serviÇo de radiologia - unesp: câmpus de araraquara - … · 2014-05-22 · volume das imagens de...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA
SERVIÇO DE RADIOLOGIA (16) 3301-6365
Solicitação de Exame de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico
1. Dados do Paciente Prontuário Geral: __________________
Nome: ___________________________________________________________________
Nascimento: _____ / _____ / _________ Clínica de: ________________________________
Finalidade do exame/Informação clínica: ___________________________________________
2. Região de Interesse:
☐ Crânio Total
- ATM
☐ Dentes (s): ______________________ - Maxila
☐ Total ☐ Lado direito ☐ Anterior ☐ Lado esquerdo
- Mandíbula
☐ Total ☐ Lado direito ☐ Anterior ☐ Lado esquerdo
☐ Lado direito, boca fechada ☐ Lado direito, boca aberta
☐ Lado esquerdo, boca fechada
☐ Lado esquerdo, boca aberta
- Seio Maxilar ☐ Lado direito
☐ Lado esquerdo
☐ Outra região: ______________________
3. Observação:
Ao assinar a presente solicitação, declaro estar ciente de que o paciente receberá apenas o volume das imagens de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (imagens brutas) armazenado em um CD, sem filme impresso e laudo radiográfico. Assim, assumo a responsabilidade da preparação do estudo e interpretação das imagens de todo o volume de imagem adquirido.
Aluno: ___________________________________________ ano:_________ n° _________
Data: _____ / _____ / _________ __________________________________ Assinatura e carimbo do Professor responsável
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