sÍntese e fios de sutura

Síntese  Cirúrgica  

Prof.  Fernando  de  Oliveira  Dutra  Cir.  Aparelho  Diges=vo  -­‐  CBCD  

Conceito  

Síntese  Cirúrgica  –  Operação  fundamental  que  consiste  na  aproximação  das  bordas  de  tecidos  seccionados  ou  ressecados  

Manutenção  da  con=nuidade  dos  tecidos  

Facilitar  as  fases  iniciais  do  processo  de  cicatrização  

Conceito  

Aproximação  das  bordas  dos  tecidos  ressecados  ou  seccionados  –  man=da  á  custa  de  materiais  que  resistam  ás  trações  e  tensões  que  se  irão  exercer  sobre  a  ferida  nas  fases  iniciais  da  cicatrização  

Á  medida  que  a  cicatrização  acontece  o  material  de  síntese  tem  sua  função  subs=tuída  

A  função  de  uma  não  deve  terminar  antes  que  a  outra  esteja  em  pleno  curso  

Agulhas  

São  u=lizadas  na  reconstrução,  com  a  finalidade  de  transfixar,  servindo  de  guia  aos  fios  de  sutura  

Vários  tamanhos  e  formatos  

Agulhas:  

• Cilindricas  x  cortantes  • Retas  x  curvas  

Agulhas  

Três  partes:  • Ponta  • Corpo  • Fundo  ou  olho  

Agulhas  

Agulhas  TRAÚMATICAS  –  Trauma  tecidual  maior  devido  á  diferença  de  diâmetro  entre  a  ponta  e  corpo  da  agulha  e  o  fio  

Agulhas  ATRAUMÁTICAS  –  fio  montado  de  mesmo  diâmetro  da  agulha  (oriZcios  de  entrada  e  saída  uniformes)  

Agulhas  

O  corte  transversal  do  corpo  da  agulha  apresenta  um  perfil  cilíndrico,  plano  ou  triangular  

Ponta  –  Cortante,  romba  ou  plana  

Agulhas  Combinação  –  capacidade  de  ultrapassar  os  tecidos,  causando  o  mpinimo  de  lesão  tecidual  

Tecidos  densos  (pele)  –  agulha  triangular  com  ponta  cortante  

Estruturas  delicadas  (artéria)  –  agulhas  cilíndricas  com  ponta  romba  

Agulhas  

Agulhas  retas  • Pondem  ser  cilíndricas  ou  cortantes  • U=lizadas  principalmente  na  reconstrução  de  víceras  ocas,  tendões,  nervos  e  suturas  intradérmicas.  

•  Segurada  com  3  dedos  (polegar,  indicador  e  médio)  

•  Sen=do  horizontal,  da  borda  próxima  á  mais  distante  

Agulhas  

Agulhas  curvas  • Cilíndricas  ou  cortantes  • Raio  de  curvatura  pe  variável,  adaptando-­‐se  a  cada  =po  de  síntese,  em  tamanho  adequado  

• Porta  agulhas  • Transpassada  da  borda  mais  próxima  á  mais  distante  

Agulhas  

Agulhas  curvas  • Frações  de  um  círculo  • Um  quarto  de  círculo  • TrÊs  oitavos  • Semi-­‐círculo  –  sutura  intes=nal  • Cinco  oitavos  de  círculo  –  urologia  • Três  quartos  de  circulo  • Semi-­‐reta  -­‐  pele  

Seleção  da  agulha  

Fatores  • Acessibilidade  do  tecido  a  ser  suturado  • Tipo  do  tecido  • Intes=no  delgado  –  agulha  cilíndrica  • Pele  –  agulha  triangular  cortante  

• Diâmetro  do  fio  de  sutura  

Fios  

Caracteris=cas  • Configuração  • Capilaridade  • Pilosidade  • Diâmetro  • Elas=cidade  • Memória  • Maleabilidade  • Força  de  resistência  a  tração  sobre  o  nó  cirúrgico  • Absoção    

Fios  

Caracterís=cas  do  fio  IDEAL  • Manutenção  da  força  tênsil  por  tempo  suficiente  • Porta-­‐se  como  material  inerte,  provocando  o  mínimo  de  reação  tecidual  

• Alta  resistência  a  tração  e  torção  • Calibre  pequeno  e  regular  • Maior  flexibilidade  e  pequena  elas=cidade  • Facilidade  de  esterilização  •  Inexistencia  de  reação  tecidual  • Baixo  custo  

Fios  

Escolha  do  fio  –  composição  do  fio  e  =po  do  tecido  

Espessura  é  dada  por  seu  diâmetro  interno,  em  décimos  de  milímetro  

A  escala  é  crescente  

Fios  

Os  fios  são  geralmente  classificados  em:  • Absorvíveis  X  Não  absorvíveis  • Orgânicos  X  Sinté=cos  X  Minerais  • Monofilamentares  X  Mul=filamentares  

Fios  

Absorvíveis  • São  aqueles  que  sofrem  degradação  e  rapidamente  perdem  sua  tensão  de  es=ramento  até  60  dias  

Não  Absorvíveis  • São  aqueles  que  retêm  a  força  de  tensão  por  mais  de  60  dias  

Fios  Absorvíveis  

Categute  • Mul=filamentar  • Submucosa  de  intes=no  delgado  de  ovelhas  ou  serosa  de  bovinos  • Simples  –  absorção  mais  rápida  (8  dias)  • Cromados  –  Absorção  mais  lenta  (20  dias)  

Fios  Absorvíveis  

Categute  • Alta  permeabilidade  –  não  deve  ser  u=lizado  em  suturas  superficiais  

• Corpo  estranho  –  reação  inflamatória  intensa  ao  seu  redor  

• Anastomoses  intes=nais,  ligadura  vasos  do  subcutâneo,  cirurgias  ginecológicas  

Fios  Absorvíveis  

Àcido  Poliglicólico  (Dexon)  • Sinté=co  –  polimerização  do  ácido  glicólico  • Mul=filamentado  • Resistência  tênsil  maoir  do  que  o  categute  • Reabsorção  por  hidrólise  entre  90  e  120  dias  –  resistência  tênsil  se  perde  em  3  semanas  

• Pouca  reação  inflamatória  • Músculos,  fácias,  tecido  celular  subcutâneo  

Fios  Absorvíveis  

Àcido  Poligalá=co    Poliglac=na  910  (Vicryl)  • Sinté=co  • Mais  hidrofóbico  e  resistente  que  o  poliglicólico  • Hidrólise  em  60  a  90  dias  • Cirurgias  gastrointes=nais,  urológicas,  ginecológicas,  onalmológicas  

Fios  Absorvíveis  

Polidioxanona  (PDS)  • Sinté=co  • Monofilamentado  • Grande  flexibilidade  • Absorção  lenta  –  resistência  tênsil  por  longo  período  

• Sutura  de  tendões,  cápsulas  ar=culares,  fechamento  de  parede  abdominal  

Fios  Não  Absorvíveis  

Seda  • Mul=filamentar  –  fibras  retorsidas  ou  trançadas  

• Tratado  com  polibu=lato  • Nós  firmes  • Degradado  ao  longo  dos  anos,  perdendo  resistência  tênsil  

• Reação  de  corpo  estranho  

Fios  Não  Absorvíveis  

Algodão  • Mul=filamentar  • Maleável  • Nó  forte  • Reação  de  corpo  estranho  

Fios  Não  Absorvíveis  

Poliéster  • Sinté=co  • Mul=filamentado  • Resistente  • Grande  durabilidade  • Sutura  de  aponeuroses,  tndões  • Sem  cobertura  –  mersilene,  surgilene  • Cobertura  de  polibi=lato  (Ethibond)  ou  teflon  (Tevdek)  • Vários  seminós  para  fixação  segura  • Pouca  reação  inflamatória  

Fios  Não  Absorvíveis  

Nylon  • Elas=cidade  • Resistência  á  água  • Mono  ou  mul=filamentado  • Pouca  reação  inflamatória  • Alta  memória  –  diZcil  de  manipular  • Vários  seminós  • Perde  resistência  tênsil  com  o  tempo  –  degradado  e  absorvido  em  2  anos  

• Sutura  de  pele,  aponeurose  

Fios  Não  Absorvíveis  

Polipropileno    (Prolene)  • Sinté=co  • Monofilamentado  • Pouca  reação  tecidual  • Resistência  têncil  por  vários  anos  • Sutura  vascular,  intradérmica  

Fios  Não  Absorvíveis  

Fios  Metálicos  • Aço  inoxidável  • Vantagens:  pouca  reação  tecidual,  maior  segurança  nos  nós,  não  perde  força  tênsil  

• Desvantagens:  diZcil  manuseio,  diâmetro,  trauma  a  tecidos  vizinhos  

Nós  Cirúrgicos  

Entrelaçamento  das  extremidades  de  um  fio,  formando  uma  alça,  para  comprimir,  ligar  ou  aproximar  estruturas  ou  bordas  de  estruturas  

Tem  que  ser  rápido  e  fácil  

Evitar  que  o  fio  entrelaçado  se  solte  -­‐  afrouxamento  

Nós  Cirúrgicos  

Contribuem  para  afrouxamento  do  nó:  • Tipo  de  nó  • Treinamento  do  cirurgião  • Grau  de  tensão  dos  tecidos  a  serem  suturados  

• Natureza  do  fio  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  básico:  • Primeira  laçada  (seminó)  –  Contenção  • Segunda  laçada  (seminó)  –  Fixação  (impede  que  o  primeiro  se  afrouxe)  

• Terceira  laçada  (seminó)  –  Segurança  • Quarto,  quinto,  etc  –  quando  necessário  para  maior  segurança  

Nós  Cirúrgicos  

Cada  laçada  deve  ser  realizada  em  sen=do  oposto  ao  da  anterior,  para  aumentar  o  atrito  e  evitar  que  o  nó  se  afrouxe  (nó  quadrado  –  an=deslizante)  

Laçadas  no  mesmo  sen=do  –  nó  deslizante  (afrouxamento)  

Fios  sinté=cos  monofilamentares  (nylon,  polipropileno)  –  tendem  a  se  afrouxar,  necessário  varios  seminós  

Nós  Cirúrgicos  

Nós  corrediços  

Nós  Cirúrgicos  

Princípios  técnicos:  • Movimentos  iguais  das  mãos  (opostas)  executam  um  nó  quadrado  

• A  ponta  do  fio  que  muda  de  lado  após  a  execução  do  primeiro  seminó  deve  voltar  ao  lado  inicial  para  realizar  o  proximo  seminó  

Nós  Cirúrgicos  

Nós  em  sen=dos  opostos  

Nós  Cirúrgicos  

Quando  há  tensão:  • Seminó  duplo  (nó  de  cirurgião)  • Porta-­‐agulha  como  trava  (1o  assistente)  • Manter  o  nó  tracionado  entre  o  primeiro  e  o  segundo  seminós  (nó  de  sapateiro)  

• Risco  de  o  fio  rasgar  o  tecido  se  muito  tracionado  

Nós  Cirúrgicos  

Primeiro  seminó  duplo  (nó  de  cirurgião)  

Nós  Cirúrgicos  

Podem  ser  realizados  com  as  mãos,  com  instrumentos  ou  de  forma  mista  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  misto  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  misto  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  misto  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  misto  

Nós  Cirúrgicos  

Seminó  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  levado  com  a  ponta  do  indicador  

Nós  Cirúrgicos  

Dedos  em  direções  opostas  

Nós  Cirúrgicos  

Dedos  em  direções  opostas  e  sem  tracionar  a  estrutura  

Nós  Cirúrgicos  

Fios  inver=dos  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  manual  Pouchet  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  manual  Pouchet  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  manual  Pouchet  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  manual  Pouchet  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  manual  Pouchet  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  de  Sapateiro  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  de  Sapateiro  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  de  Sapateiro  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  de  Sapateiro  

Nós  Cirúrgicos  

Nó  de  Sapateiro  

Sutura  

Para  uma  boa  sutura  • An=-­‐sepsia  e  assepsia  corretas  • União  de  tecidos  de  mesma  natureza,  de  acordo  com  os  diferentes  planos  

• Hemostasia  adequada  • Abolição  dos  espaços  mortos  • Lábio  ou  bordas  da  ferida  limpos  e  bem  coaptados  • Ausência  de  corpos  estranhos  ou  de  tecidos  desvitalizados  • Emprego  de  suturas  e  fios  adequados,  realizados  com  técnica  apropriada  

Sutura  

• Vantagens:  • O  afrouxamento  de  um  nó,  ou  a  sua  soltura,  não  intere  no  restante  da  sutura  

• Há  menor  quan=dade  de  corpo  estranho  no  interior  do  ferimento  cirúrgico  

• Os  pontos  são  menos  isquemiantes  do  que  na  sutura  conrnua  

• Desvantagens:  • Mais  trabalhosa  • Mais  demorada  

Sutura  em  pontos  separados  

Sutura  

• Tipos  • Com  pontos  simples  • Com  pontos  simples,  nó  para  o  interior  da  ferida  • Ponto  em  “U”  horizontal  (Wolff)  • Ponto  em  “U”  ver=val  • Ponto  em  “X”  horizontal  (Sultan)  • Ponto  em  “X”  horizontal  com  nó  para  o  interior  da  ferida  

Sutura  em  pontos  Separados-­‐Interrompidos  

Sutura  Sutura  em  pontos  

Separados  ou  Interrompidos  

Sutura  

• Tipos:  • Donaw  • Grandes  aproximações  • A  primeira  passagem  é  realizada  a  5mm  das  duas  bordas  da  ferida,  a  segunda  passagem  (a  volta)  é  feita  a  2-­‐3mm  das  bordas  da  ferida  

• Maior  resistência  

Sutura  em  pontos  Separados-­‐Interrompidos  

Sutura  Sutura  em  pontos  

Separados  ou  Interrompidos  

Sutura  

• Nó  inicial  -­‐  sutura  -­‐  nó  terminal    • Vantagens:  • Mais  rápida  • Hemostá=ca  

• Desvantagens:  • Afrouxamento  ou  soltura  de  um  nó  elimina  a  força  da  sutura  

• Isquêmico  

Sutura  Conrnua  

Sutura  

• Tipos    • Chuleio  simples  • Chuleio  ancorado  • Sutura  em  barra  grega  • Intradérmica    

Sutura  Conrnua  

Sutura  

Chuleio  Simples  

Sutura  

Chuleio  Ancorado  

Sutura  

Barra  Grega  

Sutura  

Sutura  com  Grampeadores  • Grampos  metálicos  • Diferentes  formatos  de  grampeadores  –  diferentes  locais  e  tecidos  

• Síntese  adequada,  rápida,  segura,  homogênea,  com  pequena  reação  tecidual  

Sutura  Sutura  com  

grampeadores  endoluminal  

Sutura  Sutura  com  

grampeadores  pele  

Suturas  Sutura  

Grampeador  Laparoscópico  

Suturas  Sutura  Manual  

Laparoscópica  

Fim