slides curso santa casa nov2010 convertido
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SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RJ
SETOR DE PSIQUIATRIASETOR DE TRANSTORNOS
ALIMENTARES E OBESIDADE
APRESENTAÇÃO CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO
L.A. 29 anos Branca Médica (atualmente está afastada
do exercício da Medicina) Mora com a mãe
QUEIXA PRINCIPAL
Apresenta episódios de BN seguidos de uso de laxantes (uso diário e compulsivo)
Crises recorrentes de Depressão Pensamentos suicidas contínuos Auto-mutilação
HISTÓRICO DA PACIENTE
Aos 19 anos apresentou o primeiro episódio de BN e Depressão
Métodos compensatórios utilizados: 1-Vômitos – 4 vezes por semana Obs:Atualmente não utiliza mais o vômito como
recurso compensatório, embora ainda o considere uma opção.
2- Laxantes – uso contínuo de 3 a 4 vezes ao dia
Alimentação restritiva baseada em pequenos lanches substituindo o almoço.Nas demais refeições apresenta um padrão alimentar satisfatório .
Quadros de compulsão alimentar de 3 a 4 vezes por semana com duração de 40 minutos a 1 h 20 m ocorridos durante a ausência da mãe
EXEMPLO RETIRADO DO DIÁRIO ALIMENTAR
CAFÉ DA MANHÃ Uma caneca de café com leite semidesnatado com
adoçante, 2 fatias de pão integral, 2 fatias de chester defumado, 1 fatia grossa de queijo branco
LANCHE 3 torradas integrais com ricota, 1 caneca de leite
desnatado com café, 1 laranja, 1 colher de farelo de aveia
JANTAR 2 colheres de sopa de arroz, 1 pedaço médio de omelete
de carne moída, 2 pedaços de berinjela empanada(um grande e um médio), 2 folhas grandes de alface e 1copo de 500ml de suco de maracujá com adoçante.
Auto-mutilação com lâminas – cortes em partes do corpo,inclusive na língua com o objetivo de que o gosto do sangue a impeça de comer mais
Queimaduras pelo corpo causadas por velas
Episódios suicidas recorrentes utilizando métodos distintos: uso abusivo de medicações
Apresenta sentimentos múltiplos de raiva e tristeza
Distorção da imagem corporal Sic, todos os dias a paciente dedica
um tempo na frente do espelho contando suas costelas, para que possa reconhecer a si própria.
Obs:Esta crença permite a paciente a reafirmação de sua própria identidade
Foco de distorção corporal: barriga e braços
HISTÓRICO DA PACIENTEHistórico da relação familiar
Problemas graves de relacionamento com a mãe
Mãe diagnosticada com transtorno bipolar
Sic, o transtorno dificulta ainda mais o relacionamento.
Pai policial assassinado durante assalto –paciente tinha 16 anos na época
Figura paterna importante e influente na vida familiar da paciente
Sic, o pai sempre foi o mediador das situações estressantes no convívio familiar,e que sempre jantavam juntos.Com sua morte, a paciente perdeu o contato com o lado saudável da família.
Família desestruturada após a morte do pai Mãe propôs as filhas que morressem juntas
em um suicídio coletivo
Irmã mais velha casada - Sic,marido da irmã é um “bandido”
Paciente tem um sobrinho de 7 anos por quem nutre um afeto especial.
Sic, o sobrinho é a única pessoa que ela ama na família e a razão de manter-se viva.
Preocupação com sua imagem perante o sobrinho
Sic, ao cometer o suicídio ela estaria sendo injusta com ele e que mensagem estaria passando para o mesmo.
Ciúmes da relação da irmã com a mãe
Boa relação com a irmã, apesar das divergências
Não mantêm contato com o cunhado, alega ter medo dele
Boa relação com a avó paterna Atualmente mantêm
relacionamento estável O namorado demonstra atitude
colaborativa no tratamento
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
Aparência:boa, demonstra cuidados com sua apresentação
Atitude: negativista e ambivalente (auto-destruição x desejo de construir um futuro melhor)
Consciência: alerta
Orientação: orientada autopsiquicamente (apresenta identidade assegurada) e alopsiquicamente (apresentea clareza e noções asseguradas de espaço e tempo)
Consciência do eu: auto-depreciação
Pensamento: sem alterações
Fala e linguagem: articulada Humor: deprimido, irritabilidade,
pensamentos suicidas recorrentes, auto-mutilação
Memória:sem alteração
C0NSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO NA ABORDAGEM COGNITIVA
COMPORTAMENTAL O terapeuta como facilitador da remissão
dos sintomas que o paciente apresenta e prevenção de recaídas.
A terapia cognitiva é educativa,visa ensinar o paciente a lidar com os sintomas da doença (Psicoeducação)
Em todas as formas de terapia cognitiva que foram derivadas do modelo BECK,o tratamento baseia-se tanto na formulação cognitiva do caso (do transtorno específico) como também do entendimento do paciente sobre o que ele vive.
O terapeuta busca,através diversas formas de intervenção produzir mudanças no pensamento e no seu sistema de crenças visando assim mudanças emocionais e comportamentais duradouras.
Como qualquer processo psicoterápico, a terapia cognitiva também requer uma aliança terapêutica segura, onde o paciente possa confiar no profissional com quem está compartilhando suas dificuldades.
Os ingredientes básicos necessários para a manutenção da relação são: cordialidade, empatia, atenção, respeito genuíno e competência.(Obs: pacientes com transtornos de personalidade,requerem uma ênfase muito maior sobre o relacionamento terapêutico,pois são pacientes que demandam,inicialmente,uma atenção maior a aliança terapêutica)
Dentro dos transtornos alimentares, a terapia cognitiva enfatizará a reestruturação das crenças disfuncionais sobre comida, peso e, particularmente, em relação à imagem corporal e ao valor pessoal do paciente.
É uma abordagem que ,inicialmente, enfatiza o presente (o momento atual do paciente).A atenção volta-se para o passado em três circunstâncias:
1. Quando o paciente necessita falar sobre sua história de vida pregressa.
2. Quando o trabalho voltado aos problemas atuais produz pouca ou nenhuma mudança cognitiva, comportamental e emocional .
3. Quando o terapêuta julga ser importante entender como e quando idéias disfuncionais importantes surgiram e como as mesmas afetam o paciente no aqui e agora.
OBSERVAÇÃONem todos os pacientes se enquadram no modelo da terapia cognitiva. Cabe ao terapeuta, utilizar sua sensibilidade e experiência para identificar a melhor abordagem a ser utilizada respeitando as características individuais de cada paciente.Devemos fugir da zona de conforto (ortodoxia) investigando além da queixa principal trazida pelo paciente, buscando um olhar amplo e irrestrito sobre o paciente.*Referência Bibliográfica: BECK, S. JUDITH, Terapia Cognitiva,Teoria e Prática.
DIAGRAMA DE CONCEITUAÇÃO COGNITIVA
Por Judith Beck
Crença CentralQual é a crença mais central sobre si mesmo?
Dados Relevantes de InfânciaQue experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da crença
central?
Suposições Condicionais/Crenças/RegrasQue suposição positiva a ajudou a lidar com a crença central?
Qual é a contraparte negativa para essa suposição?
Estratégia (s) Compensatória (s)Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença?
Situação 1Qual foi a situação problemática?
Pensamento AutomáticoO que passou por sua cabeça?
Pensamento Automático
Pensamento Automático
Situação 2 Situação 3
Significado do P.A.O que o pensamento automático
significou para ele?
Significado do P.A..
Significado do P.A.
Comportamento
Emoção
Comportamento
Emoção
ComportamentoO que o paciente fez então?
EmoçãoQue emoção esteve associada ao
pensamento automático?
PRESSUPOSTOS MAL ADAPTADOS
“Sou uma fracassada”“Não tenho forças para cuidar de mim”
“Nunca vou conseguir me livrar da doença”“Não vejo como algo possa dar certo na
minha vida, tudo sempre acaba dando errado”
“Com o estômago cheio,me sinto empanturrada e fico cansada”
“Quanto mais empanturrada eu fico,mais nojo eu sinto de mim”
“Quanto mais leve eu fico,melhor eu me sinto psiquicamente”
“Quanto mais leve meu estômago, menos dor e menos raiva eu sinto”
“Se eu mantiver meu estômago cheio,eu não tenho controle sobre minhas reações”
“Se eu posicionar limites aos outros, eu imagino que pagarei um preço alto”
“Não posicionando limites,eu sempre me prejudico,me machuco e acabo me mutilando”
“Estou começando a sentir que até então dava conta do preço, mas hoje já´está diferente.Não
é mais da mesma maneira”
“Quando não dou conta do meu sofrimento, da minha dor emocional a primeira saída é a
gilete”“Todas as vezes que eu vejo o sangue pingar, eu
me sinto mais limpa e aliviada”“Essse alívio me faz ver crer que está tudo bem
naquele exato momento, abrandei a situação”“É horrível conviver com a minha mãe”
“Não posso comer,pois dessa forma me sinto mais forte para lidar com as loucuras da minha
mãe”“Se engordar me sentirei a pessoa mais defeituosa
do mundo”“Se comer, sentirei tanta raiva que não sei o que
pode acontecer com as minhas atitudes,acho que posso matar alguém ou me matar”
Esquemas sobre os outros
Crítica, abandono, rejeição, frustração
Esquemas pessoais
Sente-se sozinha, desamparada, sem família, perdedora, fracassada , sem
perspectivas
Estratégias comportamentais
Mutilação como forma de minimizar sua angústia frente as situações da vida – sente-se limpa e aliviada.
Repulsa ao contato com o mundo externo – acredita que não expondo suas dificuldades não será abandonada
Estômago cheio – perda do controle sobre suas reações.
Estômago vazio - como sinal de fortalecimento para lidar melhor com os problemas.
Limites – Dificuldade de se impor, consequentemente busca a mutilação como uma punição.
DIAGNÓSTICO
Bulimia nervosa Depressão moderada Transtorno de personalidade(Borderline)
MEDICAÇÃO
FluoxetinaTopiramato
Rivotril
ORIENTAÇÃO FAMILIAR
Inicialmente paciente colocou que precisava sentir-se mais forte para chamar sua mãe à orientação familiar
Não se mostrou opositária a idéia Na sessão da semana seguinte
pediu que chamássemos a mãe para dar início ao tratamento
Namorado ciente de todo o problema da paciente, demonstra estar preocupado e fica no “controle” da alimentação e uso dos laxantes
Mãe da paciente foi à primeira entrevista com as terapeutas de família Alda Caminha e Isabel Gouveia Vieira
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO
Atualmente encontra-se sem vomitar
Redução no uso abusivo de laxantes Está fazendo um curso preparatório
para concurso e demonstra estar feliz com o seu desempenho
Relata sentir-se mais focada nos estudos
Redução da ansiedade e maior auto controle sobre os comportamentos de auto-mutilação
Maior consciência sobre a doença e como lidar com as situações causadas pela mesma
Apresenta episódios de compulsão (última semana de Setembro)
“Quando somos abandonados pelo mundo, a solidão é superável; quando
somos abandonados por nós mesmos, a solidão é quase incurável”
Augusto Cury
CONTATOJudith Pires
judithpires_@hotmail.comTels: 2493-3779/ 9604-0936
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