal da avaliação neuropsicológica em pacientes com
epilepsia é o de possibilitar a estimativa do desempenho cognitivo global,
assim como a determinação das disfunções específicas de atenção,
memória, linguagem e funções executivas que são os processos básicos
para a construção e desenvolvimento das habilidades intelectuais (NOFFS et
al., 2002).
De maneira geral, os testes para a avaliação de pacientes com
epilepsia devem levar em consideração a especialização funcional
hemisférica. Embora os dois hemisférios cerebrais funcionem de maneira
conjunta e complementar, existem vários tipos de estímulos sensoriais. Em
pessoas destras, o hemisfério direito é geralmente predominante para o
processamento de informações visuais, enquanto o esquerdo é normalmente
dominante para o processamento de estímulos que tenham uma conotação
linguística, que envolvam um encadeamento sequencial e analítico dos
estímulos (NOFFS et al., 2002).
Introdução / 50
Além disso, a avaliação neuropsicológica pode proporcionar uma
medida da evolução do desempenho cognitivo em pacientes tratados
cirurgicamente, objetivando dessa forma a análise dos declínios e melhoras
da cognição (GARGARO et al., 2013).
1.3.4 Prognóstico Cognitivo após a ressecção temporal
Memória verbal e nomeação são as duas modalidades cognitivas de
maior risco de declínio seguindo a LTAM realizada no hemisfério dominante
para a linguagem (SCHRAMM, 2008; SHERMAN et al., 2011). Os declínios
na capacidade de nomeação no pós-operatório são observados entre 25 e
60% dos pacientes submetidos à LTA (SABSEVITZ et al., 2003).
Uma revisão sistemática da literatura sobre o prognóstico quanto a
capacidade de nomeação por confronto visual após LTAM foi feita em 2012
constatando que os declínios nesta habilidade são comuns após a cirurgia no
hemisfério dominante. O instrumento de BNT declina em média 5,8 pontos,
excedendo o Índice de Mudança de Confiança (RCI) (IVES-
DELIPERI;BUTLER, 2012). A ressecção do lobo temporal anterior para o
tratamento da epilepsia do lobo temporal envolvendo o hemisfério dominante
na linguagem, acarreta o risco de declínio da nomeação no pós-operatório
(HAMBERGER et al., 2007).
Ainda, estudo feito em 2013 no Centro de Cirurgia de Epilepsia de
Ribeirão Preto, com pacientes com ELT associada a EH unilateral que
passaram por cirurgia LTAM como tratamento no controle de crises
refratárias, mostrou que os indivíduos que fizeram o procedimento do lado
dominante para a linguagem tiveram um desempenho pior em tarefas de
memória verbal e nomeação, principalmente se estas funções estavam
preservadas antes da cirurgia.; enquanto que os paciente que passaram por
cirurgia no lado direito não tiveram mudanças significativas no desempenho
cognitivo após a cirurgia, independente do perfil cognitivo pré-operatório
(GARGARO et, al., 2013).
Os grupos de pacientes submetidos à LTAM direita, de um modo geral,
apresentaram melhora ou manutenção de desempenho nos testes,
mostrando assim que esta cirurgia não traz alterações significativas no que
Introdução / 51
tange as funções cognitivas, já que se trata, possivelmente, do hemisfério
não-dominante para linguagem. Outros estudos corroboram estes resultados,
sugerindo que a LTAM direita não aumenta os déficits cognitivos encontrados
antes da cirurgia (GLEIBNER; HELMASTAEDTER; ELGER, 1998, ALESSIO
et al., 2006; GARGARO et al., 2013). Dessa forma, para este trabalho foram
considerados apenas indivíduos com ELTM associada a EH esquerda e sua
respectiva cirurgia ipisilateral.
1.3.5 É possível evitar déficits de memória ou
linguagem após a ressecção temporal?
Como exposto anteriormente, há diferentes modalidades de ressecção
temporal para o tratamento da ELT-EH. Enquanto a Lobectomia Temporal
clássica resseca todo o polo temporal e até 4-5 cm dos giros temporal médio
e inferior, outras modalidades ressecam porções menores do neocórtex
temporal, em procedimentos chamados mais seletivos.
No Centro de Cirurgia de Epilepsia de Ribeirão Preto(CIREP) são
realizados dois tipos de procedimentos por diferentes neurocirurgiões. Um
deles realiza a lobectomia temporal padrão. O outro neurocirurgião realiza um
procedimento em que o neocórtex temporal, principalmente o polo temporal é
preservado. Como os pacientes são agendados de maneira aleatória para um
ou outro neurocirurgião, nós temos a oportunidade de determinar qual o
impacto desses dois tipos de cirurgia na cognição dos pacientes com ELT-EH
esquerda (hemisfério dominante para a linguagem).
Assim, optou-se nesse trabalho analisar apenas os pacientes com
ELT-EH esquerda (hemisfério dominante para a linguagem).
A pergunta da tese foi:
Em pacientes com epilepsia do lobo temporal esquerda refratária ao
tratamento farmacológico, a ressecção das estruturas mesiais com
preservação do polo temporal confere um prognóstico cognitivo melhor
quando comparado com a lobectomia temporal clássica?
2. Justificativa _____________________________________________________________________
Justificativa / 53
A epilepsia do lobo temporal (ELT) é uma das síndromes epilépticas
mais comuns, sendo considerada de alta prevalência em adultos e de difícil
controle medicamentoso. A esclerose hipocampal (EH) é o achado patológico
mais comumente associado à ELT. Nesses casos a cirurgia como tratamento
no controle das crises refratárias é uma opção bastante eficiente, já que tem
uma alta taxa de cura e poucas complicações. Na literatura são descritas
metodologias cirúrgicas diversas, nas quais a amplitude da área ressecada é
distinta, por exemplo com e sem ressecção do polo temporal (abordagem
mais seletiva).
Existem estudos que mostram que apesar de métodos cirúrgicos
diferentes para o tratamento da ELT-EH o resultado de controle de crises é
semelhante. No entanto, existem poucos dados sobre o prognóstico cognitivo
nessas diversas abordagens. Dessa forma, este trabalho visa trazer mais
informações sobre o prognóstico cognitivo em pacientes que se submeteram
à lobectomia temporal esquerda com e sem ressecção do polo para
tratamento das crises refratárias.
Assim, a pergunta feita neste estudo foi:
Em pacientes com epilepsia do lobo temporal esquerda refratária ao
tratamento farmacológico, a ressecção das estruturas mesiais com
preservação do polo temporal confere um prognóstico cognitivo melhor
quando comparado com a lobectomia temporal clássica?
3. Objetivos _____________________________________________________________________
Objetivos / 55
3.1 Objetivos gerais
Considerando que a ELT-EH é uma síndrome de elevada frequência e
difícil controle medicamentoso, e considerando o tratamento cirúrgico uma
ótima opção na tentativa de controle de crises:
● avaliar o impacto da lobectomia temporal com ressecção do polo e
sem ressecção do polo no prognóstico cognitivo destes pacientes;
● investigar o papel do polo temporal na cognição.
4. Casuística e Métodos _____________________________________________________________________
Casuística e Métodos / 57
4.1 Considerações éticas
A pesquisa foi conduzida mediante aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo (HCFMRP-USP) (CAAE: 02325718.0.0000.5440– Anexo A). Os
pacientes assinaram o Termo Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
para a realização do vídeo-EEG, um TCLE para a realização de exames de
imagem e outro para a realização da cirurgia, como parte da avaliação pré-
cirúrgica. Entretanto, por se tratar de um estudo retrospectivo, foi solicitada
ao Comitê de Ética em Pesquisa a isenção de um TermoTCLE específico
para esse estudo, o que foi aceito pelo CEP. Finalmente, foi assegurado pela
pesquisadora todo o cuidado ético e de confidencialidade durante o
desenvolvimento da pesquisa.
4.2 Pacientes
Foram elegíveis para o presente estudo 146 pacientes com ELT-EH
esquerda que passaram por ressecção temporal no Centro de Cirurgia de
Epilepsia (CIREP) do HCFMRP-USP,entre os anos de 2006 e 2012.
4.3 Critérios de inclusão, não inclusão e exclusão
Para o presente estudo, foram adotados os critérios de inclusão
descritos abaixo:
Semiologia de crises consistente com epilepsia do lobo temporal
mesial;
Atrofia ou aumento de sinal do hipocampo esquerdo compatível
com esclerose hipocampal na RM;
Ter sido submetido a lobectomia temporal mesial esquerda;
Ausência de patologia dupla que possa ser identificada pelos
métodos de investigação disponíveis (clínico, eletrofisiológico,
neuroimagem);
Avaliação neuropsicológica pré-operatória;
Casuística e Métodos / 58
Avaliação neuropsicológica pós-operatória.
Adotou-se como critérios de não inclusão os pacientes que
apresentavam epilepsia extra temporal, dominância manual esquerda ou
aqueles ambidestros.
Foram excluídos do estudo os pacientes com significativo prejuízo
cognitivo na avaliação neuropsicológica pré-operatória com Coeficiente
Intelectual Geral (QIG) estimado< 69.
4.4 Delineamento experimental
Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo, no qual foram
coletados dados referentes ao período pré e pós-operatório de
aproximadamente seis meses. A coleta de dados foi realizada por meio da
análise nos prontuários médicos encontrados no Serviço de Arquivo Médico
(SAME) do HCFMRP-USP.
4.5 Avaliação demográfica e clínica
Para classificação demográfica, foram coletados dados, no período
pré-operatório, referentes a:
Sexo;
Escolaridade (anos);
Idade de início das crises recorrentes (anos);
Duração da epilepsia, definida como o número de anos desde o
início da doença (crises recorrentes) até o momento da primeira
avaliação neuropsicológica (idade na primeira avaliação
neuropsicológica menos a idade de início das crises recorrentes);
Descargas interictais: 100% unilateral ou outros (se ocorriam em
ambos os lobos temporais, independentemente, com proporção
inferior a 100%);
Reteste: intervalo entre as avaliações neuropsicológicas (meses);
Controle de crises no pós-operatório: livre de crises (Engel I) ou não
livre de crises (Engel II, II, IV).
Casuística e Métodos / 59
A avaliação antes da cirurgia foi realizada por uma equipe
multidisciplinar e incluiu história clínica detalhada, exame neurológico,
monitorização por vídeo-EEG, neuroimagem estrutural e funcional, avaliação
neuropsicológica, avaliação psiquiátrica e social.
Em todos os pacientes o exame de vídeo-EEG (Vangard System ou
Nihon-Koden a partir de 2008) foi realizado usando-se eletrodos de escalpo
(10/20 associado ao sistema 10/10). As descargas interictais foram avaliadas
pela análise visual como descrito anteriormente e classificadas como: 1)
100% unilateral, ou 2) outros, se ocorriam em ambos os lobos temporais,
independentemente, com proporção inferior a 100%.
Neuroimagem estrutural incluiu ressonância RM de alta resolução
(1.5T ou 3.0T) com protocolos específicos para epilepsia de lobo temporal.
De acordo com análise visual da RM por um experiente radiologista, a EH foi
classificada como unilateral, quando a atrofia hipocampal estava presente
apenas e exclusivamente do lado esquerdo.
4.6 Procedimento cirúrgico e seguimento pós-operatório
Antes do procedimento cirúrgico, os pacientes, familiares e/ou
responsáveis legais foram informados quanto aos riscos e benefícios da
cirurgia e um termo de consentimento informado foi assinado pelo paciente
ou responsável legal.
A abordagem cirúrgica foi dividida em dois procedimentos diferentes, a
depender do cirurgião que a executou e que ocorreu de maneira aleatória de
acordo com o dia do agendamento da cirurgia. Os procedimentos envolveram
a ressecção do lobo temporal lateral e anterior com a retirada do polo
temporal (Cirurgia 1) ou a ressecção do lobo temporal mesial sem a retirada
do polo temporal (Cirurgia 2).
Após a cirurgia os pacientes continuam com o mesmo esquema
terapêutico utilizado antes da cirurgia, sendo as doses eventualmente
ajustadas sempre que necessário para reduzir ou minimizar efeitos colaterais
e manter níveis séricos dentro de parâmetros adequados. Os pacientes foram
orientados a manter a medicação antiepiléptica por pelo menos três anos
após a cirurgia, mesmo que estiverem livres de crises.
Casuística e Métodos / 60
O resultado do controle de crises após a cirurgia foi baseado segundo
a Classificação de Engel (ENGEL, 1993). Foram considerados livres de
crises os pacientes que se enquadram na classificação Engel I e não livres
de crises aqueles classificados nas outras faixas Engel (Quadro 1).
Quadro 1. Classificação do controle de crises na avaliação
neuropsicológica pós-operatória segundo Engel.
Classe I. Livre de crises incapacitantes.
A. Completamente livre desde a cirurgia;
B. Crises parciais simples não incapacitantes desde a cirurgia;
C. Algumas crises incapacitantes após a cirurgia, mas livre de crises
incapacitantes por mais de dois anos;
D. Crises generalizadas com descontinuidade de FAE apenas.
Classe II. Crises incapacitantes raras
A. Inicialmente livre de crises incapacitantes, mas ainda apresenta raras
crises;
B. Raras crises incapacitantes desde a cirurgia;
C. Crises incapacitantes ocasionais desde a cirurgia, mas crises raras
nos últimos dois anos.
Classe III. Melhora evidente
A. Redução evidente das crises;
B. Intervalos prolongados livres de crises somando mais de 50% do
período de seguimento, mas inferior a dois anos.
Classe IV. Sem melhora evidente.
A. Redução significativa das crises;
B. Sem alteração evidenciada;
C. Piora das crises.
Adaptado de ENGEL, 1993.
4.6.1 Cirurgia 1: Ressecção anteromesial do lobo temporal
com amigdalo-hipocampectomia
O procedimento cirúrgico consiste, inicialmente, em uma incisão tipo
“question mark” na região temporal, com posterior retiradado giro temporal
médio e inferior, com extensão de aproximadamente 4 cm da fossa média.
Em seguida, houve a identificação do límem do lobo temporal, ao nível do
Casuística e Métodos / 61
sulco circular inferior da ínsula, que corresponde ao teto do corno temporal
do ventrículo, permitindo a visualização do hipocampo e amígdala. Na etapa
seguinte, o polo temporal foi retirado juntamente com o giro fusiforme em
seus limites com o parahipocampo. Os passos subsequentes consistiram na
dissecção em bloco de dois terços da amígdala para a identificação mais
completa da fímbria, desconexão do corpo do hipocampo na extensão de
aproximadamente 2,5 cm, seguida de uma incisão da fímbria ao longo do
hipocampo para a exposição da superfície pial do parahipocampo na fissura
coroideia. Assim, foi possível visualizar o plexo arterial hipocampal,
permitindo a incisão subpial do parahipocampo e retirada em bloco do
hipocampo(Figuras 6 e 7).
Figura 6: Acesso para a lobectomia anteromesial com amigdalo-
hipocampectomia. A. exposição lateral do lobo temporal. B. secção coronal
através do lobo temporal direito, aproximadamente 1 cm do hipocampo, em
uma perspectiva posterior-anterior.
1a. Incisão cortical através do giro temporal médio (MTG), de forma ortogonal pela substância branca subcortical para entrar no corno temporal do ventrículo lateral. 1b. incisão pelo giro temporal superior (STG), com discreta angulação lateral através da substância branca do operculum temporal até o corno temporal do ventrículo lateral. a: artéria; FG: giro fusiforme; ITG: giro temporal inferior; Ped: pedúnculo; PHG: giro parahipocampal; v: veia.Fonte: (YOSHOR; HAMILTON; GROSSMAN, 2006).
Casuística e Métodos / 62
Figura 7:Imagem de RM do encéfalo após cirurgia tipo 1 (com ressecção do
polo temporal) – corte sagital T1.
4.6.2 Cirurgia 2: Cirurgia que preserva o polo e parte do
neocórtex temporal
O procedimento foi realizado por meio de uma craniotomia em região
temporal. O acesso ao corno temporal do ventrículo pode ser feito pela
retirada do giro temporal médio e inferior até o sulco colateral (referência
utilizada para acesso definitivo no corno temporal). Outras opções de acesso
ao ventrículo, podem ser por via transcortical, através da fissura Silviana ou
pelo giro temporal médio. Com esses acessos foi possível a identificação das
estruturas mesiais incluindo hipocampo, amigdala e parahipocampo, para
que estes fossem ressecados. Além da ressecção das estruturas mesiais
havia ressecção mais restrita da base do lobo temporal e em alguns casos
não foi ressecada.Como pontos fundamentais as diversas técnicas descritas
Casuística e Métodos / 63
quando comparadas com a lobectomia temporal padrão, o acesso é mais
restrito e a ressecção do neocórtex temporal polar e basal é menor (Figura
8).
Figura 8: Imagem de RM do encéfalo após cirurgia tipo 2 (sem ressecção do
polo temporal) – corte sagital T1.
4.7 Avaliação neuropsicológica
Antes de todas as avaliações neuropsicológicas, foi realizada uma
entrevista com o paciente e um acompanhante. Nesta entrevista
semiestruturada (Apêndice B) foram abordados temas a respeito dos
antecedentes pessoais e de saúde do paciente; históricos familiares,
ocupacionais e acadêmicos; possíveis queixas na esfera cognitiva, status
emocional, comportamental e esfera psicossocial.
Casuística e Métodos / 64
Como protocolo do CIREP, a avaliação neuropsicológica foi realizada
em todos os pacientes candidatos à cirurgia de epilepsia, a menos que esses
apresentassem retardo mental moderado a grave que pudesse interferir na
aplicação e interpretação dos testes. Aproximadamente seis meses após a
cirurgia, os pacientes foram reavaliados com os mesmos testes
neuropsicológicos. As características dos testes neuropsicológicos utilizados
no presente estudo estão descritas abaixo:
Memória Lógica evocação imediata (ML1): componente da
Wechsler Memory Scale-Revised (W.M.S-R; WECHSLER, 1987), o
qual foi traduzido para o português (CAMARGO et al., 1994;
BOLOGNANI et al., 2015) e tem por objetivo avaliar a capacidade
de memória imediata para um trecho verbal complexo. O material
consiste na leitura de duas estórias (A e B), sendo o sujeito
solicitado a evocar o seu conteúdo imediatamente após a leitura.
Esta atividade permite pontuar de zero a 51 pontos.
Memória Lógica evocação tardia (ML2): componente da Wechsler
Memory Scale-Revised (W.M.S-R; WECHSLER, 1987), o qual foi
traduzido para o português (CAMARGO et al., 1994; BOLOGNANI
et al., 2015) e tem por objetivo avaliar a capacidade de memória
tardia para um trecho verbal complexo. O material consiste na
leitura de duas estórias (A e B), sendo o sujeito solicitado a evocar o
seu conteúdo após 30 minutos após a leitura. Esta atividade permite
pontuar de zero a 51 pontos.
Reprodução Visual evocação imediata (RV1): componente da
Wechsler Memory Scale-Revised (W.M.S-R; WECHSLER, 1987), o
qual tem por objetivo avaliar a capacidade de memória imediata
para conteúdo visual simples. Esta atividade consiste em solicitar ao
sujeito que observe uma figura geométrica abstrata simples durante
20 segundos e em seguida faça a sua reprodução em um papel
utilizando o lápis. Este procedimento é repetido mais três vezes,
com outras figuras. Esta atividade permite pontuar de zero a 41
pontos.
Reprodução Visual evocação tardia (RV2): componente da
Casuística e Métodos / 65
Wechsler Memory Scale-Revised (W.M.S-R; WECHSLER, 1987), o
qual foi tem por objetivo avaliar a capacidade de memória tardia
para conteúdo visual simples. Esta atividade consiste em solicitar ao
sujeito que desenhe as figuras geométricas abstratas simples
apresentadas aproximadamente 30 minutos antes. Esta atividade
permite pontuar de zero a 41 pontos. Neste estudo, foi utilizado o
escore total obtido (zero a 41)
Figura Complexa de Rey (FCR): este teste tem o objetivo de avaliar
a atividade perceptiva, praxia construtiva e planejamento (REY,
1964). É apresentado ao sujeito o cartão com o desenho na
horizontal e uma folha de papel em branco sem pautas e solicitado
que faça a cópia do mesmo (STRAUSS et al., 2006; OLIVEIRA;
RIGONI, 2010). Esta atividade permite pontuar de zero a 36 pontos.
Evocação tardia Figura de Rey (FCRII): este teste tem o objetivo de
avaliar a capacidade de evocação tardia da figura complexa (REY,
1964). Após intervalo de 30 minutos da realização da cópia o sujeito
é convidado a desenhar de memória tudo o que se lembrar da figura
que copiou anteriormente (STRAUSS; SHERMAN; SPREEN, 2006).
Esta atividade permite pontuar de zero a 36 pontos.
Boston Naming Test(BNT): instrumento que avalia a capacidade de
nomeação por confronto visual e verifica o acesso lexical (KAPLAN
et al., 1983). Consiste numa atividade na qual é apresentado ao
participante 60 desenhos em branco e preto individualizados
solicitando ao mesmo que diga o nome do que está vendo em no
máximo 20 segundos. Caso o participante erre nesta primeira
solicitação, é possível apresentar uma pista semântica e até mesmo
uma pista fonética para que o objetivo seja atingido. A nomeação
espontânea ou após a apresentação da pista semântica é pontuada
com um ponto. Assim, esta atividade permite pontuar de zero a 60
pontos, ou seja, nomear espontaneamente e/ou por meio de pista
semântica todos os desenhos visualizados (MIOTTO et al., 2010).
Escore total Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey
(RAVLT): atividade que avalia os processos de memória declarativa
Casuística e Métodos / 66
episódica (STRAUSS; SHERMAN; SPREEN, 2006; DE PAULA;
MALLOY-DINIZ, 2018) utilizando a repetição por cinco vezes de
uma lista de quinze palavras e sua respectiva evocação tardia. O
escore total, uma medida global de aprendizagem auditivo verbal
(capacidade de aprender o conteúdo ao que foi exposto por
repetidas vezes) representa a quantidade de conteúdo que uma
pessoa consegue aprender durante sua exposição a ele. O escore
total de aprendizagem permite a pontuação de 0 a 75, ou seja,
beneficiar-se da exposição repetida ao estímulo verbal (15 palavras
por cinco vezes) lembrando-se de nenhuma ou de até todas as 15
palavras em todas as ocasiões em que lhe forem apresentadas.
Evocação tardia das palavras do Teste Auditivo Verbal de Rey
(RAVLT 30’): atividade que avalia os processos de memória
declarativa episódica (STRAUSS; SHERMAN; SPREEN, 2006; DE
PAULA; MALLOY-DINIZ, 2018) utilizando a repetição por cinco
vezes de uma lista de quinze palavras e sua respectiva evocação
tardia. RAVLT 30’ e escore de memória de longo prazo episódica
verbal (foi solicitado ao participante que lembrasse das palavras
aprendidas durante as cinco oportunidades de evocação após um
intervalo de cerca de vinte e cinco minutos sem que a mesma lhe
fosse novamente apresentada). O escore de memória de longo
prazo episódica verbal, permite a pontuação de 0 a 15, ou seja,
recordar-se de nenhuma ou de até quinze palavras.
Fluência verbal nominal (FAS): atividade que consiste na produção
verbal de palavras com as iniciais “F”, “A” e “S”. Neste caso o
objetivo é a avaliar a capacidade de fluência nominal fonológica, de
monitoramento de regras e inibição de respostas inadequadas
(STRAUSS; SHERMAN; SPREEN, 2006). É solicitado ao indivíduo
que diga em voz alta o maior número de palavras que puder durante
um minuto com cada uma destas letras; solicita-se também que se
respeite a regra de não incluir substantivos próprios e palavras com
prefixo semelhante. Nesta atividade o escore obtido varia conforme
a velocidade e qualidade das palavras verbalizadas.
Casuística e Métodos / 67
Eficiência Intelectual Geral (WAIS-R ou WAIS-III) estimada (QIG):
escala que avalia a eficiência Intelectual geral estimada baseada
em dois sub-testes da Escala de Inteligência Wchesler Revisada
(WECHSLER, 1981) ou 3aedição (NASCIMENTO, 2004) de adultos.
Os sub-testes utilizados são Cubos e Vocabulário (RINGE et al.,
2002). No subteste Vocabulário o examinando define, oralmente, o
significado de cada palavra apresentada na lista de palavras e, ao
mesmo tempo, lida em voz alta pelo examinador. No subteste
Cubos o examinando deve reproduzir modelos de duas cores com
cubos. O grau de dificuldade dos padrões é progressivo, com
modelos compostos de dois cubos até os mais complexos com nove
cubos. Cada cubo tem dois lados brancos, dois vermelhos e dois
lados metade branco e metade vermelho. Ambos os resultados
brutos (Vocabulário: mínimo 0 –máximo 66; Cubos mínimo 0 –
máximo 68) são transformados em resultados ponderados
(Vocabulário: mínimo 0 –máximo 19; Cubos mínimo 4 – máximo 18)
que somados originam o valor de QIG estimado.
Considerando que foram incluídos neste estudo somente pacientes
destros, foi assumido que o hemisfério dominante para linguagem era o
esquerdo e o hemisfério não-dominante é o direito.
A dominância manual dos sujeitos foi avaliada por meio de um
questionário de lateralidade, segundo a versão de 2Briggs e Nebes de 1975
(apud LEZAK, 2004), sendo esta uma revisão do trabalho original de 3Annett
em 1967 (apud LEZAK, 2004). Este instrumento é composto por 12 itens que
investigam a dominância manual (força, precisão) na realização de atividades
do cotidiano. Para dominância manual à direita (destro) foi considerada a
pontuação de +9 até +24 (Apêndice C).
2 Briggs GG, Nebes RD. Patterns of hand preference in a student population. Cortex. 1975
Sep;11(3):230-8. 3Annett M. The binomial distribution of right, mixed and left handedness. Q J Exp Psychol. 1967 Nov;19(4):327-33.
Casuística e Métodos / 68
4.8 Análise estatística
Todas as variáveis contínuas foram apresentadas em médias e
desvios-padrão (média±DP) e as variáveis categóricas, em números
absolutos e porcentagens. Para análise da normalidade dos dados foi
realizado o teste de Komolgorov-Sminorv. Ressalta-se que para técnicas
paramétricas é geralmente assumido que as populações tenham uma
distribuição normal. Em nossa amostra, algumas das variáveis estudadas não
apresentaram tal distribuição; entretanto, devido ao tamanho amostral
utilizado, a violação desse princípio não é uma causa maior de problemas
(GHASEMI; ZAHEDIAS, 2012).
Sendo assim, para avaliação das diferenças dos dados demográficos
e clínicos entre os grupos de acordo com o tipo de cirurgia, utilizou-se o teste
qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t para amostras
independentes para as variáveis numéricas. Para comparação do
desempenho dos testes neuropsicológicos realizados nos períodos pré e pós-
operatório, realizou-se o teste t para amostras pareadas.
Para análise das diferenças dos resultados dos testes
neuropsicológicos entre os grupos (tipos de cirurgias) e tempos (pré e pós-
operatório) utilizou-seo modelo linear geral (GLM) de medidas repetidas.
Nesta análise os grupos e tempo da cirurgia foram utilizados como variáveis
independentes e os resultados brutos de cada teste neuropsicológico foram
utilizados como variáveis dependentes.
Para melhor apreciação do impacto clínico das diferenças observadas
em alguns testes neuropsicológicos após a cirurgia foi feita a análise
individual do índice de mudança confiável (Reliable Change Index – RCI) de
cada teste neuropsicológico por meio de tabulações cruzadas, seguido do
teste qui-quadrado. Os métodos RCI buscam fundamentalmente avaliar se
houve uma diferença estatisticamente significante nas pontuações dos testes,
isto é, se o resultado de pontuação obtido por um indivíduo/paciente mudou
significativamente na reavaliação. O valor de RCI foi obtido por uma
expressão na qual subtraiu-se o escore de reteste previsto da pontuação real
do reteste, e então esse valor foi dividido escore de erro padrão(HINTON-
BAYRE, 2010).
Casuística e Métodos / 69
Quadro 2. Fórmula para cálculo do Reliable Change Index – RCI
Reliable Change Index = V2 – V1
Standard Deviation
V2 é o resultado da avaliação pós-operatória e V1 o da avaliação pré-operatória. Valores de RCI >1 (positivos) foram interpretados como melhora e valores de RCI <1 (negativos) como piora. Assim, o desempenho individual em cada teste neuropsicológico foi dividido em cinco classes: >1,96: melhora significativa; 1 a 1,95: melhora, -0,99 a 0,99: sem alteração, -1 a -1,95: piora e <-1,96 piora significativa.
Utilizou-se correlação de Pearson para correlacionar o desempenho
nos testes neuropsicológicos com variáveis clínicas e demográficas. Ainda,
modelos de regressão linear foram testados para avaliar os efeitos de tais
variáveis no desempenho de cada paciente.
Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do software
SPSS versão 23.0 (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago,
IL, EUA). Os resultados foram considerados estatisticamente significantes
quando p<0,05.
5. Resultados _____________________________________________________________________
Resultados / 71
5.1 Características clínicas e demográficas da amostra estudada
As características clínicas e demográficas dos pacientes avaliados
estão descritas na Tabela 1. Mais da metade dos indivíduos erado sexo
feminino (53,4%); 62,3% estavam em monoterapia e 54,8% faziam uso de
benzodiazepínicos. Ainda, 51,4% dos pacientes foram submetidos à cirurgia
sem a ressecção do polo do lobo temporal e, no geral, 65,1% tiveram
controle total das crises.
Tabela 1. Características clínicas e demográficas da amostra estudada
(n=146).
Variáveis
Idade (anos) 38,4±9,2 / 19 - 60
Sexo
Masculino 68 (46,6)
Feminino 78 (53,4)
Escolaridade (anos) 7,3±3,9 / 1 - 16
QIG 86,7±9,0 / 70 - 118
Idade início epilepsia (anos) 11,7±9,3 / 0 - 53
Duração Epilepsia (anos) 27,5±11,6 / 5 - 57
Monoterapia
Não 55 (37,7)
Sim 91 (62,3)
Uso de benzodiazepínico
Não 66 (45,2)
Sim 80 (54,8)
Frequência crises/mês 8,1±11,1 / 1 - 75
Idade na cirurgia (anos) 39,4±9,4 / 19 - 60
Tipo de cirurgia
Ressecção polo temporal 71 (48,6)
Sem ressecção polo temporal 75 (51,4)
Resultado cirúrgico (controle de crises)
Crises persistentes 51 (34,9)
Livre de crises 95 (65,1)
Intervalo avaliação neuropsicológica
pós-operatório (meses)
12,8±12,7 / 5 - 68
Dados apresentados em Média±DP / Valor Mínimo – Valor Máximo ou número de
indivíduos e porcentagem. n: número de indivíduos; QIG: eficiência intelectual geral
Resultados / 72
5.2 Características clínicas e demográficas dos pacientes com
epilepsia por grupo estudado
As características clínicas e demográficas dos pacientes que foram
submetidos a cirurgia com e sem ressecção do polo temporal estão descritas
na Tabela 2. Após teste qui-quadrado, observou-se maior controle das crises
nos pacientes do Grupo Ressecção do polo temporal. Ainda, os teste qui-
quadrado e teste t para amostras independentes não evidenciaram diferença
em relação as outras variáveis estudadas.
Tabela 2. Características clínicas e demográficas dos pacientes com
epilepsia de acordo com o tipo de cirurgia.
Variáveis Ressecção polo
temporal (n = 71)
Sem ressecção polo
temporal (n = 75) p
Idade (anos) 38,2±9,1 38,5±9,3 0,812
Sexo
Masculino 32 36 0,723
Feminino 39 39
Escolaridade (anos) 7,2±4,1 7,4±3,7 0,754
Idade início epilepsia
(anos)
12,3±9,6 11,2±8,9 0,478
Duração Epilepsia
(anos)
26,9±11,0 28,1±12,2 0,527
Monoterapia
Não (%) 25 (35,2) 30 (40) 0,551
Sim (%) 46 (64,8) 45 (60)
Uso de benzodiazepínico
Não (%) 27 39 0,090
Sim (%) 44 36
Frequência
crises/mês
9,3±12,90 7,0± 8,9 0,218
Idade na cirurgia
(anos)
39,4±9,4 28,1±12,2 0,990
Resultado cirúrgico (controle de crises)
Crises persistentes 18 (25,) 33 (44) 0,018
Livre de crises 53 (74,7) 42 (56)
Dados apresentados em Média±DP ou número de indivíduos e porcentagem. n:
número de indivíduos. Teste t para amostras independentes para as variáveis
numéricas. Teste qui-quadrado para variáveis categóricas. Valores em negrito
correspondem a p<0,05.
Resultados / 73
5.3 Comparativo do desempenho nos testes neuropsicológicos
pré-operatórios por grupo estudado
Com relação aos testes neuropsicológicos aplicados no período pré-
operatório, após realizado o teste t para amostras independentes, não foi
observada diferença de desempenho entre os pacientes submetidos a
cirurgia com ou sem ressecção do polo temporal (Tabela 3).
Tabela 3. Desempenho dos testes neuropsicológicos pré-operatórios dos
pacientes com epilepsia de acordo com o tipo de cirurgia.
Teste
neuropsicológico
Ressecção
Polo Temporal
(n = 71)
Sem ressecção Polo
Temporal (n = 75) p
ML1 17,7±7,4 18,2±7,6 0,691
ML2 11,2±7,8 11,32±7,7 0,933
RV1 31,4±4,8 31,6±5,1 0,789
RV2 192±10,2 21,5±9,9 0,162
FCR II 10,3±5,3 10,8±5,2 0,544
RAVLT total 45,9±10,9 46,6±10,6 0,691
RAVTL 30’ 7,7±3,8 8,1±3,3 0,466
FCR 30,0± 4,7 30,7±4,9 0,412
FAS 26,8±9,6 28,5±9,8 0,307
BNT 43,8±7,7 43,0±7,7 0,529
QIG 86,2±7,6 87,2±10,1 0,507
Dados apresentados em Média±DP. n: número de indivíduos. ML1: Teste de memória lógica de evocação imediata; ML2: Teste de memória lógica de evocação tardia; RV1: Reprodução Visual evocação imediata; RV2: Reprodução Visual evocação tardia; FCR: Figura Complexa de Rey; FCR II: Evocação tardia Figura de Rey; RAVLT total: escore total Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey; RAVTL30’: evocação tardia das palavras do Teste Auditivo Verbal de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test; QIG: Eficiência Intelectual Geral. Teste t para amostras independentes.
5.4 Desempenho comparativo nos testes neuropsicológicos antes
e depois da cirurgia de todos os pacientes com epilepsia
A Tabela 4 mostra os resultados dos testes neuropsicológicos
aplicados nos períodos pré e pós-operatórios em todos os pacientes.
Realizou-se o teste t para amostras pareadas e observou-se redução de
desempenho nos testes neuropsicológicos ML1, ML2, RAVLT total, RAVLT
Resultados / 74
30, FCR e BNT depois da cirurgia. Entretanto, a variável FCR II aumentou
após o procedimento cirúrgico.
Tabela 4. Desempenho dos testes neuropsicológicos antes e depois da
cirurgia de todos os pacientes com epilepsia.
Teste
neuropsicológico
Pré-operatório
(n = 146)
Pós-operatório
(n = 146) p
ML1 18,0±7,5 14,4±8,0 0,000
ML2 11,3±7,8 8,8±7,3 0,000
RV1 31,5±4,9 31,0±5,4 0,170
RV2 20,4±10,1 20,2±10,9 0,820
FCR II 10,5±5,3 11,8±6,6 0,006
RAVLT total 46,1±10,7 40,6±10,7 0,000
RAVTL 30’ 7,8±3,5 6,2±3,6 0,000
FCR 30,4±4,8 29,6±5,3 0,020
FAS 27,6±9,8 27,8±10,3 0,835
BNT 43,4±7,7 39,1±10,6 0,000
QIG 86,6±9,0 85,8±9,4 0,071
Dados apresentados em Média±DP. n: número de indivíduos. ML1: Teste de memória lógica de evocação imediata; ML2: Teste de memória lógica de evocação tardia; RV1: Reprodução Visual evocação imediata; RV2: Reprodução Visual evocação tardia; FCR: Figura Complexa de Rey; FCR II: Evocação tardia Figura de Rey; RAVLT total: escore total Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey; RAVTL30’: evocação tardia das palavras do Teste Auditivo Verbal de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test; QIG: Eficiência Intelectual Geral. Teste t para amostras pareadas. Valores em negrito correspondem a p<0,05.
5.5 Desempenho nos testes neuropsicológicos antes e depois da
cirurgia para cada tipo de cirurgia
Foi realizada a análise dos resultados brutos dos testes
neuropsicológicos pré e pós-operatórios para cada tipo de cirurgia pelo
modelo linear geral. Considerando os testes Memória Lógica I e II,
Reprodução Visual I e II (Figura 9) a modificação observada após a cirurgia
não foi diferente entre os grupos.
Resultados / 75
Figura 9: Resultados dos testes de Memória Lógica I e II, Reprodução
Visual I e II, antes e após o procedimento cirúrgico de acordo com o tipo de
cirurgia.
A: Memória Lógica - evocação imediata (ML1); B: Memória Lógica - evocação tardia (ML2); C: Reprodução Visual - evocação imediata (RV1); D: Reprodução Visual Modelo Linear Geral (GLM) de medidas repetidas.
Antes Depois0
5
10
15
20
25
30
Po
ntu
ação
ML1
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
p = 0,659
A
14,2±8,8
17,7±7,4
18,7±7,414,4±8,0
5
10
15
20
25
30
35
40
Antes Depois
Po
ntu
ação
RV1
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
C
p = 0,56432±5
31,3±4,8 31,2±5
30,9±5,9
Antes Depois0
5
10
15
20
25
30
Po
ntu
ação
ML2
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
p = 0,740
B
11,6±7,7
11±7,9
8,4±6,4
9,3±8,3
Antes Depois5
10
15
20
25
30
35
40
Po
ntu
ação
RV2
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
p = 0,082
D
20,2±11,2
20,2±10,9
22±10,1
18,8±10,1
Resultados / 76
O mesmo ocorreu para o desempenho nos testes FCRII (Figura 10B)
RAVLT30’ (Figura 2C) e RAVLT total (Figura 2D) o qual não foi diferente
entre os grupos avaliados. e coeficiente de inteligência (Figura 3).
Entretanto, nos testes FCR (Figura 10A), FAS e Boston (Figura 11A e
B), a redução observada entre os períodos foi diferente de acordo com o tipo
de cirurgia realizada, sendo que a maior redução ocorreu nos pacientes
submetidos à ressecção do polo temporal.
5.6 Relevância Clínica no desempenho dos testes
neuropsicológicos
Com as análises de RCI realizadas para os testes verbais, observou-
se que somente o teste Boston foi clinicamente significante.Dos pacientes
submetidos a ressecção do polo temporal, 50,7% apresentaram algum tipo
de piora de nomeação após a cirurgia; enquanto 45,1% não apresentaram
alterações e 4,2% algum tipo de melhora. Por outro lado, dentre os pacientes
que a cirurgia preservava o polo temporal, 30,7% apresentaram piora, sendo
apenas 16% piora importante. Assim, o teste qui-quadrado mostrou que os
pacientes que não foram submetidos a ressecção do polo temporal
apresentaram melhor desempenho na nomeação quando comparados aos
pacientes com ressecção. Os resultados referentes as análises de RCI estão
demonstrados na Tabela 5.
Ainda, em relação a memória lógica (testes ML1 e ML2), uma piora
significativa foi observada em cerca de 22 - 25% dos pacientes, porém sem
diferença entre os tipos de cirurgia. Já no teste RAVLT30’, esta piora foi
encontrada em 28 - 29% dos pacientes e no teste RAVLT Total, essa
porcentagem foi maior, sendo observada em 38,7% dos pacientes que não
foram submetidos a ressecção do polo temporal e em 42% daqueles que
tiveram a ressecção.
Por outro lado, uma menor prevalência de piora significativa foi
encontrada nos resultados referentes a fluência verbal nominal. Nesse caso,
8,5 e 16,9% dos pacientes com e sem ressecção do polo temporal
apresentaram essa piora.
Resultados / 77
Figura 10: Resultados dos testes de RAVLT total e evocação tardia, antes e
após o procedimento cirúrgico de acordo com o tipo de cirurgia.
A: Cópia Figura Complexa de Rey (FCR); B: Evocação tardia Figura de Rey (FCR II); C: evocação tardia das palavras (RAVLT30’); D: Escore total Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLTTotal). Modelo Linear Geral (GLM) de medidas repetidas.
Antes Depois5
10
15
20
25
30
35
40
Po
ntu
ação
FCR
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
A
p = 0,047
30,7±4,9
30±4,8
29,9±5,9
29,9±4,7
Antes Depois0
5
10
15
Po
ntu
ação
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
RAVLT30
p = 0,401
C
8,2±3,4
7,5±3,6 6,4±3,5
6,1±3,5
Antes Depois5
10
15
20
25
30
35
40
Po
ntu
ação
FCR ll
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
B
p = 0,489
10,8±5,3
10,3±5,3
12,4±7,5
11,1±5,5
Antes Depois0
20
40
60
80
Po
ntu
ação
RAVLT Total
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
p = 0,762
41,8±11,6
39,7±11,8
47,1±10,8
45,5±10,7
D
Resultados / 78
Figura 11: Resultados dos testes de fluência verbal nominal, coeficiente de
inteligência e Boston.
A: Fluência verbal nominal (FAS); B: Boston Naming Test (BNT); C: Coeficiente de Inteligência Geral (QIG). Modelo Linear Geral (GLM) de medidas repetidas.
Antes Depois10
20
30
40
50
Po
ntu
ação
FAS
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
p = 0,045
A
28,2±9,7
26,6±9,5 27±9,7
28,3±11
Antes Depois70
80
90
100
110
Po
ntu
ação
QIG
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
p = 0,938
C
87,6±10,1
86,2±7,7
86,8±9,9
85,4±8,9
Antes Depois20
30
40
50
60
Po
ntu
ação
Boston
Ressecção polo temporal
Sem ressecção polo temporal
p = 0,007
B
43,5±7,343,3±7,7
40,8±7,2
37,4±11,3
Resultados / 79
Tabela 5. Relevância clínica dos testes verbais entre os pacientes com e sem ressecção do polo temporal.
Piora
significativa Piora
Sem
alterações Melhora
Melhora
significativa p
BNT 0,015
Ressecção polo
temporal 28 (39,4) 8 (11,3) 32 (45,1) 3 (4,2) 0
Sem ressecção polo
temporal 12 (16) 11 (14,7) 46 (61,3) 3 (4) 3 (4)
ML1 0,922
Ressecção polo
temporal 16 (22,5) 18 (25,4) 31 (43,7) 5 (5,6) 2 (2,8)
Sem ressecção polo
temporal 18 (24) 22 (29,3) 29 (38,7) 5 (6,7) 1 (1,3)
ML2 0,812
Ressecção polo
temporal 17 (23,9) 13 (18,3) 33 (46,5) 4 (5,6) 4 (5,6)
Sem ressecção polo
temporal 19 (25,7) 12 (16,2) 32 (43,2) 8 (10,8) 3 (4,1)
RAVLT30’ 0,571
Ressecção polo
temporal 20 (29) 12 (17,4) 27 (39,1) 6 (8,7) 4 (5,8)
Sem ressecção polo
temporal 21 (28) 18 (24) 31 (41,3) 3 (4) 2 (2,7)
RAVLT Total 0,784
Ressecção polo
temporal 29 (42) 8 (11,6) 25 (36,2) 3 (4,3) 4 (5,8)
Resultados / 80
Cont. Tabela 5. Relevância clínica dos testes verbais entre os pacientes com e sem ressecção do polo
temporal.
Sem ressecção polo
temporal 29 (38,7) 11 (14,7) 31 (41,4) 2 (2,7) 2 (2,7)
FAS 0,303
Ressecção polo
temporal 6 (8,5) 8 (11,3) 32 (45,1) 15 (21,1) 10 (14,1)
Sem ressecção polo
temporal 12 (16,9) 9 (12,7) 35 (49,3) 8 (11,3) 7 (9,9)
Dados apresentados em número de indivíduos (porcentagem). ML1: Teste de memória lógica de evocação
imediata; ML2: Teste de memória lógica de evocação tardia; RAVLT total: escore total Teste de
Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey; RAVTL30’: evocação tardia das palavras do Teste Auditivo Verbal
de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test; Teste qui-quadrado de Pearson. Valores
em negrito correspondem a p<0,05.
Resultados / 81
5.7 Correlações entre variáveis clínicas e demográficas com o
desempenho no teste Boston antes e depois da cirurgia
Observou-se correlação positiva, porém fraca entre o desempenho dos
pacientes no teste Boston com a escolaridade e QIG (Figura 12). Entretanto,
não foi encontrada correlação entre tal teste com o número de crises e
duração da doença (dados não mostrados).
Figura 12: Correlação entre o desempenho no teste de Boston com
escolaridade e eficiência intelectual.
A: Desempenho no teste antes da cirurgia e escolaridade; B: Desempenho no teste depois da cirurgia e escolaridade; C: Desempenho no teste antes da cirurgia e eficiência intelectual; D: Desempenho no teste depois da cirurgia e eficiência intelectual. QIG: eficiência intelectual. Correlação de Pearson.
20 40 60 800
5
10
15
20
Boston (pontuação)
Es
co
lari
da
de
A
r = 0,372p = 0,000
20 40 60 8060
80
100
120
140
Boston (pontuação)
QIG
(p
on
tuaçã
o)
C
r = 0,495p = 0,000
0 20 40 600
5
10
15
20
Bonston (pontuação)
Es
co
lari
da
de
r = 0,458p = 0,000
B
0 20 40 6060
80
100
120
Bonston (pontuação)
QIG
(p
on
tuaçã
o)
r = 0,391p = 0,000
D
Resultados / 82
5.8 Efeito da escolaridade, da eficiência intelectual e do tipo de
cirurgia no desempenho no teste BNT
Com análises de regressão linear, observou-se que o grau de
escolaridade e de eficiência intelectual do paciente afeta diretamente o
desempenho no teste BNT realizado no período pós-operatório,
independentemente do tipo de cirurgia realizada (Tabela 6).
Tabela 6. Regressão linear ajustada pelo tipo de cirurgia mostrando o efeito da
escolaridade e da eficiência intelectual no desempenho no teste BNT.
r2 Beta p
Intervalo de Confiança
95% 0,265
Escolaridade 0,191 0,018 0,067 0,691
QIG 0,415 0,000 0,220 0,488
Tipo de cirurgia -0,081 0,261 -3,386 0,924
BNT: Boston Naming Test; QIG: eficiência intelectual geral
6. Discussão _____________________________________________________________________
Discussão / 84
Sabe-se que a ELT associada a EH é a síndrome epiléptica mais
comum em adultos com epilepsia refratária. A cirurgia é uma boa opção de
tratamento para o controle das crises recorrentes nesses casos pois
normalmente tem altas taxas de sucesso. No entanto, o declínio cognitivo é
uma potencial complicação no pós-operatório, principalmente nos pacientes
submetidos à lobectomia temporal a esquerda (hemisfério dominante para a
linguagem na maior parte dos casos). Esses pacientes podem apresentar
declínio considerável na memória verbal e linguagem. Assim, este trabalho
traz evidências de que, nesse grupo de pacientes, a ressecção temporal com
preservação do polo temporal está associada a um melhor prognóstico
cognitivo em domínios específicos da avaliação neuropsicológica.
6.1 Características clínicas e demográficas – prognóstico
cirúrgico
Na amostra geral deste trabalho (todos os sujeitos), a taxa de controle
de crises foi de 65,1%, o que corrobora estudos prévios que comprovam que
a cirurgia de epilepsia na ELT associada a EH unilateral é um tratamento com
boa resposta de controle de crises para aqueles pacientes refratários ao
tratamento medicamentoso, ou seja, quando o tratamento farmacológico não
é capaz de controlar a frequência de crises satisfatoriamente.
Sobre essa questão, um estudo controlado e randomizado mostrou
que 58% dos pacientes do grupo que realizou a lobectomia temporal ficou
livre de crises (Engel I) por um ano de acompanhamento clínico, em
comparação com apenas 8% dos pacientes do grupo que faziam apenas o
tratamento farmacológico (WIEBE et al., 2001). Em outro estudo
randomizado, 73,3% o grupo de pacientes que realizou a lobectomia
temporal ficou livre de crises (Engel I) por um período mínimo de
acompanhamento de 2 anos, enquanto nenhum dos pacientes do grupo
farmacológico atingiu este objetivo (ENGEL, 2012). Estudo controlado e
randomizado com 458 mostrou que 72,9% dos pacientes com ELT ficaram
livres de crise após um ano do procedimento cirúrgico (SCHMEISER et al.,
2017). Por fim, um levantamento recente com um maior número de pacientes
(621) que passaram por lobectomia temporal para controle de crises
Discussão / 85
refratárias no CIREP/HCFMRP entre os anos de 1994 ate 2011 encontrou
dados semelhantes aos da literatura. Nesse estudo o acompanhamento
clínico desses pacientes foi feito por ate 23 anos e encontrou uma taxa de
73,6 % dos pacientes estavam livres de crises (Engel I) e 84,7% tiveram um
bom prognóstico cirúrgico (Engel I + II) (DALIO, 2018).
A amostra deste estudo foi dividida em dois grupos: com ressecção e
sem ressecção polo temporal. O grupo com ressecção do polo foi composto
por 48,6% da amostra total, ou seja, os grupos foram compostos por um
número equivalente de participantes.
A análise das características clínicas e demográficas do grupo com
ressecção do polo e sem ressecção do polo não foram diferentes nas
seguintes variáveis: sexo, escolaridade, idade de início de epilepsia, duração
da epilepsia, em uso de monoterapia, em uso de benzodiazepínico,
frequência de crises e idade na cirurgia. Estes dados mostram que os grupos
foram homogêneos no que diz respeito a essas variáveis clínicas e
demográficas.
No entanto, foi observada diferença significativa no que diz respeito ao
controle de crises após a cirurgia. O grupo com resseção do polo temporal
(lobectomia temporal padrão) mostrou uma taxa de controle de crises (Engel
I) mais satisfatório do que o grupo sem resseção do polo (74,7% x 56% -
p=0.018). A literatura mostra diversos estudos nos quais cirurgias mais
restritivas quanto a área de ressecção podem acarretar em um prognóstico
pior quanto ao controle de crises (HU et al., 2013; JOSEPHSON et al., 2013),
embora nenhum desses estudos tenha avaliado especificamente o tipo de
cirurgia estudada aqui (sem ressecção do polo exclusivamente). No entanto,
outros estudos mostram uma similaridade entre os procedimentos cirúrgicos,
mais ou menos amplos, no que se refere ao controle de crises (ARRUDA et
al., 1996; BOUCHER et al., 2015; HEMB et al., 2013; MATHON ET al., 2017).
Em levantamento recente Schmeiser et al., mostrou que 72,8%
estavam livres de crises após lobectomia temporal anterior, 84,4% após
lesionectomia ampliada, 70,3% após amígdalo-hipocampectomia seletiva
transilviana e 59,1% após amígdalo-hipocampectomia seletiva subtemporal.
Não foram encontradas diferenças significativas nos resultados das crises
Discussão / 86
entre os diferentes procedimentos de ressecção, nem em curto prazo nem
em longo prazo (SCHMEISER et al., 2017).
No que se refere ao papel do polo temporal no envolvimento da origem
das crises epilépticas, vários grupos têm estudado a importância do córtex
têmporo-polar na gênese das crises do lobo temporal (ABEL et al., 2017). O
pior prognóstico do controle de crises nas cirurgias mais seletivas, sugere
que as que aparentemente tenham origem em regiões mesiais temporais
nem sempre se iniciam no complexo amigdalo-hipocampo-parahipocampo. A
ZE pode se estender além das estruturas temporais mesiais e o polo
temporal e uma estrutura que está fortemente conectada com a amígdala ,
hipocampo, giro parahipocampal, giro cingulado, córtex orbito-frontal e ínsula.
Alguns estudos têm demonstrado que mesmo com a presença de esclerose
hipocampal, a regiao temporo -polar esta frequentemente altera da, tanto
histologicamente e anatomicamente, quanto funcionalmente (CHABARDES
et al., 2005). Chassoux e colaboradores reportaram um subgrupo de
pacientes com ELT em que a tomografia computadorizada por emissão de
pósitrons (PET) o hipometabolismo não estava apenas limitado ao
hipocampo, mas tambem ao polo temporal e insula (CHASSOUX et al.,
2004).
Em um outro estudo sobre o envolvimento do cortex temporo-polar nas
crises do lobo temporal, 48 pacientes com ELT foram avaliados por stereo
EEG (SEEG). Na avaliação neurofisiológica com SEEG , em 48% dos casos,
o polo temporal estava envolvido no início das crises e 52% tinham
envolvimento tardio do polo temporal; em 35% dos pacientes com ELT-EH as
crises se iniciaram no polo temporal. Quando foram comparados os grupos I
e II, os melhores resultados de prognóstico foram alcançados no grupo I , no
qual as crises iniciavam no polo temporal , 95% dos pacientes - Engel I. Já no
grupo 2, no qual as crises tinham início no hipocampo, 72% dos pacientes -
Engel I, mesmo tendo sido realizada a mesma abordagem cirúrgica em
ambos os grupos, lobectomia temporal padrão. Foi levantada a hipótese de
que as crises que tem inicio no polo temporal se propagavam para o giro
temporal superior (que geralmente e ressecado na LTA) e cortex perisilviano,
enquanto as crises que se iniciam na regiao mesial se propagavam mais
facilmente para o cortex orbito -frontal e cortex temporal lateral . Concluiu-se
Discussão / 87
que o envolvimento do cortex temporo -polar no inicio das crises pode ser a
explicação para a falha das cirurgias mais restritivas, como a
amidalohipocampectomia seletiva, em alguns casos (CHABARDES et al .,
2005).
Esses dados em relacao a s conexoes do cortex temporo -polar com o
hipocampo e o maior volume de tecido ressecado, tanto das estruturas
mesiais quanto do neocortex , poderiam explicar o melhor prognóstico
encontrado nos casos em que foi realizada uma cirurgia mais ampla, como a
lobectomia temporal anteromesial (DALIO, 2018).
6.2 Desempenho cognitivo antes da cirurgia
Ambos os grupos mostraram perfis de desempenho cognitivo antes da
cirurgia bastante equivalentes, sem diferenças significativas nos resultados
dos testes neuropsicológicos analisados. Este dado confirma que a
distribuição dos pacientes nos grupos cirúrgicos foi aleatória, já que a
diferença entre os grupos foi o cirurgião que executou o procedimento e cada
qual tinha sua técnica, ou seja, os pacientes não foram previamente
selecionados para um ou outro cirurgião baseado do perfil cognitivo. A
escolha foi aleatória, de acordo com as necessidades e possibilidades de
agendamento no serviço.
6.3 Desempenho cognitivo depois da cirurgia
Sabe-se que a lobectomia temporalrealizada do lado esquerdo
(possivelmente hemisfério dominante para a linguagem) para tratamento de
epilepsia refratária pode trazer prejuízos no que diz respeito a algumas
funções cognitivas, entre elas a memória episódica verbal e nomeação.
Estudos mostram que a lobectomia temporal esquerda traz mais prejuízos
cognitivos que a cirurgia realizada do lado direito (STROUP et al., 2003;
GRAMMALDO et al., 2009; GARGARO et al., 2013; SCHMEISER et al.,
2017). Esta informação foi a justificativa do porquê foi feita a análise apenas
nos pacientes submetidos a cirurgia do lado esquerdo e excluído para este
estudo os pacientes que passaram por cirurgia do lado direito.
Discussão / 88
Este dado é confirmado quando é feita a análise do desempenho
cognitivo antes e depois da cirurgia na amostra geral estudada. Nesta
amostra observa-se declínio de desempenho nas seguintes variáveis:
Memória Lógica 1 (capacidade de aquisição de um trecho semanticamente
complexo), Memória Lógica 2 (capacidade de consolidação de um trecho
semanticamente complexo), RAVLT total (medida de aprendizagem verbal
geral), RAVLT 30 (capacidade de consolidação de palavras aprendidas
anteriormente) e BNT (teste de nomeação por confronto visual).
Um achado inespecífico e isolado foi observado quanto ao
desempenho na cópia de uma figura complexa (FCR), a qual mostrou um
declínio de desempenho depois da cirurgia. Embora do ponto de vista
estatístico tenha sido constatada essa diferença, quando se faz a análise do
resultado bruto comparando as médias, a mesma é muito pequena
(antes:30,4±4.8; depois:29,6±5,3), o que não seria considerada uma
diferença importante do ponto de vista clínico.
6.4 Prognóstico cognitivo após a cirurgia com ressecção e sem
ressecção do polo temporal
A análise feita para comparar o desempenho cognitivo antes e depois
da cirurgia entre os grupos (com ressecção e sem ressecção do polo
temporal) não apontou para diferenças de desempenho nas seguintes
varáveis neuropsicológicas: Memória Lógica I e II (aquisição e consolidação
de um trecho semanticamente complexo, respectivamente), Reprodução
Visual I e II (aquisição e consolidação de figuras geométricas simples,
respectivamente), FCR II (evocação tardia da figura complexa), RAVLT total
e 30 (medida de aprendizagem geral e sua respectiva evocação tardia) e QIG
(coeficiente intelectual geral). Assim, para medidas de memória verbal os
grupos apresentaram desempenhos semelhantes e nesse caso a ressecção
do polo temporal não impactou em diferença entre os grupos. Para as tarefas
de memória visual, a manutenção de desempenho nas respectivas medidas
analisadas era o esperado já que quando a cirurgia é feita do lado esquerdo,
considerada nesse estudo o hemisfério dominante para a linguagem, os
indivíduos não apresentam mudança de desempenho nessas competências.
Discussão / 89
Estudo recente mostra que não há diferença no desempenho em
testes de memória no pós-operatório para tratamento da ELT
independentemente do tipo de cirurgia realizada (SCHMEISER et al., 2017).
Um artigo de revisão realizado com 20 estudos, os quais os resultados
neuropsicológicos puderam ser comparados, não conseguiu estabelecer
qualquer superioridade clara na cirurgia mais seletiva, no caso a
amigdalohipocampectomia seletiva, em detrimento da lobectomia temporal
anterior (TANRIVERDI et al., 2010).
Contrapondo os achados acima, recente trabalho mostrou que em
pacientes com ELT associada a EHrefratários ao tratamento farmacológico, a
amigdalo-hipocampectomia seletiva resulta em controle de crises satisfatório
e melhor desempenho em memória quando comparada com pacientes
operados com ressecção não seletiva do lobo temporal (FOGED et al., 2018).
Novamente o desempenho no teste de cópia de uma figura complexa
(FCR) foi agora diferente entre os grupos, no entanto, a diferença do ponto
de vista numérico bruto foi muito pequena (com ressecção do polo: antes da
cirurgia 30,0±4,8 / depois da cirurgia 29,9±4,7; sem ressecção do polo: antes
da cirurgia 30,7±4,9 / depois da cirurgia 29,9±5,9; p=0,047). Trata-se,
portanto, possivelmente de um achado isolado e inespecífico.
Por fim, um dado de suma importância observado nesta tese foi a
diferença de desempenho entre os grupos em tarefas de linguagem, tais
como a nomeação e fluência verbal nominal. O grupo sem ressecção do polo
mostrou desempenho melhor nessas medidas do que o grupo com
ressecção.
Considerando os resultados referentes aos testes verbais, para uma
melhor análise desses dados, foi feita a análise de mudança confiável (RCI).
Essa análise permitiu verificar se as diferenças observadas entre os grupos,
seriam significativas do ponto de vista clínico. Assim, observou-se que o
desempenho no teste de nomeação foi clinicamente diferente entre os
grupos. Esta informação indica que a cirurgia menos extensa pode sim
acarretar em um prognóstico cognitivo melhor. Na amostra estudada, de
acordo com a categorização feita de desempenho baseada na análise RCI
(vide metodologia), 39,4% dos pacientes apresentaram uma piora
significativa após cirurgia com ressecção do polo, enquanto no outro grupo
Discussão / 90
apenas 16% apresentaram piora significativa. Esta diferença foi significativa
do ponto de vista estatístico.
Recentemente, Schoenberg et al. (2018), mostrou que apenas 17%
(taxa semelhante a vista neste trabalho) dos pacientes que passaram por
lobectomia temporal mais seletiva (abordagem pelo giro temporal inferior
para amigohipocampectomia) em hemisfério dominante para linguagem
exibiram um declínio clinicamente significativo no teste de nomeação por
confronto visual, o que é consistente com a literatura existente, na qual as
ressecções temporais seletivas reduzem o risco de deficits de nomeação em
comparação com abordagens padrão de lobectomia temporal (HERMAN et
al., 2011; LUTZ et al., 2004; MORINO et al., 2006, POTTER et al., 2009;
DAVIES et al., 1998). Os declínios na capacidade de nomeação no pós-
operatório são observados entre 25 e 60% dos pacientes submetidos à LTA
(SABSEVITZ et al., 2003).
Poch et al., sugere evidências de que o dano do polo temporal
acarreta ou contribui para o deficit de nomeação por confronto visual na ELT
(POCH et al., 2016), o que vai ao encontro dos resultados obtidos aqui. Além
disso, a cirurgia padrão (lobectomia temporal anterior), com ressecção do
polo em hemisfério dominante, comummente acarreta em declínio na
habilidade de nomeação, particularmente, para nomear estímulos vivos ou
rostos famosos. O BNT declina em média 5,8 pontos, excedendo o RCI
(IVES-DELIPERI; BUTLER, 2012).
Estudo desenvolvido por Tsapkin et al. (2011) favorece hipótese de
que lesões unilaterais do polo temporal anterior, mesmo agudamente, não
são susceptíveis de causar deficits significativos no mapeamento do
significado de som por si próprio, embora contribuam para as redes
subjacentes tanto à nomeação quanto à compreensão dos objetos
(TSAPKIN; FRANGAKIS; HILLIS, 2011).A região anterior dos lobos temporais
também abriga os substratos neurais para funções eloquentes de linguagem
e memória. O polo temporal do lado esquerdo parece estar também
associado a um déficit específico para nomear entidades concretas únicas,
com preservação do conhecimento para essas entidades específicas, por
exemplo pessoas ou locais famosos (TRANEL, 2009).Estudo realizado em
2008 mostrou que a capacidade de nomeação está relacionada com
Discussão / 91
mudanças metabólicas no polo temporal esquerdo em pacientes com
doenças neurodegenerativas (RAMI et al., 2008).
Ainda, estudos de lesões fornecem evidências claras de que o lobo
temporal anterior é importante para uma variedade de funções cognitivas,
incluindo a capacidade de nomeação (MILNER, 2003, TRANEL,2009).
Estudos em pacientes com epilepsia do lobo temporal sugerem que o polo
temporal dominante para linguagem pode desempenhar um papel específico
na nomeação de nomes próprios e isso pode ter implicações na qualidade de
vida dos pacientes submetidos a cortico-amigdalo-hipocampectomia
(YUCUS; TRANEL, 2007;GRIFFIN;TRANEL, 2007) .
Estudo realizado no Brasil mostrou que 12,5% pacientes relataram
uma percepção de declínio da função cognitiva após a LTA. Entre os 25
testes cognitivos analisados, apenas as mudanças no BNT foram associadas
ao declínio cognitivo subjetivo relatado pelos pacientes. Uma redução de ≥8
pontos no escore bruto do BNT após a cirurgia teve 91% de sensibilidade e
45% de especificidade para predizer a percepção subjetiva do declínio da
função cognitiva do paciente. A cirurgia do lado esquerdo e idade superior a
40 anos foram mais associados com uma redução importante do BNT com
acurácia geral de 91,7%, 95% de capacidade preditiva para nenhum
comprometimento e 75% para comprometimento da função cognitiva. Esses
resultados mostram que o prejuízo de evocação de palavras parece ser o
achado cognitivo objetivo mais relevante para pacientes brasileiros após a
cirurgia de epilepsia do lobo temporal mesial, ou seja, é um deficit que deve
ser levado em consideração quando se pensa no prognóstico cognitivo da
cirurgia de epilepsia nos pacientes com EH esquerda (PAULI et al., 2017).
Queixas subjetivas de déficit de evocação de palavras após a cirurgia
são muito comuns pelos pacientes com ELT em hemisfério dominante e
trazem prejuízos na expressão verbal em alguns casos. Portanto, fazer a
cirurgia menos extensa em pacientes com ELT associada a EH esquerda
deve ser considerada, mesmo com uma taxa menor de sucesso de controle
de crises em um primeiro momento. Obviamente que se sugere que cada
caso seja analisado individualmente, já que estudo feito nesse serviço
mostrou que indivíduos com desempenho cognitivo melhor (próximo da
Discussão / 92
normalidade) apresentam declínio maior após a cirurgia (GARGARO et al.,
2013), tanto em tarefas de linguagem como de memória verbal.
Em estudo de revisão, do ponto de vista neuropsicológico, o
desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos seletivos e superseletivos para
o tratamento da epilepsia ainda não mostra evidências científicas claras que
demonstrem um resultado cognitivo superior após radiocirurgia ou
termocoagulação (WITT; HOPPE; HELMSTAEDTTER, 2018).
6.5 Possíveis correlações no desempenho no teste de nomeação
Diante dos dados anteriores, buscou-se saber se os resultados piores
em teste de nomeação poderiam ser correlacionados com alguma outra
variável clínica ou demográfica. Considerando que anos de escolaridade e
eficiência intelectual podem impactar no desempenho cognitivo geral, essas
variáveis foram algumas das selecionadas para a análise de correlação com
o desempenho no BNT. Foi observada para essas duas variáveis uma
correlação positiva tanto antes como depois da cirurgia, ou seja, quanto
maior a escolaridade e a eficiência intelectual melhor o desempenho nesse
teste de nomeação por confronto visual. No entanto, essa correlação foi
fraca. Através da análise de regressão linear, foi constatado que tanto a
escolaridade e como a eficiência intelectual afetam diretamente o
desempenho no teste de nomeação no pós-operatório, independentemente
do tipo de cirurgia realizada.
Este trabalho não encontrou correlação entre o desempenho no teste
de nomeação com o número de crises e a duração da epilepsia.
Um estudo de revisão mostrou que os preditores mais citados para se
correlacionar com deficits de nomeação são o início tardio da epilepsia e a
ausência de patologia hipocampal estrutural. Esses preditores provavelmente
estão relacionados à reorganização inter-hemisférica e intrahemisférica da
linguagem e ao papel do hipocampo no processamento visual de alta ordem.
A correlação entre o início tardio das crises e o risco de disnomia pós-
operatória é um achado robusto (IVES-DELIPERI; BUTLER, 2012).
Futuramente, outras correlações como essas podem ser feitas com a
amostra aqui apresentada, considerando então o tipo de cirurgia realizada.
Discussão / 93
Considerações finais
A respeito desse trabalho, os resultados aqui obtidos talvez possam
ser levados em consideração na hora da decisão cirúrgica. Isso porque,
embora o controle de crises seja menos satisfatório no grupo sem ressecção
do polo, esse mesmo grupo mostra um prognóstico cognitivo melhor quando
consideramos a habilidade de nomeação por confronto visual. Este déficit,
pode causar prejuízos na funcionalidade dos indivíduos já que passam a
apresentar um discurso espontâneo menos fluente.
Será que uma melhor investigação neurofisiológica da região do polo
temporal como zona epileptogênica não poderia melhorar o prognóstico de
controle de crises nos casos nos quais essa região não estaria envolvida?
Para pacientes com desempenho cognitivo melhor antes da cirurgia,
será que não seria melhor fazer a tentativa de uma cirurgia menos extensa
para tentar preservar a habilidade de nomeação?
Essas são questões que poderiam ser respondidas através de estudos
futuros.
7. Conclusão _____________________________________________________________________
Conclusão / 95
Em pacientes com ELT associada a EH, tanto a lobectomia temporal
com ressecção quanto sem ressecção do polo temporal acarreta em
declínio de memória episódica verbal.
Nesses pacientes, a cirurgia com ressecção do polo acarreta em um
pior prognóstico cognitivo com relevância clínica no teste de
nomeação por confronto visual (BNT) quando comparado ao grupo
sem ressecção do polo.
A lobectomia temporal esquerda com ressecção do polo mostra um
melhor prognóstico de controle de crises que o grupo sem ressecção
do polo.
8. Referências Bibliográficas _____________________________________________________________________
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9. Apêndices _____________________________________________________________________
Apêndices / 112
APÊNDICE A
Apêndices / 113
APÊNDICE B
ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
I. Dados Pessoais
Nome: Data de Nascimento:
Procedência: Idade: Sexo:
Estado Civil: Idade do Parceiro: Profissão Parceiro:
Filhos: Quantos? Idade?
II. História Familiar
Filiação: Pai Idade: Mãe Idade:
Profissão: Profissão:
Escolaridade: Escolaridade:
Irmãos Quantos?
Escolaridade:
III. História Escolar e Profissional
1. Grau de escolaridade:
2. Quantos anos freqüentou a escola:
3. Repetências (se sim, motivo):
4. Dificuldades no período escolar:
5. Por que deixou de freqüentar a escola?
6. Profissão:
7. Atividade profissional atual (tempo):
8. Atividades profissionais anteriores:
IV. Outras Atividades
1. Atividades realizadas durante o tempo livre
2. Rotina diária:
V. Aspectos Psicossociais
1. Queixas na esfera cognitiva:
2. Status emocional (sono, apetite, antecedente PQU, alterações de humor):
3. Sociabilidade:
4. Expectativas em relação à cirurgia
VI. História das crises
Primeira Crise
1. Idade:
Apêndices / 114
2. Evento desencadeante:
3. Período livre de crises:
Crises Atuais
1. Tipo de crise:
2. Aura:
3. Semiologia Ictal:
4. Duração:
5. Pós-ictal:
6. Freqüência atual:
7. Fatores desencadeantes:
8. Antecedentes familiares:
9. Medicação atual:
10. Última crise:
11. Acidentes relacionados à crises:
VII. Dados condição de saúde geral
História sobre gestação, parto e DNPM:
Outras doenças/ operações:
VIII. Dados sobre a cirurgia para tratamento da epilepsia (se for o caso)
1. Data e tipo de cirurgia realizada:
2. Recuperação pós-cirúrgica imediata:
3. Ocorrência de crises ou auras após a cirurgia:
4. Queixas cognitivas após a cirurgia:
Apêndices / 115
APÊNDICE C
Questionário de Lateralidade
Indicar a mão de preferência:
Sempre E (-1)
Usual E
(-2)
Sem Pref.
(0)
Sempre D (+2)
Usual D
(+1)
1. escrever carta legível
2. jogar bola no cesto
3. segurar raquete no jogo
4. segurar em cima no cabo da vassoura
5. segurar a ponta da pá
6. riscar o fósforo
7. cortar com a tesoura
8. enfiar linha na agulha
9. distribuir cartas de baralho
10. martelar o prego
11. escovar os dentes
12. desenroscar a tampa
Total: _______
10. Anexos _____________________________________________________________________
Anexos / 117
ANEXO A
Anexos / 118
Anexos / 119