sepse choque septico resistencia microbiana e kpc francisco kennedy

5ª OFICINA DE

INDICADORES

EPIDEMIOLÓGICOS

Francisco Kennedy S. F. de Azevedo

Médico Infectologista

Esta aula foi apresentada na Oficina de Capacitação para a utilização do Sistema Formsus na notificação dos indicadores de Infecção Hospitalar ocorrida em 25 e 26/11/2010 em Cuiabá-MT e gentilmente cedida pelo autor para disponibilização no site da SES-MT.

TEMAS

� Sepse grave e Choque Séptico� Microrganismos produtores de KPC� A problemática da Resistência Microbiana nas UTIs

DEFINIÇÃO DE SEPSE

� Do grego sepsis

� SIRS + foco infeccioso

� O quê é importante na Sepse?

1) Diagnóstico precoce

Tratamento precoce e correto1) Tratamento precoce e correto

� Duration of hypotension before initiation ofeffective antimicrobial therapy is thecritical determinant of survival in humanseptic shock

No Choque Séptico:

“Aumento da mortalidade em 7,6% a cadahora”

Critical Care Medicine; 34(6): 1589-1596, June 2006

IMPORTÂNCIA EM SABER O MANEJO DA SEPSE

� 750.000 novos casos por ano nos EUA� 400.000 novos casos no Brasil� n° óbitos supera neoplasia de mama, intestino,IAM e AIDSPrincipal causa de morte em UTI (exceto� Principal causa de morte em UTI (excetounidades coronarianas)

� Tx de mortalidade de 60% no Brasil� A média mundial não ultrapassa 40%

CONDIÇÕES PREDISPONENTES

� Extremos de idade

� Imunocomprometidos

1. Neoplasia; 2. Traumas Múltiplos; 5. Queimadura; 6.DM; 7. Hepatopatas; 8. Desnutrição

� Imunossuprimidos� Imunossuprimidos

1. Quimioterapia; 2. Radioterapia; 3. Pulsoterapia;

� Procedimentos Invasivos

� Fármacos

� Ambiente

ETIOLOGIA

� Anamnese (identificar a porta de entrada)� Infecção inicial (Comunidade ou Nosocomial)Gram negativo: 25% dos casos� Gram negativo: 25% dos casos

� Gram positivo: 30-50% dos casos

“cultura negativa em 30-50% dos casos”

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA

Caracteriza- se pela presença de dois itens:1) Temperatura > 38°C ou < 36°C2) FC> 90 bpm3) FR> 20 IRM; PCO2 < 32 mmHg; ou VM

Leucócitos > 12.000 mm³, ou < 4.000 ou ainda 4) Leucócitos > 12.000 mm³, ou < 4.000 ou ainda bastões > 10%

CAUSAS DE SIRS1) Infecção2) Trauma3) Pancreatite4) Stress cirúrgico5) Grandes Queimados5) Grandes Queimados

SEPSE GRAVE

� Sepse com sinais de má perfusão tecidual:1) Alteração do nível de consciência2) Oligúria e/ou creatinina elevada3) Hipotensão arterial4) Lesão pulmonar levando à hipoxemia4) Lesão pulmonar levando à hipoxemia5) Hiperbilirrubinemia direta6) plaquetopenia

CHOQUE SÉPTICO� Sepse Grave com hipotensão� Refratária a reposição volêmica� Necessidade de drogas vasoativas

CASO CLÍNICO 1

� Paciente idosa de 70 anos� Disúria há 4 dias� Febre e lombalgia há 2 dias� No momento, refere cansaço.PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM� PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM

� EAS: intensa leucocitúra, nitrito + e flora bacteriana aumentada.

CASO CLÍNICO 1

� Paciente idosa de 70 anos� Disúria há 4 dias� Febre e lombalgia há 2 dias� No momento, refere cansaço.PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM� PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM

� EAS: intensa leucocitúra, nitrito + e flora bacteriana aumentada.

� SEPSE DE FOCO URINÁRIO (PIELONEFRITE)

EM OUTUBRO DE 2002

� No Congresso Europeu de Medicina Intensiva� Deu-se início:

Surviving Sepsis Surviving Sepsis Campaign

� Reduzir a tx de mortalidade em 25% nospróximos cinco anos

PROTOCOLO RIVERS”

� Estudo randomizado, controlado� Hospital terciário de 850 leitos� Durante 3 anos� Pacientes com Sepse Grave e Choque SépticoTerapia convencional x terapia precoce guiada � Terapia convencional x terapia precoce guiada por metas

� “mais fluídos intravenosos”� mais transfusões sanguíneas� mais drogas inotrópicas

� O grupo-controle nas 66 h subsequentes:� mais transfusão sanguínea� mais vasopressores� maior necessidade de VM� mais cateteres de artéria pulmonar“Sub-ressuscitado”“Sub-ressuscitado”

Mortalidade hospitalar maior no grupo-controle – 46,5% x 30,5%; p: 0,03.

�Pacote de Ressuscitação (6 horasiniciais)

�Pacote de Manutenção (24 horas)

�Intervenções Complementares

� PVC <8mmHg cristalóide ou

8 a 12mmHG colóide

� PAMi < 65mmHg < 90mmHg Drogas

>65 e <90mHg Vasoativas

SvcO2 <70% [ ] hemácias

>70%

Débito urinário > 0,5ml/kg/h > 70% < 70%

Metas atingidas Agentes inotrópicos

CULTURAS E ANTIBIOTICOTERAPIA� Colher amostras de sangue e outros materiais para exame microbiológico e culturasrecomendação forte C

� Iniciar a terapia antibiótica endovenosa o quanto antes dentro da primeira hora do diagnóstico de antes dentro da primeira hora do diagnóstico de choque séptico e Sepse grave.recomendação forte B

� Reavaliar o regime de antibiótico diariamenterecomendação forte B

TIPOS DE INFECÇÕES� Celulite:

Oxacilina, cefazolina, Cefalotina, Clindamicina,Vancomicina.

� Erisipela:

P. cristalina, Cefazolina, Cefalotina, Clindamicina,VancomicinaVancomicina

� PNM Comunitária:

Amoxa/clavulanato + Azitromicina,; LevofloxacinaCeftriaxona + Azitromicina.

� Pielonefrite

Amoxa/Clavulanato, Ciprofloxacina, Levofloxacina,Ampi/Sulbactan; Ceftriaxona.

� Meningite:

Ceftriaxona 2g EV 12/12h

� Infecção Intra-abdominal

Ciprofloxacina + Metronidazol; Ampi/Sulbactam;Ceftriaxona + Metronidazol; Cefepime +Metronidazol; TazocinMetronidazol; Tazocin

� PNM Nosocomial tardia

Cefepime 2g EV 12/12hTazocin 4,5g EV 8/8hImipenem 500mg EV 6/6hMeropenem 1g EV 8/8h

CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO

Técnica de controle da fonte Exemplos

DrenagemAbscesso intra-abdominal

Empiema pleural; Artrite Séptica

Colangite

DebridamentoNecrose pancreática infectada

Isquemia intestinalDebridamento Isquemia intestinal

Mediastinite

Remoção do dispositivo

Cateter vascular infectado

Sonda urinária

Cânula traqueal colonizada

DIU infectado

Controle definitivo Apendicectomia; Ressecção de sigmóide; amputação de membro

Pacote de Manutenção – 24 horas

� São de caráter complementar � Mais específicos� Considerar caso a caso

ENTEROBACTÉRIAS

� Bactérias gram-negativas� Não esporulados� Anaeróbios facultativos� Fermentam a glicoseRedução de nitrato a nitrito� Redução de nitrato a nitrito

� Móveis por força de flagelos� Muitas vezes ditos como “entéricos”

ESTRUTURA DAS ENTEROBACTÉRIAS

BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES!MULTIRRESISTENTES!

CARBAPENEMASE

� Betalactamase� Resistência aos carbapenêmicos� Sensibilidade:1. Tigeciclina

Polimixina B2. Polimixina B3. Aminoglicosídeos?

Analisar o antibiograma!!

A CARBAPENEMASE:

É uma bactéria hospitalar!

BACTÉRIAS QUE PODEM PRODUZIR

CARBAPENEMASE

1. Klebsiella pneumoniae

2. Escherichia coli

3. Serratia marcecens

4. Enterobacter aerogenes

Enterobacter cloacae5. Enterobacter cloacae

6. Edwardsiella tarda

7. Citrobacter freundii

8. Providencia stuartii

9. Hafnia alvei

NÃO PODEMOS ESQUECER!

�ESBL�Metalobetalactamases�Gram positivos resistentes

VRE (Enterococus resistente à 1. VRE (Enterococus resistente à vancomicina)

CASO CLÍNICO

� Paciente de 65 anos, sexo feminino� Leucemia Mielóide Aguda em tratamento� Apresenta Hipotensão e febre� São colhidas 3 amostras de hemocultura

Iniciado Cefepime e Vancomicina

� Resultado: Klebsiella pneumoniae

Ampicilina ----------- RAmoxa/Clavulanato --- RCefalotina ---------------- RCefoxitina ---------------- SCeftriaxona -------------- RCefepime ----------------- RCiprofloxacina ---------- RGentamicina ------------ RImipenem ---------------- S

ESBL – BETALACTAMASE DE ESPECTRO

ESTENDIDO.

� 1° relato em 1983� Resistência a Cefalosporina de 3ª e 4ªgeração e Aztreonam

� Sensível aos Carbapenêmicos“ Não degradam cefamicinas (Cefoxitina)”� “ Não degradam cefamicinas (Cefoxitina)”

� Em função do resultado, foi iniciado Imipenem.� No 10° dia de tratamento, o paciente apresentou Choque Séptico;

� Foram coletadas então, 3 amostras de hemoculturas.

� Resultado: K. pneumoniaeAmpicilina ----------- RAmoxa/Clavulanato --- RCefalotina ---------------- RCefoxitina ---------------- RCeftriaxona -------------- RCefepime ----------------- RCiprofloxacina ---------- RGentamicina ------------ RImipenem ---------------- R

�Possivelmente é Cepa produtora de Carbapenemase.

KPC= K. pneumoniae KPC= K. pneumoniae Carbapenemase

COMO ESSAS BACTÉRIAS SURGEM?

�Seleção natural�Uso Indiscriminado de antimicrobianos

COMO ESSAS BACTÉRIAS DISSEMINAM

ENTRE OS PACIENTES?

Transmissão Transmissão horizontal

QUAL É O GRANDE PROBLEMA NA UTI E NOS

HOSPITAIS

� Uso indiscriminado de antimicrobianos� Falta de um Laboratório eficiente e rápido

“NÃO LAVAGEM “NÃO LAVAGEM DAS MÃOS”

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS SALVA VIDAS E PREVINE INFECÇÃO HOSPITALAR

PARA COMBATER E PREVENIR AS

BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES

� Higienização das mãos� Precauções de contato (se necessário)� Uso racional de antimicrobianos� Laboratório eficaz e rápidoEducação Permanente� Educação Permanente

ANTIBIÓTICO NÃO É:

�Ansiolítico para médico�Produto de estéticaAnalgésico�Analgésico

FUTURA CAMPANHA!?

� Ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração)� Induz muita resistência� Restringir o uso:1. Meningite bacteriana

Abuso sexual2. Abuso sexual

ENFATIZAR O USO DAS:

� Aminopenicilinas:1. Amoxacilina/clavulanato2. Ampicilina/sulbactam

OBRIGADO!