tratamento aids

TARV em AdultosTARV em Adultos

TARV: Quando Iniciar?TARV: Quando Iniciar?

A terapia anti-retroviral não é uma emergência e não deve ser iniciada antes que as devidas avaliações clínica e laboratorial sejam realizadas, determinando assim o grau de imunodeficiência já existente e o risco da sua progressão.

TARV: Quando Iniciar?TARV: Quando Iniciar?

É fundamental que a decisão considere o desejo do paciente de se tratar, sua compreensão sobre as mudanças que o tratamento pode trazer à sua vida e o empenho que será necessário para a manutenção e adesão adequada ao tratamento

Terapia ARV Precoce: Terapia ARV Precoce: Benefícios e Riscos Benefícios e Riscos PotenciaisPotenciais

Melhor controle da replicação viral

Minimiza dano imunológico

Diminui risco de resistência viral (c/ supressão efetiva)

Diminui risco de transmissão viral

Redução da qualidade de vida

Acúmulo de efeitos adversos

Limitação de opções terapêuticas futuras

Aumenta risco de transmissão de vírus MDR

Possíveis BenefíciosPotenciais Riscos

Terapia ARV Tardia: Terapia ARV Tardia: Benefícios e Riscos Benefícios e Riscos PotenciaisPotenciais

Reduz efeitos negativos sobre a qualidade de vida

Reduz efeitos adversos associados ao TARV

Reduz risco de resistência viral

Preserva opções de drogas para tratamento futuro

Maior risco de dano imune irreversível

Maior dificuldade de suprimir a replicação viral

Aumento do risco de transmissão do HIV

Possíveis BenefíciosPotenciais Riscos

Assintomáticos sem contagem Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponívelde T-CD4+ disponível

Não Tratar *Não Tratar *

Assintomáticos com Assintomáticos com

CD4 > 350 cél/mmCD4 > 350 cél/mm³³

Não TratarNão Tratar

Assintomáticos com CD4 entre Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mm200 e 350 cél/mm³³

Considerar TratamentoConsiderar Tratamento

Assintomáticos com Assintomáticos com

CD4 < 200 cél/mmCD4 < 200 cél/mm³³

Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO

SintomáticosSintomáticos

Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO

Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV

Assintomáticos sem contagem Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponívelde T-CD4+ disponível

Não Tratar * Não Tratar *

Assintomáticos com CD4>350 cél/mm³

Não Tratar

Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mm³

Considerar Tratamento

Assintomáticos com CD4>200 cél/mm³

Tratar Quimioprofilaxia para IO

Sintomáticos Tratar Quimioprofilaxia para IO

Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV

Assintomáticos sem contagem Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponívelde T-CD4+ disponível

Não Tratar *Não Tratar *

Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV

* Ausência ou impossibilidade de contagem de linfócitos T-CD4+

TARV e Profilaxias para IO < 1000 linfócitos totais/mm³ (especialmente com Hb < 13g/dl)

CD4+ < 200 cel/mm³

500 cél/mm³

Não TratarMonitorar a cada 4-6 meses

350 a 500 cél/mm³

Não TratarMonitorar a cada 4-6 meses

200 e 350 cél/mm200 e 350 cél/mm³³

Considerar TratamentoConsiderar TratamentoMonitorar a cada 2-3 mesesMonitorar a cada 2-3 meses

100 a 200 cél/mm³

Tratar Quimioprofilaxia para IO

< 100 cél/mm³

Tratar Quimioprofilaxia para IO

Quando Iniciar o Tratamento ARV?Quando Iniciar o Tratamento ARV?Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+

500 cél/mm³

Não TratarMonitorar a cada 4-6 meses

350 a 500 cél/mm³

Não TratarMonitorar a cada 4-6 meses

200 e 350 cél/mm200 e 350 cél/mm³³

Considerar TratamentoConsiderar TratamentoMonitorar a cada 2-3 meses

100 a 200 cél/mm³

Tratar Quimioprofilaxia para IO

< 100cél/mm³

Tratar Quimioprofilaxia para IO

Quando Iniciar o Tratamento ARV?Quando Iniciar o Tratamento ARV?Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+

Assintomáticos com CD4 Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mmentre 200 e 350 cél/mm³³

Considerar TratamentoConsiderar Tratamento

Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV

Tentar monitoramento com exames de CD4

Na impossibilidade da realização freqüente de CD4 (mínimo 3x ao ano) iniciar TARV.

Considerar Motivação e Adesão.

Quanto mais próximo de CD4= 200 cél/mm³ e/ou maior

Carga Viral (> 100.000 cópias/ml),

mais forte a indicação do início da TARV

Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponível

Não Tratar

Assintomáticos com

CD4 > 350 cél/mm³

Não Tratar

Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mm³

Considerar Tratamento

Assintomáticos com Assintomáticos com

CD4 < 200 cél/mmCD4 < 200 cél/mm³³

Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO

SintomáticosSintomáticos

Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO

Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV

Assintomáticos com Assintomáticos com

CD4 < 200 cél/mmCD4 < 200 cél/mm³³

Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO

SintomáticosSintomáticos

Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO

Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV

IO = Infecção OportunistaPneumonia por P. carinii e Toxoplasmose

Tratamento Anti-RetroviralTratamento Anti-Retroviral

TARVTARV

Hiv.exe

Tratamento Anti-RetroviralTratamento Anti-Retroviral

Avaliação da Resposta ao Avaliação da Resposta ao TratamentoTratamento

Atenção para interferência de vacinação e infecções na carga viral

(Transativação Heteróloga)

Tratamento Anti-RetroviralTratamento Anti-Retroviral

Acompanhamento Acompanhamento LaboratorialLaboratorial

Acompanhamento Laboratorial de Acompanhamento Laboratorial de TARVTARV

Contagem de CD4 e Carga Viral

3 a 4 meses após o início do esquema ARV

Tratamento Anti-RetroviralTratamento Anti-Retroviral

Falha Terapêutica

Falha TerapêuticaFalha Terapêutica

Definição

Ocorrência de deterioração clínica e/ou piora dos parâmetros laboratoriais

Falha TerapêuticaFalha Terapêutica

• Infecção oportunista: Quase sempre indicador de falha terapêutica

• Imunodeficiência avançada: persistência de imunodeficiência grave, mesmo com supressão da replicação viral à níveis indetectáveis

Falha TerapêuticaFalha Terapêutica

TARV está associado à Reconstituição Imunológica Parcial que, em pacientes com doença avançada, pode resultar no desencadeamento de resposta inflamatória a IO antes subclínicas:– Mycobacterium avium– Herpes Zoster– Hepatite Crônica por vírus C– CMV

Falha TerapêuticaFalha Terapêutica

Falha Virológica

Falha Imunológica

Falha Clínica

FALHA TERAPÊUTICAFALHA TERAPÊUTICA

TESTES DE RESISTÊNCIA

- GENOTIPAGEM

- FENOTIPAGEM

- FENOTIPAGEM VIRTUAL

RENAGENORENAGENO

Rede Nacional de Genotipagem.

Coordenação Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde implantou uma Rede Nacional para executar e interpretar testes de genotipagem (Laboratórios e Médicos de Referência – MRG).

Realização da genotipagem pela RENAGENO, os pacientes deverão apresentar evidências de falha terapêutica por critérios virológicos definidos.

Inibidores da Transcriptase Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Reversa Análogos de

NucleosídeosNucleosídeos

• ZidovudinaZidovudina

• DidanosinaDidanosina

• Estavudina Estavudina

• LamivudinaLamivudina

• AbacavirAbacavir

• TenofovirTenofovir

Inibidores da Transcriptase Inibidores da Transcriptase Reversa Não-análogos de Reversa Não-análogos de

NucleosídeosNucleosídeos

• NevirapinaNevirapina

• EfavirenzEfavirenz

Inibidores de Inibidores de ProteaseProtease

• SaquinavirSaquinavir

• IndinavirIndinavir

• RitonavirRitonavir

• NelfinavirNelfinavir

•AmprenavirAmprenavir

• Lopinavir/RitonavirLopinavir/Ritonavir

• AtazanavirAtazanavir

• TipranavirTipranavir

Inibidores de FusãoInibidores de Fusão

• EnfuvirtideEnfuvirtide

TARVTARV

Efeitos AdversosEfeitos Adversos

Acidemia láticaAcidemia lática

– Cansaço

– Náuseas

– Vômitos

– Dor abdominal

– Perda ponderal

– Fraqueza muscular

– Mialgias

– Dispnéia

– Disfunção hepática

– Associação com

• Neuropatia periférica

• Lipoatrofia

• Osteopenia

Síndrome de Stevens-Johnson.

Nevirapina

Nevirapina

Rash Máculo-Papular Grave

Nevirapina

Rash Máculo-Papular Grave

Efeitos adversos relacionados com os Efeitos adversos relacionados com os Inibidores dInibidores daa Protease (IP) Protease (IP)

LipodistrofiaDislipidemiasHiperglicemia

OsteopeniaDoença Cardiovascular

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda da gordura periférica

– acúmulo de gordura visceral

– giba (“buffalo hump”)

– extremidades finas com veias salientes

– afinamento facial

– aumento de mamas

– lipomatose

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda da gordura periférica

– acúmulo de gordura visceral

– giba (“buffalo hump”)

– extremidades finas com veias salientes

– afinamento facial

– aumento de mamas

– lipomatose

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda da gordura periférica

– acúmulo de gordura visceral

– giba (“buffalo hump”)

– extremidades finas com veias salientes

– afinamento facial

– aumento de mamas

– lipomatose

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda da gordura periférica

– acúmulo de gordura visceral

– giba (“buffalo hump”)

– extremidades finas com veias salientes

– afinamento facial

– aumento de mamas

– lipomatose

Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)

– obesidade central e perda da gordura periférica

– acúmulo de gordura visceral

– giba (“buffalo hump”)

– extremidades finas com veias salientes

– afinamento facial

– aumento de mamas

– lipomatose

Lipoatrofia Facial

• AZT: anemia e/ou neutropenia, intolerância gastrintestinal, cefaléia, insônia

• ddI: pancreatite, neuropatia periférica, diarréia

• ddC: neuropatia periférica, estomatite• d4T: neuropatia periférica, acidemia lática• 3TC: toxicidade mínima• Abacavir: hipersensibilidade (4%): febre,

anorexia, tosse, dispnéia, rash; risco de vida após reintrodução da droga, se descontinuar só reiniciar se a razão da suspensão não for hipersensibilidade

LRS UNESP

LRS UNESP

Érico Arruda