solicitaÇÃo de exame laboratorial de urgÊncia · pronto socorro: anos masculino feminino...

SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE URGÊNCIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE URGÊNCIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO:

EXAME SOLICITADOEXAME SOLICITADO

HEMOGRAMA

PACOTE DENGUE

URINA 1

SÓDIO

POTÁSSIO

CÁLCIO

UREIA TGO COAGULOGRAMA AMILASE

CK/CKmb

TROPONINAGLICEMIA GAMA GT BILIRRUBINA FRACIONADA

CREATININA TGP BILIRRUBINA TOTAL

HEMOGRAMA

PACOTE DENGUE

URINA 1

SÓDIO

POTÁSSIO

CÁLCIO

UREIA TGO COAGULOGRAMA AMILASE

CK/CKmb

TROPONINAGLICEMIA GAMA GT BILIRRUBINA FRACIONADA

CREATININA TGP BILIRRUBINA TOTAL

EXAME SOLICITADOEXAME SOLICITADO

Fo621 - SET / 03 / SMS - ALTERADO 09/05 - 09/15 VIA ÚNICA - FORMATO A5 (210x148) - CÓD. MATERIAL: 30375

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO:

Fo621 - SET / 03 / SMS - ALTERADO 09/05 - 09/15 VIA ÚNICA - FORMATO A5 (210x148) - CÓD. MATERIAL: 30375

IDADE:DATA DE NASCIMENTO: DATA DA COLETA:

NOME:

SEXO:

Nº CARTÃO SUS:

HORA DA COLETA:

PRONTO SOCORRO:

ANOS MASCULINO FEMININO

DIAGNÓSTICO CONTROLE

N° DE ORDEM DO PACIENTE:

SUSPEITA CLÍNICA

MEDICAÇOES EM USO:

RESPONSÁVEL PELA COLETA:

IDADE:DATA DE NASCIMENTO: DATA DA COLETA:

NOME:

SEXO:

Nº CARTÃO SUS:

HORA DA COLETA:

PRONTO SOCORRO:

ANOS MASCULINO FEMININO

DIAGNÓSTICO CONTROLE

N° DE ORDEM DO PACIENTE:

SUSPEITA CLÍNICA

MEDICAÇOES EM USO:

RESPONSÁVEL PELA COLETA: