ulcera pressao assistencia enfermagem

Enf. Lindolfo de Oliveira Santos

HOSPITAL ALEMÃOOSWALDO CRUZ

Epiderme

“ Qualquer lesão que leve a uma “ Qualquer lesão que leve a uma quebra da continuidade da pele.” quebra da continuidade da pele.”

Jill DavidJill David

Trauma - mecânico, químico e físicoCirúrgico

Isquemia - úlcera arterial de pernaPressão - úlcera de pressão

1ª Intenção1ª Intenção pode-se utilizar suturas, clips, grampos ou fita adesiva.

2ª Intenção2ª Intenção há perda de tecidos,as extremidadesda pele ficam distantes uma das outras

“fechar sozinho”.

3ª Intenção 3ª Intenção 1ª intenção retardada.

Regeneração: duplicação exata do que foi perdido.

Lesão da epiderme e primeira camada da derme (papilar)

•tecido epitelial e conjuntivo.

PAPILAR

RETICULAR

Reparação:substituição do que foi perdido por material similar.

Lesão da epiderme, derme completa e outras camadas.

• tecido de granulação: colágeno, elastina e proteoglicanos.

REPARAÇÃOREPARAÇÃO

TECIDO TECIDO

DE DE GRANULAÇÃO GRANULAÇÃO

ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO

ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOHemostasiaHemostasia

»» VC VC

Impedir disseminação para outros locaisImpedir disseminação para outros locais..

Contribuir para a cicatrização.Contribuir para a cicatrização.

»» Plaquetas Plaquetas

»»Formação do coágulo Formação do coágulo »» Rede de fibrina Rede de fibrina

»» TampãoTampão

HOSPITAL ALEMÃOOSWALDO CRUZ ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO

ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO

HOSPITAL ALEMÃOOSWALDO CRUZ ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃO

InflamaçãoInflamação

Dano ao tecido

VDPermeabilidade

capilarneutrófilos e macrófagos

para a ferida

ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOInflamaçãoInflamaçãoHOSPITAL ALEMÃO

OSWALDO CRUZ

PROCESSO INFLAMATÓRIO

Calor, dor, rubor e edema

ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOProliferaçãoProliferação

MacrófagoMacrófago Fibroblasto Fibroblasto Fibras de Fibras de colágenocolágeno

NeoangiogêneseNeoangiogênese Oxigênio e Oxigênio e nutrientes nutrientes

Cobertura da ferida com,

célulasepiteliais a partir

das margens

Necessidadede

ambienteúmido e tecido

viável parase

movimentarem.

ProliferaçãoProliferaçãoHOSPITAL ALEMÃOOSWALDO CRUZ

ESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOESTÁGIOS DE CICATRIZAÇÃOMaturaçãoMaturação

Reorganização das fibras de colágeno.

Força de distensão e resistência à ruptura.

Fibroblastos deixam o local

Incidência

Prevalência

Particularidades no tratamento

Aumento no período de internação

Morbidade dos pacientes

Sofrimento

Custos

FATORES INDICATIVOS

Serviço de reabilitação

Vítimas de trauma

WATTS et al (1998)

PREVALÊNCIA

Hospitais e Casas de Repouso 3 a 14% BRYANT et al, 1992

91 pacientes em unidades de reabilitação

Pacientes cirúrgicos U.P. no dia da cirurgia20%

PIEPPER; WEILAND (1997)

83% U.P. no 5°quinto dia de internação KEMP et al (1990)

BRIDEL, 1993

24 pacientes cirúrgicos 12,5% Mesa operatória

INCIDÊNCIA

“É uma área localizada de

morte tecidual que se

desenvolve

quando um tecido

mole é comprimido entre

uma proeminência óssea

e uma superfície dura, por

um período prolongado

de tempo.” NPUAP - 1989

Figura 1-– Compressão dos tecidos moles entre uma superfície rígida e umaproeminência óssea.Fonte- BAXTER,C.& MERTZ,P.M.- Local Factors that affect wound healing. In: Eaglstein,W.H. et all. New directios in wound healing. 1990.

• Maiores fatores que causam a úlcera por pressão:• Pressão• Cisalhamento• Fricção

1. PRESSÃO

O efeito patológico da pressão excessiva em um tecido mole pode ser atribuído a:

1.b Intensidade da Pressão

1.a Duração da Pressão

1.c Tolerância do Tecido

1.a Duração de Pressão

• Relação inversa entre a duração e intensidade de pressão em criaruma isquemia tecidual.

Bryant et al, 1992

1.b Intensidade da Pressão• Pressão Capilar (PC) - tende a mover o fluído corpóreo através da

membrana capilar.

• PC nas arteríolas - 30 à 40 mmHg

• Pressão Oclusão Capilar (POC) - quantidade mínima de pressão requerida para ocluir o capilar.

Pressão externa maior 32 mmHg - restrição de fluxo sangüíneo para a área.

Colapso de vasos capilares

Má nutrição e oxigenação dos tecidos

Acúmulo de subprodutos tóxicos do metabolismo

Anóxia tissular e morte celular BRYANT, 1992

Pressão externamaior 32mmHg

1.c Tolerância do Tecido• Habilidade da pele e de suas estruturas subjacentes

(vasos sanguíneos, fluído intersticial, colágeno) de

suportar

pressão sem sequelas adversas, ou seja, redistribuir a

pressão aplicada. Episódios de profunda isquemia tecidual

pode ocorrer sem manifestações cutâneas e tais episódios

podem sensibilizar a pele do paciente.

MAKLEBUST, 1996

2. CISALHAMENTO

Gravidadee

Fricção

empurrando o corpo para baixo

resistência entre o corpo e a superfície da cama

• Cisalhamento - ocorre no nível facial mais profundo dos tecidos acimadas proeminências ósseas.

• Compressão dos tecidos moles entre a superfície e a proeminênciaóssea, gera um gradiente de pressão de forma cônica, com a base do cone no osso.

Bennett e Lee - 40% das úlceras por pressão dano do cisalhamento

Figura 3- Ação da força de deslizamento e fricção.BRYANT- ACUDE AND CHRONIC WOUNDS -2000

3. FRICÇÃO

• Restrito a epiderme e parte superior da derme:escoriação

queimadura

• Fricção sem cisalhamento

1. Apresentação Clínica

Eritema não esbranquiçado equimose necrose

Vermelho brilhante

Endurecida

Pastosa (palpação)

Estágio I: Eritema não esbranquiçado na pele intacta, iniciando ulceração da pele. Em indivíduos de pele escura, a descoloração da pele, o calor, o edema e o endurecimento também podem ser indicadores de lesão neste estágio

Estágio II: Lesão parcial da pele, envolvendo a epiderme e/ou derme, ou ambos. A úlcera é superficial e clinicamente aparece como abrasão, bolha ou cratera rasa.

NPUAP- 1994HOSPITAL ALEMÃOOSWALDO CRUZ

Estágio III: Lesão total da pele, envolvendo dano ou necrose da camada subcutânea, mas não completa. A úlcera apresenta-se como cratera com ou sem comprometimento dos tecidos adjacentes.

Estágio IV: Grande destruição com presença de tecidos necróticos ou dano de músculos, ossos ou estruturas de suporte (ex. tendões e cápsula articular) “undermining”e “sinus”também estão associados com este estágio.

METAS GERAIS PARA PREVENÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO

1. Identificar indivíduos em risco que necessitem prevenção e os fatores específicos que o colocam em risco.

2. Manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão para prevenir a lesão.

3. Proteger contra os efeitos adversos das forças mecânicas externas.

4. Reduzir a incidência de úlcera por pressão.

Bergstrom,N; Allman,R.M; Carlson,C.E, et al - 1992.

OBJETIVO 1. Identificar indivíduos em risco que OBJETIVO 1. Identificar indivíduos em risco que necessitam de prevenção e os fatores específicos necessitam de prevenção e os fatores específicos que estão colocandoque estão colocando--os em riscoos em risco

Avaliar a pele de todos os pacientes na admissão nas unidade de internação ou reabilitação, nos asilos, nos programas de visita domiciliar e outras situações de cuidado da saúde.

Utilizar um instrumento de avaliação de risco.

NPUAP e Bryant 1998

Todos indivíduos em risco devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos uma vez por dia prestando-se particular atenção às regiões de proeminências ósseas - documentá-la.

NPUAP e Bryant 1998

Indivíduos acamados ou que ficam sentados por longo tempo ou com habilidades prejudicadas de reposicionamento (ex.:ortopédico) devem ser avaliados para fatores adicionais que aumentam o risco para desenvolver úlcera por pressão. Esses fatores incluem imobilidade, incontinência e fatores nutricionais tais como uma ingesta dietética inadequada ou alteração do estado nutricional e alteração do nível de consciência.

NPUAP e Bryant 1998

OBJETIVO 2.: Manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão para prevenir lesão ou o seu agravamento

Limpeza da pele a cada eliminação ou intervalos regulares

Diminuir os fatores ambientais que levam ao ressecamento da pele como: umidade baixa e exposição ao frio - uso de hidratantes

NPUAP e Bryant 1998

Evitar massagem sobre proeminências ósseas

Minimizar a exposição da pele à umidade devido incontinência urinária, transpiração ou drenagem de feridas - uso de fraldas, cremes, películas protetoras ou óleos

Documentar e monitorar intervenções e resultados

Manter a pele limpa e bem hidratada

NPUAP e Bryant 1998

Minimizar danos a pele relacionados à fricção e cisalhamento -posicionamento adequado e técnica de transferência adequada

Prevenir danos causados pela fricção -lubrificantes, películas protetoras, curativos protetores - arrastar X erguer

Intervenções nutricionais

Reabilitação fisioterápica - melhorar a mobilidade e a atividade, amplitude dos movimentos

Documentação NPUAP e Bryant 1998

OBJETIVO 3.: proteger contra os efeitos adversos de forças mecânicas externas como pressão, fricção e cisalhamento

Reposicionar os pacientes imobilizados no leito, com risco, pelo menos a cada 2 horas - documentado (elevação do quadril)

Reposicionar os pacientes imobilizados em cadeiras de rodas pelo menos a cada hora

NPUAP e Bryant 1998

Usar dispositivos ou travesseiros para manter a proeminências ósseas, sem contato entre si

Incluir uso de dispositivos que aliviem totalmente a pressão nos calcâneos, não utilizar luvas d`água nem almofadas com orifício

Usar a posição lateral com 30º de inclinação

NPUAP e Bryant 1998

Manter a cabeceira do leito em 30º ou menos

Figura 4- Decúbito lateral de 30º o qual alivia pontos de pressão.Fonte: BRYANT,R.A.SHANNON,M.L.; BRADEN,BJ.;MORRIS,D.J. PressureUlcers.

In: BRYANT,R.A. Acute and Chronis Wounds:nursingmanagement, 1992.

Usar dispositivos de levantamento para mover os pacientes, em vez de arrastá-los.

Colocar os pacientes de risco,quando deitados na cama, em colchões redutores de pressão como ex. piramidal, ar, colchões modificados.

Dinâmicos: pacientes que não podem assumir uma variedade de posições

NPUAP e Bryant 1998

Usar em paciente que podem mudar ou assumir

uma variedade de posições sem colocar a pressão do seu peso na úlcera (5 cm)

TABELA PARA AVALIAR A DENSIDADAE DE ACORDO COM O PESO CORPÓREO

D 45*D 45*D 45*D 45*D 45*D 45*91 a 100

D 45*D 33/40D 28/33D 28/33D 28/33D 2881 a 90

D 33*D 33D 28/33D 28/33D 28/33D 2871 a 80

D 33*D 33D 33D 23/28D 23/28D 2861 a 70

D 28/33D 28/33D 28/33D 23/28D 23/28D 2351 a 60

D 28*D 28*D 28*D 23/28D 23/28D 23Até 50

Acima 1,90

1,81a1,90

1,71 a 1,80

1,61 a 1,70

1,51 a 1,60

Até 1,50PESO(kg)

CARE LINE COMERCIAL LTDA

Evitar ficar sentado ininterruptamente em poltrona ou cadeira de rodas, quando em risco

NPUAP e Bryant 1998

Não utilizar “bóias”em indivíduos que permanecem sentados, e sim dispositivos de espuma, gel ou ar

Usar dispositivos que deixem os calcanhares “flutuarem” fora do leito, aliviando a pressão

ACESSÓRIOS

ALMOFADAS:ALMOFADAS:

Lona da cadeira de rodas -226 mmHg na região de ísqueo

Sempre usar almofada quando em cadeira de rodas

Pessoas presas à cadeira de rodas

TRAVESSEIROS:TRAVESSEIROS:

Aliviam a pressão em saliências ósseas tais como calcâneos, meléolos e joelhos.

CADEIRASCADEIRAS

Encosto não reclinar mais 10°

Almofadas não devem aumentar a altura

Analisar maneiras diferentes de sentar devido deformidades e contraturas

NPUAP-1998

COLCHÕESVida útil: 4 anos

Espessura: 13 cm.

Paciente em risco -

colchões de espuma aliviadores de pressão

Paciente em alto risco -colchões de ar, em todos os seus tipos.

Effective Health CareBulletin, 1995

Programas educacionais para prevenção de úlceras de pressão devem ser estruturados, organizados, abrangentes e dirigidos a todos os níveis de profissionais de saúde, pacientes, familiares e cuidadores, incluindo:

etiologia , avaliação da pele, superfícies de suporte, cuidados com a pele, posicionamento

apropriado, documentação

OBJETIVO 4.: reduzir a incidência da úlcera de pressão através de programas educacionais

NPUAP e Bryant 1998

Identificar papel de cada pessoa; aquelas responsáveis pela prevenção

Avaliação da eficácia do programa de prevenção

NPUAP e Bryant 1998

SUPERFÍCIES DE SUPORTE SUPERFÍCIES DE SUPORTE PARA O PACIENTE NA CAMAPARA O PACIENTE NA CAMA

Benefício terapêutico X produto

Seleção: condição clínica do paciente, características do local onde se encontra o paciente, características do material.

NPUAP - 1998

PREVENÇÃOPREVENÇÃO

é a melhor solução para o problema da úlcera por pressão

PREVENÇÃOPREVENÇÃO

da úlcera por pressão deve ser compartilhada entre os profissionais de saúde, pacientes e familiares.

PREVENÇÃOPREVENÇÃOALIVIA O SOFRIMENTO HUMANO

DESNECESSÁRIO

INDICADOR: Incidência de úlcera por pressão.

DEFINIÇÕES:DEFINIÇÕES:ULCERA POR PRESSÃOULCERA POR PRESSÃO: Segundo a National Pressure

Ulcer Advisory Panel (NPUAP), as úlceras por pressão são definidas como "áreas de localização de necrose tissular que

se desenvolve quando o tecido de acolchoamento é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície

externa por um período prolongado" (BRYANT – 1992).

INCIDÊNCIA:INCIDÊNCIA:“É a fração ou proporção de um grupo inicialmente livre de

uma condição clínica que a desenvolve ao longo de um determinado período de tempo.”

Incidência refere-se então, a casos novos de doença que ocorrem em uma população inicialmente livre da doença. A incidência é medida identificando-se um grupo suscetível

de pessoas, isto é, pessoas livres da doença ou do desfecho clínico, e examinando-as periodicamente num intervalo de tempo, a fim de descobrir e contar os casos

novos que se desenvolveram naquele intervalo. A incidência é medida identificando-se inicialmente uma

população livre do evento de interesse, e então seguindo-a através do tempo com avaliações periódicas para

determinar a ocorrência do evento novo.

ESCALAS DE RISCO:ESCALAS DE RISCO:

Segundo RAMUNDO (1995) as escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma população e têm grande importância ao constituírem estratégias para diminuir a incidência de formação da úlcera por pressão através da priorização de pacientes e intervenções preventivas mais eficazes.

A Escala de Braden é ultimamente a mais utilizada por ter sido submetida a diversos estudos e testes de confiabilidade e validade em diferentes populações, dentre as escalas mais conhecidas, quais sejam Norton, Gosnell e Waterloo. Foi validada também para a Língua Portuguesa.

A escala de Braden é composta de 6 subclasses que

refletem o grau de percepção sensorial, umidade,

atividade física, nutrição, mobilidade, fricção e

cisalhamento. Todas as subclasses são graduadas de 1

a 4, exceto fricção e cisalhamento, cuja variação é de 1 a

3. O grau de risco varia de 6 a 23, pacientes adultos

hospitalizados com escores de 16 ou abaixo são

considerados de risco para úlcera por pressão.

ESTADIAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO:ESTADIAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO:

A A classificação adotada é a preconizada classificação adotada é a preconizada pela pela NationalNational PressurePressure UlcerUlcer AdivisoryAdivisory

PanelPanel (NPUAP)(NPUAP)

ABRANGÊNCIA DE MEDIÇÃO:ABRANGÊNCIA DE MEDIÇÃO:

Unidade de Internação e Unidade de Terapia Intensiva

FREQUÊNCIA DE LEVANTAMENTO:FREQUÊNCIA DE LEVANTAMENTO:

Mensal

Incidência de UPP

ROUQUAYOL, 1986; LAURENTI ET AL, 1985; FRANTZ, 1997

INDICE DE INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP):INDICE DE INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO (UPP):

n° de casos novos de pac. com U.P. em certo período de tempo x 100 n° de pessoas expostas ao risco de adquirir a doença

no período referido

ROUQUAYOL, 1986; LAURENTI ET AL, 1985; FRANTZ, 1997

INDICE DE INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO:INDICE DE INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO:

DEFININDO O NUMERADOR:DEFININDO O NUMERADOR:

Este número é usado para indicar os indivíduos que apresentam a doença (úlcera de pressão do estágio 1 ao 4).

DEFININDO O DENOMINADOR:DEFININDO O DENOMINADOR:O grupo incluído no denominador é referido como a população, ou mais particularmente, a população em risco, onde em riscosignifica ser suscetível a doença . Por exemplo, a incidência de

câncer cervical será subestimada se a população em risco incluirmulheres que sofreram histerectomia ou incluir homens. Isto nos guia para a necessidade da utilização de escalas para pontuação

do risco de desenvolver úlcera por pressão.

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA ÚLCERA POR PRESSÃO - ESCALA DE BRADEN

FOLHA DE NOTIFICAÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO DURANTE A INTERNAÇÃO

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PACIENTE EM RISCO PARA ÚLCERA POR PRESSÃO

Diariamente, no momento da atualização do

diagnóstico médico no Oracle, no campo:

informar diagnóstico/previsão/cuidados

preencher o escore de risco para úlcera por

pressão (UPP).

A Folha de Notificação de Úlcera por Pressãodurante a Internação, deverá ser preenchida a partir

do momento que for detectada a presença de úlcera

por pressão. No caso do paciente não desenvolver

úlcera por pressão durante a internação, o impresso

Folha de Notificação de Úlcera por Pressão durante a

internação não deverá ser preenchido.

Quando o paciente apresentar escore de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão, na prescrição de Enfermagem deverá conter a seguinte frase:

“Seguir a Prescrição de Enfermagem para pacientes em risco para úlcera por

pressão”

Prescrição de Enfermagem para pacientes em risco para úlcera porpressão

Os cuidados de Enfermagem listados abaixodeverão ser aplicados quando o escore de riscopara desenvolvimento de úlcera por pressão na

Escala de Braden for menor ou igual a 16.Aplicar a Escala de Braden diariamente e anotar o escore no Impresso de Evolução de Enfermagem (Integridade cutâneo-mucosa ou Pele/Mucosas). Realizar mudança de decúbito 2/2hs (anotar o decúbito a ser posicionado o paciente) - este item deverá ser prescrito na Prescrição de Enfermagem. *Manter cabeceira elevada em até 30º.Instalar colchão redutor de pressão (piramidal ou ar).Não massagear áreas com hiperemia.Colocar almofada redutora de pressão (piramidal ou gel).Sentar em poltrona, reposicionando a cada uma hora. *

Prescrição de Enfermagem para pacientes em risco para úlcera porpressão

Estimular deambulação.*Realizar massagem de conforto com creme hidratante.Realizar higiene íntima somente com água e sabão neutro.Aplicar protetor cutâneo em região perianal s/n. Observar aceitação e tolerância a dieta.Manter posição lateralizada sempre até 30º.*Manter protetores entre as proeminências ósseas em contato.Manter calcâneos livres de atritos.Mobilizar paciente no leito sem arrastar.Observar integridade cutâneo mucosa.Proteger proeminências ósseas com hidrocolóide transparente ou filme transparente.Colocar uripen ou fralda na presença de incontinência.

Prescrição de Enfermagem para pacientes em risco para úlcera por pressão

As prescrições de enfermagem que possuem * somente deverão ser realizadas se a condição clínica do paciente

permitir.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

O conhecimento dos fatores de risco auxilia na prevenção.

As medidas preventivas têm um custo considerável, mas menor do que o tratamento das UP. Quanto mais avançado o estágio da lesão, mais difícil e oneroso é o tratamento.

Os cuidados preventivos devem ser mantidos mesmo que haja desenvolvimento de UP, para evitar formação de novas lesões.

A adoção de protocolos sistematizados resulta em redução na incidência de UP.

Cabe a nós, profissionais, estabelecer com

critério quais as coberturas que melhor se

adequam a nossa clientela, lembrando

sempre que não bastam recursos de última

geração, estes podem até serem ineficazes

se não forem acompanhados de

conhecimento técnico - científico e ético.

BIBLIOGRAFIA:BIBLIOGRAFIA:

Epidemiologia Clínica: elementos essenciais - Fletcher, RH et al - EditaoraArtes Médicas - 1996.

BERGSTROM, N.; BRADEN, B.; LAGUZZA,A. The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research, v. 36, n. 4, p. 205-10, 1987.

BRYANT, R. A .et al. Pressure ulcers. In: BRYANT, R. Acute and chronicwounds: nursing management. 1º ed. Saint Louis, Mosby, 1992. Cap. 5, p. 105-63.

DEALEY, C. Cuidando de Feridas. Um guia para as enfermeiras. 1 ª ed. São Paulo, Atheneu, 1996. Cap. 3, p. 28-63: Tratamento de pacientes com ferida.

Tese de Mestrado - Wana Paranho - EEUSP - Validação da Escala de Braden para a Língua Portuguesa.

BIBLIOGRAFIA:BIBLIOGRAFIA:

KRASNER, D. Chronic wound care. A clinical source book for health careprofessionals. Baltimore, Health Management Publications, 1990. P. 107-16: Developing standards for pressure ulcer care.

MULDER, G.D.; JETER, K.F.; FAIRCHILD, P.A. Clinicians pocket guideto chronic wound repair. 2 ª ed. Spartanburg. Wound Healing Publications, 1992.

RAIMUNDO, J.M. Rability and Validity of the Braden Scale in the acutecare setting. Journal of WOCN., v. 22, n. 3, p. 128-134, 1995.

YOUNG, T. Classificação das úlceras de pressão. Revista Nursing, Portugal, p. 21-25, 1996.

Tese de Mestrado - Wana Paranho - EEUSP - Validação da Escala de Braden para a Língua Portuguesa.

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