slides asma

Daniel de Melo Mendes

UNIPAC – Faculdade de Medicina

Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao

desenvolvimento e manutenção dos sintomas

Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse

Limitação variável ao fluxo aéreo

Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores

ASMACONCEITO

DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA

• Problema sério de saúde pública

• Todas idades em todos os países

• Prevalência aumentando em todos os locais

– especialmente entre as crianças

• Custos com a saúde

• Perda de produtividade

• Redução da qualidade de vida

Paul O’Byrne www.ginasthma.com

Mapa da Asma

Global Burden of Asthma in www.ginasthma.com

>10,1 7,6-10,0 5,1-7,5 2,5-5,0 0-2,5 Dados não disponíveisProporção da População (%)

Mapa da Asma

Solé D.- Estudo Isaac no Brasil, fase 3, 2006

24,3 % (6 - 7 a)19,0 %(13 - 14 a)

Diretrizes do Manejo da Asma – SBPT 2012

Redução 100% em 10 anos

Internação por Asma DATASUS

• Doença crônica que se caracteriza por:– Inflamação das vias aéreas, principalmente por

mastócitos, eosinófilos, linfócitos T e neutrófilos, levando a várias alterações morfológicas do brônquio, inclusive descamação epitelial;

– A inflamação provoca hiper-responsividade brônquica a uma série de estímulos, que resultam em sintomas;

– Episódios repetidos de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, especialmente à noite;

– Sintomas associados à limitação ao fluxo aéreo variável e reversível espontaneamente ou com tratamento.

Definição

Global Initiative for Asthma, 2012

IV Diretrizes Brasileiras, SBPT 2012

ASMA - Conceito

CLÍNICA�Tosse, chiado , dispneia recorrente

FUNÇÃO�Hiperresponsividade das vias aéreas�Obstrução com resposta ao BD

ANÁTOMO-PATOLÓGICO�Inflamação das vias aéreas

Diretrizes do Manejo da Asma – SBPT 2012

• Estigma do nome “ASMA”

• Como é denominada:

– bronquite asmática

– bronquite alérgica

– hiperreatividade brônquica

• Independente de como seja denominada, oimportante é o reconhecimento daINFLAMAÇÃO CRÔNICA DAS VIAS AÉREAS

Denominações Populares

Broncoespasmo

Antes da exposição 10 minutos após a exposição ao

alérgeno

BRONCOESPASMOBRONCOESPASMO

INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO

AsmaAsma

Fatotes de Risco(para o desenvolvimento da asma)

INFLAMAÇÃO

Hiper-responsividade das vias aéreas Obstrução

Fatores de risco(para as exacerbações)

Sintomas

Mastócito

Alérgeno

Broncoconstrição e Hipertrofia/HiperplasiaDe Músculos Lisos

Plugue Mucoso

T-lymphocyte Neutrófilo

Descamação epitelial

Fibrose Sub-epitelial

Vasodilatação/Edema

Eosinófilo

Metaplasia Mucosa

Nervo SensitivoNervo eferente

T-lymphocyte

Basófilo

Descarga de Células Caliciformes

Patogênese

Eosinófilos

Bronquíolo normal Bronquíolo asmático

Patologia

Inflamação das vias aéreas

Paciente asmáticoNormalJeffery P. Asthma, Academic Press, 1998

INFLAMAÇÃO

AGUDAINFLAMAÇÃO

CRÔNICA

INFLAMAÇÃO

CRÔNICA

REMODELAMENTO

DAS VIAS AÉREAS

REMODELAMENTO

DAS VIAS AÉREAS

Inflamação

Mastócitos

Linf CD4+

Eosinófilos

Alérgenos

Células

Epiteliais

BroncoconstricçãoHiper-reatividade

Macrófagos Células

Epiteliais

Linf CD8+

(Tc1)Neutrófilos

Cigarros

Obstrução de Peq VVAADestruição Alveolar

Reversível IrreversívelLimitação ao Fluxo Aéreo

FATORES LIGADOS AO HOSPEDEIRO

•Genéticos

•atopia

•hiper-responsividade brônquica

•Obesidade

•Gênero

Fatores que influenciam o desenvolvimento e a expressão da asma

FATORES LIGADOS AO AMBIENTE

• Alérgenos domésticos (ácaros) e externos (pólens)

• Infecções, principalmente virais

• Ocupacionais

• Tabagismo, ativo e passivo

• Poluição atmosférica

• Dieta

Fatores que influenciam o desenvolvimento e a expressão da asma

Localização da Inflamação

A inflamação na asma está

presente nas vias aéreas:

- centrais (grandes VAs)

(> de 2 mm de diâmetro)

- periféricas (pequenas VAs)

(< de 2 mm de diâmetro)

A inflamação na asma está

presente nas vias aéreas:

- centrais (grandes VAs)

(> de 2 mm de diâmetro)

- periféricas (pequenas VAs)

(< de 2 mm de diâmetro)

Qual o Papel das Pequenas Vias Aéreas?

• Correspondem a cerca de 80% da superfíciepulmonar

• A inflamação é mais grave nas pequenas viasaéreas

• Podem atuar como “depósito” de mediadoresinflamatórios e provocar sintomas

Para controle adequado dos sintomas e da

inflamação, é importante que o medicamento

também atinja as pequenas vias aéreas

Asma como Doença Sistêmica

• Características inflamatórias pulmonares estãopresentes no nariz, pele e medula óssea

• Cerca de 70% dos pacientes com asma tambémapresentam sintomas de rinite alérgica

• Os eosinófilos infiltram os tecidos afetados naasma, rinite alérgica e dermatite atópica

Tecido Nasal e Brônquico Normal

Tecido nasal

Epitélio com células caliciformes nas

vias aéreas superiores e inferiores

Tecido brônquico

A Inflamação na Asma e na Rinite Alérgica

Tecido brônquico na asmaEsfregaço nasal na RA

Os eosinófilos estão presentes nas vias

Mosby-Wolfe.

Possíveis mecanismos que conectam as vias aéreas superiores e inferiores

Ativação de reflexos

brônquicos nasofaríngeos

Drenagem pós-nasal de

material inflamatório para as

vias aéreas inferiores

Absorção de

mediadores

provenientes do

processo inflamatório no

nariz ou nos seios

paranasais pelas vias

aéreas inferiores

Mudança da

respiração nasal pela

Togias AG. Allergy. 1999;54:S94-S105.

História Natural

EXACERBAÇÃO

Inflamação crônica

Remodelamento

Sintomas clínicos

Adaptado de Barnes PJ

Monitoramento

Fatores que Exacerbam Asma

• Alérgenos

• Infecções Respiratórias

• Exercício e Hiperventilação

• Mudanças Climáticas

• Dióxido de enxofre

• Alimentos, Aditivos, Drogas

aérea

patente

Músculo

relaxado

Mucosa e

submucosa

normais

Muco e

infiltrado

Bronco-

constrição

Remodelamento

da submucosa

Da Infamação à Obstrução(Asma)

• Fluxo de ar

– variação do volume

– Ligado à resistência

• Volume

– Ligado à complacência

• Pressão

– Relaciona-se às duas anteriores

Mecânica Respiratória

• Lei de Pouseuille

Limitação ao Fluxo ~ Resistência

R = 8 n l

ππππ r4

Conceito de resistência

Capacidade

Pulmonar

Volume Corrente

Volume de Reserva

Inspiratória

Volume de Reserva

Expiratória

Volume Residual

Capacidade

Inspiratória

Capacidade

Terminologia dos Volumes Pulmonares

Curva Fluxo x Volume

CPT VR

Fluxo (L/s)

6 5 4 3 2

Volume (L)

Previsto

1 2 3 4 5 6

Tempo (segundos)

VEF1 = 4L

CVF = 5L

FEV1/CVF = 0.8

Traçado Normal(Volume vs Tempo)

Volume (litros)

Curva Volume x Tempo

Pressão

Inspiração

Expiração

• Chiado / Sibilo

• Dispnéia

– Paroxística

– Exercício

• Sensação de aperto torácico

• Tosse

– Seca

– Produtiva

• Cianose

Manifestações Clínicas

Será Asma?

Episódios recorrentes de sibilos

Tosse seca noturna

Tosse ou sibilo pós-exercício

Tosse, sibilo ou aperto no peito após exposição a alérgenos ou poluentes

Resfriados deixam o “peito carregado” ou demoram a melhorar

Diagnóstico

História e padrões de sintomas

Medidas de Função Pulmonar

• Espirometria

• Pico de Fluxo Expiratório

Medidas da Hiper-reatividade Brônquica

Medidas do “status”alérgico para identificar fatores de risco

Outras:

• Idosos

• Menores de 5 anos

Volume, litros

Tempo, segundos

1 2 3 4 5 6

VEF1 = 1.8L

CVF= 3.2L

VEF1/CVF = 0.56

Normal

Obstructive

EspirometriaCurva Volume x Tempo na Asma

EspirometriaCurva Fluxo vs Volume na Asma

Predito

8 7 6 5 4 3 2

Volume (L)

Fluxo (L/s)

Normal

CPT VR

Fluxo (L/s)

6 5 4 3 2

Volume (L)

Broncodilatador* Dose VEF1 antes e depois

Salbutamol 200 – 400 µg com espaçador

15 minutes

Terbutalina 500 µg via Turbohaler® 15 minutes

Ipratrópio 160 µg** com espaçador 45 minutes

* “Não há consenso quanto à droga, dose e modo de administração.” ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948

** Geralmente 8 puffs of 20 µg

Teste com Broncodilatador

Exemplo

Hiper-reatividade das Vias Aéreas

Asma grave Asma moderada

Asma leve

Normal

• Funcional

– Espirometria – obstrução com resposta ao BD• 70 L/min no PFE, 200 ml no VEF1 ou 350 ml na CVF• Variação >7% do VEF1 em relação ao valor previsto

– Medida da Hiperresponsividade bronquica• Teste de broncoprovocação - dose ⇓ VEF1 ≥ 20%• Teste de exercício - ⇓ 10% PFE suspeito

⇓ 15% PFE diagnóstico

– PFE seriado em 10 a 14 dias• PFE maior – menor / média ≥ 20% para adultos

≥ 30% para crianças

ASMA Diagnóstico

• Gravidade

– intensidade intrínseca do processo da doença;

• Controle da asma

– grau pelo qual as manifestações da doença são minimizadas e os objetivos do tratamento atingidos e mantidos;

• Resposta ao tratamento

– facilidade pela qual o controle é atingido.

Avaliação e monitoramento da asma

Classificação

CLASSIFICAR GRAVIDADECaracterísticas Clínicas Antes do Tratamento

SSintomas SintomasNoturnos

VEF1 oruPFE

PersistenteGrave

PersistenteModerada

PersistenteLeve

Intermitente

Contínuos

Atividade Física

Limitada

Diários

Exacerbações Afetam

Atividades

> 1 vez por semana

mas < 1 vez ao mês

< 1 vez por semana

Assintomático e PFE

normal entre

exacerbações

Frequentes

> 1 vez porsemana

> 2 vezes ao mês

≤ 2 vezes ao mês≤ 2 vezes ao mês

≤ 60% previsto

Variabillidade > 30%

60 - 80% previsto

Variabillidade > 30%

≥ 80% previsto

Variabillidade 20 - 30%

≥ 80% previsto

Variabillidade < 20%

Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade.

Controle AtualControle Atual Riscos Futuros

Sintomas

Atividade

Med. Resgate

Função Pulm.

Instabilidade/piora

Perda da Função Pulmonar

Exacerbações

Efeitos Adversos do Tratamento

Obter Reduzir

Definido por Definido por

Controle da AsmaControle da Asma

Limitações

Atuais

Riscos

Futuros

GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008

Sintomas

Atividade

Med. Resgate

Função Pulm.

Instabilidade/piora

Exacerbações

Obter Reduzir

Riscos

Futuros

Sintomas

Atividade

Med. Resgate

Função Pulm.

Instabilidade/piora

Exacerbações

Obter Reduzir

• Ação rápida

• Longa duraçãoBroncodilatadores

• Inalatórios

• SistêmicosCorticóides

Anti-Leucotrieno

Xantinas

Anti IgE

Tratamento

Ação rápida:

• Inalatório melhor que oral: efeitos colaterais

• 5 – 15 min após administração

• Duração curta: 2 h

• β2-agonistas

• Fenoterol / terbutalina / salbutamol

• Anticolinérgico

• Brometo de ipratrópio

• São medicamentos de “resgate”

Tratamento - Broncodilatadores

Longa Duração:

• LABA – β2-agonistas de longa duração (até 12h)

• Xinafoato de salmeterol – ação em 30 mim

• Fumarato de formoterol – ação em 5 min

• Bambuterol (oral) – dose única

• Anticolinérgicos

• Tiotrópio – $$$

• Estudos recentes

Tratamento - Broncodilatadores

Sistêmicos

• Injetáveis vs orais – sem diferença clínica

• Preferíveis nas exacerbações

• Baixa dosagem

• Curso rápido (7 – 10 dias)

• Casos selecionados para uso crônico

Corticóides

Inalatórios:

• Primeira escolha para asma persistente

• Uso contínuo

• Menor dose que consiga o controle

• Doença Inflamatória = Anti-inflamatório

• Monilíase oral

• Crescimento na infância

• Menos efeitos colaterais

• Pó, aerossol, nebulização

Corticóides

Equivalência dos Corticóides Inalados

Antagonistas dos leucotrienos

• Úteis como substitutos dos LABA ou adicional

• Pode ser útil em lactentes sibilantes pós

infecção pelo VSR

• Útil em asma induzida por exercício

• Montelucaste e Zafirlucaste

• Asma e rinite: boa alternativa

• Asma de difícil controle

• Medicação de alto custo

• Referência ao especialista

• Benefício limítrofe

Anticorpos Anti-IgE

• Efeito colateral supera benefício

• Indicação duvidosa

• Sem estudos que confirmem eficácia

• Não agem no processo inflamatório

• Contraindicados nas exacerbações

– Sustentado por estudos

Xantinas

Efetividade do Tratamento

“Funciona na vida real?”“Funciona na vida real?”

Efetividade = Eficácia + Adesão

Oral vs.

inalatório

Eventos

adversos

Freqüência de

Educação

do paciente

Início de

açãoTécnica

inalatória

“Pode funcionar na vida real?”

Tratamento

Alívio: β2-agonista de Ação rápida se necessário

Controle:

� Corticóide Inalatório

Diário

Controle:

Diário

� mais

� β2-agonista de longa duração diário

Controle:

� mais

� β2-agonista de longa duração

� mais(se necessário)

� Quando a asma estivercontrolada, diminuirmedicação

� Monitorizar

ETAPA1:

Intermitente

ETAPA 2:

Persistente Leve

ETAPA 3:Persistente

Moerada

ETAPA 3:Persistente

Moerada

ETAPA 4:Persistente

ETAPA AbaixoETAPA Abaixo

Objetivo: Controle da Asma Objetivo: Melhor

Resultado Possível

Controle:

Nenhuma

-Teofilina

-Modificador de

Leucotrieno

-Corticóide Oral

CONTROLEAdequação do Manejo

GRAVIDADEPropriedade da Doença

Fenótipo

Não ControladaControlada

GRAVIDADE VERSUS CONTROLE

CONTROLE DA ASMAE VARIABILIDADE DA DOENÇA

• Variabilidade na Apresentação

Necessidade de abordagem multifatorial

• Variabilidade na Percepção

Necessidade de medidas objetivas

• Variabilidade Temporal

Medidas de curto e longo prazo

Percepção da obstrução na asma

• 36 asmáticos ambulatoriais

• Escala de Borg durante provocação com metacolina

Chetta et al. AJRCCM 1998

Percepção

adequada

hipo-percepçãohiper-percepção

Medida do impacto dos sintomas

Fuhlbrigge et al. Am J Respir Crit Care Med 2002

Sintomas de

curto prazo

Sintomas de

longo prazo

Impacto

funcionalImpacto Global

Julgamento da gravidade

Sintomas

Atividade

Med. Resgate

Função Pulm.

Instabilidade/piora

Exacerbações

Obter Reduzir

Limitações

Atuais

Riscos

Futuros

Sintomas

Atividade

Med. Resgate

Função Pulm.

Instabilidade/piora

Exacerbações

Obter Reduzir

Riscos

Futuros

Sintomas

Atividade

Med. Resgate

Função Pulm.

Instabilidade/piora

Exacerbações

Obter Reduzir

Níveis de Controle

Características Bem controlado Parcialmente controladoNão

controlado

Sintomas diurnosNenhum ou

< 2x/sem>2 x/sem

3 ou maisparâmetros

presentes emqualquersemana

Limitação de atividades

nenhuma alguma

Despertares noturnos nenhum pelo menos 1

Uso de medicação de alívio

nenhum 2 ou + /sem

PFE ou VEF1normal

próxima ao nl

< 80 % prev ou MVR

(se conhecido)

Exacerbações nenhuma 1 ou mais por ano1 em qqsemana

Características que estão associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro:

Mau controle clínico, exacerbações frequentes no último ano, admissão prévia em UTI, baixo VEF1, exposição à fumaça do tabaco e necessidade de usar medicação em altas dosagens.

B. Avaliação dos riscos futurosB. Avaliação dos riscos futuros

Exacerbações, instabilidade, declínio acelerado da função pulmonar, efeitos adversos

Níveis de Controle

V Diretrizes SBPT 2012

Controlado

Parcialmente controlado

Não-controlado

Exacerbado

NÍVEL DE CONTROLE

Manter e achar a etapa maisbaixa que consiga o controle

Considerar etapa acimapara obter controle

Etapa acima até o controle

Tratar como exacerbação

CONDUTA

PASSO DO TRATAMENTODIMINUIR AUMENTAR

1ETAPA

2ETAPA

3ETAPA

4ETAPA

AUMENTA

Etapas no Tratamento da Asma

IV Diretrizes Brasileiras, SBPT 2006

MODERADA

Uso ocasional de BD para alívio

Antiinflamatórios (CI em dose baixa,

antileucotrieno ou cromona)

CI + beta2 de longa ação ou

antileucotrieno ou xantina

CI alta + beta2 LA +

antileucotrieno + xantina

Igual 4 + CS orais

ETAPAS

Sintomas

Atividade

Med. Resgate

Função Pulm.

Instabilidade/piora

Exacerbações

Obter Reduzir

Risco futuro

• Evento que exige uma ação urgente por parte do doente e do médico para prevenir a ocorrência de internação ou morte por asma

• Evento que interrompe a atividade normal do paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo obrigatóriamente grave

Moderada

Exacerbações

ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

AchadoLeve a moderada Grave Muito Grave

Impressão clínica Sem alterações Sem alterações Cianose, sudorese, exaustão

Estado mental Normal Normal ou agitação Agitação, confusão, sonolência

Dispneia Ausente ou Leve Moderada Intensa

Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilábicas.

Musculatura

acessória**

Retrações leves/ ausentes Retrações acentuadas Retrações acentuada

Sibilância Ausentes com MV normal,

localizados ou difusos

Localizados ou difusos Ausentes com MV diminuído

FR (mpm)*** Normal ou aumentada Aumentada Aumentada

FC (bpm) ≤ 110 > 110 > 140 ou bradicardia

PFE (% previsto) > 50% 30 – 50% < 30%

SpO2 > 95% 91 – 95% ≤ 90%

PaO2 Normal Ao redor de 60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 40 mmHg < 40 mmHg > 45 mmHg

Classificação da Exacerbação

Boa Resposta

Observar por

pelo menos 1h

Se estável,

alta para casa

Avaliação Inicial

História, Exame Físico, PFE ou VEF1

Tratamento inicial

Broncodilatadores; O2 s/n

Resposta Pobre/Incompleta

Acrescentar Corticóide Sistêmico

Boa Resposta

Má resposta

Internar

Insuficiência Respiratória

Excerbação da Asma

Técnica correta da medicação

Curso de corticoide oral 5 a 10 dias

CI + LABA – manutenção

Reavaliação em 10-15 dias

Educação do paciente

ORIENTAÇÕES DE ALTA

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