v.1 n.1 dor cirurgica fisiopatologia i
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7/25/2019 V.1 n.1 Dor Cirurgica Fisiopatologia I
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EducaoMdicaContinuada
doColgioBrasileirode
. .
rur lo s
.
I
DorCirrgica
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Programa de
Educao Mdica
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do Colgio rasileirode Cirurgies
Patrocnio Linha de Produtos Cristlia para DOR.
LinhadorCI
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COLGIOBRASILEIRO
DECIRURGiES
Sem dor. Com dignidade.
Uma parceria unida por um mesmo objetivo:
melhorar a qualidade de vida das pessoas
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rlstalia com br
-
7/25/2019 V.1 n.1 Dor Cirurgica Fisiopatologia I
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FISIOP TOLOGI D DOR
PS OPER TRI
Jos Leonardo Machado Vaz
Titular Emrito do Colgio rasileiro de Cirurgies
Professor Emrito da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Professor Titular de nestesiologia da Universidade Severino Sombra
Mrcia Charneca Vaz
TC C
Diretora e Professora djunta da Escola de Medicina e Cirurgia - UNI RIO - Disciplina de nestesiologia
Alguns fatores contriburam para a
evoluo no controle da dor. O fator mais
importante , talvez, a revoluo da atitude das
pessoasque nodesejammaissofreremsilncio.
Para compreenso da dor, foram
descobertas algumas molculas transdutoras
capazesde converteros sinaisqumicosda leso
tecidual em mensagens eletroqumicascodificadas nas clulas nervosas centrais e
perifricas que conferem a sensibilidade
dolorosa.
O pblico, em geral, j entende que
substncias opiides endgenas endorfinas
conseguem promover bem-estar e analgesia.
A dor deve ser aceita como um sinal de
doena, como febre ou sangramento.O sinal de
doenadevesermotivodeinvestigaodomdico.
Talvez, o espao entre a experimentao
neurobiolgica e a prtica clnica est ainda
sendo ampliado com modelos experimentais,
tcnicas e experimentao de drogas melhores
inexoravelmente, enquanto o avano na prtica
clnica caminha de maneira gradual l .
Descriesdos resultadosdo tratamentoda
dor ps-operatria continuam ainda indicando
quemuitospacientes ainda experimentamnveis
inaceitveis de dor 2,3 .
Recentes publicaes tm indicado
claramente que um nmero substancial de
pacientes apresenta dor crnica aps cirurgia 4 .
Este problema pode ser resolvido com um
melhor entendimento da fisiopatologia da dor
e, tambm, dando-se ateno, urgentemente, a
outras pesquisas.
A dor ps-operatria envia o aviso da ne-
cessidade da reparao de ferida e da conva-
lescncia.
esperadae previsvel a dor aguda, e esta
deve ser tratada de maneira consistente no
perodo aps a cirurgia.
Contudo, a dor ps-operatria ocorre em
um contexto biopsicossocial, com composies
diferentes para cada paciente 5,6 .
Sua intensidade, durao e seqelas po-
dem desviar de uma maneira previsvel em de-
corrncia das diferenas na composio indivi-
dual, e a mesma cirurgia nunca pode produzir
exatamente os mesmos resultados em um grupo
de pacientes.
Embora o alvio do sofrimento seja
considerado um objetivo importante pelos
mdicos, muitos deles ainda pressupem o
tratamento da dor como uma tarefa simples que
no exige treinamento especial.
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NEUROBIOLOGI N
NOCICEPO E VI S D DOR
o ato cirrgico determina leso tecidual
com liberao de histamina e de mediadores
inflamatrios, tais como: peptdeos bradi-
cinina , lipdeos prostaglandinas , neurotrans-
missores serotonina e neurotrofinas fator de
crescimento do nervo 7 .
A liberao de mediadores inflamatrios
ativos, os nocirreceptores, inicia a transduo e
transmisso da informao nociceptiva ao
SistemaNervoso Central SNC e o processo de
inflamao neurognica, com liberao de
neurotransmissores isto , substncia P e
peptdeo geneticamente ligado ca1citonina ,
determinandovasodilataes e extravasamentos
de plasma na periferia 7 .Os estmulos nocivos
so transmitidos pelas fibras A delta e C ao
corno dorsal da medula, onde existe integrao
da via nociceptiva perifrica e o sistema
descendente contra a dor, liberando serotonina,
noradrenalina e encefalina.
Do cornoposterior, os estmuloscruzamao
lado oposto por meio do feixe neo-
espinotalmico, e paleorretculo talmico, pro-
duzindo respostas supra-segmentares com per-
cepo da dor. A liberao contnua de media-
dores inflamatriosdetermina sensibilizaodos
nocirreceptores perifricos e ativa os receptores
adormecidos S .O aporte de estmulos nocivos
de periferia pode resultar em sensibilizao cen-
tral, resultando em hipersensibilidade 9 .
Taisaportesde estmulospodemdeterminar
alteraes funcionais no corno dorsal da medula
e outras conseqncias que podero mais tarde
causar uma dor ps-operatria muito mais
dolorosa alodnia .
Os receptores N-metil-D-aspartato
NMDA podem ser muito importantes no
desenvolvimentoda dor crnica depois da leso
aguda IO .
A substncia
P
proteno-cinaseC, tambm
representaum papel importantena sensibilizao
da medula espinhal e na dor crnica lO .
4
O entendimento da neurobiologia da
nocicepo importante para apreciar a
transio da dor aguda para dor crnica.
A dicotomia tradicional entre a dor aguda
e a crnica arbitrria, porque os estudos
clnicos em animais tm demonstrado que a dor
aguda pode se tornar rapidamente crnica S .
Estudos experimentais tm demonstrado
que estmulosnocivospodemproduzirexpresso
de genes que so base da sensibilizao
neurona S .Estudos clnicos tambm sugerem
que a intensidade da dor aguda ps-operatria
um predictor significante da dor crnica aps
cirurgias
11. 12 .
EFEITOS GUDOS
A dor ps-operatria mal conduzida pode
potencializar os efeitos fisiolgicos pr-
operatrios, aumentando a morbidade e a
mortalidade ps-operatria dos pacientes.
Atenuao da dor ps-operatria,
especialmente com um regime analgsico
adequado, pode diminuir a morbidade e a
mortalidade 12 .
A transmisso do estmulo nociceptivo da
periferia ao sistema nervoso central resulta na
combinao de liberao de substncias
inflamatrias locais isto , citocinas,
prostaglandinas, leucotrienos e mediadores
sistmicos, devido resposta neuroendcrina .
A resposta dominante dor envolve uma
interaohipotalmica-pituitriaadreno-cortical
e simptico-adrenal.Umarespostareflexasupra-
segmentar dor resulta em: um tnus simptico
aumentado, catecolaminas aumentadas e
secreode hormniocatablico isto, cortisol,
hormnio adreno-corticotrfico, hormnio
antidiurtico, glucagon, aldosterona, renina,
angiotensina 11e diminuio da secreo de
hormnios anablicos l3 .
Os efeitos incluem: reteno de sdio e
gua, e nveis aumentados de: glicose, cidos
graxos livres de corpos cetnicos e lactato.
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Ocorre um estado inflamatrio, catablico, como
tambm aumento do metabolismo, do consumo
de oxignio; e os substratos metablicos so
mobilizados dos depsitos 13).
A extenso da resposta ao estresse
influenciada por muitos fatores, como: o tipo de
anestesia, a intensidade do estmulo cirrgico; e
a extenso da resposta ao estresse proporcional
ao trauma cirrgicO
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EVENTOS N TMI OS
Nocirreceptores
Considervel esforo tem sido feito para
identificarmolculasque so fundamentaispara
sinalizar a nocicepo e que so seletivamente
ou preferencialmente expressadaspor neurnios
sensitivos, que podem ser novos alvos para as
drogas analgsicas.
O termo nocirreceptor empregado para
descrever as terminaes nervosas livres de
fibras aferentes primrias que respondem a
estmulos dolorosos, alm de incluir as
terminaes livres capazes de transduo e de
transmisso de informaes sobre estmulos
nOCIVOS.
As terminaesnervosascontm receptores
capazes de transduo de sinais qumicos,
mecnicos e trmicos.
Foram descobertos, recentemente, os
receptores vanilides (VR,) e o canal de sdio
especfico nervo-sensitivo (SNS).
O receptor VR, tambm conhecido como
receptor da capsaicina, a molcula responsvel
pela sensao quente associada ao consumo de
pimentas vermelhas.
VR, responde a estmulos noci vos,
incluindo capsaicina, calor e acidificaO
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posterior. A musculatura inervada por fibras A
delta e C, e a dor muscular, em termos de
carter, inervada a de uma cimbra.
Durante a cirurgia, o cirurgio cria, no
tecido local, trauma e destruio durante a
disseco, extirpao e reconstruo.
Tal leso tecidual envolve tanto o sistema
nervoso perifrico quanto o central, tem
dimenses tanto de tamanho magnitude e de
grau intensidade e tem implicaes que
resultam em dor no ps-operatrio.
Dependendo da operao, a dor ps-
operatria pode originar-se da superfcie do
corpo ou de qualquer das estruturas abaixo.
Na verdade, tem sido tradicional para ci-
rurgies e anestesistas ordenarem empiricamente
a durao e a severidade esperadas da dor ps-
operatria, e, assim, a provvel necessidade de
drogas anatomicamente, de acordo com o pro-
cedimento cirrgico 25 .
Contudo, dano colateral pode ser causado
por eventos simultneos ou anteriores, tais
como: trauma ou outra razo para a cirurgia,
perda sangnea, hipoxia, etc., que tm
interao bioqumica, funcional e dimenses
fisiolgicas adicionalmente envolvendo tanto
os sistemas nervosos somticos e quanto os
autnomos.
Leso das estruturas neurais e,
conseqentemente, eventos bioqumicos
podem sustentar alteraes de longa durao
que predispem o paciente dor crnica
depois de uma leso tecidual cicatrizada.
Outras alteraes fisiopatolgicas
ocorrem no restabelecimento do crescimento
aps leso de estruturas perifricas neurais:
neurites nociceptiva e no-nociceptiva podem
reconectar e, desse modo, contribuindo com
impulsos aferentes que podem ser
interpretados com um aumento da
sensibilidade dolorosa.
Aspectos anatmicos assim sustentam
correlao bioqumica e fisiolgica, e estas se
tornam os objetivos para as intervenes
farmacolgicas.
EVENTOS IOQUMI OS E
FISIOLGI OS
Os neurorreceptores aferentes primrios
penetram na medula espinhal atravs do trato
de Lissauer trato pstero-Iateral e fazem
sinapse com o neurnio do corno dorsal.
O trato de Lissauer um feixe de fibras
predominantemente aferentes primrias que
consistem principalmente de fibras A delta eC
que penetram na medula espinhal a caminho do
corno dorsal.
Aps penetrarem na medula espinhal, as
fibras A delta e C avanam para cima ou para
baixo por um ou por dois segmentos antes de
fazerem sinapses com neurnios de segunda
ordem do corno dorsal.
A sinapse do corno dorsal um local
importante para processamento adicional e para
integrao do aporte de informaes no-
ciceptivas.
O corno dorsal o ponto no qual as
informaes nociceptivas so inibidas por
sistemas descendentes contra a dor.
A reatividade dos neurnios do corno dorsal
pode ser modificada em decorrncia do aporte
aferente nocivo, sobretudo de impulsos aferentes
receptivos sensibilizao central .
Quando um estmulo intenso, como aqueles
eventos ligados ao trauma cirrgico, resulta na
produo de fatores de crescimento para
reparao tecidual, algumas das molculas
podem impedir a cicatrizao 26 .
As clulas lesadas liberam enzimas no seu
interior que, no ambiente extracelular, c1ivam
cidos gtaxos e agem sobre os cininognios,
formando as cininas e bradicinina, uma
substncia algena e vasoativa.
O cido araquidnico formado pela ao
da fosfolipase A, pela ao das cic1oxigenases,
e lipoxigenases, originando, respectivamente,
prostacic1inas, prostaglandinas, tromboxano,
leucotrienos e lipoxinas.
A liberao de prostaglandinas,
principalmente Pg E2, promove diminuio do
.
7
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limiar de excitabilidade dos receptores, fazendo
com que os estmulos menos intensos sejam
capazes de os ativar.
As citocinas interleucina I, 6 e fator alfa -
de necrose tumoral) so liberadas pelos
macrfagos e leuccitos polimorfonucleares que
liberam os fatores solveis da regulao de fase
aguda. A migrao dos leuccitos para a rea
lesada tambm contribui para a resposta
inflamatria, liberando selectinas, integrinas e
fatores qumicos cido ntrico).
Sob condies normais, quaisquer
estmulos mecnico, trmico ou qumico)
ativam neuroceptores de alto limiar somato-
sensorial.
Estruturas neurais somticas A delta) com
mielina) e C sem mielina) detectam estmulos
nocivos e transformam as informaes em
atividades eltricas e as conduzem ao corno
posterior da medula espinhal.
Ento, h processamento sinptico e
conduo deste estmulo por via ascendente
medular ao tronco cerebral conectando com
centros superiores para interpretaO
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neuropepitdeos, especialmente substncia P e
CGRP.
Liberao destes peptdeos resulta
excitabilidade sensitiva alterada das fibras
simpticas, vasodilatao extravasamento de
protenas plasmticas como tambm ao
inflamatria celular, liberando mediadores
qumicos excitatrios e determinando
hiperalgesia secundria via ativao dos
receptores NMDA e no NMDA.
Os aminocidos excitatrios glutamato e
aspartato tm um papel importante na
transmisso no corno dorsal da medula 28J,
atuando nos receptores NMDA e no NMDA 28-30 .
Vrios peptdeos liberados pelos aferentes
primrios tm um papel importante na
nocicepo. Estes incluem a substncia P,
neurocinina A, que atuam nos receptores da
neurocinina, e o peptdeo geneticamente
relacionado calcitonina CGRP .
Existe um nmero de outros receptores que
so envolvidos na transmisso nociceptiva ou na
modulao; como os receptores opiides mi,
kapa delta alfa adrenrgico, cido gama-amino
butrico GABA , serotonina 5HT e receptores
de adenosina.
O controle da dor tem sido focalizado no
bloqueio do ligante receptor como um meio de
reduzir o aporte nociceptivo e neuroptico.
O rpido progresso do nosso entendimento
dos mecanismos gentico e molecular
envolvidos na nocicepo fornece um novo e til
acesso na conduta da dor.
Usando este caminho, ser possvel
desenvolver drogas que regulem a expresso
gentica e seletivamente modifiquem a
expresso dos receptores especficos que so
envolvidos na transmisso da mensagem
nociceptiva e neuroptica 3I .
Parece que os receptores no NMDA como
os AMPA podem mediar a resposta no processo
fisiolgico da informao sensorial, contudo,
com liberao prolongada de glutamato ou
ativao dos receptores de neurocinina, ocorre
um processo secundrio que parece ser crucial
no desenvolvimento de respostas anormais a
estmulos sensoriais ulteriores ou maIS
distantes.
H evidncia de que os receptores NMDA
so envolvidos em um nmero de fenmenos que
podem contribuir para alteraes mdias ou de
longo prazo observadas nos estados de dor
crnica. Estes fenmenos incluem o
desenvolvimento do Wind up, facilitao,
sensibilizao central, alteraes no campo
sensitivo perifrico, induo de oncogenes e
potenciao de longa durad32. 33.34 .
A capacidade do encfalo em transformar
experincias transitrias em memria foi
atribuda modificao na atividade-dependente
na fora sinptica LTP . Embora o mecanismo
de induo e de manuteno de LTP possa
variar entre diferentes tipos de sinapses, ele
apresenta pontos em comum, na maioria das
sinapses glutaminrgicas, no sistema nervoso
central.
O fenmeno Wind up uma forma de
plasticidade de curta durao que ocorre no
corno dorsal da medula espinhal.
Nessa situao, o potencial de ao de
alguns neurnios de largo aspecto aumenta
progressivamente.
O Wind up no necessrio, nem suficiente
para induo de sensibilizao central ou
hiperalgesia, entretanto pode facilitar a induo
de LTP
long term potentiation
em sinapses de
fibras C, por uma despolarizao ps-sinptica
progressiva, aumentando o influxo de clcio,
tanto atravs dos receptores NMDA, como dos
receptores dos canais de clcid3S .
Potenciao de longo termo LTP , em
particular, refere-se s alteraes na eficcia
sinptica que ocorrem como parte do processo
de memria e fazem parte no desenvolvimento
da memria celular para dor ou responsividade
aumentada aos aportes nocivos.
Parece que os antagonistas NMDA atenuam
estas respostas 36 ,indicando um papel para os
antagonistas NMDA na preveno dos estados
de dor crnica. Enquanto houver drogas
acessveis, tais como: cetamina, MK 801, os seus
efeitos colaterais limitaro um pouco o seu uso.
.......
9
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Ativao dos receptores NMDA parece
desencadearumacascatade eventos secundrios
nas clulas ativadas. Esses eventos determinam
alteraes nas clulas que aumentam a
responsividade do sistema nociceptivo e so
responsveis pelos fenmenos descritos 36 .
O canal do receptor NMDA em estado de
repouso bloqueado pelo magnsio, glutamato
e peptdeos atuamnosreceptores de neurocinina
induzindo a remoo da rolha de magnsio e
subseqente influxo de clcio, precipitando
eventos secundrios,como induo oncognica,
produode xidontricoe ativaoou produo
de um nmero de segundos mensageiros,
incluindo fosfolipase ecosanides e Proteno-
cinase C 28 .
Esses segundos mensageiros atuam
diretamente por alterar a excitabilidade das
clulas ou induzindo a produo de oncogenes,
que podem resultar em alteraes de longo termo
na responsividade da clula.
Estimulao prolongada, atravs de
liberao de glutamato, pode resultar em morte
celular.
A produo de xido ntrico NO est
relacionada induo e manuteno da dor
crnica 37 .
Bloqueio do NO em modelo de dor em
animal resulta em diminuio no comportamento
relacionado dor 38,39 .
EVENTOS FARMACOLGICOS
Os eventos farmacolgicos so resultantes
da ao dos frmacos nos seus receptores,
produzindo aes teraputicas e para efeitos 40,41 .
No obstante, combatendo as conseqn-
cias do processo inflamatrio, devido leso de
tecidos, compreende o esteio da farmacologia,
prevenindo ou melhorando estes efeitos, locais
ou sistmicos 42.43 .
Tal tratamento tem sido indicado para
alterar, em vrios graus, os componentes das
respostas metablicas e neuroendocrinas da
cirurgia 44.45 .
10
A dor ps-operatria e sua resposta
cirurgiano sosinnimas,mas sointimamente
ligadas. Tanto podem ser modificadas pelo
bloqueio neural e at removidas por:
combinaes multimodais de bloqueio neural,
drogas antiinflamatrias no-esterides, etc..
Mas,o objetivoreal maisdoque controlar
a dor ps-operatria, atenuao ou parada do
catabolismo e promoo da reabilitao do
paciente.
Drogasconvencionaisusadasno tratamento
da dorps-operatriapertencema quatrogrupos,
cada qual com seus riscos e benefcios:
a Preveno da sinalizao em que a leso
tecidual est ocorrendo ou ocorreu por
deaferentao do local lesado por meio de
um bloqueio neural com anestsico local:
pode ser um sucesso no completo alvio da
dor, obtido com o tratamento. Contudo, as
drogas usadas como anestsicoslocaispodem
ser txicas para o corao e para o crebro, e,
em particular, dependem tambm da habili-
dade do anestesista para aplic-Ias.
b Preveno da sensibilizao neural
determinada pela resposta inflamatria
local por meio dos inibidores das
cicloxigenases usando os antiinflamatrios
no-esterides: pode ser til na preveno e
no tratamento da dor de mdia moderada e
reservando outros meios para tratar a dor
severa. Contudo, as drogas podem causar
srios efeitos colaterais, como alteraes na
coagulao hemorragias , nos rins e,
cronicamente, no sistema gastrintestinal.
c Modulao da percepo da dor no sistema
nervoso central e neurnios perifricos
pelos opiides analgsicos: por viasistmica,
constitui a primeira linhade tratamentodador
severa.
Tendo mltiplas aes que so benficas no
perodo ps-operatrio, contudo os opiides
podem determinar uma variedade de efeitos
colaterais, ou seja, podem causar depresso
ventilatria, que um efeito colateral muito
temido, principalmente quando usados m
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doses inadequadas. Podem tambm causar
vmitos, sonolncias, pruridos, etc..
d Tratamento preventivo ou paliativo com
uma coleo de drogas que no esto em
grupos precedentes, mas so mantidas em
pesquisas no laboratrio e clnica: estas in-
cluem corticides, agonistas alfa 2
adrenrgico, antagonistas NMDA,
anticonvulsivantes agonistas GABA,
benzodiazepnicos, neurolpticos,
canabinides, etc..
Recentemente, a relao entre os receptores
NMDA e a percepo da dor tem sido discutida
por causa do mecanismo de facilitao e
nocicepo na medula espinhal e no crebro,
incluindo a sensibilizao central
in up
e
Potenciao de Longo Termo LTP , que tm sido
relacionadas com a ativao do receptor NMDA.
Assim, o bloqueio de NMDA considerado
como um efeito que alivia a dor por supresso
do mecanismo de facilitao e de nocicepo.
Baseado neste conceito, o tratamento da dor
com antagonistas NMDA, tais como: cetamina,
ifenprodil, MK 801, dextrometorfan e magnsio,
tem sido defendido.
Os efeitos da cetamina no so somente
como um antagonista de NMDA, mas tambm
como um antagonista da acetilcolina. Alm de
atuar como um agonista opiide, contudo, a
cetamina inibe os receptores das monoaminas,
incluindo a noradrenalina, dopamina e 5HT, por
meio da inibio do transporte nestes receptores.
Em concluso, na medula espinhal, os
antagonistas NMDA no agem como analgsico,
mas sim como inibi dores do mecanismo de
facilitao.
Assim, o alvio da dor pelos antagonistas
NMDA insuficiente. Contudo, os antagonistas
de NMDA parecem bloquear com pouca
intensidade a nocicepo aferente primria, mas
reduz a dor de origem supra-espinhal, tal como:
a dor central e dor talmica.
A combinao de antagonista NMDA e
opiide determina uma melhor analgesia.
Entre os antagonistas de NMDA, a
cetamina o melhor, sugerindo uma combinao
de aes causada pela interao com outros
receptores de acetilcolina, de opiide e de
monoammas.
EVENTOS PSICOLGICOS
Muitas anormalidades bioqumicas podem
causar condies psiquitricas ou esto
associadas a elas. Muitas vezes, difcil
determinar se a dor causou a alterao
psiquitrica, se a condio psiquitrica causou
a dor, ou se ocorrem de forma simultnea.
A percepo da dor pode ser realada pela
depresso e pela ansiedade e pode ser um
componente predominante em algumas
sndromes lgicas.
Anormalidades bioqumicas podem causar
alteraes psiquitricas ou estar associadas a
elas. Estas anormalidades bioqumicas podem
afetar as medicaes contra a dor, assim, a
serotonina consideradaumfator importante na
fisiopatologiada dor, bem como em transtornos
do humor.
Devido possibilidade de superposio de
drogas usadas no tratamento psiquitrico e da
dor, sugerimosquemecanismoscomunspossam
atuar nas mesmas condies.
Por isso, o tratamento da dor exige um
conhecimento dos princpios dos diagnsticos
psiquitricose como eles podemafetarou serem
afetados pela dor.
importante assinalar o melhor
conhecimento da farmacocintica e da
farmacodinmica das drogas usadas na dor e na
condio psiquitrica bem como as interaes
medicamentos as; como, por exemplo, os
estabilizadoresde membrana so prescritospara
a dor neuroptica, e, tambm, so muitas vezes
estabilizadores do humor.
Assim, pacientes com transtorno bipolar
associado com dor crnica necessitam de um
tratamento adequado no transtorno bipolar e na
dor crnica.
A interpretao do significado, o valor, e o
resultado consciente e inconsciente da cirurgia,
L
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as atitudes do mdico influenciam na confiana
do paciente 46e 47 .
Nas ltimas quatro dcadas, tem dado-se
nfase ao aspecto mental da dor, a reao da
situao como um todo mais do que a mera
anatomia e fisiologia da percepd48 . Diferenas
individuais da dor so certas 4950 .
Experimentaes recentes indicam um
forte papel da gentica nestas diferenas,
mantidas atravs de evento fisiolgico e
bioqumico, no somente a filosofia do paciente
apresenta uma varivel, mas tambm a filosofia
do mdico pode se constituir uma varivel tanto
no tratamento farmacolgico como no no-
farmacolgico.
A hipnose pode contribuir para o tratamento
da dor.
Quando falamos farmacologia, a admi-
nistrao dos opiides pela analgesia controlada
pelo paciente usualmente preferida pelos
pacientes pelo conhecimento que apresentam
sobre sua dose 47 .
A dor ps-operatria gerada, na maioria
das vezes, no perodo pr-operatrio, aparece no
ps-operatrio e persiste, diminuindo durante a
convalescncia, enquanto a cicatrizao se
realiza.
A fisiopatologia um vasto tpico com
muitos aspectos e implicaes em diferentes
grupos de pacientes.
Vrios modelos em animais de laboratrio
e em voluntrios humanos tm sido explorados
12
para investigar os resultados de anatomia,
fisiologia, bioqumica, etc., e os graus de
traduo nos pacientes idosos, peditricos,
pacientes de cirurgia ambulatorial, pacientes
oncolgicos, tolerantes a opiides, etc..
Alm das razes humanitrias, h
excelentes razes para que a dor ps-operatria
deva ser tratada.
Como j foi dito, h um quarto de sculo, o
tratamento reduz significativamente a
mobilidade e mortalidade ps-operatria.
No mnimo, devemos acentuar que uma dor
aguda no tratada pode se tornar uma dor
crnica, com um custo adicional econmico
pessoal 51, 52 .
A fisiopatologia associada com a
nocicepo tem sido estudada em vrios modelos
experimentais, como em: clulas, animais e
humanos, e sendo explicada em termos
neurobiolgicos, no entanto est claro que a
gneses e manuteno da dor ps-operatria
envolve mais do que nocicepo. Isso no quer
dizer que tais modelos no so importantes na
gerao de princpios e hipteses.
Quando o tratamento de dor aplicado
individualmente ao paciente, a variedade de
eventos anatmicos, fisiolgicos, bioqumicos,
farmacolgicos e psicolgicos influenciam a
fisiopatologia da dor ps-operatria e a resposta
integral no resultado final.
Em concluso: o que interessa ao paciente
o resultado final.
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REFERNCI I LIOGRFIC
Riedel W, Neeck G. Nociception, pain, and
antinociception: current concepts. Z Rheumatol 200I;
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15/16
ub in
cIoridrato de nalbufina
INDICAES: Nubain@ indicado no alvio de dores desde as moderadas atas severas. Pode tambm ser utilizado
como complemento da anestesia cirrgica na analgesia pr
S
ps-operatria na analgesia obsttrica e para alvio dador aps infarto agudo domiocrdio.CONTRA-INDICAOES: hipersensibilidade ao cIoridratode nalbufinaou aos
excipientes; abdmen agudo: a nalbufina pode modificar os sintomas. Tratamento com IMAO. CUIDADOS E AD-
VERTNCIAS: deve ser usado apenas por profissionais experientes com o seu manuseio. Nos locais de utilizao
deve estar disponvel equipamento completo para ressuscitao. Este medicamento pode causar dependncia fsica e
seu usoem indivduos instveisemocionalmente pode favorecera dependncia.A despeitodisso o potencial de abuso
baixo em relao s drogas que no so agonistas-antagonistas. Aps uso prolongado a interrupo abrupta do
medicamento pode determinar sintomas de abstinncia de opiides. O uso ambulatorial diminui a ateno e habilidade
s para dirigir veculos ou operar mquinas. Em situaes com aumento da presso intracraniana o uso de nalbufina
pode piorar o quadro alm de poder mascarar os sintomas do quadro de base. A capacidade de Nubain@de causar
depresso respiratria menor do que os agonistas puros. A depresso respiratria pode ser revertida com naloxona.
A metabolizao heptica deNubain@exige cautela na sua administrao a pacientes com insuficincia renal ou hep-
tica. ravidez no h relatos de teratogenicidade mas no existem trabalhos adequados mostrando a segurana da
droga quedeve ser administrada levando-se em considerao a relao custo-benefcio. Trabalhode parto h passa-
gem rpida parao feto podendo-se observar no feto bradicardia fetal depresso respiratria ao nascimento apnia
cianosee hipotonia.Deve-seter cautela naadministraode Nubain@amulheresqueamamentam.No foiestabelecida
a segurana de Nubain@ em menores de 18 anos. REAES ADVERSAS: a reao adversa mais freqente
sedao. Sistema nervoso central: nervosismo depresso agitao euforia instabilidade emocional hostilidade so-
nhosno-habituais confuso alucinao disforia sensaode peso dormncia.Cardiovascular:hipertenso hipotenso
bradicardia taquicardia.Gastrintestinal:clicas dispepsia gostoamargo.Respiratrio:depressorespiratria dispnia
asma. Dermatolgico: prurido queimao urticria. Reaes alrgicas: foram relatadas reaes de hipersensibilidade
com o uso de nalbufina podendo ser necessrio suporte mdico imediato. Alteraes de exames laboratoriais: pode
interferir commtodos enzimticos na especificidade/sensibilidade do teste de deteco de dependncia de opiides.
INTERAES MEDICAMENTOSAS: analgsicos narcticos e outros depressores do SNC administrados
concomitantemente com Nubain@ podem ter seus efeitos depressores acentuados. POSOLOGIA: adultos: a dose
recomendada para um adulto de 70 kg de 10mg por via subcutnea intramuscular ou intravenosa. Se necessrio
repetir a cada 3 a 6 horas. Em pacientes no tolerantes a dose nica mxima de 20 mg com uma dose total diria
mxima de 160mg.Comocomplemento de anestesia: a dose de induo deve ser de 0 3 mglkg a 3 0 mglkg adminis-
trada por via intravenosa durante 10a 15minutos comdose de manutenode 0 25 a 0 50 mglkg em administraes
intravenosasnicas. CRIST LIA - Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. JoaquimA. dos Reis -
CRF-SP n5061- Rod. Itapira-Lindia km 14- Itapira-SP - CNPJ N44.734.671/0001-51 - SAC 0800-7011918 - N
do Lote Data de Fabricao e Prazo de Validade:VideRtulo e Caixa. Classificao: Venda sob Prescrio Mdica
- Venda sob reteno de receita A
- Reg. MS n 1.0298.0284 - A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MDICO
DEVER SER CONSULTADO.
-
ProduzidoorPlanMarktdaAv. Afonso Mariano Fagundes 1.328 - Cj. 3 - Planalto Paulista - So Paulo - CEP: 04054-001
PABX: I I 5587 3363 - E-mail: pmark@pmark.com.br
As opinies aqui expressas refletem o ponto do vista dos autores e no so de responsabilidade da PlanMark ou dos laboratrios Cristlia.
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Injetvel:
10 mg/ml
W caixas contendo 10 ampolas com 1 ml
Analgesia adequada da
dor no ps-operatrio.(6)
ubain
cloridr to
n l ufin
J
Rpido incio de ao
e versatilidade de
administrao(5):
, \ - r .
~
r. 1(1 I. .~,s
Efeito prolongado(5):
3 a 6 horas
Menor risco de depresso
respiratria e cardiovascular(1,2,3,4)
I
I
J
( 1) Romagno liAe t a i- Cei li ng e ff ec t f or re sp ir ator y d ep re ss ion byna lbuphine . C linP harmac The r, 1 980: 27 4 : 4 78 .4 85
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( 5)Wi ll iam KS: Na lbup hi ne . Drug a nd depe nde nc e. 1985: 14: 339-362
(6) Dados de bula conforme regist ro no Mi nist rioda Sade.
. .
~
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