tópicos de medicina interna para el médico serumista

Tópicos de Medicina InternaPara el Médico Serumista

COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ

Comité del Médico Joven – Consejo Nacional

IV CONVENCIÓN NACIONAL DE MÉDICOS SERUMS

Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo

Médico Internista

1. Mujer de 24 años, natural de Puno, provincia de Carabaya, quien refiere

que desde hace 3 días cursa con fiebre alta y tos con expectoración

amarillenta, al examen hemodinamicamente estable, SatO2 94%, se

encuentran crepitante en base de HTD a la auscultación. Diga usted sería

la conducta mas adecuada:

A. Iniciar tratamiento antituberculoso.

B. Iniciar azitromicina VO y manejar ambulatoriamente.

C. Iniciar ciprofloxacino VO y manejar ambulatoriamente.

D. Antes que nada Rx tórax para decidir manejo.

E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

Infiltrado radiológico con o sin confirmación

microbiológica.

Antígenos urinarios para Neumococo y Legionella: Neumonía severa (UCI).

Hemocultivos, gram y cultivo de esputo en todo los paciente que se hospitalizan.

Cultivo de aspirado endotraqueal: En pacientes intubados se debe obtener

una muestra.

Neumonía: Diagnóstico

Inspección Palpación Percusión Auscultación

Síndrome de condensación

Amplexación ↓ VV ↑ Matidez

CrepitantesSoplo tubáricoPectoriloquia

áfona

Efusión Pleural Amplexación ↓ VV ↓ MatidezMV ↓

Soplo pleurítico

Neumotórax Amplexación ↓ VV ↓ Timpanismo MV abolido

Atelectasia Amplexación ↓ VV ↓ Matidez MV abolido

33, 33, 33, 33, 33, 33, 33, 33, 33…

Neumonía Típica vs. Atípica

Admisión Hospitalaria

CURB-65:

• Confusión.

• Urea >42mg/dL.

• Frecuencia Respiratoria ≥30/min.

• B=blood pressure: diastolic BP ≤60mmHg o systolic BP

<90mmHg.

• Edad ≥65 años.

¿Cuándo hospitalizo a una

neumonía?

CURB-65

BMJ 2006;332;1077-1079

¿Cuál es el agente

causal mas frecuente de

NAC?

CH

EST

20

01

; 1

20

:20

21

–20

34

¿Qué antibiótico doy?

Ambulatorios: Sin factores de riesgo para Neumococo resistente: Macrólido o Doxiciclina.

Con factores de riesgo para Neumococo resistente: Fluoroquinolonarespiratoria o β-lactámico + Macrólido.

Hospitalizados:No UCI: Fluoroquinolona respiratoria o β-lactámico + Macrólido.

UCI: β-lactámico + Azitromicina o Fluoroquinolona.

Consideraciones especiales:Pseudomona aeruginosa: β-lactámico antipseudomonial +

Fluoroquinolona/Aminoglucósido.Staphylococcus aureus: Linezolid o Vancomicina.

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

2. Mujer de 80 años, natural de Puno, provincia de Carabaya, quien refiere

que desde hace 3 días cursa con fiebre alta y tos con expectoración

amarillenta, al examen hemodinamicamente estable, SatO2 90%, se

encuentran crepitante en base de HTD a la auscultación. Diga usted sería

la conducta mas adecuada:

A. Iniciar tratamiento antituberculoso.

B. Iniciar azitromicina VO y manejar ambulatoriamente.

C. Iniciar ciprofloxacino VO y manejar ambulatoriamente.

D. Antes que nada Rx tórax para decidir manejo.

E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

Rp: Para MANEJO HOSPITALARIO…1. NPO.2. NaCl 0.9% 1000cc } XXX gts x´3. Ceftriaxona 2gr EV cada 24 horas.4. Claritromicina 500mg VO cada 12 horas.5. O2 suplementario (CBN o Venturi).6. CFV.

Rp: Alternativas para MANEJO AMBULATORIO…• Claritromicina 500m VO cada 12 horas.• Azitromicina 500mg VO cada 24 horas.• Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas.• Levofloxacino 750mg VO cada 24 horas.• Amoxicilina 1gr VO cada 8 horas.

NAC: Duración del Tratamiento

• Mínimo 5 días de duración.

• Afebriles por 48-72 horas.

• Signos de estabilidad clínica.

Vacunación: Neumococo

Indicaciones:

• > 65 años sin comorbilidad.

• < 64 años con comorbilidad.

Comorbilidades:

• Cardiopatías, neumopatías, nefropatías.

• Alcoholismo, diabetes, cirrosis.

• Esplenectomizados, neoplasias, VIH CD4>200.

• Implantes cocleares y fistulas de líquido cefalorraquídeo.

3. Varón de 50 años, diabético, asintomático, controlado con metformina,

acude para control y dentro de sus exámenes llama atención la

presencia de mas leucocitos por campo en orina, con posterior

urocultivo positivo. Diga usted la alternativa correcta:

A. Iniciar tratamiento antibiótico VO.

B. Iniciar tratamiento antibiótico EV.

C. No requiere manejo.

D. Repetir urocultivo.

E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

Bacteriuria Asintomática

Aislamiento cuantitativo de bacterias en una

muestra de orina de una persona sin síntomas o

signos de infección del tracto urinario.

• Mujeres asintomáticas: 2 muestras ≥105 UFC/mL.

• Varones asintomáticos: ≥105 UFC/mL.

• Muestra obtenida por sondaje: ≥102 UFC/mL.

Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

¿En quien es frecuente la

bacteriuria asintomática?

Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Bacteriuria Asintomática

Bacteriuria Asintomática

¿En quienes se trata?

Gestantes.

Pacientes que vayan a someterse a

procedimientos urológicos sangrantes.

¿En quienes NO se trata?

Mujeres.

Diabéticos.

Pacientes con secuela de injuria espinal.

Portadores de sondas uretrales permanentes.

Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Nitrofurantoina 100 mg bid por 5 días.

Amoxicilina 500 mg bid por 3-7 días.

Amoxicilina-clavulanato 500 mg bid por 3-7 días.

Cefalexina 500 mg orally bid por 3-7 días.

Fosfomicina 3 g oral monodosis.

Bacteriuria Asintomática

¿Cuál es su manejo en

gestantes?

Cistitis y Pielonefritis Aguda No Complicadas

Cistitis: Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico,

hematuria.

Pielonefritis: Fiebre (>38°C), escalofríos, dolor en flancos, dolor

costovertebral, nauseas y vómitos.

La mayoría en mujeres adultas no gestantes

y se consideran no complicadas.

Diagnóstico clínico: En cistitis:

• Mas de 50% probabilidad en mujeres con cualquier

síntoma de infección del tracto urinario.

• Mas de 90% de probabilidad en mujeres que tienen disuria

y frecuencia sin secreción vaginal o irritación

Cistitis y Pielonefritis Aguda No Complicada

Cistitis y Pielonefritis

Aguda No Complicada

Diagnostico de laboratorio:

• Sedimento urinario: Piuria

(≥10cel/µL). Hematuria

• Tira reactiva: (S 75%. E 82%) Esterasa

leucocitaria. Nitritos.

• Urocutivo y antibiograma.

En presencia de clínica compatible,

el análisis de orina es suficiente

para el diagnóstico de cistitis no

complicada.

• Sospecha de infección urinaria complicada.

• Síntomas atípicos.

• Sospecha de pielonefritis.

• Falla al tratamiento inicial.

• Síntomas recurrentes.

No es necesario en mujeres jóvenes no gestantes con síntomas

típicos de infección urinaria no complicada.

¿Siempre se pide urocultivo

pre-tratamiento?

Urocultivo

INDICADO EN…

≥105UFC/mL.

Asintomáticos.

≥102UFC/mL.

Mujeres sintomáticas.

≤105UFC/mL.

Previamente tratados.

Varones.

Cateterismo vesical.

¿Cuándo consideramos un

urocultivo como positivo?

Cistitis Aguda No Complicada

¿Cómo se maneja?:

Considerar las siguientes alternativas según disponibilidad, historia de

alergias, tolerancia y tasas de resistencia:

• Nitrofurantoína 100 mg bid por 5 días.

• Ciprofloxacino 500 mg bid por 5 días.

• Levofoxacino 750 mg qd por 5 días.

• Cotrimoxazol 800/160 mg bid por 3 días.

Clinical Infectious Diseases2011;52(5):e103–e120

Pielonefritis Aguda No Complicada

¿Cómo se maneja?:

Urocultivo y antibiograma deben ser hechos previamente y se modificara la

terapia empírica según la sensibilidad:

• Puede requerir terapia parenteral inicial (ciprofloxacino, ceftriaxona,

aminoglucósidos).

• Ciprofloxacino 500 mg bid por 7 días.

• Levofoxacino 750 mg qd por 5 días.

• Cotrimoxazol 800/160 mg bid por 14 días.

Clinical Infectious Diseases2011;52(5):e103–e120

Asociada a condiciones que incrementan

el riesgo de falla terapéutica:

• Diabetes, inmunosupresión y embarazo.

• Falla renal, anormalidades funcionales,

anatómicas o instrumentación urinaria.

• Síntomas por mas de 7 días.

• Adquiridas en el hospital.

• Uropatógenos resistentes.

ITU Complicada¿A que llamamos

una infección

urinaria

complicada?

©2014 UpToDate®

Cistitis Aguda Complicada

¿Cómo se maneja?:

Si tolera VO: 5-14 días con…

• Ciprofloxacino 500 mg bid.

• Levofloxacino 500 mg qd.

Si NO hay tolerancia oral:

• Fluoroquinolonas. Ceftriaxona. Aminoglucósidos.

• Sospecha de BLEE: Carbapenems.©2014 UpToDate®

Pielonefritis Aguda Complicada

¿Cómo se maneja?:

Paciente hospitalizado y con terapia parenteral:

Leve a moderadas: 10 a 14 días…

Ceftriaxona. Cefepime. Ciprofloxacino. Levofloxacino. Aztreonam.

Severas e inmunosuprimidos: 10 a 14 días…

Ampicilina-sulbactam. Ticarcilina-clavulanato. Piperacilna-tazobactam.

Meropenem. Imipenem. Doripenem.

©2014 UpToDate®

4. Mujer de 33 años sin comorbilidades, que acude porque desde

hace 4 días presenta disuria y polaquiuria sin fiebre ni dolor

lumbar. Diga usted la actitud mas adecuada:

A. No requiere manejo.

B. Solicitar antes que nada examen de orina.

C. El tratamiento se basara en el urocultivo + antibiograma.

D. Iniciar tratamiento VO con ciprofloxacino.

E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

Rp: Altenativas en BACTERIURIA ASINTOMÁTICA…• Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas por 5 días. • Amoxicilina 500 mg cada 12 horas por 3-7 días.

Rp: Alternativa en CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA…• Nitrofurantoina 100 mg cada 12 horas por 5 días. • Ciprofloxacino 500mg cada 12 horas por 5 días.

Rp: En PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA…1. NPO.2. NaCl 0.9% 1000cc } XXX gts x´3. Ceftriaxona 2gr EV cada 24 horas.4. Dimenhidrinato 50mg EV cada 8 horas.5. Ranitidina 50mg EV cada 8 horas.6. Metamizol 1gr EV condicional a fiebre.7. CFV.

5. Varón de 60 años diabético controlado, a quien en un campaña de

salud se le encuentra PA 170/90mmHg, niega síntoma alguno,

examen físico normal. Diga usted la actitud mas adecuada.

A. No requiere manejo.

B. Iniciar captopril 25mg SL.

C. Iniciar furosemida EV.

D. Dejar manejo ambulatorio de HTA y hacer seguimiento.

E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

JAMA 2003;289:2560-2572.

The JNC 7 Report

2014 Guideline for Management of High Blood Pressure. JNC 8. JAMA

2014 Guideline for Management of High Blood Pressure. JNC 8. JAMA

¿Qué antihipertensivo usar?

6. Varón de 60 años que acude a consultorio refiriendo 4 días de

cefalea global de leve a moderada intensidad, al examen físico se

encuentra PA 190/100mmHg, luce despierto, no focaliza y el resto

de examen es normal. Diga usted la actitud mas adecuada.

A. No requiere manejo.

B. Iniciar captopril 25mg SL.

C. Iniciar furosemida EV.

D. Dejar manejo ambulatorio de HTA y hacer seguimiento.

E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

Crisis Hipertensiva

Es la elevación brusca de la presión

arterial, considerando valores de

PAS ≥180 o PAD ≥120mmHg.

Urgencia Hipertensiva:

Elevación brusca de la PA en un paciente asintomático

o con síntomas inespecíficos que no implica daño en

órgano blanco.

Emergencia Hipertensiva:

Elevación brusca de la PA con daño en órgano blanco

(cerebro, corazón riñón).

Crisis Hipertensiva

Bajar la PAM en 20% en 24-48

horas o la PAD por debajo de

120mmHg.

Urgencia Hipertensiva:

Se procede a bajar la presión en horas o días con…

• Captopril 25mg SL.

• Nifedipino 10mg VO.

• Atenolol 100mg VO.

• Furosemida 20mg EV.

PAM =𝐒+𝟐𝐃

𝟑

Crisis Hipertensiva

Requiere de tratamiento

endovenoso y a nivel

hospitalario.

Emergencia Hipertensiva:

Bajar la 20-25% de la PAM en las 2 primeras horas en casos de…

• ECV isquémico y hemorrágico.

• Encefalopatía hipertensiva.

• Edema agudo de pulmón.

• Síndromes coronarios agudos.

• Disección de aorta.

• Preeclampsia/Eclampsia.

Rp: En URGENCIAS HIPERTENSIVAS:

1. Reposo.

2. Alprazolam 0.5mg VO.

3. Captopril 25mg SL, reevaluar cada 30 minutos, repetir 2-3 veces hasta

controlar, si no controla…

4. Furosemida 20mg EV o 40mg VO, reevaluar a los 30 minutos.

En pacientes asíntomáticos con PAS ≥180 o PAD

≥120mmHg o en aquellos con elevación brusca de

PA y síntomas inspecíficos…

¡¡¡NO usar nifedipino SL!!!

Rp: En EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS, referir con…

1. Reposo absoluto.

2. NPO.

3. Bránula salinizada.

4. NaCl 0.9% 1000cc } XXX gts x´

5. Captopril 25mg SL.

6. Furosemida 40mg EV.

7. Dimenhidrinato 50mg EV cada 8 horas.

8. Ranitidina 50mg EV cada 8 horas.

9. O2 suplementario (CBN o Venturi).

10. Cabecera 45⁰.

11. Sonda Foley + Bolsa colectora.

12. CFV + BHE.

Tener cuidado con la

infusión de solución salina.

MANEJO HOSPITALARIO

7. Mujer de 35 años, quien refiere que desde hace 4 horas presenta

cefalea de moderada a gran intensidad tipo latido el cual es

constante y se acompaña de fotofobia, nauseas y un episodio de

vómito. Niega antecedentes personales, madre con migraña. Diga

usted la actitud mas adecuada:

A. Diagnosticar cefalea tensional y manejar con AINES.

B. Diagnosticar migraña y manejar con ergotamina.

C. Diagnosticar migraña y manejar con sumatriptan.

D. Manejar con tramadol parenteral.

E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

• “El peor” dolor de cabeza de toda la vida.

• Empeoramiento en días o semanas.

• Examen neurológico anormal.

• Fiebre o signos sistémicos.

• Cuando interrumpe el sueño.

• Presentación después de los 50 años.

• Posterior a traumatismo.

Cefalea¿Cuándo la cefalea es un

problema?

Cefalea¿Cuál es la causa mas frecuente

de cefalea?

HARRISON’S 18th Edition. Principles of Internal Medicine.

Síntomas:

• Cefalea unilateral (60%), pulsátil.

• Náuseas, vómitos, foto y fonofobia.

• Pródromos:

– Cambios en el humor.

– Síntomas constitucionales.

– Alteraciones en la conducta.

Migraña Afecta mas a mujeres.¡Es rara después de los 40

años!.

Diagnóstico:

• Al menos 5 crisis con las siguientes características:

– Cefalea de 4 a 72 horas.

– Al menos 2 de las siguientes: Unilateral, pulsátil, que

aumenta con el movimiento, moderado a severo.

• Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:

– Náuseas/vómitos.

– Fotofobia y fonofobia.

¿Cuándo pienso en una

migraña?Migraña

Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2004.

Fases:

• Pródromos (40-60%):

– Síntomas premonitorios, horas o días antes.

– Somnolencia, irritabilidad, fatiga, cambios

de humor.

• Aura (35%):

– Hora previa a la cefalea.

– Visual o sensitiva.

• Cefalea.

• Terminación de la cefalea.

¿Cómo se presenta una

migraña?Migraña

Alimentos precipitantes:

• Alimentos ricos en tiramina (queso, vino tinto).

• Alimentos con glutamato monosódico (chifa).

• Alimentos con nitratos (carnes y embutidos ahumados).

• Alimentos marinados y fermentados.

• Bebidas alcohólicas.

• Bebidas con cafeína.

• Chocolate.

¿Qué alimentos precipitan

una migraña?Migraña

Cefalea Tensional Es opresiva y bilateral,

fluctuante en

severidad, episódica o

crónica.Cefalea SIN síntomas acompañantes

tales como…

• Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia,

osmofobia.

• No es tipo latido no se exacerba con el

movimiento.

Tratamiento:

• AINES.

• Amitriptilina.

8. Mujer de 25 años, quien refiere que desde hace 4 horas presenta

cefalea de moderada a gran intensidad tipo latido la cual es

constante y se acompaña de fotofobia, escotomas visuales,

nauseas y un episodio de vómito. Refiere migraña desde los 15

años, con episodios de cefalea constantes:

A. Diagnosticar cefalea tensional y manejar con AINES.

B. Diagnosticar migraña y manejar con ergotamina.

C. Diagnosticar migraña y manejar con AINES.

D. Manejar con tramadol parenteral.

E. Referir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

Tratamiento abortivo:

• AINES:

– Ibuprofeno, naproxeno.

• Agonistas de los receptores 5-HT:

– No Selectivos: Ergotamínicos.

– Selectivos (5-HT1B/1D:): Triptanos.

• Antagonistas dopaminérgicos:

– Metoclopramida.

– Clorpromazina.

¿Cómo manejo un ataque

agudo de migraña?Migraña

Profilaxis: Cefalea ≥5v/mes. Afecta calidad de vida.

• Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina.

• Beta-bloqueadores: Propranolol.

• Calcio antagonistas: Verapamilo.

• Anticonvulsivantes: Valproato. Topiramato. Gabapentina.

Migraña ¿Se pueden prevenir los

ataques de migraña?

Rp: En ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA…• Ibuprofeno 400mg VO.• Ketorolaco 60mg EV.• Metoclopramida 10mg VO/EV.

Rp: En HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA…1. NPO.2. NaCl 0.9% 1000cc } XXX gts x´3. Manitol 20% 1000cc } 200cc STAT, luego 120cc cada 4 horas.4. Ketorolaco 60mg EV cada 8 horas ó

Metamizol 2gr EV en 30min cada 8 horas.5. Dimenhidrinato 50mg EV cada 8 horas.6. Ranitidina 50mg EV cada 8 horas.7. Colocar sonda Foley + Bolsa colectora.8. Cabecera 30⁰.9. CFV.

Rp: En PROFILAXIS DE MIGRAÑA…• Propranolol 40mg VO cada 12 horas.

Ante la mínima sospecha

de HTE, manejar como tal.

PERLAS EN CARDIOLOGÍA

• Tener en cuenta la contraindicación de fármacosantihipertensivos.

• En pacientes con dolor torácico evaluar también factores deriesgo coronario.

• En pacientes con insuficiencia cardiaca tener cuidado con lahidratación EV.

• El uso de digoxina actualmente se limita a ICC + FA.

• En la mayoría de pacientes con FA el manejo se limita al controlde la frecuencia cardíaca y anticoagulación/antiagregación.

PERLAS EN REUMATOLOGÍA

• En pacientes con osteoartritis indicar medidas no farmacológicasy manejar el dolor con paracetamol 1gr VO.

• En mujeres con oligo/poliartritis plantear la posibilidad enenfermedades del tejido conectivo.

• En varones con oligo/poliartritis plantear la posibilidad artritispor microcristales y espondiloartropatías.

• El manejo de la artritis reumatoide NO se basa en los corticoides.

• Ante una monoartritis aguda siempre pensar en artritisinfecciosa.

PERLAS EN NEUMOLOGÍA

• Ante un paciente con disnea, determinar antes que nada si es deorigen cardiaco o pulmonar.

• Lo más importante en el manejo del asma agudo es la aplicaciónde B2-agonistas de acción corta.

• En pacientes asmáticos con síntomas recurrentes iniciarcorticoides inhalados.

• En el manejo del EPOC incluir en todos los pacientes B2-agonistas de acción corta + anticolinérgicos de acción corta.

PERLAS EN NEFROLOGÍA

• Ante un paciente con edemas determinar si estos son de origenrenal, cardiaco o hepático.

• En pacientes con ERC e hipertensión arterial tener cuidado conlos IECAS y ARA II.

• Tener cuidado con la hidratación en pacientes ancianos y concomorbilidades.

• En ancianos anúricos evaluar la presencia de globo vesical.

• Tener cuidado con los fármacos nefrotóxicos en pacientes deriesgo.

PERLAS EN HEMATOLOGÍA

• Ante la presencia de anemia siempre preguntarse la causa.

• Ante un inicio agudo de anemia + sangrado + fiebre, descartarleucemia aguda.

PERLAS EN NEUROLOGÍA

• En pacientes con trastorno de conciencia descartar primerocausa metabólica.

• NUNCA definir y manejar a un DCV como isquémico ohemorrágico solo por la clínica.

PERLAS EN ENDOCRINOLOGÍA

• Ante una hiperglicemia >250mg/dl evaluar la posibilidad deestados hiperglicémicos.

PERLAS EN DERMATOLOGÍA

• En casos de urticaria tener en cuenta el uso de antihistamínicos,ranitidina y adrenalina SC.

PERLAS EN GASTROENTEROLOGÍA

• En diarrea aguda infecciosa usar ATB tan solo por 3 días.

• En pacientes con dolor en epigastrio con nauseas y vómitos queno cede con analgésicos ni ranitidina, pensar en pancreatitis.

PERLAS EN INFECTOLOGÍA

• Tener en cuenta la epidemiología de la zona.

Muchas Gracias

bloggersmedicos@gmail.com