SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RJ

SETOR DE PSIQUIATRIASETOR DE TRANSTORNOS

ALIMENTARES E OBESIDADE

APRESENTAÇÃO CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO

L.A. 29 anos Branca Médica (atualmente está afastada

do exercício da Medicina) Mora com a mãe

QUEIXA PRINCIPAL

Apresenta episódios de BN seguidos de uso de laxantes (uso diário e compulsivo)

Crises recorrentes de Depressão Pensamentos suicidas contínuos Auto-mutilação

HISTÓRICO DA PACIENTE

Aos 19 anos apresentou o primeiro episódio de BN e Depressão

Métodos compensatórios utilizados: 1-Vômitos – 4 vezes por semana Obs:Atualmente não utiliza mais o vômito como

recurso compensatório, embora ainda o considere uma opção.

2- Laxantes – uso contínuo de 3 a 4 vezes ao dia

Alimentação restritiva baseada em pequenos lanches substituindo o almoço.Nas demais refeições apresenta um padrão alimentar satisfatório .

Quadros de compulsão alimentar de 3 a 4 vezes por semana com duração de 40 minutos a 1 h 20 m ocorridos durante a ausência da mãe

EXEMPLO RETIRADO DO DIÁRIO ALIMENTAR

CAFÉ DA MANHÃ Uma caneca de café com leite semidesnatado com

adoçante, 2 fatias de pão integral, 2 fatias de chester defumado, 1 fatia grossa de queijo branco

LANCHE 3 torradas integrais com ricota, 1 caneca de leite

desnatado com café, 1 laranja, 1 colher de farelo de aveia

JANTAR 2 colheres de sopa de arroz, 1 pedaço médio de omelete

de carne moída, 2 pedaços de berinjela empanada(um grande e um médio), 2 folhas grandes de alface e 1copo de 500ml de suco de maracujá com adoçante.

Auto-mutilação com lâminas – cortes em partes do corpo,inclusive na língua com o objetivo de que o gosto do sangue a impeça de comer mais

Queimaduras pelo corpo causadas por velas

Episódios suicidas recorrentes utilizando métodos distintos: uso abusivo de medicações

Apresenta sentimentos múltiplos de raiva e tristeza

Distorção da imagem corporal Sic, todos os dias a paciente dedica

um tempo na frente do espelho contando suas costelas, para que possa reconhecer a si própria.

Obs:Esta crença permite a paciente a reafirmação de sua própria identidade

Foco de distorção corporal: barriga e braços

HISTÓRICO DA PACIENTEHistórico da relação familiar

Problemas graves de relacionamento com a mãe

Mãe diagnosticada com transtorno bipolar

Sic, o transtorno dificulta ainda mais o relacionamento.

Pai policial assassinado durante assalto –paciente tinha 16 anos na época

Figura paterna importante e influente na vida familiar da paciente

Sic, o pai sempre foi o mediador das situações estressantes no convívio familiar,e que sempre jantavam juntos.Com sua morte, a paciente perdeu o contato com o lado saudável da família.

Família desestruturada após a morte do pai Mãe propôs as filhas que morressem juntas

em um suicídio coletivo

Irmã mais velha casada - Sic,marido da irmã é um “bandido”

Paciente tem um sobrinho de 7 anos por quem nutre um afeto especial.

Sic, o sobrinho é a única pessoa que ela ama na família e a razão de manter-se viva.

Preocupação com sua imagem perante o sobrinho

Sic, ao cometer o suicídio ela estaria sendo injusta com ele e que mensagem estaria passando para o mesmo.

Ciúmes da relação da irmã com a mãe

Boa relação com a irmã, apesar das divergências

Não mantêm contato com o cunhado, alega ter medo dele

Boa relação com a avó paterna Atualmente mantêm

relacionamento estável O namorado demonstra atitude

colaborativa no tratamento

SÚMULA PSICOPATOLÓGICA

Aparência:boa, demonstra cuidados com sua apresentação

Atitude: negativista e ambivalente (auto-destruição x desejo de construir um futuro melhor)

Consciência: alerta

Orientação: orientada autopsiquicamente (apresenta identidade assegurada) e alopsiquicamente (apresentea clareza e noções asseguradas de espaço e tempo)

Consciência do eu: auto-depreciação

Pensamento: sem alterações

Fala e linguagem: articulada Humor: deprimido, irritabilidade,

pensamentos suicidas recorrentes, auto-mutilação

Memória:sem alteração

C0NSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO NA ABORDAGEM COGNITIVA

COMPORTAMENTAL O terapeuta como facilitador da remissão

dos sintomas que o paciente apresenta e prevenção de recaídas.

A terapia cognitiva é educativa,visa ensinar o paciente a lidar com os sintomas da doença (Psicoeducação)

Em todas as formas de terapia cognitiva que foram derivadas do modelo BECK,o tratamento baseia-se tanto na formulação cognitiva do caso (do transtorno específico) como também do entendimento do paciente sobre o que ele vive.

O terapeuta busca,através diversas formas de intervenção produzir mudanças no pensamento e no seu sistema de crenças visando assim mudanças emocionais e comportamentais duradouras.

Como qualquer processo psicoterápico, a terapia cognitiva também requer uma aliança terapêutica segura, onde o paciente possa confiar no profissional com quem está compartilhando suas dificuldades.

Os ingredientes básicos necessários para a manutenção da relação são: cordialidade, empatia, atenção, respeito genuíno e competência.(Obs: pacientes com transtornos de personalidade,requerem uma ênfase muito maior sobre o relacionamento terapêutico,pois são pacientes que demandam,inicialmente,uma atenção maior a aliança terapêutica)

 

Dentro dos transtornos alimentares, a terapia cognitiva enfatizará a reestruturação das crenças disfuncionais sobre comida, peso e, particularmente, em relação à imagem corporal e ao valor pessoal do paciente.

É uma abordagem que ,inicialmente, enfatiza o presente (o momento atual do paciente).A atenção volta-se para o passado em três circunstâncias:

1. Quando o paciente necessita falar sobre sua história de vida pregressa.

2. Quando o trabalho voltado aos problemas atuais produz pouca ou nenhuma mudança cognitiva, comportamental e emocional .

3. Quando o terapêuta julga ser importante entender como e quando idéias disfuncionais importantes surgiram e como as mesmas afetam o paciente no aqui e agora.

OBSERVAÇÃONem todos os pacientes se enquadram no modelo da terapia cognitiva. Cabe ao terapeuta, utilizar sua sensibilidade e experiência para identificar a melhor abordagem a ser utilizada respeitando as características individuais de cada paciente.Devemos fugir da zona de conforto (ortodoxia) investigando além da queixa principal trazida pelo paciente, buscando um olhar amplo e irrestrito sobre o paciente.*Referência Bibliográfica: BECK, S. JUDITH, Terapia Cognitiva,Teoria e Prática.

DIAGRAMA DE CONCEITUAÇÃO COGNITIVA

Por Judith Beck

Crença CentralQual é a crença mais central sobre si mesmo?

Dados Relevantes de InfânciaQue experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da crença

central?

Suposições Condicionais/Crenças/RegrasQue suposição positiva a ajudou a lidar com a crença central?

Qual é a contraparte negativa para essa suposição?

Estratégia (s) Compensatória (s)Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença?

Situação 1Qual foi a situação problemática?

Pensamento AutomáticoO que passou por sua cabeça?

Pensamento Automático

Pensamento Automático

Situação 2 Situação 3

Significado do P.A.O que o pensamento automático

significou para ele?

Significado do P.A..

Significado do P.A.

Comportamento

Emoção

Comportamento

Emoção

ComportamentoO que o paciente fez então?

EmoçãoQue emoção esteve associada ao

pensamento automático?

PRESSUPOSTOS MAL ADAPTADOS

“Sou uma fracassada”“Não tenho forças para cuidar de mim”

“Nunca vou conseguir me livrar da doença”“Não vejo como algo possa dar certo na

minha vida, tudo sempre acaba dando errado”

“Com o estômago cheio,me sinto empanturrada e fico cansada”

“Quanto mais empanturrada eu fico,mais nojo eu sinto de mim”

“Quanto mais leve eu fico,melhor eu me sinto psiquicamente”

“Quanto mais leve meu estômago, menos dor e menos raiva eu sinto”

“Se eu mantiver meu estômago cheio,eu não tenho controle sobre minhas reações”

“Se eu posicionar limites aos outros, eu imagino que pagarei um preço alto”

“Não posicionando limites,eu sempre me prejudico,me machuco e acabo me mutilando”

“Estou começando a sentir que até então dava conta do preço, mas hoje já´está diferente.Não

é mais da mesma maneira”

“Quando não dou conta do meu sofrimento, da minha dor emocional a primeira saída é a

gilete”“Todas as vezes que eu vejo o sangue pingar, eu

me sinto mais limpa e aliviada”“Essse alívio me faz ver crer que está tudo bem

naquele exato momento, abrandei a situação”“É horrível conviver com a minha mãe”

“Não posso comer,pois dessa forma me sinto mais forte para lidar com as loucuras da minha

mãe”“Se engordar me sentirei a pessoa mais defeituosa

do mundo”“Se comer, sentirei tanta raiva que não sei o que

pode acontecer com as minhas atitudes,acho que posso matar alguém ou me matar”

Esquemas sobre os outros

Crítica, abandono, rejeição, frustração

Esquemas pessoais

Sente-se sozinha, desamparada, sem família, perdedora, fracassada , sem

perspectivas

Estratégias comportamentais

Mutilação como forma de minimizar sua angústia frente as situações da vida – sente-se limpa e aliviada.

Repulsa ao contato com o mundo externo – acredita que não expondo suas dificuldades não será abandonada

Estômago cheio – perda do controle sobre suas reações.

Estômago vazio - como sinal de fortalecimento para lidar melhor com os problemas.

Limites – Dificuldade de se impor, consequentemente busca a mutilação como uma punição.

DIAGNÓSTICO

Bulimia nervosa Depressão moderada Transtorno de personalidade(Borderline)

MEDICAÇÃO

FluoxetinaTopiramato

Rivotril

ORIENTAÇÃO FAMILIAR

Inicialmente paciente colocou que precisava sentir-se mais forte para chamar sua mãe à orientação familiar

Não se mostrou opositária a idéia Na sessão da semana seguinte

pediu que chamássemos a mãe para dar início ao tratamento

Namorado ciente de todo o problema da paciente, demonstra estar preocupado e fica no “controle” da alimentação e uso dos laxantes

Mãe da paciente foi à primeira entrevista com as terapeutas de família Alda Caminha e Isabel Gouveia Vieira

EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

Atualmente encontra-se sem vomitar

Redução no uso abusivo de laxantes Está fazendo um curso preparatório

para concurso e demonstra estar feliz com o seu desempenho

Relata sentir-se mais focada nos estudos

Redução da ansiedade e maior auto controle sobre os comportamentos de auto-mutilação

Maior consciência sobre a doença e como lidar com as situações causadas pela mesma

Apresenta episódios de compulsão (última semana de Setembro)

“Quando somos abandonados pelo mundo, a solidão é superável; quando

somos abandonados por nós mesmos, a solidão é quase incurável”

Augusto Cury

CONTATOJudith Pires

judithpires_@hotmail.comTels: 2493-3779/ 9604-0936