sessão científica: 08/2003 lombalgia acadª. marcelle portal acad. marcius c. prestes prof....

Sessão Científica: 08/2003 Lombalgia

Acadª. Marcelle PortalAcad. Marcius C. PrestesProf. Sérgio Zylbersztejn

Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

- Liga da Dor -

Identificação: A.V.M.A., 50 anos, feminina,

branca, divorciada, técnica de segurança do trabalho aposentada por invalidez, natural e procedente de Porto Alegre.

Queixa principal: “Dor nas costas e na perna

direita (sic)”

História da doença atual:Dor lombar

Início: há 10 diasLocalização: região lombo-sacraIntensidade: médiaCaracterização: penetranteDesencadeante: ausenteAgravante: deambulação e posição sentada

Alívio: variações decúbito

História da doença atual:Evolução

Em questão de horas: intensificação da dor e irradiação para membro inferior direito.

Hiperalgesia e parestesia no pé direito.

Deambulação prejudicada. Em três/quatro dias: intensificação da dor e perda do efeito dos analgésicos.

Internação.

História médica pregressa:Gonartrose bilateral há seis anos;Hipertensão arterial severa há 27

anos;Histerectomia em 2003;Dor torácica tipo anginosa até dois

anos atrás.

História Familiar:Mãe diabética, hipertensa, falecida

aos 57 anos.Pai falecido por apendicite aos 63

anos. Avó materna diabética e

hipertensa, falecida aos 60 anos.

Hábitos:Nega tabagismo e consumo

nocivo de álcool.

Revisão de sistemas:Miopia.

Exame físico:Geral: Bom estado geral, lúcida,

orientada, coerente, mucosas úmidas e coradas, hidratada, em bom estado de nutrição, anictérica, acianótica, sem edema e sem linfonodomegalias.

Tórax: Sem alterações.Precórdio: Sem alterações.Extremidades: Sem alterações.Ósteo-articular: Crepitação em

ambos os joelhos, sem dor ou sinais flogísticos.

Exame físico:Neurológico: Deambulação prejudicada

pela dor (impotência funcional) . Força muscular diminuída na movimentação do pé direito. Diminuição do reflexo aquiliano direito. Hipoestesia da face dorsal e ântero-lateral da perna direita. Lasègue positivo à direita.

Hipóteses diagnósticas:

Hérnia Discal;

Neoplasia;

Fratura.

Exames complementares:Hemograma:

Ht: 39,2 %Hgb: 13,8 g/dLLeuc: 9.270 (diferencial normal)Plaq: 191.000

EQUBioquímico: Sem particularidadesSedimento: 3-5 cél. epiteliais p/ campo

3-5 leucócitos p/ campo

4-5 hemácias p/ 10 campos

Exames complementares:TGP: 38TGO: 28Creatinina: 0,8Uréia: 44Sódio: 139Potássio: 4,1Magnésio: 2,3Cálcio iônico: 5,0

LDL: 117

HDL: 44

Colesterol: 190

Glic: 83

RNI: 0,99

KTTP: 27,9s

L5S1

EpidemiologiaEpidemiologia

• 80% da população terá pelo menos um episódio;

• A cada ano, afeta 25% dos trabalhadores;

• Levando a incapacidade 2 a 8%;

• Quinta causa de consulta médica;

• Alto custo em saúde pública;

• Faixa etária: 20 a 40 anos;

• Mais severa em pacientes idosos;

EtiologiaEtiologia

RaquianasRaquianas

– Mecânicas• Hérnia de Disco• Estenose do Canal Medular• Osteoartrose

– Inflamatórias– Traumas– Neoplasias– Infecção

EtiologiaEtiologia

Extra-raquianasExtra-raquianas

– Doença da articulação coxo-femoral– Infecção urinária– Doença litiásica renal– Endometriose– Aneurisma de aorta abdominal– Neoplasias retroperitonais– Psicogênica

Exame ClínicoExame Clínico

HistóriHistóriaa

Exame Exame FísicoFísico

XX

Exames Complementares Secundários

Exame ClínicoExame Clínico

Sinais de AlertaSinais de Alerta

– Dor sem alívio noturno ou incompleto ao decúbito

– Febre sem explicação convincente– Idade acima de 50 anos– História prévia de câncer– Perda de peso inespecífica– Dor com duração maior do que um mês– Ausência de melhora com a terapia

conservadora– Usuário de drogas injetáveis

Exame ClínicoExame Clínico

ClínicaClínica

– Dor Lombar

– Ciatalgia

– Situações de Emergência

Exame ClínicoExame Clínico

Clínica: Clínica: Dor LombarDor Lombar

Lombalgia Mecânica Comum (Lumbago)• Dor lombar inespecífica, • As vezes irradia-se para uma ou ambas

nádegas• Distensões ou torções

Exame ClínicoExame Clínico

Clínica:Clínica: Dor LombarDor Lombar

Radiculopatia• Aguda, lancinante e penetrante• Piora com: tosse, esforço, deambulação e sentar• Melhora com o decúbito

Neuropatia• Em queimação ou dormente• Piora a noite ao deitar

Exame ClínicoExame Clínico

Clínica: Clínica: Dor LombarDor Lombar

Estenose Espinhal• Claudicação neurogênica (Pior em declives)• Piora com extensão da coluna

Hérnia Discal• Piora com a flexão lombar• Melhora com o decúbito

Exame ClínicoExame Clínico

Clínica: Clínica: Dor LombarDor Lombar

Fratura• Trauma Recente Significativo• Trauma Leve (+ de 50 anos)• Uso de Prolongado de Corticóides• Osteoporose• Pacientes com mais de 70 anos

Exame ClínicoExame Clínico

Clínica:Clínica: CiatalgiaCiatalgia

– Irradiação em distribuição de dermátomo

– Altamente sugestiva de hérnia discal

– Sensibilidade de 95%

– Especificidade de 83%

Abaixo do joelho Sugere radiculopatia

Exame ClínicoExame Clínico

Clínica:Clínica: Situações de EmergênciaSituações de Emergência

– Síndrome da Cauda Eqüina• Anestesia em sela• Disfunção urinária e/ou fecal• Déficit motor dos membros inferiores

– Déficit neurológico rapidamente progressivo

Exame ClínicoExame Clínico

Exame FísicoExame Físico

– Exame Físico Geral

• Pulsos periféricos• Abdome• Articulação Coxo-femoral• Áreas Inguinais• Reto (Suspeita de cauda eqüina)

Exame ClínicoExame Clínico

Exame FísicoExame Físico

– Inspeção do Caminhar

• Sinais de diminuição de força

• Caminhar na ponta dos dedos

• Caminhar sobre os calcanhares

Exame ClínicoExame Clínico

Exame FísicoExame Físico

– Exame Neurológico

• Manobra de Laségue

• Exame Motor

•Exame Sensorial

•Reflexos

–Dor da perna pior que a das costas–Dor e Parestesias

Nádega, coxa posterior, perna posterior e calcanhar

–Dormência e HiperalgesiaQuinto dedo e pé lateral

–ParestesiaFlexor dos dedos e gastrocnêmio

–Hiporreflexia ou ArreflexiaReflexo Aquileano

SS11

Exame ClínicoExame Clínico

Síndromes RadicularesSíndromes Radiculares

–Dor da perna geralmente pior que a das costas–Dor e Parestesias

Coxa póstero-lateral, perna lateral e pé dorso-medial

–Dormência e HiperalgesiaHálux e Pé medial

–ParestesiaExtensor longo do hálux e tibial anterior (Pé caído)

–Não altera reflexos

LL55

Exame ClínicoExame Clínico

Síndromes RadicularesSíndromes Radiculares

–Dor das costas pior que a da perna–Dor e Parestesias

Coxa ântero-medial e joelho–Dormência e Hiperalgesia

Coxa ântero-medial e joelho–Parestesia

Quadríceps e Íliopsoas–Hiporreflexia ou Arreflexia

Reflexo Patelar

LL44

Exame ClínicoExame Clínico

Síndromes RadicularesSíndromes Radiculares

Exames Exames ComplementaresComplementares

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais

– Hemograma– VSG– PSA– Fosfatase Alcalina– Imunoeletrosforese sérica– Pesquisa de Proteinúria de Bence-

Jones

Exames Exames ComplementaresComplementares

Exames ImagéticosExames Imagéticos

– Radiogramas

• Em muitos casos são desnecessárias

• Não detecta hérnias de disco

• Usada para exclusão de enfermidades (Sinais de Alarme)

Exames Exames ComplementaresComplementares

Exames ImagéticosExames Imagéticos

Tomografia e Ressonância Magnética

• Evolução atípica

• Evolução insatisfatória

• Perante a indicação cirúrgica

Exames Exames ComplementaresComplementares

Estudo EletrofisiológicoEstudo Eletrofisiológico

– Não é usado na rotina

– Esclarecer déficits de motores

– Diferenciar neuropatia X radiculopatia

CondutaConduta

RepousoRepouso

– Afastar causas com tto específico– Primeira conduta– 95% recuperam-se em 30 dias– Média de 3 a 4 dias– Não prolongar demasiadamente

CondutaConduta

CondutaConduta

MedicaçãoMedicação

– Analgésicos• Paracetamol• AINES• Opióides• Relaxantes Musculares

– Injeção de Esteróides

CondutaConduta

CirurgiaCirurgia

– Situações emergenciais– Ausência de resposta ao tratamento

conservador