-venÇÃo do

-VENÇÃO DO SUICÍDIO

PRÉ INTER PÓS

RAFAEL MORENO FERRO DE ARAÚJOPsiquiatra

Mestre e Doutorando em Medicina – PUCRS

CONFLITOS DE INTERESSE Não recebo apoio financeiro da indústria farmacêutica Sócio da empresa Resting Mind Psiquiatria & Saúde Coordenador do PRM Psiquiatria da Rede de Saúde Divina

Providência`Professor do Curso de Medicina da Universidade do Vale do Taquari

– UNIVATES Coordenador do Comitê de Prevenção do Suicídio da APRS

ROTEIRO EPIDEMIOLOGIA RASTREAMENTO AVALIAÇÃO DE RISCO PREVENÇÃO INTERVENÇÃO PÓS-SUICÍDIO

EPIDEMIOLOGIA DO SUICÍDIO NO MUNDO

CORRELAÇÃO NEGATIVA ENTRE HOMICÍDIOS E SUICÍDIO (ρ = -0.244, Spearman, p = 0.014)CORRELAÇÃO POSITIVA DE SUICÍDIO COM IDH !

Australas Psychiatry. 2014 Apr;22(2):112-7

RS 10 - 14 15 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 e + Ign. Total Coef.

Média (2013-14) 9 57 160 196 214 212 136 97 45 1 1124 10.3

Mortalidade / Arroio do Meio-RS

Suicídio Média móvel 3 anos CA Próstata Média móvel 3 anos CA Mama Média móvel 3 anos

“Os suicídios dobraram a sua

frequência.”

Nunca

Tive um pensamento passageiro sobre isso

Cheguei a considerar esta possibilidade, mas não seriamente

Eu pensei sobre isso e era relativamente sério

Eu tinha um plano que provavelmente funcionaria, e considerei a possibilidade de me matar

Eu tentei me matar, mas acho que na verdade não queria morrer

Eu tentei me matar, e acho que queria morrer mesmo

40

26,7

16,9

8,1

3,9

2,9

1,5

38,1

27,2

16,6

7,3

3

5,6

2,1

HomensMulheres

Você já tentou se matar ou tentou suicídio ?

* p<0.05

*

*

*

*

60% JÁ TEVE PELO MENOS UM

PENSAMENTO SUICIDA PASSAGEIRO !

DESAFIOS PARA PESQUISA• COMPORTAMENTO SUICIDA – TRAÇO OU ESTADO ?• Ideação suicida tende a ser uma experiência

isolada ao longo da vida, ao invés de uma condição crônica

• Início precoce de ideação suicida é preditor de ideação suicida crônica

• Tentativa de suicídio tende a ser única ao longo da vida

Kessler et al. 2012

- > 50% cometem suicídio na 1ª tentativa- 50% nunca foram diagnosticados com um transtorno psiquiátrico- 50% tiveram contato recente com um clínico, e/ou receberam diagnóstico ou tratamento para algum transtorno mental

DESAFIOS PARA ESTUDAR SUICÍDIO

Rudd MD et al. J Abnorm Psychol. 1996.

PREVENÇÃO

TRATAMENTO DOS FATORES

DE RISCORASTREAMENTO ACOMPANHAMENTO

PRIMÁRIA

SECUNDÁRIA

TERCIÁRIA

TEMPERAMENTOAGRESSIVO-IMPULSIVO

VIVÊNCIAS (MEMÓRIAS)

CARÁTER

PRÉ-NATAL – INFÂNCIA – ADOLESCÊNCIA – VIDA ADULTA - IDOSOTEMPO ...

TRAUMA

CONDIÇÕES MÉDICA GERAIS

SUBSTÂNCIAS

COMPORTAMENTO SUICIDA

GENÉTICA

HISTÓRIA FAMILIAR

DE ONDE SURGE O COMPORTAMENTO SUICIDA ?

HIPOFUNCIONAMENTO SEROTONINÉRGICO

SEXO MASCULINO RAÇA BRANCA

IDADE JOVEM E AVANÇADA

TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

PERDAS RECENTES

DESESPERANÇA PESSIMISMO

Preventing suicide: a global imperative, WHO 2014

> 98% DAS PESSOAS COM TRANSTORNOS MENTAIS NÃO MORREM POR SUICÍDIO

Nordentoft et al. 2011

TRANSTORNO DO HUMOR FREQUÊNCIA

Transtorno depressivo primeiro episódio sem psicose 30%Transtorno depressivo recorrente sem psicose 30%Transtorno depressivo recorrente com psicose 2,5%Transtorno bipolar 2 sem psicose 22,5%Transtorno bipolar 2 com psicose 2,5%Transtorno bipolar 1 sem psicose 10%Transtorno bipolar 1 com psicose 2,5%

Demographic data and risk ratio for suicide attemptNível educacional          

Ensino fundamental 22540 46,4 1170 5,2 2,84

(2,48-3,25)

Ensino médio 23741 48,9 1856 7,8 1,69

(1,56-1,83)

Ensino superior 2288 4,7 300 13,1 1 

Ocupação          

Empregado ou autônomo 28802 59,3 1766 6,1 1

Estudante 12413 25,6 713 5,9 0,94

(0,85-1,03)

Sem ocupação por opção 1150 2,4 138 12,0 2,03

(1,68-2,44)

Do lar 1967 4,0 209 10,6 1,59

(1,36-1,85)

Auxílio-doença 347 0,7 89 25,6 5,32

(4,15-6,81)

Aposentadoria por invalidez 201 0,4 44 21,9 4,42

(3,13-6,24)

Aposentado por tempo ou idade 639 1,3 36 5,6 0,89

(0,63-1,27)

Desempregado 3050 6,2 313 10,2 1,69

(1,49-1,92)

TRABALHADORES BRAÇAIS E LIMPADORES

OPERADORES DE FÁBRICA E MOTORISTAS

História familiar de tentativa de suicídio         

Nenhum 29833 61,4 1276 4,3 1 

Apenas o pai 707 1,5 68 9,6 2,38 (1,84-3,07)

Apenas a mãe 1298 2,7 148 11,4 2,88 (2,40-3,44)

Apenas o irmão ou irmã 1380 2,8 128 9,3 2,28 (1,89-2,76)

Dois membros da família nuclear 313 0,6 58 18,5 5,09 (3,80-6,80)

Três ou mais membros da família nuclear 21 0,0 9 42,9 16,78 (7,06-39,90)

Não sabe 15017 30,9 1639 10,9 NA 

História familiar de suicídio completo           

Nenhum 41589 85,6 2660 6,4 1 

Apenas o pai 232 0,5 26 11,2 1.84 (1,22-2,78)

Apenas a mãe 122 0,3 19 15,6 2.70 (1,65-4,41)

Apenas o irmão ou irmã 276 0,6 39 14,1 2.40 (1,71-3,38)

Dois membros da família nuclear 16 0,0 6 37,5 8.78 (3,18-24,17)

Três ou mais membros da família nuclear 0 0,0 0 0,0 NA 

Não sabe 6334 13,0 576 9,1 NA 

Estado civil e risco para suicídio de acordo com o sexo

Estado civil População total Tentativa de suicídio

  Homens Mulheres Homens Mulheres

  n (%) n (%) n (%) OR (95% CI) n (%) OR (95% CI)

Solteiro 4395 (34.8) 10844 (30.1) 228 (5.2) 1 747 (6.9) 1

Namorando 3085 (24.4) 9037 (25.1) 115 (3.7) 0.70 (0.56-0.89) 611 (6.8) 0.98 (0.87-1.09)

Casado ou união estável  4278 (33.9) 12793 (35.5) 157 (3.7) 0.69 (0.56-0.85) 1042 (8.1) 1.19 (1.08-1.32)

Divorciado ou separado 389 (3.0) 1821 (5.0) 28 (7.2) 1.41 (0.94-2.12) 200 (11.0) 1.66 (1.41-1.96)

Divorciado e namorando alguém 366 (2.9) 939 (2.6) 17 (4.6) 0.89 (0.53-1.47) 111 (11.8) 1.81 (1.46-2.23)

Viúvo 21 (0.1) 267 (0.7) 1 (4.8) 0.91 (0.12-6.83) 20 (7.5) 1.09 (0.69-1.73)

Outro 71 (0.5) 263 (0.7) 8 (11.3) 2.32 (1.09-4.90) 41 (11.8) 2.49 (1.77-3.51)

TEORIA INTERPESSOAL (Thomas Joiner’s 2005)

THREE-STEP THEORY (3ST)

PREVENÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS

1. ACESSO AO MÉTODO2. PSICOEDUCAÇÃO (SAÚDE E EDUCAÇÃO)

PROBLEMAS PARA IMPLEMENTAR A REDUÇÃO DE ACESSO AOS MÉTODOS

• TRABALHO COM ANIMAIS - CORDAS• ALTO ÍNDICE DE PORTE DE ARMAS

EDUCAÇÃO CONTINUADA

CARTILHA INFORMATIVA PARA A COMUNIDADE MILITAR

RASTREAMENTO• NÃO AUMENTA O RISCO DE SUICÍDIO !!!

RISCO LEVE Orientações

RISCO MODERADO

Avaliação médica ou de enfermagem na atenção básica

RISCO ELEVADO Encaminhamento de urgência para serviço especializado

100 pessoas com ideação suicida

7-8 tentam suicídio em 2 anos

ten Have et al., 2009

Nordentoft et al. 2011

Desconexão

Raiva

Frustração

Desesperança

Vazio e solidão

Tristeza

26

34

38

42

53

63

35

32

42

56

64

64

Eu não queria realmente morrer

Quais eram seus principais sentimentos logo antes de tentar o suicídio ?

*

*

*

* p<0.05

49% 50% ENFORCAMENTO

HOMENS ~50 ANOS

DEPRESSÃO GRAVE RECORRENTE

IDEAÇÃO SUICIDA PLANO SUICIDA

TENTATIVA PLANEJADA

TENTATIVA IMPULSIVA

58,5%● 75% MEDICAÇÕES

● MULHERES● ~30 ANOS

● 1ª DEPRESSÃO● SINTOMAS PSICÓTICOS

51%

19 MESES

41,5%● 43,8%

MEDICAÇÕES● MAIS DEPRIMIDO

LÍTIO PREVINE

CURSO DO PACIENTE EM RISCO DE SUICÍDIO

SUICÍDIO

Remédios

Cortando pulsos

Veneno

Enforcamento ou sufocamento

Arma de fogo

Defenestração

Acidente de carro

59,2

20,6

12,3

20,8

5,8

6,5

8,8

76,5

24,9

11,7

11,3

2,3

4,6

8,2

Homens

Mulheres

Métodos utilizados

* p<0.05** p<0.01

**

*

**

**

ATENDIMENTO DA CRISE SUICIDA

MANEJO FARMACOLÓGICO 2,2% CHEGAM EM GRAVE AGITAÇÃO PSICOMOTORA PLANOS EXPLÍCITOS PARA O SUICÍDIO QUANDO HOUVER UMA OPORTUNIDADE INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA DEVIDO RISCO IMINENTE DE AUTOAGRESSÃO NECESSIDADE DE CONTENÇÃO QUÍMICA DE URGÊNCIA (p.ex. Haloperidol +

Prometazina intramusculares)

21,3% CHEGAM EM MODERADA AGITAÇÃO PSICOMOTORA DEPENDÊNCIA DE DROGAS e/ou TABAGISMO ASSOCIADOS NECESSIDADE DE MEDICAÇÕES VIA ORAL EM DOSE ALTA (p.ex. Clonazepam >0,5mg

ou Quetiapina >25mg)

13,8% CHEGAM EM LEVE AGITAÇÃO PSICOMOTORA USO DE VENLAFAXINA NECESSIDADE MEDICAÇÕES VIA ORAL EM BAIXA DOSE (p.ex. Clonazepam até 0,5mg

ou Quetiapina 25mg)

37,3% DOS PACIENTES NECESSITAM DE ALGUMA INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA IMEDIATA !

TRÊS DESAFIOS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

TRATAR:1. O HUMOR (UNIPOLAR ou BIPOLAR);2. A INSÔNIA;3. PREVENIR O SUICÍDIO A LONGO PRAZO.

Raiva = DISFORIAAlegria = EUFORIA

Medo = ANSIEDADETristeza = DEPRESSÃO

IDEAÇÃO / PLANO

TENTATIVA

CONTROLE

ANTIDEPRESSIVOS

LÍTIO

CLOZAPINA

BENZODIAZEPÍNICOS

ÁLCOOL

PSICOSE

CETAMINA

SISTEMA LÍMBICO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL

Prazer = ÊXTASE

Dor = AGONIA

ANTIPSICÓTICOSECT

OLANZAPINA

LAMOTRIGINA

Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database

BMJ. 2015; 350: h517.

Mirtazapina – AHR 3.70Venlafaxina – AHR 2.23

Fig 1. Mean total score in MADRS during 2 weeks study.

Very low dose of sublingual ketamine (15mg), 2 by 2 days, in unipolar and bipolar depression with high-risk of suicide

Depressive symptoms

0

10

20

30

40

Baseline 90 min day 2 day 4 day 6 day 8 day 10 day 12 day 14

Remission

*

* P < 0.05. After day 2, all subsequent MADRS scores w ere signif icantly low er than baseline.

n=21

** * * * *

n=21 n=20 n=17 n=15 n=9 n=4 n=3 n=3MA

DR

S t

ota

l sc

ore

, M

ean

(95

%C

I)

Fig 2. Mean total score in BSSI during 2 weeks study.

Very low dose of sublingual ketamine (15mg), 2 by 2 days, in unipolar and bipolar depression with high-risk of suicide

Suicide ideation

Baseline 90 min day 2 day 4 day 6 day 8 day 10 day 12 day 14

Remission

*

* P < 0.05.

30

20

10

n=21 n=21 n=20 n=17 n=15 n=9 n=4 n=3 n=3

* * *

BS

SI

tota

l sc

ore

, M

ean

(95

%C

I)

Median times of application to response = 3 (day 6)Kaplan-Meyer estimates time to response

0

20

40

60

80

100

D14D12D10D8D6D4D290min

Time

Rat

e o

f re

spo

nse

(%

)

- 14.4% used Clonazepam 0.5mg in the first 48 hrs.

90% of response

• TRATAMENTO PSICOTERÁPICO: – PSICOTERAPIA:

● reduz tentativas de suicídio e comportamento autolesivo

- TERAPIA DIALÉTICA-COMPORTAMENTAL- TERAPIA COGNITIVA PARA PREVENÇÃO DO SUICÍDIO- Avaliação colaborativa e gestão do risco de suicídio (CAMS)

TÉCNICAS PSICOTERÁPICAS RECOMENDADAS

Childhood abuse, Househould Dysfunction, and the Risk of Attempted Suicide Throughout the Life SpanFindings From the Adverse Childhood Experiences Study

RISCO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO DE TENTATIVA DE SUICÍDIO (desfecho)PELO MENOS UMA EXPERIÊNCIA (exposição)• 67% - ao longo da vida• 64% - na vida adulta• 80% - na adolescência

Dube SR et al., JAMA, 2001

5 10 15 200

2

3

4

5

B. Ideation X Serious attempt

1

Emotional abuseEmotional neglectPshysical abusePhysical neglectSexual abuse

CTQ subscale scoreO

dd

s R

atio

for

Se

riou

s S

uici

de

Atte

mpt

5 10 15 200

5

10

15

20

A. No ideation X Serious attempt

1

CTQ subscale score

Od

ds

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tio fo

r S

erio

us

Su

icid

e A

ttem

pt 20 X 4 X

REPROCESSAMENTO EMOCIONAL

PÓSVENÇÃOO que fazer após um suicídio ?

RISCO DE DESENVOLVER LUTO PATOLÓGICO, DOENÇAS FÍSICAS, MENTAIS E COMPORTAMENTO SUICIDA

RECOMENDAÇÕES:– GRUPOS DE AJUDA– TCC EM GRUPO– ESCRITA

Funeral– Se for paciente do ambulatório, o residente responsável deve ir ao funeral– Se não for paciente do ambulatório, orientar equipe do ESF responsável a enviar

um profissional ao velório

Abordagem– Se for paciente do ambulatório, atender familiares de 4-10 dias após o suicídio– Se não for paciente do ambulatório, residente matriciador faz uma VD no

próximo encontro de matriciamento da unidade– Verificar necessidade de psicoterapia, farmacoterapia e de encaminhamento

para o ambulatório

Marcar retorno em 30 dias em VD ou no ambulatório para avaliar luto. Se luto normal, iniciar processo de alta (espaçamento de consultas ou VD até alta). Realizar autópsia psicológica com o familiar mais próximo: MINI e PDQ

PROTOCOLO Hospital São José

OBRIGADO !

Contato: RMPSIQUIATRIA@GMAIL.COM