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Sistemas Automatizados de Infusão

AVANÇOS TECNOLÓGICOS PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE

Profa. Dra. Mavilde LG Pedreira Professora Associada – Livre Docente

Escola Paulista de Enfermagem Universidade Federal de São Paulo

Pesquisadora CNPq

X 2 X

4 X

8 X

16 X

32 X

33

22

35 28 28 30

35 40

45

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Expectativa de vida ao nascer

ONU- Organização das Nações Unidas

540 a 245 milhões de anos

792 891

2055

5645

7113

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

até 1999 2000 a 2002 2003 a 2005 2006 a 2011 2012 a 2014

"Patient Safety"

Hipócrates - 430 aC

Primum non nocere

"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não

prejudique o paciente".

“Pode parecer talvez um estranho princípio enunciar como primeiro dever de um hospital não causar mal ao

paciente”.

Florence Nightingale, 1859:

Erro humano

Deve ser entendido conforme o processo de pensamento e de ação envolvidos, e não como

resultados

Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.

Uso, não intencional, de um plano incorreto para alcançar um objetivo, ou a não execução

a contento de uma ação planejada.

Indústria X Sistema de Saúde.

Bons profissionais não erram:

“Not me” Syndrome

Hughes RG, Ortiz E. Medication errors: Why they happen, and how they can be

prevented. Am J Nurs 2005; 105(3): 14-24.

Erro Humano

Sistemas de Qualidade

Indústria Aviação Militar

Hospitais

Segurança do Paciente

Segurança do Paciente

Abordagem do erro

Indústria Hospital

Produto isento de falhas Prejuízo consumidor final

Paciente

Erro é passível de acontecer. Profissional é treinado para lidar com

erros. Cria mecanismos capazes de prevenir

ou detectar precocemente o erro.

A visão do erro é construtiva.

O profissional da saúde não erra ou não pode errar.

Formação profissional não discute a questão do erro.

Ausência de mecanismos de prevenção.

A visão do erro é punitiva.

Eventos Adversos

Não intencionais

Erro

Equívoco/Falha Raciocínio

Plano incorreto para o alcance do objetivo

Planos deficientes, errados, arriscados

Lapso e Deslize

Plano correto

Ação diferente do plano

Deslize – ação incorreta

Lapso – ação esquecida

Intencionais

Violação

Violação consciente de uma norma, regra ou processo

Rotineira, situacional ou excepcional

Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.

E

V

E

N

T

O

S

A

D

V

E

R

S

O

S

“ Essa bomba é boa mas ela

“apita” muito.”

Por que os erros acontecem?

Todos os humanos cometem erros: habilidade de cometer erros

permite ao ser humano agir.

Muitas ações em saúde são complexas e incertas.

Erros são comuns na área da saúde, matando milhares de pessoas.

Nós apenas estamos começando a saber alguma coisa sobre este

assunto, nós precisamos pesquisar muito mais.

Culpar, difamar, nomear e envergonhar profissionais de saúde que

cometeram erros não soluciona o problema.

Declaração de James Reason

Falibilidade é uma condição humana.

Nós não podemos mudar esta condição humana.

Nós podemos mudar as condições nas quais os seres humanos trabalham.

Erros relacionados a falhas no equipamento: 95,5%

Volume superior

Volume inferior

Falha alar. oclusão equipo

Falha bateria

Infusão de ar

Falha alar. oclusão acesso

Desconexão não detectada

Infusão não constante

Fluxo livre por falha equipamento

Fluxo livre por bomba de seringa

70,9%

69,1%

58,2%

51,8%

42,7%

41,8%

40,9%

30,9%

29,1%

21,8%

Erros / Ocorrências adversas BI %

Erros de Medicação e Bombas de Infusão –

Pedreira, 1999

Pedreira MLG et al. Adverse events identified by pediatric intensive care

nurses during the use of infusion pumps.

Ped Crit Care Med 2000 (Suppl): 79.

0

20

40

60

80

Programing errors Instalation errors

Wrong accessories Free-fow

• Survey.

• 110 enfermeiros.

Sistemas de prevenção de ocorrências adversas

Erros de programação (p < 0,001)

• bombas que requerem dois parâmetros para programação

Infusão de ar (p = 0,002)

• bombas com sistema de alerta e captação de ar na linha

Fluxo livre (p < 0,001)

• bombas com sistemas de prevenção

Erros de Medicação e Bombas de Infusão

Pedreira, 1999

Aspectos Técnicos e Clínicos

Segurança do Paciente

Equipamentos eletrônicos de

infusão

Bombas de Infusão X Segurança do Paciente

Bomba de infusão de seringa

Segurança do Paciente

Bomba de infusão de seringa e Segurança do

Paciente

• Precisão

• Influência pressão hidrostática

• altura da bomba

• tamanho extensões

• posição da seringa

• Qualidade do fluxo.

• Sistemas de Segurança:

• ar na linha

• fluxo livre

• erros de programação.

• restrição fluxo

Custo:

• equipamento

• dispositivos infusão

Figura 1 – Tempo para o início da administração de SF por diferentes bombas

de infusão, segundo velocidades de infusão.

0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

40

44

48

0,3 0,5 1,0 5,0 10,0 20,0

Velocidade de infusão (ml/h)

Tem

po p

ara

iníc

io d

a a

dm

inis

tração d

e S

F0,9

%

(min

uto

s)

A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1

Tipos de bombas

Bomba

Velocidade de infusão

0,3 ml/h

0,5 ml/h

1,0 ml/h

5,0 ml/h

10,0 ml/h

20,0 ml/h

A1 44,8 11,0 6,3 2,6 0,8 0,4

A2 32,7 10,9 7,0 2,2 0,9 0,4

B1 1,1 0,8 0,4 0,4 0,1 0,1

B2 0,9 0,7 0,5 0,4 0,2 0,1

C1 0,7 0,6 0,3 0,3 0,1 0,0

C2 0,6 0,5 0,3 0,2 0,1 0,0

D1 45,5 12,0 8,3 4,5 2,0 0,9

Leal A, Pedreira MLG. Bombas de Infusão de Seringa:

Intervalo para início da administração segundo

velocidade de infusão. UNIFESP. Brasil, 2003.

Bomba de infusão fluxométrica e Segurança do

Paciente

• Precisão

• Influência pressão hidrostática

• altura da bomba

• tamanho extensões

• tipo de solução

• temperatura ambiente

• Qualidade do fluxo.

• Sistemas de Segurança

• ar na linha.

• fluxo livre.

• restrição fluxo

• erros de programação

Custo:

• equipamento

• dispositivos infusão

Bomba de infusão volumétrica e Segurança do

Paciente

• Precisão

• Influência pressão hidrostática

• altura da bomba

• tipo de solução

• temperatura ambiente

• Qualidade do fluxo.

• Sistemas de Segurança

• ar na linha.

• fluxo livre

• erros de programação

• restrição fluxo

Custo:

• equipamento

• dispositivos infusão

Bomba de infusão fluxométrica peristáltica

rotatória e Segurança do Paciente

• Precisão

• Influência pressão hidrostática

• altura da bomba

• tipo de solução

• temperatura ambiente

• Qualidade do fluxo.

• Sistemas de Segurança

• ar na linha.

• fluxo livre

• erros de programação

• restrição fluxo

• biblioteca de fármacos

Custo:

• equipamento

• dispositivos infusão

Bomba de infusão fluxométrica peristáltica linear

e Segurança do Paciente

• Precisão

• Influência pressão hidrostática

• altura da bomba

• tipo de solução

• temperatura ambiente

• Qualidade do fluxo.

• Sistemas de Segurança

• ar na linha.

• fluxo livre

• erros de programação

• restrição fluxo

• biblioteca de fármacos

Custo:

• equipamento

• dispositivos infusão

Bomba de infusão volumétrica peristáltica linear

e Segurança do Paciente

• Precisão

• Influência pressão hidrostática

• altura da bomba

• tipo de solução

• temperatura ambiente

• Qualidade do fluxo.

• Sistemas de Segurança

• ar na linha.

• fluxo livre.

• erros de programação

• restrição fluxo

• biblioteca de fármacos

Custo:

• equipamento

• dispositivos infusão

Bomba de infusão volumétrica de cassete e

Segurança do Paciente

• Precisão

• Influência pressão hidrostática

• altura da bomba

• tipo de solução

• temperatura ambiente

• Qualidade do fluxo.

• Sistemas de Segurança

• ar na linha.

• fluxo livre.

• erros de programação

• restrição fluxo

• biblioteca de fármacos

Custo:

• equipamento

• dispositivos infusão

Segurança do paciente X Bombas de infusão

• Fluxo Livre:

– infusão descontrolada do líquido

administrado pela bomba de infusão:

• Depto Saúde UK – Década de 1990:

– 11 mortes em 1994.

– 195 ocorrências adversas e 6 mortes em 1997.

• São Paulo (1999):

– 40% enfermeiros observaram fluxo livre.

– 6,3% relataram como resultado – PCR.

Fluxo Livre

• Falha humana

– Retirada do equipo ou acessório da bomba de

infusão.

• Níveis de proteção classificação FDA (Cohen & Denis,

1994):

– nível 1: sem proteção necessidade de pinçamento para

prevenção fluxo gravitacional.

– nível 2: pinça mecânica na abertura da “ porta” de acesso

ao mecanismo de infusão para retirada do equipo.

– nível 3: dispositivo acionado na bomba de infusão, durante a

instalação para funcionamento que impede fluxo

gravitacional na retirada do equipo da bomba.

– nível 4: equipo projetado para nunca permitir fluxo

gravitacional.

S.M.A.R.T. • Self-Monitoring. • Analysis. • Reporting • Technology

Um sistema inteligente é um sistema eletrônico desenhado para promover segurança, direcionado para sistemas de alto desempenho e automatização. Conectado à internet, executa aplicações programadas e estabelecidas, além de promover modos de análise de dados coletados.

“Smart” Infusion Pumps

Bombas de infusão inteligentes

Análise do Usuário: identificar características do usuário (experiência, habilidade, nível de conhecimento, idade, educação, capacidades e imitações cognitivas, etc.)

Análise Funcional: identificar o nível máximo de domínio da estrutura e espaço ideal de realização da função, independente da implementação.

Análise da Tarefa: identificar os processos e ações a serem realizadas e a informação a ser obtida para se alcançar o objetivo da tarefa.

Análise da Representação: identificar o melhor formato da informação e a melhor estrutura de fluxo da informação.

Componentes para a implementação do sistema Funcionalidades requeridas, estrutura da função, diagramas de fluxo da informação,

telas especificas da função relacionadas a eventos e conteúdo. Recomendações de interface e desenho, etc.

A

V

A

L

I

A

Ç

Ã

O

H

E

U

R

Í

S

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C

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Bombas de infusão inteligentes

Bombas de infusão inteligentes

Sistemas inteligentes

Bombas de infusão inteligentes

Bombas de infusão inteligentes

Rothschild JM et al. A controlled trial of smart infusion pumps to improve medication safety in critically ill patients.

Crit Care Med 2005; 33(3): 533-40.

Estudo prospectivo e randomizado.

744 pacientes de uma UCI de cirurgia cardíaca.

Administrações de Medicamentos IV: 5364 GC e 5295 GE.

290 erros de medicação; freqüência no GC e GE foram similares (p=

0.124).

Enfermeiros desconsideraram sistemas de alerta e as recomendações

em 25% das ocorrências de erros.

Enfermeiros administraram medicamentos não prescritos em 8% das

situações.

Bombas de infusão inteligentes

Como eu posso fazer do mundo

um lugar melhor?

Como eu posso tocar seus corações?

Eu acredito que eu posso mudar o

mundo, começando por mim mesmo?

segtec@unifesp.br