solicitaÇÃo de exame laboratorial de urgÊncia · pronto socorro: anos masculino feminino...

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SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE URGÊNCIA PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE URGÊNCIA PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO: EXAME SOLICITADO EXAME SOLICITADO HEMOGRAMA PACOTE DENGUE URINA 1 SÓDIO POTÁSSIO CÁLCIO UREIA TGO COAGULOGRAMA AMILASE CK/CKmb TROPONINA GLICEMIA GAMA GT BILIRRUBINA FRACIONADA CREATININA TGP BILIRRUBINA TOTAL HEMOGRAMA PACOTE DENGUE URINA 1 SÓDIO POTÁSSIO CÁLCIO UREIA TGO COAGULOGRAMA AMILASE CK/CKmb TROPONINA GLICEMIA GAMA GT BILIRRUBINA FRACIONADA CREATININA TGP BILIRRUBINA TOTAL EXAME SOLICITADO EXAME SOLICITADO Fo621 - SET / 03 / SMS - ALTERADO 09/05 - 09/15 VIA ÚNICA - FORMATO A5 (210x148) - CÓD. MATERIAL: 30375 ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO: Fo621 - SET / 03 / SMS - ALTERADO 09/05 - 09/15 VIA ÚNICA - FORMATO A5 (210x148) - CÓD. MATERIAL: 30375 IDADE: DATA DE NASCIMENTO: DATA DA COLETA: NOME: SEXO: Nº CARTÃO SUS: HORA DA COLETA: PRONTO SOCORRO: ANOS MASCULINO FEMININO DIAGNÓSTICO CONTROLE N° DE ORDEM DO PACIENTE: SUSPEITA CLÍNICA MEDICAÇOES EM USO: RESPONSÁVEL PELA COLETA: IDADE: DATA DE NASCIMENTO: DATA DA COLETA: NOME: SEXO: Nº CARTÃO SUS: HORA DA COLETA: PRONTO SOCORRO: ANOS MASCULINO FEMININO DIAGNÓSTICO CONTROLE N° DE ORDEM DO PACIENTE: SUSPEITA CLÍNICA MEDICAÇOES EM USO: RESPONSÁVEL PELA COLETA:

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Page 1: SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE URGÊNCIA · pronto socorro: anos masculino feminino diagnÓstico controle n° de ordem do paciente: suspeita clÍnica medicaÇoes em uso: responsÁvel

SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE URGÊNCIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL DE URGÊNCIA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO:

EXAME SOLICITADOEXAME SOLICITADO

HEMOGRAMA

PACOTE DENGUE

URINA 1

SÓDIO

POTÁSSIO

CÁLCIO

UREIA TGO COAGULOGRAMA AMILASE

CK/CKmb

TROPONINAGLICEMIA GAMA GT BILIRRUBINA FRACIONADA

CREATININA TGP BILIRRUBINA TOTAL

HEMOGRAMA

PACOTE DENGUE

URINA 1

SÓDIO

POTÁSSIO

CÁLCIO

UREIA TGO COAGULOGRAMA AMILASE

CK/CKmb

TROPONINAGLICEMIA GAMA GT BILIRRUBINA FRACIONADA

CREATININA TGP BILIRRUBINA TOTAL

EXAME SOLICITADOEXAME SOLICITADO

Fo621 - SET / 03 / SMS - ALTERADO 09/05 - 09/15 VIA ÚNICA - FORMATO A5 (210x148) - CÓD. MATERIAL: 30375

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO:

Fo621 - SET / 03 / SMS - ALTERADO 09/05 - 09/15 VIA ÚNICA - FORMATO A5 (210x148) - CÓD. MATERIAL: 30375

IDADE:DATA DE NASCIMENTO: DATA DA COLETA:

NOME:

SEXO:

Nº CARTÃO SUS:

HORA DA COLETA:

PRONTO SOCORRO:

ANOS MASCULINO FEMININO

DIAGNÓSTICO CONTROLE

N° DE ORDEM DO PACIENTE:

SUSPEITA CLÍNICA

MEDICAÇOES EM USO:

RESPONSÁVEL PELA COLETA:

IDADE:DATA DE NASCIMENTO: DATA DA COLETA:

NOME:

SEXO:

Nº CARTÃO SUS:

HORA DA COLETA:

PRONTO SOCORRO:

ANOS MASCULINO FEMININO

DIAGNÓSTICO CONTROLE

N° DE ORDEM DO PACIENTE:

SUSPEITA CLÍNICA

MEDICAÇOES EM USO:

RESPONSÁVEL PELA COLETA: