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Sistemas Automatizados de Infusão
AVANÇOS TECNOLÓGICOS PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE
Profa. Dra. Mavilde LG Pedreira Professora Associada – Livre Docente
Escola Paulista de Enfermagem Universidade Federal de São Paulo
Pesquisadora CNPq
33
22
35 28 28 30
35 40
45
68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Expectativa de vida ao nascer
ONU- Organização das Nações Unidas
540 a 245 milhões de anos
792 891
2055
5645
7113
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
até 1999 2000 a 2002 2003 a 2005 2006 a 2011 2012 a 2014
"Patient Safety"
Hipócrates - 430 aC
Primum non nocere
"Pratique duas coisas ao lidar com as doenças; auxilie ou não
prejudique o paciente".
“Pode parecer talvez um estranho princípio enunciar como primeiro dever de um hospital não causar mal ao
paciente”.
Florence Nightingale, 1859:
Erro humano
Deve ser entendido conforme o processo de pensamento e de ação envolvidos, e não como
resultados
Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.
Uso, não intencional, de um plano incorreto para alcançar um objetivo, ou a não execução
a contento de uma ação planejada.
Indústria X Sistema de Saúde.
Bons profissionais não erram:
“Not me” Syndrome
Hughes RG, Ortiz E. Medication errors: Why they happen, and how they can be
prevented. Am J Nurs 2005; 105(3): 14-24.
Erro Humano
Sistemas de Qualidade
Indústria Aviação Militar
Hospitais
Segurança do Paciente
Segurança do Paciente
Abordagem do erro
Indústria Hospital
Produto isento de falhas Prejuízo consumidor final
Paciente
Erro é passível de acontecer. Profissional é treinado para lidar com
erros. Cria mecanismos capazes de prevenir
ou detectar precocemente o erro.
A visão do erro é construtiva.
O profissional da saúde não erra ou não pode errar.
Formação profissional não discute a questão do erro.
Ausência de mecanismos de prevenção.
A visão do erro é punitiva.
Eventos Adversos
Não intencionais
Erro
Equívoco/Falha Raciocínio
Plano incorreto para o alcance do objetivo
Planos deficientes, errados, arriscados
Lapso e Deslize
Plano correto
Ação diferente do plano
Deslize – ação incorreta
Lapso – ação esquecida
Intencionais
Violação
Violação consciente de uma norma, regra ou processo
Rotineira, situacional ou excepcional
Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.
E
V
E
N
T
O
S
A
D
V
E
R
S
O
S
“ Essa bomba é boa mas ela
“apita” muito.”
Por que os erros acontecem?
Todos os humanos cometem erros: habilidade de cometer erros
permite ao ser humano agir.
Muitas ações em saúde são complexas e incertas.
Erros são comuns na área da saúde, matando milhares de pessoas.
Nós apenas estamos começando a saber alguma coisa sobre este
assunto, nós precisamos pesquisar muito mais.
Culpar, difamar, nomear e envergonhar profissionais de saúde que
cometeram erros não soluciona o problema.
Declaração de James Reason
Falibilidade é uma condição humana.
Nós não podemos mudar esta condição humana.
Nós podemos mudar as condições nas quais os seres humanos trabalham.
Erros relacionados a falhas no equipamento: 95,5%
Volume superior
Volume inferior
Falha alar. oclusão equipo
Falha bateria
Infusão de ar
Falha alar. oclusão acesso
Desconexão não detectada
Infusão não constante
Fluxo livre por falha equipamento
Fluxo livre por bomba de seringa
70,9%
69,1%
58,2%
51,8%
42,7%
41,8%
40,9%
30,9%
29,1%
21,8%
Erros / Ocorrências adversas BI %
Erros de Medicação e Bombas de Infusão –
Pedreira, 1999
Pedreira MLG et al. Adverse events identified by pediatric intensive care
nurses during the use of infusion pumps.
Ped Crit Care Med 2000 (Suppl): 79.
0
20
40
60
80
Programing errors Instalation errors
Wrong accessories Free-fow
• Survey.
• 110 enfermeiros.
Sistemas de prevenção de ocorrências adversas
Erros de programação (p < 0,001)
• bombas que requerem dois parâmetros para programação
Infusão de ar (p = 0,002)
• bombas com sistema de alerta e captação de ar na linha
Fluxo livre (p < 0,001)
• bombas com sistemas de prevenção
Erros de Medicação e Bombas de Infusão
Pedreira, 1999
Aspectos Técnicos e Clínicos
Segurança do Paciente
Equipamentos eletrônicos de
infusão
Bombas de Infusão X Segurança do Paciente
Bomba de infusão de seringa
Segurança do Paciente
Bomba de infusão de seringa e Segurança do
Paciente
• Precisão
• Influência pressão hidrostática
• altura da bomba
• tamanho extensões
• posição da seringa
• Qualidade do fluxo.
• Sistemas de Segurança:
• ar na linha
• fluxo livre
• erros de programação.
• restrição fluxo
Custo:
• equipamento
• dispositivos infusão
Figura 1 – Tempo para o início da administração de SF por diferentes bombas
de infusão, segundo velocidades de infusão.
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
0,3 0,5 1,0 5,0 10,0 20,0
Velocidade de infusão (ml/h)
Tem
po p
ara
iníc
io d
a a
dm
inis
tração d
e S
F0,9
%
(min
uto
s)
A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1
Tipos de bombas
Bomba
Velocidade de infusão
0,3 ml/h
0,5 ml/h
1,0 ml/h
5,0 ml/h
10,0 ml/h
20,0 ml/h
A1 44,8 11,0 6,3 2,6 0,8 0,4
A2 32,7 10,9 7,0 2,2 0,9 0,4
B1 1,1 0,8 0,4 0,4 0,1 0,1
B2 0,9 0,7 0,5 0,4 0,2 0,1
C1 0,7 0,6 0,3 0,3 0,1 0,0
C2 0,6 0,5 0,3 0,2 0,1 0,0
D1 45,5 12,0 8,3 4,5 2,0 0,9
Leal A, Pedreira MLG. Bombas de Infusão de Seringa:
Intervalo para início da administração segundo
velocidade de infusão. UNIFESP. Brasil, 2003.
Bomba de infusão fluxométrica e Segurança do
Paciente
• Precisão
• Influência pressão hidrostática
• altura da bomba
• tamanho extensões
• tipo de solução
• temperatura ambiente
• Qualidade do fluxo.
• Sistemas de Segurança
• ar na linha.
• fluxo livre.
• restrição fluxo
• erros de programação
Custo:
• equipamento
• dispositivos infusão
Bomba de infusão volumétrica e Segurança do
Paciente
• Precisão
• Influência pressão hidrostática
• altura da bomba
• tipo de solução
• temperatura ambiente
• Qualidade do fluxo.
• Sistemas de Segurança
• ar na linha.
• fluxo livre
• erros de programação
• restrição fluxo
Custo:
• equipamento
• dispositivos infusão
Bomba de infusão fluxométrica peristáltica
rotatória e Segurança do Paciente
• Precisão
• Influência pressão hidrostática
• altura da bomba
• tipo de solução
• temperatura ambiente
• Qualidade do fluxo.
• Sistemas de Segurança
• ar na linha.
• fluxo livre
• erros de programação
• restrição fluxo
• biblioteca de fármacos
Custo:
• equipamento
• dispositivos infusão
Bomba de infusão fluxométrica peristáltica linear
e Segurança do Paciente
• Precisão
• Influência pressão hidrostática
• altura da bomba
• tipo de solução
• temperatura ambiente
• Qualidade do fluxo.
• Sistemas de Segurança
• ar na linha.
• fluxo livre
• erros de programação
• restrição fluxo
• biblioteca de fármacos
Custo:
• equipamento
• dispositivos infusão
Bomba de infusão volumétrica peristáltica linear
e Segurança do Paciente
• Precisão
• Influência pressão hidrostática
• altura da bomba
• tipo de solução
• temperatura ambiente
• Qualidade do fluxo.
• Sistemas de Segurança
• ar na linha.
• fluxo livre.
• erros de programação
• restrição fluxo
• biblioteca de fármacos
Custo:
• equipamento
• dispositivos infusão
Bomba de infusão volumétrica de cassete e
Segurança do Paciente
• Precisão
• Influência pressão hidrostática
• altura da bomba
• tipo de solução
• temperatura ambiente
• Qualidade do fluxo.
• Sistemas de Segurança
• ar na linha.
• fluxo livre.
• erros de programação
• restrição fluxo
• biblioteca de fármacos
Custo:
• equipamento
• dispositivos infusão
Segurança do paciente X Bombas de infusão
• Fluxo Livre:
– infusão descontrolada do líquido
administrado pela bomba de infusão:
• Depto Saúde UK – Década de 1990:
– 11 mortes em 1994.
– 195 ocorrências adversas e 6 mortes em 1997.
• São Paulo (1999):
– 40% enfermeiros observaram fluxo livre.
– 6,3% relataram como resultado – PCR.
Fluxo Livre
• Falha humana
– Retirada do equipo ou acessório da bomba de
infusão.
• Níveis de proteção classificação FDA (Cohen & Denis,
1994):
– nível 1: sem proteção necessidade de pinçamento para
prevenção fluxo gravitacional.
– nível 2: pinça mecânica na abertura da “ porta” de acesso
ao mecanismo de infusão para retirada do equipo.
– nível 3: dispositivo acionado na bomba de infusão, durante a
instalação para funcionamento que impede fluxo
gravitacional na retirada do equipo da bomba.
– nível 4: equipo projetado para nunca permitir fluxo
gravitacional.
S.M.A.R.T. • Self-Monitoring. • Analysis. • Reporting • Technology
Um sistema inteligente é um sistema eletrônico desenhado para promover segurança, direcionado para sistemas de alto desempenho e automatização. Conectado à internet, executa aplicações programadas e estabelecidas, além de promover modos de análise de dados coletados.
“Smart” Infusion Pumps
Bombas de infusão inteligentes
Análise do Usuário: identificar características do usuário (experiência, habilidade, nível de conhecimento, idade, educação, capacidades e imitações cognitivas, etc.)
Análise Funcional: identificar o nível máximo de domínio da estrutura e espaço ideal de realização da função, independente da implementação.
Análise da Tarefa: identificar os processos e ações a serem realizadas e a informação a ser obtida para se alcançar o objetivo da tarefa.
Análise da Representação: identificar o melhor formato da informação e a melhor estrutura de fluxo da informação.
Componentes para a implementação do sistema Funcionalidades requeridas, estrutura da função, diagramas de fluxo da informação,
telas especificas da função relacionadas a eventos e conteúdo. Recomendações de interface e desenho, etc.
A
V
A
L
I
A
Ç
Ã
O
H
E
U
R
Í
S
T
I
C
A
Bombas de infusão inteligentes
Bombas de infusão inteligentes
Sistemas inteligentes
Bombas de infusão inteligentes
Bombas de infusão inteligentes
Rothschild JM et al. A controlled trial of smart infusion pumps to improve medication safety in critically ill patients.
Crit Care Med 2005; 33(3): 533-40.
Estudo prospectivo e randomizado.
744 pacientes de uma UCI de cirurgia cardíaca.
Administrações de Medicamentos IV: 5364 GC e 5295 GE.
290 erros de medicação; freqüência no GC e GE foram similares (p=
0.124).
Enfermeiros desconsideraram sistemas de alerta e as recomendações
em 25% das ocorrências de erros.
Enfermeiros administraram medicamentos não prescritos em 8% das
situações.
Bombas de infusão inteligentes
Como eu posso fazer do mundo
um lugar melhor?
Como eu posso tocar seus corações?
Eu acredito que eu posso mudar o
mundo, começando por mim mesmo?
