Amputação De Membros

Jucyleide Borba Santos

Reabilitação Do Amputado

Definição: ablação parcial ou total de um membro ou parte dele

Objetivo: abordagem global do paciente, buscando o máximo de suas potencialidades (psicossocial, familiar e profissional) proporcionado pelo trabalho de uma equipe multidisciplinar

Histórico Prótese: grego – pros (em lugar de)

tithemi (colocar)

Conceito vem desde a antigüidade

484 a.C. Pé madeira

25 a.C até 50 d.C novas técnicas cirúrgicas

3º século a.C. Prótese de bronze e ferro, cobertura de madeira

218- 202 d.C primeiros relatos de amputação membros superiores

Após duas guerras mundiais grandes avanços na preservação do membro, cirurgias reconstrutivas e proteteização

Epidemiologia

Censo demográfico 2000 (500.000 casos)

EUA: ocorrem cerca de 43000 a cada ano

Amp membros inferiores: tipicamente em

idosos

Amp membros superiores: indivíduos mais

jovens, sexo masculino

Faixa etária infantil: principal etiologia

congênita

Etiologias

Trauma: agente mecânico, elétrico,

térmico ou químico

Doença vascular periférica/infecção

Tumores

Infecção

Úlceras tróficas

Malformação congênita

Princípios De Técnica Cirúrgica Cirurgias eletivas ou de urgência

Cirurgia 02 tempos: ablação e reconstrução

Cotos fisiológicos

Extremidade óssea

Cotos nervosos e vasos

Retalhos musculares (mioplastia/miodese)

Fechamento da pele

Nível amputação: localização anatômica

Desarticulação/ transdiafisária

Doença Vascular Periférica

70% dos casos amputação

MMII

Diabetes mellitus, doença

aterosclerótica e

tromboangeite obliterante

(doença Buerger)

Diabetes lesão vascular,

motora, sensorial e

autonômica pé de risco

para mal perfurante

plantar (15 vezes)

Doença Vascular Periférica

70% dos casos amputação MMII

Principal sintoma: dor na

panturrilha ao caminhar

Outros sinais: pele seca,

descamativa; Crescimento

anormal das unhas

Obstrução aguda: aspecto pálido

ou azulado

Diabetes mellitus

Distúrbio causado pela falta absoluta ou relativa de insulina

Elevação dos níveis sangüíneos de glicose (70 a 110mg/ml)

Diabetes lesão vascular, motora, sensorial e autonômica pé de risco para mal perfurante plantar (15 vezes)

Mal Perfurante Plantar

Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidade neurológicas e vários graus de doença vascular periférica

Neuropatia Diminuição da sensibilidade predispõe a

traumatismo da pele e articulações

Formação de calos, fissuras, ulcerações

Paralisia da musculatura intrínseca

Dedos em garra

Perda de volume muscular

Desabamento dos arcos plantares

Alteração da sudorese

Avaliação Do Pé De Risco

Inspeção da pele

Exame do pé

Avaliação pé de risco

Teste do diapasão

Reflexo de Aquileu

Teste de sensibilidade- monofilamento de Semmes-Weistein (10g)

Áreas De Risco Para Ulcerações

1 2

3 4

Formação calo Hemorragia

subcutânea

Abertura da pele Osteomielite

Ulceração por estresse repetitivo

Inspeção dos pés

Calçado adequado

Evitar costuras e relevos internos

Largura

Profundidade

Solado

Palmilhas

Amputação Traumática

22% dos casos

Faixa etária 21-30 anos

Membro residual após implantação poucofuncional amputação deve ser levada emconsideração

Múltiplos danos

Deformidade Congênita

3% casos

Membro malformado não funcional considerar cirurgia (amputação ou reconstrução)

Associação de outras má-formações congênitas

Tumor

5% casos

Faixa etária 11-20 anos

Amputação proximal à lesão

Aumento recente na ressecção segmentar do membro

Flutuação no volume do coto durante quimioterapia

Finalidade Da Protetização

Restituir condição de suporte de peso

e mobilidade do membro inferior

Critérios para protetização

Condição clínica favorável

Coto satisfatório

Função cognitiva adequada

Motivação suficiente

Suporte familiar e social

Contra-indicação Para Protetização

Insuficiência cardíaca grave

Insuficiência respiratória grave

Síndrome isquêmica MI descompensada

Diabetes mellitus descompensado

Insuficiência renal descompensada

Paraplegia

Hemiplegia

contralateral

Artropatia grave

quadril/joelho

contralateral

Amaurose

Quadro demencial

Condição Do Coto

Formato

Pele

Consistência

Cicatriz cirúrgica

Amplitude articular

Circumetria

Sensibilidade

Restrições

Alinhamento

Braço de alavanca

insuficiente

Exostose óssea

Alteração dermatológica

Impossibilidade de carga

axial

Preparo Pré-protético

Provisão de órtese para mobilidade

Posicionamento

Após cicatrização completa do coto

Enfaixamento do coto

Massagem/dessensibilização

Fortalecimento muscular

Condicionamento aeróbico para AVDs

Orientações gerais

Posicionamento Adequado No Leito

Evitar posição no leito em flexão , abdução , rotação externa de coxa e flexão de joelho quando amputado de perna(transtibial)

Manter o membro inferior alinhado

Não colocar travesseiro em baixo do coto e entre as pernas, pois evitará contraturas musculares

Evitar ficar na cama com o coto fletido

Evitar flexionar o joelho em amputações transtibiaisquando estiver sentado

Não apoiar o coto sobre a muleta

Técnica De Enfaixamento

02 faixas 10cm

01 faixa 15cm e

01 faixa 10cm

Dessensibilização

Estímulos sensitivos realizados na extremidade distal do coto que irão levar ao saturamento dos receptores e das vias aferentes sensitivas , visando uma normalização da sensibilidade local .

Através de movimentos lentos e graduais, começando do estimulo mais fino para o mais áspero

Etapas 1º - Algodão

2º - Esponja de face fina

3º - Esponja de face grossa

4º - Lixa fina

5º - Lixa grossa

6º - Calor superficial pode ser utilizado, com o objetivo pré-cinético

Prescrição da prótese

Reabilitação protética

Manuseio da prótese

Esquema corporal

Treinamento funcional

Independência nas atividades da vida diária

e de vida prática

Ortostatismo e marcha

Amputações Parciais Do Pé

Desarticulação Metatarsofalangeana

Remoção hálux: diminui característica de impulsor

Deslocamento do hálux em valgo

Risco úlcera plantar

Transmetartarsiana

Preservação da estrutura

plantar do pé

Pontos de apoio/calcâneo/

1º e 5º metatarsos

diminuição da área de

apoio

Descarga peso em

extremidade óssea

Estabilidade estática

comprometida

Amputação Lisfranc

Articulação formada entre o tarso anterior e o metatarso

Amputação ao nível proximal dos metatarsianos

Boa mobilidade

Ruptura arco plantar

Amputação De Chopart

Preservação do tálus e calcâneo

Deslocamento posterior calcâneo (eqüinovaro)

Diminuição da flexão plantar /dorsal

Marcha assimétrica com perda de propulsão,

passo mais curto

Amputação Pirogoff

Fusão da tíbia com

ossos do tarso

Alta incidência de

complicação

Necessita de encaixe

mais abrangente

Amputação Syme

Amputação ao nível do tornozelo

Remoção total dos ossos pé

4-7cm até nível do solo

Carga axial

Suspensão nos maléolos

Tipos De Próteses De Membro

Inferior Princípio de construção

Convencionais ou exoesqueléticas

Estrutura externa rígida (sustentação peso, aspecto cosmético)

Modulares ou endoesqueléticas

Estrutura interna de sustentação formada módulos, revestimento cosmético de espuma

Encaixes Para Próteses Membros

Inferiores

Requisitos básicos

Envolvimento preciso

coto

Não inibir circulação

sanguínea

Contato total

Maior descarga distal

possível

Amputação transtibial

Realizada entre a articulação tibiotársica e o joelho

Três níveis: terço proximal, médio e distal

Melhor prognóstico à reabilitação e funcionalidade da marcha

Encaixes Para Amputações Transtibiais

Encaixe PTB (1961)

Descarga de peso sobre tendão patelar

Bordo proximal termina a nível do centro joelho

Suspensão supracondiliana

Encaixe KBM

Bordo anterior

termina abaixo da

patela

Descarga peso

sobre tendão

patelar

Suspensão

supracondiliana

Encaixe Tipo PTS (1965)

Bordo anterior

envolve patela

Pressão sobre

tendão quadríceps

Suspensão

supracondiliana

Impede

hiperextensão joelho

Regiões De Alívio

1. Côndilo femural medial

2. Côndilo tibial medial

3. Côndilo tibial lateral

4. Tuberosidade tibial

5. Crista tibial

6. Ponto distal da tíbia

7. Cabeça da fíbula

8. Ponto distal da fíbula

Regiões De Pressão

Utilizar tecidos moles para exercer

pressão e descarga parcial de peso

Tiragem de molde

Desarticulação Joelho

Coto com boa alavanca e musculatura preservada

Apoio distal

Suspensão supracondiliana

Amputação transfemural

Pode ser dividido em três setores verticais:

Área apoio (5cm abaixo tuberosidade isquiática)

Área de controle da marcha (2/3 do comprimento

total)

Área terminal (1/3 distal com contato total)

Comprimento mínimo para controle do coto (12cm

abaixo trocanter)

Comprimento ideal de coto de coxa 30-36 cm

Encaixes transfemurais

Quadrilátero

CAT-CAM

Apoio tuberosidade

isquiático

Medida AP<ML

Contenção

isquiática

Medida AP>ML

Confecção do Encaixe Transfemural

Amputação transfemural

Desarticulação Quadril

Amputação intertrocantérica

Hemipelvectomia: precário resultado funcional, não permite boa distribuição de carga

Prótese canadense (endoesquelética ou exoesquelética)

Encaixe: cesto

Hemipelvectomia: cesto englobando parte da região torácica

Dificuldade para sentar

nivelado- uso de articulações

modulares, centro de rotação

anterior

Prótese Membros Inferiores

•Mecanismo funcionamento joelho

• Fricção constante

• Controle da fase de apoio

• Policêntrico

• Bloqueio manual

• Controle por fluido

Articulações De Joelho

Tipos de joelhos

Livre: segurança durante fase de apoio através do alinhamento estático

Com trava opcional

Auto-bloqueante: freio atua em dependência da carga exercida

Articulações De Joelho

Princípio cinemático

Articulação

monocêntrica:

centro de rotação

fixo

Articulação

policêntrica: centro

de rotação

momentâneo

Articulações De Joelho

Controle da fase de balanço

Sistema mecânico: composto por uma mola, limitação velocidade de marcha

Sistema hidráulico ou pneumático: controle mais preciso velocidade pendular, adaptação automática diferentes velocidades de marcha

Tipos de pés sem articulação

Pé SACH : calcanhar macio, absorção

impacto, dinamiza marcha, projeção

anterior

Pé geriátrico: calcanhar + macio, absorção

impacto, simula flexão plantar

Pé dinâmico: calcanhar macio, antepé

flexível, liberação energia

Pé Dinamic Plus : estrutura interna,

absorção energia, mola forma de “S”,

dinamiza marcha

Tipos Pés

Pé articulado uniaxial: art.

monocêntrica, amortecedor

borracha, limite dorso-flexão,

indicação restrita

Pé Greissinger Plus: art. em forma

de “U”, movimentos multiaxiais,

absorve irregularidades do solo

C-Walk: mola C em fibra de

carbono,maior mobilidade, rápido

contato do pé, amortização, melhor

simetria da marcha

Pés de resposta dinâmica em carbono

SPRINGLITE

Amputação Membro Superior

Perda de importantes funções:

sensibilidade terminal, capacidade de

preensão e habilidade manipulativa

Causas: trauma, deformidade congênita,

tumor

20% amputações

Maior parte é de origem traumática (atividades industriais e construção civil)

Regularização é indicada quando não for possível o reimplante

Tentar manter o comprimento do polegar

Amputações parciais do index resultam em coto não funcional

Amputação Parcial De Mão

Amputação Parcial De Mão

Amputação transmetacarpiana é recomendada em amputação proximal dos dedos médio e anular

Conversão de amputação digital para transmetacarpiana aproxima os dedos adjacentes e permite a adequada posição em concha

Cobrir as extremidades ósseas com pele de boa

qualidade, palmar se possível e com coxim

gorduroso

Não se deve cobrir as extremidades ósseas com

cotos dos tendões

Neuromas digitais são altamente incapacitantes

Desarticulação De Punho Amputação através da

articulação radiocárpica

Cobertura do coto com a pele palmar das regiões tênar e hipotenar

Remover processos estilóides

Manter íntegra a articulação radioulnar distal

Boa adaptação e fixação prótese

Permite uso prótese simples com grande capacidade funcional

Amputação De Antebraço

Amputação transradial

Menor massa muscular oferece pouca proteção a estímulos externos dos neuromas

Nível mais proximal funcional- cerca de 5cm distal ao processo coronóide da ulna

Cotos curtos têm má adaptação à prótese

Ideal para próteses mioelétricas

Desarticulação Do Cotovelo Separação entre úmero e os

ossos do antebraço

Pele posterior do cotovelo é mais recomendada para a cobertura da extremidade distal do úmero

Nervo ulnar deve ser seccionado bem proximal

Os epicôndilos fornecem apoio para uma eventual prótese

Boa suspensão da prótese pela forma distal do coto

Dificulta colocação de articulações funcionais

Amputação De Braço

Efetuada entre cristas do epicôndilos e tubérculo menor

Coto possui função de alavanca

Cotos acima da inserção do peitoral têm pouco controle da prótese

Níveis proximais se comportam como desarticulação escapuloumeral

Desarticulação Escapuloumeral/

Escapulotorácica

Nível de amputação

geralmente restrito à

etiologia oncológica

Altamente

disfuncional

Resultado

antiestético

Difícil protetização

Próteses Membros Superiores

Classificação funcionalidade

Não funcionais: passivas ou estéticas restabelecem aspecto externo, carregar objetos

Funcionais:

Ativas (mecânicas)-fonte energia interna

Mioelétricas (fonte externa)

Híbrida (ativa+mioelétrica)

Bibliografia

AACD medicina de reabilitação: princípios

e prática, ed artes médicas, 2007

Compêndio OTTO BOCK, 2002

Medicina física e reabilitação- parte 2,

Chamlian, TR, 1999

Medicina de reabilitação, 2ª ed.,Lianza,

Guanabara Koogan, 1995