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Londrina 2012
TALITA DE OLIVEIRA NALIN
IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A AUDITORIA EM SAÚDE
Londrina 2012
IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A AUDITORIA EM SAÚDE
Monografia apresentada ao Curso de Auditoria em Saúde, do Centro Universitário Filadélfia - UniFil, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Profª Ms. Maria Lucia da Silva Lopes
TALITA DE OLIVEIRA NALIN
TALITA DE OLIVEIRA NALIN
Monografia apresentada ao Curso de Auditoria em Saúde, do Centro Universitário Filadélfia - UniFil, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista.
Aprovado em: _____/_____/______. COMISSÃO EXAMINADORA
Profª Ms. Maria Lucia da Silva Lopes Instituição: UNIFIL Prof Ms Vânia Oliveira Melo Instituição: UNIFIL
"Escrever é deixar
uma marca. É impor ao
papel em branco um sinal
permanente, é capturar
um instante em forma de
palavra." (Margaret
Atwood).
NALIN, T. O. Anotações de enfermagem e Auditoria. 2012. 26f. Monografia (Especialização em Auditoria em Saúde) – Centro Universitário Filadelfia -UNIFIL, Londrina-Pr., 2012.
RESUMO Este trabalho teve como objetivo analisar a importância dos registros de enfermagem para a auditoria, por meio de uma revisão literária nos últimos quinze anos. Tratou-se de uma pesquisa retrospectiva de revisão sistemática da literatura nacional. O registro de enfermagem é o meio de comunicação escrito utilizado pela equipe de enfermagem, estas são essenciais por ser o único documento que relata todas as ações direcionadas ao paciente, sendo utilizado pela auditoria para a comprovação da realização de procedimentos e administração de medicamentos, ou seja, instrumento de suma importância para que as Instituições hospitalares recebam das operadoras de saúde pela prestação de serviços. A dificuldade em elaborar as anotações está relacionada à desvalorização por parte dos profissionais de enfermagem, sobrecarga de trabalho e estrutura organizacional. Para isso a padronização de impressos facilita a comunicação entre a equipe, contribuindo para um maior entendimento dos profissionais. Entre os impressos o mais completo, segundo os autores, foi em forma de check list , por conter um maior número de dados e a praticidade para anotações, facilitando para os profissionais. Sugerimos a educação permanente no cotidiano da equipe de enfermagem e novos estudos na área com a intenção de aperfeiçoar os métodos de registros, e assim contribuir para o trabalho da auditoria diminuindo as glosas hospitalares. Palavras- chave: Registros de Enfermagem. Auditoria de enfermagem. Glosas hospitalares.
ABSTRACT This study aimed to analyze the importance of nursing records for the audit, through a literature review in the last seventeen years. This was a retrospective study of systematic review of national literature. The nursing record is written means of communication used by nursing staff, these are essential because it is the only document that reports all actions directed to the patient, being used by the audit attesting to the completion of procedures and medication administration, or is an instrument of great importance for the institutions that receive the hospital health insurance for services. The difficulty in preparing the notes is linked to the devaluation by the nursing staff, work overload and organizational structure. For this standardization of forms facilitates communication between staff, contributing to a greater understanding of the professionals. Among the most complete print was analyzed in the form of check list, it contains a larger number of data and annotations for practicality, making it easier for professionals. We suggest continuing education in everyday nursing staff and new studies in the area with the intention of improving the methods of records, and thus contribute to the work of audit disallowances decreasing hospital. Key-words: Records of Nursing, nursing audit, glosses hospital.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 6
2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 8
2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................... 8
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 8
3 METODOLOGIA .................................................................................................. 9
4 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 11
4.1 Registros de enfermagem .............................................................................. 11
4.2 Dificuldades da equipe de enfermagem em relação à elaboração dos registros
de enfermagem e possíveis intervenções para a diminuição dos mesmos. .............. 12
4.3 Roteiros para elaboração das anotações ....................................................... 14
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 19
6
1 INTRODUÇÃO
As anotações de enfermagem são elementos imprescindíveis no
processo do cuidado humano, pois servem como meio de comunicação essencial na
equipe de enfermagem. Principalmente de forma escrita, os registros são
indispensáveis para expressar as necessidades do paciente como também a sua
evolução.
Para Possari (2005) as anotações de enfermagem são consideradas
um instrumento de grande valor na assistência e sua continuidade, o que torna
indispensável no processo de enfermagem. Podem ser definidas como anotações de
enfermagem todas as informações do paciente, observações sobre o estado do
paciente, prescrições de enfermagem e de outros cuidados, entre estes a execução
da prescrição médica.
A finalidade da anotação é fornecer informações sobre assistência
prestada ao paciente, garantindo a continuidade do mesmo. Cada informação
anotada indica uma ação, deste modo os registros devem traduzir o máximo de
conhecimento possível sobre a saúde do paciente sob seu cuidado (CANAVEZI;
BARBA; FERNANDES, 2009; VENTURINI; MARCON, 2008).
Matsuda et al. (2006) explicam que as anotações devem ser claras,
objetivas, freqüentes e completas de forma que facilite o monitoramento, a avaliação
e o planejamento dos cuidados.
Segundo Possari (2005, p. 48) “são deveres de todo pessoal de
enfermagem: manter perfeita anotações nas papeletas clínica de tudo quanto se
relacionar com o paciente e com a enfermagem”. O autor ainda ressalta que, tanto a
qualidade quanto a quantidade das anotações, despertam em profissionais da
equipe multidisciplinar, o desejo e a necessidade de consultá-las, como base de
informações, esta equipe confia na enfermagem para analisar o progresso do seu
paciente.
A preocupação com as anotações de enfermagem é antiga, como
mostra no livro Notas sobre a Enfermagem de Florence Nightingale, o qual explicava
que os fatos observados pela enfermeira deveriam ser relatados ao médico de forma
precisa e correta, ou seja, deveria prestar contas ao médico (NIGHTINGALE, 1989
apud CARRIJO; OGUISSO, 2006).
7
É importante destacar que para realizar as anotações de
enfermagem, deve-se seguir um padrão de normas, como ser, essencialmente,
legíveis e completas, precedidas de data e hora, contendo assinatura e identificação
do profissional, não podendo conter rasuras ou linhas em branco, devendo ser
imediatamente registrados após o cuidado prestado. Estas normas devem estar
acordadas, pois representam fidedignidade das ações realizadas tendo amparo
quanto aos aspectos éticos e legais. Os registros no prontuário do paciente são de
obrigações legais da enfermagem, portanto não deve conter erros, mas caso ocorra
os mesmos devem ser corrigidos conforme normativas da instituição (CANAVEZI;
BARBA; FERNANDES, 2009; LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007).
A Auditoria, que pode ser caracterizada como um processo de
avaliação de grande importância para o redirecionamento das ações, visto que após
análise do serviço e verificação das fragilidades podem ser tomadas decisões
corretivas e ou preventivas para remodelar essas ações, também surge como uma
ferramenta importante para avaliação dos custos gerados nas instituições
hospitalares. Utilizando as anotações de enfermagem como um instrumento de
trabalho essencial, é indispensável que a equipe de enfermagem realize as
anotações de forma correta e completa no prontuário do paciente (FARACO;
ALBUQUERQUE, 2004).
Enquanto enfermeira auditora foi possível observar que a equipe de
enfermagem realiza as anotações de enfermagem, porém estas se apresentam
fragmentadas, incompletas, ou seja, não retratando a assistência prestada, tonando
difícil o trabalho da auditoria.
Portanto, este estudo tem como questão norteadora:
Qual a importância das anotações de enfermagem para a enfermeira
auditora?
Supõe-se que os registros de enfermagem, são de suma importância
para a auditoria, já que esta se baseia nestes para a comprovação da realização dos
procedimentos e administração de medicamentos. Acredita-se que uma orientação
correta e educação permanente promovida pelas instituições de saúde podem
melhorar significativamente os problemas relacionados a não realização dos
mesmos.
8
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a importância dos registros de enfermagem para a auditoria,
por meio de uma revisão literária nos últimos dezessete anos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Conceituar registros de enfermagem;
- Identificar as dificuldades da equipe de enfermagem em relação à
elaboração dos registros de enfermagem, bem como as possíveis intervenções que
possam minimizar erros na elaboração destes registros;
- Identificar roteiros que auxiliem na elaboração dos registros de
enfermagem.
9
3 METODOLOGIA
Tratou-se de uma revisão sistemática da literatura dos últimos
quinze anos (1996 - 2011) dos artigos na língua portuguesa sobre anotações de
enfermagem.
A pesquisa bibliográfica ou fontes secundárias abrange toda a
bibliografia publicada em relação ao tema em estudo que incluem as publicações
avulsas, jornais, livros, monografias, dissertações e teses. Sua finalidade é colocar o
pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito sobre determinado
assunto, buscando conhecer e analisar as contribuições existentes no passado
sobre o assunto, tema ou problema (CERVO; BERVIAN, 1996; MARCONI;
LAKATOS, 2002).
Foi utilizado para compor o trabalho, busca em livros e periódicos,
bem como em base de dados como Medline (National Library of Medicine), Lilacs
(Literatura Latino-Americano do Caribe em Ciências da Saúde), Scielo (Scientific
Electronic Library On-line).
Para realizar o levantamento bibliográfico foram utilizadas as
palavras chave: registros de enfermagem, auditoria de enfermagem, glosas
hospitalares.
O desenvolvimento deste estudo foi realizado no mês de agosto a
setembro de 2012 e foram analisados 33 artigos, dos 916 encontrados,
compreendidos do período de 1996 á 201, sendo todos nacionais.
Para análise do material, foi elaborada uma ficha catalográfica
(APÊNDICE A), a fim de contribuir para uma análise de forma sistematizada.
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4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 REGISTROS DE ENFERMAGEM
D’Innocenzo et al. (2006) definem anotações de enfermagem como
o registro do paciente nas 24 horas no ambiente hospitalar, o qual deve conter
dados administrativos e sobre a saúde geral.
Também é definida como um meio de comunicação entre os
membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade do cuidado e a qualidade
do mesmo, fornecendo, ainda, informações para pesquisas e valor documental
(CARRIJO; OGUISSO, 2006; OLIVEIRA; CADETTE, 2009).
Matsuda, Carvalho e Évora (2007, p. 337) conceituam os registros
como “forma escrita de informações pertinentes ao paciente, aos cuidados e aos
seus resultados”.
O registro constitui em anotações escrita da história de saúde do
paciente, problemas relacionados à saúde, medidas preventivas, diagnóstico e
terapêutica adotada para ajudar nas necessidades de saúde, enquanto permanecer
na instituição, devendo conter aspectos biopsico-socio-espirituais do paciente
(FRANCISCO, 1993).
Possari (2005) acrescenta que, além das anotações serem relatos
de todas as ocorrências relacionadas com o paciente, também possibilita um plano
de assistência mais elaborado, pois é por meio dos registros, que a enfermagem
planeja os cuidados, e conseqüentemente mantém continuidade destes.
Os registros de enfermagem correspondem à metade das informações
pertinentes aos cuidados do paciente anotados no prontuário, portanto, é
considerado um instrumento de grande importância na avaliação da qualidade da
assistência (MARIN; AZEVEDO, 2003; SANTOS; PAULA; LIMA, 2003).
O registro de enfermagem é de suma importância na auditoria, pois por
meio destas anotações pode-se avaliar a qualidade do cuidado e os valores gastos
pela instituição de saúde, garante, a mesma, o recebimento dos valores gastos na
assistência, por vários planos de saúde, além de apontar pontos positivos e
12
negativos, que nortearão mudanças (KURCGANT, 2005; LUZ; MARTINS;
DYNEWICZ, 2007; RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).
Os autores ainda apontam que grande parte do pagamento de materiais,
medicamentos, procedimentos e outros serviços estão vinculados ás anotações de
enfermagem, portanto são de suma importância para o orçamento das instituições
hospitalares, pois ocorre um aumento no numero de glosas hospitalares quando as
anotações se apresentam incompletas ou incorretas.
A importância esta presente no dia a dia das instituições hospitalares, pois
com a padronização dos processos da assistência de enfermagem, a avaliação a ser
realizada por meio da auditoria passa a ter um suporte de forma que a prática
assistencial tenha condições de avaliar seus resultados, ou seja, a melhora na
assistência e diminuição nos custos não pode ser avaliada sem a observação e
utilização dos resultados das analises da auditoria. (SCARPARO; FERRAZ, 2008).
Os autores ainda apontam que a auditoria na atualidade esta mais ligada
aos valores a serem recebidos pelas instituições e negociações entre essas e as
operadoras de saúde. Já no futuro essa função estará voltada a reformular a pratica
de enfermagem e readequar as ações para que ocorra uma melhora no atendimento
ao paciente e consequente diminuição no desperdício de materiais e medicamentos.
Após analise dos referenciais verificamos que os autores foram unânimes
em considerar as anotações como um instrumento que serve para avaliar a
qualidade da assistência de enfermagem sendo valioso para a auditoria.
4.2 DIFICULDADES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM RELAÇÃO À
ELABORAÇÃO DOS REGISTROS E POSSÍVEIS INTERVENÇÕES PARA
DIMINUIÇÃO DESTAS FRAGILIDADES.
As dificuldades de anotações estão relacionadas à desvalorização
por parte dos profissionais de enfermagem, mesmo com dados que deixam
claramente expressos a sua importância, na prática é possível visualizar anotações
com ausência de assinatura por parte desses profissionais, comprometendo,
portanto, a preservação do documento e a autonomia do profissional (OCHOA-
VIGO; PACE; SANTOS, 2003; OLIVEIRA; CADETTE, 2009).
Conforme Évora e Dalri (2002), Marin e Azevedo (2003) e Santos,
13
Paula e Lima (2003) são inúmeros fatores que impossibilitam ou atrapalham que as
anotações sejam realizadas, como algumas funções técnico-administrativas
exercidas pela enfermagem, que consomem tempo, e a falta de uma estrutura
organizacional que facilite a prestação da assistência com qualidade e a anotação
do que foi realizado, falta de recursos facilitadores para a documentação como, por
exemplo, o sistema informatizado.
Matsuda, Carvalho e Évora (2007) e Venturini e Marcon (2008)
apontam como causas o baixo nível sócio educacional apresentado pelos auxiliares
e técnicos em enfermagem, conseqüentemente a complexidade da linguagem
utilizada, pouca valorização da profissão e escassos investimentos na área de
educação permanente. Em relação à sobrecarga como dificuldade para não anotar,
os autores citam a alta demanda por serviços e principalmente o número reduzido de
trabalhadores fazendo com que aja uma sobrecarga e conseqüente falta de tempo.
Outros autores ressaltam dificuldades relacionadas à utilização de
siglas ou abreviações incorretas, que dificultam a leitura e comprometem o
entendimento, portanto desfavorecendo o entrosamento da equipe (OCHOA-VIGO et
al., 2001).
D’Innocenzo e Adami (2004) identificou que na prática há uma
deficiência no número de profissionais, o que também contribui para a má qualidade
dos registros. Também foi encontrado no prontuário justificativa, como a falta de
pessoal no plantão noturno, para a não realização dos sinais vitais.
A auditoria de enfermagem vem para identificar os entraves para a
realização correta das anotações de enfermagem, já que é por meio deste que a
auditoria trabalha, avaliando de forma sistemática a qualidade da assistência de
enfermagem, por meio das anotações no prontuário do paciente (BUZATTI;
CHIANCA, 2005; KURCGANT, 2006; VENTURINI; MARCON, 2008).
Uma sugestão encontrada foi à mudança para o sistema
informatizado de documentação tem como objetivo, ajudar o enfermeiro a organizar
as informações e transmitir a qualquer momento dados que se fizer necessário,
proporcionar aos profissionais de saúde maior tempo ao lado do paciente na
prestação de cuidados, avaliarem os valores gastos por paciente, padronizar e
diminuir a duplicidade de informações, melhorarem o padrão das documentações
usadas para propósitos legais, tornar fácil o entendimento do plano de cuidados
pelos integrantes da equipe de saúde durante a internação (ÉVORA; DALRI, 2002;
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MARIN; AZEVEDO, 2003; MENDES; TREVISAN; ÉVORA, 2000).
A reformulação e padronização de impressos fazem com que o
entendimento dos profissionais seja maior, facilitando a comunicação entre a equipe,
diminuindo a perda de informações essenciais para o cuidado do paciente e glosas
hospitalares. (REPPETTO; SOUZA, 2005; SETZ; D’INNOCENZO, 2009; SILVA;
MARQUES, 2007).
Santos, Paula e Lima (2003) ressaltam a necessidade de utilizar um
sistema de classificação, com a intenção de estabelecer padrões de cuidados, que
possam ser utilizados em qualquer parte do mundo, com isso melhora a qualidade
do cuidado por meio da sistematização, registros e quantificação do que os
profissionais de enfermagem produzem.
A educação permanente, outra sugestão de melhoria, surge como
um dispositivo para a transformação da equipe de enfermagem, pois, segundo Lino
et al (2009), permite ao profissional, um maior controle sobre as situações a ele
apresentadas. Utilizando-se da teoria e da pratica o profissional deixa-se o
“automático” de lado e passa a compreender a suas ações.
Concorda-se com os referidos autores que o sistema informatizado
de documentação, a educação permanente dos trabalhadores, a reformulação e
padronização de impressos podem contribuir como intervenções para minimizar as
dificuldades nas anotações de enfermagem.
4.3 ROTEIROS PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Para Ochoa-Vigo et al. (2001) e Oguisso (2003) as anotações
devem ser elaboradas de modo objetivo, sem valores de julgamento ou opinião
pessoal, sendo que as informações subjetivas fornecidas pelo paciente ou pela
família devem ser incluídas com o uso de aspas. Não devem ser usados termos
vagos como “bom”, “regular”, “comum” e “normal”, pois levam a vários
entendimentos. Deve ser realizada da forma mais completa possível, com dados
concretos e objetivos, escrito com letra legível, à tinta, os erros devem ser corrigidos
de forma a não esconder a anotação inicial, é vedado o uso de corretivo,
abreviações podem ser utilizadas somente as aprovadas para uso no local de
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trabalho, têm que conter data, hora, assinatura e o número de inscrição do Conselho
Regional de Enfermagem (COREN).
Os registros de enfermagem por ser um documento de valor legal,
as informações nele contidas devem apresentar uma estrutura sólida, para que os
dados possam ser úteis, precisam ser descritos as situações do paciente,
intervenções realizadas e os resultados obtidos (ABDON et al., 2007).
Tudo que for realizado com o paciente deve ser relatado, caso não
tenha sido realizado algum procedimento, deve ser justificado o motivo (LUZ;
MARTINS; DYNEWICZ, 2007).
Canavezi, Barba e Fernandes (2009) apresentam um roteiro para
elaboração de acordo com cada situação:
Na admissão deve conter nome completo, data e horário que foi admitido,
condições de locomoção (maca, cadeira de rodas, deambulando), presença de
acompanhante, condições de higiene, queixas relacionadas ao motivo de internação,
procedimentos realizados como a mensuração de sinais vitais, acesso venoso,
exames e orientações realizadas.
No pré-operatório deve conter os procedimentos realizados conforme a
prescrição (banho, higiene oral, retirada de próteses e roupas intimas, presença de
dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia), tempo de jejum,
orientações prestadas, esvaziamento de bexiga, administração de pré-anestésico e
encaminhamento para o centro cirúrgico.
No trans-operatório é necessário relatar a recepção do paciente no centro
cirúrgico e o encaminhamento para a sala de cirurgia, orientações prestadas,
procedimentos realizados (posicionamento, instalação/ retirada de eletrodos,
monitor, placa de bisturi e outros dispositivos, acesso venoso, sondas e etc.),
integrantes da equipe cirúrgica, o início e o término da cirurgia conforme
preconizados pela instituição, tipo de curativo e local, intercorrências durante o ato
cirúrgico e encaminhamento para a sala de recuperação pós-anestésica.
No pós-operatório deve apresentar relatos sobre o posicionamento no leito e
instalações de equipamentos (monitores, grades no leito), sinais e sintomas
observados, característica e local do curativo, instalação e retirada de dispositivos,
orientações prestadas, e encaminhamento.
Para os casos de transferência é importante registrar o motivo, data e horário,
16
setor de destino e forma de transporte, procedimentos realizados durante a
transferência (instalação de oxigênio, sinais vitais) e queixas.
Na alta hospitalar é extremamente importante registrar a data e o horário real de
saída e se saiu acompanhado, condições do paciente, transporte (maca, cadeira,
deambulando), procedimentos realizados e orientações prestadas.
Nos casos e óbito deve-se anotar assistência prestada durante a constatação,
data e horário, nome do médico que constatou o óbito, comunicação do óbito ao
setor responsável, procedimentos e encaminhamento do corpo.
Cunha e Peniche (2007) propuseram um instrumento de anotação
para avaliação do pacientes na sala de recuperação pós-anestésica com dados
prioritários e de fácil registro no qual diminuiria o tempo gasto no seu preenchimento.
O referido instrumento contém:
Cabeçalho para identificação do paciente como o nome, idade, acomodação,
registro hospitalar, data e horário da admissão, possíveis alergias e cirurgia
realizada;
Dados operatórios como nome do anestesista e cirurgião, tipo de anestesia
utilizada, monitorização, antecedentes clínicos, sinais vitais no pré-operatório,
exames, e o índice de Aldrete Kroulik, o qual especifica a atividade motora sob
comando, respiração, circulação, nível de consciência e saturação de oxigênio;
Prescrição médica;
Apresenta campos para anotações de sangue e derivados, glicosometria,
líquidos eliminados, comportamento do paciente, bem como locais para avaliação do
sistema respiratório, neurológico, cardiovascular, digestório, renal e tegumentar; e
Prescrição de enfermagem.
Grandi e Braz (2006) sugerem um instrumento de anotação
referente a perdas e ganhos contendo os seguintes dados:
Cabeçalho com local para data, internamento, alta/ óbito, leito, sexo, idade e
diagnóstico;
Campo para anotação quanto ao uso de ventilação;
Local para anotação da dieta com horário, substância e quantidade; e
Campo para perdas, o qual é subdividido em diurese, fezes, drenagens (ferida,
pleural, vômitos, sonda nasogástrica, aspiração, curativo, drenos, sangue), sudorese
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e outros, contendo campos respectivamente para horário, quantidade, cor, aspecto,
odor, se apresenta sondas, e se foi realizados enemas.
Cosentino e Lunardi Filho (2000) apresentam uma ficha de controle
e evolução diária de enfermagem para Unidade de Terapia Intensiva, a qual deve
conter:
Identificação do paciente como o nome, data, hipótese diagnóstica, turno,
informações, observações e admissão;
Exames realizados (ECG, laboratoriais, ecografia, endoscopia digestiva, raios-X,
tomografia computadorizada);
Aceitação ou não da dietoterapia (nutrição parenteral oral, sonda nasogástrica
ou sonda nasoenteral);
Campos para anotação de vômitos ou hematêmese e observações;
Uso de oxigênio, especificando a quantidade de litros por minuto, tipo de
administração como de cateter por traqueostomia ou por ventilação mecânica;
Campos para anotação dos sintomas como tosse seca, produtiva ou dispnéia;
Presença de cateter para a soroterapia, especificando o tipo do cateter e
localização;
Campo para anotação dos curativos, eliminações e higiene, estado emocional e
neurológico, dor e sua localização.
Campo para controle de diabetes, edemas, hipertensão, freqüência cardíaca e
temperatura;
Campo para observações gerais, e assinatura do profissional.
Mesmo considerando os critérios de que cada instrumento foi
elaborado para uso em setores determinados, o instrumento mais completo, na
análise da autora deste estudo, foi o apresentado por Cosentino e Lunardi Filho
(2000), o qual contém o maior número de dados e a praticidade por ser um check
list, facilitando o preenchimento pelos profissionais.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O foco deste estudo foi analisar a importância dos registros de
enfermagem para a auditoria, por meio de uma revisão literária.
Compreendemos que as anotações/registros de enfermagem
asseguram ao paciente uma assistência de qualidade, possibilita à auditoria avaliar
a qualidade da assistência, a instituição o controle de valores gasto e a garantia do
recebimento pelos planos de saúde.
A hipótese deste estudo foi confirmada uma vez que a literatura
mostrou que os registros de enfermagem são de suma importância para o
desenvolvimento do trabalho da auditoria na cobrança dos materiais utilizados e na
observação da qualidade do atendimento prestado.
Também confirmou-se que as anotações realizados de forma
fragmentada, sem clareza e objetividade, principalmente devido à sobrecarga de
trabalho dos profissionais de enfermagem e a desvalorização dos mesmos em
relação às anotações.
Sugere-se a educação permanente no cotidiano da equipe de
enfermagem com o intuito de crescimento e aperfeiçoamento dinâmico e dialógico,
sendo realizada de forma individual e coletiva, reafirmando sua importância, dando
espaço para dúvidas, sugestões e críticas, possibilitando mudanças na prática.
Além da implementação e ou elaboração de um instrumento para registros de dados,
o qual deve ser completo e fidedigno, a fim de facilitar o seu preenchimento,
evitando que o profissional deixe de anotar o que é de maior importância,
proporcionando um maior tempo dos profissionais ao lado do paciente, e
conseqüentemente favorecendo o cuidado mais humanizado.
Fazem-se necessários novos estudos na área com intuito de
aperfeiçoar os métodos de registros, visto que a maior dificuldade para a realização
destes, parece estar relacionada ao serviço burocrático realizado pela enfermagem e
a falta de instrumento facilitador.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABDON, J. B. et al. Auditoria dos registros na consulta de enfermagem acompanhamento e desenvolvimento infantil. Revista Rene. Fortaleza, 2009. Disponível em: <http://www.revistarene.ufc.br/10.3/html/10.htm>. Acesso em: 27 jul. 2010. BUZATTI, C. V.; CHIANCA, T. C. Auditoria em Enfermagem: erros e custos envolvidos nas anotações. Revista Nursing, São Paulo, v. 90, n. 8, nov. 2005. CANAVEZI, C. M.; BARBA, L. D.; FERNANDES, R. Anotações de Enfermagem. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, São Paulo, jun. 2009. CARRIJO, A. R.; OGUISSO, T. Trajetória das anotações de enfermagem: um levantamento em periódicos nacionais (1957-2005). Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 59, p. 454-458, 2006. CERVO, A. L.; BERVIAN, P. A. Metodologia científica. 4. ed. São Paulo: Makron Books. 1996. COSENTINO, S. F.; LUNARDI FILHO, W. D. Anotações/registros de enfermagem: uma pratica educativa em busca de uma outra ação. Texto Contexto enfermagem, Florianópolis, v. 9, n. 2, p. 147-57, maio/ago. 2000. CUNHA, A. L. S. M.; PENICHE, A. C. G. Validação de um instrumento de registro para sala de recuperação pós anestésica. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 20, n. 2, p. 151-60, 2007. D’INNOCENZO, M.; ADAMI, N. P. Analise da qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de pacientes de hospitais de ensino e universitários. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 17, n. 4, p. 383-91, out./dez. 2004. ______. et al. Indicadores, auditorias, certificações: ferramentas de qualidade para gestão em saúde. São Paulo: Martinar, 2006. ÉVORA, Y. D. M.; DALRI, M. C. B. O uso do computador como ferramenta para implantação do processo de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 55, n. 6, p. 709-13, nov./dez. 2002. FARACO, M. M.; ALBUQUERQUE, G. L. Auditoria do método de assistência de
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enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasilia v. 57, n. 4, jul/ ago 2004. Disponível em:< http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n4/v57n4a07.pdf>. Acesso em: 20 ago 2012. GRANDI, A. L.; BRAZ, E. A educação continuada: avaliação das anotações de enfermagem na UTI do hospital universitário. Revista Nursing, São Paulo, v. 92, n. 9, jan. 2006. KURCGANT, P. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. ______. et al. Administração em enfermagem. São Paulo: EPU, 2006. LINO, M. M. et al. Educação permanente dos serviços públicos de saúde de Florianópolis, Santa Catarina. Trabalho e educação em saúde, Rio de Janeiro, v. 7, n. 1, mar-jun 2009. Disponível em: http://repositorio.furg.br:8080/xmlui/bitstream/handle/1/1151/EDUCA%c3%87%c3%83O%20PERMANENTE%20DOS%20SERVI%c3%87OS%20P%c3%9aBLICOS%20DE%20SA%c3%9aDE%20DE%20FLORIAN%c3%93POLIS%2c.pdf?sequence=1>. Acesso em: 20 ago 2012. LUZ, A.; MARTINS, A. P.; DYNEWICZ, A. M. Características das anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v. 9, n. 2, 2007. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/pdf/v9n2a05.pdf>. Acesso em: 20 mar. 2010. MARCONI, A. M.; LAKATOS, M. E. Técnicas de pesquisa: planejamento e execução de pesquisas, elaboração, análise e interpretação de dados. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2002. MARIN, H. F.; AZEVEDO, C. M. Avaliação da informação registrada em prontuários de pacientes internados em uma enfermaria obstétrica. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 16, n. 1, p. 7-13, 2003. MATSUDA, L. M. et al. Anotações/ registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiás, v. 8, n. 3, 2006. Disponível em: < http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm>. Acesso em: 26 mar. 2010. ______; CARVALHO, A. R. S.; ÉVORA, Y. D. M. Anotações/ registros de enfermagem em um hospital escola. Ciência e cuidado em saúde, Maringá, v. 6
21
supl. 2, p. 337-346, 2007. MENDES, I. A. C.; TREVIZAN, M. A.; ÉVORA, Y. D. M. Comunicação e enfermagem: tendências e desafios para o próximo milênio. Escola Anna Nery de Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2, p. 217-24, ago. 2000. OCHOA-VIGO, K. et al. Avaliação da qualidade das anotações de Enfermagem embasadas no processo de enfermagem. Revista Escola de Enfermagem USP, Ribeirão Preto, v. 35, n. 4, p. 390-8, 2001. ______; PACE, A. E.; SANTOS, C. B. Análise retrospectiva dos registros de enfermagem em uma unidade especializada. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 11, n. 2, p. 184-91, mar./abr. 2003. OGUISSO, T. Dimensões ético-legais das anotações de enfermagem no prontuário do paciente. Revista Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 22, n. 3, p. 245-54, set./dez. 2003. OLIVEIRA, V. C.; CADETTE, M. M. Anotações do enfermeiro no acompanhamento e desenvolvimento infantil. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 22, n. 3, p. 301-6, maio/ jun. 2009. POSSARI, J. F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. São Paulo: Iátria, 2005. REPPETO, M. A.; SOUZA, M. F. Avaliação da realização e do registro da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) em um hospital universitário. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 58, n. 3, maio/jun. 2005. RODRIGUES, V. A.; PERROCA, M. G.; JERICÓ, M. C. Glosas hospitalares: importância das anotações de enfermagem. Arq. Ciência Saúde, São José do Rio Preto, v. 11, n. 4, p. 210-214, 2004. SCARPARO, A. F.; FERRAZ, C. A. Auditoria em Enfermagem: identificando sua concepção e métodos. Revista Brasileira de Enfermagem, Ribeirão Preto, 2007, vol. 61, n. 3, mai/ jun. 2008. SANTOS, S. R.; PAULA, A. F. A.; LIMA, J. P. O enfermeiro e sua percepção sobre o sistema manual de registro no prontuário. Revista Latino-Americana de
22
Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 11, n. 1, p. 80-7, jan./fev. 2003. SILVA, S. L.; MARQUES, I. R. Análise do registro de dados obstétricos em prontuários. Cogitare Enfermagem, São Paulo, v. 12, n. 2, p. 150-156, abr./jun. 2007. SETZ, V. G.; D’INNOCENZO, M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 22, n. 3, 2009. VENTURINI, D. A.; MARCON, S. S. Anotações de enfermagem em uma unidade cirúrgica de um hospital escola. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 61, n. 5, p. 570-575, set./out. 2008.
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APÊNDICE A – Ficha para catalogação e análise de referencial bibliográfico
Título:______________________________________________________________ Autor:_______________________________________________________________ Tipo de referencial: ( ) livro ( ) artigo ( ) jornal ( ) boletim
( ) outros. Qual?______________ Edição:_____ Cidade:______________ Editora:_________ Volume:_______ Número:______ Capítulo:______ Página:______ Mês:_______ Ano:________ Endereço eletrônico:___________________________Acesso em: ______________ Definição dos registros de enfermagem. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Descrever a importância das anotações de enfermagem. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Descrição dos aspectos éticos e legais das anotações de enfermagem. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Descrição das dificuldades da equipe de enfermagem em relação à elaboração dos registros de enfermagem. ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Identificação de possíveis intervenções que possam minimizar erros na elaboração dos registros de enfermagem. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Identificar roteiros para elaboração das anotações. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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