sessão científica: 08/2003 lombalgia acadª. marcelle portal acad. marcius c. prestes prof....

Sessão Científica: 08/2003 Lombalgia

Acadª. Marcelle PortalAcad. Marcius C. PrestesProf. Sérgio Zylbersztejn

Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

- Liga da Dor -

Identificação: A.V.M.A., 50 anos, feminina,

branca, divorciada, técnica de segurança do trabalho aposentada por invalidez, natural e procedente de Porto Alegre.

Queixa principal: “Dor nas costas e na perna

direita (sic)”

História da doença atual:Dor lombar

Início: há 10 diasLocalização: região lombo-sacraIntensidade: médiaCaracterização: penetranteDesencadeante: ausenteAgravante: deambulação e posição sentada

Alívio: variações decúbito

História da doença atual:Evolução

Em questão de horas: intensificação da dor e irradiação para membro inferior direito.

Hiperalgesia e parestesia no pé direito.

Deambulação prejudicada. Em três/quatro dias: intensificação da dor e perda do efeito dos analgésicos.

Internação.

História médica pregressa:Gonartrose bilateral há seis anos;Hipertensão arterial severa há 27

anos;Histerectomia em 2003;Dor torácica tipo anginosa até dois

anos atrás.

História Familiar:Mãe diabética, hipertensa, falecida

aos 57 anos.Pai falecido por apendicite aos 63

anos. Avó materna diabética e

hipertensa, falecida aos 60 anos.

Hábitos:Nega tabagismo e consumo

nocivo de álcool.

Revisão de sistemas:Miopia.

Exame físico:Geral: Bom estado geral, lúcida,

orientada, coerente, mucosas úmidas e coradas, hidratada, em bom estado de nutrição, anictérica, acianótica, sem edema e sem linfonodomegalias.

Tórax: Sem alterações.Precórdio: Sem alterações.Extremidades: Sem alterações.Ósteo-articular: Crepitação em

ambos os joelhos, sem dor ou sinais flogísticos.

Exame físico:Neurológico: Deambulação prejudicada

pela dor (impotência funcional) . Força muscular diminuída na movimentação do pé direito. Diminuição do reflexo aquiliano direito. Hipoestesia da face dorsal e ântero-lateral da perna direita. Lasègue positivo à direita.

Hipóteses diagnósticas:

Hérnia Discal;

Neoplasia;

Fratura.

Exames complementares:Hemograma:

Ht: 39,2 %Hgb: 13,8 g/dLLeuc: 9.270 (diferencial normal)Plaq: 191.000

EQUBioquímico: Sem particularidadesSedimento: 3-5 cél. epiteliais p/ campo

3-5 leucócitos p/ campo

4-5 hemácias p/ 10 campos

Exames complementares:TGP: 38TGO: 28Creatinina: 0,8Uréia: 44Sódio: 139Potássio: 4,1Magnésio: 2,3Cálcio iônico: 5,0

LDL: 117

HDL: 44

Colesterol: 190

Glic: 83

RNI: 0,99

KTTP: 27,9s

EpidemiologiaEpidemiologia

• 80% da população terá pelo menos um episódio;

• A cada ano, afeta 25% dos trabalhadores;

• Levando a incapacidade 2 a 8%;

• Quinta causa de consulta médica;

• Alto custo em saúde pública;

• Faixa etária: 20 a 40 anos;

• Mais severa em pacientes idosos;

EtiologiaEtiologia

RaquianasRaquianas

– Mecânicas• Hérnia de Disco• Estenose do Canal Medular• Osteoartrose

– Inflamatórias– Traumas– Neoplasias– Infecção

EtiologiaEtiologia

Extra-raquianasExtra-raquianas

– Doença da articulação coxo-femoral– Infecção urinária– Doença litiásica renal– Endometriose– Aneurisma de aorta abdominal– Neoplasias retroperitonais– Psicogênica

Exame ClínicoExame Clínico

HistóriHistóriaa

Exame Exame FísicoFísico

XX

Exames Complementares Secundários


Sinais de AlertaSinais de Alerta

– Dor sem alívio noturno ou incompleto ao decúbito

– Febre sem explicação convincente– Idade acima de 50 anos– História prévia de câncer– Perda de peso inespecífica– Dor com duração maior do que um mês– Ausência de melhora com a terapia

conservadora– Usuário de drogas injetáveis


ClínicaClínica

– Dor Lombar

– Ciatalgia

– Situações de Emergência


Clínica: Clínica: Dor LombarDor Lombar

Lombalgia Mecânica Comum (Lumbago)• Dor lombar inespecífica, • As vezes irradia-se para uma ou ambas

nádegas• Distensões ou torções


Clínica:Clínica: Dor LombarDor Lombar

Radiculopatia• Aguda, lancinante e penetrante• Piora com: tosse, esforço, deambulação e sentar• Melhora com o decúbito

Neuropatia• Em queimação ou dormente• Piora a noite ao deitar



Estenose Espinhal• Claudicação neurogênica (Pior em declives)• Piora com extensão da coluna

Hérnia Discal• Piora com a flexão lombar• Melhora com o decúbito



Fratura• Trauma Recente Significativo• Trauma Leve (+ de 50 anos)• Uso de Prolongado de Corticóides• Osteoporose• Pacientes com mais de 70 anos


Clínica:Clínica: CiatalgiaCiatalgia

– Irradiação em distribuição de dermátomo

– Altamente sugestiva de hérnia discal

– Sensibilidade de 95%

– Especificidade de 83%

Abaixo do joelho Sugere radiculopatia


Clínica:Clínica: Situações de EmergênciaSituações de Emergência

– Síndrome da Cauda Eqüina• Anestesia em sela• Disfunção urinária e/ou fecal• Déficit motor dos membros inferiores

– Déficit neurológico rapidamente progressivo


Exame FísicoExame Físico

– Exame Físico Geral

• Pulsos periféricos• Abdome• Articulação Coxo-femoral• Áreas Inguinais• Reto (Suspeita de cauda eqüina)



– Inspeção do Caminhar

• Sinais de diminuição de força

• Caminhar na ponta dos dedos

• Caminhar sobre os calcanhares



– Exame Neurológico

• Manobra de Laségue

• Exame Motor

•Exame Sensorial

•Reflexos

–Dor da perna pior que a das costas–Dor e Parestesias

Nádega, coxa posterior, perna posterior e calcanhar

–Dormência e HiperalgesiaQuinto dedo e pé lateral

–ParestesiaFlexor dos dedos e gastrocnêmio

–Hiporreflexia ou ArreflexiaReflexo Aquileano

SS11


Síndromes RadicularesSíndromes Radiculares

–Dor da perna geralmente pior que a das costas–Dor e Parestesias

Coxa póstero-lateral, perna lateral e pé dorso-medial

–Dormência e HiperalgesiaHálux e Pé medial

–ParestesiaExtensor longo do hálux e tibial anterior (Pé caído)

–Não altera reflexos

LL55



–Dor das costas pior que a da perna–Dor e Parestesias

Coxa ântero-medial e joelho–Dormência e Hiperalgesia

Coxa ântero-medial e joelho–Parestesia

Quadríceps e Íliopsoas–Hiporreflexia ou Arreflexia

Reflexo Patelar

LL44



Exames Exames ComplementaresComplementares

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais

– Hemograma– VSG– PSA– Fosfatase Alcalina– Imunoeletrosforese sérica– Pesquisa de Proteinúria de Bence-

Jones


Exames ImagéticosExames Imagéticos

– Radiogramas

• Em muitos casos são desnecessárias

• Não detecta hérnias de disco

• Usada para exclusão de enfermidades (Sinais de Alarme)


Exames ImagéticosExames Imagéticos

Tomografia e Ressonância Magnética

• Evolução atípica

• Evolução insatisfatória

• Perante a indicação cirúrgica


Estudo EletrofisiológicoEstudo Eletrofisiológico

– Não é usado na rotina

– Esclarecer déficits de motores

– Diferenciar neuropatia X radiculopatia

CondutaConduta

RepousoRepouso

– Afastar causas com tto específico– Primeira conduta– 95% recuperam-se em 30 dias– Média de 3 a 4 dias– Não prolongar demasiadamente

CondutaConduta

CondutaConduta

MedicaçãoMedicação

– Analgésicos• Paracetamol• AINES• Opióides• Relaxantes Musculares

– Injeção de Esteróides

CondutaConduta

CirurgiaCirurgia

– Situações emergenciais– Ausência de resposta ao tratamento

conservador

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