situações especiais na análise de urina do paciente diabético unifesp gianna mastroianni...

Situações Especiais na Situações Especiais na Análise de Urina do Análise de Urina do

Paciente DiabéticoPaciente Diabético

UNIFESPUNIFESP Gianna Mastroianni Kirsztajn

Professora AfiliadaDisciplina de Nefrologia Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

Situações Especiais na Situações Especiais na Análise de Urina do Análise de Urina do

Paciente DiabéticoPaciente Diabético

Gianna Mastroianni Kirsztajn

Coordenadora doComitê de Prevenção de DRC da SBN

ANÁLISE DE URINA ANÁLISE DE URINA

UMA VISÃO CLÍNICAUMA VISÃO CLÍNICA

O que é o exame de urina?

““Biópsia líquida do rim” Biópsia líquida do rim” (Dr. Adagmar Andriolo, (Dr. Adagmar Andriolo, Prof. Patologia Clínica da UNIFESP)Prof. Patologia Clínica da UNIFESP)– Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou

indiretamente e de forma não-invasiva, muitas indiretamente e de forma não-invasiva, muitas das funções renais. das funções renais.

A urina é um ultrafiltrado do sangue A urina é um ultrafiltrado do sangue – Seu exame pode fornecer informações diversas Seu exame pode fornecer informações diversas

sobre a situação do organismosobre a situação do organismo

Utilidade do exame de urina Meta maiorMeta maior

Diagnóstico e seguimento das Diagnóstico e seguimento das doenças dos doenças dos

- rins - rins

- vias urinárias- vias urinárias

diversidade diversidade >>>>

1. Doenças tubulares ou glomerulares primáriasNefropatia por IgAGlomerulonefrite aguda ou crônica Tumores renaisGlomerulosclerose focal segmentar

Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativaDoença de lesão mínima

Glomerulonefrite crescente2. Doenças hereditárias

Síndrome de AlportDoença de Fabry

3. Secundárias às doenças sistêmicasLúpus eritematoso sistêmicoNefropatia diabéticaAmiloidoseEndocardite bacterianaVasculites – p. e. poliarterite modosaInfarto renalSíndrome de GoodpastureNecrose tubular aguda, isquêmica ou tóxicaNefrite secondária à hepatite viralCistinoseRejeição de transplanteToxicidade por drogasHipertensão arterial sistêmica

Doença renal – tubular ou glomerular Infecções do trato urinário

1. InfecçãoPielonefrite, aguda e crônica

UretriteCistiteProstatiteFebre aguda, e.g. maláriaTuberculose

Doenças urológicas

1. Tumores primários ou metastáticosRim, Uretra, Bexiga, Próstata

2. Obstrução Cálculo no rim, uretra ou bexigaOutras obstruções

3. HemorragiaLeucemiaTrombocitopeniaAnticoagulantes, coagulopatias

4. OutrosTraumaDença metabólicaRejeição de transplanteTabagismo

Doenças renais e urológicas

Possíveis interferências

O EXAME DE URINA É MUITO IMPORTANTE, O EXAME DE URINA É MUITO IMPORTANTE, MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE DECORREM DE VÁRIOS ASPECTOSDECORREM DE VÁRIOS ASPECTOS

Resultados muito dependentes das etapas Resultados muito dependentes das etapas que ANTECEDEM o exameque ANTECEDEM o exame

da fase pré-analítica (condições de coleta, da fase pré-analítica (condições de coleta, transporte, armazenamento...)transporte, armazenamento...)

do tipo de coleta (jato médio, primeiro do tipo de coleta (jato médio, primeiro jato, assepsia...) jato, assepsia...)

Análise de Urina

Inclui avaliação de vários itensInclui avaliação de vários itens Características FísicasCaracterísticas Físicas

– Cor, aspecto, densidadeCor, aspecto, densidade BioquímicaBioquímica

– ProteinúriaProteinúria– GlicosúriaGlicosúria– OutrasOutras

SedimentoscopiaSedimentoscopia– HematúriaHematúria– LeucocitúriaLeucocitúria– CilindrúriaCilindrúria– OutrasOutras

ANÁLISE DE URINA ANÁLISE DE URINA

TRADUÇÃO CLÍNICA DE TRADUÇÃO CLÍNICA DE ALGUNS ACHADOSALGUNS ACHADOS

Proteinúria

Informação de extremo valor Informação de extremo valor clínico, em todos os casos clínico, em todos os casos

(muitas vezes com especial (muitas vezes com especial valor no DM)valor no DM)

Proteínas totais Proteínas totais na urinana urina

Anormalidades urináriasAnormalidades urinárias

Albumina na Albumina na urinaurina

Anormalidades urináriasAnormalidades urinárias

TFG TFG normalnormal

DRCDRC

Proteinúria

ProteínasProteínas> 150mg/dia> 150mg/dia

AlbuminaAlbumina

> 30 mg/dia > 30 mg/dia

Proteinúria - Origem

GlomerularGlomerular Tubular Tubular

Como distinguir?Como distinguir? Principal constituinte: AlbuminaPrincipal constituinte: Albumina DemaisDemais

Marcadores de acometimento tubular:Marcadores de acometimento tubular:Determinações urinárias deDeterminações urinárias debeta2-microglobulina beta2-microglobulina RBPRBPOutrosOutros

RENAL

- Detecção de doenças renais - Detecção de doenças renais - Definição de prognóstico- Definição de prognóstico - Decisão terapêutica- Decisão terapêutica - Marcador de risco - Marcador de risco

Proteinúria - Significado

A presença de proteína na urina é A presença de proteína na urina é mais do que simplesmente um mais do que simplesmente um teste teste diagnósticodiagnóstico para a doença para a doença renal.renal.

Há cada vez mais evidências de Há cada vez mais evidências de outros papéis para este achado >>outros papéis para este achado >>

Proteinúria - Significado

EXTRA-RENAL

Evidências

A presença de até mesmo A presença de até mesmo relativamente pequenos relativamente pequenos aumentos de aumentos de proteína ou proteína ou albumina na urinaalbumina na urina constitui- constitui-se em um sinal precoce de se em um sinal precoce de lesão renallesão renal

Diagnóstico/Detecção

Evidências

Proteinúria persistenteProteinúria persistente está está associada com perda de associada com perda de função renalfunção renal

A magnitude da A magnitude da proteinúria proteinúria persistente persistente correlaciona-se correlaciona-se diretamente com a taxa de diretamente com a taxa de perda de função renalperda de função renal

Prognóstico

Evidências

Proteinúria persistenteProteinúria persistente

- Prognóstico das - Prognóstico das glomerulopatias proteinúricas é glomerulopatias proteinúricas é piorpior

- GPs com proteinúria, - GPs com proteinúria, sobretudo SN persistente, em sobretudo SN persistente, em geral evoluem pata IRC terminalgeral evoluem pata IRC terminal

Prognóstico

Evidências

Tratar as doenças Tratar as doenças glomerulares é uma glomerulares é uma decisão geralmente decisão geralmente tomada em função da tomada em função da presença e do nível de presença e do nível de proteinúriaproteinúria

Terapêutica

Evidências

GPs proteinúricas exigem GPs proteinúricas exigem tratamentotratamento– Proteinúrias > 3g/d: em geral IS + Proteinúrias > 3g/d: em geral IS +

RPRP– Proteinúrias < 3g/d: IS em alguns Proteinúrias < 3g/d: IS em alguns

casos + RP semprecasos + RP sempre

Terapêutica

Evidências

Medidas intervencionistas Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade que reduzem a quantidade da da proteinúriaproteinúria persistente persistente retardam a progressão da retardam a progressão da doença renal crônicadoença renal crônica

Terapêutica

Evidências

ProteinúriaProteinúria é um fator preditivo é um fator preditivo importante e independente de importante e independente de risco aumentado de morbidade risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovascularese mortalidade cardiovasculares

(especialmente em “grupos de (especialmente em “grupos de risco”: DM, HAS, IRC, idosos)risco”: DM, HAS, IRC, idosos)

Fator de risco

Para grupos de risco

Na ausência de proteinúria no Na ausência de proteinúria no exame de urina, está indicadaexame de urina, está indicada

Pesquisa de Pesquisa de microalbuminúriamicroalbuminúria

Situações Especiais na Situações Especiais na Análise de Urina do Análise de Urina do

Paciente DiabéticoPaciente Diabético

Nefropatia diabética

A A microalbuminúriamicroalbuminúria é o é o primeiro indício, primeiro indício, clinicamente detectável, clinicamente detectável, de doença renal causada de doença renal causada por diabetes.por diabetes.

Diagnóstico Batlle,2003

DM e proteinúria

A presença de até mesmo A presença de até mesmo relativamente pequenos relativamente pequenos aumentos de aumentos de proteína ou proteína ou albumina na urinaalbumina na urina constitui- constitui-se em um sinal precoce de se em um sinal precoce de lesão renallesão renal

Diagnóstico/Detecção

Proteinúria persistenteProteinúria persistente está está associada com perda de associada com perda de função renalfunção renal

A magnitude da A magnitude da proteinúria proteinúria persistente persistente correlaciona-se correlaciona-se diretamente com a taxa de diretamente com a taxa de perda de função renalperda de função renal

Prognóstico

DM e proteinúria

Proteinúria persistenteProteinúria persistente

e elevada em DM leva a IRC e elevada em DM leva a IRC terminalterminal

Prognóstico

DM e proteinúria

Medidas intervencionistas Medidas intervencionistas que reduzem a quantidade que reduzem a quantidade da da proteinúriaproteinúria persistente persistente retardam a progressão da retardam a progressão da doença renal crônicadoença renal crônica

Terapêutica

DM e proteinúria

ProteinúriaProteinúria é um fator preditivo é um fator preditivo importante e independente de importante e independente de risco aumentado de morbidade risco aumentado de morbidade e mortalidade cardiovascularese mortalidade cardiovasculares

(especialmente em “grupos de (especialmente em “grupos de risco”; DM é grupo de risco).risco”; DM é grupo de risco).

Fator de risco

DM e proteinúria

Na ausência de proteinúria no Na ausência de proteinúria no exame de urinaexame de urina

Pesquisa de microalbuminúriaPesquisa de microalbuminúria- está indicada em diabéticos - está indicada em diabéticos

para detecção precoce da para detecção precoce da nefropatianefropatia

- tem papel bem estabelecido - tem papel bem estabelecido no seguimentono seguimento

DM e microalbuminúria

Diabetes e albuminúriaDiabetes e albuminúria

Microalbuminúria Microalbuminúria (30–299 mg/24 h)(30–299 mg/24 h)

● ● corresponde ao estágio mais precoce da corresponde ao estágio mais precoce da nefropatia diabética em diabetes do tipo 1nefropatia diabética em diabetes do tipo 1

● ● é um marcador de desenvolvimento de é um marcador de desenvolvimento de nefropatia no diabetes do tipo 2. nefropatia no diabetes do tipo 2.

● ● é também um marcador bem estabelecido de é também um marcador bem estabelecido de risco aumentado de DCVrisco aumentado de DCV

Diab Care 27 (supl. 1), Diab Care 27 (supl. 1), 20042004

Diabetes e albuminúriaDiabetes e albuminúria

RecomendaçõesRecomendações● ● Para reduzir o risco e/ou retardar a progressão da Para reduzir o risco e/ou retardar a progressão da

nefropatia, otimizar o controle da glicemia nefropatia, otimizar o controle da glicemia (A) e da PA(A) e da PA (A)(A)

TriagemTriagem● ● Realizar uma teste anual para detectar a presença de Realizar uma teste anual para detectar a presença de

microalbuminúria em diabéticos do tipo 1 com duração de microalbuminúria em diabéticos do tipo 1 com duração de diabetes de ≥ 5 anos e em todos os diabéticos do tipo 2, diabetes de ≥ 5 anos e em todos os diabéticos do tipo 2, começando por ocasião do diagnóstico começando por ocasião do diagnóstico (E)(E)

TratamentoTratamento● ● No tratamento, tanto de microalbuminúria, como de No tratamento, tanto de microalbuminúria, como de

macroalbuminúria, devem ser usados IECA e/ou BRA macroalbuminúria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A)(A)

Diab Care 27 (supl. 1), 2004Diab Care 27 (supl. 1), 2004

DiabetesDiabetes

Recomendações Recomendações há muito definidas pelos Endocrinologistashá muito definidas pelos Endocrinologistas(mas, realmente utilizadas?)(mas, realmente utilizadas?)

● ● Considerar a possibilidade de encaminhar para Considerar a possibilidade de encaminhar para um médico com experiência no tratamento de um médico com experiência no tratamento de doença renal diabética doença renal diabética – quando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 mquando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 m22 – ou se ocorrerem dificuldades no tratamento ou se ocorrerem dificuldades no tratamento

da hipertensão arterial ou da hipercalemia da hipertensão arterial ou da hipercalemia (B).(B).

Diab Care 27 (supl. 1), 2004Diab Care 27 (supl. 1), 2004

Nefropatia diabética ou Nefropatia diabética ou nãonão

DRC em paciente com diabetes, nem DRC em paciente com diabetes, nem

sempre é nefropatia diabéticasempre é nefropatia diabética

● ● Quando suspeitarQuando suspeitar

– Proteinúria na ausência de retinopatiaProteinúria na ausência de retinopatia

– Hematúria expressiva ou inexistenteHematúria expressiva ou inexistente

ProteinúriaOutros recursos

Protur vsProtur vs

Relação (razão) protur/creaturRelação (razão) protur/creatur

Relação protur/creatur em N. lúpicaRelação protur/creatur em N. lúpica(amostra isolada)(amostra isolada)

N=78Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

Prot 24 hs & Rel Prot/Creat

y = 0,8605x

R2 = 0,8133R= 0,90100

0

1

2

3

4

5

6

7

0 1 2 3 4 5 6 7

Prot 24hs (gramas/dia)

Rel

P/C

(gra

ma

s p

rot/g

ram

as

cre

atin

ina

)

Os 2 marcadores isoladamente mostraram- Os 2 marcadores isoladamente mostraram- -se úteis. -se úteis.

Os valores absolutos são diferentesOs valores absolutos são diferentes– não possibilitando a substituição de um pelo não possibilitando a substituição de um pelo

outro ao longo do seguimentooutro ao longo do seguimento– particularmente quando este resultado for particularmente quando este resultado for

utilizado para definição de atividade de doença.utilizado para definição de atividade de doença.

Protur/creatur (am) vs. Protur/creatur (am) vs. P24hP24h

Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005

Por ter as vantagens de facilidade, Por ter as vantagens de facilidade, confiabilidade, precisão e rapidezconfiabilidade, precisão e rapidez

Certamente tem aplicabilidade em Certamente tem aplicabilidade em subgrupos de pessoas que têm maiores subgrupos de pessoas que têm maiores dificuldades para coleta de urina de 24 hdificuldades para coleta de urina de 24 hCriançasCrianças IdososIdosos Indivíduos não-aderentesIndivíduos não-aderentesDeficientes mentaisDeficientes mentais

Protur/creatur (am) vs. Protur/creatur (am) vs. P24hP24h

Protur (am) como Protur (am) como ScreeningScreening

The validity of screening based on spot morning The validity of screening based on spot morning urine samples to detect subjects with urine samples to detect subjects with

microalbuminuria in the general population.microalbuminuria in the general population.

Grupo estudadoGrupo estudado2527 indivíduos da população2527 indivíduos da populaçãoComparação de índices Albur, Albur/creatur e Albur24hComparação de índices Albur, Albur/creatur e Albur24h

Albur24h foi o padrãoAlbur24h foi o padrão r= 0,96 (p< 0,001)r= 0,96 (p< 0,001) Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco)Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco) Para Para screeningscreening concentração urinária de albumina em concentração urinária de albumina em

amostra é adequadaamostra é adequada

PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35, 2005.PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35, 2005...

TriagemTriagem

Populações de risco para DRCPopulações de risco para DRC

U.S. National Kidney Foundation U.S. National Kidney Foundation recomenda que sejam recomenda que sejam submetidas à triagem para submetidas à triagem para microalbuminúria pelo menos microalbuminúria pelo menos uma vez por anouma vez por ano

Kidney Int, 68: S1-6, 2005

Hematúria

Informação de grande valor em Informação de grande valor em diferentes especialidadesdiferentes especialidades

HematúriaHematúria

Achado Achado

extremamente extremamente

freqüentefreqüente

Classificação das Classificação das hematúriashematúriasSegundo diversos critérios:Segundo diversos critérios:Quanto ao tipoQuanto ao tipo Microscópica ou macroscópicaMicroscópica ou macroscópica Contínua ou intermitenteContínua ou intermitenteQuanto à sintomatologiaQuanto à sintomatologia AssintomáticaAssintomática Acompanhada de sinais e sintomasAcompanhada de sinais e sintomasQuanto à origemQuanto à origem GlomerularGlomerular ExtraglomerularExtraglomerularQuanto à ocorrência ou não de dismorfismo Quanto à ocorrência ou não de dismorfismo

eritrocitárioeritrocitário DismórficaDismórfica EumórficaEumórfica

Hematúrias

Divisor de grupos de doençasDivisor de grupos de doenças

Exame de urina com pesquisa de Exame de urina com pesquisa de dismorfismo eritrocitáriodismorfismo eritrocitário

Origem do sangramento Origem do sangramento >>>>

- Glomerular- Glomerular

- Extraglomerular- Extraglomerular

Morfologia das Hemácias

Dismórfica : eritrócitos na urina apresentam ampla faixa de variação morfológica

Hematúria

Exame da morfologia dos Exame da morfologia dos eritrócitos tem sensibilidade e eritrócitos tem sensibilidade e especificidade elevadas no especificidade elevadas no diagnóstico diferencial entre diagnóstico diferencial entre sangramento glomerular e não- sangramento glomerular e não-

glomerularglomerular

Acantócito

Acantócito: formato em anel com Acantócito: formato em anel com protrusões protrusões

citoplasmáticas vesiculares em sua citoplasmáticas vesiculares em sua superfície.superfície.

Codócitos

Codócito: formato em alvo. Codócito: formato em alvo.

Hematúria

Acantócito e codócito são as Acantócito e codócito são as morfologias mais características de morfologias mais características de hematúria de origem glomerular hematúria de origem glomerular

Caracterizam-na como dismórfica se Caracterizam-na como dismórfica se presentes na amostra numa freqüência presentes na amostra numa freqüência dede

pelo menos 1-4% (ou >5%).pelo menos 1-4% (ou >5%).

• Distúrbios metabólicos: hipercalciúria, hiperuricosúria• Nefropatia túbulo-intersticial: por analgésico, de refluxo, infecção do trato urinário, por outras causas• Cistos renais (inclusive rins policísticos) • Lítiase (de diferentes sítios do trato urinário)• Tumores do trato genitourinário•Neoplasias próprias do trato genitourinário: próstata, bexiga, ureter, pelve e rins.• Divertículos e pólipos de bexiga• Hipertrofia prostática• Anemia falciforme• Traumatismos: renal, abdominal.

• Nefropatia por IgA• Síndrome de Alport• Doença de membrana fina• Doenças sistêmicas e/ou

infecciosas• Outras glomerulopatias

EtiologiaCausas GlomerularesCausas Extraglomerulares

D.D. das Hematúrias

Recursos mais simples no âmbito Recursos mais simples no âmbito laboratorial para DDlaboratorial para DD

-Pesquisa de proteinúria associada-Pesquisa de proteinúria associada

-Se hematúria isolada:-Se hematúria isolada:

Dismorfismo eritrocitárioDismorfismo eritrocitário

Cilindrúria hemáticaCilindrúria hemática

Cilindrúria hemática

D.D. das Hematúrias

Situações Especiais na Situações Especiais na Análise de Urina do Análise de Urina do

Paciente DiabéticoPaciente Diabético

DM e hematúria

Frequência de 12,5 a 73%Frequência de 12,5 a 73%em pacientes com em pacientes com macroalbuminúriamacroalbuminúria

Heine et al., Diabetes Care, 2004.

O mito

O mito seria a ausência de O mito seria a ausência de hematúria em ND. hematúria em ND.

Mas, em muitos casos biopsiados Mas, em muitos casos biopsiados com hematúria, observa-se apenas com hematúria, observa-se apenas ND.ND.

Hematúria não é patognomônica Hematúria não é patognomônica de GP não-diabética concomitantede GP não-diabética concomitante

Heine et al., Diabetes Care, 2004.

Urina I e indicação de BR em DM

Aumento súbito de proteinúria;Aumento súbito de proteinúria; Perda de função renal rapid. Perda de função renal rapid.

progress.progress. IR em pacientes sem IR em pacientes sem

macroalbuminúriamacroalbuminúria Ausência de retinopatia em Ausência de retinopatia em

paciente com macroalbuminúriapaciente com macroalbuminúria

Heine et al., Diabetes Care, 2004.

Leucocitúria

LeucocitúriaLeucocitúria

Achado Achado de grande de grande aplicabilidade aplicabilidade clínicaclínica

Leucocitúria

Erros freqüentes de interpretaçãoErros freqüentes de interpretação Entender como diagnóstico de ITUEntender como diagnóstico de ITU Inflamação pode estar associada a Inflamação pode estar associada a infecção, masinfecção, mas nem sempre nem sempre

Importância de achados associados Importância de achados associados

Leucocitúria

Importância de achados associadosImportância de achados associados

Leucocitúria (+) e URC (-)Leucocitúria (+) e URC (-)

Leucocitúria estéril:Leucocitúria estéril: Infecções por Infecções por ChlamydiaChlamydia TB do trato urinárioTB do trato urinário Processo inflamatório pélvicoProcesso inflamatório pélvico NTINTI outrasoutras

Situações Especiais na Situações Especiais na Análise de Urina do Análise de Urina do

Paciente DiabéticoPaciente Diabético

Leucocitúria

Na mulher com DMNa mulher com DM

Cuidado especial na Cuidado especial na interpretaçãointerpretação

Processo inflamatório ginecológicoProcesso inflamatório ginecológico Atenção à bacteriúriaAtenção à bacteriúria Solicitar uroculturaSolicitar urocultura

Outros achados na sedimentoscopia

Cristais, cilindros, células Cristais, cilindros, células epiteliais…epiteliais…

Cilindrúria

Os cilindros são Os cilindros são precipitados protéicos precipitados protéicos moldados na luz do moldados na luz do túbulo. túbulo.

Ao se formarem, Ao se formarem, aprisionam os elementos aprisionam os elementos que estão próximos eque estão próximos e

fornecem informações a fornecem informações a respeito do que ocorre no respeito do que ocorre no néfron. néfron.

Cilindrúria

Os vários tipos são indicativos de Os vários tipos são indicativos de diferentes lesões. Ex.:diferentes lesões. Ex.:

Cilindros Bacterianos: infecção do Cilindros Bacterianos: infecção do parênquimaparênquima

Cilindros Hialinos: podem Cilindros Hialinos: podem aparecer em situações aparecer em situações inespecíficas, inclusive processos inespecíficas, inclusive processos febris, uso de diuréticos e febris, uso de diuréticos e desidratação desidratação

Formação de Cilindros

Cilindros Hemáticos

Lesões glomerulares

Cilindros Leucocitários

Processo Processo inflamatório no inflamatório no parênquima renal parênquima renal

Cilindros Granulares

CristalúriaCristalúria

Achado Achado

FreqüentementeFreqüentemente

inespecíficoinespecífico

Cristalúria

Condições de desidratação, maior Condições de desidratação, maior concentração urinária, concentração urinária, resfriamento da amostra; pode resfriamento da amostra; pode não ter significado clíniconão ter significado clínico

Pode ser útil para o observador Pode ser útil para o observador experiente em casos de experiente em casos de hematúria, litíase, entre outros hematúria, litíase, entre outros

Glicosúria

Glicosúria

com e sem hiperglicemiacom e sem hiperglicemia

– Permite suspeitar de hiperglicemiaPermite suspeitar de hiperglicemia– Mas, glicosúria renal ocorre com Mas, glicosúria renal ocorre com

glicemia normal – indica lesão glicemia normal – indica lesão tubulartubular

Outros achados do Exame Relevantes/podem ser o ponto de Relevantes/podem ser o ponto de

partida da investigação de partida da investigação de doenças variadas:doenças variadas:

Alterações de pHAlterações de pH

Presença de bactérias Presença de bactérias

e outrose outros

Conclusões

O exame de urina dá O exame de urina dá informações extremo valor informações extremo valor

clínico em DMclínico em DM

ConclusõesConclusões

Exame de urina permite diagnósticoExame de urina permite diagnóstico Nefropatia diabética incipiente ou Nefropatia diabética incipiente ou

nãonão Diversas doenças renais Diversas doenças renais

associadas (GN, NTI, litíase…)associadas (GN, NTI, litíase…) ITU de qq etiologiaITU de qq etiologia Descompensação do diabetesDescompensação do diabetes

ConclusõesConclusões

Exame de urina permiteExame de urina permite AcompanhamentoAcompanhamento Suspeita prognósticaSuspeita prognóstica

Entrevista de 2006 – exame de urina Entrevista de 2006 – exame de urina

Campanha Previna-se