tabagismo: dependência / sistema de recompensa cerebral ...€¦ · tabaco 4,1% Álcool 4%...

21/05/2015

Sérgio Duailibi

Professor Afiliado do Depto de Psiquiatria da UNIFESP

Doutor em Ciências da Saúde e Especialista em Dependência

Química- UNIFESP

Pesquisador do INPAD/CNPQ

» duailibi@uol.com.br

» Apresentado por Dra. Lorna Lanne Castro Alves

TABAGISMO:

Dependência / Sistema de recompensa

cerebral/ Comorbidades psiquiátricas

• “Quero parar, mas não consigo.”

Modelos de entendimento e abordagem

TABAGISMO: Prevenção e tratamento

TABAGISMO: HISTÓRICO

Planta nome científico: Nicotiana tabacum = Nicotina

Uso milenar - índios americanos antes de Colombo

Difusão do uso - séc. XVI Europa, Ásia, África

Jean Nicot, estimulou o uso por acreditar nos poderes curativos da planta (1580).

Década de 60 primeiros relatórios científicos. relacionando: CIGARRO DOENÇAS.

Posteriormente = Prejuízos à saúde do fumante e do NÃO FUMANTE (exposto)

Fumo = Cultivado em todo mundo.

Tabaco: Aspectos Gerais

Cigarro (apagado):

Materiais inorgânicos e orgânicos como: folha de tabaco,

açucares, nicotina, alcatrão, água, elementos radioativos e metais.

Cigarro (em combustão):

Atinge uma temperatura de 1000°C durante a tragada. Fumaça

contém mais de 4 mil elementos, sendo que 47 tem possibilidades

cancerígenas.

PRINCIPAIS SUBSTÂNCIAS:

ALCATRÃO: MAIS DE 40 SUBSTÂNCIAS COMPROVADAMENTE CANCERÍGENAS (ARSÊNIO, NÍQUEL, BENZOPIRENO, CÁDMIO), AGROTÓXICO (DDT) E ATÉ SUBSTÂNCIAS RADIOATIVAS (POLÔNIO 210 E CARBONO 14)

MONÓXIDO DE CARBONO: DIFICULTA AOXIGENAÇÃO DO SANGUE, CAUSANDO DOENÇASCOMO ARTERIOSCLEROSE

NICOTINA: ESTIMULANTE DO SISTEMA NERVOSOCENTRAL

Principais fatores de risco e causas

de doenças

Países desenvolvidosPaíses em desenvolvimento

Alta mortalidade Baixa mortalidade

1 Desnutrição Álcool Tabaco2 DST Pressão arterial Pressão arterial3 Água poluída Tabaco Álcool4 Fumaça Desnutrição Colesterol5 Def. de Zn IMC IMC6 Def. de Fe Colesterol ↓Cons. de vegetais 7 Def. de Vit. A ↓ Cons. de vegetais Sedentarismo8 Pressão arterial Fumaça de comb. sólidos Drogas ilícitas9 Tabaco Deficiência de Fe DST

10 Colesterol Água poluída Def. de Fe11 Álcool DST Exposição ao Pb

OMS, 2012

Carga Global das Doenças

Uso de drogas: 8,9% em termos de DALY: Disability Adjusted Life Years)

Tabaco 4,1%

Álcool 4%

Ilícitas 0,8%

OMS, 2012

Em ambientes com exposição ao tabaco, o número departículas no ar expirado chega a 242 μg/m3, enquanto emambientes sem tabaco a os resultados ficam entre 10 e 50μg/m3

Repace e Lowery, 1980; First, 1984

TABAGISMO

Dificuldades Diagnósticas:

1. O que é dependência?

TABAGISMO E DEPENDÊNCIA

•Da fumaça do cigarro a nicotina vai para os alvéolos pulmonares e cai na corrente sanguínea, chegando ao cérebro em 8 A 10 segundos (+ rápida que a heroína injetável).

Nicotina = Substância causadora de Dependência. (Substância Psicoativa do Cigarro)

Proporcional ao numero de cigarros fumados. Potencial de dependencia e alto

DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Nicotina: Substância Psicoativa: Produção sensação

de prazer => Abuso e Dependência.

Produz alterações no SNC modificando o estado

emocional e comportamental.

Uso => Abuso => Dependência.

DEPENDÊNCIA QUÍMICA

3 ou mais sintomas nos últimos 12 meses: CID X: F17

Sensação da necessidade do consumo: Forte desejo, Compulsão.

Tolerância

Abstinência

Uso da substância para alívio dos sintomas

Relevância do consumo: Início, Término e nível de consumo.

Estreitamento do Repertório: abandono progressivo de outros prazeres e interesses e necessidade de maior gasto de tempo para se recuperar dos efeitos da droga.

Para sempre: Retorno rápido dos itens acima após término do período de abstinência.

Critérios para dependênciaAmerican Psychiatric Association

• Ausência de náuseas ou tontura apesar de consumo substancial de cigarros

• Sintomas de abstinência

• Tentativas malsucedidas repetidas de parar de fumar ou de reduzir o uso de nicotina

• Redução ou eliminação de atividades sociais devido ao tabagismo

• Uso contínuo, apesar dos problemas clínicos e psicológicos

• Uso maior ou mais frequente do que o pretendido

ESTABELECIMENTO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

• Número médio de cigarros fumados por adolescentes: 9/dia

Tolerância

• Número médio de cigarros fumados por adultos: 18 a 20/dia

“Necessidades crescentes de nicotina para atingir o efeito desejado”

Síndrome de abstinência

Irritabilidade/agressividade

Inquietação

Depressão

Tontura

Dificuldade de concentração

Ansiedade

Aumento do apetite

Compulsão/Fissura: Dura

em média 5 minutos,

persiste por meses, porém

diminui progressivamente.

Cefaléia

Distúrbios do sono

Constipação

Úlcera boca

Craving

TABAGISMO

NEUROBIO LOGIA

NEUROBIOLOGIA

O consumo de tabaco como um processo

Fatores ambientais

• - Publicidade

• - Acessibilidade

• - Disponibilidade

Fatores sociais

• - Familia

• - Companheiros

Fatores pessoais

• - Psicológicos

• - Genéticos

Fatores farmacológicos

• - Nicotina

Fatores condicionantes

• - De hábito

• - Sensoriais

Fatores de inicio Fatores de manutenção

Neurobiologia da dependência

• Absorção (10 seg.)

• Ligação a receptores colinérgicos nicotínicos(nAChR).

• Despolarização neuronal impulsos nervosos liberam dopamina no nucleus accumbens (NA): centro de recompensa do cérebro.

• Mediadores: acetilcolina, aminobutírico, 5hidroxitriptamina, endorfina, noradrenalina.

Efeitos fisiológicos, motores e comportamentais.

Efeitos Neurobiológicos da Nicotina

Dopamina Prazer, suprime o apetite.

Norepinefrina Estimula, suprime o apetite.

Acetilcolina Estimula, intensifica o

conhecimento e cognição.

Vasopresina Melhora a memória

Serotonina Modifica o humor, suprime o apetite

Beta-endorfina Reduz a ansiedade e tensão

Anatomia do comportamento de reforço:

Sistema de Recompensa Cerebral

Ciclo da dependência

Efeitos da nicotina I

• Humor: sensação de prazer, estimulante, ansiolítico.

• Performance: atenção, melhora tarefas cognitivas

• Peso corporal: apetite, processo metabólico

• Neuroadaptação: tolerância e síndrome de abstinência.

Efeitos da nicotina II

• Outras regiões do cérebro: amigdala, lingula e lobos

frontais propriedade de despertar e manter

comportamento.

Reforço, melhora do humor e da cognição

Estágios dos receptores

• I- inativo: canal iônico fechado, agonista.

• II- ativo: abertura para corrente iônica (Na+),

despolarização.

• III- desensibilizado: canal fechado e refratário a

ativação.

upregulation

Diferentes tipos de dependência

• Fuma em intervalos regulares durante o dia

• Fuma preferentemente pela manhã, tarde ou à noite

• Acorda durante a noite para fumar

• Fuma em fases: fim de semana, férias, social

Quantificação da dependência

Teste de Fagerstrom

Teste de Fagerström

1) Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro?

Dentro de 5 minutos = 3

Entre 6-30 minutos = 2

Entre 31-60 minutos = 1

Após 60 minutos = 0

2) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, cinemas, ônibus, etc?

Sim = 1

Não = 0

Teste de Fagerström

3) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?

O primeiro da manhã= 1

Outros = 0

4) Quantos cigarros você fuma por dia?

Menos de 10 = 0

De 11 a 20 = 1

De 21 a 30 = 2

Mais de 31 = 3

5) Você fuma mais freqüentemente pela manhã?

Sim = 1

Não = 0

Teste de Fagerström

6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama?

Sim = 1

Não = 0

Grau de Dependência:

0 - 2 pontos = muito baixo

3 - 4 pontos = baixo

5 pontos = médio

6 - 7 pontos = elevado

8 - 10 pontos= muito elevado

Situações Potenciais para o Uso

do Apoio Medicamentoso

Fumantes de 20 ou mais cigarros por dia;

Quem fuma o 1º cigarro até 30 minutos após acordar e fuma, no mínimo 10 cigarros por dia;

Teste de Fagerström igual ou maior do que “score” 5;

Quem tentou parar com abordagem cognitivo-comportamental, e não conseguiu devido aos sintomas de abstinência insuportáveis;

COMORBIDADES

Dificuldades Terapêuticas:Comorbidades

Clinicas e Psiquiatricas

Principais doenças

associadas

ao Tabagismo

O tabagismo já está comprovadamente relacionado a 50 tipos de doenças...

As 4 doenças que

mais matam nos

EUA estão ligadas

ao tabagismo

DOENÇA CÁRDIO-VASCULAR

Fumo aumenta as chances de: infarto, AVC, mortesúbita, doença vascular periférica.

20% das mortes atribuídas a DC é devido ao fumo.

Estreitamento dos vasos sanguíneos.

Outros fatores: vaso oclusão coronariana, CO.

Agravamento da hipertensão arterial.

Aumento do nível de colesterol.

DOENÇA CÁRDIO-VASCULAR

Fumar um único cigarro pode causar diminuiçãosignificativa no fluxo coronário em pacientes comangina e doença coronariana.

Expectativa de vida: Antes 1 em 5 atingia > 70 anos.Hoje somente 1 em 5 morrem antes (excetofumantes)

Fumar aumenta o risco de insuficiência vascularperiférica

Má circulação nas pernas e impotência sexual.

Doença coronariana

O risco de fumantes

desenvolverem doença

coronariana é 2 a

4x maior do que

os não-fumantes

Infarto agudo

do miocárdio

O tabagismo é

responsável por

45% das mortes

por infarto agudo

do miocárdio

Inc

idê

nc

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oe

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co

ron

ari

an

a/1

.00

0 h

ab

.

Nenhum Tabagismo Tabagismo +1

0

50

100

150

200

Tabagismo +2

Fatores de risco

para doenças

coronarianas:

• Tabagismo

• Colesterol alto

• Hipertensão

2x

4x

8x

Doença cerebrovascular

O tabagismo é responsável por 25% das doenças

cerebrovasculares (principalmente derrame cerebral)

Acidente vascular cerebral

(AVC) isquêmico

AVC hemorrágico

Doença vascular periférica

O risco de fumantes

desenvolverem doença

vascular periférica é

10x maior do que

os não-fumantes

Doença de Buerger

Tromboangeíte obliterante

O tabagismo aumenta

o risco de úlcera

gástrica e duodenal

em até 10 vezes

Úlcerapéptica

Doença periodontal

Catarata

O tabagismo aumenta o

risco de desenvolvimento

de Catarata em 2,5 vezes

DPOCDoença Pulmonar Obstrutiva Crônica

• Bronquite Crônica

• Enfisema

O tabagismo é

responsável por

85% dos casos

de DPOC

FUMO E CÂNCER

85% dos Ca de pulmão. Além disso associação comCa de: boca, faringe, laringe, esôfago, estômago,pâncreas, colo útero, rim e bexiga.

30% de todas as mortes por câncer. Fumantesmorrem até 4 X mais de câncer.

3000 mortes por Ca/ano devido ao fumo passivo.

Associação com álcool. 75% dos Ca de faringe temesta combinação

93% tumores orais relacionados ao fumo.

TABAGISMO EM MULHERES

Dobrou número de mulheres fumantes nas últimas

duas décadas.

Evidências que as mulheres jovens fumam mais

Nos EUA Ca pulmão (56.000) superou a mortalidade

de Ca de mama nos EUA (46.000).

Maior risco associado com contraceptivos orais

Osteoporose, pele, fertilidade, AVC

Comorbidade Psiquiátrica

Presença conjunta de transtorno

por uso de spa e outras patologias

psiquiátricas que coexistem num

determinado momento ou fazem parte da

história clínica da pessoa

Hipóteses de comorbidade

Transtorno mental abuso de substância

Abuso de substância Transtorno mental

Duplo diagnóstico primário (sem relação causal)

Mesmo fator causal (transtorno e abuso)

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

Esquizofrenia. Associação 3x maior que na

população geral. Melhora os sintomas negativos.

Transtornos Ansiosos: ¼ pacientes ansiosos

fumam e as patologias mais comuns sao as fobias

e o TAG .

Depressão

Abuso e Dependência de álcool

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

Depressão: Estão entre as cinco principais causas

de morbidade no mundo.

A prevalência de tabagismo é maior em pessoas

com depressão do que na população.

Mecanismos ainda controversos. Fatores

genéticos e ambientais comuns.

Pacientes deprimidos tendem a aumentar o

consumo de tabaco como automedicação. Humor

depressivo durante a abstinência de nicotina é

preditivo de recaída.

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS

Dependentes de álcool: A maioria é fumante

pesada e entre aqueles que fumam consomem

mais álcool do que os não fumantes.

Receptores nicotínicos estão relacionados a

comportamentos induzidos por álcool e este

aumenta os efeitos reforçadores da nicotina.

Os mesmos genes estão envolvidos com o abuso

de tabaco e/ou álcool.

a nicotina aliviaria as manifestações de abstinência

do álcool. Os alcoolistas experimentam maior

desconforto na abstinência da nicotina.

duailibi@ uol.com.br

Dificuldades

Custo-Benefício de parar de fumar:

BENEFÍCIOS DE PARAR DE FUMAR

Os ganhos são substanciais.

Quem parar entre os 35 e 39 anos adiciona 5

anos de vida

aos 60 – garante 3 anos;

aos 50 ... 6 anos ;

aos 40 ... 9 anos;

aos 30 anos ... 10 anos a mais de

expectativa de vida.

Estudos mostram a importância de deixar o

hábito mesmo em idade mais avançada.

O QUE SIGNIFICA PARAR DE FUMAR? BENEFÍCIOS

melhora da capacidade física,

melhora do gosto pelos alimentos,

melhora do olfato,

redução do risco de câncer,

redução do risco de doenças cardiovasculares e respiratórias.

aumento da expectativa de vida,

término do hálito do tabaco,

redução dos gastos com saúde,

economia por não comprar cigarro,

um grande exemplo para amigos, familiares, em especial filhos e netos.

O QUE ACONTECE APÓS O ÚLTIMO CIGARRO?

20 minutos: a pressão arterial e os batimentos cardíacos retornam ao normal,

8 horas - os níveis de oxigênio no sangue retornam ao normal,

1 dia - redução do risco de ataque cardíaco,

2 dias – o olfato e paladar já melhoram,

3 dias - relaxamento dos brônquios e aumento da capacidade respiratória.

2 a 12 semanas - melhora da circulação,

1 a 9 meses – redução da tosse e infecções da vias aéreas, melhora da respiração e da capacidade física,

1 ano – redução do risco de doença coronariana em 50%,

10 a 15 anos - o risco de morte por doença coronariana se iguala ao de uma pessoa que nunca fumou,

15 a 20 anos - o risco de câncer se aproxima do risco de uma pessoa que nunca fumou.

Obrigada, Lorna

SMS GESTOR: RECAP/SMS/SAÚDE

2011 Versão: Agosto / 2011

Informação Corporativa

TRATAMENTO

• Terapia cognitiva

• Reposição de nicotina

• Bupropriona

• Vareniclina

•Apoio de amigos, familiares e

profissionais da saúde.

Ansiedade,Insônia,

Nervosismo,Irritabilidade“Depressão”

Sintomas-alvo

Triagem – consulta de avaliação clínica

• avaliação da história clínica atual;

• avaliação da história tabagística;

• avaliação clínica, peso, altura e monóxido de carbono;

• avaliação do grau de motivação;

• avaliação do grau de dependência;

• plano de tratamento

Objetivos:

PRÉ-CONTEMPLAÇÃOnão pensa em parar de fumar

CONTEMPLAÇÃOreconhece que precisa parar de fumar

PRONTO PARA AÇÃO considera seriamente parar de fumar

AÇÃO -pára de fumar

MANUTENÇÃO - sem fumar - prevenir a recaída

RECAÍDA - voltou a fumar

ESTÁGIOS DE MOTIVAÇÃO

Terapia Comportamental Cognitiva

Tratamento

• A TCC é a base do tratamento

• Quando essa abordagem é insuficiente

– Maior grau de dependência

• Associar medicamentos

BUPROPRIONA

Dificuldades Terapêuticas:

O que esperar da medicação e das sessões terapêuticas?

Medicamentos

• Nicotínicos– Terapia de Reposição de Nicotina (TRN)

• Goma de mascar

• Adesivos transdérmicos

• Spray nasal

• Inalador

Medicamentos

• Não nicotínicos

–Antidepressivos

•Bupropiona – 1ª linha

•Nortriptilina – 2ª linha

Critérios de uso da medicação

• Fumantes 10 cigarros/dia

• Consumo menor com sintomas de abstinência importante

• Fumar 1 cigarro < 30 min acordar

• Fagerström 5

• Insucesso com TCC isolada

Objetivos da medicação

• Reduzir a fissura

• Diminuir os sintomas de abstinência

• Paciente tolera melhor a fase inicial do abandono

Síndrome de Abstinência

ADESIVOS E GOMA

DE MASCAR

Dificuldades Terapêuticas:

Quais as bases farmacológicas da ação destes medicamentos?

TRN

Força de

vontade

sozinha

Uso de

TRN

Uso da TRN pode dobrar chances de sucesso1

1.Hughes JR. Risk-benefit assessment of nicotine preparations in smoking

cessation. Drug Saf 1993; 8:49-56

2 x

TRN

Como usar ?

• Parar de fumar completamente ao iniciar a TRN

• No Brasil

– Goma de 2mg

– Adesivos com 21, 14 e 7mg

Goma de Nicotina

• Goma 2mg de nicotina

– Liberada quando mascada

– Usar por 30-45 minutos cada

– 10-15 unidades/dia

– Até 12 semanas

Goma de Nicotina

Vantagens

• Alivia fissura

quando ela

aparece

• Ato mascar alivia

fissura

Desvantagens

• Gosto ruim

• Varias gomas por

dia

• Dor garganta

• Náuseas

Adesivos de Nicotina

Adesivos de Nicotina

• 21mg, 14mg e 7mg

• Aplicar 1 adesivo por dia

• Braços, ombros e peitoral

• 4 + 4 + 2 semanas

– Não existe posologia exata

– Pode reduzir dose precocemente

Adesivos de Nicotina

Vantagens

• Confortável

• Reduz fissura

antes de ocorrer

• 1 x dia

Desvantagens

• Método passivo

• Eritema pele

• Salivação

• Insônia

• Pesadelos

Bupropiona• Como funciona

– Inibidor da recaptação da norepinefrina, serotonina e dopamina

– Via da recompensa (nucleus accumbens) e sintomas da abstinência (locus

ceruleus)

• Efeitos da Bupropiona– Aumento da taxa abstinência, reduz sintomas da síndrome de abstinência,

evita aumento de peso1

• Medicação V.O., 2 doses diárias, não nicotínica

1.Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release

bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91

FARMACOTERAPIA II: Bupropiona

- Antidepressivo atípico: recaptação de

norepinefrina, serotonina, dopamina

- Reduz sintomas da abstinência

- Iniciar 1 semana antes do Dia D

- Dose: 150mg 2X/dia / 12 semanas

- Associação com TRN

TRATAMENTO DO TABAGISMO

Contra indicações:

- História de convulsão

- Abuso de álcool

- Trauma craniano importante

- Bipolar, anorexia, bulimia

- Gravidez, amamentação

TRATAMENTO DO TABAGISMO

Nortriptilina• Antidepressivo não inibidor da MAO

• Amina tricíclica secundária

– Derivada N-desmetilato da amitriptilina

• Bloqueia a recaptação de catecolaminas

• Inibe a atividade de várias substâncias

– Histamina

– Serotonina

– Acetilcolina

Sandoz, 1994

Nortriptilina• Como funciona

– Antidepressivo tricíclico, inibidor da recaptação de noradrenalina,

histamina, serotonina, acetilcolina

• Efeitos da Nortriptilina– Aumento da taxa abstinência, reduz sintomas da síndrome de abstinência

1

• Medicação V.O., não nicotínica– dose 75 – 100 mg/dia, aumentar gradualmente, parar após 2 semanas de

medicamento (?) 2

1.Hall SM, Reus VI, Muños RF et al. Nortriptyline and cognitive behavioral therapy in the treatment of cigarrete smoking. Arch

Gen Psychiatry 1998; 55:683-90

2. Prochzka AV, Weaver MJ,Keller RT et al. A randomized trial of nortriptyline for smoking cessation. Arch Intern Med 1998;

158:2035-2039.

Antidepressivo

tricíclico• Mínima sedação diurna

• Não interrompe o sono

• Poucos efeitos anticolinérgicos

• Raramente hipotensão postural

• Dose única diária

J Clin Psychiatry, 1985;46:418-24

Novas Medicações

Vareniclina

• Agonista parcial receptores nicotinicos 42

• Alta afinidade e seletividade

• Estimula receptor

• Bloqueia nicotina

44

29 30

2217,5

11,5

0

10

20

30

40

50

% a

bsti

nê

ncia

Vareniclina Bupropiona Placebo

12 semanas 52 semanas

Duplo-cego, randomizado

Placebo controlado

Vareniclina 2 mg/dia

Bupropiona 300 mg/dia

12 semanas

N=2045

Conclusões

• TCC é a base do tratamento

• Farmacoterapia é adjuvante

– Aliviar sintomas de abstinência

– Aumenta % abstinência

• Drogas aprovadas

– TRN, Bupropiona, Vareniclina

– Nortriptilina (2a linha)

PREVENÇÃO DE

RECAÍDA

Dificuldades Terapêuticas:A Recaída

GANHO DE PESO AO PARAR DE FUMAR

Barreira para cessação (Mulheres)

Fator de Recaída: 27% o “ganho de peso” é razão

para recaída ...22% a “possibilidade de ganho de

peso” é razão para recaída

Mecanismos: 1- Aumento na ingestão de

alimentos Recuperação do paladar

Hábito de colocar algo na boca

Recompensa

2- Mudanças nas taxas metabólicas :

Nicotina

GANHO DE PESO

É temporário

A maior parte ocorre nos primeiros meses.

Após 1 ano retorna para níveis normais.

O QUE FAZER:

• Atividade Física

• Água

• Alimentação Balanceada

• Opções de baixa caloria

• Medicamento: Bupropriona

• Adoção de estilo saudável de Vida; substituição do

prazer

RECAÍDA

Pensar que parar de fumar foi muito fácil e que a

qualquer hora poderá fazê-lo;

PEDIR “UNS TRAGUINHOS”;

FUMAR “SÓ UM”;

FUMAR “ SÓ QUANDO BEBE”;

FUMAR CIGARRO DE CRAVO E SIMILARES;

FUMAR CIGARROS DE BAIXOS TEORES;

ACENDER O CIGARRO DO AMIGO

FUMAR COM PITEIRA...

CONTEÚDO DAS SESSÕES

SESSÃO 1Entender por que se fuma e como

isso afeta a saúde

SESSÃO 2Os primeiros

dias sem fumar

SESSÃO 3Como vencer os obstáculos para permanecer sem

fumarSESSÃO 4

Benefícios obtidos após parar de fumar

FIM duailibi@uol.com.br

“ Os genes carregam a arma.

O estilo de vida puxa o gatilho.”

Elliot Joslin

duailibi@uol.com.br

Sérgio Duailibi

Modelos de Abordagem