sepse academicos 2009

SEPSESEPSERodrigo Biondi

Anestesiologia

Terapia Intensiva

rodrigobiondi.md@gmail.com

• CDC (1990): 450.000 casos com > 100.000 mortes;

• 1995: Mortalidade de 28,6% 215.000 mortes;

• LOS ~ 19,6 dias com custo médio de US$22,100;

• Custo total anual: US$16,7 billões

(Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)

Aumento da incidência de sepsecom a idade, acompanhada doaumento da mortalidade e custos.

(Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)

Definições“Quando a febre é contínua, a superfície externa do corpo está fria, e existe internamente uma grande sensação de calor e sede, a afecção é grande sensação de calor e sede, a afecção é mortal”

(Hipócrates, 400 a.C.)

Caso ClínicoPaciente de 50 anos, chega à emergência com febre (Tax:38°C), FC:120bpm, FR:21irpm e Leuco:15.000

SIRS

Ao exame: descompressão dolorosa em FID. TC confirma suspeita de Apendicite.

SEPSESEPSE

Enquanto esperava pela cirurgia evolui com sonolênciae oligúria. É infundido SF 0,9%1000ml

SEPSE GRAVE

Chegando na SO, ainda sonolento, após volumeobserva-se PA:85x40mmHg.

CHOQUE SÉPTICO

No pós-operatório evolui com IRpA, IRA, e CIVD

SDMO

Relação entre SIRS e Sepse

Sepsis: Defining a Disease ContinuumSepsis: Defining a Disease Continuum

SepsisSepsisSIRSSIRSInsultInsult Severe SepsisSevere Sepsis

Bone et al. Bone et al. Chest.Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J MedN Engl J Med. 1999;340:207. . 1999;340:207.

Sepsis with ≥1 sign of organ failure

Cardiovascular (refractory hypotension)

RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis

ShockShock

Reaction Infectiondetected

FISIOPATOLOGIA

“ O essencial é invisível aos olhos”

O Pequeno Príncipe

Inflammatory Responses to Sepsis

Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713

Role of TollRole of Toll--like Receptor 2 (TLR2) in the Regulation of the Response of Macrophages like Receptor 2 (TLR2) in the Regulation of the Response of Macrophages to Bacterial to Bacterial LipopolysaccharideLipopolysaccharide (LPS)(LPS)

Modlin R et al. N Engl J Med 1999;340:1834-1835

Lowy F. N Engl J Med 1998;339:520-532

Cross-Sectional View of the Meningococcal Cell Membrane

Rosenstein N et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388

Inflammatory Responses to Sepsis

Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713

Regulation of Vascular SmoothRegulation of Vascular Smooth--Muscle ToneMuscle Tone

Landry D and Oliver J. N Engl J Med 2001;345:588-595

ProcoagulantProcoagulant Response in SepsisResponse in Sepsis

Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713

MICHAEL A. MATTHAY

TRATAMENTO

Terapia Baseada em Evidências

Avaliação de Resultados

Validado pelas maiores Sociedades Mundiais

. BUNDLE É UM GRUPO DE INTERVENÇÕES RELACIONADAS A UMPROCESSO DE DOENÇA, QUE QUANDO EXECUTADOS EM CONJUNTO,RESULTAM NUM DESFECHO CLÍNICO MUITO MELHOR DO QUEQUANDO IMPLEMENTADOS INDIVIDUALMENTE

BUNDLE = PACOTE

SEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASSEPSE ILASwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.orgwww.sepsisnet.org

Medida do Lactato• Denota hipoperfusão tecidual• Deve ser medido em TODOS os pacientes• Tem valor prognóstico• Marcador da resposta ao tratamento• Marcador da resposta ao tratamento• EGDT se lactato>4,0mmol/L• Acompanhar evolução, com dosagens 6/6h• Atentar para fisiologia de sua formação e metabolismo

Formação do Lactato

Curr Opin Crit Care 12:315–321

Lactato

Lactate and shock state: the metabolic view

Bruno Levy

Coleta de Hemoculturas • Coleta precoce, antes do início de ATB;

• Mínimo de 2 amostras;

• A coloração pelo Gram pode guiar a terapia inicial

• Contaminantes frequentes: Estafilococos coagulase-negativa, Corynebacterium sp, Bacillus sp, Clostridium perfringens.

Antibióticos e Controle do Foco

Administrar antibióticos de largo espectroantes de 1 hora do diagnóstico em pacientes jáinternados na UTI e antes de 3 horas eminternados na UTI e antes de 3 horas empacentes oriundos da emergência, após coleta deculturas.

Antibióticos e Controle do Foco• Cobrir germes gram-positivos e gram-negativos;

• Considerar história do paciente, microbióta dohospital, fatores de risco para determinadospatógenos;patógenos;

• Considerar dupla terapia para Pseudomonas, seexistir suspeita fundamentada.

This study demonstrates that substantialThis study demonstrates that substantialDelays in administration ofeffective antimicrobial therapy ofseptic shock exist even though rapidinitiation of such therapy is closelyassociated with survival to hospitaldischarge. Mortality rate is significantlyincreased if effective antimicrobialtherapy is delayed by even 1 hr followingonset of septic shock-related hypotension.

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

Peter A. Gross, MD

Previously, timely delivery of appropriate therapy in the first hour hasbeen shown to be critical in other shock-associated states such as

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

been shown to be critical in other shock-associated states such astrauma with hypovolemic shock (5), cardiogenic shock due to acutemyocardial infarction, and obstructive shock due to massivepulmonary embolus. Now septic shock must be added to the list.

Run, Forrest, run!!!Run, Forrest, run!!!

Tratamento da Hipotensão e/ou elevação do LactatoRessuscitação Volêmica• Recomendação:

Fazer reposição volêmica agressiva erepetitiva na presença de hipotensão e/ourepetitiva na presença de hipotensão e/oulactato elevado induzidos pelo quadro séptico.

• Deve-se administrar 20-30ml/Kg de cristalóidena suspeita de hipovolemia ou nos casos que olactato seja superior a 4mmol/L

Tratamento da Hipotensão e/ou elevação do LactatoRessuscitação Volêmica• De maneira geral, quantidades menores que 50ml/Kg raramente são suficientes para ressuscitação completa;ressuscitação completa;

• Pacientes com baixa “reserva” devem ser monitorizados de perto.

Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence-based review

Jean-Louis Vincent

CCM 2004; 32[suppl.]:S451-S454

Controvérsias�Qual?

�Quanto?�Quanto?

�Como?

�Quando?

Early Goal-Directed TherapyHistórico

• Shoemaker, 1988, redução da mortalidade com otimização pré-operatória guiada pelo CAPotimização pré-operatória guiada pelo CAP

• Gattinoni e Pelosi, 1995, não viram benefícios na terapia guiada pela hemodinâmica e SVO2.

Early Goal-Directed TherapyRivers, E. NEJM; 345:1368-77Rivers, E. NEJM; 345:1368-77

Vasopressores• Empregar vasopressores para manter PAM>65mmHg

• Dopamina: não há base racional para seu uso

• Noradrenalina: primeira linha para manutenção da PA e perfusão tecidualPA e perfusão tecidual

• Vasopressina: choque refretário

• Em nenhuma circunstância deve-se elevar o débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a níveis supranormais. Esse tipo de terapia está contra-indicada em pacientes sépticos.

ESTERÓIDES

CONTROLE GLICÊMICOCONTROLE GLICÊMICO

PROTEÍNA C ATIVADAPROTEÍNA C ATIVADA

VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA

Pressão Arterial x Perfusão Tecidual

• Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume ressuscitation

Spronk PE., Ince C. Lancet 2002; 360:1395Spronk PE., Ince C. Lancet 2002; 360:1395

• Nitroglycerin for septic shock

Vincent J-L, De Backer D. Lancet 2003;361: 880

• The microcirculation is the motor of sepsis

Ince C. Critical Care 2005; 9: S13

RB3

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RB3 Nitroglicerina numa dose de 2mg.h Rodrigo Biondi ; 15/4/2007