universidade federal do rio de janeirodownload.hucff.ufrj.br/gastroenterologia/dissertacoes... ·...
Post on 26-Jul-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
i
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-graduação em Endocrinologia
EDUARDO MADEIRA
RELAÇÃO ENTRE COMPOSIÇÃO CORPORAL, DENSITOMETRIA ÓSSEA E
MICROTOMOGRAFIA ÓSSEA PERIFÉRICA DE ALTA RESOLUÇÃO EM
PACIENTES OBESOS COM SÍNDROME METABÓLICA
Rio de Janeiro
2013
ii
RELAÇÃO ENTRE COMPOSIÇÃO CORPORAL, DENSITOMETRIA ÓSSEA E
MICROTOMOGRAFIA ÓSSEA PERIFÉRICA DE ALTA RESOLUÇÃO EM
PACIENTES OBESOS COM SÍNDROME METABÓLICA
EDUARDO MADEIRA
Dissertação submetida ao corpo docente da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários
para conclusão de mestrado em Medicina (Endocrinologia)
Orientadores:
Professora Maria Lucia Fleiuss de Farias
Professor Paulo Roberto Alves de Pinho
Universidade Federal do Rio de Janeiro
2013
iii
RELAÇÃO ENTRE COMPOSIÇÃO CORPORAL, DENSITOMETRIA ÓSSEA E
MICROTOMOGRAFIA ÓSSEA PERIFÉRICA DE ALTA RESOLUÇÃO EM
PACIENTES OBESOS COM SÍNDROME METABÓLICA
EDUARDO MADEIRA
Orientadores:
Professora Maria Lucia Fleiuss de Farias
Professor Paulo Roberto Alves de Pinho
Dissertação submetida ao corpo docente da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários
para conclusão de mestrado em Medicina (Endocrinologia)
Banca Examinadora:
Patricia de Fátima dos Santos Teixeira
Giovanna Aparecida Balarini Lima
Renata de Mello Perez
Suplentes:
Flávia Lucia Conceição
Flávio Victor Signorelli
iv
FICHA CATALOGRÁFICA
MADEIRA, Eduardo
Relação entre composição corporal, densitometria óssea e microtomografia
óssea periférica de alta resolução em pacientes obesos com síndrome metabólica /
Eduardo Madeira -- Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2013.
79 f. : il. ; 31 cm.
Orientadores: Maria Lucia Fleiuss de Farias, Paulo Roberto Alves de Pinho
Dissertação (mestrado) – UFRJ / Faculdade de Medicina / Endocrinologia,
2013.
Referências bibliográficas: f. 32-52.
1. Obesidade. 2. Síndrome metabólica. 3. Composição corporal. 4. Densidade
mineral óssea. 5. Microestrutura óssea. 6. Endocrinologia - Tese. I. Farias, Maria
Lucia Fleiuss de. II. Pinho, Paulo Roberto Alves de. III. Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Faculdade de Medicina, Endocrinologia. IV. Título.
v
AGRADECIMENTOS
• Professora Maria Lucia Fleiuss de Farias
• Professor Paulo Roberto Alves de Pinho
• Professor Miguel Madeira
• Dra Érika Paniago Guedes
• Dr Thiago Thomas Mafort
• Professor Agnaldo José Lopes
• Professora Inayá Correa Barbosa de Lima
• Dra Laura Maria Carvalho de Mendonça
• Equipe da densitometria: Elaine, Rogério e Dean
• Toda minha família, em especial minha esposa Leticia e meu filho
Felipe
vi
RESUMO
Introdução: Os efeitos da síndrome metabólica na saúde óssea ainda são
incertos na literatura. Há um balanço entre a ação deletéria da inflamação e o
suposto efeito protetor ósseo da obesidade. A relação da composição corporal
com a qualidade óssea nesse contexto ainda não foi estudada. O objetivo do
presente estudo foi investigar a associação entre massa magra e tecido adiposo
com a densidade mineral óssea (DMO) e microestrutura óssea em pacientes
jovens com síndrome metabólica. Métodos: Nesse estudo seccional, foram
avaliados 50 pacientes obesos e portadores de síndrome metabólica, com
predomínio de mulheres, no tocante à sua composição corporal (avaliado pela
absorciometria de raios-x de dupla energia – DXA), DMO (coluna lombar, colo
femoral, fêmur total e rádio 33%) e microarquitetura óssea (através da
tomografia computadorizada quantitativa periférica de alta resolução - HR-pQCT
- de tíbia e rádio distais). Resultados: Houve correlação estatisticamente
significativa (p<0.05) de diversos parâmetros da HR-pQCT com a massa magra,
sendo esses a densidade cortical (Dcort), densidade trabecular (Dtrab),
percentual de volume trabecular (BV/TV), número de trabéculas (TbN),
separação trabecular (TbSp) e distribuição de separação trabecular
(TbSp1/NSD) em rádio e densidade total (Dtot), Dtrab, BV/TV, TbN, TbSp,
TbSp1/NSD e espessura cortical (Cth) em tíbia. O tecido adiposo se
correlacionou apenas com Dtot, Dtrab, BV/TV e espessura trabecular (TbTh) do
rádio. Na densitometria óssea, houve associação entre massa magra e DMO de
fêmur total e rádio 33%. Conclusões: A massa magra apresentou significativa
correlação positiva com a densidade e microestutura ósseas, sendo um possível
preditor da saúde óssea em indivíduos obesos com síndrome metabólica.
Palavras-chave: Síndrome metabólica; Obesidade; Composição corporal;
Massa magra; Densidade mineral óssea; Microarquitetura óssea; Tomografia
computadorizada periférica quantitativa de alta resolução
vii
ABSTRACT
Introduction: The effects of metabolic syndrome on bone health are still
uncertain, although there appears to be a balance between the deleterious action
of inflammation and the putative bone-protective effects of obesity. The
relationship between body composition and bone quality has not yet been
studied within this context. The aim of the present study was to investigate the
correlations between lean mass and adipose tissue with bone mineral density
(BMD) and bone microstructure in young individuals with metabolic syndrome.
Methods: This cross-sectional study assessed 50 obese individuals with
metabolic syndrome, predominantly women, with respect to their body
composition assessed by means of dual X-ray absorptiometry (DXA), BMD
(lumbar spine, femoral neck, total femur, and radius 33%), and bone
microarchitecture by means of high-resolution peripheral quantitative computed
tomography (HR-pQCT) of the distal tibia and radius. Results: Several HR-pQCT
parameters exhibited statistically significant correlations (p ≤ 0.05) with lean
mass, including radial cortical density (Dcort), trabecular density (Dtrab),
percentage of trabecular volume (BV/TV), trabecular number (TbN), trabecular
separation (TbSp), distribution of trabecular separation (TbSp1/NSD), tibial total
density (Dtot), and cortical thickness (Cth). Adipose tissue exhibited correlations
only with radial Dtot, Dtrab, BV/TV, and trabecular thickness (TbTh). Bone
densitometry showed that lean mass was correlated with the BMD of the total
femur and the radius 33%. Conclusions: Lean mass was significantly and
positively correlated with bone density and microarchitecture and might thus
serve as a predictor of bone health in obese individuals with metabolic syndrome.
Key Words: Metabolic syndrome; Obesity; Body composition; Lean mass; Bone
mineral density; Bone microarchitecture. High-resolution peripheral quantitative
computed tomography
viii
Lista de Ilustrações página
FIGURA 1 Evolução de obesidade no Brasil 1
FIGURA 2 Mecanismo da ação da massa gorda no metabolismo
ósseo
6
FIGURA 3 Imagens HR-pQCT 14
FIGURA 4A Correlação da densidade trabecular do rádio distal
(Dtrab) com massa magra
25
FIGURA 4B Correlação da densidade trabecular do rádio distal
(Dtrab) com massa gorda
26
ix
Lista de Tabelas página
TABELA 1
TABELA 2
TABELA 3
TABELA 4
TABELA 5
Associação entre síndrome metabólica e DMO de coluna
vertebral
Associação entre síndrome metabólica e DMO de colo
femural
Características dos estudos analisados na metanálise
Relação da massa gorda com DMO
Características gerais da população estudada
9
10
10
12
21
TABELA 6 Relação entre composição corporal e dados da HR-pQCT 24
x
Lista de Abreviaturas:
BV/TV: bone volume / trabecular volume (percentual de volume ósseo
trabecular)
Cols: colaboradores
CTh: cortical thickness (espessura do osso cortical)
CTX: carboxy-terminal telopeptide of collagen-1 (telopeptídeo carboxi-
terminal do colágeno tipo I)
Dcort: densidade óssea volumétrica cortical
DCV: doença cardiovascular
DM: diabetes mellitus
DMO: densidade mineral óssea
Dtot: densidade óssea volumétrica total
Dtrab: densidade volumétrica do osso trabecular
DXA: dual-energy X-ray absorptiometry (absorciometria de raios-x de
dupla energia)
FAO: fosfatase alcalina óssea
GH: growth hormone (hormônio do crescimento)
HDL: high density lipoprotein (lipoproteína de alta densidade)
HR-pQCT: High-resolution peripheral quantitative computed tomography
(microtomografia computadorizada quantitativa óssea periférica de alta
resolução)
xi
IDF: International Diabetes Federation (Federação Internacional de
Diabetes)
IEDE: Instituto Estadual de Diabetologia e Endocrinologia
IGF-I: insulin-like growth factor 1 (fator de crescimento semelhante à
insulina tipo I)
IL: interleucina
IMC: índice de massa corporal
PCR: proteína C reativa
PTH: parathyroid hormone (paratormônio)
rs: coeficiente de correlação de Spearman
SAT: subcutaneous adipose tissue (tecido adiposo subcutâneo)
TbN: trabecular number (número de trabéculas ósseas)
TbSp 1/N SD: standard deviation of trabecular spacing (desvio padrão do
espaçamento trabecular)
TbSp: trabecular separation (separação das trabéculas)
TbTh: trabecular thickness (espessura das trabéculas)
TNF: tumor necrosis factor (fator de necrose tumoral)
VAT: visceral adipose tissue (tecido adiposo visceral)
xii
Sumário
I. INTRODUÇÃO........................................................................................
....1
II. REVISÃO DE
LITERATURA......................................................................5
1. Obesidade e saúde óssea.......................................................................5
2. Síndrome metabólica e saúde óssea.......................................................8
3.Composição corporal e densidade mineral óssea..................................11
4 Densidade mineral óssea e microarquitetura óssea...............................13
III. OBJETIVO DO ESTUDO..........................................................................15
IV. PACIENTES E MÉTODOS.......................................................................16
V. ANÁLISE ESTATÍSTICA..........................................................................20
VI. RESULTADOS.........................................................................................21
VII. DISCUSSÃO...........................................................................................27
VIII. CONCLUSÕES......................................................................................31
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................32
X. ANEXOS........................................................................................................
I) Introdução
xiii
A obesidade é uma doença crônica, de características epidêmicas, cuja
prevalência vem aumentando na maioria dos países do mundo, especialmente
nos últimos 20 anos [1,2]. Entre 1980 e 2008, observou-se aumento no índice de
massa corporal por década de 0,4 kg/m2 para homens e 0,5 kg/m2 para
mulheres [2]. No Brasil, segundo dados da última pesquisa de Vigilância de
Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
(Vigitel 2011), promovida pelo Ministério da Saúde, houve aumento do
percentual de pessoas acima do peso de 42,7%, em 2006, para 48,5%, em 2011
[3]. No mesmo período, o percentual de obesos subiu de 11,4% para 15,8%
segundo o estudo (Figura 1). Quando estratificado por sexo, o excesso de peso
subiu de 47,2 % para 52,6% em homens e de 38,5% para 44,7% em mulheres.
Figura 1 – Evolução de obesidade no Brasil segundo referência 3
O excesso de peso corporal é um fator de risco importante para
mortalidade e morbidade de doenças cardiovasculares, diabetes, cânceres e
desordens músculo-esqueléticas, causando aproximadamente três milhões de
mortes a cada ano em todo o mundo [4-6]. Em estudo publicado no Lancet em
2009 [6], constatou-se um aumento de 30% na mortalidade geral a cada
xiv
aumento de 5 kg/m2 no índice de massa corporal (IMC) acima de 25 kg/m2.
Quando separado por causa mortis, o aumento foi de 40% para mortalidade
vascular, 60-120% para mortalidade diabética, renal e hepática, 10% para
mortalidade neoplásica e 20% para mortalidade pulmonar e outras causas. Na
faixa de IMC entre 30-35 kg/m2, a sobrevida média seria reduzida em 2-4 anos
quando comparados à indivíduos com peso normal enquanto entre 40-45 kg/m2
a diminuição seria de 8-10 anos. Alguns analistas acreditam que a pandemia de
obesidade poderá reverter os ganhos de expectativa de vida alcançados nos
países desenvolvidos [7].
Dentro do espectro da obesidade, destaca-se pela grande importância
clínica a síndrome metabólica, um complexo de fatores de risco inter-
relacionados para doença cardiovascular (DCV) e diabetes melitus (DM). Esses
fatores incluem hiperglicemia, pressão arterial elevada, níveis de triglicerídeos
altos, níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) baixos e obesidade
(particularmente obesidade abdominal). Sua prevalência também está em
ascensão em todo o mundo, um aumento paralelo à obesidade e a vida
sedentária [8]. Estimativas indicam que até 25% da população adulta da América
Latina tem síndrome metabólica, níveis semelhantes ao encontrado nos países
europeus [9,10]. O risco de esse grupo de pacientes apresentar doença
cardiovascular em 5 a 10 anos é duas vezes maior do que de pessoas sem a
síndrome, enquanto que para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 o
risco aumenta em 5 vezes.
O conceito de síndrome metabólica foi inicialmente descrito por Reaven
em 1988 [11], utilizando o termo síndrome de resistência insulínica. Desde então
diversos critérios diagnósticos foram propostos por diferentes instituições,
passando pela necessidade do registro da resistência à insulina [12] até os
critérios atuais, com pequenas variações entre as instituições [13-15]. Um dos
critérios mais utilizados atualmente foi desenvolvido pela Federação
Internacional de Diabetes (IDF) em 2005 [15] consistindo na obrigatoriedade da
xv
obesidade abdominal (determinado pelo aumento da circunferência abdominal)
associado a dois dos seguintes critérios: (1) triglicérides > 150 mg/dl ou em
tratamento específico; (2) HDL < 40 mg/dl em homens ou < 50 mg/dl em
mulheres ou em tratamento específico; (3) pressão arterial sistólica > 130 mmHg
ou diastólica > 85 mmHg ou em uso de anti-hipertensivos e (4) glicemia de jejum
> 100mg/dl. O valor do aumento da circunferência abdominal varia de acordo
com a etnia da população, sendo na América do Sul > 90 cm para homens e >
80 cm para mulheres.
Existem várias hipóteses para explicar o desenvolvimento da síndrome
metabólica, porém a mais aceita atualmente sugere que uma disfunção do
tecido adiposo resultaria em um metabolismo anormal dos ácidos graxos livres e
liberação de adipocitocinas, gerando um estado inflamatório e resistência à
insulina [16-18]. As principais adipocitocinas envolvidas seriam: adiponectina
[19,20], resistina [21] e visfatina [22].
A obesidade e a síndrome metabólica estão associadas a diversas
doenças como acidente vascular cerebral, doença coronariana, doenças
pulmonares e insuficiência vascular [23]. Atualmente, porém, cada vez mais tem
sido objeto de pesquisa o acometimento ósseo nessas patologias. Fraturas de
baixo impacto afetam uma a cada três mulheres pós-menopausa, com
significativa morbidade, mortalidade e custos econômicos [24]. A osteoporose
continua a ser o maior fator de risco para esse evento, mas estudos recentes
têm mostrado que mais de 50% dos casos não apresentam densidade mineral
óssea (DMO) com T-score -2.5, ou seja, não atingem critério para
osteoporose, sugerindo que outros fatores de risco estejam envolvidos [25-29]. A
obesidade parece despontar como um expoente dentre esses fatores. Em
estudo publicado em 2010, Premaor e colaboradores [30] detectaram que, entre
mais de 800 mulheres com fraturas de baixo impacto, 28% eram obesas ou
obesas mórbidas; dentre estas 59% e 73%, respectivamente, tinham DMO
normal medido tanto na coluna quanto no quadril. Quando avaliado apenas o
xvi
quadril, esses percentuais subiam para 80 e 89%. Mesmo após ajuste por
diversos confundidores, a obesidade manteve-se como fator de risco
independente para fratura. Esses dados contrastam com o antigo conceito que a
obesidade seria um fator ósseo protetor, informação baseada principalmente no
aumento da DMO encontrada nesses pacientes e pela redução do impacto das
quedas (devido ao maior acolchoamento pelos tecidos moles) [31-33]. No estudo
multicêntrico prospectivo GLOW (Global Longitudinal Study of Osteoporosis in
Women) [34], envolvendo mais de 46.000 mulheres menopausadas e
acompanhadas por até dois anos, sendo 23,4% das pacientes obesas,
observou-se tanto prevalência quanto incidência semelhantes de fraturas quanto
comparado ao grupo não obeso. Até o momento ainda não está claro quais
fatores se contraporiam à proteção contra fratura da obesidade. Comorbidades
associadas, uso de medicações e maior risco de queda pela menor mobilidade
física certamente contribuem, mas não explicam totalmente esse desequilíbrio
[35-38].
Nosso estudo objetiva agregar novas informações a esse assunto tão
controverso e importante, através da análise da relação entre composição
corporal, densitometria óssea e microtomografia computadorizada quantitativa
óssea periférica de alta resolução (HR-pQCT) em pacientes obesos com
síndrome metabólica.
xvii
II) Revisão de literatura
1) Obesidade e saúde óssea
1.1) Fisiopatologia
A obesidade pode influenciar a saúde óssea de diferentes formas, tanto
positivamente quanto negativamente, envolvendo diversos mecanismos
fisiopatogênicos. Os efeitos positivos decorrem de aumento da carga sobre o
osso, da associação da massa gorda com a secreção pelas células beta-
pancreáticas de hormônios ativos ósseos como insulina, amilina e preptina e da
secreção pelos adipócitos de estrogênios e leptina [39]. Os osteoblastos
possuem receptores de insulina [40], já sendo demonstrado in vitro o estímulo a
proliferação dessas células [41]. Estudos clínicos já mostraram uma relação
direta entre os níveis de insulina circulante e densidade mineral óssea [42-44]. O
estado hiperinsulinêmico produz alterações hormonais que também vão
influenciar a saúde óssea, conforme observado na figura 2. Existe uma
superprodução de estrogênios e androgênios no ovário e uma diminuição da
produção de globulinas ligadoras de hormônios sexuais, com conseqüente
aumento dos níveis de hormônios sexuais livres, causando redução na atividade
osteoclástica e, possivelmente, com efeitos positivos nos osteoblastos [45,46].
Os adipócitos também são responsáveis pelo aumento dos níveis de
estrogênios, através da transformação (aromatização) dos androgênios
xviii
circulantes nessas substâncias [47,48]. A amilina, co-secretada com a insulina,
age tanto estimulando diretamente a proliferação de osteoblastos [49] quanto
inibindo os osteoclastos [50]. Ações semelhantes são observadas com a leptina
[51-54]. Recentemente a preptina foi identificada como estimulador da formação
óssea [55].
Figura 2 – Mecanismo da ação da massa gorda no metabolismo ósseo –
Modificado da referência 69
A ação deletéria também parece ser multifatorial. Níveis elevados de
citocinas pró-inflamatórias e adipocitocinas parecem estimular a reabsorção
↑ MASSA GORDA
Resistência insulínica
Hipersecreção células Beta
↑ Preptina ↑Insulina ↑ Amilina
↓ Globulina
ligadora de
hormônios
sexuais
↑ Produção
estrogênios
ovarianos
↑ Atividade
Osteoblástica
↓ Atividade
Osteoclástica
↑ Hormônios sexuais livres ↑ MASSA ÓSSEA
↑ Leptina
xix
óssea [56]. As citocinas pró-inflamatórias (notadamente interleucina-1 [IL-1], IL-6
e fator de necrose tumoral [TNF]) agem aumentando o número de receptores
ativadores do ligante do fator nuclear kappa β (RANK-L), presentes nos
osteoclastos, os quais promovem aumento da reabsorção óssea [57]. Os níveis
de adiponectina, um hormônio produzido pelo adipócito, estão reduzidos na
obesidade e no diabetes [58]; essa supressão inibe dois efeitos benéficos da
adiponectina no metabolismo ósseo: o estímulo à diferenciação dos osteoblastos
e a inibição da osteoclastogênese e da atividade dos osteoclastos [59].
Deficiência e insuficiência de vitamina D são encontradas com grande
frequência em obesos, devido ao sequestro de vitamina D (vitamina lipossolúvel)
pelo tecido adiposo [60,61,62]. A obesidade também está associada a níveis
elevados de paratormônio (PTH), sendo a relação com a massa gorda
independente da alteração observada nos níveis de vitamina D. O PTH age
estimulando a reabsorção óssea através da aceleração do metabolismo ósseo –
tanto os osteoblastos (de forma direta) quanto os osteoclastos (de modo indireto,
pela ação parácrina dos osteoblastos), são ativados [63,64]. Em homens obesos
uma redução dos níveis de testosterona, um determinante positivo da DMO e da
massa muscular, também seria um fator contribuinte [65]. A obesidade também
estaria associada a uma desregulação do eixo do hormônio de crescimento
(GH)/ fator de crescimento semelhante à insulina tipo I (IGF-I) [66], com uma
deficiência relativa. Ohlsson e cols [67], em estudo populacional, mostraram um
risco aumentado de fratura tanto vertebral quanto de quadril em pacientes
idosos com níveis diminuídos de IGF-I. Esse aumento foi principalmente
dependente da diminuição da DMO desses pacientes. Estudo recente com 35
obesos [68] mostrou que o GH seria um determinante positivo da
microarquitetura trabecular e o IGF-I da microarquitetura cortical.
1.2) Estrutura óssea
É bem estabelecido na literatura médica que o determinante mensurável
mais importante do risco de fratura é a quantidade de mineral ósseo no
xx
esqueleto, medido pela DMO [69.70]. Diversos estudos já mostraram de forma
extensiva que elevado IMC correlaciona-se com alta DMO e que o
emagrecimento é responsável pelo efeito oposto, com perda de DMO [33,70-75].
Rico e cols [76] mostraram um aumento de 29% no conteúdo mineral ósseo
corporal total de pacientes obesas quando comparadas a pacientes de peso
normal na pré-menopausa; nas pacientes pós-menopausa, essa diferença foi de
12%.
Recentemente tem sido sugerido que, a despeito do aumento da DMO,
haveria um risco aumentado de fratura nos pacientes obesos [30,77-79]. Além
dos fatores extra-ósseos (comorbidades associadas, uso de medicações e maior
risco de queda pela menor mobilidade física) [35-38], cada vez mais há suspeita
da participação de alterações de componentes ósseos, externos à DMO, na
gênese das fraturas. Qualidade óssea é definida como um composto de
estrutura, composição, microarquitetura e microdanos ósseos, que contribuem
para a resistência óssea, independente da DMO [80-82].
Enquanto a DMO realmente aumenta com o IMC, não está claro se a
resistência óssea acompanha esse movimento. Estudos têm sugerido que a
força geométrica do fêmur está reduzida em crianças obesas ou com sobrepeso
[83-85]. O osso se adapta às condições de carga prevalente [86], com aumento
nas suas densidade e geometria. Beck e cols [79] mostraram um aumento da
área transeccional óssea, acompanhando o aumento da DMO, com maiores
níveis de IMC em mulheres pós-menopausa. Esse achado correlacionou-se
principalmente com a massa magra corporal total e não com a massa gorda total
ou a massa total, compatível com teoria prévia que o osso se adapta
principalmente à carga dinâmica muscular, e não à carga estática [87]. Desse
modo o aumento ocorreria em uma escala menor do que o aumento do IMC,
visto que a maior parte da elevação do peso corporal é decorrente do aumento
da gordura corporal.
xxi
Sukumar e cols [63], em estudo publicado em 2011, avaliaram 211
mulheres para investigar os efeitos da obesidade na estrutura óssea aferida pela
tomografia computadorizada periférica quantitativa (pQCT) e encontraram um
efeito positivo na densidade mineral trabecular volumétrica e negativo na
densidade mineral cortical volumétrica. A repercussão desses achados na
incidência de fraturas ainda está por ser determinada, porém sugerem efeitos
distintos das adipocinas nas diferentes estruturas ósseas.
2) Síndrome metabólica e saúde óssea
Pela grande associação entre obesidade e síndrome metabólica, muitas
das características fisiopatogênicas da inter-relação com o tecido ósseo se
sobrepõem. Nesse sentido o maior destaque é um estado inflamatório mais
intenso notado nessa patologia [57], com maior liberação de citocinas pró-
inflamatórias. Além disso, parece haver uma redução dos níveis de vitamina D
que é independente do grau e da presença de obesidade [88]. Desse modo
haveria uma exacerbação dos efeitos negativos ósseos nesse grupo de
pacientes, quando comparados aos pacientes obesos sem síndrome metabólica.
Sendo a síndrome metabólica um grupo de condições que interagem
entre si, diversos estudos já tentaram avaliar individualmente a associação de
cada componente com a DMO, geralmente com resultados inconclusivos. A
obesidade central, fator fundamental da síndrome metabólica, já foi associada
tanto com aumento de massa óssea [89] quanto com sua redução [90-92]. A
mesma divergência de dados ocorre também com a intolerância à glicose [93-
95], hipertensão arterial sistêmica [96,97], hipertrigliceridemia [89,98] e baixos
níveis de HDL [99-101].
Xue e cols [102], em metanálise recente, avaliaram a associação entre
síndrome metabólica e densidade mineral óssea. Foram selecionados 10
estudos, envolvendo 2.779 pacientes com síndrome metabólica e 10.343
xxii
controles. A análise envolveu dois sítios: coluna vertebral e colo femural, com os
resultados expressos nas tabelas 1 e 2. A tabela 3 mostra as características
populacionais de cada estudo.
Tabela 1: Associação entre síndrome metabólica e DMO de coluna vertebral,
modificado da referência 102
Estudo Diferença média ponderada (IC 95%) Peso (%)
Pasco (2007) 0,05 (0,02 – 0,09) 6,93 Muhlen 1 (2007) 0,06 (0,02 – 0,09) 7,55 Muhlen 2 (2007) 0,03 (0,01 – 0,06) 8,35 Boyanov (2009) 0,05 (-0,01 – 0,11) 4,27 Yaturu (2009) 0,00 (-0,01 – 0,02) 9,75 Szulc (2010) 0,04 (0,01 – 0,07) 7,66 Park (2010) 0,04 (0,00 – 0,08) 6,99 Hernandéz 1 (2010) 0,02 (-0,01 – 0,05) 7,57 Hernandéz 2 (2010) 0,02 (0,00 – 0,04) 9,52 Zhang 1 (2010) 0,07 (0,03 – 0,11) 7,02 Zhang 2 (2010) 0,03 (-0,00 – 0,06) 7,40 Jeon 1 (2011) -0,01 (-0,04 – 0,01) 8,11 Jeon 2 (2011) -0,03 ( -0,05 – -0,00) 8,89 Total 0,03 (0,01 – 0,04) 100
Tabela 2: Associação entre síndrome metabólica e DMO de colo femural,
modificado da referência 102
Estudo Diferença média ponderada (IC 95%) Peso (%)
Pasco (2007) 0,03 (0,00 – 0,05) 9,15 Muhlen 1 (2007) 0,03 (0,00 – 0,06) 8,49 Muhlen 2 (2007) 0,02 (-0,00 – 0,04) 8,35 Szulc (2010) 0,05 (0,03 – 0,07) 9,28 Park (2010) 0,03 (0,01 – 0,05) 9,03 Hernandéz 1 (2010) 0,02 (-0,00 – 0,05) 8,90 Hernandéz 2 (2010) 0,03 (0,01 – 0,04) 9,81 Kim 1 (2010) -0,04 (-0,07 – -0,02) 9,05 Kim 2 (2010) -0,04 (-0,06 – -0,02) 9,19 Jeon 1 (2011) -0,01 (-0,04 – 0,01) 8,61 Jeon 2 (2011) -0,03 ( -0,05 – -0,00) 9,20 Total 0,01 (-0,01 – 0,03) 100
xxiii
Tabela 3: Características dos estudos analisados na metanálise, modificado da
referência 102
Estudo País População estudada
Pasco e cols Austrália 641 homens, entre 50 - 93 anos Jeon e cols Coréia 2165 mulheres, > 45 anos Szulc e cols França 762 homens, entre 50 – 85 anos Park e cols Coréia 399 mulheres pós-menopausa, média de
59,4 anos Muhlen e cols EUA 471 homens e 671 mulheres pós-
menopausa, entre 38 – 97 anos Boyanov e cols Bulgária 172 homens, média de 51,9 anos Hernandez e cols Espanha 1508 homens e mulheres, > 50 anos Zhang e cols China 247 homens (média de 53,71 anos) e 227
mulheres (média de 58,75 anos) Yaturu e cols EUA 550 homens, entre 50 e 76 anos Kim e cols Coréia 1108 mulheres pós menopausa e 1780
homens > 40 anos
A meta-análise mostrou uma significância estatística entre síndrome
metabólica e aumento de DMO de coluna vertebral (IC 95%: 0.01-0.04), porém o
achado não se repetiu na DMO do colo femoral (IC 95%: -0.01 – 0.03). Deve-se
ressaltar que a heterogeneidade foi elevada, com nível de inconsistência (I2) de
74,3% para coluna vertebral e de 86,0% para colo femural, gerando dificuldade
para análise dos dados. A conclusão da meta-análise foi que ou a síndrome
metabólica não teria influência clara na DMO ou sua influência seria benéfica.
A maioria dos estudos avaliados na metanálise envolveu indivíduos de
meia idade ou idosos. Apenas o estudo de Hwang e Choi [103], dos
selecionados inicialmente para meta-análise, avaliou um número maior de
pacientes jovens com síndrome metabólica. Esse estudo, que foi excluído da
meta-análise por destoar dos demais, mostrou uma DMO de coluna vertebral
significativamente menor em mulheres com síndrome metabólica, podendo
xxiv
sugerir que a associação da síndrome metabólica com DMO possa ocorrer de
modo distinto de acordo com o grupo etário.
3) Composição corporal e saúde óssea
Conforme visto acima, o peso corporal parece ser um importante
determinante da saúde óssea. Este é dividido em três componentes: massa
magra, massa gorda e massa óssea, com as massas magra e gorda
correspondendo a 95% do peso corporal. Estima-se que em indivíduos
saudáveis a massa gorda corresponda a 16% do peso corporal em homens e a
25% em mulheres [104]. Estudo populacional americano [105] com mais de doze
mil pacientes revelou média de percentual de gordura corporal de 28% em
homens e 40% em mulheres, com IMC médio de 27,9 e 28,2 kg/m2
respectivamente. O percentil 90 do percentual de tecido adiposo, que
corresponderia aproximadamente aos pacientes com IMC > 35 kg/m2, situaram-
se em torno de 36% para homens e 48% para mulheres. Há de se ressaltar que
os dados são diferentes entre mulheres pré-menopausa e pós-menopausa,
podendo haver uma diferença de até 20% na massa gorda entre os grupos
[106].
A absorciometria de raios-x de dupla energia (método DXA) é o método
mais largamente aceito para avaliar diretamente a gordura corporal regional e
total e a massa magra [107]. O DXA consiste em uma técnica não invasiva, de
fácil aplicação, baixo custo e com resultados confiáveis, demonstrando boa
acurácia em estudos prévios [108].
Diversos estudos já avaliaram a correlação entre composição corporal e a
DMO. Resultados consistentes são observados na relação positiva entre massa
magra e DMO [109-117]. Já a massa gorda apresenta resultados variados,
sendo observados desde relação positiva [73,114-116], quanto nula [110,111] e
negativa [113,117-119], conforme observado na tabela
Tabela 4: Relação da massa gorda com DMO
xxv
Positivo Nulo Negativo
Reid e cols JCEM 1992
Douchi e cols Obstet Gynecol 2000
Hsu e cols Am J Clin Nutr 2006
MacInnis e cols JBMR 2003
Genaro e cols Arch Ger Geriatr 2010
Zhao e cols JCEM 2007
Wang e cols Bone 2005
Yu e cols JBMM 2009
Bogl e col JBMR 2011
Taes e cols JCEM 2009
Uma crítica recorrente aos estudos que apresentaram a correlação
inversa foi o ajuste dos resultados pelo peso corporal. A partir da premissa de
que a massa gorda é um importante componente do peso corporal, essa
correção geraria um viés pela colinearidade [115,120].
Algumas particularidades importantes foram observadas em estudos
prévios. Três estudos mostraram que a massa magra teria uma influência mais
forte na DMO de mulheres pré-menopausa enquanto a massa gorda
influenciaria mais a DMO de mulheres pós-menopausa [121-123], compatível
com a variação hormonal desses estados e a participação da massa gorda na
atenuação dos efeitos da redução dos níveis de estrogênio. Já estudo chinês
com 954 mulheres menopausadas mostrou uma correlação mais forte da massa
gorda com a DMO da coluna vertebral e da massa magra com a DMO do quadril
total, refletindo a diferença quantitativa de tecido muscular nos dois sítios [124].
Atualmente grande importância tem sido dada, não só à presença da
gordura e da quantidade desta, mas também a sua localização subcutânea ou
visceral. Esses dados foram embasados inicialmente por estudos que
observaram maior risco de DCV, DM e mortalidade com aumento do tecido
adiposo visceral (VAT) quando comparado ao aumento do tecido adiposo
subcutâneo (SAT) [125-128]. Ao contrário da inconsistência dos achados do
efeito da massa gorda no osso, estudos que avaliaram o VAT foram unânimes
em apontar o efeito deletério na densidade, conteúdo, estrutura e resistência
óssea [78,93,129,130]. Os resultados do SAT dividiram-se em negativos, nulos e
xxvi
positivos. A separação dos diferentes tipos de gorduras nesses estudos foi
realizada por tomografia computadorizada ou por ressonância magnética.
4) Densidade mineral óssea e microarquitetura óssea
Atualmente a DXA é o método mais estabelecido para o diagnóstico e
acompanhamento das doenças ósseas, com destaque para a osteoporose.
Consite em uma técnica de projeção de imagens e medida integral da DMO,
com a soma do osso cortical com o trabecular. Existe, porém, um número bem
conhecido de limitações relacionadas a DXA [131] e cada vez mais tem se
destacado a procura de outros fatores que possam influenciar a saúde óssea,
além da DMO aferida pelo método [132]. Estima-se que a DMO explique
apenas entre 50-75% da variância da resistência óssea, sendo o restante
atribuído aos efeitos sinérgicos e cumulativos de outros fatores como
arquitetura, composição tecidual e microdanos [133]. O dado mais robusto que
reforça esse achado é a constatação na literatura que a maioria das fraturas
ocorre em indivíduos sem diagnóstico densitométrico de osteoporose [132].
A tomografia periférica quantitativa de alta resolução (HR-pQCT) é um
novo método que avalia a densidade mineral óssea volumétrica (cortical e
trabecular separadamente) e a microestrutura óssea [134]. Após geração de
uma imagem tridimensional, conforme observado na figura 3, ocorre um
processamento da imagem com a separação das estruturas, proporcionado
diversos dados da qualidade óssea análogos aos fornecidos pelo estudo da
histomorfometria bidimensional e da microtomografia computadorizada da
biópsia óssea da crista ilíaca, considerada o padrão ouro atual para avaliação da
microarquitetura óssea [135]. Diversos estudos têm demonstrado a importante
função da HR-pQCT como marcador de alterações decorrentes da idade e
doenças específicas e como preditor de uma larga variedade de fraturas de
fragilidade [136-141].
xxvii
Figura 2: Imagens HR-pQCT, fornecidas pela Scanco.
A, B e C: rádio distal. D, E e F: tíbia distal. A, B, D, E: corte transversal. C e F:
reconstrução tridimensional
III) Objetivos do estudo
xxviii
- Investigar a associação entre massa magra e densidade mineral e
microestrutura óssea em pacientes obesos com síndrome metabólica
- Investigar a associação entre massa gorda e densidade mineral e
microestrutura óssea em pacientes obesos com síndrome metabólica
- Investigar a associação entre vitamina D e parâmetros ósteo-
metabólicos e densidade mineral e microestrutura óssea em pacientes obesos
com síndrome metabólica
xxix
IV) Pacientes e métodos
Pacientes
Em estudo seccional, foram avaliados 50 pacientes obesos (IMC ≥ 30
kg/m2), adultos jovens, com síndrome metabólica, matriculados
consecutivamente no Instituto Estadual de Diabetologia e Endocrinologia (IEDE)
para estudo posterior sobre efeitos do emagrecimento com balão intragástrico
nos parâmetros metabólicos, ósseos, pulmonares e de qualidade de vida. Todas
as mulheres envolvidas estavam na menacme, com ciclos menstruais regulares.
A síndrome metabólica foi definida de acordo com os critérios da International
Diabetes Federation [15], sendo obrigatório: cintura acima ou igual a 90 cm para
homens e 80 cm para mulheres, associado a pelo menos dois dos seguintes
critérios: (1) triglicérides > 150 mg/dl ou em tratamento específico; (2) HDL < 40
mg/dl em homens ou < 50 mg/dl em mulheres ou em tratamento específico; (3)
pressão arterial sistólica > 130 mmHg ou diastólica > 85 mmHg ou em uso de
anti-hipertensivos e (4) glicemia de jejum > 100mg/dl ou com diagnóstico prévio
de DM tipo II.
Os critérios de exclusão consistiram de: diagnóstico prévio de diabetes
mellitus tipo I, peso corporal acima de 150 Kg, gestação ou desejo de engravidar
nos próximos 6 meses, cirurgia gástrica prévia, hérnia de hiato acima de 5 cm,
distúrbio de coagulação, lesões em trato gastrointestinal alto com potencial de
sangramento, alcoolismo ou uso de drogas, doença hepática avançada e
doença pulmonar prévia ou atual.
xxx
O protocolo foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa do IEDE
(Anexo I) e do Hospital Universitário Pedro Ernesto (Anexo II) e todos os
pacientes deram seu consentimento informado (Anexo III) antes de entrar no
estudo, cujo modelo foi produzido de acordo com a declaração de Helsinki II.
Medidas
Todos os pacientes foram submetidos a uma entrevista médica
estruturada e a exame físico, conforme anexo IV. Foram pesquisados fatores
que pudessem interferir na saúde óssea como tabagismo, ingestão de álcool,
atividade física, fraturas prévias, doenças crônicas e uso de medicações
(tiazídicos, corticóides, anticoncepcionais, anti-convulsivantes, entre outras). O
estado pré-menopausal foi determinado pela história clínica. O índice de massa
corporal foi calculado pela relação peso/altura2 e expresso em kg/m2. A medida
da circunferência abdominal foi feita em centímetros com auxílio de uma fita
métrica na metade da distância entre o rebordo costal e a crista ilíaca. Foi
coletada amostra sanguínea após 12 horas de jejum, com dosagem de glicose,
perfil lipídico, proteína C reativa (PCR) (imunoturbidimetria; normal: < 3mg/l) ,
25-OH-Vitamina D (quimioluminescência; normal: > 30 ng/ml, insuficiência: 21-
29 ng/ml, deficiência < 20 ng/ml), paratormônio (PTH) (ensaio imunoenzimático
por quimioluminescência; normal: 12-65pg/ml), fosfatase alcalina óssea (FAO)
(quimioluminescência; normal: homens 6 – 30 mcg/ml e mulheres pré-
menopausa 3 – 19 mcg/ml) e telopeptídeo carboxi-terminal do colágeno tipo I
xxxi
(CTX plasmático) (ensaio eletroquimioluminométrico; normal: homens abaixo de
50 anos: < 0,584 ng/ml e mulheres pré-menopausa: < 0,573 ng/ml) .
Utilizando-se o densitômetro Prodigy-GE (GE Lunar Prodigy Advance, GE
Healthcare Madison, WI, USA), foram avaliados a composição corporal e a DMO
pela DXA. Massa magra corporal (g) e gordura corporal (%) foram determinadas
nos seguintes segmentos: braços, pernas, tronco, andróide, ginóide e corpo
total. A DMO foi medida na coluna lombar, colo femural, fêmur total e rádio 33%.
O coeficiente de variação das medidas da DMO no Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho (UFRJ) é de 1,5% na coluna lombar e 2,3% no colo
femural. Os resultados foram expressos em valores absolutos (g/cm2). Dados de
DXA para controles pareados por sexo e idade foram obtidos da população de
referência fornecido pelo fabricante da DXA e compreenderam a referência de
DMO nesse estudo. Baixa DMO foi definida como Z-escore < -2.0 desvios
padrões [142].
A DMO volumétrica e a microarquitetura óssea foram medidas nos
antebraços e tíbias distais e não dominantes, devidamente imobilizados, com o
sistema 3D HR-pQCT (XtremeCT, Scanco Medical AG, Brüttisellen,
Switzerland). Esse sistema utiliza um detector 2D em combinação com um tubo
de raio X de foco de ponto de 0.08 mm, permitindo a aquisição de vários cortes
paralelos de TC, com resolução nominal de 82 µm. Os seguintes parâmetros
foram utilizados: energia efetiva de 60kVp, tubo de raio X circulante de 95 mA e
tamanho da imagem matriz de 1536 x 1536. Foram obtidos 110 cortes de cada
xxxii
sítio, gerando uma representação em 3D de 9 mm na direção axial. As
definições da medida da região e da linha de referência foram realizadas
manualmente na extremidade distal do rádio e tíbia através de imagem ântero-
posterior. O primeiro corte da TC no rádio distal e na tíbia distal foram,
respectivamente, de 9.5 mm e 22.5 mm proximal à linha de referência. A dose
de radiação assemelha-se à de um procedimento padrão de DXA (menos de 3
µSv por medida). Informações de atenuação foram convertidas em densidades
equivalentes de hidroxiapatita (HA). Os dados foram avaliados e excluídos na
presença de artefatos, com análise presente gerando 49 imagens do rádio e 45
da tíbia. O mesmo técnico habilitado analisou todas as imagens. Controle de
qualidade foi monitorizado através da realização de varreduras diárias de hastes
de HA embebida em resina equivalente a tecido mole orgânico.
Métodos utilizados para processamento das informações da TC já foram
descritos previamente [143]. As variáveis utilizadas em nossa análise foram:
densidade óssea volumétrica (g HA/cm3) para as regiões trabecular (Dtrab),
cortical (Dcort) e total (Dtot); espessura cortical (CTh, mm); percentual de
volume ósseo trabecular (BV/TV, %), espessura trabecular (TbTh, mm), número
de trabéculas (TbN, mm-1), separação de trabéculas (TbSp, mm) e desvio
padrão do espaçamento trabecular (TbSp 1/N SD, mm). Tb.Th e Tb.Sp são
calculados baseados na Tb.N e BV/TV [Tb.Th= BV/TV/Tb.N e Tb.Sp = (1-
BV/TVd)/Tb.N]. O CTh foi determinado pelo volume cortical dividido pela
superfície externa do osso. A variabilidade das medidas baseadas na densidade
xxxiii
é geralmente menor que 1% e entre 3 e 5% para os parâmetros estruturais
ósseos [134].
V) Análise Estatística
A análise descritiva apresentou sob forma de tabelas os dados
observados, expressos pela média e desvio padrão ou mediana e intervalo
interquartílico (Q1 e Q3) para variáveis contínuas, bem como percentuais ou
proporções para variáveis categóricas.
A correlação entre as diversas variáveis de densitometria óssea,
composição corporal e HR-pQCT (do rádio e da tíbia) foi analisada pelo
coeficiente de correlação de Spearman.
Foi aplicado método não paramétrico, porque a grande maioria das variáveis não
apresentou distribuição normal (Gaussiana), devido à grande dispersão e/ou rejeição da
hipótese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov.
O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise
estatística foi processada pelo software estatístico SAS® System, versão 6.11 (SAS
Institute, Inc., Cary, North Carolina).
xxxiv
VI) Resultados
Os principais dados clínicos, antropomométricos, laboratoriais e
densitométricos da população estudada são apresentados na Tabela 5.
Tabela 5 – Características gerais da população estudada
Dados demográficos
Idade (anos) 34,6 ± 7,0
Etnia (caucasiano / não caucasiano) 15 / 35
Sexo (Masculino / Feminino) 10 / 40
Índice de Massa Corporal (kg/m2) 39,9 ± 6,3
Cintura (cm) 115 ± 13,1
Laboratório
Insulina (uUI/ml) 24,1 ± 13,7
Proteína C reativa (mg/l) 10,1 ± 8,8
25(OH)vitamina D (ng/ml)
Fosfatase alcalina óssea
CTX plasmático
PTH
25,4 ± 8,5
13,6 ± 6,6
0,314 ± 0,124
39,3 ± 17,8
DXA (densidade mineral óssea e composição corporal)
Z-score coluna lombar -0,30 (-1,20 – 0,30)
Z-score colo femural 0,30 (-0,20 – 0,85)
Z-score fêmur total 0,60 (0,07 – 1,20)
Z-score rádio 33% -0,10 (-0,82 – 0,40)
Massa magra (g) 51118 (43266 – 58590)
Massa gorda (%) 48,9 (45,3 – 52,3)
Dados demográficos (média ± desvio padrão); laboratório (media ± desvio padrão); densidade mineral
óssea e composição corporal (mediana e intervalo interquartil)
xxxv
A distribuição de pacientes pelas faixas de IMC foi o seguinte: onze
tinham obesidade grau I (30-34,9); dezesseis tinham obesidade grau II (35-39,9);
vinte e três tinham obesidade grau III (> 40). Os pacientes eram todos
sedentários, sem atividade física regular nos últimos seis meses. Não havia
história de fratura prévia ou eventos cardiovasculares. Seis pacientes eram
tabagistas e nenhum apresentava ingestão de bebidas alcoólicas acima de 20g
por dia. Não havia uso de medicações que sabidamente interferissem no
metabolismo ósseo (glitazonas, anti-convulsivantes,...).
Hiperinsulinemia (insulina > 23 µU/ml) foi observada em 22 pacientes. A
PCR demonstrou níveis anormais (> 3mg/l) em 74% dos casos (37 pacientes).
Onze pacientes apresentaram níveis normais de 25-OH-vitamina D, sendo que
24 apresentavam insuficiência (entre 21-29 ng/ml) e 17 tinham deficiência ( < 20
ng/ml) da vitamina. Cinco pacientes apresentaram FAO elevada, enquanto
níveis elevados de PTH foram encontrados também em 5 pacientes. Todos
tiveram dosagem de CTX normal.
Seis pacientes apresentaram densidade óssea menor que a esperada
para a idade e sexo (Z-score ≤ - 2), todos na coluna lombar. Por outro lado, uma
densidade óssea maior que a esperada foi observada em 5 pacientes (Z-score ≥
2), sendo um na coluna lombar, um no colo femural e três no fêmur total.
Na pesquisa dos fatores da composição corporal que influenciariam a
densidade mineral óssea, encontrou-se correlação positiva estatisticamente
significativa da massa magra com a DMO do fêmur total (rs: 0,385; p=0,008) e do
xxxvi
rádio 33% (rs: 0,427; p=0,003). Não houve correlação significativa da massa
gorda com a densitometria óssea.
A insulina basal, vitamina D, FAO e PTH não apresentaram correlação
com significância estatística quando associados aos dados da DXA e da HR-
pQCT. Já a PCR apresentou correlação negativa com a densidade volumétrica
cortical do rádio distal (rs= -0,337; p=0,016) enquanto o CTX plasmático
apresentou correlação negativa com a DMO da coluna lombar (rs= -0,410;
p=0,008) e Dcort da tíbia distal (rs= -0,311; p=0,054)
A avaliação da correlação entre os achados da HR-pQCT com a
composição corporal da população estudada mostrou uma relação
estatisticamente significativa da massa magra com a maioria dos parâmetros da
HR-pQCT, tanto no rádio quanto na tíbia, conforme observado na Tabela 6.
xxxvii
Tabela 6 – Relação entre composição corporal e dados da HR-pQCT, expressos
pelo coeficiente de Spearman.
Massa magra (g) Massa gorda (%)
rs p-valor rs p-valor
Rádio distal
Dtot (mg HA/cm3)
0,123 0,41 -0,292 0,049
Dcort (mg HA/cm3)
-0,424 0,003 0,250 0,094
Dtrab (mg HA/cm3)
0,390 0,007 -0,351 0,017
BV/TV (%)
0,386 0,008 -0,348 0,018
TbN (mm-1)
0,322 0,029 -0,057 0,71
TbTh (mm)
0,143 0,34 -0,286 0,054
TbSp (mm)
-0,377 0,010 0,133 0,38
TbSp 1/N SD (mm)
-0,306 0,039 0,092 0,54
CTh (mm)
0,125 0,41 -0,235 0,12
Tíbia distal
Dtot (mg HA/cm3)
0,337 0,027 -0,196 0,21
Dcort (mg HA/cm3)
-0,062 0,69 -0,069 0,66
Dtrab (mg HA/cm3)
0,470 0,002 -0,220 0,16
BV/TV (%)
0,472 0,001 -0,218 0,16
TbN (mm-1)
0,429 0,004 -0,133 0,39
xxxviii
TbTh (mm)
0,013 0,94 -0,127 0,42
TbSp (mm)
-0,494 0,0008 0,128 0,41
TbSp 1/N SD (mm)
-0,419 0,005 0,196 0,21
CTh (mm) 0,482 0,001 -0,213 0,17
HR-pQCT (tomografia computadorizada quantitativa periférica de alta resolução); Dtot (densidade
volumétrica óssea total); Dcort (densidade volumétrica óssea cortical); Dtrab (densidade volumétrica óssea
trabecular); BV/TV (percentual de volume ósseo trabecular); TbN ( número de trabéculas); TbTh
(espesssura trabecular); TbSp (separação de trabéculas); TbSp1/NSD (distribuição da separação
trabecular); CTh (espessura cortical) HA = hidroxiapatita
No rádio distal, houve correlação positiva significante da massa magra
com Dtrab, BV/TV e TbN e negativa com Dcort, TbSp e TbSp 1/N SD. Na tíbia,
observamos importante correlação positiva com Dtot, Dtrab, BV/TV, TbN e Cth e
negativa com TbSp e TbSp 1/N SD. A massa gorda apresentou correlação
negativa apenas no rádio distal nos parâmetros Dtot, Dtrab, BV/TV e TbTh. As
figuras 4A e 4B mostram a correlação da Dtrab com a massa magra e massa
gorda.
xxxix
Figura 4A: Correlação da densidade trabecular do rádio distal (Dtrab) com
massa magra
0
50
100
150
200
250
300
350
30000 35000 40000 45000 50000 55000 60000 65000 70000 75000 80000
Dtr
ab r
ádio
(m
g H
A/c
m3 )
Massa magra (gramas)
rs =0.390; p = 0.007
xl
Figura 4B: Correlação da densidade trabecular do rádio distal (Dtrab) com
massa gorda
0
50
100
150
200
250
300
350
25 30 35 40 45 50 55 60 65
Dtr
ab r
ádio
(m
g H
A/c
m3 )
Massa gorda (%)
rs =- 0.351; p = 0.017
xli
VII) Discussão
À luz dos nossos conhecimentos, esse é o primeiro estudo que avaliou os
dados da estrutura óssea examinada pelo HR-pQCT em pacientes obesos com
síndrome metabólica, correlacionando-os com a composição corporal
determinada pela DXA. O presente estudo mostrou uma relação importante
entre massa magra e estrutura óssea, com correlação positiva com parâmetros
associados a uma melhor qualidade óssea (Dtot, Dtrab, BV/TV, TbN, TbTh e
CTh) e negativa com os associados à maior fragilidade óssea (TbSp e TbSp 1/N
SD), além de relação positiva com a massa óssea de fêmur total e rádio 33%
avaliadas pela DXA. A exceção a esses achados foi a relação inversa
encontrada entre massa magra e Dcort, com significância estatística em rádio
distal. O tecido adiposo apresentou associação menos significativa com os
achados da HR-pQCT, sendo geralmente inversa à encontrada com a massa
magra. Desse modo a massa magra configura um fator protetor à estrutura
óssea enquanto a massa gorda apresenta efeito negativo ou nulo sobre esse
componente. Em estudo recente de Bredella e cols [68] avaliando a
microarquitetura óssea de pacientes masculinos obesos, a musculatura da coxa
mostrou relação positiva com TbN e negativa com TbSp e VAT correlacionou-se
negativamente com Dtrab e TbTh.
xlii
A avaliação da relação da composição corporal com os dados da DMO já
foi motivo de diversas publicações em grandes estudos populacionais. A massa
magra tem demonstrado correlação positiva consistente com a DMO [109-117]
enquanto o tecido adiposo apresenta resultados positivos [73,114-116], nulos
[110,111] ou negativos [113,117-119]. Esses dados são compatíveis com os
nossos resultados de DMO, nos quais dois sítios analisados (rádio 33% e fêmur
total) mostraram correlação positiva com a massa magra. Provavelmente essa
associação seria de maior intensidade e envolveria outros sítios se tivéssemos
uma amostra maior e incluíssemos pacientes mais velhos.
Nossos achados com as medidas da HR-pQCT, um método que avalia
não só a densidade como a microestrutra óssea [134], confirmam a importância
da massa magra para a saúde óssea. A massa óssea parece ser determinada
mais pela carga mecânica dinâmica (proporcionada pela contração muscular) do
que pela carga mecânica estática, justificando esse achado [83]. As relações
inversas encontradas com a massa gorda refletem o equilíbrio de forças entre o
malefício e beneficio desse componente sobre a massa óssea na nossa
população específica. O tecido adiposo poderia beneficiar a qualidade óssea de
três formas principais: aumento da carga gravitacional, aumento da produção
dos estrogênios e pela ação de outros fatores hormonais como amilina, insulina,
preptina e leptina, as quais atuam estimulando a formação óssea [42]. Os efeitos
deletérios estariam relacionados à inflamação associada à gordura visceral, com
liberação de citocinas pró-inflamatórias (notadamente IL-1, IL-6 e TNF) que
agiriam aumentando o número de receptores ativadores do ligante do fator
xliii
nuclear kappa β, os quais promovem aumento da reabsorção óssea [57] e pelo
seqüestro de vitamina D [62]. Dessa forma, na nossa amostra, a preponderância
dos efeitos prejudiciais possivelmente ocorreu pelo estado pró-inflamatório
associado ao acúmulo de tecido adiposo observado nos pacientes com
síndrome metabólica quando comparado à população geral (refletida pelos altos
níveis de PCR), pelos níveis reduzidos de vitamina D encontrados nos pacientes
do estudo e pela juventude da população, reduzindo o efeito benéfico do
aumento dos estrogênios. Douchi et al. [111] já tinham observado uma maior
influência da massa gorda no período pós-menopausa. A observação de
significância estatística da massa gorda apenas nas medidas da HR-pQCT do
rádio distal provavelmente decorre do menor efeito da carga estática nesse
segmento quando comparada à encontrada na tíbia, com menor contraposição
aos efeitos negativos. Deve-se ressaltar que em nosso estudo não houve
significância estatística entre aos níveis de 25-OH vitamina D e os parâmetros
ósseos avaliados pela HR-pQCT e pelo DXA.
A importância de nosso estudo é trazer novos dados para um tema tão
controverso quanto à saúde óssea na síndrome metabólica. Cada vez mais tem
se dado destaque à qualidade óssea e não apenas à sua densidade, baseado
na informação de que em torno de 50% das fraturas ocorrem em pacientes sem
osteoporose à densitometria [132]. Estudos recentes têm evidenciado o
importante papel da HR-pQCT como preditor de uma grande variedade de
fraturas de fragilidade [136,137].
xliv
Nosso estudo tem algumas limitações que devem ser consideradas.
Primeiro, trata-se de um grupo pequeno de pacientes, sem grupo controle.
Segundo, pela característica transversal do estudo não foi possível estabelecer
a importância dos achados à longo prazo. Terceiro, a avaliação da
microestrutura óssea com a HR-pQCT só é possível apenas em segmentos
periféricos e não em coluna e quadril. Quarto, não foram separadas a gordura
visceral da gordura subcutânea na avaliação da gordura central.
Em conclusão, achamos uma correlação positiva entre massa magra e
densidade e microestrutura ósseas, com influência negativa ou nula do tecido
adiposo, em um grupo de pacientes jovens obesos com síndrome metabólica.
Estudos prospectivos de longo prazo e com maior número de pacientes são
necessários para determinar as implicações práticas dos achados.
xlv
VIII) Conclusões
1) A massa magra apresentou correlação positiva tanto na densidade
mineral óssea quanto na microestrutura óssea, sendo um preditor
qualidade óssea.
2) A massa gorda apresentou correlação negativa ou nula nos parâmetros
de densidade mineral óssea e microestrutura óssea. O efeito negativo foi
maior em rádio distal do que em tíbia distal.
3) A vitamina D, apesar dos níveis reduzidos na maior parte da população
do estudo, não se correlacionou com os marcadores de qualidade óssea
ou DMO.
4) Os parâmetros osteo-metabólicos (CTX, FA óssea) não se
correlacionaram com os marcadores de qualidade óssea ou DMO.
xlvi
IX) Referências bibliográficas
1) Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, McPherson K, Finegood DT, Moodie ML, et
al. The global obesity pandemic: shaped by global drivers and local
environments. Lancet 2011; 378(9793): 804-14.
2) Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, et al.
Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating
Group (Body Mass Index). National, regional, and global trends in body-mass
index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and
epidemiological studies with 960 country-years and 9·1 million participants.
Lancet 2011; 377(9765): 557-67.
3) Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2011 : vigilância de fatores de risco e
proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Disponível em
xlvii
http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2012/Dez/18/vigitel_20
11_final_18_12_12.pdf.
4) Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, and the
Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors
and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347–60.
5) Mhurchu C, Rodgers A, Pan WH, Gu DF, Woodward M. Body mass index and
cardiovascular disease in the Asia-Pacific Region: an overview of 33 cohorts
involving 310 000 participants. Int J Epidemiol 2004; 33: 751–58.
6) Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and cause-specific
mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies.
Lancet 2009; 373: 1083–96.
7) Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC, Layden J, Carnes BA, Brody J, et al.
A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N
Engl J Med 2005; 352: 1138–45
8) Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al;
International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention;
Hational Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World
Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association
for the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim
statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology
and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
xlviii
Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and
International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120(16):
1640-5.
9) Escobedo J, Schargrodsky H, Champagne B, Silva H, Boissonnet CP,
Vinueza R, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in Latin America and its
association with sub-clinical carotid atherosclerosis: the CARMELA cross
sectional study. Cardiovasc Diabetol 2009; 8: 52-61.
10) Martínez MA, Puig JG, Mora M, Aragón R, O'Dogherty P, Antón JL, et al.
Metabolic syndrome: prevalence, associated factors, and C-reactive protein: the
MADRIC (MADrid RIesgo Cardiovascular) Study. Metabolism 2008; 57:1232-40
11) Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:
1595-607.
12) Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes
mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes
mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15:539-53
13) National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 3143–
421.
xlix
14) Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et
al; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute.
Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement.
Circulation 2005; 112: 2735–52.
15) Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus
Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005; 366:
1059–62.
16) Dodson MV, Mir PS, Hausman GJ, Guan LL, Du M, Jiang Z, et al. Obesity,
metabolic syndrome, and adipocytes. J Lipids 2011; 721686.
17) Ye J. Emerging role of adipose tissue hypoxia in obesity and insulin
resistance. Int J Obes (Lond) 2009; 33:54-66
18) Lee K, Villena JA, Moon YS, Kim KH, Lee S, Kang C, et al. Inhibition of
adipogenesis and development of glucose intolerance by soluble preadipocyte
factor-1 (Pref-1). J Clin Invest 2003; 111: 453-61.
19) Bilgili S, Celebiler AC, Dogan A, Karaca B. Inverse relationship between
adiponectin and plasminogen activator inhibitor-1 in metabolic syndrome
patients. Endocr Regul 2008; 42: 63-8.
20) Ahonen TM, Saltevo JT, Kautiainen HJ, Kumpusalo EA, Vanhala MJ. The
association of adiponectin and low-grade inflammation with the course of
metabolic syndrome. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010; 22(3): 285-91.
l
21) Mojiminiyi OA, Abdella NA. Associations of resistin with inflammation and
insulin resistance in patients with type 2 diabetes mellitus. Scand J Clin Lab
Invest 2007; 67: 215-25.
22) Filippatos TD, Derdemezis CS, Gazi IF, Lagos K, Kiortsis DN, Tselepis AD,
et al. Increased plasma visfatin levels in subjects with the metabolic syndrome.
Eur J Clin Invest 2008; 38: 71-2.
23) Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. The
continuing epidemic of obesity in the United States. JAMA. 2000; 284(13): 1650-
1.
24) Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A.
Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United
States, 2005-2025. J Bone Miner Res 2007; 22: 465-75.
25) Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, Faulkner KG, Wehren LE, Abbott TA,
et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral
density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk
Assessment. JAMA 2001; 286: 2815–22.
26) Schuit SCE, van der Klift M, Weel AE, de Laet CE, Burger H, Seeman E, et
al. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men
and women: the Rotterdam Study. Bone. 2004; 34:195–202.
27) Wainwright SA, Marshall LM, Ensrud KE, Cauley JA, Black DM. Hip fracture
in women without osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2787–93
li
28) Sornay-Rendu E, Munoz F, Garnero P, DuBoeuf F, Delmas PD.
Identification of osteopenic women at high risk of fracture: the OFELY Study. J
Bone Miner Res 2005; 20: 1813–19.
29) Pascoe JA, Seeman E, Henry MJ, Merriman EN, Nicholson GC, Kotowicz
MA. The population burden of fractures originates in women with osteopenia, not
osteoporosis. Osteoporos Int 2006; 17: 1404–09.
30) Premaor MO, Pilbrow L, Tonkin C, Parker RA, Compston J. Obesity and
fractures in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2010; 25(2): 292-7.
31) Albala C, Yáñez M, Devoto E, Sostin C, Zeballos L, Santos JL. Obesity as a
protective factor for postmenopausal osteoporosis Int J Obes Relat Metab Disord
1996 ; 20(11): 1027-32.
32) Pesonen J, Sirola J, Tuppurainen M, Jurvelin J, Alhava E, Honkanen R, et
al. High bone mineral density among perimenopausal women. Osteoporos Int
2005; 16: 1899–1906.
33) Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Anderson JJ. Effects of weight and body
mass index on bone mineral density in men and women: the Framingham study.
J Bone Miner Res 1993; 8: 567-73.
34) Compston JE, Watts NB, Chapurlat R, Cooper C, Boonen S, Greenspan S,
et al. Obesity is not protective against fracture in postmenopausal women:
GLOW. Am J Med 2011; 124(11): 1043-50.
lii
35) Berry SD, Miller RR. Falls: epidemiology, pathophysiology, and relationship
to fracture. Curr Osteoporos Rep 2008; 6: 149-54.
36) Corbeil P, Simoneau M, Rancourt D, Tremblay A, Teasdale N. Increased risk
for falling associated with obesity: mathematical modeling of postural control.
IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2001; 9: 126-36.
37) Dormuth CR, Carney G, Carleton B, Bassett K, Wright JM, et al.
Thiazolidinediones and fractures in men and women. Arch Intern Med 2009; 169:
1395-402.
38) Janghorbani M, Van Dam RM, Willett WC, Hu FB. Systematic review of type
1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Am J Epidemiol 2007; 166:
495-505.
39) I. R. Reid. Relationships between fat and bone Osteoporos Int 2008; 19:
595–606.
40) Pun KK, Lau P, Ho PW. The characterization, regulation, and function of
insulin receptors on osteoblast-like clonal osteosarcoma cell line. J Bone Miner
Res 1989; 4: 853–62.
41) Hickman J, McElduff A. Insulin promotes growth of the cultured rat
osteosarcoma cell line UMR-106-01: an osteoblastlike cell. Endocrinology 1989;
124: 701–76.
liii
42) Reid IR, Evans MC, Cooper GJS, Ames RW, Stapleton J. Circulating insulin
levels are related to bone density in normal postmenopausal women. Am J
Physiol 1993; 265: E655–59.
43) Stolk RP, Vandaele PLA, Pols HAP, Burger H, Hofman A, Birkenhager JC, et
al. Hyperinsulinemia and bone mineral density in an elderly population - the
Rotterdam study. Bone 1996; 18: 545–49.
44) Haffner SM, Bauer RL. The association of obesity and glucose and insulin
concentrations with bone density in premenopausal and postmenopausal
women. Metab Clin Exp 1993; 42: 735–38.
45) Rakic V, Davis WA, Chubb SAP, Islam FMA, Prince RL, Davis TME. Bone
mineral density and its determinants in diabetes: the Fremantle Diabetes Study.
Diabetologia 2006; 49: 863–71.
46) Ahmed LA, Joakimsen RM, Berntsen GK, Fonnebo V, Schirmer H. Diabetes
mellitus and the risk of non-vertebral fractures: the Tromso study. Osteoporos Int
2006; 17: 495–500
47) MacDonald PC, Edman CD, Hemsell DC, Porter JC, Siiteri PR. Effect of
obesity on conversion of plasma androstenedione to estrone in postmenopausal
women with and without endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:
448–50.
48) Grodin JM, Siiteri OK, McDonald PC. Source of oestrogen production in
postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1973; 36: 207–14.
liv
49) Cornish J, Callon KE, Cooper GJS, Reid IR. Amylin stimulates osteoblast
proliferation and increases mineralized bone volume in adult mice. Biochem
Biophys Res Commun 1995; 207: 133–9.
50) Cornish J, Callon KE, Bava U, Kamona SA, Cooper GJS, Reid IR. Effects of
calcitonin, amylin and calcitonin generelated peptide on osteoclast development.
Bone 2001; 29: 162–8.
51) Cornish J, Callon KE, Bava U, Lin C, Naot D, Hill BL, et al. Leptin directly
regulates bone cell function in vitro and reduces bone fragility in vivo. J
Endocrinol 2002; 175: 405–15.
52) Thomas T, Gori F, Khosla S, Jensen MD, Burguera B, Riggs BL. Leptin acts
on human marrow stromal cells to enhance differentiation to osteoblasts and to
inhibit differentiation to adipocytes. Endocrinology 1999; 140: 1630–8.
53) Reseland JE, Syversen U, Bakke I, Qvigstad G, Eide LG, Hjertner O, et al.
Leptin is expressed in and secreted from primary cultures of human osteoblasts
and promotes bone mineralization. J Bone Miner Res 2001; 16: 1426–33.
54) Holloway WR, Collier FM, Aitken CJ, Myers DE, Hodge JM, Malakellis M, et
al. Leptin inhibits osteoclast generation. J Bone Miner Res 2002; 17: 200–9.
55) Cornish J, Callon KE, Bava U, Watson M, Xu X, Lin J, et al. Preptin, another
peptide product of the pancreatic betacell, is osteogenic in vitro and in vivo. Am J
Physiol: Endocrinol Metab 2007; 292: E117–22.
lv
56) Gilsanz V, Chalfant J, Mo AO, Lee DC, Dorey FJ, Mittelman SD. Reciprocal
relations of subcutaneous and visceral fat to bone structure and strength. J Clin
Endocrinol Metab 2009; 94: 3387-93.
57) McLean RR. Proinflammatory Cytokines and Osteoporosis. Curr Osteoporos
Rep 2009; 7: 134-9.
58) Weyer C, Funahashi T, Tanaka S, Hotta K, Matsuzawa Y, Pratley RE, et al.
Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: Close association with
insulin resistance and hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:1930–
5.
59) Berner HS, Lyngstadaas SP, Spahr A, Monjo M, Thommesen L, Drevon CA,
et al. Adiponectin and its receptors are expressed in bone-forming cells. Bone
2004; 35: 842–9.
60) Frost M, Abrahamsen B, Nielsen T, Hagen C, Andersen M, Brixen K. Vitamin
D status and PTH in young men: a cross-sectional study on associations with
bone mineral density, body composition and glucose metabolism. Clin Endocrinol
(Oxf) 2010; 73(5): 573-80.
61) Orwoll E, Nielson CM, Marshall LM, Hagen C, Andersen M, Brixen K. Vitamin
D deficiency in older men. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1214-22.
62) Earthman CP, Beckman LM, Masodkar K, Sibley SD. The link between
obesity and low circulating 25-hydroxyvitamin D concentrations: considerations
and implications. Int J Obes 2012; 36(3): 387-96.
lvi
63) Sukumar D, Schlussel Y, Riedt CS, Gordon C, Stahl T, Shapses SA. Obesity
alters cortical and trabecular bone density and geometry in women. Osteoporos
Int 2011; 22(2): 635-45.
64) Bolland MJ, Grey AB, Ames RW, Horne AM, Gamble GD, Reid IR. Fat mass
is an important predictor of parathyroid hormone levels in postmenopausal
women. Bone 2006; 38: 317-21.
65) Pasquali R. Obesity and androgens: facts and perspectives. Fertil Steril
2006; 85: 1319–40.
66) Miller KK, Biller BM, Lipman JG, Bradwin G, Rifai N, Klibanski A. Truncal
adiposity, relative growth hormone deficiency, and cardiovascular risk. J Clin
Endocrinol Metab 2005; 90: 768–74.
67) Ohlsson C, Mellstro¨m D, Carlzon D, Orwoll E, Ljunggren O, Karlsson MK, et
al. Older men with low serum IGF-1 have an increased risk of incident fractures:
the MrOSSweden study. J Bone Miner Res 2011; 26: 865–72.
68) Bredella MA, Lin E, Gerweck AV, Landa MG, Thomas BJ, Torriani M, et al.
Determinants of bone microarchitecture and mechanical properties in obese
men. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(11): 4115-22.
69) Cummings SR, Black DM, Nevitt MC, Browner W, Cauley J, Ensrud K, et al.
Bone density at various sites for prediction of hip fractures. The Study of
Osteoporotic Fractures Research Group. Lancet 1993; 341: 72–5.
lvii
70) Melton LJ III, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Wahner HW, Riggs BL. Long-term
fracture prediction by bone mineral assessed at different skeletal sites. J Bone
Miner Res 1993; 8: 1227–33.
71) Marcus R, Greendale G, Blunt BA, Bush TL, Sherman S, Sherwin R, et al.
Correlates of bone mineral density in the postmenopausal estrogen/progestin
interventions trial. J Bone Miner Res 1994; 9: 1467–76.
72) Mazess RB, Barden HS, Ettinger M, Johnston C, Dawson- Hughes B, Baran
D, et al. Spine and femur density using dual-photon absorptiometry in US white
women. Bone Miner 1987; 2: 211–19.
73) Reid IR, Ames R, Evans MC, Sharpe S, Gamble G, France JT, et al.
Determinants of total body and regional bone mineral density in normal
postmenopausal women—a key role for fat mass. J Clin Endocrinol Metab 1992;
75: 45–51.
74) Dawson-Hughes B, Dhipp C, Sadowski L, Dallal G. Bone density of the
radius, spine, and hip in relation to percent of ideal body weight in
postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1987; 40: 310–4.
75) Silva HGV, Mendonça LMC, Conceição FL, Zahar SEV, Farias MLF.
Influence of obesity on bone density in postmenopausal women. Arq Bras
Endocrinol Metabol 2007; 51(6): 943-9.
lviii
76) Rico H, Arribas I, Casanova FJ, Duce AM, Hernández ER, Cortes-Prieto J.
Bone Mass, Bone Metabolism, Gonadal Status and Body Mass Index
Osteoporos Int 2002; 13: 379–87.
77) Gnudi S, Sitta E, Lisi L. Relationship of body mass index with main limb
fragility fractures in postmenopausal women. J Bone Miner Metab 2009; 27: 479–
84.
78) Holmberg AH, Johnell O, Nilsson PM, Nilsson J, Berglund G, Akesson K.
Risk factors for fragility fracture in middle age. A prospective population-based
study of 33, 000 men and women. Osteoporos Int 2006; 17: 1065–77.
79) Beck TJ, Petit MA, Wu G, LeBoff MS, Cauley JA, Chen Z. Does obesity really
make the femur stronger? BMD, geometry, and fracture incidence in the women's
health initiative-observational study. J Bone Miner Res 2009; 24: 1369–79.
80) Compston J. Bone quality: what is it and how is it measured? Arq Bras
Endocrinol Metabol 2006; 50: 579–85.
81) Felsenberg D, Boonen S. The bone quality framework: determinants of bone
strength and their interrelationships, and implications for osteoporosis
management. Clin Ther 2005; 27:1–11.
82) Seeman E. Bone quality. Osteoporos Int 2003; 14: S3–S7.
lix
83) Petit M, Beck T, Shults J, Zemel B, Foster B, Leonard M. Proximal femur
bone geometry is appropriately adapted to lean mass in overweight children and
adolescents. Bone 2005; 36: 568–76.
84) Petit MA, Beck TJ, Lin HM, Bentley C, Legro RS, Lloyd T. Femoral bone
structural geometry adapts to mechanical loading and is influenced by sex
steroids: The Penn State Young Women’s Health Study. Bone 2004; 35: 750–9.
85) Beck TJ, Oreskovic TL, Stone KL, Ruff CB, Ensrud K, Nevitt MC, et al.
Structural adaptation to changing skeletal load in the progression toward hip
fragility: The study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 2001; 16: 1108–
19.
86) Ruff CB. Body size, body shape, and long bone strength in modern humans.
J Hum Evol 2000; 38: 269–90.
87) Lanyon LE, Rubin CT. Static vs dynamic loads as an influence on bone
remodelling. J Biomech 1984; 17: 897–905.
88) Miñambres I, Sánchez-Hernández J, Sánchez-Quesada JL, Rodríguez J, de
Leiva A, Pérez A. The association of hypovitaminosis d with the metabolic
syndrome is independent of the degree of obesity. ISRN Endocrinol 2012;
691803: 1-5.
89) Edelstein SL, Barrett-Connor E. Relation between body size and bone
mineral density in elderly men and women. Am J Epidemiol 1993; 138(3): 160-9.
lx
90) Jankowska EA, Rogucka E, Medras M. Are general obesity and visceral
adiposity in men linked to reduced bone mineral content resulting from normal
ageing? A population-based study. Andrologia 2001; 33(6): 384–9.
91) Blaauw R, Albertse EC, Hough S. Body fat distribution as a risk factor for
osteoporosis. S Afr Med J 1996; 86(9): 1081–4.
92) Moon SS, Lee YS, Kim SW. Association of nonalcoholic fatty liver disease
with low bone mass in postmenopausal women. Endocrine 2012; 42(2): 423-9.
93) Yamaguchi T, Kanazawa I, Yamamoto M, Kurioka S, Yamauchi M, Yano S,
et al. Associations between components of the metabolic syndrome versus bone
mineral density and vertebral fractures in patients with type 2 diabetes. Bone
2009; 45(2): 174–9.
94) Holmberg AH, Nilsson PM, Nilsson JA, Akesson K. The association between
hyperglycemia and fracture risk in middle age. A prospective, population-based
study of 22,444 men and 10,902 women. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(3):
815-22.
95) Kanazawa I, Yamaguchi T, Yamamoto M, Yamauchi M, Yano S, Sugimoto T.
Combination of obesity with hyperglycemia is a risk factor for the presence of
vertebral fractures in type 2 diabetic men. Calcif Tissue Int 2008; 83(5): 324–31.
96) Hanley DA, Brown JP, Tenenhouse A, Olszynski WP, Ioannidis G, Berger C,
et al. Associations among disease conditions, bone mineral density, and
prevalent vertebral deformities in men and women 50 years of age and older:
lxi
crosssectional results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. J Bone
Miner Res 2003; 18(4): 784–90.
97) Mussolino ME, Gillum RF. Bone mineral density and hypertension
prevalence in postmenopausal women: results from the Third National Health
and Nutrition Examination Survey. Ann Epidemiol 2006; 16(5): 395-9.
98) Kim HY, Choe JW, Kim HK, Bae SJ, Kim BJ, Lee SH, et al. Negative
association between metabolic syndrome and bone mineral density in Koreans,
especially in men. Calcif Tissue Int 2010; 86(5): 350–8.
99) Adami S, Braga V, Zamboni M, Gatti D, Rossini M, Bakri J, et al. Relationship
between lipids and bone mass in 2 cohorts of healthy women and men. Calcif
Tissue Int 2004; 74(2): 136–42.
100) Yamaguchi T, Sugimoto T, Yano S, Yamauchi M, Sowa H, Chen Q, et al.
Plasma lipids and osteoporosis in postmenopausal women. Endocr J 2002;
49(2): 211–17.
101) Dennison EM, Syddall HE, Sayer AA, Martin HJ, Cooper C. Lipid profile,
obesity and bone mineral density: the Hertfordshire Cohort study. QJM 2007;
100(5): 297–303.
102) Xue P, Gao P, Li Y. The association between metabolic syndrome and bone
mineral density: a meta-analysis. Endocrine. 2012; 42(3): 546-54.
lxii
103) D.K. Hwang, H.J. Choi. The relationship between low bone mass and
metabolic syndrome in Korean women. Osteoporos Int 2010; 21(3): 425-31.
104) Reid IR. Relationships among body mass, its components, and bone. Bone
2002; 31(5): 547-55.
105) Li C, Ford ES, Zhao G, Balluz LS, Giles WH. Estimates of body composition
with dual-energy X-ray absorptiometry in adults. Am J Clin Nutr 2009; 90: 1457–
65.
106) Ley CJ, Lees B, Stevenson JC. Sex- and menopause-associated changes
in body-fat distribution. Am J Clin Nutr 1992; 55: 950–4.
107) Mazess RB, Barden HS, Bisek JP, Hanson J. Dual-energy X-ray
absorptiometry for total-body and regional bone-mineral and soft-tissue
composition. Am J Clin Nutr 1990; 51: 1106–12.
108) Plank LD. Dual-energy X-ray absorptiometry and body composition. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care 2005; 8: 305-9.
109) Gnudi S, Sitta E, Fiumi N. Relationship between body composition and
bone mineral density in women with and without osteoporosis: relative
contribution of lean and fat mass. J Bone Miner Metab 2007; 25: 326–32.
110) Genaro PS, Pereira GA, Pinheiro MM, Szejnfeld VL, Martini LA. Influence of
body composition on bone mass in postmenopausal osteoporotic women. Arch
Gerontol Geriatr 2010; 51: 295–8.
lxiii
111) Douchi T, Yamamoto S, Oki T, Maruta K, Kuwahata R, Nagata Y.
Relationship between body fat distribution and bone mineral density in
premenopausal Japanese women. Obstet Gynecol 2000; 95: 722–5.
112) Taaffe DR, Cauley JA, Danielson M, Nevitt MC, Lang TF, Bauer DC, et al.
Race and sex effects on the association between muscle strength, soft tissue,
and bone mineral density in healthy elders: the Health, Aging, and Body
Composition Study. J Bone Miner Res 2001; 16: 1343–52.
113) Taes YE, Lapauw B, Vanbillemont G, Bogaert V, De Bacquer D, Zmierczak
H, et al. Fat mass is negatively associated with cortical bone size in young
healthy male siblings. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 2325–31.
114) Bogl LH, Latvala A, Kaprio J, Sovijarvi O, Rissanen A, Pietilainen KH. An
investigation into the relationship between soft tissue body composition and bone
mineral density in a young adult twin sample. J Bone Miner Res 2011; 26: 79–87.
115) Wang MC, Bachrach LK, Van Loan M, Hudes M, Flegal KM, Crawford PB.
The relative contributions of lean tissue mass and fat mass to bone density in
young women. Bone 2005; 37: 474–81.
116) MacInnis RJ, Cassar C, Nowson CA, Paton LM, Flicker L, Hopper JL, et al.
Determinants of bone density in 30- to 65-year-old women: a co-twin study. J
Bone Miner Res 2003; 18: 1650–6.
lxiv
117) Yu Z, Zhu Z, Tang T, Dai K, Qiu S. Effect of body fat stores on total and
regional bone mineral density in perimenopausal Chinese women. J Bone Miner
Metab 2009; 27: 341–6.
118) Zhao LJ, Liu YJ, Liu PY, Hamilton J, Recker RR, Deng HW. Relationship of
obesity with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1640–6.
119) Hsu YH, Venners SA, Terwedow HA, Feng Y, Niu T, Li Z, et al. Relation of
body composition, fat mass, and serum lipids to osteoporotic fractures and bone
mineral density in Chinese men and women. Am J Clin Nutr 2006; 83: 146–54.
120) Reid IR. Fat and bone. Arch Biochem Biophys 2010; 503: 20–7.
121) Ijuin M, Douchi T, Matsuo T, Yamamoto S, Uto H, Nagata Y. Difference in
the effects of body composition on bone mineral density between pre and
postmenopausal women. Maturitas 2002; 43(4): 239-244.
122) Douchi T, Yamamoto S, Oki T, Maruta K, Kuwahata R, Yamasaki H, et al.
Difference in the effect of adiposity on bone density between pre- and
postmenopausal women. Maturitas 2000; 34: 261–6.
123) Gjesdal CG, Halse JI, Eide GE, Brun JG, Tell GS. Impact of lean mass and
fat mass on bone mineral density: The Hordaland Health Study. Maturitas 2008;
59: 191–200.
lxv
124) Sheng Z, Xu K, Ou Y, Dai R, Luo X, Liu S, et al. Relationship of body
composition with prevalence of osteoporosis in central south Chinese
postmenopausal women. E Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 74(3): 319-24.
125) Goodpaster BH, Krishnaswami S, Resnick H, Kelley DE, Haggerty C, Harris
TB, et al. Association between regional adipose tissue distribution and both type
2 diabetes and impaired glucose tolerance in elderly men and women. Diabetes
Care 2003; 26(2): 372-9.
126) Miyawaki T, Abe M, Yahata K, Kajiyama N, Katsuma H, Saito N.
Contribution of visceral fat accumulation to the risk factors for atherosclerosis in
non-obese Japanese. Intern Med 2004; 43(12): 1138-44.
127) Mori Y, Hoshino K, Yokota K, Itoh Y, Tajima N. Differences in the pathology
of the metabolic syndrome with or without visceral fat accumulation: a study in
pre-diabetic Japanese middle-aged men. Endocrine 2006; 29(1): 149-53.
128) Kuk JL, Katzmarzyk PT, Nichaman MZ, Church TS, Blair SN, Ross R.
Visceral fat is an independent predictor of all-cause mortality in men. Obesity
(Silver Spring) 2006; 14(2): 336-41.
129) Choi HS, Kim KJ, Kim KM, Hur NW, Rhee Y, Han DS, et al. Relationship
between visceral adiposity and bone mineral density in Korean adults. Calcif
Tissue Int 2010; 87(3): 218-25.
lxvi
130) Russell M, Mendes N, Miller KK, Rosen CJ, Lee H, Klibanski A, et al.
Visceral fat is a negative predictor of bone density measures in obese adolescent
girls. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): 1247-55.
131) Delmas PD, Seeman E. Changes in bone mineral density explain little of the
reduction in vertebral or nonvertebral fracture risk with anti-resorptive therapy.
Bone 2004; 34: 599–604.
132) Manske SL, Macdonald HM, Nishiyama KK, Boyd SK, McKay HÁ. Clinical
tools to evaluate bone strength. Clinic Rev Bone Miner Metab 2010; 8: 122-134.
133) Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K, Musliner T, Hochberg MC,
et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the
Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab. 2000;
85: 418-24.
134) Boutroy S, Bouxsein ML, Munoz F, Delmas PD. In vivo assessment of
trabecular bone microarchitecture by high-resolution peripheral quantitative
computed tomography. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(12): 6508-15.
135) Cohen A, Dempster DW, Müller R, Guo XE, Nickolas TL, Liu XS, et al.
Assessment of trabecular and cortical architecture and mechanical competence
of bone by high-resolution peripheral computed tomography: comparison with
transiliac bone biopsy. Osteoporos Int 2010; 21(2): 263-73.
136) Sornay-Rendu E, Boutroy S, Munoz F, Delmas PD. Alterations of cortical
and trabecular architecture are associated with fractures in postmenopausal
lxvii
women, partially independent of decreased BMD measured by DXA: the OFELY
study. J Bone Miner Res 2007; 22(3): 425–33.
137) Vico L, Zouch M, Amirouche A, Frere D, Laroche N, Koller B, et al. High-
resolution pQCT analysis at the distal radius and tibia discriminates patients with
recent wrist and femoral neck fractures. J Bone Miner Res 2008; 23(11): 1741–
50.
138) Dalzell N, Kaptoge S, Morris N, Berthier A, Koller B, Braak L, et al. Bone
micro-architecture and determinants of strength in the radius and tibia: age-
related changes in a population-based study of normal adults measured with
high-resolution pQCT. Osteoporos Int. 2009; 20(10): 1683-94.
139) Nicks KM, Amin S, Atkinson EJ, Riggs BL, Melton LJ 3rd, Khosla S.
Relationship of age to bone microstructure independent of areal bone mineral
density. J Bone Miner Res 2012; 27(3): 637-44.
140) Burghardt AJ, Issever AS, Schwartz AV, Davis KA, Masharani U, Majumdar
S, et al. High-resolution peripheral quantitative computed tomographic imaging of
cortical and trabecular bone microarchitecture in patients with type 2 diabetes
mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(11): 5045-55.
141) Nishiyama KK, Macdonald HM, Buie HR, Hanley DA, Boyd SK.
Postmenopausal women with osteopenia have higher cortical porosity and
thinner cortices at the distal radius and tibia than women with normal aBMD: an
in vivo HR-pQCT study. J Bone Miner Res 2010; 25(4): 882-90.
lxviii
142) Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, Leonard MB, Bishop NJ, Bianchi ML, et
al. International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult and Pediatric
Official Positions. Bone 2008; 43(6): 1115-21.
143) Laib A, Hauselmann HJ, Ruegsegger P. In vivo high resolution 3D-QCT of
the human forearm. Technol Health Care 1998; 6: 329–37.
X) Anexos
lxix
Anexo……I
lxx
lxxi
lxxii
lxxiii
Anexo II
lxxiv
Anexo III
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa intitulada “Avaliação da
segurança e da eficácia do tratamento por 6 meses com balão intragástrico sobre parâmetros
metabólicos, composição corporal, densidade óssea, saúde mental, qualidade de vida e
função respiratória de indivíduos obesos ou com sobrepeso e Síndrome Metabólica”. De uma
forma geral, o objetivo desta pesquisa é avaliar a eficácia do tratamento por 06 meses com o
balão intragástrico em pacientes com sobrepeso ou obesidade e com a Síndrome Metabólica.
A Síndrome Metabólica (SM) é uma das principais condições hoje associadas a
obesidade. O diagnóstico da SM é realizado quando o paciente apresenta, além de um excesso
de peso, pelo menos 02 das seguintes condições: Hipertensão Arterial Sistêmica; Intolerância a
Glicose (também conhecida como Pré-Diabetes); níveis elevados de triglicérides (um tipo de
gordura no sangue) ou níveis reduzidos de HDL colesterol (o chamado colesterol bom). A
presença de SM em pacientes com excesso de peso aumenta consideravelmente o risco de
Diabetes Mellitus tipo 2 e aterosclerose, incluindo o Infarto Agudo do Miocárdio e o Acidente
Vascular Cerebral (conhecido como “derrame”). O tratamento da SM é hoje um dos grandes
desafios e acredita-se que a perda de peso possa levar a uma melhora dos parâmetros
metabólicos.
O que é o Balão Intragástrico?
lxxv
O Balão Intragástrico é uma das técnicas atualmente utilizadas para o tratamento da
obesidade. Consiste em um balão de silicone que pode receber de 400 a 700 ml de líquido. Este
balão será colocado através de uma Endoscopia Digestiva Alta, sob a sedação habitual utilizada
para o procedimento. O procedimento será realizado por uma equipe de médicos endoscopistas
experientes do serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário
Pedro Ernesto. Após a colocação você ficará internado por 24 horas, para controle de eventuais
sintomas (especialmente náuseas e vômitos) com uso de medicações venosas. Você
permanecerá com o balão por um período de 06 meses, quando ele será retirado por nova
Endoscopia Digestiva Alta.
Os riscos decorrentes da endoscopia digestiva alta são baixos, sendo geralmente
relacionados à sedação. Problemas sérios ocorrem em menos de 1 para 3.000 casos, incluindo
dificuldades cardíacas e respiratórias, sangramento ou perfuração do trato digestivo alto.
Alguns pacientes podem apresentar sintomas leves pelo efeito residual da sedação como
náuseas, vômitos e boca seca.
Após a colocação do balão, ele será preenchido com 700 ml de uma substância azul (azul
de metileno). Esta substância é inofensiva e serve para ajudar a detectar em caso de ruptura do
balão.
A presença de náuseas e vômitos durante a primeira semana da colocação do balão
intragástrico é comum e decorre da adaptação do organismo à nova condição de um volume
residual gástrico reduzido associado à distensão permanente do órgão. A persistência desses
sintomas após a primeira semana é a complicação mais frequente do procedimento, ocorrendo
em cerca de 8,6% dos casos. Dor abdominal e outros sintomas digestivos leves são notados em
5% dos casos e geralmente são controlados com medicações sintomáticas. O esvaziamento e o
desposicionamento do balão podem ocorrer em 2,5% dos casos e o refluxo gastroesofágico
sintomático em 1,8%. Eventos adversos menos comuns incluem: desidratação, obstrução do
tubo digestivo, diarréia, constipação, úlcera gástrica e perfuração gástrica. A mortalidade do
procedimento é estimada em 0,1% dos casos. Todas as complicações serão prontamente
lxxvi
tratadas pelo Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário
Pedro Ernesto.
Em caso de esvaziamento/rompimento do balão, este é facilmente identificável pela
eliminação do azul de metileno pela urina (tornando sua urina temporariamente azul). Neste
caso, você deve contactar o médico de apoio que providenciará a retirada do balão.
O que eu terei que fazer ao participar do estudo?
Primeiro, serão realizados uma série de exames com o objetivo de avaliar diversos
aspectos de sua saúde antes da colocação do balão. Após a retirada do balão, os exames serão
repetidos para que possamos avaliar os feitos da perda de peso nestes parâmetros. Os exames a
serem realizados encontram-se descritos abaixo:
Exames de Sangue
Serão coletados, após 12 horas de jejum, uma série de exames laboratoriais. Estes
exames serão coletados com a punção de uma veia em seu braço. Os principais efeitos
colaterais são dor local e a formação de um pequeno hematoma.
Você realizará também um Teste Oral de Tolerância a Glicose (TOTG). Será dado para
você tomar o equivalente a 300 ml de uma solução com açúcar e serão realizadas coletas de
sangue após 30, 60 e 120 minutos. O objetivo deste teste é avaliar o que acontece com seus
níveis de glicose e insulina após a ingestão de açúcar.
O TOTG será realizado antes da colocação do balão e imediatamente após sua retirada.
O restante dos exames será realizado a cada 02 meses. Todos os exames serão realizados no
Laboratório Cientificalab do IEDE, sem qualquer custo para o paciente.
lxxvii
Espirometria
A Espirometria é um exame utilizado para a avaliação da função pulmonar. Ele não
apresenta qualquer risco e é realizado pedindo apenas que você sopre uma quantidade de ar
em um tubo.
A Espirometria será realizada antes da colocação do balão e imediatamente após sua
retirada. O exame será realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto, sem qualquer custo
para o paciente.
Densitometria e Microtomografia computadorizada periférica
A Densitometria e a Microtomografia computadorizada periférica são exames que serão
realizados para avaliar a sua quantidade de osso (serve para diagnosticar osteopenia e
osteoporose). A Densitometria também serve para avaliar como a gordura corporal está
distribuída em seu corpo. Os exames são completamente indolores e são realizados com o
paciente deitado em uma maca (densitometria) ou sentado em uma cadeira (microtomografia)
por aproximadamente 20 minutos cada. Não há necessidade do uso de contraste ou do uso
intravenoso de qualquer medicação ou substância. A quantidade de radiação de cada exame é
muito pequena, sendo equivalente a de uma radiografia convencional.
A Densitometria e a Microtomografia serão realizadas antes da colocação do balão e
imediatamente após sua retirada. Os exames serão realizados no Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho, sem qualquer custo para o paciente.
Questionários
Durante todo o período do estudo, você preencherá diversos questionários em
diferentes visitas. Estes questionários servirão para avaliar os efeitos colaterais do balão
intragástrico, assim como para avaliar quais os efeitos da perda de peso sobre sua qualidade de
vida, sintomas de depressão, ansiedade e compulsão alimentar. Todos os questionários serão
fornecidos, sem qualquer custo para o paciente.
lxxviii
Garantimos aqui que não será divulgada sua identificação e todas as informações serão
mantidas em sigilo, sendo utilizadas apenas para esse estudo. Os resultados dessa pesquisa
poderão ser publicados e/ou apresentados como objetivo científico.
Ao participar do estudo receberá esclarecimento antes e durante o curso da pesquisa,
podendo realizar questionamentos a qualquer momento (a respeito da pesquisa e sua
participação). Os riscos são inerentes, conforme descrito acima, a realização do procedimento
de endoscopia digestiva alta sob sedação com colocação do balão intragástrico. O benefício na
participação deste estudo é conseguir uma perda de peso significativa e uma melhora em
diversos parâmetros laboratoriais.
O direito a total liberdade de se recusar a participar dessa pesquisa ou retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem penalização ou prejuízo algum, será respeitado.
Ressaltamos que toda a pesquisa será realizada sem qualquer custo para o paciente e que, após
o término da pesquisa, você continuará sendo acompanhado nos Ambulatórios do IEDE.
Esta pesquisa será realizada por uma equipe de médicos que poderá ser contatados
para o esclarecimento de qualquer dúvida ou em caso de emergência. Os médicos responsáveis
que podem ser contatados: Érika Paniago (21) 9454-2420; Rodrigo Moreira (21) 9298-3452;
Miguel Madeira (21) 9984-8789, Eduardo Madeira (21) 9733-2599 e Thiago Mafort (21) 9287-
1324
Após a leitura deste consentimento informado e esclarecido de dúvidas, o paciente ou seu
responsável legal, ______________________________________________________________
concordam em participar da pesquisa “Avaliação da segurança e da eficácia do tratamento por
6 meses com balão intragástrico sobre parâmetros metabólicos, composição corporal,
densidade óssea, saúde mental, qualidade de vida e função respiratória de indivíduos obesos
ou com sobrepeso e Síndrome Metabólica”.
lxxix
Nome do Paciente: _____________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________Data:___________________
Nome do Responsável pela Obtenção do TCLE: _______________________________________
Assinatura; _________________________________________ Data: _____________________
Anexo IV
FICHA CLÍNICA – VISITA 1
Identificação:
Nome:________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________
lxxx
Bairro:______________Município:_______________
Estado:_____CEP:_____________
Telefone 1:(___)______________ Telefone 2: (___)_____________Cel: ___________
E-mail: ____________________________
Naturalidade:_________________________ Data de nascimento:____/____/____
Idade:________ Profissão:_____________________ Ocupação: _________________
Escolaridade:_________________
Sexo: ( )M ( )F Raça: ( )Branca ( )Preta ( )Parda ( )Amarela
Situação conjugal: ( )Solteiro ( )Casado ou união estável ( )Separado ( )Viúvo
Queixa Principal:
__________________________________________________________________
História da doença atual:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________________
História do excesso de peso:
Idade de início: ______anos
Circunstância:_______________________________________________________
Maior peso atingido:_______ Menor peso atingido:________
lxxxi
Número de dietas para emagrecer: Nenhuma 1 2 a 5 5 a 10 Mais de 10
Uso de remédios para emagrecer: Não Sim
Quais? inibidor de apetite H. tireoidiano Laxantes Diurético
Fórmula Outros:_______________________________________________
Há quanto tempo fez uso do último remédio para emagrecer: _________________
CAP Não Sim Se a resposta for sim: TCAP Não Sim
Mecanismos Compensatórios Não Sim
Se a resposta for sim: Quais? ________________
Obs.: Se presentes anulam o diagnóstico de TCAP; avaliar bulimia
Padrão alimentar usual: (n de refeições, tipo e quantidade de alimento ingerido):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
História Patológica Pregressa:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
a . Doenças associadas:
DM HAS Dislipidemia DAC AVC
Apnéia do sono Artropatia Gota Colecistopatia
lxxxii
Outras
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Medicações em uso:
________________________________________________
________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
História fisiológica:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________________________________
Menarca:_____ anos Menopausa:_______ anos Uso de TRH: Sim Não
Ciclos menstruais_________________ Gestações______________________
Macrossomia: Sim Não Disfunção sexual: Sim Não
História familiar:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________________________________
Há outros obesos na família? Sim Não Quantos?_______
Quem?______________
lxxxiii
Condições e hábitos de vida:
Tabagismo: Sim Não_____________maços/dia Parou há________ anos
Alcoolismo: Sim Não ____________________ Parou há________ anos
Atividade física: Sim Não Tipo:________________
Freqüência: _______________
Exame físico:
Peso: Cintura: PA:
Altura: Quadril: FC:
IMC: RCQ: Peso ideal:
Ectoscopia:________________________________________________________________
ACV:______________________________________________________________________
AR:_______________________________________________________________________
Abdômen:__________________________________________________________________Ti
reóide:___________________________________________________________________Me
mbros inferiores: _________________________________________________________
Acantose nigricans: Não Sim Onde ___________________________________
lxxxiv
Diagnóstico clínico: ___________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Exames 1- _____________________________________________________________
2- Extras ______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Conduta:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Data:____/_____/______
Atendido por: ________________________
lxxxv
Anexo V – Submissão de artigo
lxxxvi
lxxxvii
top related